REGISTRATION FORM—Ag Explorers Day Camp June 18-22, 2018

Ag Explorers Day Camp

Name(s) ____________________________________________________ Gender: ___M ___F

Address ______________________________________________________________________

City _______________________________________ State___________ Zip ______________

Evening Phone ____________________ Daytime Phone ____________________________

E-mail________________________________________________________________________

Age:___________________ T-Shirt Size: CM CL AS AM AL

Does your child have a disability? ____Y ____N If yes, please explain: _________________________________________________

Total enclosed: $_____________ Please make checks payable to: 4-H Clubs of Adams County

To charge your Visa or MasterCard, fill in the information below & sign .

Account No.___________________________________________________ Exp. Date: _________________

Cardholder Name: _____________________________________________ Signature: ________________________________________

**Fee includes busing, tour fees, supplies, snacks/drinks

Ag & Natural Resources Center, 670 Old Harrisburg Rd, Gettysburg

Join us as we explore the many areas of nature and agriculture! Each day will have activities that will focus on the particular day’s theme. Take field trips, visit farms, parks, and more!

Penn State Cooperative Extension programs are open to all, regardless of their

ability to pay. Please contact us if you require reduced or waiver of fees to attend this program.

Please return registration form and payment to: Ag Explorers Day Camp Penn State Cooperative Extension—Adams County 670 Old Harrisburg Rd, Ste 204 Gettysburg, PA 17325 Phone: 717-334-6271

Early Bird Registration (before April 16): $125.00 Registration deadline (Before May 21): $145.00

After May 21: $165.00

For more information, visit our website: http://extension.psu.edu/adams

Space is limited, Payment due at time of registration. No refunds if cancelling less than three weeks prior to start of camp.

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Campamento para Exploradores de la Agricultura

**La inscripción incluye: autobús, precio de la excursión, materiales para arte, y comida/bebidas

Ag & Natural Resources Center, 670 Old Harrisburg Rd, Gettysburg

¡Vengan con nosotros a explorar las áreas de naturaleza y agricultura! ¡Disfruten de excursiones, visitas a granjas, parques, y más! ¡Cada día iremos a una excursión diferente!

Penn State seta comprometida con la acción afirmativa, la igualdad de oportunidades y la diversidad de su fuerza de trabajo. Penn State anima a las personas con discapacidad a participar en sus programas y actividades. Si usted anticipa que necesita adaptaciones especiales o tiene preguntas sobre el acceso físico proporcionado, por favor comuníquese con la Extensión del Estado de Penn al 717-334-6271 antes de su participación o visita. Los programas de Extensión Cooperativa de Penn State están abiertos a todos, independientemente de su capacidad de pago. Póngase en contacto con nosotros si necesita una reducción o exención de cuotas para asistir a este programa.

Inscripción anticipada: 16 de abril de 2017: $125.00

Inscripción normal: 21 de mayo de 2017: $145.00

Después del 21 de mayo de 2017: $165.00

Para más información, visítenos en el sitio Web: http://extension.psu.edu/adams

Forma de Inscripción—Campamento de un día para exploradores de la agricultura el 18 - 22 de junio de 2018

Nombre(s) ______________________________________________ Sexo: ____M ____F

Dirección _____________________________________________________________________

Ciudad _________________________________Estado________Codigo postal______________ Teléfono en la noche _________________ Teléfono en el día ________________________

E-mail________________________________________________________________________

Edad: ________ Tama ño de Playera: Niño M L Adulto S M L

¿Tiene el niño una discapacidad? ____ Sí ____No En caso afirmativo, explique: __________________________________________

La cantidad total incluida: $_____________ Por favor, haga un cheque para pagar: 4-H Clubs of Adams County

Para cargar su Visa o Mastercard, complete la información abajo y firme.

Número de tarjeta de crédito:______________________________________________ Fecha de expiración: __________________

Nombre como aparece en la tarjeta__________________________________________Firma: ___________________________

Por favor, complete y devuelva esta forma y un cheque o el número de la tarjeta a: Ag Explorers Day Camp Penn State Cooperative Extension— Adams County 670 Old Harrisburg Rd, Ste 204 Gettysburg, PA 17325 Phone: 717-334-6271

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én de 8 hasta 12 años de edad