2/17/2020

1

ADVANCED TOPICAL WOUND CARE

By Megan Leach, BSN, RN, CWOCN

Disclosure Statement

• Presenter has no financial disclosure.

• I mention brand names of products, however this does not imply an endorsement by myself or UAB of any particular brand. These products are simply the items on our formulary at this time based on multiple factors including contracts & pricing.

• All product and company names are trademarks™ or registered® trademarks of their respective holders. Use of them does not imply any affiliation with or endorsement by them. 

Objectives

• Participant will be able to describe advanced solutions for use with Wet to Wet dressings.

• Participant will be able to choose between topical antifungal therapies for management of Perineal Candidiasis and Intertriginous Candidiasis

• Participant will be able to describe topical options for debridement, mechanism of action, advantages/disadvantages

• Participant will be able to describe options for wicking fluid from tunnels

• Participant will be able to describe packing options for infected surgical incisions s/p debridement

2/17/2020

2

What is a CWOCN?• Certified Wound, Ostomy, and Continence Nurse

• Specialty Nurse trained in the assessment and management of wounds, ostomies, and incontinence conditions.

• Requirements:

• RN Licensure with > 1 year clinical experience post licensure

• Current, clinical nursing experience OR proof of an acceptable nurse refresher course OR proof of a clinical performance examination

• Bachelors Degree or Higher

• Completed one of the following education/practice pathways

• Graduate from an accredited WOC (or WCET international) Nursing Education Program for each desired specialty

• Complete 50 CE/CME credits (or an equivalent in college course work) for each certification specialty as well as 1500 direct patient clinical hours

• Pass Board Certification for each specialty

Brief  Overview of Tissue & Wound Types

Tissue Types

Slough Eschar Ecchymosis Granulation  Mucus Membrane

2/17/2020

3

Pressure Ulcer Stages• Pressure ulcers typically either have round wound edges (not irregular), or they match a device imprint

• They are located over boney prominences or beneath devices.

• Important to pad at risk sites during surgeries (Silicone Adhesive Foam/gel cushions), be aware of OR surface (gel pad), and positioning.

Pressure Ulcers: Suspected Deep Tissue Injury• Area of ecchymosis resulting from tissue damage caused by pressure.

• For sites ABOVE THE KNEE: Usual first line of defense is to start trypsin‐balsum of peru‐castor oil (Venelex)  Q12hrs.This increases circulation to the area.

• For sites BELOW THE KNEE: Paint with Betadine Solution and leave open to air. Will help to maintain dry stable wound bed while also helping to reduce bioburden. DO NOT  use Betadine Ointment – this is not the same product (it a gel‐like consistency and will add moisture to the wound bed rather than keeping the site dry)!

• Do NOT cover with occlusive dressings

• Turn side to side or offload injured area. 

• These wounds typically evolve to a Stage III, IV, or Unstageable. At which time topical wound care should be adjusted accordingly.

Moisture Associated Skin Damage• MASD: Skin breakdown d/t moisture (perspiration/exudate). Seen below with trapping within folds.

• Yeast: Red maculopapular rash with satellite lesions. May present as grey flaking rash in darker skin tones.

• Fissure: Linear crack in the skin. Often seen in the base of a skin fold d/t moisture trapping.

MASD with Yeast MASD  MASD with Fissure

2/17/2020

4

Incontinence Associated Dermatitis, Yeast• IAD: Skin breakdown d/t exposure to urine/stool.• Yeast: Red maculopapular rash with satellite lesions. May present as grey flaking rash in darker skin tones. IF with skin loss, may have rounded edges.

IAD IAD with Yeast Yeast

Dressings/Pastes/Ointments

Pastes/Powders/CreamsHow to Choose??? Antifungals:

• Nystatin/Miconazole Powder: Can use for crusting yeast to peristomal/perifistular/periwound skin.

‐ ex) Perineal Yeast in a CONTINENT patient.

‐ IF treating yeast to skin fold order InterdryAg instead! Powder clumps up in fold as it absorbs moisture (sweat/drainage) & will compound the problem.

• Nystatin Cream: Thin cream that comes in tiny tube (infant size)

‐ ex) Infant Perineal Yeast (our tube is too small to be practical for adults)

‐ IF treating yeast to skin fold order InterdryAg instead! Cream will add moisture to fold and compound the problem.

• Miconazole 2% Cream:

• Miconazole 2% PASTE: Antifungal barrier paste (THICK)

‐ ex) IAD with Yeast, Perineal Yeast in an INCONTINENT patient

2/17/2020

5

Pastes/Powders/CreamsHow to Choose??? Barrier Products:

• Barrier Cream: Petrolatum/Emollient based barrier creams (THIN)

‐ ex) Prevention of IAD

• Zinc/Dimethicone Barrier Spray: 

‐ ex) Prevention of IAD, Treatment of IAD

• Barrier Paste: Zinc barrier pastes (THICK)

‐ ex) incontinence with superficial wound depth – MASD, IAD, Friction/Shear, Stage I, II, Unstageable (with limited depth).

• HydrophillicWound Paste: zinc‐oxide based hydrophilic paste for light‐to‐moderate levels of wound exudates. Helps maintain an optimal wound healing environment and facilitates natural autolytic debridement.

‐ ex) incontinence with superficial wound depth in which there is difficulty with Barrier Paste adherence – MASD, IAD, Friction/Shear, Stage I, II, Unstageable (with limited depth).

Antimicrobial Wicking Material• For use to treat yeast, superficial wounds, and provide moisture management within skin folds/beneath devices/etc.

• Moisture wicking fabric with antimicrobial silver.

• Reduces friction between skin folds

• Silver –Antimicrobial, reduces itching and odor caused by bacteria.

• Ex) InterdryAg• Use: Cut Interdry Ag so that at least 2 inches of fabric is exposed beyond folds to wick moisture. DO NOT USE CREAMS, POWDERS, OR OINTMENTS with Interdry and use only 1 layer of fabric. Replace fabric every 5 days or if visibly soiled. Assess skin daily.

Antimicrobial Hydrogel Gauze• Silver, Alginate, and Maltodextrin. Woven gauze – does not lint or fray.

• Provides sustained broad antimicrobial coverage for up to 7 days. 

• Inhibits bacterial cell division which prevents development of resistance.

• Promotes autolytic debridement

• Decreases wound odor

• Adds some moisture to dry wounds, but not appropriate for most completely dry wound beds.

• Ex) Algidex Ag 

2/17/2020

6

Antimicrobial Hydrofiber• Gelling dressing

• Conforms to wound bed to reduce dead space in which microorganisms can grow. 

• Locks in exudate to minimize maceration – material develops gell‐like texture when wet

• Locks in bacteria to minimize cross infection

• Promotes a moist wound heling environment

• Helps decrease pain with dressing changes.

• Ex) Aquacel Ag Advantage• Advantage Technology: 

• Ethylenediaminetetraacetic Acid (EDTA) – improves the transfer of silver from the dressing to microorganisms. Helps to break up biofilm and prevent formation/reformation.

• Ionic Silver – Provides sustained broad antimicrobial coverage to kill microorganisms within the dressing for up to 7 days.

• Benzethonium chloride (BEC) – Surfactant that reduces the surface tension of biofilm and exudate. This reduced surface tension increases the mobility of the EDTA and Ionic Silver improving the efficiency of the antimicrobial activity.

Hydrophobic Gauze• Hydrophobic dressing that irreversibly binds to microorganisms within the wound bed which are then physically removed with each dressing change.

• Effective against all bacteria and fungi (they are all also hydrophobic and bind through principle of hydrophobic interaction).

• No bacterial resistance (no antibiotic/antiseptic substances used)

• Does not kill bacteria, thus there are no bacterial endotoxins released from dead bacteria.

• Non cytotoxic

• No risk of allergies

• No contraindications – safe for use during pregnancy, while breast feeding, and on children.

• Ex) Cutimed Sorbact

Vashe• pH 3.5 – 6.75 per MSDS• Contains the highest concentration of HypochlorousAcid.

• Cleanses, debrides, removes microorganisms from the wound bed.

• Non Cytotoxic, Non Sensitizing, Non Irritating, No Oral Toxicity, No Clinical Contraindications

• Biocompatible• Reduces odor

• Cleansing Contact Time:‐ Normal Use 3‐5 min‐ Heavy Necrotic Tissue/Slough 5‐10 min with generous amount of solution prior to debridement

Hypochlorous AcidExamples: Vashe & Puracyn

Puracyn• pH 6.2‐7.2 per MSDS• Solution comprised of HypochlorousAcid and Sodium Salt, Hypochlorite.

• Cleanses, debrides, removes microorganisms from the wound bed, inhibits growth of microorganisms.

• Non Cytotoxic, Non Sensitizing, Non Irritating, No Oral Toxicity

• “Additional testing has demonstrated no oral toxicity, ocular irritation, or genotoxicity” per manufacturer.

• Cleansing Contact Time:‐ Apply saturated gauze x 3‐5 min

2/17/2020

7

Sodium Hypochlorite• A broad spectrum antimicrobial solution. It is also helpful in management of wound odor.

• Quarter Strength = 0.125%• bactericidal while still being minimally toxic for good cells/fibroblasts. 

• Di‐Dak‐Sol= 0.0125%• bactericidal while being very safe to fibroblasts. 

• Ex) Dakin’s

Collagenase

• An enzymatic debrider for use on slough/eschar. Discontinue use once wound bed clean of necrotic tissue so as not to be wasteful of resources/capital (it is $200 for ~ travel toothpaste size tube)!

• NOT compatible with all cleansers/solutions/dressings. Always check compatibility before use!

• MUST have a source of moisture to activate – wound must be sufficiently exudative or secondary dressing must supply source of moisture.

• Use: Apply nickel thick to areas of wound bed with necrotic tissue, cover with moist dressing.

• Out‐pt Use Tips‐ Product is a medication and is therefore covered by AL Medicaid (if pt has not exceeded their 5 med limit).

• Ex) Santyl

Antimicrobial Foam• Antimicrobial foam ‐ utilizes methylene blue & gentian violet to manage bioburden

• Antimicrobial Polyurethane Foam

‐Non‐cytotoxic.

‐ Broad spectrum antibacterial properties to help manage bioburden. 

‐Aids in maintaining a moist wound environment. 

‐Does not require hydration & allows drainage to pass through into cover dressing.

• Antimicrobial PVA Foam:

‐Non‐cytotoxic

‐ Broad‐spectrum antibacterial protection

‐Helps maintain a moist wound environment

‐ Rapid wicking and exudate retention

‐Assists in autolytic debridement

‐ Resolution of epibole (closed wound edges) and flattening of wound edges

‐Compatible with enzymatic debriders and fibroblast growth factors

• Ex) Hydrofera Blue Ready Transfer and Hydrofera Blue Classic

2/17/2020

8

Antimicrobial Polyurethane Foam Sample Case• 34 year old homeless paraplegic with multiple pressure ulcers and wounds to dorsal foot from dragging under wheelchair. Had a skin graft that failed to Right dorsal foot. Started HFB Ready Transfer 6/7/19, Results after one week!! 

June 7, 2019 June 13, 2019 June 19, 2019

Silicone Adhesive Foam

• Thin and conformable

• Creates an optimal healing environment for low exuding acute orchronic wounds by maintaining a moist wound healing environment.

• Protects new tissue and intact skin which minimizes pain and trauma at dressing changes

• Use:• These are not cost efficient cover dressings for frequent dressing changes. Do not recommend for BID dressing changes –Use AbdPads/Gauze for this. Ideally for 2+ day dressing changes.

• Can leave on superficial minimally draining wounds up to 7 days. 

Antimicrobial Silicone Adhesive Foam

• Silicone adhesive foams with antimicrobial Silver

• These dressings are intended to be changed 2x/week.

2/17/2020

9

Hydroconductive Fiber Dressing• Moves exudate and debris into the porous material of the dressing against the force of gravity. 

• Draws out a relatively large amount of exudate, devitalized tissue, bacteria, and deleterious chemical mediators.

• Actively draws fluid away from the wound up to 150 cc/hour, retaining its integrity when moist.

• Selectively remove debris from the wound by drawing out adherent fibrin and slough, while leaving healthy granulation tissue in place.

• Ex) Drawtex

CollagensExample: Endoform & Prisma

• MMPs attack and break down collagen in the wound bed. By using a collagen dressing, we are providing an alternate collagen source for the MMPs to attack. Thus leaving the body’s collagen available for wound healing.

• Ex) Endoform Natural/EndoformAg • Collagen with intact extracellular matrix (with/without silver) that provides scaffolding for new tissue growth

• Effective with Matrix Metalloproteinases (MMP) 1‐14

• Available in Natural and Antimicrobial (sustained x7 days)

• Ex) Promogran Prisma• Collagen ORC with ionically bound silver

• Effective with MMPs 2 & 9

• Has hemostatic effect

• Antimicrobial (“~immediate release”)

Monofilament Fiber Product• Monofilament pad/lolly used for mechanical debridement

• Removes up to 99.9% of biofilm

• Ex) Debrisoft

• Use:• Moisten pad/lolly – may moisten with sterile water/saline/Vashe/Puracyn/etc.

• Using Fiber side of pad/lolly, apply gentle pressure and clean the wound x 2‐4 min. 

• When done, throw product away, not for re‐use.

2/17/2020

10

Traditional Negative Pressure Wound Therapy (NPWT)• Mechanisms of action:

• Removes exudate which reduces cytokines, bacteria, and MMPs within wound bed• Reduces edema thereby improving perfusion to the wound bed• Promotes overall wound contraction• Promotes mechanical stretch at the cellular level which is believed to stimulate cell division, proliferation, and angiogenesis• Promotes granulation tissue formation

• Indications:• Deep wounds with large amounts of exudate• Wounds that are pale/slow to granulate• Flaps – preop, post op, and donor sites• Enterocutaneous Fistulas – given appropriate workup and potential for spontaneous closure determined

• Need to eval for: any involved organs, abscesses, and distal obstructions

• Open abdominal wounds – recommend use of protective measures where needed• Orthopedics

• Contraindications:• Necrotic wounds – debride before initiating NPWT• Malignancy

• Cautions:• Infected wounds or those with Osteomyelitis – initiate NPWT s/p debridement and initiation of Antibiotics• If used with exposed vessels/organs close to the surface – cautious use with protective measures and close monitoring• Anticoagulation therapy, low platelet count, and conditions with increased risk of hemorrhage – cautious use with protective measures and close monitoring

NPWT Tips and Tricks: Improving Your Seal and Protecting Your Wound

NPWT: Crusting Stoma Powder vs Nystatin Powder

• Crusting: Sprinkle powder onto areas of skin loss to peristomal/periwoundskin, spread powder with finger to cover skin loss. Pat with Water or Skin Protectant Wipe to set powder (may repeat ~3‐4x to form crust).

• No Yeast Component = Stoma Powder 

• Yeast = Nystatin or Miconazole Powder

2/17/2020

11

NPWT: CaulkingStoma Paste vs Barrier Ring

• Did you know that you can use Ostomy Paste or Barrier Rings to “caulk” difficult to seal areas around your NPWT dressings?

• May be used to “caulk” a wound edge located in a crease or otherwise highly mobile area in an attempt to maintain a seal. 

• Used in creases/folds, umbilicus, groin, intergluteal cleft, perianal area, perineal area.

• Used around entire periwound IF using InstillationVac

NPWT: Protecting Periwound Skin and Improving Seal

• Skin Protectant Wipeo Again these products are useful to apply to skin in folds/perineal areas where there is difficulty with drape adherence. 

o Hint: It helps to cleanse the skin in these areas in particular to remove any oils/sweat that will impair drape adherence.

• Picture Framing:o Apply drape to periwound skin to prevent damage to intact tissues d/t any overhanging foam. 

o Can also aid in improving/maintaining seal.

• Bridging may be used to bridge wounds, or to offload an area from NPWT tubing.

• IF your wound is in an area of pressure (beneath pannus, in groin, buttocks, etc.) BRIDGE YOUR FOAM to an offloaded area! This prevents Device Related Pressure Ulcers from your negative pressure port/tubing.

In the example we bridged to the superior aspect of the pts pannus so that when she sits up, our device is not under pressure within her abdominal fold.

• Cut a LARGEHOLE to communicate with the foam bridge. This is important in order to allow the negative pressure to reach your wound!

o Not an “X”. Not a “Dime size Hole”. Cut at least a Quarter – remember we are covering it with more drape

• Cut a LARGEHOLE in the drape over the top of your bridge. 

o The “X” and “Dime Sized” holes in the drape can be pulled back together when the Negative Pressure is applied and the drape draws down. Thus, causing the pump to beep excessively thinking it has a “blockage” – which it does, the drape.

• Apply Port (Soft Port, Trac Pad, etc)

NPWT: Bridging

2/17/2020

12

Protective Measures: Contact Layers• Contact Layer ‐WIDE Mesh Low or Non‐Adherent Gauze. This allows negative pressure to reach wound bed while still permitting drainage to pass through dressing.

• A Contact Layer is also useful to: Limit bleeding with dressing changes (particularly for anticoagulated pts).

Reduce pain associated with dressing changes.

• IF you have exposed tendons/ligaments/bone:1 layer of Wide Mesh Low/Non‐Adherent contact layer covered by White Foam.

• A TIGHT Mesh (occlusive) Contact Layer is CRITICAL in patients where there are exposed vessels or is only a thin layer of granulation tissue between organs and the foam. multiple layers of Tight Mesh Occlusive Gauze to divert Negative Pressure from this area.

Protective Measures: White Foam• This type of foam is denser and has a decreased likelihood for adherence to the wound bed.

• For Use in Tunnels/Undermining where you cannot see the base of wound.

• Products have varying thicknesses and tensile strengths. Recommend to evaluate products prior to use in Tunnels/Undermining where you cannot see base of wound – do not want to leave behind any retained foam.

Extra!

2/17/2020

13

Creating an Ostomy???• Does your Facility have a Certified Ostomy Nurse?• IF so communicate with them regarding facility preference for ostomy consults. Below is UAB example.

• Consult CWOCN for New Ostomies:

• Please list in consult what type of ostomy will be/has been created! 

• Ileostomy/Colostomy/Urostomy – IF Colostomy, it is helpful for us to know in which section of the colon the ostomy is located as it can affect management options.

• Pre Op EDU

• Stoma Marking – can also have class to teach Residents to mark if desired for them to mark and they are unfamiliar with what to look for

• Post Op EDU – DO NOT wait until discharge to consult! Please place consult after surgery so that there is time for teaching 

• Consult CWOCN for Existing Ostomies IF:

• Peristomal skin breakdown/wound beneath wafer

• Rash beneath wafer

• Pouching difficulties the staff nurse is not able to resolve

• CWOCN does not have to be consulted on every ostomy that enters the facility, but we should be consulted for every New Post Op Ostomy

Need help with follow up?• Does the clinic you are referring to have certified Wound/Ostomy Clinicians (CWOCN/CWS)?

• For those of you that are local to Alabama• Birmingham

• Wound: UAB Russell Wound Clinic• UAB Staff: Send appointment requests to Anthony Skinner & Charlotte Pitts in Message Center

• Ostomy: UAB pts may contact the CWOCN they saw post op with questions/concerns after discharge (we give them each our contact info).

• Ostomy: Princeton Wound Care Clinic (Typically see ostomy patients on Wednesday)• Phone # for appointments 205‐783‐3740 

• Montgomery• Ostomy: Baptist Health Outpatient Ostomy Clinic (Hours: Tuesdays @1330)

2167 Normandie Drive, Montgomery, Al 36111

Ph: 334‐286‐3444

• Huntsville• Wound: Huntsville Hospital Wound Care Center (Hours: Monday – Friday, 7:30 a.m. ‐ 3:30 p.m.)

420 Lowell Drive, Suite 500, Huntsville, AL 35801

Ph: (256) 265‐3052

References…• Emory University WOCNEC. “Skin and Tissue Loss Caused by External Factors.” Skin and Wound Module. Feb. 2014; 33‐44

• Emory University WOCNEC. “Wound Healing Physiology: Nursing Implications.” Skin and Wound Module. Feb. 2014; 85‐87

• Emory University WOCNEC. “Assessment and Management of Refractory/Recalcitrant Wounds.” Skin and Wound Module. Feb. 2014; 155‐158

• Ramundo, Janet. “Principles and Guidelines for Wound Debridement.” Wound Management, edited by Dorothy B. Doughty and Laurie L. McNichol, Wolters Kluwer, 2016, 145‐153

• Weir, Dot, and Gregory Schultz. “Assessment and Management of Wound‐Related Infections.” Wound Management, edited by Dorothy B. Doughty and Laurie L. McNichol, Wolters Kluwer, 2016, 169‐177

• Thayer, Debra, et al. “’Top‐Down’ Injuries: prevention and Management of Moisture Associated Skin Damage (MASD), Medical Adhesive‐Related Skin Injury (MARSI), and Skin Tears.” Wound Management, edited by Dorothy B. Doughty and Laurie L. McNichol, Wolters Kluwer, 2016, 281‐290

• Maklebust, JoAnn, and Morris Magnan. “Pressure Ulcer Prevention.” Wound Management, edited by Dorothy B. Doughty and Laurie L. McNichol, Wolters Kluwer, 2016, 344‐349

• Nix, Denise. “Skin and Wound Inspection and Assessment.” Acute and Chronic Wounds. 5th ed., edited by Ruth A. Bryant and Denise Pl Nix, Elsevier, 2016, 115

• Saim, Sharon, et al. “Cellular‐ and/or Tissue‐Based Products for Wounds.” Acute and Chronic Wounds. 5th ed., edited by Ruth A. Bryant and Denise Pl Nix, Elsevier, 2016, 325‐334

• Netsch, Debra, et al. “Negative Pressure Wound Therapy.” Acute and Chronic Wounds. 5th ed., edited by Ruth A. Bryant and Denise Pl Nix, Elsevier, 2016, 350‐354

• See manufacturer websites for any specific product details.

2/17/2020

14

Questions?