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Patient Name Date DOB Your answers on this form will help your health care provider get an accurate history of your medical concerns and conditions. Please fill in all five pages. If you cannot remember specific details, please provide your best guess. If you are uncomfortable with any question, do not answer it. Thank you! Main reason for today’s visit: ________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Other concerns: __________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
What are your health goals for next year? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Where were you getting your care before? (previous doctor/PCP) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
In the past 2 weeks, have you been bothered by: Little interest or pleasure in doing things? ☐Yes ☐No Feeling down, depressed or hopeless? ☐Yes ☐No
Review of symptoms: Please mark the box (✔) and/or circle any persistent symptoms you have had in the past few months. Read
through every section and check “no problems” if none of the symptoms apply to you. List other concerns above.
General Respiratory Gastrointestinal Psychiatric
___Unexplained weight loss/gain ___Unexplained fatigue/weakness ___Fall asleep during day when sitting ___Fever, chills ___No problems
___Cough/wheeze ___Loud snoring ___Altered breathing during sleep ___ Short of breath with exertion ___No problems
___Heartburn/reflux/indigestion ___Blood or change in bowel move-ment ___Constipation ___No Problems
___Anxiety/stress/irritability ___Sleep problem ___Lack of concentration ___No problems
Skin Hematologic/Lymphatic Eyes Allergic/Immune
___New or change in mole ___Rash/itching ___No Problems
___Swollen glands ___Easy bruising ___No problems
___Change in vision ___Eye pain/redness ___No problems
___Hay fever/allergies ___Frequent infections ___No problems
Neurological Genitourinary Ears/Nose/Throat Women only
___Headache ___Memory loss ___Fainting/Dizziness ___Numbness/tingling ___Unsteady gait ___Frequent falls ___No problems
___Leaking urine ___Blood in urine ___Nighttime urination or in-creased frequency ___Discharge; penis or vagina ___Concern with sexual function ___No problems
___Nosebleeds, trouble swallowing ___Frequent sore throat ___Hoarseness ___Hearing loss ___Ringing in ears ___No problems
___Pre-menstrual symptoms (bloating, cramps, irritability) ___Problem with menstrual periods ___Hot flashes ___Night sweats ___No problems
Cardiovascular Musculoskeletal Endocrine Breast
___Chest pain/discomfort ___Palpitations (fast or irregular heartbeat) ___No problems
___Neck pain ___Back pain ___Muscle/joint pain ___No problems
___Heat or cold sensitivity ___No problems
___Breast lump/pain ___Nipple discharge ___No problems
IMMUNIZATIONS: Check off any vaccinations you have had. Add year, if know. Check the box if you don’t know the information☐
Tetanus (Td) With pertussis (Tdap) Varicell (chicken pox) Pneumovax (pneumonia)
Influenza (flu shot) Hepatitis A Hepatitis B MMR
Meningitis Zostavax (shingles) HPV
ADULT HEALTH HISTORY
Version 1/22/14 1
HISTORIA DE SALUD DE ADULTOS
Nombre del Paciente Fecha Fecha de Nac.
Las respuestas que nos proporcione le ayudarán al médico para tener una idea más exacta de sus preocupaciones y su condición de salud. Favor de contestar las cinco páginas, si no puede recordar detalles por favor escriba su mejor estimación. Si no se siente cómodo con algunas preguntas siéntase en la libertad de no contestar. Razón principal de su visita de hoy__________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Otras preocupaciones________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cuales son sus expectativas de salud para el próximo año? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Lugar donde ha recibido atención médica anteriormente ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
En las últimas dos semanas: ¿Tiene poco interés o placer haciendo cosas? ☐Si ☐No ¿Se siente triste, deprimido o sin aliento? ☐ Si ☐No
Revisión de síntomas: Por favor marque la casilla de los síntomas que ha tenido más recientemente (✔). Favor leer
cada sección y marque “sin problemas” si ninguno de los síntomas aplica para usted.
General Respiratorio Gastrointestinal Psiquiátrico
___ Pérdida de peso inexplicable ___ Aumento de peso inexplicable ___ Fatiga/debilidad inexplicable ___ Se queda dormido cuando está sentado durante el día ___ Fiebre/escalofrío ___ Sin problemas
___Tos/jadeo ___Ronquidos fuertes ___Respiración alterada al dormir ___Falta de aliento al hacer ejer-cicio ___Sin problemas
___Acidez/Reflujo/indigestión ___Sangre al defecar ___Cambio en el ritmo intestinal ___Constipación/Extreñimiento ___Sin problemas
___Ansiedad/estrés/irritabilidad ___Problemas de dormir ___Falta de concentración ___Sin problemas
Piel Hematológico/Linfático Ojos Alergia/inmunidad
___Nuevo o cambio en un lunar ___Salpullido/comezón ___Sin problemas
___Glándulas inflamadas ___Moretones con facilidad ___Sin problemas
___Cambio de visión ___Enrojecimiento de los ojos ___Sin problemas
___Fiebre/alergia de heno ___Infecciones frecuentes ___Sin problemas
Neurológico Genitourinario Oidos/nariz/garganta Mujeres solamente
___Dolor de cabeza ___Pérdida de la memoria ___Desvanecimiento/Mareo ___Entumecimiento/hormigueo ___Caminar inestable ___Caídas frecuentes ___Sin problemas
___Goteo de orina ___Sangre en la orina ___Urinación nocturna o incre-mento en la frecuencia ___Flujo en el pene o vagina ___Preocupación con la función sexual ___Sin problemas
___Sangrado de nariz ___Dificultad para tragar ___Frecuente dolor de garganta ___Ronquera ___Pérdida de oido ___Zumbido en los oídos ___Sin problemas
___Síntomas premenstruales (distensión, cólicos, irritabilidad) ___Problemas con el ciclo men-strual ___Sofocos/calores nocturnos ___Sin problemas
Cardiovascular Muscoloesquelético Endocrino Senos
___Dolor de pecho/malestar ___Palpitaciones (Corazón agitado o irregular) ___Sin problemas
___Dolor de cuello ___Dolor de espalda ___Muscular/articulaciones ___Sin problemas
___Calor o sensibilidad al frío ___Sin problemas
___Bulto en el seno ___Secreción del pezón ___Sin problemas
Vacunas: Marque e indique el año que las tuvo. Marque esta casilla si no tiene esta información ☐
Tétano (Td) Tosferina (Tdap) Varicela/Viruela Neumonía (Pneumovax)
Influenza (flu shot) Hepatitis A Hepatitis B Herpes (Zostavax)
HPV MMR Meningitis Version 1/22/14 1
MEDICATIONS: Please list (or show us your own printed record) all prescriptions and non-prescription medications, vitamins, home remedies, birth control pills, herbs, inhalers, etc. Use back of this form if you need more room. Check here if you have listed more
TAKE NO MEDICATIONS Medications Dose (e.g. mg/pill) How many
times per day? Medications Dose (e.g. mg/pill) How many times
per day?
Allergies or intolerance to medications (include type of reaction): NONE☐
_________________________________________________________________________
HEALTH MAINTENANCE SCREENING TESTS: Lipid (cholesterol) Date______________ Abnormal? NO YES Sigmoidoscopy or Colonoscopy (circle one) Date______________ Polyp? NO YES
Women only: Mammogram Date__________________ Abnormal? • NO • YES Pap Smear Date__________________ Abnormal? • NO • YES Bone Density Test Date__________________ Abnormal? • NO • YES
PERSONAL MEDICAL HISTORY: Do you have now (current) or have you had (past) any of the following conditions?
CONDITION CODE CURRENT PAST COMMENTS
Alcohol/Drug abuse 305.00/305.90
Allergy 477.9
Anemia 285.9
Anxiety 300.00
Arthritis (Rheumatoid) 714.0
Arthritis (Osteoarthritis) 715.90
Asthma 493.90
Bladder/Kidney Problems
Blood Clot (leg) 453.40
Blood Clot (lung) 415.11
Blood Transfusion V58.2
Breast Lump (benign) 611.72
Cancer Breast 174.9
Cancer Colon 153.9
Cancer Other Type
Cancer Ovarian 183.0
Cancer Prostate 185
Cataracts 366.9
Chicken pox 052.9
Colon Polyp 211.3
Coronary Artery Disease 414.00
Depression 311
Diabetes (adult onset) Type 2 250.00
Diabetes (childhood onset) Type 1 250.01
Diverticulosis 562.10
Emphysema 492.8
Fractures (broken bones)
Gallbladder Disease 574.20 2
MEDICAMENTOS
Favor de hacer una lista (si puede traigala impresa) de todos los medicamentos que toma con o sin receta, ya sean vitaminas, remedios caseros, pastillas anticonceptivas, hierbas, inhaladores, etc. Puede usar la parte de atrás si es necesario. Marque esta casilla si ha enlistado más medicamentos
No tomo medicamentos Nombre de la medicina Dosis (Ej: mg o pas-
tilla) Frecuencia (cuanto al día)
Nombre de la medicina Dosis (Ej: mg o pastilla) Frecuencia (cuanto al día)
Alergias o intolerancias a algún medicamento (incluya el tipo de reacción) Ninguna
_________________________________________________________________________
MANTENIMIENTO DE LA SALUD/PRUEBAS DE DETECCIÓN Lípido (colesterol) Fecha_________________ Anormal Si No Sigmoidoscopía o Colonoscopía Fecha_________________ Pólipo Si No
MUJERES SÓLAMENTE Mamografía Fecha_____________ Anormal Si No Papanicolaou Fecha_____________ Anormal Si No Prueba de densidad ósea Fecha_____________ Anormal Si No
HISTORIA MÉDICA PERSONAL (Lo tiene actualmente o ha tenido anteriormente)
CONDICIÓN CÓDIGO PRESENTE PASADO COMENTARIO
Alcohol/Drogas 305.00/305.90
Alergia 477.9
Anemia 285.9
Ansiedad 300.00
Artritis (Reumatoide) 714.0
Artritis (Osteoartritis) 715.90
Asma 493.90
Problemas vejiga/riñón
Cuágulo de sangre (pierna) 453.40
Cuágulo de sangre (pulmón) 415.11
Transfusión de sangre V58.2
Bulto en la mama (benigno) 611.72
Cáncer de mama 174.9
Cáncer de colon 153.9
Otro tipo de cáncer
Cáncer en los ovarios 183.0
Cáncer en la próstata 185
Cataratas 366.9
Viruela 052.9
Pólipo en el colon 211.3
Enfermedad en las arterias coronarias 414.00
Depresión 311
Diabetes (aparición de adulto) tipo 2 250.00
Diabetes (aparición en la niñez) tipo 1 562.10
2
PERSONAL MEDICAL HISTORY CONTINUED: CODE CURRENT PAST COMMENTS
Gastrosophageal Reflux (Heartburn/GERD) 530.81
Glaucoma 365.9
Gout 274.9
Gynecological Conditions (Endometriosis) 617.9
Gynecological Conditions (Fibroids) 218.9
Gynecological Conditions (other)
Heart Attack 410.90
Hepatitis – Type A 070.1
Hepatitis – Type B 070.30
Hepatitis – Type C 070.51
Hepatitis – Other 070.59
High Blood Pressure 401.9
High Cholesterol 272.0
Hip Fracture 820.8
Irritable Bowel Syndrome 564.1
Kidney Disease/Failure 586
Kidney Stones 592.0
Liver Disease 573.9
Migraine Headaches 346.90
Osteoporosis 733.00
Pneumonia 486
Prostate (enlargement) 600.00
Protate (nodules) 600.10
Seizure/Epilepsy 780.39
Skin Condition (Eczema) 692.9
Skin Condition (Psoriasis) 696.1
Skin Condition (Abnormal Moles) 238.2
Sleep Apnea 780.57
Stomach ulcer 531.90
Stroke 434.91
Thyroid (Nodule) 241.0
Thyroid High (overactive) hyperthyroidism 242.90
Thyroid Low (underactive) Hypothyroidism 244.9
Other (list)
SURGICAL HISTORY – Please check off (✔) any procedure or surgeries. List any abnormal finding or complications
CONDITION YEAR COMMENTS
Abdominal Surgery
Appendectomy (appendix removal)
Back Surgery (lumbar)
Biopsy (location)
Breast Biopsy Circle: Right Left Both
Breast Surgery Circle: Right Left Both
Colonoscopy
Coronary Bypass
Coronary Stent
EGD (Stomach Endoscopy)
Cataract
Gallbladder Removal Circle: Laparoscopic
Heart Surgery (other than coronary bypass)
Hip Surgery Circle: Right Left Both
Hysterectomy (total, including ovaries) Circle: Laparoscopic Vaginal Abdominal
Hysterectomy (partial, ovaries left) Circle: Laparoscopic Vaginal Abdominal
Knee surgery Circle: Right Left Both 3
CONTINUACIÓN DE HISTORIA MÉDICA CÓDIGO PRESENTE PASADO COMENTARIO
Enfisema 492.8
Fracturas de hueso
Enfermedad de la vesícular viliar 574.20
Reflujo (acidéz) 530.81
Glaucoma 365.9
Gota 274.9
Problemas ginecológicos (endometriosis) 617.9
Condiciones ginecológicas (fibroides) 218.9
Ataque al Corazón 410.90
Hepatitis tipo A 070.1
Hepatitis tipo B 070.30
Hepatitis tipo C 070.51
Hepatitis otro 070.59
Alta presión 401.9
Alto colesterol 272.0
Fractura de cadera 820.8
Síndrome del intestino irritable 564.1
Enfermedad renal/fallo 586
Cálculos renales 592.0
Enfermedad del hígado 573.9
Migrañas 346.90
Osteoporosis 733.00
Neumonía 486
Próstata (enlargamiento) 600.00
Próstata (nodulos) 600.10
Convulsiones/epilepsia 780.39
Condiciones de la piel (eczema) 692.9
Condiciones de la piel (psoriasis) 696.1
Condiciones de la piel (lunares anormales) 238.2
Apnea del sueño 780.57
Derrame cerebral 434.91
Tiroide (nodulo) 241.0
Tiroide alta (overactiva) hipertoidismo 242.90
Tiroide baja (poco activa) 244.9
Otro
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Por favor marque cualquier prodecimiento o cirugía (✔) Agregue cualquier resultado anormal o complicaciones.
Condición Año Comentarios
Cirugía abdominal
Apendicectomía (extirpación de la apéndice)
Cirugía de la espalda
Biopsia (ubicación)
Biopsia del seno Circula: Derecho Izquierdo Ambos
Cirugía del seno Circula: Derecho Izquierdo Ambos
Colonoscopía
Desviación coronaria
Stent coronario
EGD ( endoscopía del estómago)
Catarata
Extirpación de la vesícula Circula: Laparoscopía
Cirugía de Corazón (no desviación coronaria) 3
SURGICAL HISTORY CONTINUED: YEAR COMMENTS
LEEP (Cervix Surgery)
Neck Surgery
Ovary Ligation (“Tubal”)
Ovary Removal Circle: Right Left Both
Sigmoidscopy
Sinus Surgery
Other (list)
Adopted – Yes☐ No☐ If yes and you do not know your family history skip this section and continue to page 5
FAMILY HISTORY – Indicate which relative has had the following disease (parents and siblings are most important)
Disease
Mo
ther
Fathe
r
Bro
the
rs
Sisters
Mo
m’s m
om
Mo
m’s d
ad
Dad
’s mo
m
Dad
’s dad
Oth
er re
lative
Comments
No significant history known Alcohol/Drug abuse Alzheimer’s Asthma Autoimmune Disease Bleeding or Clotting Disorder Cancer Breast Cancer Colon Cancer Other Type Cancer Ovarian Cancer Prostate Colon Polyp Coronary Artery Disease Depression/Suicide/Anxiety Diabetes (adult onset) Diabetes (childhood onset) Emphysema (COPD) Genetic Disorder (explain) Glaucoma Heart Disease (CHF) Heart disease (Other) Hepatitis B or C High Blood Pressure/Hypertension High Cholesterol Hip Fracture Hypothyroidism/Thyroid Disease Kidney Disease Kidney Stones Macular Degeneration Migraine Headaches Osteoporosis
Other (list)
4
CONTINUACIÓN: AÑO COMENTARIOS
Cirugía de la cadera Circula: Derecho Izquierdo Ambos
Histerectomía (incluyendo ovarios) Circula: Laparoscopía Vaginal Abdominal
Histerectomía (sin incluir ovarios) Circula: Laparoscopía Vaginal Abdominal
Cirugía de la rodilla Circula: Derecho Izquierdo Ambos
LEEP (cirugía del cuello uterino)
Cirugía del cuello
Ligadura de ovarios (trompas de falopio)
Extirpación de ovarios Circula: Derecho Izquierdo Ambos
Lasigmoidoscopia
Cirugía nasal
Otro
ADOPTADO: SI NO Si es así y usted no sabe su historia familiar, omita esta sección y continue en página 5
Historia familiar- Indique que familiar tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades
(padres y hermanos son los más importantes)
Enfermedad
Mam
á
Pap
á
Herm
ana
Herm
ano
Ab
uela m
aterna
Ab
uela p
aterna
Ab
uelo
patern
o
Ab
uelo
matern
o
Otro
parien
te
Comentarios
Alcohol/abuso de drogas
Alzheimer
Asma
Enfermedades autoinmunes Transtorno de sangrado o coagulación
Cáncer me mama
Cáncer de colon
Otro tipo de cáncer
Cáncer de ovarios
Cáncer de próstata
Cáncer de colon Enfermedad de las arterias coronarias
Depresión/suicidio/ansiedad
Diabetes (de adulto)
Diabetes (de niño)
Enfisema (COPD)
Desorden genético (explique)
Glaucoma
Enfermedad del Corazón
Hepatitis B o C
Alta presión/hipertensión
Colesterol alto
Fractura de cadera Hipotiroidismo/enfermedad de la tiroides
Enfermedad del riñón
Piedras en el riñón
Degeneración muscular
Migrañas
Osteoporosis
Otro 4
Tobacco use Cigarettes ☐Yes ☐No ☐Never (if you never smoked please go to alcohol question now)
Quit date_______ How many years did you smoke? ______
Approximately how many packs/day?____ # of years:_____
Other tobacco: ☐Pipe ☐Cigar ☐Snuff ☐Chew
Exercise: Do you exercise regularly? ☐Yes No☐
What kind of exercise? ________________________ How long? (min.)________ How often?___________
How would you rate your diet? ☐Good ☐Acceptable ☐Poor
Would you like advice on your diet? Yes☐ No☐
Alcohol use: Do you drink alcohol? ☐Yes ☐No
# drinks/week ______ ☐beer ☐wine ☐liquor
Drug use: Do you use marijuana or recreational drugs? ☐Yes ☐No Have you ever used needles to inject drugs? ☐Yes ☐No
Sexual Activity: Sexual involved currently: ☐Yes ☐No Sexual partner (s) is / are / have been: ☐Male ☐Female Birth control method: ☐Condom ☐Pill ☐Diaphragm ☐Vasectomy ☐Other
Safety: Do you use a bike helmet? ☐Yes ☐No Do you use seatbelts consistently? ☐Yes ☐No Does your home have a working smoke detector? ☐Yes ☐No If you have guns in your home, are they locked up? ☐Yes ☐No ☐Not applicable Is violence at home a concern for you? ☐Yes ☐ No
SOCIAL HISTORY Occupation (or prior occupation)___________________________ ☐Retired ☐Unemployed ☐Disabled ☐Leave of absence Employer______________________________________________
Marital status: ☐Single ☐Married ☐Divorced ☐Widowed ☐Partner Spouse/partner’s name______________________________ Number of children_______ Ages if under 18 years______ # of grandchildren______ # of great grandchildren_______ Who lives at home with you?__________________________
Leisure activities, group involvement, religion, volunteer work, recent travel_________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
Total # of pregnancies________ Number of births_________ Date of last menstrual period if you are still menstruating___________ Age at beginning of periods___________ Age at end of periods________________
Have you completed an Advance Directive for Health Care Living Well, or POLST (Physician Orders for Life Sustaining Therapy? ☐No ☐Yes Education Level: High School Diploma ☐ Some College/Vocational ☐ Less than High School ☐ College Degree ☐ GED ☐
Highest Grade Completed:
Annual Income:
OTHER HEALTH ISSUES
_____________________________ Signature
5
Otros problemas de salud
Uso de tabaco: Cigarrillos Si No Nunca (Si nunca ha fumado por favor continue en la sección del alcohol)
Dejo de fumar_______ ¿Por cuantos años fumó?______
No. de cajetillas diarias______ No. de años______
Otro tipo de tabaco:
☐Pipa ☐Cigarro ☐Inhalador ☐Masticable
Ejercicio: ¿Se ejercita regularmente? Si No
¿Que tipo de ejercicio? ___________________________
¿Por cuantos minutos?_______ ¿Cada cuando?_______
¿Cómo calificaría su dieta? ☐Buena ☐Aceptable ☐Pobre
¿Quiere consejos sobre su dieta? ☐Si ☐No
Consumo de alcohol Usted toma alcohol: ☐Si ☐No
No. de bebidas por semana_______ ☐Cerveza ☐Vino ☐Licor
Uso de drogas
¿Usa mariguana o drogas recreacionales? ☐Si ☐No
¿Ha usado agujas para inyectarse drogas? ☐Si ☐No
Actividad sexual Activo (a) sexualmente ☐Si ☐No Pareja (s) actual (es) o ha tenido han sido de sexo: ☐Masculino ☐Femenino Método de control de natalidad: ☐Condón ☐Píldora ☐Diafragma ☐Vasectomía ☐Otro
Seguridad ¿Usted utiliza casco de moto? ☐Si ☐No
¿Utiliza el cinturón de seguridad consistentemente? ☐Si ☐No
¿Cuenta con detector de humo en su hogar? ☐Si ☐No ¿Tiene armas de fuego bajo llave? ☐Si ☐No ☐No aplica ¿La violencia en casa es tema de preocupacion para usted? ☐Si ☐No
Historia social
Ocupación actual o anterior______________________ ☐Retirado ☐Desabilitado ☐Desempleado ☐Permiso de ausencia
Empresa donde trabaja__________________
Estado civil: ☐Soltero ☐Casado ☐Divorciado ☐Viudo ☐Unión libre Nombre de su esposo (a) o pareja___________________________ No. de niños__________ Edades si son menores de 18_____ No. de nietos_________ No. de bisnietos__________ ¿Quién vive en casa con usted?_____________________________
Actividades recreacionales, participación en grupos, religión, tra-bajo voluntario, viajes recientes____________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
No. de embarazos______ No. de nacimientos vivos______ Fecha de su última menstruación______________________ Edad a la que comenzó a menstruar____________________ Edad de su última menstruación (menopausia)___________
Nivel de Educación: High School Diploma ☐ Inicio de Universidad☐ Menos de High School ☐ Licenciatura☐ GED ☐
Año más alto completado en la escuela:
Ingreso Monetario Anual:
Firma_________________________________
5