Judit Sacanell Lacasa Servicio Medicina Intensiva

Hospital Universitari Vall d´Hebron Barcelona, 2012

II Curso de Fundamentos básicos en Ventilación Mecánica

ADMINISTRACION DE FARMACOS VIA INHALATORIA

Indice

•  Generalidades •  Diferentes métodos aerosolterapia •  Aerosolterapia y ventilación mecánica •  Fármacos administrados vía inhalada •  Conclusiones

Aerosolterapia

Modalidad de tratamiento basada en la administración de sustancias en forma de aerosol por vía inhalatoria. Aerosol: Suspensión estable de partículas sólidas o líquidas en aire u otro gas.

Aspectos técnicos

Mecanismo Tamaño partícula

Depósito Eficacia

Impactación > 5 µm Boca, traquea bronquios

Sin efecto terapeútico

Sedimentación 1 – 5 µm v. aérea superior Efecto terapeútico

Difusión < 1 µm alveolos Sin efecto terapeútico

Ventajas terapia inhalada

•  Depósito directo del fármaco en el lugar de acción. •  Inicio de acción del fármaco rápido. •  Dosis menores respecto a la sistémica para producir el mismo efecto. •  Efectos adversos sistémicos minimizados

Métodos

•  Inhaladores de dosis media (IDM) •  Nebulizadores

Inhaladores dosis media (IDM)

-  Reservorio fármaco presurizado -  Disparador -  1 inh 25-100 microlitros

Inhaladores dosis media (IDM)

Factores afectan eficacia del IDM: •  Temperatura: calentar con las manos •  Volumen: •  Posición: reservorio hacia arriba •  Espaciador o aerocámara •  Distancia del IDM, 25-30 cm del paciente •  Tiempo disparo: sincronización inspiración

Inhaladores dosis media (IDM)

Cámaras espaciadoras w enlentece velocidad salida aerosol, aumenta sedimentación w facilita coordinación disparo - inspiración w 750 cc y 10-25 cm

Ventajas de inhaladores dosis media (IDM)

•  Ligeros y pequeños •  Dosis exacta y multidosis •  Buen aporte intrapulmonar •  Barato

Nebulizadores

Dispositivos utilizados para administración de soluciones farmacológicas en forma de aerosol y que puedan ser inhaladas En un periodo corto de tiempo 10-20 min. Tipos: - Nebulizadores tipo “jet” o neumáticos - Nebulizadores ultrasónicos - Nebulizadores de malla vibratoria

Nebulizadores tipo “jet”

-  Transforman solución en una niebla particulas -  Formados : reservorio orificio entrada aire-oxigeno sistema capilar asciende líquido -  Tipos: Convencionales: flujo 6-8 l/min Alto flujo: flujo 10-12 l/min - Más utilizados

Nebulizadores ultrasónicos

- Producen aerosol por ondas de sonido de alta frecuencia 1-3 Mhz. - Nebulizan gran volumen de líquido, pero no fármacos en suspensión. - Caros

Nebulizadores placa vibratoria

-  El aerosol se genera al pasar el líquido a a través de los agujeros de malla gracias a la vibración. -  Mayor eficacia que los nebulizadores jet con mayor depósito pulmonar. -  Menos voluminosos, más rápidos. -  Funcionan con electricidad, pilas.

Factores determinan una nebulización efectiva

•  Tamaño partícula: 50% particulas < 5 µm. •  Tiempo administración: depende caudal de gas y volumen llenado. Aceptable 5-15 min (antibióticos 15-25 min). •  Volumen residual: 0.5- 1 ml. •  Flujo del gas: tipo jet gnl 6-8 l/min (aire vs O2). •  Viscosidad de la solución: las soluciones antibióticas son más viscosas que los broncodilatadores.

Indicación nebulizadores

Es preferible utilizar nebulizadores si: 1.- Paciente incapaz de usar el cartucho presurizador tras enseñanza. 2.- Capacidad de contener respiración inferior a 4 seg. 3.- Paciente con uso de IDM y presenta descompensación. 4.- Paciente con uso IDM con administración subóptima y mejoría tras inicio con el nebulizador.

Aerosolterapia con Ventilación mecánica

El depósito del aerosol en pacientes conectados a ventilación mecánica se reduce respecto a la respiración espontánea. Añadimos al sistema piezas en Y, codo del conector, tubuladuras…

Factores influyen depósito del aerosol con VM

1.- Sistema administración: IDM: tipo de espaciador posición espaciador Nebulizador: tipo nebulizador flujo del gas duración nebulización posición en circuito

Factores influyen depósito del aerosol con VM

2.- Características circuito: - el calor disminuye el depósito 40% - densidad del gas inhalado - posición (el nebulizador 30 cm del TOT) - tamaño del TOT y material

Factores influyen depósito del aerosol con VM

3.- Características del ventilador: - modo ventilatorio, modalidad espontanea mejora el depósito - volumen corriente Vc > 500 cc - frecuencia respiratoria y tiempo inspiratorio - flujo continuo (evitarse en nebulizaciones)

Factores influyen depósito del aerosol con VM

Factores influyen depósito del aerosol con VM

4.- Factores relacionados con el paciente: - severidad de la obstrucción de la vía aérea - mecanismo causante de la obstrucción - presencia de hiperinsuflación dinámica - sincronia del paciente con el ventilador

IDM vs Nebulizadores

Respir  Care.  2000  Jul;45(7):817-­‐23.    Bronchodilator therapy with metered-dose inhaler and spacer versus nebulizer in mechanically ventilated patients: comparison of magnitude and duration of response. Duarte AG, Momii K, Bidani A.    No hay diferencias entre la administración de albuterol entre sistema de inhalador dosis media con cámara y nebulización en pacientes EPOCs y VM

A Comparison of Bronchodilator Therapy Delivered by Nebulization and Metered-Dose Inhaler in Mechanically Ventilated Patients* Paul Marick , MD, FCCP, John Hogan, RRT and Jm Krikorian , RRT

Chest  2005;  115:  1153-­‐1157  

No hay diferencias al analizar la concentración en orina de albuterol entre ambos sistemas utilizados en pacientes EPOCs y con VM.

Inhaladores dosis media y VM

-  Elegir espaciador adecuado. -  Ajuste Vc > 500 cc. Flujo inspiratorio lograr Ti/Ttotal > 0.3 -  Respiración del ventilador sincronizada con esfuerzo inspiratorio del paciente. -  Aspirar secreciones. -  Calentar y mover el IDM. -  Retirar humidificador pasivo. -  Insertar el IDM en la inhalocámara colocaremos en rama inspiratoria proximal a la Y. -  Disparar sincronicamente con la inspiración. -  Repetir hasta obtener dosis deseada.

Nebulizadores y VM

El reservorio del humidificador colocarlo el la rama inspiratoria del circuito. Interrumpir humidificación. -  Colocar fármaco y diluyente en nebulizador 4-6 cc. -  Colocar nebulizador a 30 cm dela pieza Y. -  Ajustar Vc > 500 cc. -  Si nebulizador “jet” flujo gas 6-8 L/min. -  Retirar flujo continuo del respirador. -  Retirar humidificador pasivo si la hay. -  Retirar nebulizador tras finalizar. -  Restituir parámetros del respirador.

Riesgos de la aerosolterapia con VM

•  Alterar pausa inspiratoria y/o espiratoria •  Dosificación inadecuada por tipo de aerosol erróneo. •  Alteraciones al ventilador: alt sist alarmas •  Toxicidad de drogas: hipoK , arritmias. •  Lesión vía aérea: fármaco, frío, sequedad gas (broncoespasmo). •  Infecciones nosocomiales: Pseudomonas aeruginosa

Fármacos administrados por vía inhalada

1.- Broncodilatadores: más utilizados 1.1 β 2 agonistas Salbutamol 100 µg/ aplic 2-4 inh / 4-6h nebul. 5 mg/ml 2.5-5 mg / 6-8h 1.2 anticolinérgicos Ipratropio 20 µg/ aplic 1-2 inh / 4-6h nebul 250-500 µg/ 6-8h

Fármacos administrados por vía inhalada

2.- Corticoides: muy utilizados tto mantenimiento Budesonida 200 µg/aplic 200-1200 µg /día 2 veces nebuli 0,25 – 0,5 mg/ml 3.- Mucolíticos: Mesna (Mucofluid®) y N-acetilcisteina (Flumil®) DNA-asa recombinante humana (Pulmozine®)

Fármacos administrados por vía inhalada

4.- Antibióticos: - Pacientes con FQ: infección y/o colonización Ps aeruginosa. - Pacientes con bronquiectasias. - Profilaxis de infección pulmonar fúngica en paciente inmunodeprimido. - Profilaxis de la infección pulmonar Pneumocystis carinii.

Fármacos administrados por vía inhalada

4.1 Aminoglucósidos: actividad Ps aeruginosa. Baja () vía sistémica Tobramicina Tobi® 300 mg/ 12h Gentamicina 80 mg / 12h Amikacina Biclin® 100 mg/ 12h 4.2 Ceftazidima 1gr / 12h

Fármacos administrados por vía inhalada

4.3 Colistina 1.000.000 UI / 8h 4.4 Aztreonam Cayston® 75 mg / 8h 4.5 Pentamidina profilaxis Pneumocystis carinii 300 mg cada 4 semanas 4.6 Anfotericina B profilaxis infección fúngica en inmunodeprimido Anfotericina B liposomal 24 mg/ 72h 4.7 Ribavirina Virus respiratorio sincitial

Fármacos administrados por vía inhalada

5. Vasodilatadores pulmonares: HTP Prostaciclinas y ONi 6.-Surfactante: neonatos con SDRA 7.- Ciclosporina

Mantenimiento nebulizadores

Limpieza del dispositivo tras cada nebulización alta riesgo de contaminación bacteriana y mal funcionamiento. -  Desmontar piezas -  Lavar agua y jabón pH neutro -  Aclara y secar minuciosamente -  Guardar en recipiente seco. El equipo debe ser revisado periodicamente

Conclusiones

•  Vía inhalatoria es una buena vía para administrar fármacos con acción local. •  No hay diferencias entre el uso de inhaladores y nebulizadores en pacientes con ventilación mecánica. •  Es una vía emergente

Gracias,

jsacanell@vhebron.net