ADOLESCENTES Y FAMILLIAS EN CONFLICTO.pdf

7/25/2019 ADOLESCENTES Y FAMILLIAS EN CONFLICTO.pdf

1/261

Adolescentesy familias enconflicto

Terapia familiar centrada en laalianza teraputica

Manual de Tratamiento


2/261


3/261

Adolescentes y familiasen conflicto:

Terapia familiar centrada en laalianza teraputica.Manual de tratamiento


4/261


5/261

Direccin del ManualDr. Valentn Escudero

Coordinacin

Cristina Muiz de la Pea

Fundacin MeniosPrograma Conecta para adolescentes y familas

Equipo de trabajo

Mnica Permuy, Directora General

Kucha Movilla, Directora Tcnica

Alberto Abascal,Tcnico de intervencin

Roberto Antn, Tcnico de intervencin

Unidad de Investigacin en Intervencin y Cuidado FamiliarUniversidad de A CoruaEquipo de trabajo

Valentn Escudero, Director

Nuria Varela, Coordinadora tcnica

Dolores Romero, Direccin clnicaCristina Muiz,Ayte. de direccin

AsesoresMicki Friedlander, University at Albany, State University of New York

Gary Diamond, Ben-Gurion University of the Negev, Israel

Este manual est disponible de forma gratuita en: www.menios.org

Copyright: Fundacin Menios, 2011


6/261

ndice


7/261

Presentacin 10

1. Introduccin 22

2. Crear el sistema teraputico 30

2.1. Incluir a la familia 31 2.2. Considerar el conflicto 35 2.3. Comunicacin 37 2.4. Mapa del sistema 40

3. Fundamentos del modelo de intervencin 44

3.1. La alianza teraputica 47 3.1.1. El concepto de alianza teraputica 47 3.1.2. Investigacin sobre la alianza 50 3.1.3. El modelo Softa-Soatif 54

3.2. La investigacin sobre terapia familiar con adolescentes 57

4. Estructura del modelo de intervencin: cinco estratos 62

4.1. Primer estrato. Crear y mantener alianza teraputicacon adolescente y familia 64

4.1.1. Las cuatro dimensiones de la alianza 64 4.1.2. Actitudes iniciales 70 4.2. Segundo estrato. Conocer y potenciar el sistema familiar: valoracin

inicial del sistema 72 4.2.1. La ecuacin del balance 72 4.2.2. Estructura de recursos para el cambio 73 4.2.3. Estructura que mantiene el problema 74 4.2.3.1. Ajustes en la autonoma e independencia 74 4.2.3.2. Apego 76 4.2.3.3. Trauma relacional 79 4.2.4. Crisis y cronicidad: el factor tiempo 79 4.2.5. Las preguntas clave 82 4.3. Tercer estrato. Re-encuadre para construir una meta teraputica

de la familia para la familia 84 4.3.1. La formulacin del re-encuadre 86

4.3.2. Yo no tengo un problema, son mis padres 86 4.3.3. Ya no podemos hacer nada ms, hemos hecho de todocon l/ella 88

4.4. Cuarto estrato. Promover cambios mediante actuaciones tcnicas 90 4.5. Quinto estrato. Terminar 94

5. Metodologa de la Intervencin 96

5.1. Aspectos contextuales de la terapia 97 5.1.1. El equipo 97 5.1.2. Grabacin de sesiones 99

5.1.3. Estructura de trabajo: antes, durante y despus de la sesin 995.1.4. Uso de escalas y cuestionarios 101 5.1.5. Documentar la terapia 103


8/261

5.2. Habilidades bsicas 104 5.2.1. Ritmo ajustado y claridad en el leguaje 104 5.2.2. Observar interacciones durante la sesin 105 5.2.3. Estructurar la informacin 105 5.2.4. Empata/conexin emocional 106

5.2.5. Autenticidad/credibilidad 106 5.2.6. Normalizacin 107 5.2.7. Estimular que el cliente hable 107 5.2.8. Manejo de las emociones/conflicto 108 5.2.9. Unirse a la familia (joining) 109 5.2.10. Qu evitar en las entrevistas 109 5.3. Tcnicas especficas: la entrevista como intervencin 111 5.3.1. Preguntas reflexivas 111 5.3.2. Preguntas circulares 112 5.3.3. Trabajo en el presente y proyeccin al futuro 113

5.3.4. Soluciones intentadas 114 5.3.5. Escenificacin (enactment)-reconstruccin (re-enactment) 115 5.3.6. Amplificar cambios/elogiar avances 116 5.3.7. Re-encuadre 116 5.3.8. Trabajo con las emociones 119 5.3.9. Rastreo (tracking) 120 5.3.10. Trabajar con lmites y alianzas 121 5.3.11. Inversiones 122 5.3.12. Uso de tareas 122 5.3.13. Tcnicas activas 124

5.4. Tcnicas de tipo psico-social 125 5.4.1. Colaboracin con la comunidad 126 5.4.2. Colaboracin con el sistema educativo 126 5.4.3. Colaboracin con fiscala 126 5.4.4. Servicio comunitario 127 5.5. Terapia de grupo con los adolescentes 128 5.5.1. Ingredientes para la intervencin grupal con adolescentes 131 5.5.2. Al inicio de la terapia del grupo 132 5.5.3 Durante la terapia 133 5.5.4. Algunas tcnicas tiles en el trabajo de grupo 134

5.5.5. Al final de la terapia 137

6. El proceso de intervencin paso a paso 138

6.1. El caso de Roberto 139 6.1.1. Primer paso: Observar y responder a las actitudes iniciales

ante la terapia. 140 6.1.2. Segundo Paso: Crear alianza con el adolescente 141 6.1.3. Tercer paso: Crear alianza con los padres 142 6.1.4. Cuarto paso: Anlisis y preparacin del re-encuadre 144 6.1.5. Quinto paso: El re-encuadre sistmico: trabajo conjunto

con la familia 148 6.1.6. Sexto paso: Construccin de objetivos e indicadores

de cambio 149


9/261

6.1.7. Sptimo paso: Trabajo de avance con el adolescente 150 6.1.8. Octavo paso: Trabajo de avance con los padres 151 6.1.9. Noveno paso: Trabajo familiar conjunto y final 151 6.2. El caso de Julin 153 6.2.1. Primer paso: Observar y responder a las actitudes iniciales

ante la terapia 154 6.2.2. Segundo paso: Crear alianza con el adolescente 156 6.2.3. Tercer paso: Crear alianza con los padres 157 6.2.4. Cuarto paso: Anlisis y preparacin del re-encuadre 160 6.2.5. Quinto paso: El re-encuadre sistmico trabajo conjunto con

la familia 164 6.2.6. Sexto paso: Construccin de objetivos e indicadores de cambio 165 6.2.7. Sptimo paso: Intervencin en crisis Julin es internado en

un centro 167 6.2.8. Octavo paso: Trabajo de reformulacin y consecucin

de objetivos 169 6.2.9. Noveno paso: Trabajo familiar conjunto y final vuelta a casa 173

7. Procedimientos para evaluar la adherencia del terapeuta al manual 174

7.1. Gua para observadores 176 7.2. Habilidades bsicas 178 7.3. Habilidades especficas 188 7.4. Habilidades psicosociales 202 7.5. Terapia de grupo 206 7.6. La terapia como proceso: los estratos 208

Referencias 228

Anexos 238

1. Programa Conecta 239 2. Modelo de informacin a las familias 240 3. Cuestionarios SOATIF para clientes y terapeutas 244 4. Modelos de Hojas de Registro de Sesiones 248 5. Modelo de consentimiento informado 250 6. Cuestionario inicial de problemas 253

7. Cuestionarios Post-sesin 255 8. Cuestionario Pre-sesin 256 9. SOATIF observaciones para valorar las sesiones 257


10/261

10

PresentacinValentn Escudero


11/261

11

Adolescentes y familias en conflicto:Terapia familiar centrada en la alianza teraputica.Manual de tratamiento Presentacin

La adolescencia es una transicin en el ciclo de vida que marca latransformacin de la infancia hacia el mundo de las responsabilida-des y derechos adultos. La adolescencia es, por lo tanto, un grandesafo individual, familiar, y social.

La adolescencia es un desafo para todos y cada uno de los nios ynias en su trayectoria vital. Tienen que afrontar y disfrutar los cam-bios que esa etapa implica. Cambios biolgicos, cambios cogniti-vos, cambios que provienen de la toma de decisiones que comienzaa ser suya y no siempre de los mayores, cambios en las expectativas

El desafofamiliar de la

adolescencia


12/261

12


que se abren sobre ellos y en las que ellos mismos descubren sobresu propia vida. La adolescencia es una etapa en la que sus protago-nistas tienen mucho de qu disfrutar, una enorme gama de posibili-

dades nuevas por descubrir (la sexualidad, la amistad, la exploracinde nuevas capacidades, el descubrimiento de espacios nuevos deocio y tambin de conocimiento). Al mismo tiempo, la adolescen-cia, al igual que gran parte de las transiciones y transformaciones vi-tales, tiene elementos de desconcierto y dificultad: exige adaptaciny aprendizaje.

Tambin la adolescencia es un desafo familiar. Podramos llamarfamilia adolescente a la familia que tiene un adolescente. Porquelos cambios que el adolescente experimenta son cambios en todo elsistema familiar. La familia ha de transformarse en su conjunto: lasnormas y rutinas de la convivencia, los roles de autoridad y decisin,la distancia emocional y de afecto fsico, la distribucin del tiempoy el espacio en el hogar. Y tambin hay una exigencia de cambiopsicolgico: las relaciones familiares cambian y la definicin que ha-cen los padres de s mismos como padres y como pareja se ve enocasiones desafiada por la realidad de las nuevas relaciones que seproducen ante la transformacin de un hijo en su adolescencia.

Es muy comn que los padres de hijos adolescentes estn entre los38 y los 58 aos (dependiendo de si se trata del primer hijo o de laadolescencia de los hijos menores). Y pocas veces se pone atencina esta combinacin de edades de los padres y de los hijos. Es uncruce de edades singular. Cuando los hijos se encuentran en plenaexpansin de sus perspectivas (decisiones sobre lo que quieren ha-cer en la vida, de nuevas amistades, sexualidad, etc.) los padres sesuelen encontrar en una etapa de estancamiento o decremento (enlas relaciones sexuales, en lo que pueden esperar a nivel profesional

y en sus relaciones sociales, en el margen de maniobra que les dejansus compromisos financieros y familiares, etc.).

A veces nos parece que es una mala combinacin de edades lo quecomplica las cosas cuando surgen dificultades en la transicin de laadolescencia. Muchas de las familias que vemos en terapia tienenun problema que ha surgido de una dificultad muy comn y munda-na pero que la familia en su conjunto no ha sabido y no ha podidoafrontar bien. Un problema que requiere atencin teraputica sur-ge habitualmente cuando la ineficacia en afrontar adecuadamentealgunas crisis naturales y esperables se reitera y se cronifica. Hayproblemas de la vida y problemas que no nos dejan vivir. En la


13/261

13


adolescencia hay un riesgo alto de que el primer tipo de problema(las dificultades esperables en el transcurso de la vida) se conviertaen un problema que paraliza la vida de la familia y el desarrollo afec-

tivo, psicolgico, y social de los menores. Ese riesgo proviene deque muchas de las actitudes y estrategias que funcionaban bien connios pequeos ya no sirven cuando stos son adolescentes. Asque los padres se ven abocados a tener nuevas actitudes y nuevasestrategias, y no siempre es fcil; en realidad, casi nunca es fcil.Hay una exigencia de energa y creatividad que en ocasiones chocacon la rutina de los padres y de toda la familia.

La intervencin teraputica que se presenta en este manual parte deesta idea sencilla: ayudar a todo el sistema familiar a hacer los ajus-tes adecuados, a reparar los problemas que han estancado y blo-queado el desarrollo y bienestar de todo el sistema familiar. Cuandola terapia tiene xito, la familia ha resuelto un problema que no nosdeja vivir y la preparamos para que afronte con buen nimo ycreatividad los problemas de la vida que sin duda toda familia tieneen el proceso de ciclo vital.

La adolescencia implica tambin un desafo social, una tarea de lacomunidad; no es algo privado de cada familia. El proceso de cam-

bio, la transformacin de la infancia hacia un modelo adulto, se haceen la escuela y en la comunidad tanto como en la familia. Lo quela sociedad en la que vivimos espera de los adolescentes, y lo queles proporciona para que consigan cumplir esas expectativas, es unpilar bsico del modelo social que construimos entre todos. La for-ma en que se produce esta transicin del ciclo de vida representala identidad y la fortaleza de una sociedad. Cuando la incidencia delconflicto y de las disfunciones personales y familiares de los adoles-centes es muy alta, toda la comunidad debe hacer una reflexin e

implicarse en las soluciones. El tratamiento que se presenta en estemanual se focaliza en los adolescentes y sus familias, pero sabemosque el xito depende tambin de factores que estn en un marcoms amplio, y que implican la responsabilidad de toda la comunidad.


14/261

14


Este manual se ha confeccionado con una orientacin clara: inves-tigar lo que hacemos en la prctica teraputica con adolescentes yponer en prctica lo que nos dice la investigacin. El manual es porlo tanto un instrumento para guiar el tratamiento de las familias quese ha fundamentado en evidencias acumuladas de la investigacin.

Tanto de la investigacin ms relevante que nos ofrecen las publica-ciones de referencia como en la investigacin realizada durante losltimos aos por nuestra unidad de investigacin en colaboracincon el equipo tcnico de los programas de la Fundacin Menios.Hemos intentado, en la medida de lo posible, que nuestro apegoparticular a modelos tericos determinados o a formulaciones tera-puticas que nos resultan cmodas o conocidas no determinen lasdirectrices prcticas del manual. Seguro que solo lo conseguimosde forma parcial, pero hemos intentado honestamente durante losltimos 4 aos poner en prctica lo que la investigacin dice quefunciona y recoger en el manual todo aquello que nos ha ayudado,organizndolo de acuerdo a nuestra experiencia.

Los fundamentosde este manual

de tratamiento


15/261

15


La idea ms fundamental ha resultado ser sencilla: la consecucinde alianza teraputica con el adolescente y la familia es una precon-dicin que determina cmo va a ser el proceso y el resultado de laterapia. Esta afirmacin es un dato recurrente de la investigacinen psicoterapia, y en nuestra experiencia resulta clave. Por eso elmanual describe un modelo concreto para entender qu es y cmose crea la alianza teraputica cuando se est trabajando con unadolescente y su familia. Un buen modelo tcnico para la terapia yun conjunto exquisito de tcnicas fracasan con mucha facilidad si seaplica sin la colaboracin del cliente; se produce ese fenmeno que


16/261

16


identificamos como la operacin ha sido un xito pero el pacientefalleci. Por eso la creacin de alianza teraputica con el adoles-cente y la familia no es algo supletorio al proceso teraputico sino

un pilar fundamental del mismo. Cuando el tratamiento es algo quese sustenta por las alianzas creadas entre el equipo profesional y lafamilia (incluidas las alianzas que promocionamos entre adolescentey padres para comprometerse con la terapia) los cambios y mejorasfluyen a partir de las tcnicas ms sencillas propuestas por el tera-peuta.

Un concepto esencial que nos parece muy cercano al de la alian-za teraputica es el apego afectivo entre padres e hijos. Cuandoel deterioro de la convivencia y el nivel de conflicto en la familia esmuy alto, el contacto inicial del profesional con la familia puede serengaoso: muchas veces parece que solo hay emociones negati-vas, distancia, indiferencia e incluso desprecio. Sin embargo, en estemanual se pone mucho nfasis en que el terapeuta no debe hacerconclusiones precipitadas sino que debe trabajar para crear un cli-ma de re-conexin de las emociones y experiencias positivas quecomparten los miembros de la familia. No es una tarea fcil pero esimprescindible hacer este trabajo. Por esa razn el manual sugierecomo estrategia inicial la creacin de alianza con el adolescente y

con los padres, para despus trabajar el compromiso y la conexinemocional entre ellos.

Para entender y reparar las dificultades y trastornos del apego he-mos visto que es muy importante conocer la experiencia de los pa-dres como hijos, es decir, cmo fue la experiencia de los padresde nuestros adolescentes en tratamiento cuando ellos fueron niosy adolescentes. No se pretende con esto hacer un viaje intenso yprofundo hacia el desarrollo psicolgico de los progenitores, sino

simplemente entender mejor qu factores personales dificultan enocasiones el cambio en las relaciones presentes con los hijos. Laexperiencia de trabajar en terapia familiar nos ha hecho a algunos denosotros definirnos, en tono de humor, como deterministas relacio-nales. Nuestra formacin tradicional como psiclogos nos impusola idea de que las relaciones (como las que se tienen en la pareja oen la familia) pueden predecirse a partir del conocimiento de los in-dividuos (segn cmo son las personas, as sern sus relaciones).Sin embargo, la prctica nos ha hecho dar la vuelta a ese argumentoy pensamos ahora que son las relaciones las que predicen cmo sonlas personas y cmo es su comportamiento: cuando vives una re-


17/261

17


lacin positiva y segura, t eres una persona segura y positiva. Porello, el apego lo entendemos en este manual como un fundamentodel tratamiento, pero siempre bajo la perspectiva de que el apego no

solo es el resultado de una relacin, sino una forma de relacionarse.Otro de los fundamentos bsicos para entender y ayudar a solucio-nar el conflicto del adolescente en su familia es el balance entre laautonoma y la dependencia. Este balance es tambin un eje funda-mental de las relaciones humanas en general. La independencia delos dems, la autonoma propia, es una necesidad humana que sevincula con la madurez y el sentido de identidad personal. Pero ladependencia y el sentido de pertenencia tambin son una necesidadesencial: saber que hay reciprocidad en nuestra necesidad de losdems, saber que el afecto de otras personas nos cobija y confirmanuestra identidad. Estas dos necesidades, autonoma y dependen-cia, parecen contradecirse pero son dos caras de la misma moneda.Son dos polos que en cada persona y en cada familia regulan unequilibrio particular e idiosincrsico. En la adolescencia suele produ-cirse una transformacin muy dramtica en relacin con este equili-brio: el adolescente maximiza su reclamacin de autonoma dentrode la familia, y maximiza su sentido de inter-dependencia y perte-nencia dentro del grupo de amigos y compaeros. Es algo natural

para desarrollarse psicolgica y socialmente, pero el cambio que seproduce en el seno de la familia no siempre es inocuo; en ocasionespone en entredicho la capacidad adaptativa de todo el sistema fa-miliar. La tradicin de la terapia familiar nos ha dado muchas estra-tegias consolidadas de intervencin para ayudar a las familias en laconsecucin de este equilibrio entre autonoma y dependencia. Enel tratamiento de los adolescentes y sus familias que se describe eneste manual se pone mucha atencin a este aspecto que aparece enrelaciones familiares que se han etiquetado como sobreprotecto-

ras, o desligadas, a caticas, o aglutinadas, etc. El manual noreconoce ninguna estructura familiar particular como alternativa ga-rantizada y saludable, hay muchas variables culturales y especficasde cada familia que determinan su propia forma adecuada de funcio-nar. Pero el tratamiento contempla formas de ayudar a las familias aencontrar su propio balance entre autonoma y dependencia.


18/261

18


Este manual es una gua fundamentada en la investigacin y tam-bin en estudios de casos. No es un manual que prescribe de formargida cmo debe hacerse el tratamiento sesin a sesin. Es unagua que describe operativamente una formulacin de la terapia fa-miliar que cualquier terapeuta o profesional podra incorporar (totalo parcialmente) en su contexto y estilo de trabajo. Una Gua, al igualque un Mapa, te ayuda a recorrer un camino, a llegar a un sitio de-terminado, sin que se excluyan otras formas de llegar al mismo sitio.Una Gua intenta facilitarte las cosas y siempre que es posible te da

opciones, indicando claramente lo que se sabe de cada una de esasalternativas. Un Mapa no te marca el ritmo que has de seguir, pero teda indicaciones de la distancia y del recorrido; eso pretendemos coneste manual de tratamiento.

Pensamos que manualizar una experiencia de tratamiento es til yen cierto modo una obligacin tica. Es una manera de definir cmohacemos nuestro trabajo para que pueda valorarse su eficacia y paraque tanto los profesionales que derivan las familias a un programade tratamiento, as como las propias familias que son clientes denuestro servicio, puedan conocer los fundamentos y la metodologade nuestra forma de trabajar.

Qu es, cmo sehizo, y cmo usar

este manual


19/261

19


La Fundacin Menios (www.menios.org) es una organizacin conms de una dcada de experiencia en la intervencin familiar en elcontexto de proteccin a la infancia. Dentro de sus programas dereunificacin familiar (orientados a intervenir en las familias que tie-nen un menor en un centro de proteccin con el objetivo de propi-ciar unas condiciones que permitan la vuelta del nio a su contextofamiliar) como en sus programas de atencin familiar con menoresen riesgo (tanto en un contexto preventivo como en familias interve-nidas por los servicios de proteccin a la infancia) ha acumulado una

larga experiencia de trabajo con adolescentes y familias. Ese trabajoha tenido desde hace 4 aos una colaboracin especfica con la Uni-dad de Investigacin en Intervencin y Cuidado Familiar (UIICF) de laUniversidad de A Corua para el desarrollo del programa teraputicoConectadirigido a adolescentes y familias (ver anexo 1). La UIICF(ver anexo 2) es un equipo de investigacin aplicada que desde hace13 aos se ha responsabilizado tambin de la formacin de especia-listas en intervencin familiar (mediante el curso de postgrado quecapacita para el ttulo Experto en Intervencin Familiar). La UIICFcuenta con un centro que atiende a 40 familias al ao en tres progra-mas de terapia que adems de su funcin de tratamiento represen-


20/261

20


tan lneas de investigacin aplicada. Uno de esos programas atiendeespecficamente a adolescentes y familias.

El presente manual es producto de un compromiso entre la Funda-cin Menios y la UIICF para colaborar en la creacin de un progra-ma piloto para la atencin a adolescentes y familias en conflicto, elprograma Conecta. El manual recoge el resultado de esa colabo-racin, que ha incluido el anlisis conjunto de casos y terapias degrupo, as como la discusin de los principios fundamentales deltratamiento.

En Junio de 2009 se realiz un encuentro de investigacin sobre laterapia familiar con adolescentes que tuvo como invitados a MickiFriedlander, profesora de la State University of New York at Albany(USA) y a Gary Diamond, Co-Director del Center for Family Inter-vention Science, Childrens Hospital of Philadelphia (USA). Ambos,expertos en la terapia familiar con adolescentes, se sumaron comoasesores al equipo de trabajo y su contribucin ha sido fundamentalpara el desarrollo del programa Conecta y del presente manual.

El procedimiento de confeccin del manual se ha basado desde el

principio en una retroalimentacin continua entre las fuentes cien-tficas de calidad (investigacin en publicaciones de prestigio) y ladiscusin en equipo de una serie de casos tratados en la UIICF yque fueron elegidos como muestra de referencia para la operaciona-lizacin del tratamiento. Las condiciones de tratamiento de la UIICFincluyen la grabacin en vdeo de las sesiones de terapia, la recogidade informacin mediante auto-informes de los clientes y terapeutasantes y despus de cada sesin, y el seguimiento de las sesionesen tiempo real por parte del equipo mediante un circuito cerrado de

televisin. Todas esas condiciones, siempre ejecutadas con el con-sentimiento informado de las familias, han sido esenciales para eldesarrollo del presente manual.

Las fuentes documentales principales que sustentan la formulacindel trabajo teraputico que se describe en este manual estn refe-renciadas en la seccin de referencias bibliogrficas del mismo; sinembargo es obligado citar tres trabajos previos que han configuradoel apoyo principal del presente manual: (a) el modelo SOFTA-SOA-TIF de alianza teraputica en terapia familiar (Escudero y Friedlan-der, 2003; Friedlander, Escudero, y Heatherinton, 2006, 2009; www.


21/261

21


softa-soatif.net), la Gua Prctica para la Intervencin Familiaren elcontexto de los servicios sociales, confeccionada y publicada poriniciativa de la Gerencia de Servicios Sociales de la Junta de Castilla

y Len (Escudero, 2009), descargable desde www.jcyl.es.En nombre de todo el equipo de trabajo y con un agradecimientoespecial a todas las familias que nos han ofrecido una fuerte alianzapara el trabajo teraputico, esperamos que este manual te sea til yque de esa forma la colaboracin y la alianza se extienda tambin ati como lector y usuario del manual.


22/261

1. Introduccin


23/261

23

Adolescentes y familias en conflicto:Terapia familiar centrada en la alianza teraputica.Manual de tratamiento

Roberto,es un adolescente de 17 aos que no logra explicarse cmo es quese encuentra con su abuelo esperando a tener una entrevista con unapsicloga en un centro que trata familias. Est enfadado, las cosas sehan puesto de una manera que no le queda ms remedio que estarah. Pero Roberto sabe que su abuelo ya ha avisado de su enfado, leha odo decir por telfono antes de acudir al centro que el chico diceque ir a la fuerza pero que no va a hablar, que no va a decir nada. El

abuelo est tambin nervioso, siente que ya no puede hacer mucho

ms y la actitud agresiva de Roberto en el ltimo ao le desborda; sesiente cansado, impotente, y tiene una enorme necesidad de que esteservicio consiga cambiar la actitud de Roberto. Cuando la terapeutales recibe y comienza a hablar con ellos la tensin es muy grande.El abuelo est muy pendiente de cmo va a reaccionar Roberto,

al punto de que no puede poner mucha atencin a las preguntasque le hace la psicloga. Roberto est tenso porque no soporta la

preocupacin y la vigilancia de su abuelo, pero est comprobandoque al menos puede hacerle ver que se siente atrapado y que noes justo obligarle a pasar por esto; le cuesta tambin atender a la

psicloga, aunque para su sorpresa no se encuentra demasiadoincmodo con la manera en que ella ha comenzado, al menos no seha centrado en la lista de quejas que trae su abuelo preparadas!

Introduccin


24/261

24

Adolescentes y familias en conflicto:Terapia familiar centrada en la alianza teraputica.Manual de tratamiento Introduccin

Esta es una situacin inicial real (transformada en nombres y otrosdatos para mantener la confidencialidad) bastante comn en la

intervencin con adolescentes y su familia. Qu historia hay detrsde esta tensin de Roberto y su abuelo ante la orientadora que va aintentar ayudarles a recomponer su convivencia?

Roberto vive desde muy pequeo con sus abuelos, a los que llamamadrina y padrino, naci cuando sus padres eran muy jvenes

y su matrimonio apenas dur dos aos. Su madre se establecien otra ciudad para trabajar en un negocio familiar y su padredesapareci por un tiempo largo. Roberto tuvo un diagnsticode diabetes ya en su infancia, y la necesidad de cuidados mdicos

aadida a la situacin de precariedad econmica y separacin desus padres hizo que siempre estuviese viviendo en un acogimientode hecho con sus abuelos. Sin embargo, nunca perdi el contactocon su madre; y tuvo periodos en los que su padre apareca y

mantena cierto contacto con l, contacto que jams result estable.Recientemente, los problemas de comportamiento de Roberto (salir

sin cumplir el horario establecido por los abuelos, fumar porros,saltarse clases y suspender muchas asignaturas, faltas de respeto aprofesores) derivaron en escaladas de agresividad con sus abuelos.

Estos decidieron pedir ayuda al padre biolgico de Roberto con elque no haban perdido del todo el contacto, pensaron que quizsl pudiese imponer respeto. El padre respondi positivamente ycomenz a venir a la casa de Roberto para advertirle que se iba aocupar de controlar su comportamiento inaceptable. Roberto viviestas visitas como una gran traicin por parte de sus abuelos, conuna gran rabia, y cada visita se convirti en una agria discusin. En latercera visita del padre la discusin deriv en agresividad y Roberto

propin a su padre un golpe y un empujn que le arrojaron al suelo.

El padre denunci la agresin con la anuencia de los abuelos y lacrisis gener una prescripcin de tratamiento de Roberto.


25/261

25


Julin,un adolescente de 14 aos, se encuentra tenso y preocupado en

su primera sesin de terapia; no le inquieta nada tener que estar

aqu ni el terapeuta que parece tranquilo y seguro, lo que le ponetenso y en actitud defensiva es la ansiedad que muestran sus padres,especialmente su madre. Julin se pregunta si va a tener que estar

siempre con sus padres en estas reuniones, y cmo evitar que sumadre se ponga a llorar cada vez que el terapeuta intente saber algode l o de lo que l hizo. Juan (electricista, 45 aos) y Mara (ama decasa, 44 aos) son los padres de Julin y saben que la situacin de su

hijo puede complicarse mucho: han sido derivados desde el equipopsico-social de la Fiscala del menor a raz de una serie de denunciaspor la participacin de Julin en unos robos. Ellos temen que todo esoterminar mal porque hace ms de un ao que perdieron las riendasde lo que Julin haca en la calle, incluyendo su abandono del colegio.


26/261

26


Julin tiene una hermana de 20 aos, Andrea, con una discapacidadintelectual que conlleva un considerable grado de dependencia de

los padres y del personal de un centro de da especializado. Julintambin tiene un hermano de 19 aos, Abel, que se fue de casa hacecerca de dos aos a raz de un ultimtum que los padres le hicieron

por su mal comportamiento. Julin dice tener una buena relacin consu hermano, y habla de l con respeto y cierto grado de admiracin,le gustara seguir sus pasos y llevar una vida como la que lleva l, lo vecomo una persona autnoma que gana dinero y hace lo que quiere.Los padres tambin mantienen una buena relacin con el hermano

actualmente y estn contentos con cmo ha resultado todo con l.Con Andrea dicen llevarlo bien, aunque es una gran responsabilidad

y cansa mucho. Dicen que Andrea no suele dar problemas porquees muy obediente y tranquila, excepto en tiempos en que hay msdiscusiones en casa, como ahora, en los que se altera mucho y

requiere una mayor atencin y cuidado para que se tranquilice.


27/261

27


Un clima de angustia reina en la primera entrevista con esta familia; niJulin ni sus padres tienen reparo en participar. Despus de diversas

citas en servicios sociales y en la fiscala del menor ven la terapiacomo una alternativa que les podra salvar de algo peor. A Juan yMara les preocupa mucho que le puedan internar en un centro por

sus absurdos delitos. Afirman que Julin en el fondo es un buenazoy que todo lo que ha hecho se debe a lo infantil que es y a que ellosno han sabido apartarle de las malas compaas. Julin dice no saberpor qu ha cometido los robos de los que se le acusan, se muestraconfundido con todo lo que est pasando y confirma lo que dicen

sus padres de manera automtica y poco creble: dice que se dejllevar por esos amigos pero que ya no lo va a hacer ms as queya todo ir bien y no hay ms problemas. Al igual que a sus padres,a l tambin le cuesta centrarse en lo que el terapeuta le preguntaporque esta reunin la vive como un eslabn ms de una posibilidadque les asusta: la separacin si tiene que ingresar en un centro. Ahora

se dan cuenta de que su situacin escolar es incierta porque ha sidoexpulsado de su actual instituto y est en proceso de ser trasladado aotro centro. Para Julin su no asistencia al instituto pareca una cosa

menor, siempre pens que no pasaba nada y que el tiempo le daralibertad para hacer lo que quisiera; ahora le gustara arreglarlo todo

rpido y mostrar que no hay ningn problema.

Mara se muestra extremadamente ansiosa en sesin, no cesa debalancearse en su asiento y de frotarse las manos efusivamente.Incluso cuando el terapeuta le pide que se intente tranquilizar y que

adopte una posicin ms relajada, no es capaz de reducir su gradode tensin. Juan comenta que Mara es muy nerviosa, que siempre lo

ha sido. Mara lo corrobora pero afirma que su marido es demasiadopasivo y que no se impone como debera. Esto les hace discutir

mucho. Segn Julin, los nervios de su madre le hacen estar nerviosoa l y le frustran, lo cual hace que haya mucho conflicto entre ellos.A pesar de que lleva un tiempo bajo tratamiento psiquitrico y conmedicacin por su ansiedad, Mara fuma cerca de tres paquetes decigarrillos al da y bebe mucho caf. Juan, por otro lado, parece ser

ms tranquilo, aunque confiesa optar por evadirse viendo la televisiny mantenindose al margen de los problemas porque ya bastantese preocupa Mara por los dos. Esto hace que Mara sienta que nopuede confiar en l. Segn Julin, los padres discuten muy a menudoy es insoportable estar en casa.


28/261

28


Desde la primera sesin se hace evidente que la ansiedad de Maraest tambin relacionada a experiencias traumticas con un hermano

muerto y dos en la crcel por problemas con las drogas. Le da muchomiedo que sus hijos puedan seguir esos mismos pasos. Tambinle da miedo tener que llegar al extremo que se lleg con scar, elhermano de Julin, cuando lo echaron de casa, no solo porque esms pequeo, sino porque tiene ms miedo de que no sepa saliradelante. Confiesa que a Julin siempre lo ha protegido y mimado

ms, lo cual hace que ande ms detrs de l y acaben discutiendo amenudo. Juan suele ser el que ms lmites pone. No obstante Julinmantiene una relacin muy ntima con su padre, hace cosas con l yse siente cmodo contndole sus cosas. Como del hermano, Julinhabla del padre con respeto y admiracin.

En situaciones como las de estos adolescentes surgen una seriede preguntas inevitables para los profesionales de los serviciosde intervencin familiar que pueden recibir el encargo de trabajarcon esta familia, preguntas esenciales que abordamos a lo largo deeste Manual: Cmo manejar la tensin y el conflicto inicial para


29/261

29


hacer posible una ayuda teraputica para adolescentes comoRoberto o Julin y sus familias? Quines han de formar parte del

tratamiento (generalmente el adolescente ya viene marcado comofoco del problema)? Cul va a ser el objetivo de la intervencin entrminos prcticos -ya que la visin del conflicto es tan divergenteentre el adolescente y los adultos-? Cmo formular la intervencinteraputica? Cmo proceder paso a paso para completar eltratamiento?

En el ejemplo de Roberto, una caracterstica muy destacable delclima inicial en la terapia es la rabia de Roberto, su necesidadde expresar ira delante de sus abuelos. Esta caracterstica esmuy comn en los adolescentes en conflicto, aunque tambin enocasiones encontramos adolescentes con sintomatologa depresivau obsesiva, y adolescentes que interiorizan su agresividad y su rabiahaca ellos mismos.

En el caso de Julin, el principal foco de conflicto es la tensinprovocada por los miedos y la ansiedad. Por parte de los padres,particularmente de la madre, existe un alto grado de preocupacinpor Julin por el miedo a que siga los pasos que llevaron a sus

hermanos a la crcel y a perder la vida. La ansiedad en los padrestambin viene asociada a los problemas de confianza y comunicacindentro de la pareja. Por parte de Julin, su alto grado de ansiedad serelaciona a las tensiones constantes entre los padres, por un lado,y a la preocupacin y vigilancia de ellos hacia l, por otro. Maracalma su ansiedad fumando grandes cantidades de tabaco ycon medicacin que le ha sido prescrita. Juan y Julin tienden aresponder a las tensiones con conductas de escape; Juan opta poradoptar una actitud pasiva y despreocupada y Julin pasa la mayor

parte del tiempo fuera de casa, fumando cannabis con los amigos yrealizando conductas de riesgo. El alto grado de tensin en la familiaviene acompaado de frecuentes conflictos y discusiones, que nohacen ms que aumentar el grado de desconfianza y preocupacinen los padres, y la frustracin y conducta de escape de Julin.


30/261

2. Crear el sistema teraputico


31/261

Si partimos de un ejemplo como el de Roberto, lo primero que he-mos de clarificar es qu razones tenemos para estar tan seguros deque merece la pena crear un sistema de trabajo que integre a todala familiar en lugar de trabajar de forma aislada con el adolescente.Por un lado estn las razones que se basan en la investigacin dela eficacia de tratamientos para adolescentes con diferentes tiposde problemas (y que revisamos ms abajo, seccin 3.1.2): hay mo-tivos para pensar que el tratamiento conjunto del adolescente y dela familia, adems de mostrar eficacia equivalente a tratamientos in-dividuales (Pinsof, Wynne, & Hambright, 1996; Shadish, Ragsdale,Glaser, & Montgomery, 1995), tiene beneficios adicionales para todoel sistema familiar.

2.1

Incluir a la

familia


32/261

32


Crear el sistema teraputico

Pero adems es constatable que los adolescentes raramente solici-tan ellos mismos ayuda de tipo teraputico. Por otra parte, cuando

la crisis del adolescente est asociada a conducta antisocial (usode drogas, no cumplimiento de normas escolares o sociales) es anms difcil que la motivacin y demanda de tratamiento provengadel adolescente, especialmente porque en esos casos casi siempreel conflicto con sus padres y el desafo a figuras de autoridad formaparte del contexto en el que se inicia el trabajo (Karver, Handelsman,Fields, & Bickman, 2006; Shirk & Karver, 2003).

Finalmente, desde una perspectiva sistmica, parece lgico quecuando la familia forma parte de la estructura que mantiene el pro-blema (Escudero, 2009; Pinsof, 1995), bien sea por su forma de fun-cionar estructura familiar, o por las soluciones que intentan patro-nes de solucin ineficaces con el adolescente, o debido a carenciasen el plano afectivo dificultades de apego, la intervencin tienda aincluir a la familia como recurso para el cambio.


33/261

33



Sin embargo, la creacin de un sistema teraputico que integre a lafamilia y al adolescente conlleva un nivel de complejidad que exige

una formacin especfica del terapeuta familiar, tanto de tipo con-ceptual como en el plano de las habilidades. La fuente principal decomplejidad, que marca una diferencia con respecto a la terapiaindividual, es que se han de manejar mltiples niveles de relaciny mltiples motivaciones entre los miembros de la familia. Relacio-nes y motivaciones diferentes que adems con frecuencia estn enabierta contradiccin. Nuestro ejemplo de Roberto ilustra esa situa-cin: el adolescente no quiere acudir y se siente obligado y atra-pado, el abuelo por su parte busca desesperadamente una ayudadespus del desastroso resultado de intentar que el padre biolgicode Roberto se convirtiese en una fuente de autoridad y disciplina. Larelacin entre el abuelo y el adolescente es muy difcil e interfiere enla relacin que la terapeuta quiere establecer con ellos: tanto Rober-to como su abuelo estn ms pendientes de cmo reacciona el otroante la terapeuta que de responder a lo que ella les pregunta. Detrsde todo este escenario, en el caso de Roberto, hay una crisis causa-da por una agresin que ha sido denunciada, todo el entorno fami-liar est por lo tanto sometido a un presin especial, y no sabemostodava qu papel pueden jugar los padres y la abuela. Hay lgica-

mente muchos otros perfiles, diferentes al de Roberto, del contextoinicial de trabajo, algunos mucho menos extremos y complicados,pero otros incluso ms conflictivos y de mayor crisis. Sin embargo,es muy frecuente que la creacin del sistema teraputico parta deestas caractersticas comunes: (a) la relacin entre los miembros dela familia es conflictiva y hay un clima emocional negativo, y (b) haymiembros de la familia que ven en la terapia una posibilidad valiosade ayuda pero otros vienen sin ganas o incluso sintindose obliga-dos o acusados de algo.

Por lo tanto, la creacin del sistema teraputico se enfrenta con mu-cha frecuencia al hecho de que concurran motivos y expectativas enconflicto (Beck, Friedlander, y Escudero, 2006) y el terapeuta ha deafrontar la ardua labor de establecer un contexto de colaboracincon el grupo de personas que asisten a la sesin, para lo cual tieneque establecer una alianza con cada individuo y con el conjunto detodos ellos. Incluso en ocasiones en las que los motivos para bus-car ayuda pueden parecen a primera vista similares, o por lo menoscongruentes (por ej., ambos padres de un adolescente estn igual-mente preocupados por su comportamiento y el mismo adolescente


34/261

34



reconoce que ha de hacer algo para no ser expulsado del colegio),no es infrecuente que el terapeuta se encuentre en las primeras se-

siones con situaciones o motivaciones muy contrapuestas, cuandono conflictivas (por ej., el padre considera que el hijo necesita unescarmiento y no le vendra tan mal ser expulsado, la madre quiereque la terapia sirva para que el padre se implique ms en controlara su hijo, el hijo quiere simplemente cumplir con el requisito de al-gunas sesiones para que se aleje la amenaza de una expulsin).

En el ejemplo de Julin, tanto l como sus padres parecen unidosy comprometidos con la terapia. El temor a un internamiento comoconsecuencia de las denuncias cursadas contra Julin produce unefecto de aparente unin para estar en terapia, incluso repiten mec-nicamente los mismos argumentos, casi las mismas frases (no medaba cuenta y me dej llevar por los amigos, ya s que me portmal, es normal el enfado, etc.). Pero esta unin inicial no garantizaque la familia vaya a comprometerse con cambios en aquellos fac-tores del funcionamiento familiar que mantienen el nivel de riesgo enlas conductas de Julin.

Tanto la investigacin como la experiencia clnica reflejan que la crea-

cin de un sistema teraputico de colaboracin familiar, basado enel establecimiento de alianza teraputica, representa un reto no solopor el nmero de personas involucradas, sino tambin por la com-plejidad y diversidad (a veces contradiccin) de las motivaciones yexpectativas sobre la terapia (Friedlander et al., 2009).

El conflicto en los motivos y expectativas de la terapia no son tam-poco algo circunscrito a la propia familia, hay ocasiones en las queel contexto de derivacin es vivido por la familia como una intrusin,

por ejemplo por parte de los Servicios de proteccin a la infancia, delos Juzgados de Familia, o del sistema escolar. Las condiciones parala creacin de una buena relacin teraputica pueden estar daadasde antemano por una situacin de coercin que la familia va a pro-yectar en su relacin inicial con el terapeuta.


35/261

35



Dentro de la complejidad de la dinmica de relaciones iniciales queafectan a la creacin de una buena relacin teraputica con la fami-lia hay algunos aspectos de gran relevancia (Friedlander, Escudero,y Heatherington, 2009): (1) la estructura de poder de la familia, quepuede hacer vulnerables a determinados miembros de la familia (conmucha frecuencia los menores, y tambin las mujeres respecto a loshombres), y esta vulnerabilidad puede ser extrema si aquellos quehacen uso de ese poder son abusivos; (2) el conflicto en crisis,expre-

sado en el hecho de que muy a menudo las familias buscan o acep-tan- la ayuda profesional cuando hay un conflicto agudo entre susmiembros. En la intervencin con adolescentes es importante haceruna buena valoracin del nivel de riesgo en que se encuentran losmiembros de la familia ms vulnerables en la situacin de conflicto; aveces el riesgo sobre el propio adolescente, y en ocasiones el riesgode los padres o de otros hermanos. Adems de una valoracin ade-cuada del nivel de riesgo, el terapeuta debe contener y manejar ade-cuadamente las expresiones ms negativas del conflicto. El trabajarcon la familia conlleva que lo que sucede en la sesin no solo puedeestar contaminado del conflicto en s, sino que lo que acontece en lasesin tiene consecuencias en la vida cotidiana (Friedlander, 2000).

2.2

Considerar

el conflicto


36/261

36



Otro corolario del conflicto es que en muchas ocasiones los secretosvan unidos al conflicto (Imber-Black, 1993). Y los secretos tambin

tienen una influencia diferenciada en la terapia familiar conjunta, conconsecuencias particulares en el establecimiento de un clima de co-laboracin y alianza de trabajo con el terapeuta. Como describimosms abajo (seccin 5 de este Manual), el proceso de trabajo con eladolescente y la familia incluye sesiones individuales con el adoles-cente y sesiones con los padres, o bien el terapeuta dedica tiempoa solas con cada subsistema. Durante el tiempo que el terapeutadedica a solas con el adolescente, ste elige qu va a revelar y quno, y tiene lgicamente que confiar en la confidencialidad del tera-peuta; sin embargo, en las sesiones conjuntas (bien entre los padres,bien de padres y adolescentes) cada miembro de la familia no puedecontrolar lo que otros decidan decir y cada uno de los participantesest expuesto a lo que otros quieran desvelar; tambin puede darseel temor a que el terapeuta desvele algo que han contado en sesio-nes separadas (solo con los padres o solo con el adolescente). Aligual que los miembros de la familia no pueden esquivar un secre-to cuando alguno de ellos decide destaparlo, el terapeuta tampocopuede controlar totalmente que esto se produzca y tenga efectos nodeseados sobre el clima ms adecuado para la colaboracin de to-

dos. La creacin del sistema teraputico est marcada por las cuatrodimensiones de la alianza teraputica descritas en detalle ms abajo(seccin 4.1.1), pero una de esas dimensiones, la creacin de Se-guridad, es vital en las fases ms iniciales. La terapia familiar con eladolescente requiere de la creacin de un contexto seguro para to-dos. Esta es por lo tanto una tarea esencial y primaria del proceso deterapia que algunos autores consideran incluso una pre-condicinpara un posterior desarrollo adecuado de la terapia (Escudero, Frie-dlander, Varela, y Abascal, 2008).


37/261

37



La comunicacin entre terapeuta y familia est enmarcada a su vezen el tipo de comunicacin que tienen los miembros de la familiaentre ellos. Podemos afirmar que, al igual que pasa en una terapiaindividual, es esencial la forma en la que el terapeuta construye lahistoria y la definicin del problema, a partir de las quejas y deman-das de ayuda de los clientes. Sin embargo, tal y como hemos des-crito en nuestro ejemplo del caso de Roberto, es frecuente que en laterapia familiar algunos miembros de la familia comiencen la terapiamenos interesados en el punto de vista del terapeuta que en cmo

van a definir el problema los otros miembros de la familia. Robertoestaba muy centrado en qu tipo de acusaciones iba a recibir delabuelo, y ste estaba muy pendiente de qu reacciones iba a tenerRoberto, incluyendo el temor de que abandonase la sala o se pusie-se agresivo con l delante de la psicloga. En aquellas familias enlas que hay poca comunicacin (por un clima emocional distante yfro, o bien muy conflictivo y cargado de agresividad) lo ms comnes que el adolescente no tenga una idea correcta de cmo le ven suspadres y hermanos; y los padres no tienen tampoco mucha idea decmo los ve su hijo adolescente.

2.3

Comunicacin


38/261

38



En el caso de Julin, todos parecen compartir la idea de que el quenecesita ayuda teraputica es l, por tanto el grado de discordia esalgo menor. Sin embargo, el nivel de ansiedad que caracteriza lasinteracciones en esta familia, provocada por los miedos de los pa-dres y la frustracin de Julin, puede invadir la comunicacin entrela familia y el terapeuta desde el inicio de la terapia. Tanto en el caso

de Roberto como en el de Julin, la ansiedad y la tensin estn pre-sentes en la relacin teraputica como una consecuencia de la rela-cin familiar. El terapeuta familiar tiene que estar preparado (desdeun punto de vista terico y tambin en su formacin prctica) paraafrontar esta ansiedad adecuadamente y crear un clima seguro y dealianza teraputica (Friedlander, Escudero, y Heatherington, 2009;Carpenter, Escudero, y Rivett, 2008). La preparacin del terapeutafamiliar tiene que servir para que sea capaz de mostrar receptividada las preocupaciones de todos los miembros de la familia, ya que esareceptividad puede determinar la motivacin de stos para compro-meterse con el tratamiento ms all de la primera sesin (Shapiro,


39/261

39



1974). La complejidad del tratamiento conjunto de una familia resideen que cada miembro no solo le expresa (verbal y no verbalmente) al

terapeuta sus sentimientos y reacciones, sino que expresa tambinen cierta manera (generalmente indirecta) los sentimientos y reaccio-nes hacia todos los dems que estn en la sala (Pinsof y Catherall,1986; Rait, 1998).

El vnculo que establece el terapeuta con el cliente tiene un foco cla-ro en el caso de la terapia individual, pero es multi-focal y complejoen el caso del tratamiento de una familia. Ese vnculo tiene que serfuerte con todos los miembros de la familia, no nicamente con losque acuden a todas las sesiones, sino tambin con miembros dela familia que tienen un rol ms indirecto en el sistema teraputico(Pinsof, 1995). Por ejemplo, el padre de Roberto acudi solamente auna sesin pero se hizo patente que tena una gran influencia sobrelas opiniones del abuelo; tampoco la madre de Roberto poda hacer-se presente en las sesiones pero a pesar de no vivir con Roberto suinfluencia no era menor ya que hablaba 2 o 3 veces a la semana conl por telfono. Paralelamente, en el caso de Julin, el papel de suhermano Abel es importante puesto que lo ve como modelo a seguiry porque sirve como apoyo para los padres al proporcionar su pers-

pectiva personal de cmo llevar la situacin. Su hermana Andrea, porotro lado, proporciona informacin emocional de gran valor por susreacciones espontneas ante la emocionalidad de los otros miem-bros de la familia. La presencia de Abel y de Andrea en la sesin elda en que Julin fue internado en el centro fue determinante. Por unlado, Abel ofreci gran apoyo e inspir esperanzas para movilizar ala familia para seguir adelante con el trabajo teraputico. Por otro,las reacciones de Andrea durante la sesin ayudaron al terapeuta adetectar cuando la madre comenzaba a sentirse muy angustiada por

lo que oa.


40/261

40



Es importante que el terapeuta familiar tenga un mapa amplio yecolgico del sistema teraputico en el trabajo con los adolescentes.En los dos casos presentados anteriormente fue importante consi-derar y utilizar en la terapia el papel de figuras no directamente rela-cionadas con el problema: la ta de Roberto y el hermano mayor deJulin. En ese mapa hay que incluir tambin todo el contexto profe-sional. No debera sorprender que algunas dificultades para crear uncontexto amplio de colaboracin provengan del propio sistema pro-fesional: tensiones o conflictos entre el terapeuta y algunos miem-

bros importantes de la red profesional en la que el adolescente estimplicado, otros miembros del equipo el supervisor, un educador, orientador o director del centro escolar, personal de la fiscala delmenor, personal responsable de un tratamiento por el uso de drogas,etc. Hay que considerar que la complejidad es mayor a medida queaumenta el nmero de personas en (a) el sistema directo del ado-

lescente (miembros de la familia que acuden juntos a la terapia), (b)el sistema indirecto del adolescente(miembros de la familia que noparticipan directamente en la terapia pero que tienen influencia), (c)el sistema directo del terapeuta(miembros del equipo profesional in-volucrados directamente en una sesin dada en un momento deter-minado) o (d) el sistema indirecto del terapeuta(miembros del equipo

2.4

Mapa

del sistema


41/261

41



que no participan directamente en la terapia y otros miembros de lared profesional que tienen relacin con el caso) (Pinsof, 1994). Unavisin amplia del sistema teraputico mapa sistmico proporcio-na mejores recursos potenciales para crear y consolidar contextos

teraputicos seguros.

En el caso de los adolescentes, un tipo de dificultad especfica en lacreacin de un contexto de trabajo basado en la alianza teraputicase da cuando la familia acude al tratamiento por mandato judicial, yasea del Jugado de Familia o de los Servicios de Proteccin a la in-fancia y la adolescencia, o cuando los adolescentes asisten a terapiamuy presionados por miembros de su familia, o cuando institucionesexternas (an sin mandato judicial) tienen poder directo o indirectosobre ellos. Precisamente en esos casos, el enfoque basado en lacreacin de alianza teraputica es an ms pertinente.


42/261

42



Un fenmeno caracterstico nicamente de la terapia de familia yque es muy relevante en la intervencin familiar con los adolescenteses la alianza dividida (Muiz de la Pea, Friedlander, y Escudero,

2009). Ese patrn en la relacin teraputica se da cuando uno delos miembros de la familia se siente mucho ms vinculado emocio-nalmente al terapeuta que otro. La alianza dividida de tipo severoes la ms perniciosa para el proceso de terapia ya que predice elabandono del tratamiento (Muiz de la Pea, et al., 2009); este tipode alianza dividida se da cuando los sentimientos positivos de algu-no de los clientes hacia el terapeuta (buena conexin emocional) secontraponen al claro y patente antagonismo hacia el terapeuta porparte de otros miembros de la familia. En el trabajo con los adoles-centes es fcil que una buena relacin del profesional con los padresse contraponga a una reticencia o rechazo hacia el terapeuta porparte del adolescente. Pero tambin ocurre a veces lo contrario, queuna buena conexin del terapeuta con el adolescente genere sospe-chas y reticencias en los padres. Tambin el terapeuta ha de consi-derar el riesgo de alianza dividida en las fases de trabajo con lospadres o cuidadores sin el adolescente (en los casos en los que setrabaja con ms de un adulto), ya que es fundamental que la alianzase de con todos.

El terapeuta debe entender que hay factores relacionados con lapropia naturaleza y dinmica del sistema familiar que explican queresulte ms fcil (o ms espontnea) la relacin del terapeuta conalgunas partes de la familia que con otras. El terapeuta es un adul-to, y por ello los nios y especialmente los adolescentes tienden apercibirle inicialmente como un aliado de sus padres. Si los padresdel adolescente son una pareja heterosexual, el gnero del terapeutaes el mismo que el de uno de los dos clientes y opuesto al del otro.Tambin la coincidencia del gnero del terapeuta y del adolescente

va a influir de forma espontnea en un primer momento.


43/261


44/261

3. Fundamentos

del modelo de intervencin


45/261

Nuestro trabajo de intervencin familiar con adolescentes se susten-

ta en dos pilares bsicos: (1)la alianza teraputica, como base paracrear unin y fuerza en la familia, y (2)la investigacinsobre eficaciaen el tratamiento familiar de los adolescentes en dificultad, que nosofrece informacin relevante sobre factores y procedimientos quepodemos integrar en el tratamiento.Sprenkle y Blow publicaron un artculo en el ao 2004 titulado LosFactores Comunes y Nuestros Modelos Sagrados que tuvo unagran influenza en nuestra formulacin del trabajo teraputico. En ese

artculo los autores revisan la investigacin de proceso-resultado enla psicoterapia en general y en la terapia familiar en particular, paraconcluir que si bien los modelos concretos de intervencin son re-levantes y necesarios, deberan basarse ms en lo que conocemossobre los factores comunes en psicoterapia, ya que esos aspectosde la psicoterapia son los que realmente ofrecen informacin rele-vante para la mejora de los tratamientos. Nuestra investigacin so-bre la relacin teraputica en la terapia familiar (Escudero, Friedlan-der, Varela, y Abascal, 2008; Friedlander, Escudero, y Heatherington,2009) orient nuestro trabajo clnico de forma que la creacin y elmantenimiento de la alianza teraputica se convierten en una direc-triz constante que marca el proceso de intervencin de principio a


46/261

46


Fundamentos del modelode intervencin

fin. La alianza teraputica, definida en el modelo concreto (SOFTA-SOATIF) de cuatro dimensiones que describimos ms abajo (seccin

3.1.3), facilita la integracin de otros aspectos de gran importanciaen la terapia familiar con menores, como lo referente a las dificulta-des de apego (Diamond, 2005) o asociadas a traumas relacionadoscon abuso y maltrato (Johnson y Greenman, 2006; Johnson, Wright,y Ketring, 2002).


47/261

47



El trabajo del terapeuta familiar para crear un sistema teraputicocaracterizado por las alianzas debe sustentarse en aspectos tantotcnicos como tericos (Carpenter, Escudero, y Rivett, 2008). Es im-portante que el terapeuta entienda bien el concepto de alianza tera-putica y que tenga un modelo claro de qu aspectos o dimensionesesenciales configuran la alianza teraputica en el tratamiento conjun-to de parejas o familias (Friedlander et al., 2009). Por ello, revisamosa continuacin los aspectos tericos de la alianza, la investigacinms relevante, y describimos un modelo especfico y operativo.

3.1.1. El concepto de alianza teraputica

El uso del trminoalianzaha tenido una larga y significativa historiaen el mbito de la psicoterapia, y se puede afirmar que fue original-mente planteado por Freud (1940-1959) al diferenciar la alianza dela transferencia. La transferencia se refiere el desplazamiento haciael analista de los sentimientos, impulsos y necesidades del pacienterelacionados con otras personas significativas para l. Por el contra-rio, la alianza de trabajo estara relacionada, en esta perspectiva psi-coanaltica, con la transferencia no objetable o positiva (Freud,

3.1

La alianza

teraputica


48/261

48



1940), entendida como el afecto y la confianza del paciente en re-lacin con el terapeuta, es decir, aspectos que no son objeto del

anlisis, y que proporcionan la base y la motivacin para el trabajoteraputico (Muran y Safran, 1998).

Entre la conceptualizacin psicoanaltica y la actual definicin de laalianza teraputica ha habido muchas aportaciones valiosas (puedeverse una revisin completa en Friedlander, et al., 2006-2009, cap.1). Entre ellas, de Bibring (1973) y Sterba (1934), psiclogos del Yo(ego psychology) que argumentaron y fundamentaron objecionesal principio de las relaciones objetales, por el cual todo lo que uncliente siente en relacin con el terapeuta es una reaccin transfe-rencial. Estos autores aportaron una perspectiva nueva centrando suatencin en la adaptacin del paciente a la realidad y en los aspec-tos positivos y no trasferenciales de la relacin teraputica. Muran ySafran (1998) consideran que el reconocimiento de que la alianza te-raputica era tan importante como el trabajo sobre la transferencia,hizo posible que algunos terapeutas de formacin y prctica psicoa-naltica iniciaran intervenciones distintas de la interpretacin de latransferencia y se planteasen adoptar una posicin teraputica queno fuera la de la estricta neutralidad.

Una contribucin muy importante fue la realizada por Strupp (1973)al fundamentar la idea de que la alianza teraputica es decisiva nosolamente en el contexto de la psicoterapia psicoanaltica, sino entodos los modelos de terapia. Strupp describe la alianza como unconstructo que traspasa diferentes modelos tericos y que influyeen la eficacia de cualquier terapeuta aunque use tcnicas diferentes(analticas, de modificacin de conducta, Gestlticas, etc.). En esamisma lnea, ya a finales de los aos 70, Bordin construy una defini-

cin global que incorporaba las contribuciones tericas previas reali-zadas desde diferentes modelos. La conceptualizacin de la alianzahecha por Bordin (1979) es el modelo de alianza ms heurstico, elque ha tenido mayor influencia en la psicoterapia individual. Bordindefini la alianza de trabajo sobre la base de tres componentes: (1)el acuerdo entre el terapeuta y el cliente acerca de las metas del tra-tamiento, (2) el acuerdo de ambos sobre las tareas necesarias paraconseguir esos objetivos, y (3) los lazos afectivos necesarios entreellos para sostener el a veces arduo trabajo que representa el cam-bio teraputico. De manera que a partir de esa conceptualizacin, laalianza teraputica representa la cualidad y la fortaleza de la relacinde colaboracin entre el cliente y el terapeuta incluyendo los lazos


49/261

49



afectivos entre ambos, tales como la confianza mutua, el consensoen el respeto y el inters, un compromiso activo con las metas de

la terapia y con los medios para alcanzarlas, y un sentido de aso-ciacin (Horvath y Bedi, 2002, pg. 41).

En la tradicin de la terapia familiar sistmica, el tratamiento tericoy la importancia otorgada a la alianza teraputica es muy dispar. Rait(1988) describi un continuo de posturas tericas sobre la relacinteraputica organizado en dos polos extremos. En un extremo sesitan las terapias experienciales (por ejemplo, Satir, 1964), en lasque destaca la persona del terapeuta, y donde la calidez, el apo-yo y la colaboracin mutua son caractersticas fundamentales. Enel otro extremo del espectro estn las terapias multigeneracionalesque tienen una influencia psicodinmica (por ejemplo, Bowen, 1966),donde el terapeuta se mantiene a distancia de la transferencia paraas permanecer objetivo y diferenciado. Tambin hacia ese extremopuede situarse el modelo de Miln (Selvini, Palazzoli, Boscoso, Cec-chin y Prata, 1978), en el que la estricta neutralidad y las interven-ciones prescriptitas de tipo paradjico no contemplan la importanciadel vnculo con el terapeuta.

Sin duda W. Pinsof ha sido un autor clave en la conceptualizacinsistmica y en la investigacin de la alianza teraputica en el marcode la terapia de pareja y familia (Pinsof, 1994, 1995; Pinsof y Ca-therall, 1986). Este autor fue el primero en describir la causalidadrecproca en la alianza, haciendo ver que la simple operacin de su-mar la relacin de cada cliente con el terapeuta no sirve para valorarla alianza en su conjunto; muy al contrario, las alianzas de cadamiembro de la familia con el terapeuta, y las del terapeuta con cadasubsistema familiar (por ejemplo, su alianza con los padres diferen-

ciada de su alianza con los hijos) y la alianza global del terapeuta contodo el grupo familiar, afectan a todos entre s y generan un complejosistema de influencias recprocas. Otra de las aportaciones relevan-tes de Pinsof (1994, 1995) es la definicin de una nueva dimensininterpersonal de la relacin teraputica que ya hemos citado msarriba al referirnos al sistema teraputico directo e indirecto: laalian-

za intra-sistema, que se refiere a las alianzas en el seno de la familia(entro todos los miembros y subsistemas, al margen del terapeuta)y tambin a las alianzas intra-sistema del terapeuta (alianzas dentrodel entorno profesional al margen de la familia: terapeuta y co-tera-peuta, terapeuta y supervisor, o terapeuta y otros profesionales quetrabajan con la familia).


50/261

50



3.1.2. Investigacin sobre la alianza

Actualmente, el reconocimiento de la importancia de la alianza te-

raputica y su relacin con la eficacia del tratamiento es muy gene-ral en todos los modelos de psicoterapia, incluso en aquellos quehan estado tradicionalmente ms interesados en los mecanismosespecficos del cambio que en la propia relacin teraputica, comoel caso de la terapia cognitivo-conductual o las terapias sistmicasbreves.

Si nos desplazamos del mbito terico a la investigacin empricanos encontramos con que la investigacin orientada a estudiar larelacin entre proceso de terapia y resultado de la misma ha otor-gado una importancia muy notable a la alianza teraputica. Uno de


51/261

51



los resultados ms consistentes de la investigacin de proceso enpsicoterapia es que la alianza teraputica es predictiva del resultado

del tratamiento para una variedad de enfoques teraputicos (indivi-duales) cuando se mide al principio del tratamiento, y especialmentecuando se mide desde la perspectiva del cliente es decir, en base alos autoinformes del cliente (Castonguay, Constantino, & Holtforth,2006; Horvath y Symonds, 1991). Veamos de forma muy resumidaalgunos de los principales resultados de la investigacin.

En 1996, una revisin amplia de la investigacin sobre Depresindel NIMH en Estados Unidos (National Institute of Mental HealthTreatment of Depression Collaborative Research Program) arrojsorprendentes resultados sobre la importancia de la alianza en re-lacin con el resultado del tratamiento en una comparacin a granescala de diversos tipos de terapia: interpersonal, terapia cognitivo-conductual y farmacoterapia (Krupnick, Stosky, Simmons, Moyer, El-kin, Watkins y Pilkonis, 1996). Se comprob que aproximadamenteel 21% de la varianza en el xito de la terapia era atribuible a la per-cepcin que el cliente tiene de la alianza con el terapeuta, sin impor-tar demasiado el enfoque o modelo de tratamiento.

La investigacin mediante tcnicas de meta-anlisis tambin ha con-firmado la importancia de la relacin entre la alianza teraputica enel proceso y el resultado final del tratamiento. Un meta-anlisis (Hor-vath y Symonds, 1991) que incluy 20 estudios diferentes (con tera-peutas experimentados y de formacin principalmente psicodinmi-ca, experiencial y cognitivo-conductual) mostr un tamao de efectocombinado de .26, moderada, pero fiable (Horvath y Symonds,1991, pg. 139). Un meta-anlisis todava ms amplio que analiz 79estudios con mayor amplitud en cuanto al tipo de terapia, tipologas

de pacientes y de problemas clnicos (Martin, Garske y Davis, 2000),encontr una medida de efecto ligeramente ms baja pero todavasignificativa de .22. Ms an, en una revisin actualizada de Horvathy Bedi (2002), incluyendo estudios de terapias para el tratamiento dedrogadiccin, volvi a encontrar una medida de efecto de .25.

Un estudio reciente (Friedlander, Escudero, Heatherington, y Dia-mond, en prensa) ha realizado por primera vez un meta-anlisissobre la relacin entre alianza teraputica y resultado de la terapiacentrndose exclusivamente en terapias de pareja y familia. Dichometa-anlisis se realiz sobre 24 estudios (7 eran investigaciones


52/261

52



con terapia de pareja, y 17 con terapia familiar; en total se acumu-laban 1.461 clientes) y encontr un tamao de efecto de .26 clara-

mente significativo (z=8.13; p


53/261

53



de diferentes sesiones, con diferentes mtodos (auto-informes y ob-servacin de conductas relacionadas con la alianza), y en diferentes

modelos de terapia (cognitivo-conductual versus terapia no directi-va), estaba asociada significativamente con el nivel de implicacinde los adolescentes en la terapia. Es decir, cuando se crea una bue-na alianza con el adolescente en el inicio de la terapia, el enganchedel adolescente en todo el proceso posterior ser mayor, al margendel mtodo de medir la alianza y del modelo de tratamiento usado.Como ya hemos sealado ms arriba, la existencia de niveles dealianza con el terapeuta muy diferentes por parte del adolescente yde sus padres configura un patrn denominado alianza dividida.Este patrn es relativamente frecuente en la terapia familiar con ado-lescentes y puede influir seriamente en el abandono de la terapia(Muiz de la Pea, Friedlander, & Escudero, 2008). Algunos estudiossugieren que este tipo de discrepancias entre diferentes miembrosde la familia en la alianza con el terapeuta es ms nocivo para elproceso de tratamiento que el nivel de alianza de cada miembro dela familia considerado aisladamente (Robbins, Liddle, Turner, Dakof,

Alexander, & Kogan, 2006; Robbins, Turner, Alexander, & Perez, 2003,Symonds & Horvath, 2004). Segn este resultado de la investigacin

podemos esperar que el hecho de que el adolescente y sus padrestengan niveles de alianza discrepantes interfiera ms en el procesode terapia que el que todos ellos (padres y adolescente) tengan unnivel de alianza similarmente bajo.

Por lo general, cuando se da un patrn de alianza dividida, es eladolescente el que tiene la alianza negativa con el terapeuta, mos-trando una conexin emocional ms endeble con l que la quemuestran el padre o la madre (Diamond et al., 2000; Friedlander et

al., 2006), aunque no es este el caso en algunos programas de in-tervencin orientados al adolescente (Muiz de la Pea et al., 2008).Un estudio que evalu la eficacia de intervenciones centradas enel adolescente (Hogue, Dauber, Samuolis, & Liddle, 2006) encontrque las intervenciones ms eficaces (que resultaron predictoras demejora en algunos casos no en todos-) eran estas: tener sesionesindividuales con el adolescente de forma regular, el trabajo espec-fico de crear y mantener una fuerte alianza teraputica, focalizarseen los problemas ms particulares del adolescente, practicar habili-dades sociales con el adolescente y otras habilidades relativas a suproceso evolutivo.


54/261

54



3.1.3. El modelo SOFTA-SOATIF

Sobre la base de los fundamentos tericos y de la relevancia que lainvestigacin ha dado al concepto de alianza teraputica, un grupo detrabajo compuesto por investigadores de Espaa y Estados Unidosiniciamos el desarrollo de un modelo de evaluacin de la alianza tera-putica que incluyese especficamente las caractersticas diferencialesde la terapia sistmica con parejas y familias, pero integrando tambinlas caractersticas comunes a cualquier modalidad de psicoterapia(colaboracin del cliente y lazos afectivos entre ste y el terapeuta)que fueron claramente definidas por Bordin (1979). Dicho modelo y losinstrumentos de evaluacin que lo componen (Friedlander, Escudero,y Heatherington, 2006, 2009) se han desarrollado simultneamente enespaol SOATIF (Sistema de observacin de la alianza teraputicaen intervencin familiar) y en ingls SOFTA (System for observingfamily therapy alliances). Toda la documentacin y los instrumentosde observacin, autoinformes, y formatos de entrenamiento y super-visin clnica, estn disponibles de forma gratuita en www.softa-soatif.net. Describimos a continuacin lo esencial de este modelo y msabajo (apartado 4.1) exponemos la aplicacin clnica del mismo.

Las tres directrices que guiaron la creacin del SOATIF fueron: (1) laaplicabilidad trans-tericade la alianza, de forma que el modelo y losinstrumentos de evaluacin reflejasen la alianza como factor comnde la psicoterapia y no un enfoque teraputico particular; (2) la impor-tancia de las conductas del cliente, dando protagonismo a los indi-cadores conductuales que en el transcurso de una sesin de terapiareflejan aspectos positivos y negativos de la alianza, especialmente enlo concerniente a las alianzas intra-familia reflejadas en interaccionesentre los miembros de la familia presentes en la sesin; y (3) la super-

posicin conceptual y emprica entremetas y tareas de la terapia quese haba encontrado en la investigacin previa (Horvath y Bedi, 2002),de manera que una sola dimensin integrase aspectos relacionadoscon las tareas y las metas de la terapia.

El proceso emprico de desarrollo y validacin del SOATIF (Friedlander,Escudero et al., 2006) concluy en un modelo de cuatro dimensionesque configuran en conjunto la alianza teraputica (Figura 2): Engan-che en el proceso teraputico, Conexin emocional con el terapeuta,Seguridad dentro del sistema teraputico y Sentido de compartir el

propsito en la familia.


55/261

55



La primera de esas cuatro dimensiones refleja aspectos relativos ala colaboracin en la definicin de objetivos y metas de la terapiaentre terapeuta y clientes. La segunda dimensin refleja un com-ponente clsico en la literatura sobre la alianza, el vnculo personalentre cliente y terapeuta, pero estudiado en el contexto de la terapiafamiliar. Las otras dos dimensiones (Seguridad, y Sentido de com-partir el propsito en la familia) son ms diferenciales de la terapia depareja y familia; la tercera tiene que ver con la necesaria creacin deun contexto seguro para la apertura emocional y psicolgica de cada

miembro de la familia en presencia de los otros; y la cuarta dimen-sin se refiere especficamente a lo que Pinsof (1995) defini comoalianza intra-sistema, en este caso la alianza dentro de la familia enrelacin con acudir y utilizar de manera conjunta la terapia.

El SOATIF incluye dos instrumentos de evaluacin de cada una delas cuatro dimensiones de la alianza: un sistema de observacin,SOATIF-o, aplicable durante las sesiones de terapia o a sesionesgrabadas en vdeo (anexo 15 y 16), y un autoinforme, SOATIF-s(anexos 3 al 6), (para todos los participantes en una sesin, incluidoel terapeuta) aplicable al trmino de una sesin de terapia. El manualde uso del SOATIF-o proporciona directrices para realizar inferencias

Figura 1

Representacin del modelo SOATIF


56/261

56



acerca de la fortaleza de las cuatro dimensiones subyacentes, a par-tir de las observaciones de las conductas del cliente y del terapeuta.

El cuestionario de auto-informe (SOATIF-s) se deriva directamentedel instrumento observacional y se compone de 16 items de fcilaplicacin con clientes mayores de 13 aos. (Ejemplares de los dis-tintos formatos del SOATIF-s se incluyen en los anexos 3, 4, 5 y 6 ).

El SOATIF ha sido utilizado con fiabilidad en la investigacin de pro-cesos en la terapia familiar conjunta (Beck, Friedlander, y Escudero,2006; Escudero, Friedlander, Varela, y Abascal, 2008; Friedlander,Lambert, Escudero, y Cragun, 2008; Muiz de la Pea, Friedlandery Escudero, 2009) y ha mostrado utilidad para el entrenamiento y lasupervisin de terapeutas familiares en sus comienzos profesionales(Carpenter, Escudero, y Rivett, 2008). La forma de uso del instru-mento puede variar dependiendo del objetivo particular del usuario:un terapeuta o un supervisor puede analizar la fortaleza de la alianzateraputica en una sesin determinada o a lo largo de todas las se-siones; centrando el anlisis en una, varias, o las cuatro dimensionesde la alianza; y focalizando la observacin en un miembro de la fa-milia, o en la familia como grupo. La aplicacin clnica del SOATIF enla intervencin familiar con adolescentes se describe ms abajo en

el apartado 4.1.


57/261

57



A pesar de las dificultades ya sealadas de tratar los problemas delos adolescentes en el marco de tratamientos que integran a la fami-lia, la terapia familiar ha demostrado ser un formato muy eficaz paraun rango amplio de problemas en los adolescentes. Revisiones dela investigacin realizadas con tcnicas de Meta-anlisis muestranque la terapia familiar es la forma preferida de tratamiento para ado-lescentes con problemas como el consumo de drogas (Cormack &Carr, 2000; Rowe & Liddle, 2003; Shelef et al., 2005), problemas deconducta (Brosnan & Carr, 2000; Shelef et al., 2005), desordenes de

ansiedad y depresin (Moore & Carr, 2000), trastornos alimentarios(Mitchell & Carr, 2000) y ajuste a situaciones difciles de divorcio delos padres (OHalloran & Carr, 2000).

Cuatro modelos de tratamiento han destacado en el panorama de lainvestigacin sobre el tratamiento de adolescentes por haber demos-trado de forma consistente su eficacia: Terapia Familiar EstratgicaBreve (Szapocznik et al., 2002), Terapia Familiar Multidimensional(Liddle, 2005), Terapia Multisistmica (Borduin, Henggeler, Blaske,& Stein, 1990), y Terapia Familiar Basada en el Apego (Diamond, Si-queland & Diamond, 2003).La Terapia Familiar Estratgica Breve (BSFT, Brief Strategic Family

3.2

La investigacinen terapia familiar

con adolescentes


58/261

58



Therapy) es una modalidad de tratamiento desarrollada por Jos

Szapocznik y colaboradores (Szapocznik et al., 2002) en la Univer-sidad de Miami (USA). El modelo estratgico breve tiene como pre-misas bsicas que la conducta problemtica del adolescente estenraizada en interacciones familiares maladaptativas, alianzas fami-liares inapropiadas, lmites demasiado rgidos o difusos, y que no esun nico individuo el culpable de los problemas. La BSFT combinaelementos de los modelos clsicos estructural (Minuchin, 1979) yestratgico de la terapia familiar, y que se orienta fundamentalmen-te a producir cambios en los patrones familiares disfuncionales quemantienen (segn el anlisis de su modelo) las dificultades en el ado-lescente. La BSFT tambin incluye intervenciones directas con per-


59/261

59



sonas del contexto escolar y de otros mbitos de la vida del adoles-cente para reducir los factores de riesgo de consumo y reforzar otros

factores protectores externos a la familia. Durante las dcada de los80 y 90 se realizaron varios estudios controlados sobre la eficaciade la BSFT, principalmente en una poblacin de familias Hispanas,demostrando que esta modalidad de tratamiento era eficaz en la re-duccin del consumo de drogas y de otros problemas de conductaasociados (Robbins, Szapocznik, y Perez, 2007, hacen una revisinamplia de los estudios).

La Terapia Familiar Multidimensional (MDFT, Multidimensional FamilyTherapy,Liddle, 2005) es otro enfoque de tratamiento conjunto deadolescentes y familias desarrollado a partir de elementos de la tera-pia familiar estructural y estratgica, y asentndose adems en prin-cipios de la psicologa evolutiva y de la teora ecolgica de la familia.En la MDTF el nfasis inicial es en el desarrollo de una alianza tera-putica con el adolescente, los padres, y otros miembros importan-tes de la familia. Para ello, los terapeutas en la MDTF emplean susconocimientos sobre el desarrollo evolutivo en la adolescencia paramodelar el contenido de la terapia y hacerlo personalmente relevantepara cada miembro de la familia (Liddle & Diamond, 1991). Los sn-

tomas de los adolescentes se tratan mediante intervenciones orien-tadas a mejorar e incrementar sus conductas positivas pro-sociales:prctica de conductas evolutivamente apropiadas, fomento de lasrelaciones con iguales, trabajo sobre la identidad del adolescente,fomento del vnculo con la escuela y de la autonoma en las rela-ciones con los padres. Este tipo de terapia incluye sesiones con lospadres sin el adolescente centradas en mejorar sus estrategias decuidado y disciplina parental, y tambin incluye reuniones con miem-bros de la familia extensa y de otros grupos sociales que puedan

tener influencia en los adolescentes (asociaciones, clubs, etc.). LaMDFT est reconocida como uno de los programas mejor estable-cidos para tratar el problema de abuso de drogas en adolescentes(Waldron & Turner, 2008).

La Terapia Multisistmica (MST, Multisystemic Therapy, Borduin,Henggeler, Blaske, & Stein, 1990; Henggeler, Schoenwald, Borduin,Rowland, & Cunningham, 1998) es en la actualidad uno de los tra-tamientos mejor fundamentados y eficaces para tratar adolescentescon problemas de conducta antisocial, delictiva, y abuso de drogas.La MST considera que los problemas son fruto de mltiples factores


60/261

60



en mltiples sistemas. As, la MST identifica y trabaja sobre factoresde riesgo individuales, en la familia, en el grupo de iguales, en el co-

legio, en la comunidad, etc. Al igual que la MDTF, la MST se centraen aspectos evolutivos del adolescente (sistema del individuo), en laestructura y funcionamiento de la familia (sistema familiar), y en lossistemas sociales que son claves en la vida del adolescente (escuela,amigos, etc.). Es una modalidad

Documents

ADOLESCENTES Y FAMILLIAS EN CONFLICTO.pdf