Adenoma Paratiroid (11 05 15).docx

8/17/2019 Adenoma Paratiroid (11 05 15).docx

http://slidepdf.com/reader/full/adenoma-paratiroid-11-05-15docx 1/9

TINDAKAN BEDAH PADA ADENOMA PARATIROID

DIMYATI ACHMAD

Abstrak

Kelenjar paratiroid terletak di aspek posterior kelenjar tiroid yang terdiri dari empat

buah kelenjar, dua kelenjar di superior dan dua kelenjar di inferior Disampingnya berjalan

ner!us laryngeus rekuren yang sering mengalami "edera pada tindakan paratiroidektomi

Kelenjar paratiroid yang menghasilkan hormon paratiroid berfungsi menjaga homeostasis

kalsium tubuh melalui peran calcium sensing receptor yang teretak di permukaan sel kelenjar

#angguan fungsi kelenjar paratiroid yang sering terjadi adalah kelebihan produksi

hormon yang menyebabkan hiperparatiroidi primer $ekitar %& ' %() kasus Hiperparatiroidi

primer disebabkan oleh adenoma paratiroid pada satu kelenjar Terapi medikal, seperti

bisfosfonat, furosemid, estrogen replacement , dan "al"imimetik tidak menunjukan cost

effectiveness yang baik

Indikasi terapi bedah pada adenoma paratiroid adalah bila usia diba*ah (& tahun, kalsiun

serum + mg-dl diatas nilai normal, kalsium urin dalam ./ jam + /&& mg, creatinin clearance

0& ) 1 nilai normal sesuai dengan usia, T Score osteoporosis < - 2,5 standar de!iasi, dan

gangguan psikoneurogi berat serta nefrokalsinosis Terapi bedah dengan persiapan preoperatif

yang baik melalui penentuan lokasi dengan pemeriksaan imejing, menurunkan kadar kalsium ke

keadaan normokalsemi dan dilakukan oleh ahli bedah yang kompeten maka angka kuratif dapat

men"apai 2& ' 2( )



Kata Kun"i 3 Adenoma paratiroid, Terapi medi"al, Terapi bedah TERAPI

BEDAH PADA ADENOMA PARATIROID

DIMYATI ACHMAD

Pendahuluan

Kelenjar paratiroid adalah kelenjar endokrin yang terletak di aspek posterior kelenjar

tiroid yang terdiri atas dua pasang kelenjar dengan ukuran kurang dari (& mg Dua kelenjar

terdapat di bagian superior dan dua kelenjar dibagian inferior 4askularisasi kelenjar paratiroid

bersumber dari "abang tersier arteri thyroidea inferior dan superior $truktur penting yang ada

disekitarnya adalah ner!us laringeus rerkuren yang harus diidentifikasi saat operasi

paratiroidektomi atau tiroidektomi agar tidak mengalami "edera #ambaran anatomi kelenjar

paratiroid terlihat pada gambar I

#ambar I 3 Anatomi kelenjar paratiroid



Kelenjar paratiroid memproduksi hormon paratiroid yang berfungsi mempertahankan

homeostasis kalsium tubuh melalui mekanisme feed back calcium sensing resceptor Akti!itas

hormon paratiroid terjadi pada tubulus ginjal , calcium store sistem skeletal dan traktus

gastrointestinal Kelainan fungsi kelenjar paratiroid yang sering ditemukan adalah produksi

hormon yang berlebih yang menyebabkan keadaan hiperparatiroidi

Hiperparatiroidi dibedakan atas primer, sekunder dan tertier Hiperparatiroidi primer

berhubungan langsung dengan kelenjar paratiroid sedangkan hiperparatiroidi sekunder terjadi

pada kondisi gagal ginjal kronis atau defesiensi !itamin D dan hiperparatiroidi tersier

diistilahkan untuk hiperparatiroidi yang tetap terjadi setelah transplantasi ginjal pada gagal ginjal

kronis Hiperparatiroidi primer, %& ' %( ) disebabkan oleh adenoma paratiroid pada satu

kelenjar, % 5 & ) oleh hiperplasia pada keempat kelenjar, / 56 ) oleh adenoma dua kelenjar dan

kurang dari ) akibat karsinoma paratiroid

Adenoma Paratiroid

Karakteristik Histopatologi

Adenoma paratiroid lebih sering terjadi pada kelenjar paratiroid sisi inferior bila

dibandingkan dari sisi superior #ambaran makroskopis ber!ariasi, umumnya berbentuk o!al

atau bean shape, ber*arna "oklat kemerahan dengan konsistensi lembek dan permukaan halus

7ebih dari 8& ) adenoma paratiroid se"ara mikroskopis terlihat dikelilingi oleh jaringan

paratiroid normal dan lesi adenoma terletak di area yang hiperseluler 9ertumbuhan adenoma

paratiroid menyerupai kelenjar paratiroid yang normal, tetaoi dengan kapsul yang lebih tipis

Dan dapat pula berupa pertumbuhan yang a"iner, folikuler atau psedopapiler Adenoma



paratiroid dibedakan atas empat subtipe yaitu oncocytic adenoma, lipoadenoma, water clear cell

adenoma dan atypical adenoma.

e!ala Klinis

#ejala klinis adenoma paratiroid berhubungan dengan tingginya kadar hormon paratiroid

dan tingginya kadar kalsium darah, yang dibedakan atas hiperkalsemia berat dan sedang Kondisi

ini dapat menyebabkan gejala klinis yang disebut hiperparatiroidi simtomatis $ejak tahun 28&,

setelah berkembangnya screening serum calcium assays di kenal istilah hiperparatiodi

asimtomatis

#ejala hiperparatiroidi simtomatis yang sering terjadi adalah kelainan ginjal yaitu

nefrolitiasis hal ini berhubungan dengan kerja hormon paratiroid yang berlebih, yang

menyebabkan peningkatan absorsbsi kalsium dan ekskresi fosfat di ginjal, dan penurunan

glomerular filtration rate serta peningkatan absorbsi kalsium di gastrointestinal Manifestasi

klinis yang terjadi setelah kelainan ginjal adalah kelainan pada sistem skeletal yang dapat berupa

osteitis fibrosis cystic, brown tumor, fracture osteopenia atau bone pain 9roses a*al kelainan

tulang ini dapat diukur dengan bone densimetry sebelum kelainannya terlihat di foto rontgen

9enurunan densitas tulang terjadi pada !ertebra lumbalis, femoral neck dan bagian distal radius

Densitas tulang dinyatakan dengan T s"ore dan T s"ore yang kurang dari .,( sering dijadikan

indikasi untuk inter!ensi operasi Kelainan akibat hiperparatioidi setelah ginjal dan tulang adalah

pada sistem gastrointestinal yang berupa ulkus peptikum, konstipasi, nausea, emesis, dan

pankreatitis



Disamping gejala ketiga organ diatas terdapat pula gejala yang tidak spesifik akibat

hiperparatiroidi yaitu depresi, gangguan kognitif, lelah, malaise, gangguan tidur dan iritabilitas

Mekanisme yang mendasari gejala diatas belum diketahui se"ara pasti tetapi gejala tersebut

menunjukan perbaikan setelah hiperparatiroidi dikoreksi

Penatalaksanaan

The merican ssociation of !linical "ndocrinologist and The merican ssociation of

"ndocrine Surgeons memperkirakan hanya 0& 5 /& ) kasus hiperparatiroidi yang memberikan

gejala signifikan $ebagian besar kasus yaitu 6& ' 8& ) dilaporkan asimtomatis, dan .0 5 6. )

diantara kasus asimtomatis dapat berubah menjadi hipertiroidi simtomatis setelah & tahun

kemudian

:erbagai pendekatan medikal telah dilakukan untuk menurunkan kadar kalsium dan

kadar hormone paratiroid, tetapi sampai saat ini belum menunjukan hasil yang memuaskan

:ifosfonat dapat meningkatkan densitas tulang se"ara signifikan tetapi tidak menurunkan

keadaan hiperpartiroidi Demikian pula pada terapi estrogen replacement , furosemid dan

"al"imimeti" $emua terapi medikal tidak menyebabkan mekanisme feed back pada calcium

sensing receptor kelenjar paratiroid

:ila pasien menjalani terapi medikal, disamping harus membeli obat obat farmakoterapi

yang bersangkutan juga harus di follow up melalui pemeriksaan 3 Kadar serum kalsium dua kali

dalam setahun , kadar kreatinin satu kali setahun dan bone densitometry satu kali dalam setahun

Dengan terapi medikal, setelah follow up beberapa tahun ternyata biaya yang harus dikeluarkan

jauh lebih besar bila dibandingkan dengan terapi bedah pada a*al diagnosis ditegakan Terapi



bedah dapat men"apai angka kesembuhan 2( ' 2% ) dengan risiko komplikasi tindakan operasi

sekitar 5 . ) bila dilakukan oleh ahli bedah yang kompeten

Indikasi operasi 3

Kalsiun serum + mg-dl diatas nilai normal. Kalsium urin dalam ./ jam + /&& mg

0 ;sia 1 (& tahun

#. !reatinin clearance 0& ) 1 nilai normal sesuai usia

5. T Score osteoporosis < - 2,5 standar de!iasi$. #angguan psikoneurogi berat

%. <efrokalsinosis

E"aluasi preoperati"e

A*alnya, terapi bedah yang dilakukan adalah dengan mengeksplorasi ke empat kelenjar

paratiroid untuk mengidentifikasi adenoma, ternyata tindakan ini menimbulkan morbiditas yang

tinngi terutama trauma terhadap ner!us laryngeus rekuren Dengan berkembangnya pemeriksaan

imejing, maka sebelum tindakan pembedahan terlebih dahulu harus dilakukan e!aluasi lokasi

adenoma paratiroid karena sebagian besar kasus adenoma paratiroid hanya terjadi pada satu

kelenjar 9emeriksaan imejing yang memberikan hasil sensiti!itas yang baik adalah 3

Technetium &&m sestamibi = (& ' 2& ) >

. ;ltrasonograsi = .. ' 2( ) >

0 Computer Tomography = /6 ' %8 ) >/ Magneti" ?esonan"e Imaging = 6( ' 2.) >

Contoh pemerikasaan lokasi preoperati!e dapat terlihat pada gambar . dan gambar 0



Prosedur Operasi

$ebelum tindakan operasi, selain penentuan lokasi yang tepat dengan pemeriksaan

imejing, harus pula di"apai kondisi normokalsemia agar di"apai tingkat morbiditas yang

rendah setelah operasi 9osisi pasien selama operasi sama dengan operasi untuk tindakan

tiroidektomi Ada 0 ma"am insisi yang dapat dipilih, yaitu 3

'. Traditional (ocher )ncision

2. *irect unilateral for inferior gland

+. *irect unilateral for superior gland

Insisi pada garis kulit dilanjutkan sampai ke otot platisma, kemudian strep muscle

disisihkan dan kelenjar tiroid diidentifikasi $elanjutnya kelenjar tiroid ditarik ke medial

kearah tra"hea dan kelenjar paratirod diidentifikasi pada aspek posterior kelenjar tiroid

Dari kelenjar paratiroid yang terlihat diidentifikasi kelenjar yang berubah mejadi

adenoma kemudian dilanjutkan dengan eksisi adenoma paratiroid, dan pera*atan

perdarahan lalu luka operasi ditutup lapis demi lapis Contoh temuan intraoperatif seperti

gambar /

#ambar 0 3 Computed Tomography#ambar . 3 $estamibi



Komplikasi operasi yang mungkin terjadi adalah 3

Cedera ner!us laringeus rekuren

. Hipokalsemia pas"aeksplorasi

0 Hipertiroidi persisten atau rekuren

Penutup

#angguan kelenjar paratiroid yang sering ditemukan adalah hiperparatiroidi yang

dibedakan menjadi hipertiroidi primer, sekunder dan tertier 9enyebab tersering hiperparatiroidi

primer adalah adenoma paratiroid pada satu kelenjar $ekitar 0& ' /& ) kasus menunjukan

hiperparatiroidi yang simtomatis Terapi medikal tidak menunjukan cost effectiveness sedangkan

#ambar / 3Temuan Intraoperatif



terapi bedah bila dilakukan dengan baik oleh ahli bedah kompeten maka dapat men"apai angka

kuratif 2& ' 2( )

Kepustakaan

Documents

Adenoma Paratiroid (11 05 15).docx