Planes de salud y beneficios de calidad Vida más saludable Bienestar económico Soluciones inteligentes

Aetna Health Inc. Manual del Miembro e información para el consumidor – Texas Para el plan HMO de Aetna

www.aetna.com

Este plan de beneficios médicos Consumer Choice, emitido conforme a la Ley de planes de seguro médico de beneficios Consumer Choice de Texas en parte o en su totalidad, no incluye los beneficios médicos exigidos por el estado normalmente requeridos en un Certificado de Cobertura de Texas. Si bien este plan de beneficios médicos estándar puede ofrecerle un plan médico más económico, al mismo tiempo podría brindarle menos beneficios médicos que los normalmente considerados como exigidos por el estado de Texas. Los beneficios proporcionados bajo un plan de beneficios Consumer Choice se brindan a un nivel inferior de lo exigido o se excluyen completamente del plan. Los planes Consumer Choice pueden incluir un deducible. Sírvase consultar con su agente de seguros para ver qué beneficios médicos exigidos por el estado se encuentran excluidos del Certificado de Cobertura. Aetna Health Inc. está autorizada por el Departamento de Seguros de Texas para operar como una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) dentro de un área de servicio aprobada. 00.28.340.2 -TX (10/16)

Guía para encontrar información en este manual Cómo obtener información del plan en Internet y por teléfono.................................................................................. 3

Sus “documentos del plan” detallan el plan que seleccionó ......................................................................................................... 3 Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos ...................................... 3 Departamento de Seguros de Texas ..................................................................................................................................................... 4 Beneficios cubiertos médicamente necesarios................................................................................................................................. 4 Beneficio de farmacia ............................................................................................................................................................................... 6 Atención médica de emergencia y de urgencia, y atención médica después de horas laborables.................................... 7

Lo que usted paga................................................................................................................................................................ 8 Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red........................................................................................................................... 8 Su médico facturará al plan por los servicios cubiertos .................................................................................................................. 8 Usted compartirá el costo de atención médica ................................................................................................................................. 8

Exclusiones y limitaciones.................................................................................................................................................. 8 Autorización previa: Cómo obtener aprobaciones para servicios..............................................................................................11

Qué sucede si su médico deja el plan de salud.............................................................................................................. 12 Quejas, apelaciones y revisión independiente.............................................................................................................. 13 Busque médicos, hospitales y otros proveedores médicos en nuestra red ............................................................. 14

Obtenga un directorio impreso GRATIS.............................................................................................................................................14 Usted debe elegir un médico de atención primaria (PCP) ............................................................................................................14 Redes limitadas de proveedores ..........................................................................................................................................................14

Referencias médicas: Su PCP lo referirá a un especialista cuando sea necesario .................................................. 15 PCP y reglas de referencia médica para Ob/Gin..............................................................................................................................16

Cómo son nuestros contratos con los médicos............................................................................................................. 16 Si recibe una factura ................................................................................................................................................................................17

Áreas de servicios de la HMO de Aetna .......................................................................................................................... 17 Si usted es internado en un hospital............................................................................................................................... 19

Beneficios para problemas de adicción y salud mental ................................................................................................................19 Beneficios importantes para las mujeres ..........................................................................................................................................19 Trasplantes y otras condiciones complejas.......................................................................................................................................19

Cómo determinamos lo que está cubierto..................................................................................................................... 20 Verificamos si es “médicamente necesario” ....................................................................................................................................20 Estudiamos la tecnología médica más reciente ..............................................................................................................................20 Publicamos nuestros hallazgos en www.aetna.com......................................................................................................................21

Derechos y responsabilidades del miembro.................................................................................................................. 21 Conozca sus derechos como miembro ..............................................................................................................................................21 Tomar decisiones médicas antes de su procedimiento.................................................................................................................21 Conozca nuestros programas de gestión de la calidad .................................................................................................................21 Protegemos su privacidad......................................................................................................................................................................21 Todos pueden recibir atención médica ............................................................................................................................................. 22 Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla .......................................................... 22 Sus derechos de inscribirse más adelante si no desea inscribirse ahora................................................................................. 22

2

Cómo obtener información del plan en Internet y por teléfono Sus “documentos del plan” detallan el plan que seleccionó Esta información incluye lo que cubre, lo que no cubre y los montos específicos que pagará por los servicios. Los nombres de los documentos del plan varían. Pueden incluir un Programa de Beneficios, un Certificado de Cobertura, una Evidencia de Cobertura o cualquier cláusula y actualización de estos documentos. Si no encuentra sus documentos del plan, obtenga una copia en Internet o llamando a Servicios al Miembro. Lea a continuación para obtener más detalles.

Para obtener más información, incluidos los datos sobre proveedores de atención médica participantes, puede llamar al 1-888-982-3862 o escribir a: Aetna, PO Box 569441, Dallas, TX, 75356-9441. Para comprender mejor cómo funciona un determinado plan médico, también puede consultar su Resumen de Beneficios y Cobertura o contactar a su empleador o administrador de beneficios.

Si usted ya está inscrito en un plan médico de Aetna Usted cuenta con tres maneras de obtener información en cualquier momento, ya sea de día o de noche:

1. Ingrese a su sitio de Internet seguro para miembrosAetna Navigator®

Usted puede obtener información sobre la cobertura parasu plan en Internet. También puede encontrar detallessobre los programas, las herramientas y otros serviciosincluidos en su plan. Tan solo regístrese una vez para crearun usuario y una contraseña.

Tenga a mano su tarjeta de identificación de Aetna pararegistrarse. Visite www.aetna.com y haga clic en “Log In/Register” (Ingresar/Registrarse). Siga las instrucciones enpantalla para completar el registro por única vez.

Luego, puede ingresar en cualquier momento para:• Verificar qué cubre y qué no cubre su plan• Acceder a sus documentos del plan• Hacer el seguimiento de reclamos o consultar copias

anteriores del documento de Explicación de Beneficios• Usar la herramienta de búsqueda DocFind® para

encontrar atención médica dentro de la red

• Usar nuestras herramientas para determinar el costo dela atención médica para saber antes de ir

• Conocer más sobre los programas de bienestar incluidos en su plan y acceder a ellos

2. Use su dispositivo móvil para acceder a una versión optimizada del Aetna Navigator Vaya a Play Store (Android) o App Store (iPhone) y busque Aetna Mobile. También puede enviar APPS al 23862 para descargarla.

Estas son algunas de las cosas que puede hacer con Aetna Mobile: • Buscar un médico o un centro médico• Ver alertas y mensajes• Ver sus reclamos, cobertura y beneficios• Ver la información de su tarjeta de identificación• Usar la Calculadora de Pagos para Miembros del plan• Contáctenos por teléfono o correo electrónico

3. Llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna Como miembro de Aetna, puede usar las opciones de autoservicio de Aetna Voice Advantage para: • Verificar quiénes se encuentran cubiertos en su plan• Averiguar qué cubre su plan• Obtener una dirección postal para enviar su reclamo y

verificar el estado en que se encuentra• Conocer otras formas de contactarse con Aetna• Pedir una tarjeta de identificación de Aetna de reemplazo • Ser transferido a servicios de la salud del

comportamiento (si está incluido en su plan)También puede hablar con un representante para: • Entender cómo funciona su plan o lo que usted va a pagar • Obtener información sobre cómo presentar un reclamo• Obtener una referencia médica• Buscar atención médica fuera de su área de servicio• Presentar una queja o apelación• Obtener copias de sus documentos del plan• Comunicarse con servicios de la salud del

comportamiento (si está incluido en su plan)• Buscar información médica específica• Informarse más sobre nuestro programa de gestión de

la calidad

Help for those who speak another language and for the hearing impaired If you require language assistance, please call the Member Services number on your Aetna ID card, and an Aetna representative will connect you with an interpreter. You can also get interpretation assistance for utilization management issues or for registering a complaint or appeal. If you’re deaf or hard of hearing, use your TTY and dial 711 for the Telecommunications Relay Service. Once connected, please enter or provide the Aetna telephone number you’re calling.

Ayuda para las personas que hablan otro idioma y para personas con impedimentos auditivos Si usted necesita asistencia lingüística, por favor llame al número de Servicios al Miembro que figura en su tarjeta de identificación de Aetna, y un representante de Aetna le conectará con un intérprete. También puede recibir asistencia de interpretación para asuntos de administración de la utilización o para registrar una queja o apelación. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, use su TTY y marcar 711 para el Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones (TRS). Una vez conectado, por favor entrar o proporcionar el número de teléfono de Aetna que está llamando.

3

Departamento de Seguros de Texas Si usted tiene una disputa relacionada con su prima o con un reclamo, primero debe ponerse en contacto con la compañía. Si la disputa no se resuelve, puede contactar al Departamento de Seguros de Texas. Contacte al Departamento de Seguros de Texas para obtener información sobre compañías, coberturas, derechos o quejas al 1-800-252-3439.

También puede escribir al Departamento de Seguros de Texas:

PO Box 149104 Austin, TX 78714-9104 Fax: (512) 490-1007 Sitio de Internet: www.tdi.texas.gov Email: ConsumerProtection@tdi.texas.gov

Beneficios cubiertos médicamente necesarios Como miembro de Aetna, usted tendrá derecho a los beneficios cubiertos médicamente necesarios como se describe en el Certificado de Cobertura, también llamado aquí “documentos del plan”. Recibirá este documento después de haberse inscrito.

Este plan no proporciona cobertura para todos los gastos médicos e incluye exclusiones y limitaciones. Estas exclusiones y limitaciones se explican en sus documentos del plan. Lea detenidamente sus documentos del plan para determinar qué servicios médicos son beneficios cubiertos y hasta qué medida.

Asimismo, encontrará en este documento un resumen de las exclusiones y limitaciones. Para averiguar antes de inscribirse si sus documentos del plan contienen exclusiones y limitaciones distintas a las enumeradas en este documento, comuníquese con el gerente de beneficios de su empleador.

También puede solicitar una copia del Certificado de Cobertura de Aetna a su empleador. Si usted ya es miembro, puede llamarnos sin cargo al 1-888-257-3241.

Para que los beneficios estén cubiertos, deben ser “médicamente necesarios” y, en algunos casos, también deben ser autorizados previamente por Aetna. Consulte las secciones “Verificamos si es médicamente necesario” y “Autorización previa” de este documento para obtener más información sobre estos temas.

Para obtener cobertura, excepto en el caso de algunos beneficios de especialistas (denominados beneficios de “acceso directo”) o de una emergencia médica o una situación de atención de urgencia fuera del área de servicio, usted debe acceder a los beneficios cubiertos a través de su médico de atención primaria (PCP), ya sea directamente o a través de una referencia de un PCP. Usted también es responsable de compartir los costos, como se explica en su Certificado de Cobertura.

Esta es una lista general de los beneficios que pueden estar cubiertos. Su empleador o patrocinador del plan decide específicamente lo que está cubierto y aquello que se omite. Por este motivo, es importante que consulte sus documentos del plan oficiales para ver la lista que corresponde específicamente a su plan de grupo.

4

Los servicios cubiertos médicamente necesarios incluyen:

• Consultas ambulatorias y hospitalarias al médico de familia y médico especialista (con referencia médica).

• Artículos o servicios basados en pruebas que tienen de hecho una calificación de “A” o “B” en las recomendaciones vigentes de la Fuerza de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF).

• Controles físicos de rutina para adultos (incluidas vacunas y exámenes de rutina de la vista y la audición).

• Atención pediátrica de rutina (incluidas vacunas). • Ciertas pruebas para la detección temprana de la

enfermedad cardiovascular. • Exámenes de rutina para la detección del cáncer (que

incluyen mamografías; pruebas del antígeno prostático específico [PSA]; exámenes digitales del recto [DRE]; análisis de sangre oculta en heces [FOBT]; sigmoidoscopía; enemas de bario con doble contraste [DCBE] y colonoscopías).

• Exámenes ginecológicos de rutina, incluido el Papanicolaou, o métodos citológicos basados en fluidos corporales para la detección del papiloma humano y el cáncer cervical u ovárico.

• Para las mujeres mayores de 18 años, control anual para detección del cáncer de ovario que incluya como mínimo un análisis sanguíneo de CA 125.

• Osteoporosis: Examen de densitometría ósea médicamente aceptado para detectar baja densidad ósea y determinar el riesgo de sufrir osteoporosis y fracturas asociadas a esta enfermedad.

• Exámenes de rutina de la vista, del habla y de la audición (recién nacidos inclusive).

• Inyecciones, incluidas las inyecciones para combatir alergias. • Servicios de diagnóstico, laboratorio y radiografías. • Tratamientos y servicios de quimioterapia, medicamentos

orales y hormonas para tratar el cáncer que han sido aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos para uso general en el tratamiento del cáncer.

• Diagnóstico y tratamiento de problemas ginecológicos o de infertilidad por parte de ginecólogos o especialistas en fertilidad que pertenecen a la red. Los beneficios para el tratamiento de la infertilidad son limitados y usted debe llamar al 1-800-575-5999 para obtener más información sobre la cobertura de su plan médico específico.

• Servicios obstétricos y de cuidado prenatal y posparto ambulatorios y hospitalarios, incluida la atención médica hospitalaria por un mínimo de 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones o por 96 horas después de un parto por cesárea sin complicaciones.

• Complicaciones del embarazo: - Afecciones que requieren hospitalización (en los casos

en que no se interrumpe el embarazo) que tienen un diagnóstico distinto del embarazo pero se ven afectadas negativamente por un embarazo o son producto de un embarazo, por ejemplo: nefritis aguda, nefrosis, descompensación cardíaca, aborto diferido y trastornos médicos y quirúrgicos similares de gravedad comparable; no se incluirán el falso trabajo de parto, el

sangrado leve ocasional, el descanso durante el embarazo recetado por el médico, las náuseas matutinas, la hiperémesis gravídica, la preeclampsia y afecciones similares asociadas al manejo de un embarazo complicado que no constituyan una complicación del embarazo nosológicamente distinta; y

- una cesárea no electiva, la interrupción de un embarazo ectópico y la interrupción espontánea del embarazo durante un período de la gestación en el que un nacimiento viable no es posible.

• Dispositivos y medicamentos anticonceptivos. • Esterilizaciones voluntarias. • Beneficios en hospitales y establecimientos de enfermería

especializada, incluida la atención médica hospitalaria. Excepto en una emergencia, todos los servicios están sujetos a una autorización previa por parte de Aetna. La cobertura de beneficios en un establecimiento de enfermería especializada está sujeta al número máximo de días, si los hubiere, detallado en su plan médico específico.

• Trasplantes que no son experimentales o que no están en fase de investigación. Los trasplantes cubiertos deben ser aprobados por un director médico de Aetna antes de la cirugía. El trasplante debe realizarse en un hospital específicamente aprobado y designado por Aetna para llevar a cabo estos procedimientos. Si negamos la cobertura de un trasplante basados en la falta de necesidad médica, el miembro puede solicitar una revisión por parte de una organización independiente de revisión (IRO). Puede encontrar más información en la sección “Quejas, apelaciones y revisión independiente” de los documentos del plan.

• Los suministros y servicios quirúrgicos ambulatorios en relación con un procedimiento quirúrgico cubierto. Los suministros y servicios que no sean considerados de emergencia están sujetos a la autorización previa por parte de Aetna.

• Los beneficios para el tratamiento del abuso de sustancias tóxicas y la dependencia química.

• Los beneficios de atención médica ambulatoria y hospitalaria están cubiertos para la desintoxicación.

• Las visitas de rehabilitación ambulatoria a un proveedor de la salud del comportamiento que pertenece a la red están cubiertas si se obtiene la referencia médica del PCP para los servicios de diagnóstico y rehabilitación médica o terapéutica para tratar la dependencia química.

• Los beneficios de rehabilitación hospitalaria están cubiertos para servicios médicos, de enfermería, de asesoramiento o de rehabilitación terapéutica en un centro médico de la red apropiadamente habilitado, luego de que el miembro haya obtenido una referencia del proveedor de la salud del comportamiento participante a fin de tratar la dependencia química.

• Beneficios en salud mental: un miembro tiene cubiertos los servicios para el tratamiento de enfermedades mentales y del comportamiento brindados por proveedores de la salud del comportamiento que pertenecen a la red.

• Servicios para la salud mental a corto plazo, de evaluación de pacientes ambulatorios y de intervención por causa de crisis o domiciliarios.

• Enfermedad mental grave: diagnóstico y tratamiento médico de una enfermedad mental grave. Una enfermedad mental grave se refiere a las siguientes enfermedades psiquiátricas (según la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en el Manual de Diagnóstico y Estadística [DSM]III-R): esquizofrenia, paranoia y otros trastornos psicóticos; trastornos bipolares (hipomaníaco; combinado, maníaco-depresivo); trastornos depresivos graves (episodio único o recurrente); trastornos esquizoafectivos (bipolar o depresivo); trastornos generalizados del desarrollo, trastornos obsesivo-compulsivos, y depresión en la niñez y la adolescencia.

• Trastornos del espectro autista: trastornos neurológicos que incluyen el autismo, el síndrome de Asperger o un trastorno generalizado del desarrollo.

• Servicios médicos de emergencia, incluida la evaluación o prueba de detección para determinar si existe una afección médica de emergencia, y para transporte médico de emergencia. Consulte la sección “Atención médica de emergencia y urgencia, y atención médica después de horas laborables” para obtener más información. Como recordatorio, este servicio no requiere una referencia médica de su PCP.

• Los servicios médicos de urgencia que no sean considerados de emergencia obtenidos de un médico o centro habilitados fuera del área de servicio si (i) el servicio es un beneficio cubierto, (ii) el servicio es médicamente necesario y requerido de inmediato debido a una enfermedad, lesión o condición imprevista y (iii) no era razonable, dadas las circunstancias, que el miembro regresara al área de servicio del plan HMO de Aetna para obtener su tratamiento. Como recordatorio, este servicio no requiere una referencia médica de su PCP.

• Los servicios ambulatorios y hospitalarios de rehabilitación física, ocupacional y del habla cuando son médicamente necesarios y cumplen o superan los objetivos del tratamiento establecidos para el paciente.

• Terapia de rehabilitación cognitiva, terapia de comunicación cognitiva, rehabilitación y terapia neurocognitiva, tratamiento o pruebas neuroconductuales, neurofisiológicas, neuropsicológicas y psicofisiológicas, terapia de retroalimentación neurológica, recuperación, servicios de transición posagudos o servicios para la reinserción en la comunidad, incluidos los servicios de tratamiento de día ambulatorio u otros servicios de atención médica posaguda necesarios a causa de una lesión cerebral adquirida o en relación con ella.

• Beneficios de rehabilitación cardíaca después una hospitalización. Se cubren sesiones limitadas de rehabilitación cardíaca ambulatoria después de una angioplastia, cirugía cardiovascular, insuficiencia cardíaca congestiva o infarto de miocardio.

• Beneficios médicos domiciliarios prestados por una agencia de atención médica domiciliaria que pertenece a

5

la red. Se debe obtener la autorización previa del médico participante del miembro. Los beneficios médicos domiciliarios no están cubiertos si Aetna determina que el lugar del tratamiento no es el adecuado o si existe un lugar más económico donde se puede proporcionar una atención apropiada.

• Beneficios de atención médica en centros para enfermos terminales cuando sean autorizados previamente.

• Suministro inicial de prótesis. Las prótesis cubiertas incluyen generalmente los artículos cubiertos por Medicare, excepto que, por el contrario, estén excluidas de su plan médico específico.

• Determinados medicamentos inyectables cuando no se encuentre disponible un medicamento oral alternativo y cuando sean autorizados previamente, excepto que estén excluidos de su plan médico específico.

• Servicios relacionados con la mastectomía que incluyen la cirugía reconstructiva de senos, prótesis y linfedema, como se describe en su plan médico específico.

• Atención médica hospitalaria por un mínimo de 48 horas después de una mastectomía o por 24 horas tras una disección de ganglios linfáticos.

• Administración, procesamiento de sangre, costos de procesamiento y costos relacionados solamente con la donación autóloga de sangre.

• Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la articulación temporomandibular que se considere médicamente necesario como resultado de un accidente, un traumatismo, un defecto congénito, un defecto del desarrollo o una patología.

• La cobertura para la diabetes incluye, entre otras: Educación y entrenamiento de autocontrol ambulatorio de la diabetes (incluida la terapia médica nutricional para el tratamiento de la diabetes), equipos y suministros (incluidos los monitores de glucosa en sangre y suministros para el monitor, incluidas las tiras reactivas y las lancetas; artículos para inyecciones; jeringas y agujas; dispositivos para la infusión de insulina; e insulina y otros agentes farmacológicos para el control del azúcar en sangre).

• Se proporciona cobertura para las fórmulas elementales basadas en aminoácidos para el diagnóstico, el tratamiento o la administración de las siguientes afecciones en la misma medida que para medicamentos disponibles solo bajo las órdenes de un médico: - Alergias mediadas y no mediadas por inmunoglobulina

E a múltiples proteínas en alimentos - Síndrome de enterocolitis grave inducida por proteínas

alimentarias - Trastornos eosinofílicos, según los resultados de

una biopsia

- Absorción deficiente de nutrientes causada por trastornos que afectan la superficie de absorción, la longitud funcional y la motilidad del tracto gastrointestinal

• Se proporciona cobertura para las fórmulas necesarias para el tratamiento de fenilcetonuria u otras enfermedades hereditarias en la misma medida que para medicamentos disponibles solo bajo las órdenes de un médico.

• Dispositivos ortóticos y protésicos. • Costos de atención médica de rutina en relación con

ensayos clínicos aprobados. • Cirugía reconstructiva para anomalías craneofaciales de

un niño menor de 18 años de edad. • Cobertura de servicios médicos de telemedicina y telesalud. • Diagnóstico o tratamiento quirúrgico de afecciones de la

articulación temporomandibular (incluidos el maxilar y la articulación craneomandibular) si el tratamiento se considera médicamente necesario como resultado de un accidente, un traumatismo, un defecto congénito, un defecto del desarrollo o una patología.

Consulte también la sección de exclusiones y limitaciones.

Beneficio de farmacia Consulte sus documentos del plan para ver si incluyen beneficios de farmacia.

Algunos planes fomentan la utilización de medicamentos genéricos en lugar de los de marca Los medicamentos genéricos tienen la misma dosis, uso y formulación que los medicamentos de marca. Están aprobados por la FDA y su utilización es segura. Los medicamentos genéricos suelen ser más baratos, así que muchos planes le ofrecen incentivos para que usted los utilice. Esto no significa que no puede usar un medicamento de marca, pero sí que pagará más por ellos. Usted pagará su parte normal del costo, y además pagará la diferencia entre los dos precios. Si un medicamento genérico no está disponible, cubriremos el medicamento bajo receta de marca.

También podemos fomentar el uso de ciertos medicamentos Algunos planes fomentan el hecho de que usted compre ciertos medicamentos bajo receta en lugar de otros. El plan incluso puede pagar una mayor parte para esos medicamentos. Incluimos esos medicamentos en la Guía de medicamentos preferidos de Aetna (también conocida como el “listado de medicamentos”). Esta guía muestra los medicamentos bajo receta que están cubiertos como medicamentos preferidos. También explica cómo seleccionamos los medicamentos que incluimos en la guía.

Cuando usted compra un medicamento que no está en la guía de medicamentos preferidos, su parte del costo normalmente será mayor. Revise sus documentos del plan para ver cuánto tendrá que pagar. Usted puede utilizar esos medicamentos si su plan tiene un “listado abierto”, pero tendrá que abonar el copago más alto del plan. Si su plan tiene un “listado cerrado” esos medicamentos no están cubiertos.

6

Los fabricantes de medicamentos pueden ofrecernos descuentos cuando usted compra ciertos medicamentos Aunque estos descuentos se aplican mayormente a los medicamentos del listado preferido, puede que también se apliquen a medicamentos que no están en el listado. Sin embargo, la parte del costo que deberá pagar (copago) se basa en el precio del medicamento antes de que Aetna reciba el descuento.

¿Qué significa esto para usted? Si usted paga un monto fijo por sus recetas en su plan, no hay diferencia. Los miembros de algunos planes pagan un porcentaje del costo del medicamento. Si usted paga un porcentaje del costo, puede pagar más por un medicamento del listado de medicamentos preferidos que por uno no incluido en el listado, porque el precio del medicamento no está reducido por ningún descuento.

Servicios de entrega a domicilio y de medicamentos especializados brindados por las farmacias que pertenecen a Aetna Los servicios de entrega a domicilio y de medicamentos especializados son brindados por las farmacias que pertenecen a Aetna. Estas farmacias son Aetna Rx Home Delivery y Aetna Specialty Pharmacy, ambas con fines de lucro.

Es posible que usted no tenga que ceñirse al listado En ocasiones, el médico podría recomendarle un medicamento que no se encuentra en la guía de medicamentos preferidos. Si es médicamente necesario que usted use ese medicamento, usted, alguien que lo asiste o su médico puede pedirnos que hagamos una excepción. Su farmacéutico también puede pedir una excepción en el caso de antibióticos y analgésicos. Consulte sus documentos del plan para obtener más detalles.

Puede que deba probar un medicamento antes que otro La “terapia escalonada” significa que posiblemente tenga que probar uno o más medicamentos menos costosos o más comunes antes de que cubramos un medicamento incluido en la lista de terapia escalonada. Posiblemente su médico prefiera que evite tomar uno de estos medicamentos por razones médicas. De ser así, alguien que lo asista o su médico pueden pedir una excepción médica. Su farmacéutico también puede pedir una excepción en el caso de antibióticos y analgésicos.

Algunos medicamentos no tienen ninguna cobertura Los planes de farmacia no cubren los medicamentos que no necesitan una receta médica. Sus documentos del plan también pueden incluir medicamentos específicos que no estén cubiertos. Usted no puede obtener una excepción médica para estos medicamentos.

Puede que los medicamentos nuevos no estén cubiertos Posiblemente su plan no cubra medicamentos que aún no hemos revisado. Es probable que alguien que lo asista o su médico necesiten nuestra aprobación para utilizar un medicamento nuevo.

Obtenga una copia de la guía de medicamentos preferidos Puede encontrar la Guía de medicamentos preferidos de Aetna en nuestro sitio de Internet; visite www.aetna.com/ formulary/. Puede llamar al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para pedir una copia impresa. Frecuentemente agregamos medicamentos nuevos al listado. Busque en Internet o llame a Servicios al Miembro para obtener la información más actualizada.

¿Tiene preguntas? Reciba respuestas. Pregúntele a su médico sobre medicamentos específicos. Llame al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para saber cómo los paga su plan. Sus documentos del plan también explican lo que está cubierto y lo que no.

Atención médica de emergencia y de urgencia, y atención médica después de horas laborables Una condición médica de emergencia significa que sus síntomas son repentinos y graves. Si no obtiene ayuda de inmediato, una persona promedio con un conocimiento médico promedio consideraría que podría morir o arriesgar su salud. En el caso de una mujer embarazada, eso incluye a su bebé por nacer.

La atención médica de emergencia se cubre en cualquier momento y en cualquier lugar del mundo. Si necesita atención médica de emergencia, siga estas pautas:

• Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias o sala de atención médica de emergencia independiente más cercana. Si una demora no pondría en riesgo a su salud, llame a su médico o PCP.

• Comuníquele la situación a su médico o PCP lo antes posible. Un amigo o familiar puede llamar en su nombre.

• Los servicios de atención médica de emergencia no requieren autorización previa.

Usted tiene cubierta la atención médica de emergencia Usted cuenta con esta cobertura tanto si está de viaje como si se encuentra cerca de su hogar. Esto incluye a los alumnos que estudian lejos de casa.

A veces usted no puede elegir dónde recibir atención médica. Por ejemplo, si acude a la sala de emergencias porque le duele el pecho o tuvo un accidente con el auto. Cuando necesite atención médica de inmediato, vaya a cualquier médico,

7

clínica de acceso libre, centro de atención de urgencias o sala de emergencias. Cuando no tenga otra opción, pagaremos la factura como si hubiera recibido atención en la red. Usted paga los copagos de su plan para los beneficios que recibe dentro de la red.

Revisaremos la información cuando nos llegue el reclamo. Si creemos que la situación no fue urgente, posiblemente le solicitaremos más información y le enviaremos un formulario que tendrá que llenar. Por favor complete el formulario o llame a Servicios al Miembro para darnos la información por teléfono.

Seguimiento médico para los planes que requieren un PCP Después de una emergencia, tal vez necesite hacer un seguimiento con un médico. Por ejemplo, necesitará que un médico le retire los puntos, le quite un yeso o le tome otra serie de radiografías para ver si se ha curado. Su PCP debería coordinar todo el seguimiento médico. Necesitará una referencia para tener un seguimiento médico si su PCP no lo realiza. Puede que también necesite una autorización previa de los servicios si se atiende fuera de la red.

Atención después de horas laborables, disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana Comuníquese con su médico en cualquier momento si tiene preguntas o inquietudes médicas. Su médico debe tener un servicio de contestador de llamadas si usted llama después del horario de atención del consultorio. También puede ir al centro de atención de urgencias, que puede tener un horario limitado. Para encontrar un centro cercano a usted, ingrese a www.aetna.com y busque en nuestra lista de médicos y otros proveedores médicos. Consulte sus documentos del plan para ver cuánto debe pagar por los servicios médicos de urgencia.

Lo que usted paga Sus costos cuando recibe servicios fuera de la red Este plan brinda beneficios médicos fuera de la red únicamente en el caso de emergencias y cuando los servicios cubiertos médicamente necesarios no están disponibles dentro de la red. En el resto de los casos, el plan cubre servicios de atención médica solo cuando los proporciona un médico que participa en la red de Aetna. Si usted recibe servicios de un médico u otro proveedor de atención médica fuera de la red (excepto que se trate de un caso de emergencia o si los servicios médicamente necesarios no están disponibles en la red), tendrá que pagar todos los costos por los servicios.

Cuando no tiene otra opción (como ocurre con los servicios de emergencia y los servicios no disponibles dentro de la red), pagaremos la factura como si hubiera recibido atención en la red. Usted paga los copagos de su plan para el nivel de beneficios que recibe dentro de la red. Comuníquese con nosotros si su médico le pide que pague más. Nosotros le ayudaremos a determinar si usted tiene que pagar esa factura.

Su médico facturará al plan por los servicios cubiertos Todos los médicos y otros proveedores médicos que participan en la red HMO de Aetna han acordado presentar reclamos de reembolso ante Aetna en su nombre. Los médicos han acordado responsabilizar a Aetna, no a los miembros, por los pagos de los servicios cubiertos. Si recibe una factura por servicios cubiertos, comuníquese con nosotros al número que aparece en su tarjeta de identificación o al 1-888-982-3862.

Usted compartirá el costo de atención médica Estos costos se conocen como “gastos de bolsillo”. Los gastos de bolsillo varían según el plan, y es posible que su plan no los incluya a todos. Sus documentos del plan muestran los montos que se aplican a su plan específico. Estos costos pueden incluir:

Copago: Esto podría ser un porcentaje del costo (por ejemplo, usted paga un 25 por ciento y el plan paga un 75 por ciento). También podría ser un monto fijo (por ejemplo, $25) que usted paga por servicios médicos cubiertos. Usted normalmente paga esto al momento de recibir el servicio. El monto puede variar dependiendo del tipo de servicio. Por ejemplo, para ver a un especialista, usted podría pagar un monto diferente del que abonaría para consultar a su médico de familia.

Otros copagos podrían aplicarse al mismo tiempo:

Copago por hospitalización: Este copago es aplicable cuando usted es un paciente en un hospital.

Copago por sala de emergencias: Este es el monto que usted paga cuando acude a una sala de emergencias. Si usted es hospitalizado dentro de un plazo de 24 horas, no tendrá que pagarlo.

Exclusiones y limitaciones El siguiente es un resumen de los servicios que no están cubiertos, a menos que su empleador los haya incluido en su plan o haya comprado una cláusula opcional por separado. Usted debe pagar todos los costos. Su plan específico puede tener otras exclusiones y limitaciones, por lo que debe consultar su Certificado de Cobertura para obtener más detalles.

Los gastos por los siguientes servicios y suministros médicos no están cubiertos:

• Acupuntura y terapia con acupuntura, excepto cuando la realiza un médico de la red como una forma de anestesia en relación con una cirugía cubierta.

• Servicios de ambulancia o transporte médico para transporte que no sea de emergencia.

• Orientación por duelo, arreglos para funerales, orientación espiritual, asesoramiento legal o económico, servicios domésticos o de cuidador, servicio de apoyo para el cuidado de enfermos y cualquier servicio no relacionado exclusivamente con la atención del miembro, incluidos los servicios de acompañante o de niñera para el miembro u otros miembros de la familia, transporte, y limpieza y mantenimiento de la casa.

8

• Biorretroinformación. • Sangre y plasma sanguíneo, incluida la provisión de

sangre, plasma sanguíneo, hemoderivados, sangre sintética o productos sanguíneos que no sean factores de coagulación derivados de la sangre, obtención y almacenamiento de plasma sanguíneo, el costo de recibir los servicios de donantes profesionales de sangre, aféresis (extracción del plasma) o plasmaféresis (limpieza y filtrado del plasma). Solo están cubiertos la administración, el procesamiento de sangre y plasma, los gastos de procesamiento y los gastos relacionados con la donación autóloga de sangre.

• Atención médica para afecciones cuyo tratamiento debe efectuarse en un centro médico público, de acuerdo con leyes estatales o locales, incluidas las internaciones por problemas de salud mental.

• Atención médica adaptada para proporcionar un entorno seguro, incluidos los costos por el suministro de un entorno que no tenga una exposición que pueda empeorar la enfermedad o la lesión. Algunos ejemplos pueden ser la extracción de asbesto, la filtración de aire y las rampas o entradas especiales.

• Cirugía estética, o tratamiento en relación con las consecuencias de la cirugía estética o como resultado de ella, incluida la cirugía para corregir la ginecomastia, el aumento de senos y las otoplastias. Esta exclusión no se aplica a (i) la cirugía para restablecer las funciones corporales normales, lo que incluye, entre otros, labio leporino y paladar hendido o como una continuación de un procedimiento de reconstrucción en etapas, o defectos congénitos; (ii) la reconstrucción de senos posterior a una mastectomía, incluidos el seno en el que se realizó la mastectomía y el seno en el que no se realizó la mastectomía y (iii) la cirugía reconstructiva realizada en un miembro menor de 18 años que padece una anomalía craneofacial con el fin de mejorar el aspecto funcional o estético.

• Los costos por servicios dictados por la corte o requeridos por una orden de la corte como una condición de libertad condicional o bajo palabra.

• Cuidado de custodia. • Servicios dentales, incluidos dientes postizos. Esta

exclusión no se aplica a la extracción de fracturas óseas, tumores y quistes odontogénicos; el diagnóstico y tratamiento médico/quirúrgico del trastorno de la articulación temporomandibular; o los servicios médicos requeridos cuando los servicios dentales no pueden proporcionarse de forma segura en el consultorio de un dentista debido a la condición física, mental o médica del miembro.

• Equipo doméstico y equipo médico duradero, incluidos: muletas, aparatos ortopédicos, bicicletas para ejercicios (compra o alquiler), purificadores de agua, almohadas hipoalergénicas, colchones o camas de agua, piscinas o jacuzzis, equipos para masajes y ejercicios, unidades de aire acondicionado o aire acondicionado central, purificadores de aire, humidificadores, deshumidificadores, escaleras mecánicas, ascensores,

rampas, plataformas para escaleras, equipo de alerta para emergencias, barandas, aparatos para calefacción, mejoras realizadas a la casa o al lugar de trabajo del miembro y adaptaciones hechas a los vehículos.

• Servicios educativos, tratamiento de trastornos del comportamiento y servicios para la educación especial, incluida la evaluación o el tratamiento de problemas del aprendizaje, disfunción cerebral mínima y entrenamiento del comportamiento. Esto incluye los servicios, el tratamiento o las pruebas y la capacitación educativa que guardan relación con problemas del comportamiento (conducta), problemas de aprendizaje o retrasos madurativos, excepto que se exprese específicamente en la sección de beneficios cubiertos o en una cláusula o enmienda anexada a los documentos del plan. La educación especial no está cubierta, incluidas las clases de lenguaje de señas para instruir a un miembro que ha perdido o ha visto afectada su capacidad para hablar, a fin de que se maneje sin esta capacidad.

• Los procedimientos experimentales o de investigación, o los procedimientos o tratamientos dentales, psiquiátricos, médicos o quirúrgicos ineficaces, los estudios de investigación u otros regímenes farmacológicos o procedimientos médicos experimentales o de investigación, según lo determine Aetna, a menos que tengan con autorización previa por parte de Aetna.

• Esta exclusión no se aplicará a: - Medicamentos (i) a los cuales les hayan otorgado el estado de nuevo

medicamento de tratamiento en fase de investigación (IND) o de nuevo medicamento de tratamiento en fase de investigación del “Grupo C”;

(ii) que se estén estudiando en un nivel de Fase III en un ensayo clínico nacional patrocinado por el Instituto Nacional del Cáncer; o

(iii) cuando hayamos determinado que la evidencia científica disponible demuestra que el medicamento es efectivo o promete ser efectivo para tratar la enfermedad.

- Procedimientos o servicios que deben ser cubiertos como resultado de la decisión tomada tras una revisión independiente después de una apelación.

• Análisis capilar. • Servicios médicos, incluidos aquellos relacionados con

el embarazo, prestados antes de la fecha de entrada en vigencia o después de la terminación de la cobertura del miembro.

• Audífonos. • Partos en el hogar. • Monitoreo domiciliario de la actividad uterina. • Hipnoterapia. • Servicios de esterilidad que no estén cubiertos de otra

manera, incluidos los medicamentos inyectables para la infertilidad, cargos por el congelamiento y almacenaje de embriones criopreservados, cargos por el almacenaje de esperma, y costos de donantes, entre otros, el costo de los óvulos de la donante y del esperma del donante, kits de

9

predicción de la ovulación, programa de óvulos de la donante o portadores gestacionales, ZIFT, GIFT o fertilización in vitro, a menos que se encuentren específicamente cubiertos por una cláusula o una enmienda a los documentos del plan. Llame al 1-800-575-5999 para obtener más información sobre exclusiones.

• Medicamentos inyectables: drogas o medicamentos experimentales, o drogas o medicamentos cuya seguridad y eficacia no hayan sido comprobadas para el tratamiento de una enfermedad específica o que no hayan sido aprobados para un modo de tratamiento por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE.UU. (FDA) y los Institutos Nacionales de Salud (NIH); agujas, jeringas y otros artículos para inyecciones (excepto los suministros para diabéticos); medicamentos relacionados al tratamiento de servicios no cubiertos, medicamentos relacionados a la anticoncepción y el tratamiento de la infertilidad y esteroides para mejorar el rendimiento. Los medicamentos y dispositivos anticonceptivos están cubiertos cuando se encuentran cubiertos los medicamentos bajo receta.

• Atención médica hospitalaria por una enfermedad mental grave que no se brinda en un hospital o centro médico de tratamiento de la salud mental; servicios auxiliares no médicos y servicios de rehabilitación en exceso con respecto a la cantidad de días detallados en el Programa de Beneficios para enfermedades mentales graves.

• Tratamiento hospitalario de afecciones mentales o del comportamiento, excepto en el caso de enfermedad mental grave (a menos que esté cubierto por una cláusula de su plan).

• Enfermedades, incapacidades o lesiones relacionadas con el servicio militar para las cuales el miembro tiene derecho a recibir tratamiento en centros médicos gubernamentales y para las cuales los centros médicos están disponibles de manera razonable para el miembro.

• Costos por no asistir a la cita con el médico. • Tratamiento quirúrgico/no médico y no diagnóstico del

trastorno de la articulación temporomandibular (TMJ). • Medicamentos orales o tópicos usados para la disfunción

o el rendimiento sexual. • Terapia ortóptica (ejercicios para la vista). • Suministros médicos descartables o consumibles para

atención ambulatoria, como jeringas, toallas para la incontinencia, medias elásticas y tiras reactivas. Esta exclusión no se aplica a los suministros para diabéticos.

• Suministros y medicamentos para mejorar el rendimiento atlético, el rendimiento general o el estilo de vida.

• Artículos para la comodidad o el confort personal. • Remedios y medicamentos bajo receta o sin receta,

excepto los suministrados durante la hospitalización (a menos que estén cubiertos por una cláusula de medicamentos bajo receta). Esta exclusión no se aplica a los suministros para diabéticos, incluida la insulina.

• Atención de enfermería especializada o privada (a menos que sea médicamente necesario y cuente con la autorización previa de Aetna).

• Terapia del sueño, educativa y recreativa, incluidas las pruebas de diagnóstico relacionadas.

• Asesoramiento religioso, matrimonial y sexual, incluidos los servicios y el tratamiento relacionados con el asesoramiento religioso, el asesoramiento matrimonial/de pareja y la terapia sexual.

• Reversión de esterilizaciones voluntarias. • Cuidado de rutina de los pies y las manos. • Servicios por los cuales un miembro no está legalmente

obligado a pagar en ausencia de esta cobertura. • Servicios para el tratamiento de disfunciones o problemas

sexuales, incluida la terapia, los suministros o el asesoramiento para las disfunciones o problemas sexuales que no tienen una base orgánica o fisiológica.

• Los siguientes servicios o suministros: - Aquellos que no requieren las habilidades técnicas de un

profesional médico, de la salud mental o de un dentista. - Aquellos proporcionados principalmente para la

comodidad y el confort personal del miembro, cualquier persona que cuide al miembro o que sea parte de su familia, o cualquier proveedor.

- Aquellos proporcionados exclusivamente porque el miembro es un paciente hospitalizado en cualquier momento en el que la enfermedad o lesión del miembro pudiera ser diagnosticada o tratada de forma segura y eficaz sin que el miembro sea hospitalizado.

- Aquellos proporcionados en un lugar particular que pudieron ser prestados de forma segura y efectiva en el consultorio del médico o del dentista o en otros lugares más económicos que se correspondan con el estándar aplicable de atención médica.

• Servicios prestados por un pariente de un miembro, por los cuales no se pagaría ningún importe en ausencia de la cobertura de beneficios médicos.

• Servicios prestados para el tratamiento de retrasos en el desarrollo del habla, a menos que sean resultado de una enfermedad, lesión o defectos congénitos.

• Servicios requeridos por terceros, entre otros: exámenes físicos, servicios de diagnóstico y vacunas en relación con la obtención o continuidad de un empleo, seguro, viaje, asistencia o ingreso a la escuela, incluidos los exámenes requeridos para participar en competencias atléticas, excepto cuando dichos exámenes sean considerados parte de un programa apropiado de servicios de bienestar.

• Servicios y suministros específicos para la alergia de uso no estandarizado, incluidos: titulación cutánea (método Rinkel), prueba de citotoxicidad (prueba de Bryan), tratamiento de sensibilidad no específica de la cándida y autoinyecciones de orina.

• Informes médicos especiales, incluidos aquellos no relacionados directamente al tratamiento del miembro (p. ej., informes preparados en relación con litigios).

• Manipulación de la columna vertebral por subluxación. • Operaciones quirúrgicas, procedimientos o tratamientos

de la obesidad. • Terapia o rehabilitación como se detalla a continuación:

terapia primal (intensa expresión no verbal de emoción 10

que busca mejorar o curar síntomas psicológicos), terapia de quelación (eliminación del exceso de iones de metal pesado del cuerpo), terapia rolfing, psicodrama, terapia megavitamínica, purga, terapia bioenergética, entrenamiento de percepción de la visión, tratamiento con dióxido de carbono y otras terapias o rehabilitaciones que no están avaladas por evidencia científica y médica. Esta exclusión no se aplica a los servicios de rehabilitación tales como la terapia física, ocupacional y del habla.

• Cirugía transexual, transformación o cambio de sexo, incluido cualquier tratamiento, procedimiento o servicio relacionado diseñado para transformar las características físicas del sexo biológico del miembro en aquellas del otro sexo, independientemente de cualquier diagnóstico de rol de género o problemas de orientación psicosexual.

• Tratamiento en una entidad gubernamental, estatal o federal, incluidos el tratamiento y atención médica proporcionados en un hospital que no pertenece a la red y que es operado por una entidad gubernamental, estatal o federal o es de su propiedad, excepto hasta el punto requerido por las leyes aplicables.

• Tratamiento de deficiencias, defectos y retrasos mentales. • Tratamiento de lesiones y enfermedades ocupacionales. • Servicios no autorizados, incluido cualquier servicio que

no sea considerado de emergencia obtenido por el miembro o por alguien en su nombre sin una referencia médica previa del PCP o la certificación de Aetna.

• Servicios y suministros para el cuidado de la vista, incluidos la ortóptica (una técnica de ejercicios para la vista diseñada para corregir los ejes visuales de los ojos que no están correctamente coordinados para la visión binocular), la queratotomía radial y los procedimientos relacionados diseñados para corregir quirúrgicamente los errores refractivos. Los exámenes de la vista para niños hasta los 17 años se encuentran cubiertos.

• Programas de reducción de peso o suplementos dietarios.

Sin cobertura en base a las sanciones de los Estados Unidos Si las sanciones comerciales de los Estados Unidos consideran que usted es una persona bloqueada, el plan no puede proporcionarle beneficios médicos o cobertura. Si usted viaja a un país sancionado por los Estados Unidos, el plan no podrá proporcionarle beneficios médicos o cobertura en la mayoría de los casos. Asimismo, si su proveedor médico es una persona bloqueada o está en un país sancionado, no podemos pagar los servicios de ese proveedor. Por ejemplo, si usted recibe atención médica mientras viaja por otro país y el proveedor médico es una persona bloqueada o está en un país sancionado, el plan no puede pagar esos servicios. Para obtener más información sobre las sanciones comerciales de los Estados Unidos, visite http://www.treasury.gov/lan/es/ Pages/es_index.aspx.

Autorización previa: Cómo obtener aprobaciones para servicios A veces pagaremos la atención médica solo si hemos dado la aprobación antes de que usted reciba dicha atención. A esto lo llamamos “autorización previa”.

La autorización previa normalmente se limita a la atención médica más grave, como la cirugía o el ser admitido en un hospital o establecimiento de enfermería especializada. Las citas con el PCP, los servicios de emergencia o las visitas a un centro de atención de urgencia o clínica que atienda después de horas laborables no requieren autorización previa. Es necesario contar con una autorización previa para obtener atención hospitalaria, procedimientos quirúrgicos y servicios ambulatorios. Sus documentos del plan incluyen una lista de todos los servicios que requieren una autorización previa.

Los médicos de la red le solicitarán las autorizaciones previas necesarias. Su médico puede llamar al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para comenzar el proceso. Usted tiene que obtener la aprobación antes de recibir los servicios.

Qué buscamos al revisar una solicitud de autorización previa Primero, verificamos que usted siga siendo un miembro. Luego nos aseguramos de que el servicio sea médicamente necesario para su condición. También verificamos que el servicio y centro en el que recibirá el servicio sean económicos. Si conocemos un tratamiento o lugar de atención diferente que sea igual de efectivo y a menor costo, puede que conversemos al respecto con usted o con su médico. Nuestras decisiones están completamente basadas en la idoneidad del cuidado y el servicio y la existencia de la cobertura, y usamos lineamientos y recursos reconocidos en todo el país.

También veremos si usted califica para uno de nuestros programas de administración de casos. De ser así, una de nuestras enfermeras se pondrá en contacto con usted y lo ayudará a entender el procedimiento que debe seguir. Sin embargo, durante la autorización previa no se verifica que usted haya llegado a algún límite en dólares o máximo de visitas para el servicio solicitado. Esto significa que, aunque reciba la autorización previa, puede que el servicio no sea cubierto.

En este documento, “autorización previa” hace referencia al proceso de revisión de la utilización para determinar si el servicio, procedimiento, medicamento bajo receta o dispositivo médico requerido cumple con nuestros criterios clínicos de cobertura.

La autorización previa no implica verificación, que para la ley de Texas es una declaración confiable de pago de atención médica o servicios a miembros con cobertura completa de una HMO.

Les informaremos nuestra decisión a usted y a su médico La autorización previa tiene una validez de 30 a 90 días según el tipo de servicio solicitado, siempre que usted continúe siendo miembro de un plan. En el caso de una admisión hospitalaria, nuestra carta incluirá la duración de la admisión que hemos aprobado. Su médico puede solicitar una autorización para extender la cantidad de días, si fuera recomendado.

Si denegamos la cobertura solicitada, en la carta explicaremos el motivo y el modo de apelar nuestra decisión. Consulte la sección “Quejas, apelaciones y revisión externa” para obtener más información.

11

Nuestro proceso de revisión después de la precertificación (Revisión de la utilización/Supervisión del paciente) Hemos creado un programa de supervisión del paciente para que usted pueda acceder a los cuidados adecuados y maximizar la cobertura de esos servicios médicos. En algunas situaciones, revisamos su caso para garantizar que el servicio o suministro cumpla con los lineamientos establecidos y sea un beneficio que su plan cubra. Esto se conoce como “revisión de la utilización”.

Seguimos normas específicas con el fin de darle prioridad a su salud durante nuestras revisiones:

• No recompensamos a los empleados de Aetna por denegar una cobertura.

• Tampoco fomentamos los rechazos de cobertura. De hecho, capacitamos al personal para que se concentre en los riesgos que corren los miembros si no reciben la atención adecuada. Cuando el uso es adecuado, nuestro personal utiliza directrices y recursos reconocidos nacionalmente, como los MCG (anteriormente “Milliman Care Guidelines”), para revisar las solicitudes de cobertura. Los grupos de médicos, tales como las asociaciones de

práctica independiente, pueden valerse de otros recursos, según lo consideren adecuado.

• No fomentamos la utilización de recursos que conllevan a la subutilización.

En Texas, Med Solutions realiza la revisión de la utilización para algunos procedimientos radiológicos de alta tecnología, lo cual incluye, entre otros, MRI, CT y PET.

Qué sucede si su médico deja el plan de salud En el caso de los planes con proveedores exclusivamente de la red, si su médico u otro proveedor médico dejan el plan, usted puede continuar atendiéndose con ese médico durante un período limitado.

Para ser elegible, su médico no puede haber dejado la red por ninguno de estos motivos:

• Daño inminente a su salud • Acción contra la licencia profesional del médico • Fraude por parte del proveedor • Incumplimiento de los criterios de certificación

Continuación de la atención médica se aplica del siguiente modo: Si usted tiene esta afección:

Puede atenderse con este médico por este período adicional:

Una discapacidad, afección aguda, enfermedad potencialmente mortal o circunstancias especiales

90 días

Una enfermedad terminal 9 meses

Más de 24 semanas de embarazo Parto, atención posparto inmediata y chequeo médico de seguimiento dentro de los 6 meses posteriores al parto

12

Quejas, apelaciones y revisión independiente Llame a Servicios al Miembro para presentar una queja verbal o pedir la dirección apropiada para enviar una queja por escrito. El número de teléfono aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. También puede enviar un correo electrónico a Servicios al Miembro a través del sitio de Internet seguro en www.aetna.com, o escribir a:

Aetna PO Box 14586 Lexington, KY 40512-1486

Si no está satisfecho después de conversar con un representante de Servicios al Miembro, puede solicitar que su caso se transfiera al departamento de quejas apropiado.

Nos interesa escuchar todos los comentarios, preguntas, quejas o apelaciones de clientes, miembros y médicos. No tomamos represalias contra ningún individuo o grupo por iniciar una queja o apelación.

Solamente los profesionales médicos pueden denegar una cobertura si la razón de la misma es la necesidad médica. No otorgamos incentivos financieros ni de ningún otro tipo a los empleados de Aetna por denegar una cobertura. En ocasiones, un grupo de médicos determinará la necesidad médica. Esos grupos pueden utilizar recursos diferentes de los que utilizamos nosotros.

Si denegamos una cobertura, les enviaremos una carta a usted y a su médico. La carta explicará cómo apelar esta denegación. Usted tiene el mismo derecho a apelar si es un grupo de médicos el que deniega la cobertura por necesidad médica. Usted puede llamar a Servicios al Miembro para pedir una copia gratis de los criterios que utilizamos para tomar decisiones de cobertura. También puede visitar www.aetna.com/about/cov_det_policies.html para leer nuestras políticas. Los médicos pueden escribir o llamar a nuestro Departamento de Administración de Pacientes si tienen alguna pregunta. Comuníquese con Servicios al Miembro por Internet o al número que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para obtener la dirección y el número de teléfono apropiados.

Si no está de acuerdo con un reclamo denegado, puede presentar una apelación Para presentar una apelación, siga las instrucciones de la carta o documento en el cual se explican los beneficios donde se informa que su reclamo fue denegado. La carta también le indica lo que necesitamos de usted y el plazo dentro del cual le responderemos. Al recibir su solicitud, le enviaremos un aviso de recibo, en el cual le explicaremos el proceso de apelación y cuáles son los pasos siguientes.

Las apelaciones por denegaciones de necesidad médica serán revisadas por un médico con licencia de Texas que no haya participado de la decisión original.

Para obtener más información sobre su derecho a una apelación, comuníquese con el Departamento de Seguros de Texas. El sitio de Internet del Departamento de Seguros de Texas es www.tdi.texas.gov. Su número de teléfono sin cargo es 1-800-252-3439.

Es posible obtener una revisión “acelerada” Si su médico considera que usted no puede esperar 30 días, solicite una “revisión acelerada”. Los ejemplos incluyen reclamos por atención de emergencia y continuación de hospitalización denegadas. Responderemos lo más pronto posible, pero siempre dentro de un día hábil. Le otorgaremos a su proveedor un aviso de denegación de cobertura para el cuidado posterior a la estabilización después de un tratamiento de emergencia dentro de la hora de que su médico solicite estos cuidados. Si se le deniega la continuación de hospitalización, también se lo informaremos dentro de las 24 horas de su solicitud.

Obtenga una revisión de alguien fuera de Aetna Si determinamos que un suministro o servicio no es médicamente necesario, o es experimental o de investigación, usted (o una persona en su nombre, o bien su médico/proveedor médico) pueden apelar a la organización independiente de revisión (IRO) de Texas en forma verbal o escrita, después de agotar el proceso interno de revisión. Si usted padece una condición que supone un riesgo para la vida (es decir, una afección o enfermedad en la cual es probable que ocurra la muerte a menos que se interrumpa el curso de dicha enfermedad o afección), puede apelar una denegación de necesidad médica, experimental o de investigación inmediatamente a una IRO tal como se describe a continuación, sin agotar primero este proceso interno de apelación.

Si un reclamo se deniega por no ser médicamente necesario o ser experimental o de investigación (decisión desfavorable), usted recibirá una carta de denegación que contiene los procedimientos de nuestro proceso de queja y apelación. Esta carta también incluirá un aviso sobre su derecho a apelar una decisión desfavorable ante una organización independiente de revisión (IRO) y el procedimiento para obtener tal revisión. Si la apelación de la decisión desfavorable se confirma, nuevamente recibirá información sobre su derecho a solicitar una revisión de la denegación por parte de una IRO y los procedimientos para hacerlo. En situaciones que suponen un riesgo para la vida, usted tiene derecho a una apelación inmediata ante una IRO.

Nos atendremos a la decisión del revisor independiente. Además, pagaremos el costo de la revisión.

Arbitraje voluntario Usted, el patrocinador de su plan y el plan pueden acordar un arbitraje para resolver cualquier controversia, disputa o reclamo entre ellos que surjan del plan o estén relacionados con él, ya sea que se expresen en forma extracontractual, en un contrato, estatuto, reclamo de beneficios, por mala fe, por responsabilidad profesional o de otra manera (“Reclamo”). El arbitraje deberá administrarse conforme a la Ley de Arbitraje de Texas ante un único árbitro (“Árbitro”).

La sentencia sobre el laudo dictado por el Árbitro (“Sentencia”) puede presentarse ante cualquier tribunal que tenga jurisdicción. Si el administrador se niega a supervisar el caso y las partes no acuerdan que haya un administrador alternativo, se nombrará a un Árbitro neutral único, previa solicitud ante un tribunal que tenga jurisdicción.

13

Si las partes acuerdan resolver su controversia, disputa o reclamo mediante un arbitraje, dicho arbitraje se realizará en lugar de cualquiera o de todos los derechos y recursos legales que las partes puedan tener con respecto a esta controversia, disputa o reclamo, a menos que la ley lo disponga de otra manera. Si las partes no acuerdan someterse a un arbitraje, nada de lo dispuesto en este documento deberá limitar ningún recurso o derecho legal que las partes pudieran tener de otra manera.

Busque médicos, hospitales y otros proveedores médicos en nuestra red Use nuestra herramienta de búsqueda DocFind® para obtener la lista más actualizada de profesionales y centros médicos. Puede obtener una lista de médicos disponibles por código postal o ingresar el nombre de un médico específico en la casilla de búsqueda.

Miembros existentes: Visite www.aetna.com e ingrese al portal. Desde la página de inicio del sitio de Internet seguro para miembros, elija “Find a doctor” en la barra de menú superior y comience su búsqueda.

Si está considerando inscribirse: Visite www.aetna.com y desplácese hasta “Find a doctor, dentist, facility or vision provider” en la página de inicio. Deberá escoger el plan que le interesa en la casilla desplegable.

Nuestra herramienta de búsqueda en Internet es más que una simple lista de nombres y direcciones de médicos. También incluye información sobre:

• la facultad médica de la cual se graduó el médico • el estado de certificación de la Junta • el idioma que habla • las afiliaciones a hospitales • su género • instrucciones para llegar en auto

Si usted confió en información del directorio materialmente inexacta, puede tener derecho a que le paguen un reclamo fuera de la red al nivel de beneficios de la red.

Obtenga un directorio impreso GRATIS Para obtener una lista impresa de médicos y hospitales, llame al número sin cargo que figura en su tarjeta de identificación de Aetna. Si aún no es miembro, llame al 1-888-982-3862.

Nuestro listado de proveedores incluirá los hospitales que por contrato han acordado facilitar el uso de médicos preferidos. Los hospitales de nuestra red se esforzarán de buena fe para aceptar su solicitud para usar un médico de la red. Si le asignan un médico o grupo de médicos que atienden en un centro médico al menos 48 horas antes de que se brinden los servicios, el hospital le proporcionará información suficiente para que determine si estos profesionales son preferidos o están en la red como mínimo 24 horas antes de que se le brinden los servicios.

Usted debe elegir un médico de atención primaria (PCP) Debe elegir un PCP que participe en la red de Aetna y que acepte nuevos pacientes. Si no escoge un PCP cuando es necesario, puede que sus beneficios sean limitados o que seleccionemos un PCP para usted.

Un PCP es un médico al que usted acude cuando necesita atención médica. En caso de emergencia, no es necesario que llame primero al PCP. Este médico puede coordinar toda su atención médica. Su PCP le realizará exámenes físicos, ordenará análisis y pruebas de detección, y le ayudará cuando esté enfermo. También lo referirá a un especialista cuando sea necesario.

Los miembros del sexo femenino pueden elegir a un obstetra/ginecólogo (Ob/Gin) Usted tiene derecho a elegir a un Ob/Gin al que tenga acceso sin obtener previamente una referencia médica de un PCP. No es obligatorio que elija un Ob/Gin. Usted puede elegir recibir servicios de Ob/Gin por parte de su PCP.

Díganos a quién elige como su PCP Cada miembro de la familia puede elegir un PCP de la red de Aetna diferente. En la solicitud de inscripción, escriba el nombre del PCP que haya elegido. También puede llamar a Servicios al Miembro después de inscribirse para informarnos sobre su elección. Puede cambiar el PCP que seleccionó en cualquier momento.

Redes limitadas de proveedores Elección de su médico Su médico de atención primaria (PCP) será el profesional al que deberá llamar cuando necesite asesoramiento médico, cuando esté enfermo y cuando necesite recibir cuidados preventivos tales como vacunas. Su PCP puede formar parte de un grupo de práctica o de una asociación de profesionales de la salud que trabajan en conjunto para proporcionar una amplia gama de servicios médicos. Esto significa que, cuando usted elige a su PCP, también está eligiendo esa asociación.

Por lo general, usted no puede recibir servicios de un médico o profesional de la salud, incluido su obstetra/ginecólogo (Ob/Gin), que no forme parte del grupo o asociación de su PCP. Usted no podrá elegir a un médico que no se encuentre en el grupo de su PCP, incluso si ese médico figura en la red de su plan de salud. Puesto que la asociación a la que pertenece su PCP brindará u organizará toda su atención médica, usted debe asegurarse de que incluya a los especialistas y hospitales que prefiere.

Los PCP que formen parte de una red limitada de proveedores tendrán esa designación en el directorio de médicos inmediatamente después de su nombre (por ejemplo, Dr. Juan Cruz, IPA XYZ). Si tiene preguntas sobre si un PCP es un miembro de una red de proveedores limitada, llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación.

14

Información sobre los médicos que participan en la red de Aetna Los médicos, especialistas y otros proveedores médicos que pertenecen a la red son contratistas independientes que tienen consultorios privados y no son ni empleados ni agentes de Aetna o sus afiliados. No podemos garantizar que todo proveedor en particular esté disponible o esté aceptando nuevos pacientes.

Aunque hemos identificado a proveedores que no estaban aceptando pacientes al momento en que los agregamos al listado de nuestra red, el estado de ese consultorio puede haber cambiado. Para obtener la última información, comuníquese con el médico seleccionado o con Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación.

Organizaciones responsables por el cuidado de la salud: redes de médicos que ayudan a mejorar la atención al tiempo que reducen los costos Las organizaciones responsables por el cuidado de la salud (ACO) son redes de médicos de atención primaria, especialistas y como mínimo un hospital. Su misión es coordinar mejor la atención médica para mejorar la eficiencia, la calidad y la satisfacción del paciente. Con el fin de compartir los costos, las ACO se consideran proveedores de la red.

Como ocurre con la mayoría de los planes, les pagamos a estos médicos y hospitales sobre la base de una tarifa por servicio. Esta tarifa es mayor cuando alcanzan ciertos objetivos. El monto de estos pagos depende del grado en que las redes cumplen objetivos* de eficiencia y calidad:

• al aumentar las pruebas de detección de cáncer, diabetes y colesterol, y

• al reducir las visitas innecesarias a la sala de emergencias, las admisiones hospitalarias a corto plazo, las pruebas repetitivas y el costo general de la atención médica.

Asimismo, la red deberá hacernos pagos a nosotros si no cumplen con sus objetivos. Esto contribuye a fomentar ahorros vinculados al valor y a mejores resultados de salud para nuestros miembros. Es posible que los médicos y hospitales miembros de una red responsable por el cuidado de la salud también tengan sus propios acuerdos financieros en la red misma. Solicite más detalles a su médico.

Si usted recibe atención a través de una red responsable por el cuidado de la salud, su participación en el costo será la misma que habría abonado si se hubiera atendido dentro de la red. Estos médicos y hospitales son proveedores de servicio que pertenecen a la red. Acreditaremos sus gastos de bolsillo a sus gastos de bolsillo máximos de manera acorde. Lo protegeremos de cualquier facturación de saldo.

Es importante que los médicos obtengan un panorama completo de su atención médica a fin de proporcionar planes de tratamiento a la medida de sus necesidades únicas. Por tal razón, es posible que compartamos su información médica con la organización responsable por el cuidado de la salud o los médicos de la red.

Podrá ver qué proveedores médicos forman parte de una organización responsable por el cuidado de la salud al usar

nuestra herramienta de búsqueda DocFind®. Consulte la sección “Busque médicos, hospitales y otros proveedores médicos en nuestra red” de este manual para obtener más detalles. Después de ingresar los criterios de su búsqueda, busque el logo de la red específica.

El estado del consultorio médico puede haber cambiado Aunque hemos identificado a proveedores que no estaban aceptando pacientes al momento en que los agregamos al listado de nuestra red, el estado de ese consultorio puede haber cambiado. Para obtener la última información, comuníquese con el médico seleccionado o con Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación.

Debemos pagar los servicios fuera de la red a las tarifas por servicios dentro de la red si usted confió de manera razonable (dentro de los 30 días de la fecha del servicio) en una declaración según la cual un médico u otro proveedor de la salud era considerado un proveedor preferido, de acuerdo a lo expresado en:

• Nuestro listado de proveedores; o • La información de proveedores brindada en nuestro sitio

de Internet.

*Los objetivos específicos varían de una red a otra.

Referencias médicas: Su PCP lo referirá a un especialista cuando sea necesario Una “referencia médica” es una solicitud por escrito para visitar a otro médico. Algunos médicos pueden hacerle el favor de enviar la referencia directamente al especialista. No hay papeles de por medio.

Hable con su médico para comprender por qué usted debe consultar con un especialista. Y recuerde: siempre debe obtener la referencia antes de recibir atención médica.

Recuerde los siguientes puntos sobre las referencias médicas:

• No necesita una referencia para recibir atención médica de emergencia.

• Si no obtiene una referencia médica cuando sea necesario, es posible que deba pagar por el servicio.

• Su especialista podría recomendarle un tratamiento o pruebas que no se habían considerado en la referencia médica original. En tal caso, posiblemente tenga que obtener otra referencia médica de su PCP para esos servicios.

• Las mujeres pueden atenderse con un Ob/Gin sin una referencia médica. Consulte la sección “PCP y reglas de referencia médica para Ob/Gin” a continuación.

• Las referencias médicas son válidas durante un año, siempre y cuando usted sea miembro del plan. La primera visita debe hacerse dentro de los 90 días de la fecha de emisión de la referencia médica.

15

Referencias dentro de grupos de médicos Algunos PCP son parte de un grupo más grande de médicos. Estos PCP normalmente lo referirán a otro médico dentro del mismo grupo. Si este grupo no puede satisfacer sus necesidades médicas, usted puede solicitar una excepción de cobertura para atenderse fuera de este grupo. Es posible que también necesite una precertificación para acceder a estos servicios. Además, puede que necesite un permiso del grupo de médicos.

Si los servicios médicamente necesarios que tienen cobertura no se encuentran disponibles dentro de la red de Aetna o dentro de la red limitada de proveedores de su PCP, usted tiene derecho a una referencia médica para un especialista o proveedor que no pertenezca a la red de médicos y proveedores de Aetna ni a la red limitada de proveedores a la que pertenece su PCP.

Si los servicios cubiertos médicamente necesarios que desea recibir se encuentran disponibles a través de su red de proveedores limitada, pero quiere recibir estos servicios de un proveedor de la red de Aetna que no se encuentra dentro de la red de proveedores limitada de su PCP, usted puede cambiar su PCP y elegir otro dentro de la misma red de proveedores limitada de la cual usted desea recibir los servicios médicamente necesarios que tienen cobertura.

Miembros del sexo femenino Al elegir un PCP, recuerde que la red limitada de proveedores de su PCP afecta la elección de un Ob/Gin. Usted tiene derecho a designar un Ob/Gin al que tenga acceso sin obtener previamente una referencia médica de un PCP. Sin embargo, el Ob/Gin designado debe pertenecer a la misma red limitada de proveedores que su PCP. Esta es otra razón para asegurarse de que la red limitada de proveedores de su PCP incluya al especialista (particularmente el Ob/Gin) y los hospitales de su preferencia. No es necesario que designe un Ob/Gin; en cambio, puede elegir obtener servicios de obstetricia/ginecología por parte de su PCP.

PCP y reglas de referencia médica para Ob/Gin Las mujeres que son miembros del plan pueden elegir a un Ob/Gin como su PCP. También pueden atenderse con cualquier obstetra o ginecólogo que pertenezca a la red de Aetna sin necesidad de obtener una referencia médica o autorización previa. Las visitas al consultorio del médico pueden ser para hacerse chequeos médicos tales como exámenes mamarios, mamografías y Papanicolaou, y por problemas obstétricos o ginecológicos.

Además, un Ob/Gin puede proporcionarle referencias médicas para recibir servicios obstétricos o ginecológicos cubiertos al igual que un PCP. Simplemente siga las reglas normales de su plan. Su obstetra/ginecólogo puede ser parte de un grupo más grande de médicos. De ser así, se la referirá a un especialista que pertenezca a ese grupo más grande. Consulte con el Ob/Gin si el grupo tiene diferentes políticas de referencias médicas.

Cómo son nuestros contratos con los médicos Si tiene alguna pregunta sobre el modo en que son compensados su médico u otros proveedores médicos, llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Le recomendamos que hable de este tema con su médico.

Una de las metas de la atención médica administrada es reducir y controlar los costos de la atención médica. Ofrecemos incentivos económicos en algunos acuerdos de compensación con los médicos en un intento de reducir y controlar los costos de la atención médica. Solo se usarán los incentivos económicos adecuados para compensar a los médicos y proveedores que atienden a los miembros de Aetna.

La capitación es un ejemplo de un acuerdo de incentivo económico que podemos usar para compensar a sus médicos. De acuerdo con la capitación, a un médico, grupo de médicos, asociación de práctica independiente u otros proveedores médicos se les paga un monto fijo predeterminado para cubrir todos los costos de la prestación de determinados beneficios médicamente necesarios a los miembros, sean estos costos mayores o menores que el monto que pagamos por la prestación de aquellos beneficios cubiertos médicamente necesarios. En nuestros acuerdos de capitación con un médico individual, proporcionamos los pagos por capitación solo por aquellos servicios que el médico le brinda. Sin embargo, en un acuerdo de capitación con un grupo de médicos o proveedores, también llamado “entidad delegada”, podemos proporcionar los pagos por capitación por otros servicios de atención médica tales como hospitalización, uso de especialistas, pruebas y medicamentos bajo receta. Conforme a cualquier acuerdo de capitación, su médico tiene un incentivo económico para reducir y controlar los costos de la prestación de servicios de atención médica.

La tarifa por servicio es un método de pago distinto. Un médico cobra una tarifa por cada cita con el paciente, procedimiento médico o servicio médico brindado. Por ejemplo, la Sra. Solís, miembro de Aetna, visita a la Dra. Cruz para obtener atención de maternidad. El bebé de la Sra. Solís nace por cesárea. El contrato que tenemos con la Dra. Cruz declara que ella recibirá una tarifa por cada visita del paciente y cada servicio que brinda. El monto que perciba la Dra. Cruz dependerá de la cantidad, el tipo y la complejidad de los servicios que presta, así como del tiempo que dedique a brindarle servicios a la Sra. Solís. Dado que los partos por cesárea son más complicados que los naturales, la Dra. Cruz recibe una mayor compensación por traer al mundo al bebé de la Sra. Solís que la que recibiría por un parto natural. La Sra. Solís podría ser responsable del pago de una parte de la factura de la Dra. Cruz.

La ley de Texas prohíbe los incentivos económicos que actúan directa o indirectamente como un aliciente para limitar los servicios médicamente necesarios. Un incentivo usado indebidamente puede alentar al médico a proporcionar al paciente un tratamiento menos efectivo debido a que es menos costoso. No usaremos incentivos en forma indebida

16

Walker

San Grimes Jacinto

Hardin Montgomery

Liberty Orange

Austin WallerHarris Jefferson

Chambers

Colorado

Fort Bend

Wharton Galveston

Brazoria

Matagorda

para compensar a los médicos por tratamientos y servicios proporcionados a los miembros de Aetna.

Si usted está considerando inscribirse en nuestro plan, tiene derecho a preguntar si el plan o cualquier grupo de proveedores que atiende a los miembros de Aetna, tiene acuerdos de compensación con los médicos participantes que puedan crear un incentivo económico para reducir o controlar los costos del suministro de los servicios cubiertos médicamente necesarios. Cuando lo solicite, le enviaremos un resumen de los acuerdos de compensación relacionados con un médico en particular. Para solicitar este resumen, llame al número de teléfono de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación. O puede comunicarse directamente con el grupo de proveedores para averiguar sobre los acuerdos de compensación entre el grupo de proveedores y cualquier médico de la red. Asimismo, usted puede preguntarle a su médico sobre los acuerdos de incentivos económicos que están incluidos en su compensación.

Si recibe una factura Dos de las ventajas de ser miembro del plan HMO de Aetna son las siguientes:

1. Por lo general, usted no debe enviar formularios dereclamo de reembolso.

2. No debería recibir ninguna factura por los servicioscubiertos.

No pagaremos su factura: • Si recibe tratamiento de un médico que no es su PCP, o en

un centro médico por una situación que no se considera una emergencia, sin que su PCP haya solicitado previamente una referencia médica, excepto si se trata de un beneficio de acceso directo, atención médica de urgencia y de emergencia, y determinados servicios específicos, como se describe en sus documentos del plan.

• Si va directamente a un centro médico de emergencia ensu área de servicio para recibir atención cuando no seencuentra en una emergencia. Excepto en determinadoscasos donde estamos obligados a pagar tarifas porpruebas de detección, usted deberá pagar el total de lafactura (consulte su Certificado de Cobertura).

• Si un médico que no pertenece a la red le brindatratamiento de seguimiento sin una referencia médicadespués de una emergencia, excepto cuando se requiereel pago establecido por la ley estatal.

• Si recibe servicios que no están cubiertos por su planmédico. (Consulte Limitaciones y Exclusiones en susdocumentos del plan).

Áreas de servicios de la HMO de Aetna Houston/Sudeste de Texas

Condados: Austin, Brazoria, Chambers, Colorado, Fort Bend, Galveston, Grimes, Hardin, Harris, Liberty, Jefferson, Matagorda, Montgomery, Orange, San Jacinto, Walker, Waller y Wharton

San Antonio

Condados: Atascosa, Bexar, Comal, Guadalupe, Kendall, Medina, Wilson

Medina

Bexar

Atascosa

Wilson

Guadalupe

Comal

Kendall

17

Dallas/Fort Worth

Condados: Collin, Cooke, Dallas, Delta, Denton, Ellis, Erath, Fannin, Grayson, Henderson, Hill, Hood, Hopkins, Hunt, Johnson, Kaufman, Navarro, Palo Pinto, Parker, Rains, Rockwall, Somervell, Tarrant, Van Zandt, Wise

Erath

Palo Pinto Parker

Hood

Somervell

Johnson

Navarro

Kaufman

Rains

Hopkins

Delta

HuntCollin

Fannin Grayson

Denton Wise

Cooke

Rockwall

Ellis

Tarrant Dallas

Hill

Henderson

Van Zandt

Corpus Christi

Condados: Aransas, Bee, Duval, Jim Wells, Kleberg, Live Oak, Nueces, San Patricio

ARANSAS

BEE

DUVAL

JIM WELLS

KLEBERG

LIVE OAK

NUECES

SAN PATRICIO

Austin/Centro de Texas

Condados: Bastrop, Bell, Caldwell, Hays, Travis, Williamson

Caldwell

Travis

Hays Bastrop

Bell

Williamson

El Paso

Condados: El Paso

EL PASO

18

Si usted es internado en un hospital Su cobertura HMO no requiere que su PCP use un médico hospitalista cuando lo admiten en un hospital. Sin embargo, es posible que su PCP no supervise su cuidado si lo admiten en un hospital, establecimiento de enfermería especializada u otro centro de internación, y que usted sea atendido por un médico que trabaja en el hospital y se encargue de su cuidado. Estos médicos se conocen como “médicos hospitalistas”. Usted y su PCP toman la decisión. Lea la sección “Elección de un médico de atención primaria” en este manual para conocer detalles del papel que juega un PCP.

Beneficios para problemas de adicción y salud mental A continuación, le explicamos cómo obtener servicios ambulatorios y hospitalarios, de hospitalización parcial y otros servicios de salud mental:

• Llame al 911 si se trata de una emergencia. • Llame al número sin cargo de servicios de la salud del

comportamiento que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.

• Llame a Servicios al Miembro si no figura ningún otro número. • Los profesionales del Programa de asistencia al empleado

(EAP) también pueden ayudarle a encontrar un especialista en salud mental.

Obtenga información sobre cómo utilizar los terapeutas de la red Queremos que se sienta bien al utilizar la red de Aetna para recibir servicios de salud mental. Visite http://www.aetna. com/docfind/home.do?site_id=docfind&langpref=sp y haga clic en el enlace “Información sobre calidad y costos”. ¿No tiene Internet? Llame a Servicios al Miembro. Utilice el número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna para pedir una copia impresa.

El Programa de la salud del comportamiento de Aetna les ofrece a nuestros miembros dos programas de detección y prevención:

Programa de Depresión Beginning Right® (Buen inicio): educación, pruebas de detección y referencia médica para el tratamiento de la depresión perinatal y posparto; y

Programa SASADA: pruebas de detección de abuso de sustancias tóxicas para adolescentes con depresión y/o ansiedad.

Llame a Servicios al Miembro para obtener más información sobre estos programas.

Beneficios importantes para las mujeres Ley de 1998 sobre los Derechos de la Mujer Relativos a la Salud y el Cáncer Su plan médico de Aetna proporciona beneficios para la realización de una mastectomía y servicios relacionados con la mastectomía, que incluyen todas las etapas de reconstrucción y cirugía para lograr una apariencia simétrica entre los senos; prótesis; y tratamiento de complicaciones físicas de todas las etapas de la mastectomía, incluidos los linfedemas. La cobertura se proporciona de acuerdo con su diseño de plan y está sujeta a limitaciones, copagos, deducibles, coseguros y requisitos de referencias médicas (si los hubiera) de acuerdo a lo estipulado en sus documentos del plan.

Comuníquese con Servicios al Miembro para obtener más información o visite el sitio de Internet del U.S. Department of Health and Human Services, www.cms.gov/ HealthInsReformforConsume/Downloads/WHCRA_ Helpful_Tips_2010_06_14.pdf, y el sitio de Internet del U.S. Department of Labor, https://www.dol.gov/general/topic/ spanish-speakingtopic.

Trasplantes y otras condiciones complejas Nuestro National Medical Excellence Program® (Programa de excelencia médica nacional, NME) es para los miembros que necesitan un trasplante o tienen una condición que solo puede tratarse en un hospital determinado. Por lo general puede visitar un hospital de los denominados como Institutes of Excellence™ de Aetna para obtener la cobertura del tratamiento. Algunos planes no cubren los servicios si usted no lo hace. Nosotros seleccionamos hospitales para el programa NME por su pericia y experiencia con esos servicios. También seguimos las normas estatales al seleccionar estos hospitales.

19

Cómo determinamos lo que está cubierto Puede evitar recibir una factura inesperada con una simple llamada a Servicios al Miembro. Puede averiguar si su servicio de atención médica preventiva, prueba diagnóstica u otro tratamiento es un beneficio cubierto antes de recibir la atención, simplemente llamando al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.

Estas son algunas de las maneras en que determinamos lo que está cubierto:

Verificamos si es “médicamente necesario” La necesidad médica es más que una simple indicación del médico. “Médicamente necesario” significa que su médico recetó un producto o servicio por una razón médica importante. Podría ser para prevenir una enfermedad o afección, o para determinar si padece algo. También podría ser para tratar una lesión o enfermedad.

El producto o servicio:

• Debe cumplir con el estándar habitual de los médicos. • Debe ser del tipo adecuado, en la medida correcta, por

el tiempo necesario y en relación a la parte apropiada del cuerpo.

• Debe tener una efectividad comprobada en el tratamiento del síntoma puntual.

• No puede recetarse en función de la comodidad del miembro o del médico.

• No puede ser más costoso que otro servicio o producto que sea igualmente eficaz.

Los servicios “médicamente necesarios” son aquellos servicios y suministros médicos u hospitalarios que, de conformidad con el estándar aplicable de atención médica, son adecuados: (a) para mejorar o preservar la salud, la vida o las funciones; (b) para identificar el deterioro de la salud, la vida o las funciones; o (c) para la detección, la prevención, la evaluación, el diagnóstico o el tratamiento temprano de una enfermedad, afección, dolencia o lesión.

Las determinaciones que tomamos sobre si la atención médica es médicamente necesaria bajo esta definición también incluyen determinaciones sobre si los servicios o suministros son económicos, oportunos y suficientes respecto de la calidad, cantidad y frecuencia, así como coherentes con el estándar aplicable de atención médica.

Para los propósitos de esta definición, “económico” significa el tratamiento médicamente necesario menos costoso seleccionado entre dos o más tratamientos que son igualmente efectivos. Esto significa que se puede esperar razonablemente que la atención médica produzca los resultados deseados y ofrezca los beneficios esperados que superen los potenciales efectos adversos al buscar un resultado de salud deseado para un miembro en particular. “Necesidad médica”, cuando se usa en relación con los servicios, tiene el mismo significado que “servicios médicamente necesarios”. Esta definición se aplica solo a nuestra determinación sobre si los servicios médicos son

beneficios médicamente necesarios cubiertos en su Certificado de Cobertura.

La determinación de la atención médicamente necesaria es un proceso analítico aplicado sobre la base de cada caso particular por profesionales calificados que cuentan con capacitación, educación y experiencia adecuadas y que poseen el criterio clínico y la información específica del caso para tomar estas decisiones.

La determinación sobre si la atención médica propuesta es un beneficio cubierto es independiente de la determinación sobre si la atención médica propuesta es médicamente necesaria, y no deben confundirse entre sí. No usaremos ningún proceso de toma de decisiones que opere para denegar la atención médicamente necesaria que es un beneficio cubierto en su certificado. Dado que tenemos autoridad para determinar la necesidad médica para los propósitos del plan, un médico con licencia del estado Texas que no sea su propio médico puede determinar según el plan que un curso de tratamiento propuesto, un servicio o un suministro médico no es médicamente necesario.

Esto significa que, aun si su médico determina según su criterio clínico que un tratamiento, servicio o suministro es médicamente necesario para usted, nuestro médico con licencia del estado de Texas puede determinar que no es médicamente necesario según este plan. Si determinamos que un servicio o suministro no es médicamente necesario, usted (o su representante autorizado) puede apelar a la organización independiente de revisión de Texas, según se describe en la sección “Quejas, apelaciones y revisión independiente”.

Estudiamos la tecnología médica más reciente Para ayudarnos a decidir qué es médicamente necesario, revisamos la evidencia científica publicada en las revistas médicas. Esta es la misma información que utilizan los médicos. También nos aseguramos de que el producto o servicio sea acorde a la forma en que lo utilizan los médicos, que normalmente tratan la enfermedad o lesión. Nuestros médicos pueden utilizar recursos reconocidos nacionalmente como los MCG (anteriormente “Milliman Care Guidelines”).

También revisamos la tecnología médica más reciente, incluidos medicamentos, equipos e incluso tratamientos de la salud mental. Además, buscamos formas nuevas de utilizar las tecnologías anteriores. A fin de tomar decisiones:

• Leemos revistas médicas para informarnos acerca de la investigación. Buscamos datos de seguridad y eficacia.

• Vemos lo que otros grupos médicos y gubernamentales dicen al respecto. Esto incluye la Agencia Federal para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud.

• Consultamos a expertos. • Averiguamos cuán a menudo se emplean y si tuvieron

resultados exitosos.

Publicamos nuestras decisiones en nuestros Boletines de Política Clínica.

20

Publicamos nuestros hallazgos enwww.aetna.com Después de decidir si un producto o servicio es médicamente necesario, redactamos un informe al respecto. El informe se llama Boletín de Política Clínica (CPB).

Los CPB nos ayudan a decidir si aprobamos o no una solicitud de cobertura. Puede que su plan no cubra todo lo que nuestro CPB considera médicamente necesario. Cada plan es diferente; por ello, le pedimos que revise sus documentos del plan.

Los CPB no tienen la intención de aconsejarlo a usted o a su médico en lo que se refiere a su atención médica. Solo su médico puede aconsejarlo y tratarlo. Converse con su médico sobre cualquier CPB relacionado con su cobertura o condición.

Tanto usted como su médico pueden leer nuestros CPB en nuestro sitio de Internet, www.aetna.com, en la sección “Individuals & Families”. ¿No tiene Internet? Llame a Servicios al Miembro al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Solicite una copia de un CPB para el producto o servicio que desee.

Derechos y responsabilidades del miembro Conozca sus derechos como miembro Usted tiene muchos derechos legales como miembro de un plan médico. También tiene muchas responsabilidades. Usted tiene el derecho de sugerir cambios en nuestras políticas y procedimientos. Esto incluye nuestros Derechos y Responsabilidades del Miembro.

Algunos de sus derechos se enumeran a continuación. También publicamos una lista de derechos y responsabilidades en nuestro sitio de Internet. Visite www.aetna.com/individuals-families/member-rights­resources.html para conocer la lista. También puede llamar a Servicios al Miembro al número que aparece en su tarjeta de identificación para pedir una copia impresa.

Tomar decisiones médicas antes de su procedimiento Una “última voluntad médica” indica a sus familiares y médicos qué hacer cuando usted mismo no puede comunicárselo. Si bien usted no necesita tener una última voluntad médica para recibir atención médica, sí tiene el derecho a redactar una. El personal del hospital puede preguntarle si tiene una última voluntad médica en el momento de su admisión.

Estos son tres ejemplos de última voluntad médica:

• Poder duradero: nombra a la persona que usted quiereque tome decisiones médicas por usted.

• Testamento en vida: indica el tipo y la cantidad deatención médica que desea recibir.

• Orden de no resucitar: manifiesta que no desea recibirresucitación cardiopulmonar (CPR) si su corazón deja delatir, ni ser intubado si deja de respirar.

Usted puede redactar una última voluntad médica de varias formas:

• Pídale al médico un formulario para redactar su últimavoluntad médica.

• Escriba sus deseos por su cuenta.• Obtenga un formulario en las oficinas estatales o locales

del envejecimiento, colegios de abogados, programas deservicios legales o en el departamento de salud local.

• Coordine con un abogado para redactar su últimavoluntad médica.

• Cree una última voluntad médica utilizando programas decomputadora diseñados para este propósito.

Fuente: American Academy of Family Physicians. Directrices anticipadas y órdenes de no resucitar. Enero de 2012. Disponible en http://es.familydoctor.org/familydoctor/es/ healthcare-management/end-of-life-issues/advance­directives-and-do-not-resuscitate-orders.html. Último acceso: 12 de enero de 2015.

Conozca nuestros programas de gestión de la calidad Nos aseguramos de que su médico le proporcione atención médica de calidad a usted y a su familia. Para informarse más sobre estos programas, visite nuestro sitio de Internet: www.aetna.com. Ingrese “compromiso con la calidad” en la casilla de búsqueda. También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar una copia impresa. El número de teléfono sin cargo aparece en su tarjeta de identificación de Aetna.

Protegemos su privacidad Consideramos que la información personal es privada. Nuestras políticas protegen su información personal de un uso indebido. Al decir “información personal”, hacemos referencia a los datos que puedan identificarlo como persona y a la información financiera y médica.

La información personal no incluye la información que está disponible al público. Por ejemplo, cualquier persona puede acceder a la información sobre la cobertura de un plan. Tampoco incluye informes que no lo identifican.

Resumen de la política de privacidad de Aetna Cuando resulta necesario para su cuidado o tratamiento, la operación de nuestros planes médicos u otras actividades relacionadas, usamos información personal dentro de la compañía, la compartimos con nuestros afiliados y podemos comunicarla a:

• Sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales u otraspersonas encargadas de su cuidado.

• Otras aseguradoras.• Proveedores de suministros.• Agencias gubernamentales.• Administradores de terceros (TPA; incluyen a los

patrocinadores del plan o los empleados).

Estas partes están obligadas a mantener la privacidad de su información, según lo requerido por ley.

21

Entre otras razones, podríamos usar su información para:

• Pagar reclamos. • Tomar decisiones sobre la cobertura del plan. • Coordinar los pagos con otras aseguradoras. • Evaluar la calidad. • Llevar a cabo actividades para mejorar nuestros planes. • Hacer auditorías.

Consideramos que estas actividades son clave para la operación de nuestros planes de salud. Cuando la ley lo permite, usamos y divulgamos su información personal en las formas explicadas anteriormente sin su permiso. Nuestro aviso de privacidad incluye una explicación completa de las maneras en que usamos y divulgamos su información. También explica en qué casos necesitamos su autorización para usar o divulgar su información.

Estamos obligados a brindarle acceso a su información. Si usted cree que su información personal contiene datos erróneos o está incompleta, puede pedirnos que la corrijamos. Debemos completar su pedido dentro de un plazo de tiempo razonable. Si no está de acuerdo con el cambio efectuado, puede presentar una apelación.

Para obtener más información sobre nuestro aviso de privacidad o si desea una copia de este documento, llame al número sin cargo que figura en su tarjeta de identificación o visítenos en www.aetna.com.

Todos pueden recibir atención médica Nosotros no tomamos en consideración su raza, discapacidad, religión, sexo, orientación sexual, salud, origen étnico, credo, edad ni origen nacional al darle acceso a la atención médica. Los proveedores que pertenecen a la red tienen la obligación contractual de hacer lo mismo.

Tenemos la obligación de cumplir estas leyes:

• Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964. • Ley de Discriminación por Edad de 1975. • Ley de Americanos con Discapacidades. • Leyes aplicables a las personas que reciben fondos

federales. • Otras leyes que protegen sus derechos de recibir

atención médica.

Cómo utilizamos la información sobre su raza, origen étnico y el idioma que habla Usted decide si desea decirnos su raza, origen étnico e idioma preferido. Mantendremos la privacidad de esa información. La utilizaremos para mejorar su acceso a la atención médica. También la utilizaremos para servirle mejor. Vea “Protegemos su privacidad” y “Todos pueden recibir atención médica” para obtener más información.

Sus derechos de inscribirse más adelante si no desea inscribirse ahora Cuando usted pierde su otra cobertura Usted puede optar por no inscribirse ahora porque ya tiene un seguro médico. Es posible que pueda inscribirse más adelante si pierde la otra cobertura o si su empleador deja de contribuir al costo. Esto incluye inscribir a su cónyuge o hijos y otros dependientes. Si eso ocurre, deberá solicitar cobertura en el plazo de 31 días a partir de la fecha de conclusión de su cobertura (o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura).

Cuando tiene un nuevo dependiente ¿Se va a casar? ¿Va a tener un bebé? Un nuevo dependiente cambia todo. Si optó por no inscribirse durante el período habitual de inscripción abierta, puede inscribirse dentro de los 31 días posteriores a un evento de vida. Esto incluye matrimonio, nacimiento, adopción o entrega en adopción. Hable con su administrador de beneficios para solicitar una inscripción especial u obtener más información.

22

23

Aetna se compromete a la acreditación por el National Committee for Quality Assurance, NCQA (Comité Nacional para el Control de la Calidad) para demostrar su compromiso con la mejora continua de la calidad y cumplimiento de las expectativas del cliente. Encontrará un listado completo de los planes médicos y su estatus NCQA en el sitio de Internet del NCQA en http://reportcard.ncqa.org.

Para refinar su búsqueda, sugerimos que busque en estas áreas:

1. Health Insurance Plans (planes de seguro médico): para los planes médicos HMO y PPO, y

2. Physicians and Physician Practices (médicos y prácticas de médicos): para los médicos reconocidos por el NCQA en las áreas de conexiones de la práctica médica, conexiones de la práctica médica-atención del paciente centrado en el hogar, cuidado cardíaco/derrame cerebral, diabetes y práctica de especialidad centrada en el paciente. Los proveedores, en todos los ámbitos, logran este reconocimiento a través del envío de datos que demuestran que están proporcionando atención médica de calidad. El programa constantemente evalúa las medidas clave que fueron definidas y probadas detenidamente en relación con una atención mejorada, por lo tanto, el reconocimiento de los proveedores por NCQA está sujeto a cambios.

Consulte “Other Reports on Health Care Quality” (otros informes sobre la calidad de la atención médica) en el menú desplegable para las Managed Behavioral Healthcare Organizations, para la acreditación para la salud del comportamiento y Credentials Verifications Organizations, para las certificaciones de credenciales.

If you need this material translated into another language, please call Member Services at 1-888-982-3862. Si usted necesita este material en otro lenguaje, por favor llame a Servicios al Miembro al 1-888-982-3862.

www.aetna.com©2016 Aetna Inc.00.28.340.2-TX (10/16)

24