Pikul

Acute Coronary Syndrome• Acute Myocardial Infarction

– Q-MI– Non Q-MI

• Unstable Angina

•

Characteristics of Unstable and Stable Plaque

Thin

fibrous cap

Inflammatory

cells

Few

SMCs

Eroded

endotheliumActivated

macrophages

Thick

fibrous cap

Lack of

inflammatory

cells

Foam cells

Intact

endothelium

More

SMCs

Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.

Unstable Stable

Pikul

การแสดงออกของโรค

1. อาการเจบหนาอก :แนน ไมสบายในอก เหนอย หอบ หายใจล าบาก

เหงอแตกมาก อาการเจบมกนานกวา 20 นาท2. Cardiovascular collapse :อาจม Sudden cardiac death3. Nonspecific symptoms :ระดบการรบรเปลยนไป

Signs & Symptoms

Pikul

ต าแหนงทเจบ

Pikul

ผปวยทมาดวยอาการเจบหนาอกจาก AMI

• เจบแนน เหมอนถกบบ 24 %• เจบแสบรอน เหมอนอาหารไมยอย 23 %• เจบราวไปคอ ขากรรไกร ไหล แขนซาย 19 %• เจบแปลบ เหมอนถกแทง 5 %• เจบ 3 %

Pikul

• อาการรวม คลนไส อาเจยน และ สะอก

พบในกรณ inferior wall infarct

• การกระตนใหเกดอาการ– การออกแรง , ภาวะเครยดทางอารมณ , อาหารมอ หนก ๆ , การเบงถาย

– เจบอกขณะพก และมกไมดขนดวยการ

อมยา nitrate หรอการพก

Signs & Symptoms

Chest Pain Assess the Patient

L.O.C.A.T.E

• L - Location• O - Onset• C - Character• A - Associated symptoms• T - Treatment• E - Eliminates/Aggravates

Pikul

• ชพจร พบไดทงเรว เบา ไมสมาเสมอ หรอชา

• Breath sound พบไดทงปกต หรอมอาการ

ของ Heart fail อาจไดเสยง crepitation

• Heart sound ไดทงปกต, อาจไดเสยง S3, S4

Signs & Symptoms

ตรวจรางกาย

Major Risk Factors• Cigarette smoking• Elevated total or LDL-cholesterol• Hypertension (BP 140/90 mmHg or on anti HT drug) • Low HDL cholesterol (<40 mg/dL)• Family history of premature CHD

– CHD in male first degree relative <55 years– CHD in female first degree relative <65 years

• Age (men 45 years; women 55 years)

† HDL cholesterol 60 mg/dL counts as a “negative” risk factor; its presence removes one risk factor from the total count.

General Features of the Metabolic Syndrome• Abdominal obesity• Atherogenic dyslipidemia

– Elevated triglycerides– Small LDL particles– Low HDL cholesterol

• Raised blood pressure• Insulin resistance ( glucose intolerance)• Prothrombotic state• Proinflammatory state

Pikul

TIMI Risk Score:

Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-842.

1. อาย ≥ 65 ป2. ≥ 3 CAD risk factor (high cholesterol, family history,

hypertension, diabetes, smoking)3. มประวต coronary stenosis ≥ 50%4. ST-segment deviation5. เจบหนาอก ≥ 2 ครง ภายในเวลา ≤ 2 4 ชม.6. ไดยา Aspirin ไมเกน 7 วนทผานมา7. cardiac markers สงขน (CKMB or troponin) ขอละ 1 คะแนน รวม 7 คะแนน

  

9

Pikul

1. กลมทมความเสยงต า ( 0-2 คะแนน )

2. กลมทมความเสยงปานกลาง ( 3-4 คะแนน )

3. กลมทมความเสยงสง ( 5-7 คะแนน )

TIMI Risk Score

Pikul

TIMI Risk Score For UA/NSTEMI- อาย ≥ 65 ป

- ≥ 3 CAD risk factor

- coronary stenosis ≥ 50%

- ST-seg. deviation

- เจบอก ≥ 2 ครง ≤ 2 4 ชม.

- Aspirin ไมเกน 7 วนทผานมา

- cardiac markers สงขน

4.7 8.313.2

19.926.2

40.9

01020304050

0/1 2 3 4 5 6/7

MI /

Urg

Reva

sc (%

)

Number of Risk FactorsPopulation (%): 4.3 17.3 32.0 29.3 13.0 3.4

C Statistic=0.65

c2 trend P<.001

Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-442. (Copyright 2000 American Medical Association. All rights reserved)

Pikul

การวนจฉยโรค

1. อาการและอาการแสดง

2. คลนไฟฟาหวใจ EKG :

ST segment elevation หรอ ST depress

3. Cardiac enzyme :

CPK : CK-MB

Cardiac troponin

Pikul

Electrocardiogram• ถา EKG ท run ครงแรกไมแสดงถง STEMI,

• Run 12-lead ECG ใหไดใน 10 นาทเมอผปวยทมอาการ เจบหนาอก หรอสงสยวาเปน STEMI เมอมาถง ER

• ผปวย inferior STEMI, ให run ECG lead เพม เพอ screen right ventricular infarction.

• serial ECG หรอ continuous ST-segment monitoring ในผปวยทยงคงมอาการ หรอสงสยวาเปน STEMI.

Pikul

• Myeloperoxidase เปน abundant protein ใน white blood cells เปนดานปองกนไมให bacteria เขาสรางกาย เมอ macrophage หรอ neutrophils ถกกระตน มนจะสราง free radical superoxide จ านวนมากออกมา superoxide จะถก converted ใหเปน hydrogen peroxide และ hypochlorous acid, ซงจะท าปฏกรยาและฆา bacteria.

• Neutrophils เองกเปนสาเหตใหเกด tissue damage ใน inflammatory pathologies เชน rheumatoid arthritis, cystic fibrosis, inflammatory bowel disease, sepsis, และ neonatal lung disease

Pikul

Marker Earliest Rise Peak Return to Normal Abnormal Value

Total CK 3-6 hrs 24-36 hrs 3 days > 150-180 u/L

CK-MB 4-8 hrs 12-24 hrs 3-4 days > 10 mcg/ml

or >3% of total

CTnT 3-4 hrs 10-24 hrs 1-3 wks > 0.1 mcg/L

CTnI 3-4 hrs 10-24 hrs 1-3 wks > 1.5 mcg/L

Myoglobin 1-3 hrs 6-9 hrs 12 hrs

3. Cardiac enzyme

Pikul

Myoglobin• Myoglobin เปน heme protein พบใน striated muscle fibers,

มอย 2% ทงใน skeletal และ cardiac tissue

• small molecular weight ของ myoglobin ท าใหออกจากmuscle tissue ไดอยางรวดเรวเมอเนอเยอถกท าลาย

• Molecules ของ creatine kinase และ isoform CK-MB ใหญกวาของ myoglobin จงออกมาไดชา เมอเกด AMI myoglobin ออกมาไดเรว ตรวจพบไดเรว 2 ชม. หลงเกดAMI peak serum levels พบใน 3 to 15 hours

Pikul

myoglobin• carbonic anhydrase III (CA-III) พบใน skeletal muscle และใน

myocardium เมอ skeletal muscle ถกท าลายมผลใหมการหลงทงmyoglobin และ CA-III, แตเมอมการท าลาย cardiac tissue จะตรวจพบmyoglobin, ดงนนอตราสวนของ myoglobin ตอ CA-III สามารถน ามาใชในการวด AMI ได

• normal range ของ CA-III คอ 13 to 29 µg/L.

• serum myoglobin concentration ทมากกวา 110 µg/L ควบคไปกบmyoglobin/CA-III ratio ท 3.21 หรอสงกวา ถอวาผดปกต บงบอกถงAMI

Pikul

Imaging study เชน echocardiography,

contrast chest CT scan หรอ MRI

อาจใชเพอแยก STEMI ออกจาก aortic dissection

ในกรณทอาการไมชดเจน

Imaging

Pikul

Hospital management

Pikul

ขยายหลอดเลอด

Nitrate, calcium channel blocker

ปองกนเกดลมเลอด :

antiplatelet ,antithrombin, coagulation

ลดสงกระตน:

bed rest, BP control, beta blocker

เปดหลอดเลอด

ทอดตน :

Thrombolysis, direct PTCA

สงเสรมการหายของ

แผล : ACEI

ปองกนภาวะ

แทรกซอนจาก

MI, Ischemia

ในภาวะฉกเฉน

• ประเมนความรนแรงของอาการเจบหนาอก• screening เพอให ยาสลายลมเลอด

Pikul

• Oxygen

• เปดเสนใหน าเกลอไปกอน• EKG monitoring

• Record BP,RR, O2 saturation

• Baseline 12 leads EKG

• สงตรวจ Cardiac marker, CBC, Lab ฯ

Pikul

• ใหออกซเจน ถามภาวะ :– Hypoxia, cyanosis, resp. distress– ใหนานขนในรายทม ภาวะน าทวมปอด

หรอ oxygen saturation < 92%

Pikul

ใหยาแอสไพรน

– inhibit thromboxane A2 production

– เคยว aspirin เพอใหดดซมเรวขนใหทนท ใน ACS

– ให non-enteric-coated aspirin 150-325 mg

– หลงจากนนได ASA 80-325 mg ทกวน

ลดอตราการตายได 23 %

Analgesia• Morphine sulphate

– ลด anxiety – Pain control– ปญหา กดการหายใจและความดนโลหตต า

• Diazepam– Sedation– ลด anxiety

Pikul

ใหมอรฟน เพอระงบปวด

ขนาด 3-5 มลกรมทางหลอดเลอดด า

2007 STEMI Focused Update Recommendation1. Morphine sulfate (2 to 4 mg IV with increments of 2 to 8 mg IV

repeated at 5- to 15-minute intervals) is the analgesic of choice for management of pain associated with STEMI.

2. Patients routinely taking NSAIDs (except for aspirin), both

nonselective as well as COX-2 selective agents, before STEMI should have those agents discontinued at the time of presentation with STEMI because of the increased risk of mortality, reinfarction, hypertension, heart failure, and myocardial rupture associated with their use.

Pikul

Cardiovascular American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction

2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of

A substudy analysis from the ExTRACT TIMI-25 (Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment–Thrombolysis in Myocardial Infarction) trial demonstrated an increased risk of death, reinfarction, heart failure, or shock among patients who were taking NSAIDs within 7 days of enrollment.

Gislason GH, Jacobsen S, Rasmussen JN, et al 2006, McGettigan P, Henry D. 2006, McGettigan P, Henry D. 2006

Pikul

2007 STEMI Focused Update Recommendation

Pikul

ให Nitroglycerine SL หรอ IV drip

- ใหใน 24-48 ชวโมงใน AMI และ CHF, large anterior infarction, เจบหนาอกนาน หรอ HT- ถาม recurrent angina หรอ persistent pulmonary congestion ใหนานมากกวา 48 ชวโมง

Pikul

• ลด myocardial oxygen demand vasodilatation

• เพม oxygen delivery ขยาย

หลอดเลอด coronary artery ท epicardial และ coronary collateral

Pikul

ระวงการใหในผปวย

ทม systolic BP < 90 mmHg,

HR ชามาก < 50 bpm

และผปวยทสงสยวาม

Right Ventricular Infarct

Pikul

Clopidogrel (Plavix)– thienopyridine derivative

•Inhibit the binding of adenosine diphosphate กบ platelet receptor เปนการ block adenosine diphosphate-dependent platelet activation

Pikul

ประโยชนจาก early reperfusion

•ลด infarct size

•ลดอตราการตาย

•Global LV function ดขน

•ลดอบตการณเกดหวใจวาย

Pikul

Reperfusion Therapy• History

– ประวตเจบปวยปจจบน, โรคหวใจ, ขอหามในการให fibrinolytic therapy, ความเสยงทจะเกด stroke และ bleeding

• Examination– ประเมน hemodynamic และสาเหตการเจบหนาอกจากอยางอน เชน pericarditis, aortic dissection, pneumothorax

• EKG– EKG ST segment elevation หรอ new left BBB

Pikul

Fibrinolysis

• ให Fibrinolysis แกผปวย STEMI ทเรม มอาการเจบ

หนาอกมาไมเกน 6 - 12 ชม. หรอ ม new left bundle branch block

• ไมควรให Fibrinolysis แกผปวย STEMI ทตอนเรมเจบหนาอกนานเกนกวา 24 ชม.

Pikul

Fibrinolysis• Reperfusion ในผปวยทม ST segment elevation

• ไมท า reperfusion therapy ในผปวยทม ST segment depression ยกเวนในรายท anterior ST depression ทแสดงถง posterior infarction

• ไมท า reperfusion therapy ในผปวยทม normal EKG

• ผปวยทม hemodynamic unstable และ cardiogenic shock ตองรกษาเรงดวนอาจตองสง angioplasty ใส IABP หรอผาตด

Pikul

ขอหามในการให Fibrinolysis แกผปวย STEMIAbsolute Contraindications

มประวต intracranial hemorrhageรวาม structural cerebral vascular lesion

(เชน arteriovenous malformation)ม malignant intracranial neoplasm

(primary หรอ metastatic)Ischemic stroke ภายใน 3 เดอน ยกเวน acute ischemic stroke ภายใน 3 ชม.

สงสยวาเปน aortic dissection

Active bleeding หรอ bleeding diathesis (ยกเวน menses)

closed-head หรอ facial trauma ชดเจนภายใน 3 เดอน

Pikul

ขอหามในการให Fibrinolysis แกผปวย STEMI

ประวต chronic, severe, poorly controlled hypertension

Severe uncontrolled hypertension ขณะมาท ER (SBP > 180 mm Hg หรอ DBP > 110 mm Hg)

ประวต prior ischemic stroke มากกวา 3 เดอน, dementia, หรอ intracranial pathology อนๆ

Traumatic หรอ prolonged (> 10 minutes) CPR หรอmajor surgery (< 3 สปดาห)

Relative Contraindications

Pikul

• Reperfusion ในผปวยทม ST segment elevation

• ผปวยทม ST segment depression จะไมท า reperfusion therapy ยกเวนในรายท anterior ST depression ทแสดงถง posterior infarction

• ผปวยทม normal EKG ไมท า reperfusion therapy

• ผปวยทม hemodynamic unstable และ cardiogenic shock ตองรกษาเรงดวนอาจตองสง angioplasty ใส IABP หรอผาตด

Pikul

Streptokinase• โปรตนสกดจาก group C

betahemolytic streptococci ออกฤทธโดยจบกบ plasminogen inactivator และกระตนเปนplasminogen activator กลายเปนplasmin ละลายลมเลอดทงรางกาย

(Streptase)

Pikul

Streptokinase• Dose 1.5 m unit infuse ใน 1 ชม.• การผสมยา อยาใหเปนฟอง• Monitor ระหวางการใหยา

– หวใจเตนผดจงหวะชนดรนแรง : VT, VF, heart block– เกดภาวะ systemic hypocoaguable state นาน 24-36 hr– Hypotension with SK – Bleeding– Allergy -Anaphylactic shock : SK

Pikul

rT-PA• พบในเนอเยอของมดลก Melanoma

cell line ออกฤทธโดยจบกบ fibrin และกระตน plasminogen ใหเปน

plasmin ละลายลมเลอดเฉพาะท

ออกฤทธเตมทสงสด 45 นาท

Tissue Plasminogen Activator tPA– Naturally occurring enzyme– Better with large infarct– Highest incidence of ICH– 15 mg IV bolus then– 0.75 mg/kg over next 30 min (50 mg)– 0.50 mg/kg over next 60 min (35 mg)– Total dose < 100 mg– ตามดวย drip Heparin 24-48 hrs keep PTT 1.5 – 2 เทา

FIBRINOLYTICSTenecteplase (TNK)-Metalyse 40mg or 8000 U/vial mixed with sterile water 8 ml (1ml= 5 mg)

น าหนกตว (kg)

Tenecteplase

(mg)ปรมาณยาทใชหลง

ผสม (cc)

< 60 30 6

60-69 35 7

70-79 40 8

80-89 45 9

>= 90 50 10

Tenecteplase ขนาด 8000 u (40 mg) ตองผสมยาผานตวกรอง (ยาทผสมแลว 1 cc ม Tenecteplase 1000 unit หรอ 5 mg)ฉด Tenecteplase IV bolus ภายใน 5-10 วนาท หลงฉดตามดวย 0.9% NSSระวง Tenecteplase เขาไมไดกบสารละลาย Dextrose

Pikul

ขอระวงในขณะใหยา

•Cardiac arrhythmia

•Bleeding

•Hypotension

2007 STEMI Focused Update Recommendation

1. STEMI patients presenting to a hospital with PCI capability should be treated with primary PCI within 90 minutes of first medical contact as a systems goal.

2. STEMI patients presenting to a hospital without PCI capability and who cannot be transferred to a PCI center and undergo PCI within 90 minutes of first medical contact should be treated with fibrinolytic therapy within 30 minutes of hospital presentation as a systems goal unless fibrinolytic therapy is contraindic

Pikul

Pikul

สงทบอกวาการใหยาไดผลด

Marker Indicative of Reperfusion

Symptom Evolution persistent relief of chest pain discomfort

ST Segment Deviation on ECG

Return of ST segments to baseline ≥ 50-70 % within 60-90 minutes after initial therapy

Arrhythmias

Maintenance and restoration of hemodynamic and/or electrical instability

Accelerated idioventricular rhythm

Hypotension / bradycardia

(Vagally mediated Bezold-Jarisch reflex)

CK MB Evaluation Early peak (about 12 hours after symptom onset)

KILLIP SCORE (STEMI)SEVERITY CLASS LV FUNCTION IN AMI

I No crackles, no S3

IIa Crackles < 50 % lung fields, no S3

IIb Crackles < 50 % lung fields,

S3 present III Crackles > 50 % lung

fields, pulmonary edema IV Cardiogenic Shock

- 10 minutes time for ED evaluation

- 30 minutes door to needle

- 90 minutes door to balloon

- 3 hours (symptom onset) Fibrinolytic vs. PCI

therapy

- 12 hours (symptom onset) Time limit for revascularization therapies as supported by data

การรกษา AMI มาตรฐานสากล (ACC/AHA 2008)

บทบาทพยาบาล • ความร เกยวกบ อาการ โรค การรกษา และการใชเครองมอ

• สามารถประเมนคดกรอง อาการและอาการแสดง ไดรวดเรว

• อานและแปลผลคลนไฟฟาหวใจ ปรกษา และสงตอได

• ประเมน เฝาระวงและรบจดการปองกนแกไขภาวะแทรกซอนในระยะแรก เชน หวใจเตนผดจงหวะ ชอค – vital sign ,pain

• ประเมนความเสยงการใชยาละลายลมเลอด บรหารยาในระยะฉกเฉน

• ใชเครองและอปกรณชวยชวต เชน defibrillator ,pacing ผานการอบรม ACLS

1. เจบ/ปวดแนนๆอดอดในทรวงอก หรอรสกเหมอนถกบบรด หรอ

เหมอนถกของหนกๆทบกลางอก

2. อาการเจบราวไปไหล กราม ขากรรไกร แขน

3. หายใจเหนอยหอบ/หายใจไมออก/หายใจล าบาก หรอหายใจไมอม

4. จกแนนใตลนป/เหมอนลมดน หรอจกแสบ/ตอๆ

5. มอาการรวม ไดแก เหงอออกมาก ใจสน ใจกระตก หนามดเหมอนจะ

เปนลม ออนเพลยมาก

6. อมยาใตลนแลวอาการไมดขน

7. อาการดงกลาวเปนนานกวา 20 นาท

การคดกรองผปวยท ER

Pikul

ยาทใหตอหลงได Fibrinolysis

Pikul

Unfractionated heparin (UFH)ควรให intravenous ในรายตอไปน : ผปวยทไดรบการท า PCI หรอ surgical revascularization

หลง alteplase, reteplase, tenecteplase

หลงได streptokinase, anistreplase, urokinase ในผปวยทเกด systemic emboli.

UFH

• initial intravenous bolus 60 U per kg [maximum 4000 U]

• followed by an intravenous infusion of 12 U per kg per hour (maximum 1000 U per hour) initially

• adjusted to maintain the activated partial thromboplastin time at 1.5 to 2.0 times control (approximately 50 to 70 seconds)

Pikul

Pikul

Unfractionate heparin• รวมกบ antothrombin III และกระตน thrombin กบ

factor Xa มผลลดการสราง fibrin thrombus

ตดตามผล PTT ใหอยระหวาง 1.5-2.5 เทา

Pikul

Low molecular weight heparin

• ESSENCE และ TIMI11B trials

ลดอตราการตายและ

ischemic event ได 20 %

เปนตวเลอกแทนการให UFH ในผปวยทอายนอยกวา 75 ป

ทไดรบ fibrinolytic therapy และไมมปญหาทางไต

(Lovenox, clexane)

Pikul

•การฉด subcutaneous

•Dose 1 mg/kg ทก 12 ชม.– ระวง bleed

– เทคนคการฉด

Pikul

Low molecular-weight heparin (LMWH)

• กอนฉดยาไมไลฟองอากาศออก • ใหฟองอากาศตามเขาไปหลงจากดนน ายา

ลงไปหมดแลว 0.1-0.2 ซซ • ใชเขมขนาดเลก เดนยาชาๆกวา 30 วนาท• การใชความเยนหรอกดหามเลอดหลงฉดยา • เปลยนหรอหมนเวยนต าแหนงฉดยา • การเลอกวธการฉด• ท าใหผวหนงบรเวณทฉดยาเยนลง • แบบและวธประเมนผลลพธ

Enoxaparin

provided the serum creatinine is less than

2.5 mg per dL in men and 2.0 mg per dL in women

Fondaparinux

provided the serum creatinine is less than 3.0

mg per dL): initial dose 2.5 mg intravenously;

subsequently subcutaneous injections of 2.5 mg

once daily. Pikul

Pikul

PCI(percutaneous coronary intervention)

2007 STEMI Focused Update Recommendation

1. A strategy of coronary angiography with intent to perform PCI (or emergency CABG) is recommended for patients who have received fibrinolytic therapy and have any of the following:

a. Cardiogenic shock in patients less than 75 years who are

suitable candidates for revascularization

b. Severe congestive heart failure and/or pulmonary edema

(Killip class III) (Level of Evidence: B)

c. Hemodynamically compromising ventricular arrhythmias

Pikul

TIMI Grade Flow - a grading system for coronary flow: 0 = No perfusion: No antegrade flow beyond the point of occlusion. 1 = Penetration without perfusion: The contrast material passes beyond

the area of obstruction, but “hangs up” and fails to opacify the entire coronary bed distal to the obstruction for the duration of the cine run.

2 = Partial reperfusion: The contrast material passes across the obstruction and opacifies the coronary bed distal to the obstruction. However, the rate of entry of contrast into the vessel distal to the obstruction and/or its rate of clearance from the distal bed are perceptibly slower than its entry into and/or clearance from comparable areas not perfused by the culprit vessel (e.g., the opposite coronary artery or coronary bed proximal to the obstruction).

3 = Complete perfusion: Antegrade flow into the bed distal to the obstruction occurs as promptly as into the bed proximal to the obstruction and clearance of contrast material from the involved bed is as rapid as from an uninvolved bed in the same vessel or the opposite artery.

Pikul

The Late Open Artery Hypothesis

These studies demonstrate that elective PCI of an occluded

infarct artery 1 to 28 days after MI in stable patients had no

incremental benefit beyond optimal medical therapy with

aspirin, beta blockers, ACE inhibitors, and statins in preserving

LV function and preventing subsequent cardiovascular events .

• DECOPI (Desobstruction COronaire e Post-Infarctus) trial

• TOSCA-2 (Total Occlusion Study of Canada)Pikul

Pikul

Beta-blocker therapy• ลดอตราการเตนของหวใจ• ลดความดนโลหต• ลด myocardial oxygen demand• กด catecholamine-induced arrhythmia เชน VT, VF

Pikul

Beta-blocker therapy• ระวงการใหในผปวย

– First degree หรอ higher grade AV block

– อตราการเตนของหวใจนอยกวา 55 ครง/นาท

– ความดนโลหตต า

– Severe left ventricular dysfunction ทม CHF

– Active bronchospasm

Pikul

• Metoprolol (Lopressor)

• Propranolol hydrochloride (inderal)

• Carvedilol

• Esmolol

1. Oral beta-blocker therapy should be initiated in the first 24 hours for patients who do not have any of the following: 1) signs of heart failure, 2) evidence of a low output state, 3) increased risk* for cardiogenic shock, or 4) other relative contraindications to beta blockade (PR interval greater than 0.24 seconds, second- or third-degree heart block, active asthma, or reactive airway disease).

2. Patients with early contraindications within the first 24 hours of STEMI should be reevaluated for candidacy for beta-blocker therapy as secondary prevention.

3. Patients with moderate or severe LV failure should receive beta-blocker therapy as secondary prevention with a gradual titration scheme.

Pikul

2007 STEMI Focused Update Recommendation

Pikul

Calcium channel blocker• ลดการบบตวของหวใจและลดอตราการเตน แตปกตไมใช

ใน ACS• ไมควรใชในผปวยทม left ventricular dysfunction

• ไมม data support การใช diltiazem ในผปวย

acute Q wave infarction

ยา : Diltiazem, Isoptin

2007 STEMI Focused Update Recommendation

1. Patients undergoing reperfusion with fibrinolytics should receive anticoagulant therapy for a minimum of 48 hours and preferably for the duration of the index hospitalization, up to 8 days (regimens other than UFH are recommended if anticoagulant therapy is given for more than 48 hours because of the risk of heparininduced thrombocytopenia with prolonged UFH treatment).

Pikul

Pikul

Aspirin

Dose เรมแรก 162 - 325 mg oral;

Maintenance dose 75 - 162 mg

ใหผปวยหลงเปน STEMI ทกราย ถาไมมอาการแพ aspirin

Pikul

• Aspirin

• Clopidogrel (Plavix)– thienopyridine derivative

•Inhibit the binding of adenosine diphosphate กบ platelet receptor เปนการ block adenosine diphosphate-dependent platelet activation

2007 STEMI Focused Update Recommendation

1. Clopidogrel 75 mg per day orally should be added to aspirin in patients with STEMI regardless of whether they undergo reperfusion with fibrinolytic therapy or do not receive reperfusion therapy. Treatment with clopidogrel should continue for at least 14

days.

2. In patients taking clopidogrel in whom CABG is planned, the drug should be withheld for at least 5 days and preferably for 7 days unless the urgency for revascularization outweighs the risks of excess bleeding.

Pikul

Pikul

• GP IIb-IIIa receptor อยท platelet surface

เปน final common pathway ส าหรบ platelet-

platelet interaction และ thrombus formationEptifibatide, tirofiban เปน synthetic GpIIb-IIIa antagonists,

abciximab เปน monoclonal antibody.

ใชในผปวยทท า PCI

Pikul

GP IIb-IIIa receptor antagonist

• abciximab (ReoPro),

• eptifibatide (Integrilin),

• tirofiban hydrochloride (Aggrastat).

Pikul

Possible ACS

Aspirin Aspirin+

IV Heparin+

IV Platelet GP IIb/IIIa

Antagonist

Definite ACS With Invasive Strategy

(Catheterization/PCI) or High Risk (IIa)*

Clopidogrel

Aspirin+

SQ LMWH*or

IV Heparin

Likely/Definite ACS

Clopidogrel

* Class IIa: enoxaparin preferred over UFH unless CABG planned within 24 hours.

ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart association; ACS, acute coronary syndrome; PCI, percutaneous coronary intervention; SQLMWH, subcutaneous low molecular-weight heparin; IV, intravenous.

Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol. 2000;36:970-1062.

ACC/AHA Class I Recommendations for Antithrombotic Therapy*

Pikul

Angiotensin-converting enzyme inhibitors

• ACS ทความดนไมลดลงทงทได nitrate และ beta block

• ใหในราย Left ventricular dysfunction

• Congestive heart failure

• ระวงในรายทม renal dysfunction และ electrolyte ผดปกต

Pikul

Nursing Managementในภาวะวกฤต

Pikul

Nursing Management• ลด myocardial O2 consumption

– Pain management - Pharmacies– Rest - Select diet– Sedatives - Stool softener– Stress management - Exercise program

• เพม coronary blood flow– Oxygen - Pharmacies– Revascularization - Exercise program– Risk factor modification

Pikul

เฝาระวง

ภาวะแทรกซอน

Pikul

Arrhythmias : VT/ VF , Bradyarrhythmias

Recurrent chest pain

CHF, Cardiogenic shock, Ventricular aneurysm

VSD, MR, Papillary muscle rupture,

Cardiac rupture

RV infarction

PikulAdapted from Braunwald E, et al. Available at http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf. Accessed March 16, 2004.

ACC/AHA Guidelines for UA/NSTEMI

• Assess likelihood of CAD• Risk stratification• Target therapy: more aggressive treatment

in higher-risk patients• Anti-ischemic, antithrombotic therapy• Invasive vs conservative strategy• Secondary prevention/discharge planning

Overview

6

Pikul

TIMI Risk Score:7 Independent Predictors

Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-842.

1. อาย ≥ 65 ป2. ≥ 3 CAD risk factors (high cholesterol,

family history, hypertension, diabetes, smoking)3. Prior coronary stenosis ≥ 50%4. ST-segment deviation5. ≥ 2 anginal events ≤24 h6. ไดยา Aspirin มากอน ภายใน 7 วน7. Elevated cardiac markers (CKMB or troponin)

  

9

Pikul

ACC/AHA Guidelines for UA/NSTEMI

• Bed rest with continuous ECG monitoring

• Nitroglycerin started sublingual, then IV

• Supplemental O2 for cyanosis or respiratory distress; confirm SaO2 >90%

• Morphine sulfate IV for pain, anxiety, CHF

• β-blocker ; calcium antagonist if β-blocker and/or nitrates contraindicated or insufficient

• Add ACE inhibitor if hypertension persists

Adapted from Braunwald E, et al. Available at: http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf. Accessed March 16, 2004.

Anti-Ischemic Therapy

16

Pikul

• Aspirin• Clopidogrel• β-blocker• Enoxaparin/UFH• GP IIb/IIIa inhibitor• Nitroglycerin (IV, sublingual ? )

Initial Treatment in the ED?

58 ป มาดวยอาการเจบหนาอก ขณะพก

Pikul

Lipid managementPrimary goal : LDL < 100 mg/dl

• diet และ nondrug therapy – Life style and risk factors

• exercise , ลดน าหนก, low alcohol intake, Rx risk factor อนๆ

• Diet : mediteranian type– More fiber, more veggies, more fish, less meat,

no days without fruit

Pikul

Systemic Treatment to Stabilize Vulnerable Plaque(s)

Reduce thrombogenicity in blood(antiplatelets: aspirin, clopidogrel)

Reduce plaque lipid content(statins, HDL-raising strategies)

Decrease inflammation(statins, aspirin, clopidogrel)

Improve endothelial function(statins, ACE inhibitors, ARBs)

Increase plaque collagen content

Plaque Stabilization to Prevent:

• In-hospital events

• Intermediate and long-term events

Adapted from Ambrose JA, Martinez EE. Circulation. 2002;105:2000-2004.

An Integrated Approach to Plaque Stabilization

Focal Treatment

to Stabilize

Ruptured Plaque

GP IIb/IIIa,

enoxaparin

PCI w/ stenting

(DES), EPD

Aspirin, clopidogrel

Pikul

• 90% lesion, mid-right coronary artery (RCA)

• Other irregularities

• Ejection fraction 45%

Coronary Angiography and PCI

58 ป มาดวยอาการเจบหนาอก ขณะพก

Pikul

• Stent ชนด drug-eluting

ผปวยไดรบการท า Angioplasty

58 ป มาดวยอาการเจบหนาอก ขณะพก

Pikul

Nursing Management• Decrease myocardial O2 consumption

– Pain management - Pharmacies– Rest - Select diet– Sedatives - Stool softener– Stress management - Exercise program

• Increase coronary blood flow– Oxygen - Pharmacies– Revascularization - Exercise program– Risk factor modification

Pikul

Lipid management• Statin

• Bile acid sequestrant

• Nicotinic acid

• Fibrates

• Cholesterol absorption inhibitor

Pikul

Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718. Serruys PW, et al. JAMA. 2002;287:

3215-3222. Fonarow GC, et al. Am J Cardiol. 2001;87:819-822. Braunwald E, et al.

J Am Coll Cardiol. 2002;40:1366-1374. Heart Protection Study Collaborative Group.

Lancet. 2002;360:7-22. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504.

Statins for ACS• MIRACL study: reduction in ischemic events from 17.4% for

placebo vs 14.8% for atorvastatin 80 mg/16 weeks• LIPS study: post-PCI benefit at 4 years• Observational studies: apparent benefit of early statins• CHAMP study: in-hospital initiation of statin led to

excellent 1-year compliance and mortality reduction• Class I ACC/AHA recommendation: lipid lowering of

LDL-C >130 mg/dL or >100 mg/dL after diet• Heart Protection Study: treat risk, not cholesterol level• PROVE IT: additional benefit from early and continued

LDL-C lowering to levels substantially below current targets

Pikul

• 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A

reductase inhibitors ("statins") – improved endothelial function,

– vasodilation,

– decreased platelet aggregation,

– plaque stabilization.

Myocardial Ischemia Reduction With Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) trial : statin therapy มผลลด acute coronary ischemia.

Pikul

Control hypertension: <130/85 mm Hg

Tight control of hyperglycemia in diabetic patients

Achieve optimal weight HMG-CoA reductase inhibitor if LDL-C >130 mg/dL

Daily exercise Lipid-lowering agent if LDL-C, after diet, >100 mg/dL

Begin AHA diet Fibrate or niacin if HDL-C<40 mg/dL

Smoking cessation

Class I

Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1366-1374.

ACC/AHA Guidelines for UA/NSTEMI:Risk-Factor Modification

Pikul

Discharge Management Plan

Medications

Risk-FactorModification

Additional Tests/Follow-up

• Aspirin

• Clopidogrel

• ACE inhibitor or ARB

• β-blocker

• High-dose statintherapy (LDL <100)

• Diabetes therapy

• Weight loss

• Diet

• Exercise

• BP to goal

• LDL

• LFTs

• hs-CRP

• Lipids

• Hemoglobin A1c

• Follow-up visits(timing)

Pikul

ปจจยเสยง• นสยการสบบหร

• Total cholesteral หรอ LDL cholesteral สงผดปกต

• HDL cholesteral ต ากวาปกต (< 40 mg/dl )

• โรคความดนโลหตสง (> 140/90 mmHg)

• เปนโรคเบาหวาน

• ญาตสายตรงเปนโรคหลอดเลอดโคโรนารตงแตอายไมมาก

• อาย ( ชาย > 45 ป หญง > 55 ป)

Pikul

การปองกนโรค• การหยดสบบหร

– เรงใหหลอดเลอดแขงตวเรวขน

– กระตน LDL oxidation– ลด HDL cholesteral– เพม inflammatory marker เกรดเลอดจบตวกน– เพมการจบตวของ monocyte ตอ endothelial cell

• ความเสยงลดลงจนเทากบระดบของผทไมเคยสบบหร

เลย ในระยะเวลา 5-15 ป

Pikul

การควบคมระดบความดนเลอดกลมความดนเลอด 130-139/85-89 มม.ปรอท

• เสยงทจะเกดโรคทางระบบหวใจและหลอดเลอดมากกวา กลมทมความดน < 120/80 มม.ปรอท 2.5 เทาในเพศหญง และ 1.6 เทาในเพศชาย

• Framingham Heart Study ศกษา 6,859 ราย ตดตามเปนเวลา 10 ป

• หากลดความดนเลอด Diastolic ลงมา 5-6 มม.ปรอท – ลดความเสยงตอการเกด MI ไดรอยละ 14 และ

– ลดการเกด stroke ไดรอยละ 42

Pikul

Hypertension• Goal <140/90 mmHg

• <130/85 mmHg if CRI or CHF

• <130/80 mmHg if Diabetic

Pikul

ลดระดบ cholesterolระดบความเสยง LDL เปาหมาย

• CAD หรอ CAD risk < 100 มก/ดล

• ปจจยเสยงตงแต 2 ขอ ขนไป < 130 มก/ดล

• ปจจยเสยง 0-1 ขอ < 160 มก/ดล

Pikul

Cholesterol• Primary goal = LDL-C (mg/dL)

< 160 <1 risk factor< 130 >2 RF and 10 y CHD risk <20%< 100 >2 RF and 10 y CHD risk >20% or diabetes

• Secondary Goals (If LDL-C is at goal)HDL > 40 mg/dL men

> 50 mg/dL women TG < 150 mg/dL

Pikul

ไขมนและคอเลสเทอรอล ในอาหาร

• กรดไขมนอมตว

– หมสามชน มนหม หนงไก กะท น ามนมะพราว

• กรดไขมนไมอมตว

– น ามนขาวโพด น ามนร าขาว คาโนลา น ามนมะกอก

• กรดไขมนทรานซ

– มาการน เนยเทยม เนยขาว

Pikul

Diet• เนน fruits, vegetables, grains, low-fat dairy, fish

• ลด saturated fats <10% ของ calories,

cholesterol < 300mg/d.

• Unsaturated fats (fish, veggies, nuts).

• Salt <6 g/day

• EtOH

Pikul

การควบคมเบาหวาน

• เสยงตอการเกด CAD มากกวาผทไมเปน 2-4 เทา

• แนะนาใหคมระดบนาตาลในเลอดอยางเขมงวด ใหระดบ HgbA1C ตากวารอยละ 7

Pikul

• BMI มากกวา 30 กก./ตารางเมตร ถอวาเปนโรคอวน

• น าหนกทเพมขน 5-8 กก. ภายในเวลา 18 ป เพมความ

เสยงในการเกด CAD ไดตงแต 1.25 เทาขนไปThe Nurse Health Study

การควบคมนาหนก

Pikul

การออกกาลงกาย• การเดนออกกาลงกายแบบเดนเรว ๆ สามารถ

ปองกนการเกด CAD ไดดพอๆกบการออกกาลงกายแบบเตมท

• The Nurse Health Study

• ปจจบนแนะนาใหออกาลงแบบแอโรบค ในระดบปานกลางเปนเวลา 30 นาท สปดาหละหลายๆวน

Pikul

Exercise and Weight• อยางนอย 30 นาท 3-4 วน/สปดาห

• Goal BMI 18.5-24.9 kg/M2.

• Goal วดรอบเอว < 40 นวในเพศชาย< 35 นวในเพศหญง

Pikul

1. ฟนฟสมรรถภาพและการปรบกจกรรมใหม

2. ปรบเปลยนและคมปจจยเสยง

3. สงเกตอาการและควบคมอาการดวยตนเอง

4. แกไขอาการผดปกตเบองตนกอนมาโรงพยาบาล

5. การรบประทานยา และตดตามการรกษาอยางตอเนอง

6. การจดการกบภาวะเครยด

การลดและปองกนการเกดโรคซ า

Pikul

Uncomplicated MI

การออกก าลงกาย

ถามแพทยทดแลกอนทจะออกก าลงกายชนดใดกตาม

ผปวยอาจไดรบการท า stress test กอน

หรออาจไดเขา cardiac rehab program

ทงนขนกบ อาย และความพรอมของแตละคน

Pikul

Uncomplicated MI

การออกก าลงกาย

การเดน

วายน า

Golfjogging

สอนอาการทตองมาโรงพยาบาล• เจบแนนหนาอกรนแรงมาก หรอหลงอมยา 1 เมดแลวไมดขน

• SOB, Dyspnea

• Irregular pulse ,Palpitation

• Feeling weak ,fatigue

• Side effect from medication

เรมการฟนฟหวใจ• Bed rest 24-48 hr แตใหท า ADL ,ROM ,นง เดน

• First ambulation : monitoring & recording of activity tolerance ,VS before-during-after first activity

• ระหวางออกแรง HR ตองไมเกนกวา 20/นาทของขณะพก

• เดน 5 นาทในวนแรก ตอไปเดน 5 นาทวนละ 3-4 ครง และเพมเรอยๆจนเดนไดนาน 20 นาท/วน

Pikul

กลบไปท างานได

• ขนกบ งานทท ามความพงพอใจไหม เศรษฐานะเดม

มนคงหรอไม และกฎระเบยบของทท างาน

• PAMI-II, ศกษาผปวย STEMI ทท า primary PTCA และ low-risk อายนอยกวา 70 ป, ejection fraction > 0.45, 1 หรอ 2-vessel disease, แนะน าใหกลบไปท างานได หลงสปดาหท 2 และไมพบผลขางเคยง

Pikul

ผปวยท stable ไมมภาวะแทรกซอน • sexual activity ควรมกบคคนเดม สามารถมได

ภายใน 1 อาทตย ถง 10 วน

การขนบนได การเดน ม sex ท าให HR

ถาไมม SOB, chest pain หรอเหนอยขณะขน

บนได 2 ชน หรอในลกษณะทคลายๆกน สามารถ

ม sex ได

Pikul

Uncomplicated MI

SEX

โทรตดตอแพทย ถามอาการใจสนนานมากกวา

15 นาท หรอ มอาการเจบหนาอก

หายใจล าบากหลงม sex

Pikul

ผปวยท stable ไมมภาวะแทรกซอน

• ขบรถสามารถท าไดใน 1 อาทตยหลงออกจาก ร.พ. แตใหหลกเลยงการขบรถในชวงดงน ช.ม.เรงดวน สภาพอากาศทไมด ชวงกลางคน จราจรตดขด ขบเรว

• ขนเครองบน (บนระดบ 7500-8000 feet) ภายใน 2 สปดาหแรก ตองมเพอนรวมทาง พรอมพกยา NTG & หลกเลยงการท าสงทตองเรงรบ หรอเครยด

Pikul

สวนผปวย complicated STEMI (เชนเคยไดรบการ CPR หรอมอาการ hypotension,

serious arrhythmias, high-degree block, หรอ CHF),

• ควรเลอนการขบรถไป 2 - 3 อาทตย หลงไมมอาการ

ดงกลาวเกดขนอก

กอนจ าหนาย

ผปวยตองไดรบการสอนใหความร โดยบนทกใน

เวชระเบยน ไดแก

- risk factor : diet, activity, weight monitoring,

- การตรวจกบแพทย

- Home medications

- อาการผดปกตทตองรบพบแพทย