Acute Coronary Syndrome ( ACS ) ขอบงชส าหรบการตรวจ EKG เพอการวนจฉยภาวะ Acute Coronary Syndrome

ผ ปวยผใหญทกกลมอายทมอาการตอไปนอยางนอย 1ขอ

1. Chest pain

1.1Typical Chest pain

- เจบแนนๆตรงกลางอกเหมอนมอะไรมาทบหรอบบรด

- เจบนานมากกวา 20 นาท

- อาจราวไปทอวยวะทอย ครงกลางของใบหนาจนถงสะดอ (รวมถงแขนดวย) เชนปวดจกแนนลนป

(พบบอยมาก) ปวดกราม,ปวดหนาอกขวา,ปวดราวไปไหลจนถงปลายนว

- อาจมอาการของระบบประสาทอตโนมต เชน เหงอแตก ,ตวเยน ,ใจสน,เปนลม

1.2 Atypical Chest pain เจบไมตรงแบบหรออาจไมเจบกได พบในผ ปวยตอไปน

- ผ ปวยเบาหวาน

- ผ ปวยสงอาย

- ผ ปวยทใหประวตไมชดเจน มปญหาการสอสาร เชน พดไมไดเนองจากเจาะคอ พดภาษาไทย

ไมได

ผ ปวยในขอ 1.2 น อาจ Present ดวยอาการดงขอ 2-5 (ดงจะไดกลาวไปในขางลางน) หรออาจมอาการ

Atypical presentation โดยไมมอาการเจบหนาอกเลยกได เชน มภาวะซมสบสน (delirium)

2.เหนอยงายขณะออกแรง

3.CHFทงชนดเฉยบพลน

4.Hypotension

5. Syncope

หมายเหต

1.ความไวของ EKG ในการวนจฉย ACS =50% หากมอาการเหมอน ACS แต EKG ครงแรกยงปกต

ใหท า EKG ซ าหลงจากครงแรก 10-15 นาท

2.ความจ าเพาะมประมาณ 10 ภาวะท EKG เลยนแบบ หรอคลายภาวะSTEMI เชน

earlyrepolarization ,LVH strain, pulmonary embolism, LV aneurysm , hyperkalemia ,

acutepericarditis เปนตน

แนวทางการดแลผปวย Acute coronary syndrome

-

ลกษณะEKG12 lead

เจบเคนอกสงสยเกดจากโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน

เจบเคนอกรนแรงตดตอกนนานกวา 20 นาท

เจบเคนอกรนแรงขนกวาทเคยเปน

ประเมนภาวะเรงดวนและใหการรกษาเบองตน 1. ตรวจตดตามสญญาณชพและเตรยมพรอมส าหรบการก ชพ 2. ใหออกซเจน ใหaspirin 300 mg เคยว 3. NTG อมใตลนในผ ปวยทเคยไดรบการวนจฉย MI มากอน 4. ใหรบท า EKG 12 lead และตามแพทยโดยดวน

ประเมนภาวะเรงดวนโดยแพทยทหองฉกเฉน<10 นาท 1. ตรวจตดตามสญญาณชพ 2. เตรยมเสนเลอดเพอใหสารน ายา 3. ประเมน EKG 12lead และตรวจซ า 4. ซกประวตและตรวจรางกายทส าคญ 5. สงตรวจเลอดทจ าเปนถาท าได 5. พจารณา CXR

การใหการรกษาเบองตนทหองฉกเฉน 1. ให O2 เพอใหO2 sat >90%

2. aspirin 80 mg 4 tab เคยว stat

3. isordil<5> 1tab อมใตลน q5 min3dose

4. Morphine ถายงเจบหนาอก <3-5 mg iv

ST elevate หรอ NEW LBB Non ST elevate

สงตอ

No dynamic change of EKG

สงเกตอาการ

1. รพช./รพท.โทรปรกษาแพทยเวรอายรกรรม/ อายรแพทยโรคหวใจ ประจ าจงหวดเพอการ วนจฉยและพจารณาการรกษาระหวาง PPCI หรอ SK 2. กรณ PPCI ใหตดตอแพทยพเลยงหรอแพทยประจ าบาน รพ.หาดใหญ เพอประสานสงตอ โดยสงภาพ EKG ทาง LINE : STEMI HATYAI2

แนวทางการสงตอผปวย ACUTE STEMIโรงพยาบาลหาดใหญ

ACUTE STEMI

PPCI

นอกจงหวดสงขลา ในจงหวดสงขลา

รพช./รพท.โทรปรกษาแพทยพเลยง หรอ แพทยประจ าบาน รพ.หาดใหญ ตามรายชอในตารางเวรประจ าเดอน รวมกบสงภาพ EKG ทาง LINE : STEMI HATYAI 1

1. ปรกษาแพทยเวร CARDIOเพอพจารณา mode of revascularization 2. ถาผปวยมcondition ดงกลาวใหพจารณา PPCI FMCTB time < 120 min. และDI – DO < 30 min. : Cardiogenic Shock : CHB , VT , VF : Respiratory Failure : Post Cardiac Arrest : Contraindication for SK 3. ถาไมเขา condition ในขอ 2 พจารณาท า PCI หรอ SK ขนอยกบสภาพผปวย

SK

ให SK ทรพ.ตนทางและสงตอ รพ.แมขายในจงหวด หรอ รพ.หาดใหญ ตอไป

รพ.แมขายในจงหวด / รพ.หาดใหญ ประเมนReperfusion

สง PPCI ทรพ.หาดใหญ ** แพทยพเลยง หรอ แพทยประจ าบาน ประสานงานIncharge

CCU เปนผ Activate Team Cath Lab

ขณะท refer มปญหา ตดตอแพทยเวรอายรกรรม /

อายรแพทยโรคหวใจ ประจ าจงหวด

การรกษาเบองตนทรพ.ตนทาง -ASA (81 mg)4 tabs เคยวหรอ ASA (V) 1tabเคยว Stat 1.กรณให SKClopidogrel (75) : อาย ≤75 ป ให loading dose 300 mg (4 เมด) : อาย >75 ป ให loading dose 75 mg 2. กรณท า PPCI / Rescue PCI ให loading dose Clopidogrel (75) 600 mg (8 เมด) ทกกลมอาย -ใหO2และ relieve painตาม guideline -หามใหNitrate ในรายhemodynamic instability และ RV infarction -DTX Stat - Trop –T -CBC, BS - E’lyte, BUN/Cr - LFT -Anti HIV,HBsAg

Successful Thrombolysis

Failed Thrombolysis

รพ. แมขายพจารณาสงตอ For PhamacoinvasiveStrategy ตอไป

FMCTB : First Medical Contact to Balloon time DI-DO : Door in – Door out time ** แพทย รพ.หาดใหญรบผดชอบวนค (ถาเปนผปวยทเคยไดรบการท า PCI จากรพ.ใด ใหสงไปยงรพ.เดม โดยไมขนอยกบวนคหรอวนค)

- รพ.ตนทางแจงใน line STEMI HATYAI 1,2 : เบอรโทรพยาบาล refer : แจงเวลาทออกจากรพ. - พยาบาลrefer น าสงผปวยพรอม On monitor EKG, record V/Sทก15นาท ตลอดระยะทางทrefer -สงผปวยทหองสวนหวใจ(ยกเวน : อาการไมStableใหแวะ resuscitate ทER ทรพ.หาดใหญกอน)

สงจากรพ.ตนทาง ถาท าได ไมตองรอผล

แนวทางการสงตอผปวย STEMI เพอท า Primary PCI (มอ.)

ผปวยไดรบการวนจฉย STEMI : แพทย เตรยมประวตการตรวจรางกายทส าคญ ECG สภาพผปวย การใสทอชวยหายใจ เบอรโทรศพทพยาบาลรถ refer

โทรตดตอ แพทยเวชศาสตรฉกเฉน / อายรแพทย หองฉกเฉนรพ.สงขลานครนทร

074-451700, 074-451701 สง ECG 098-6702349 (Line : PSU STEMI)

รบ refer พยาบาลรถ refer โทรแจงพยาบาลหองฉกเฉน รพ สงขลานครนทรกรณผปวยม

ปญหาในระหวางการสงตอ 074-451700-1

ทมสงตอ รอรบผปวยกลบ ประมาณ 30-60 นาทกรณไมมเตยง admit ท รพ สงขลานครนทร และรพ.ท

สงตอสามารถดแลผปวยตอได (มอายรแพทย)

แนวปฏบตการใหยาละลายลมเลอด (Streptokinase)

1. แพทย ประเมนผ ปวยกอนใหยาละลายลมเลอดตามแบบประเมนผ ปวยทรบการรกษากอนใหยาละลาย

ลมเลอด

2. แพทย ใหขอมลผ ปวยและญาตเกยวกบความจ าเปนในการใหยาละลายลมเลอด อธบายผลดและ

ภาวะแทรกซอนของยาละลายลมเลอด การใหยามความปลอดภยสงในผ ปวยทมขอบงชและไมมขอหาม

ภาวะแทรกซอนทรนแรงทอาจเกดขนมนอยมากเมอเทยบกบประโยชนทผ ปวยจะไดรบ เชนเลอดออกใน

สมองพบรอยละ 0.5-1.5 , Major bleeding ในระบบทางเดนอาหาร รอยละ 4-5

3. พยาบาล ใหผ ปวยหรอญาตเซนใบยนยอมการไดรบยาละลายลมเลอดในแบบประเมนผ ปวย ทไดรบ

การรกษากอนใหยาละลายลมเลอด

(ขอบงชการใหยาละลายลมเลอด ผ ปวยทมอาการเจบแนนหนาอกทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคกลามเนอ

หวใจตายเฉยบพลน (STEMI) ภายใน 12 ชวโมงหลงจากมอาการ โดยไมมขอหาม การสงใหยา

Streptokinase ในผ ปวยทไมมขอหาม ใหขนาด 1.5 ลานยนต ในเวลา 60 นาท)

4. พยาบาล เปนผใหยาละลายลมเลอดโดยเรวทสด (หากสามารถเรมใหไดภายใน 30 นาทหลงจากผ ปวย

มาถง รพ.จะไดผลด) โดยเตรยมและผสมยาตามขนตอนการเตรยมยา Streptokinase ดงน

4.1. ละลายดวย 0.9% NSS ควรฉดสารละลายอยางชาๆ ดานในบรเวณขางขวดยา

4.2. กลงขวดยาอยางชาๆเพอใหยาผสมเขากน หามเขยา เนองจากท าใหเกดฟองได

4.3 น าสารละลายทไดเจอจางผสมใน0.9% NSS 100 ml

4.4 ตรวจสอบดวามอนภาคหรอการเปลยนสกอนใหยากบผ ปวย

4.5 หามผสมยาอนในภาชนะเดยวกน

4.6 ควรใชสารละลายหลงผสมทนท เนองจากยาไมมสวนผสมของสารกนเสย และเกบไดนาน 8

ชวโมงเทานน

5. พยาบาล เฝาระวงผลขางเคยงและภาวะแทรกซอนจากการใหยาละลายลมเลอด โดยตดตามผ ปวยท

ไดรบยาละลายลมเลอด ดงน

5.1. ตองสงเกตอาการเจบหนาอก อาการเหนอยของผ ปวยและอาการทวไป ตลอดจนตดตามV/S และ

Monitor EKG อยางใกลชด หลงผ ปวยไดรบยาละลายลมเลอด

5.2. ตองตดตาม EKG 12 leads ทก 30 นาท เพอประเมนการเปดหลอดเลอดหวใจ (reperfusion) หาก

อาการเจบหนาอกลดลงและ EKG แสดง ST segment ลดต าลงอยางนอย รอยละ 50 ภายในชวงเวลา

90-120 นาทหลงเรมใหยาละลายลมเลอด แสดงวาหลอดเลอดหวใจนาจะเปด

5.3. รายงานแพทยหากอาการเจบหนาอกไมดขนและไมมสญญาณของการเปดหลอดเลอด

(Reperfusion)

ขอควรระวงขณะใหยาละลายลมเลอด

1. หามใหยา Streptokinase ซ าอก ในผ ปวยทเคยไดรบยา Streptokinase มากอน โดยใหเลอกใชวธการ

ขยายหลอดเลอดหวใจดวยบอลลนแทน (PCI)

2. ควรใหสารน าแกผ ปวยใหเพยงพอ รวมกบพจารณาหยดยาทมฤทธลดความดนโลหตชวคราว และ/หรอ

พจารณาใหยาเพมความดนโลหต พรอมกบการใหยา Streptokinase ในผ ปวยทมความดนโลหตต า

3. ควรพจารณาท าการขยายหลอดเลอดหวใจชนดปฐม (Primary PCI) ในผ ปวยภาวะหวใจลมเหลว หรอ

ผ ปวยทพบหรอคาดวาจะเกด Cardiogenic Shock หากผ ปวยสามรถรบการขยายหลอดเลอดหวใจไดใน

เวลาทเหมาะสม

4. ควรรกษาดวยการใหเลอดและสวนประกอบของเลอดทดแทนในผ ปวยทเกดภาวะเลอดออกรนแรงหลง

ไดรบยาละลายลมเลอด

Chest pain checklist :Khuanniang hospital

ผ ปวย ชอ-สกล .......................................................อาย...................ป HN…………...............

วนทมาโรงพยาบาล...................เวลา..............เรมเจบหนาอกวนท................เวลา......... .............

CC……………………………………...HPI.……… V/S แรกรบ BP ….…/..…. mmHg P……./min

R……./min BT…..C O2sat….…% DTX…..….mg% U/D……………

การซกประวต

ใช ไมใช อาการ 1.เจบแนนกลางอก เหมอนถกทบหรอบบรด 2.ปวดราวไปทคอ ไหล ถงปลายนวขางซาย 3.ปวดราวไปทกราม หนาอกขางขวา 4.ปวดจกแนน อกอดบรเวณลนป 5.อาการเจบตอเนองนานกวา 20 นาท 6.เหงอออก ตวเยน ใจสน เปนลม 7.อาการดขน เมออมยาใตลน *หมายเหต* อาการขอ 1-4 (มอยางนอย 1 ขอ) การรกษาพยาบาล

การรกษาตามแผนการรกษาของแพทย

***เบอรโทรตดตอผ ปวย/ญาต.................................. อาการกอนสงตอ............................................................................

***หมายเหต กรณาใส Coppy ดวยคะ ผบนทก ....................................ผน าสง...............................................................

ตวชวด ผาน ไม

EKG

Drug

Refer

ใช ไมใช Risk factor เพศชายอาย › 35 ป เพศหญงอาย › 35 ป HT DLP (Dyslipidlemia) DM Smoking Hx.ครอบครวเปนโรคหวใจ เปนโรคหวใจมากอน

เวลา รายการ EKG (ระบเวลาทท า) (ภายใน 10 นาท) Oxygen cannula 3-5 lite/min จดทา Fowler’s position

Aspirin (81 mg) 4 tab เคยวกอนกลน ISDN (5 mg) อมใต 5-10 นาท

Cloidogrel(75mg) 4tab ยกเวนอาย› 75 ป Cloidogrel(75mg) 1tab

Simvas (40mg) 1 tab

Slreplokinase 1,500,000 iv infusion in 30 - 60 min

รายงานแพทย.......................................

เวลา รายการ Tropoin T Morphine 2-4 mg iv dilute 0.9%Nss KVO Refer ภายใน 45 นาท Dopamine inj. On HL อนๆระบ...................................

เวลา BP PR RR O2sat Sign and Symptom Nursing care