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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE AUDITORIA SEGUNDA DIVISAtildeO DE AUDITORIA
1
AUDITORIA OPERACIONAL
RELATOacuteRIO FINAL
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas Urgecircncias e
Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Processo nordm 17782016-e
Brasiacutelia 2017
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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RESUMO EXECUTIVO
A presente auditoria operacional foi realizada no acircmbito da Secretaria de
Estado da Sauacutede do Distrito Federal tendo como objeto a implementaccedilatildeo do
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco para atendimento agrave populaccedilatildeo nas unidades de
Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na Rede Puacuteblica de Sauacutede Distrital
No atual cenaacuterio em que se encontram os serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia
das unidades hospitalares distritais ndash caracterizados pela sobrecarregada demanda em
contraposiccedilatildeo agrave oferta insuficiente eacute imprescindiacutevel que a ordem de atendimento
observe a gravidade cliacutenica dos pacientes sendo os casos mais gravosos socorridos
mais precocemente Nesse sentido torna-se essencial um sistema de classificaccedilatildeo de
risco implementado para assegurar que esses doentes sejam observados por ordem de
necessidade cliacutenica e natildeo simplesmente por ordem de chegada
Nesse contexto a Secretaria de Sauacutede adota o Protocolo Manchester que
consiste na padronizaccedilatildeo do fluxo de atendimento dos pacientes atribuindo a cada um
deles uma das seguintes cores vermelho laranja amarelo verde e azul
respectivamente do mais grave ao menos urgente
Assim o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco consiste na recepccedilatildeo
humanizada do usuaacuterio nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia utilizando uma
ferramenta empregada para priorizar o atendimento nos casos de maior gravidade
O que o Tribunal buscou avaliar
A auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo a utilizaccedilatildeo e a
tempestividade do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de
Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
Para alcanccedilar esse objetivo foram propostas duas questotildees de auditoria
1 A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas
portas de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
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2 O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo
Protocolo Manchester
O que o Tribunal encontrou
No tocante agrave primeira questatildeo constatou-se que a SESDF natildeo implementou
integralmente o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Diversas unidades
hospitalares do Distrito Federal avaliadas apresentaram percentual reduzido de
pacientes classificados clinicamente intermitecircncia na prestaccedilatildeo do serviccedilo e
inconsistecircncia na inserccedilatildeo dos dados no Sistema informatizado Ademais as
informaccedilotildees prestadas pela SESDF e por alguns hospitais demonstram um
acompanhamento desorganizado e impreciso em relaccedilatildeo agrave demanda e agrave realizaccedilatildeo do
Acolhimento nas portas de Urgecircncia e Emergecircncia do DF Nessa senda verificou-se que
a SESDF e as unidades hospitalares possuem registros inconsistentes e natildeo dispotildeem
de indicadores quantitativos e qualitativos o que impotildee oacutebices agrave adoccedilatildeo de melhorias
na prestaccedilatildeo de serviccedilos
Em relaccedilatildeo agrave segunda questatildeo apurou-se que a tempestividade no
atendimento de acordo com a priorizaccedilatildeo cliacutenica natildeo estaacute adequada e suficiente tendo
sido identificado atraso na realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de risco com demora acima do
preconizado pelo Protocolo Manchester Aleacutem disso o trabalho demonstrou a natildeo
implantaccedilatildeo pela SESDF da Auditoria Interna requisito necessaacuterio para o sucesso da
implementaccedilatildeo do referido protocolo
Quais foram as proposiccedilotildees formuladas pela equipe de auditoria
Entre as proposiccedilotildees formuladas agrave SES destacam-se
definir a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo incluindo a gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
promovendo a devida atualizaccedilatildeo da Portaria SES nordm 692014
adotar medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim de
que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa da exclusivamente
disponibilidade de horas extras de servidores
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realizar a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador
instituir indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo
da eficaacutecia da poliacutetica puacuteblica
estabelecer um protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
regulamentar a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar hospitalar
Cabe ressaltar que tais proposiccedilotildees ainda carecem de deliberaccedilatildeo do
Plenaacuterio
Quais os benefiacutecios alcanccedilados e esperados com a atuaccedilatildeo do Tribunal
Espera-se com a adoccedilatildeo das medidas propostas pelo Tribunal melhorias no
grau de implementaccedilatildeo e na tempestividade do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
o conhecimento por parte da SESDF e da sociedade das reais condiccedilotildees de
atendimento das unidades de Urgecircncia e Emergecircncia no Distrito Federal bem como o
emprego perioacutedico e frequente de medidas corretivas com base em indicadores
gerenciais Almeja-se ainda o maacuteximo aproveitamento dos recursos humanos e
materiais disponiacuteveis na SESDF
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Sumaacuterio
1 Introduccedilatildeo 6
11 Apresentaccedilatildeo 6
12 Identificaccedilatildeo do Objeto 6
13 Contextualizaccedilatildeo 11
14 Objetivos 14
141 Objetivo Geral 14
142 Objetivos Especiacuteficos 15
15 Escopo 15
16 Montante Fiscalizado 16
17 Metodologia 16
18 Criteacuterios de auditoria 18
19 Avaliaccedilatildeo de Controle Interno 18
2 Resultados da Auditoria 19
21 QA 1 ndash A SESDF implementou adequadamente conforme a Portaria 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas portas de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias 19
211 Achado 1 ndash Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester 20
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester 31
22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo Manchester 36
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco 36
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios 39
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco 46
23 Boas Praacuteticas 49
3 Conclusatildeo 51
4 Proposiccedilotildees 52
ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO 55
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1 Introduccedilatildeo
11 Apresentaccedilatildeo
1 Trata-se de auditoria para avaliar o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash
ACCR no atendimento agrave populaccedilatildeo nas unidades de Urgecircncias e Emergecircncias na Rede
Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal realizada na Secretaria de Estado de Sauacutede do
Distrito Federal (SESDF) conforme determinado na Decisatildeo Plenaacuteria nordm 60622015
(Fiscalizaccedilatildeo 1000916)
2 A execuccedilatildeo da presente auditoria compreendeu o periacuteodo de janeiro a setembro
de 2016
12 Identificaccedilatildeo do Objeto
3 O objeto da auditoria foi a implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de
Risco ndash ACCR nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na Rede
Puacuteblica de Sauacutede Distrital assim como sua utilizaccedilatildeo e tempestividade
4 No atual cenaacuterio em que se encontram os serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia das
unidades hospitalares distritais ndash caracterizados pela sobrecarregada demanda em
contraposiccedilatildeo agrave oferta insuficiente ndash eacute imprescindiacutevel que a ordem de atendimento
observe a gravidade cliacutenica dos pacientes sendo os casos mais gravosos socorridos
mais precocemente Nesse sentido torna-se essencial um sistema de classificaccedilatildeo de
risco implementado para assegurar que os doentes sejam observados por ordem de
necessidade cliacutenica e natildeo simplesmente por ordem de chegada
5 Nesse contexto surge o Protocolo Manchester uma metodologia de triagem
desenvolvida pelo hospital britacircnico Manchester Royal Infirmary nos anos 1990 ndash na
eacutepoca recomendada para todo o Reino Unido e posteriormente difundida
internacionalmente
6 Em linhas gerais o Protocolo Manchester consiste na adoccedilatildeo de uma
padronizaccedilatildeo na organizaccedilatildeo do fluxo de atendimento dos pacientes atribuindo a cada
paciente que chega agraves portas de atendimento uma das seguintes cores vermelho
laranja amarelo verde e azul respectivamente do mais grave ao menos urgente O
referido protocolo seraacute detalhado mais adiante
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7 No Brasil a observacircncia dos sistemas de triagem de pacientes foi estabelecida
pela primeira vez em 2002 na Portaria 2048 do Ministeacuterio da Sauacutede sobre a
organizaccedilatildeo dos sistemas de urgecircncia Jaacute no acircmbito do Distrito Federal a implantaccedilatildeo
do Protocolo Manchester ocorreu por meio da Portaria 692014 da Secretaria de Estado
de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
8 Para tanto contrato de fornecimento de soluccedilatildeo (denominada TRIUS) foi
celebrado com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO DE PRODUTOS
MEacuteDICOS LTDA para classificaccedilatildeo de risco cliacutenico e organizaccedilatildeo de fluxo de pacientes
O termo ldquosoluccedilatildeordquo no presente contexto refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento
computadorizado com um software instalado cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de
sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
Figura 01 ldquoSoluccedilatildeordquo TRIUS
Fonte Equipe de Auditoria
9 Esta ldquosoluccedilatildeordquo contratada viabilizaria a realizaccedilatildeo de auditorias (tanto interna
quanto externa) uma vez que os dados relativos agrave classificaccedilatildeo de risco satildeo arquivados
e organizados em relatoacuterios na base de dados que compotildee o TRIUS O sistema
informatizado de administraccedilatildeo hospitalar da SES chamado TRAKCARE tambeacutem foi
adaptado para funcionar em conjunto com o TRIUS
10 Com a extinccedilatildeo do contrato com a empresa TOLIFE e diante da falta de
manutenccedilatildeo do TRIUS a auditoria consistiu na anaacutelise de planilhas eletrocircnicas
encaminhadas pela SES obtidas do TRAKCARE com os registros relativos agrave classificaccedilatildeo
de risco efetuados nas unidades hospitalares que constam da amostra
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Estrutura da Secretaria de Estado de Sauacutede ndash SESDF
11 A estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
foi reformulada recentemente pelos Decretos Distritais 3691820151 3705720162 e
3758120163
12 O Decreto Distrital 369182015 dispotildee sobre a composiccedilatildeo da Administraccedilatildeo
Central da referida pasta4 Posteriormente este normativo foi alterado pelo Decreto
Distrital 375812016
13 Jaacute o Decreto Distrital 370572016 estabelece no acircmbito da SESDF as
Superintendecircncias de Regiotildees de Sauacutede as Unidades de Referecircncia Assistencial e as
Unidades de Referecircncia Distrital
14 Com base na nova estrutura organizacional traccedilada pelos normativos citados e
tendo em vista o objeto da presente auditoria os trabalhos foram desenvolvidos nas
seguintes unidades Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (SAIS) Coordenaccedilatildeo de
Redes e Integraccedilatildeo de Serviccedilos (CORIS) Diretoria de Assistecircncia de Enfermagem
(DIENF)5 Gerecircncia de Assistecircncia de Enfermagem (GENF) Diretoria de Urgecircncia e
Emergecircncia (DIURE) bem como as Urgecircncias e Emergecircncias do Hospital de Base do
Distrito Federal (HBDF) dos Hospitais Regionais do Gama (HRG) de Ceilacircndia (HRC)
de Taguatinga (HRT) e de Sobradinho (HRS)
1 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 36918 de 26 de novembro de 2015 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttp httpwwwtcdfgovbrSINJNorma18d4937a92aa49eba6b56ecc14a31b76Decreto_36918_26_11_2015htmlgt Acesso em 19 fev 2017
2 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 03 fev 2016
3 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttp httpwwwtcdfgovbrSINJNormab97397d6d3244459a983412b4e075eb5Decreto_37581_29_08_2016htmlgt Acesso em 08 mar 2016
4 A Administraccedilatildeo Central da SESDF eacute composta pelas seguintes estruturas Gabinete Ouvidoria
Assessoria Juriacutedico-Legislativa Diretoria Executiva do Fundo de Sauacutede do Distrito Federal Corregedoria
da Sauacutede Subsecretaria de Vigilacircncia agrave Sauacutede Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede Subsecretaria
de Planejamento em Sauacutede Subsecretaria de Administraccedilatildeo Geral Subsecretaria de Gestatildeo de Pessoas
e Subsecretaria de Logiacutestica e Infraestrutura da Sauacutede (Anexo I do Decreto Distrital 369182015)
5 A DIENF foi criada pelo Decreto Distrital 37851 de 29082016 A partir desse mesmo normativo a Gerecircncia de Assistecircncia de Enfermagem (GENF) passou a integrar essa Diretoria ndash anteriormente tal Gerecircncia pertencia agrave estrutura da Diretoria de Assistecircncia Multidisciplinar (DIAM)
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15 Com a supracitada alteraccedilatildeo da estrutura administrativa realizada em 26 de
novembro de 2015 a Coordenaccedilatildeo responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo
ndash e consequentemente pela gestatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco ndash foi extinta
16 Desse modo a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a
Gerecircncia de Assistecircncia de Enfermagem (GENF) inserida na seguinte estrutura a seguir
representada
Figura 02 Gestatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Decretos Distritais 369182015 e 375812016
17 A seguir satildeo elencados os principais gestores da SESDF vinculados ao objeto da
fiscalizaccedilatildeo
Quadro 1 Principais gestores vinculados ao objeto da fiscalizaccedilatildeo6
Identificaccedilatildeo do Gestor CargoFunccedilatildeo Periacuteodo
Humberto Lucena Pereira da
Fonseca Secretaacuterio de Estado de Sauacutede
02032016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Eliene Ancelmo Berg Secretaacuterio Adjunto de Sauacutede 24072015 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
6 Posiccedilatildeo em 07112016
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Daniel Seabra Subsecretaacuterio de Atenccedilatildeo Integral agrave
Sauacutede ndash SAIS
10032016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Martha Gonccedilalves Vieira Coordenador de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos ndash CORIS
29022016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Fernando Henrique de Paula
Uzzuelli
Diretor de Urgecircncia e Emergecircncia ndash
DIURE
29092016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Josete Mendonccedila Mesquita dos
Anjos Diretoria de Enfermagem
30082016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Legislaccedilatildeo Aplicaacutevel
18 A Portaria SES 6920147 definiu criteacuterios para implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e
monitoramento do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo
de urgecircncia e emergecircncia fixos na Rede de Sauacutede do Distrito Federal
19 A seguir satildeo elencados os marcos normativos relacionados ao tema os quais
foram utilizados como paracircmetro ao objeto da fiscalizaccedilatildeo
Quadro 2 Legislaccedilatildeo e Normas Aplicaacuteveis
Norma Objeto
Constituiccedilatildeo Federal Estabelece a sauacutede como direito de todos e dever do Estado
Lei nordm 80801990 Lei Orgacircnica da Sauacutede
Anexo da Portaria GMMS nordm
20482002
Estabelece o Regulamento Teacutecnico dos Sistemas Estaduais de
Urgecircncia e Emergecircncia
Anexo da Portaria GMMS nordm
42792010
Estabelece diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 16002011 Reformula a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e institui a
Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 23952011 Organiza o Componente Hospitalar da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 16632012 Dispotildee sobre o Programa SOS Emergecircncias no acircmbito da Rede
7 DISTRITO FEDERAL Portaria 69 de 11 de abril de 2014 Define criteacuterios para implantaccedilatildeo
implementaccedilatildeo e monitoramento do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia fixos da Rede de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpsintsetsejusbrdocumentos2014Abr15portaria-no-69-de-11-de-abril-de-2014-definegt Acesso em 03 fev 2016
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de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias (RUE)
Portaria GMMS nordm 33902013
Institui a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Hospitalar (PNHOSP) no
acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) estabelecendo- se as
diretrizes para a organizaccedilatildeo do componente hospitalar da Rede
de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS)
Portaria GMMS nordm 3542014 Publica a proposta de Projeto de Resoluccedilatildeo ldquoBoas Praacuteticas para
Organizaccedilatildeo e Funcionamento de Urgecircncia e Emergecircnciardquo
Portaria SESDF nordm 692014
Define criteacuterios para implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e monitoramento
do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de
atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia fixos da Rede de Sauacutede do
Distrito Federal
Fonte Diaacuterio Oficial do Distrito Federal ndash DODF
13 Contextualizaccedilatildeo
20 Os serviccedilos de atendimento agraves Urgecircncias possuem alguns desafios a serem
superados superlotaccedilatildeo processos de trabalho fragmentados conflitos e assimetrias
de poder exclusatildeo dos usuaacuterios na porta de entrada desrespeito ao direito do cidadatildeo
falta de articulaccedilatildeo com os demais serviccedilos da rede entre outros A necessidade de
estabelecer processos que melhorem o acesso da populaccedilatildeo agraves Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias justifica a realizaccedilatildeo deste trabalho
21 Assim em consonacircncia com a Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) ndash criada para efetivar os princiacutepios do SUS no cotidiano das praacuteticas de
atenccedilatildeo e gestatildeo almejando a qualificaccedilatildeo da sauacutede puacuteblica no Brasil e o incentivo das
trocas solidaacuterias entre gestores trabalhadores e usuaacuterios ndash a estrateacutegia de acolhimento
dos usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede deve ser orientada pela classificaccedilatildeo de risco
Esse procedimento consiste na recepccedilatildeo do usuaacuterio por um profissional habilitado que
deve escutar a queixa os medos as expectativas analisar a situaccedilatildeo de sauacutede do
indiviacuteduo identificar o risco e a vulnerabilidade e assim definir as prioridades e os fluxos
ideais de atendimento8
22 A classificaccedilatildeo de risco eacute uma ferramenta que
organiza a fila de espera
propotildee outra ordem de atendimento que natildeo a de chegada
8 A ausecircncia de definiccedilatildeo de riscos ou de graus de sofrimento aleacutem de possibilitar a piora do quadro cliacutenico
do cidadatildeo pode levar o cidadatildeo a oacutebito
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garante o atendimento imediato do usuaacuterio com grau de risco elevado
informa o paciente que natildeo corre risco imediato
estima um tempo de espera
promove o trabalho em equipe
estimula o comprometimento com a qualidade no cuidado ao paciente
zelando pelo seu bem-estar
aumenta a satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e
fortalece a pactuaccedilatildeo e a construccedilatildeo de redes internas e externas de
atendimento
23 O ACCR configura-se como uma intervenccedilatildeo decisiva na reorganizaccedilatildeo das
portas de atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias extrapolando a gestatildeo hospitalar
local e interferindo no cotidiano das praacuteticas de sauacutede O ACCR foi implementado no
Distrito Federal utilizando o Protocolo Campinas (quatro cores) e posteriormente
substituiacutedo pelo Protocolo Manchester (cinco cores) em 20139
24 O Protocolo Manchester estabelece os processos de tomada de decisatildeo
definindo as prioridades de atendimento nas portas da Urgecircncia e Emergecircncia a
classificaccedilatildeo destas prioridades por cores (azul verde amarelo laranja e vermelho ndash em
ordem crescente de gravidade da enfermidade que acomete o usuaacuterio) e a indicaccedilatildeo dos
tempos maacuteximos de atendimento respectivos para cada cor
9 Relatoacuterio Final de Auditoria - Processo TCDF nordm 18362013
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Figura 03 Mapa de Processos ndash Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
25 Conforme dito anteriormente este protocolo tem por objetivo disponibilizar um
atendimento mais ceacutelere aos casos de maior gravidade tendo sido inicialmente
implantado no sistema de sauacutede do Distrito Federal por meio de soluccedilatildeo denominada
TRIUS que consiste na combinaccedilatildeo de um equipamento com um software nele
instalado cujo intuito seria auxiliar o profissional na avaliaccedilatildeo do risco bem como
armazenar os dados da referida classificaccedilatildeo (a serem utilizados em futuras auditorias)
26 Vale destacar que o TRIUS e o TRAKCARE satildeo instrumentos distintos O TRIUS eacute
uma ferramenta completa que consolida hardware software e equipamentos cliacutenicos10
necessaacuterios agrave classificaccedilatildeo de risco Jaacute o TRAKCARE corresponde a um sistema unificado
de informaccedilatildeo utilizado pela Secretaria de Sauacutede onde satildeo registrados os dados dos
serviccedilos meacutedico-hospitalares
10 Equipamento possui acoplado aferidor de pressatildeo e outros paracircmetros cliacutenicos
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27 Por se tratar de equipamento locado apoacutes a extinccedilatildeo do contrato (no iniacutecio de
2015) e diante da falta de manutenccedilatildeo do TRIUS os registros passaram a ser feitos
diretamente no TRAKCARE
28 A Secretaria de Estado de Sauacutede por meio da Portaria SES 69 de 11 de abril de
2014 estabeleceu os criteacuterios para implementaccedilatildeo e monitoramento do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia
fixos na Rede de Sauacutede do Distrito Federal A seguir transcrevem-se trechos da referida
Portaria
ldquoArt 1ordm Define o Sistema11 Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco no Serviccedilo de Urgecircncia e
Emergecircncia como instrumento de ordenamento da demanda porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo de risco e de gestatildeo de urgecircncia hospitalar
Paraacutegrafo uacutenico Que o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco eacute ferramenta uacutenica de
organizaccedilatildeo dos fluxos de atendimento e manejo cliacutenico de risco priorizando os casos mais
graves em todos os setores de urgecircncia e emergecircncia fixas da rede de sauacutede da Secretaria de
Estado de Sauacutede do Distrito Federal
()
Art 2ordm sect 7ordm Garantir o atendimento meacutedico dos usuaacuterios classificados como prioridades cliacutenicas
vermelho laranja amarelo verde e azul dentro do tempo-alvo ou tempo-resposta maacuteximo
preconizado pelo Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
()
sect 11ordm Garantir a utilizaccedilatildeo da Soluccedilatildeo de Classificaccedilatildeo de Risco nas salas de classificaccedilatildeo de
risco de forma a assegurar o registro de todos os dados necessaacuterios para realizaccedilatildeo de auditorias
internas e elaboraccedilatildeo fidedigna de relatoacuterios gerenciaisrdquo (grifou-se)
29 Assim a efetividade da implementaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo e ainda o atendimento ao
cidadatildeo dentro do tempo-resposta preconizado no protocolo adotado foram os objetos
desta fiscalizaccedilatildeo
14 Objetivos
141 Objetivo Geral
30 A presente auditoria teve como objetivo geral avaliar a implementaccedilatildeo a utilizaccedilatildeo
e a tempestividade do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de
Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
11 Nesta Fiscalizaccedilatildeo optou-se por utilizar a expressatildeo ldquoProtocolo Manchesterrdquo para facilitar a
compreensatildeo visto natildeo se tratar de sistema informatizado
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15
142 Objetivos Especiacuteficos
31 As questotildees de auditoria foram assim definidas
1 A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas
portas de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
2 O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo
Protocolo Manchester
15 Escopo
32 O escopo desta fiscalizaccedilatildeo alcanccedilou as unidades hospitalares da Rede de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e os relatoacuterios gerenciais e de controle da
Classificaccedilatildeo de Risco disponibilizados no Sistema TRAKCARE
33 A Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF estaacute constituiacuteda por 16 Hospitais12 tendo sido
selecionadas para visitas e aplicaccedilatildeo de procedimentos de auditoria as seguintes portas
de Urgecircncia e Emergecircncia
Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF)
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN)
Hospital Regional de Taguatinga (HRT)
Hospital Regional de Ceilacircndia (HRC)
Hospital Regional do Gama (HRG)
Hospital Regional de Sobradinho (HRS)
34 As referidas unidades hospitalares foram escolhidas em razatildeo de seu grande
porte e de sua representatividade13 no atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na
Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
12 Hospital de Base do Distrito Federal Hospital Materno-Infantil de Brasiacutelia Hospital Regional da Asa
Norte Hospital Regional de Samambaia Hospital Regional de Santa Maria Hospital Regional do Paranoaacute Hospital Regional de Brazlacircndia Hospital Regional de Ceilacircndia Hospital Regional de Taguatinga Hospital Regional do Gama Hospital Regional de Planaltina Hospital Regional de Sobradinho Hospital Regional do Guaraacute Hospital Satildeo Vicente de Paula Hospital de Apoio de Brasiacutelia e Instituto de Sauacutede Mental
13 Os seis hospitais a serem fiscalizados correspondem a 4427 dos pacientes atendidos em consultas nas atividades de Emergecircncia do Distrito Federal conforme dados retirados do ldquoRelatoacuterio dos Serviccedilos Meacutedico-Hospitalares e Consultasrdquo emitido pela SES referente ao exerciacutecio de 2014 Disponiacutevel em
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16
16 Montante Fiscalizado
35 O montante empenhado para custeio da contrataccedilatildeo do TRIUS de acordo com o
Sistema Integrado de Gestatildeo Governamental ndash SIGGO consta do Quadro a seguir
Quadro 03 Montante Empenhado
Exerciacutecio NE Valor (R$)
2013
2013NE00042 63347775
2013NE02049 140772832
2013NE09808 85000000
2013NE00025 11025875
2013NE03958 16629939
2013NE10236 6432988
2014
2014NE01805 8238129
2014NE00050 35193208
2014NE02873 13497615
2014NE04321 44787606
2014NE04452 20394636
2014NE07976 74613503
2015 2015NE06993 6710014
Total (R$) 526644120
Fonte SIGGO UO 23901 Consulta em 04022016
36 Aleacutem desses valores a parcela do orccedilamento referente agrave Rede de Urgecircncias e
Emergecircncias que eacute destinada ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR
tambeacutem deveria compor o montante fiscalizado No entanto como a SES natildeo dispotildee de
gerenciamento de custos e consequentemente o valor direcionado ao ACCR eacute
desconhecido fica impossibilitada a definiccedilatildeo exata dos valores que financiam o
funcionamento do presente objeto de auditoria
17 Metodologia
37 A presente auditoria buscou atuar de forma concomitante por meio de
procedimentos de controle efetuados no momento da praacutetica da conduta administrativa
visando fortalecer o caraacuteter preventivo e promover melhorias tempestivamente
38 Assim a metodologia efetivou-se por meio de visitas mensais agraves unidades
hospitalares em conjunto com o exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE
As avaliaccedilotildees tiveram o objetivo de evidenciar a situaccedilatildeo encontrada e informar aos
lthttpwwwsaudedfgovbrimagesDados20EstatisticosRelatorio_dos_Serv_Hosp_e_Consultas_2014pdfgt Acesso em 08 mar2016
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17
gestores da SES os resultados da classificaccedilatildeo de risco observados in loco e os
registrados no sistema informatizado da Secretaria para que pudessem adotar medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento da prestaccedilatildeo de serviccedilo agrave populaccedilatildeo
39 Foram realizadas avaliaccedilotildees durante o periacuteodo de 8 (oito) meses Os resultados
foram objeto de anaacutelises bimestrais as quais foram comparadas com os dados obtidos
anteriormente a fim de verificar se houve progressatildeo e melhorias
40 Os resultados de cada uma das avaliaccedilotildees foram formalizados por meio de
Informaccedilotildees14 que foram encaminhadas pelo Plenaacuterio do Tribunal aos gestores e
unidades hospitalares avaliadas cujos resultados encontram-se consolidados no
presente relatoacuterio que inclui a proposiccedilatildeo de medidas para o aperfeiccediloamento da gestatildeo
41 Denominou-se ldquotempo de classificaccedilatildeordquo o periacuteodo transcorrido entre o registro
da presenccedila do paciente na unidade hospitalar realizado na recepccedilatildeo e a classificaccedilatildeo
efetivada na sala de classificaccedilatildeo de risco por um enfermeiro capacitado Conforme o
Protocolo Manchester o intervalo maacuteximo de espera eacute de 10 minutos Este intervalo foi
avaliado mensalmente considerando o horaacuterio de registro do paciente no sistema e o
horaacuterio do registro da ldquocorrdquo proveniente da Classificaccedilatildeo de Risco
42 Para exame da tempestividade na realizaccedilatildeo do atendimento meacutedico foi
considerado o ldquotempo-respostardquo que eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o
primeiro atendimento meacutedico por meio da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no
sistema O ldquotempo-respostardquo foi comparado com o tempo preconizado pelo Protocolo
Manchester de classificaccedilatildeo de risco
Figura 4 - Fluxo de Acolhimento
Tempo de Classificaccedilatildeo (TC) Tempo-Resposta (TR)
Paciente Registro (ficha) Classificaccedilatildeo Atendimento Meacutedico
Fonte Equipe de Auditoria
14 Informaccedilotildees nos 092016-DIAUD2 (e-DOC C8C84C85-e) 142016-DIAUD2 (e-DOC D753D0FB-e) e
232016-DIAUD2 (e-DOC 751DB19B-e)
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43 Por fim vale mencionar que a versatildeo preacutevia do presente Relatoacuterio de Auditoria foi
encaminhada agrave SES por meio do Despacho Singular nordm 3542016 ndash GCMA e do
Ofiacutecio nordm 114432016-GP de 17112016 (e-DOC 6D70A04D-e Peccedila 175) para
conhecimento e manifestaccedilatildeo conforme dispotildee o Capiacutetulo 6 do Manual de Auditoria do
TCDF
44 O HBDF por meio do Ofiacutecio 20502016 (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) informou que
o fluxo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco permanece em avaliaccedilatildeo interna com
o objetivo de aperfeiccediloar o Sistema
45 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte por meio do Ofiacutecio 702016 (e-DOC
B89AE058-c Peccedila 206) apresentou informaccedilotildees parciais as quais foram reiteradas por meio
do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES 26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) Neste
uacuteltimo tambeacutem com informaccedilotildees parciais a Secretaria de Sauacutede solicitou a prorrogaccedilatildeo
do prazo por 30 (trinta) dias para encaminhamento das manifestaccedilotildees pendentes No
entanto o pedido formulado pela jurisdicionada foi indeferido pela Decisatildeo nordm 392017
de 19012017 em razatildeo da Resoluccedilatildeo TCDF nordm 2712014
46 A SES encaminhou informaccedilotildees complementares a esta Corte de Contas por
meio do Ofiacutecio nordm 2412017 ndash GABSES de 03022017 contendo esclarecimentos
prestados pelas Superintendecircncias das Regiotildees de Sauacutede Oeste Centro-Norte e Leste
18 Criteacuterios de auditoria
47 Os criteacuterios utilizados na presente auditoria foram extraiacutedos da Portaria SES 6914
e das Portarias do Ministeacuterio da Sauacutede mencionadas no Quadro 2
19 Avaliaccedilatildeo de Controle Interno
48 A unidade administrativa responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo ndash
e consequentemente pelo ACCR ndash era a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de
Humanizaccedilatildeo15 conforme constatado em consulta ao processo 060007922201216
instaurado no acircmbito da SESDF
15 Na antiga estrutura da Secretaria de Sauacutede a referida Coordenaccedilatildeo estava inscrita no Escritoacuterio de
Projetos Estrateacutegicos do Gabinete da SESDF nos termos da Portaria SES nordm 162012
16 O Processo nordm 060-0079222012 teve como objeto a contrataccedilatildeo de empresa especializada para o
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19
49 No entanto com a recente reforma da estrutura administrativa da SES
estabelecida por meio do Decreto Distrital 369182015 ndash posteriormente alterado pelo
Decreto Distrital 375812016 ndash tal unidade coordenadora foi extinta Assim a
competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a Diretoria de Enfermagem
(DIENFCORISSAIS) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e
Emergecircncias (DIURECATESSAIS) segundo a Coordenadora de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos (PT_24)
50 Todavia ocorre que ateacute o iniacutecio desta fiscalizaccedilatildeo a atribuiccedilatildeo seria da Gerecircncia
de Assistecircncia de Enfermagem sendo que o cargo de Gerente da GENF natildeo havia sido
ocupado Isso inviabilizou a Avaliaccedilatildeo do Controle Interno na gestatildeo da Poliacutetica de
ACCR e ainda nas unidades hospitalares do Distrito Federal tendo em vista que natildeo
haacute procedimentos de controle interno implementados para serem avaliados diante da
ausecircncia de gestor responsaacutevel
51 Assim a avaliaccedilatildeo do controle interno restou prejudicada pela ausecircncia de gestor
responsaacutevel pelo ACCR no iniacutecio dos trabalhos desta auditoria situaccedilatildeo alterada pelo
Decreto nordm 37581 de 29082016 que cria a Diretoria de Enfermagem e nomeia sua
gestora
2 Resultados da Auditoria
21 QA 1 ndash A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas portas
de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
Natildeo a SES natildeo implementou integralmente o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias do Distrito Federal
natildeo realizando a priorizaccedilatildeo cliacutenica em grande parte de seus pacientes Ademais
quando o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco eacute realizado este natildeo eacute tempestivo
verificando-se ainda deficiecircncias no cumprimento dos prazos de atendimento
estabelecidos pelo Protocolo Manchester
fornecimento de Soluccedilatildeo para Classificaccedilatildeo de Risco realizada nos Pontos de Atenccedilatildeo a Urgecircncia e Emergecircncia da Rede de Sauacutede da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
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211 Achado 1 ndash Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
52 Utilizaccedilatildeo de indicadores para afericcedilatildeo do niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR
Atendimento aos indicadores pactuados no PPA (2012-2015) relativos agrave Classificaccedilatildeo
de Risco Utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester como instrumento de ordenamento da
demanda porta das urgecircncias e emergecircncias Portaria SES 692014
Anaacutelises e Evidecircncias
53 A implementaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco como instrumento de ordenamento da demanda na porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo do risco e de gestatildeo da urgecircncia hospitalar foram
regulamentadas por meio da Portaria SES nordm 69 de 11 de abril de 2014 (PT_20)
54 A licenccedila de uso do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco assim como
a capacitaccedilatildeo dos servidores da SESDF para sua operacionalizaccedilatildeo foi fornecida pelo
ldquoGrupo Brasileiro de Classificaccedilatildeo de Riscordquo (PT_12 - processo GDF nordm 0600084702012)
detentor do direito de exclusividade na utilizaccedilatildeo do Manchester Triage System (MTS)
55 A contrataccedilatildeo resultou no fornecimento de material didaacutetico e capacitaccedilatildeo para
460 (quatrocentos e sessenta) servidores classificadores e 52 (cinquenta e dois)
auditores internos (PT_12 fls 161) Segundo o relatoacuterio final de execuccedilatildeo do contrato
(PT_12 fls 161162) foram aprovados 291 (duzentos e noventa e um) classificadores e 42
(quarenta e dois) auditores internos (meacutedicos e enfermeiros) Os potenciais
multiplicadores validados totalizaram 15 (quinze) profissionais
56 Esta implementaccedilatildeo contava com a utilizaccedilatildeo da ldquoSoluccedilatildeordquo17 para Classificaccedilatildeo
de Risco o Equipamento TRIUS citado anteriormente (sect8ordm) A contrataccedilatildeo celebrada se
deu por meio do contrato com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO
DE PRODUTOS MEacuteDICOS LTDA fornecedora do citado equipamento findada em janeiro de
2015 natildeo havendo renovaccedilatildeo ou novo aditivo contratual visando o prosseguimento da
Poliacutetica Puacuteblica
17 Soluccedilatildeo refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento computadorizado com um software nele instalado
cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
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57 Constatou-se a possibilidade de realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo
de Risco ndash ACCR sem a ldquoSoluccedilatildeordquo informatizada embora o intervalo de tempo
necessaacuterio para realizaacute-la seja maior conforme entrevistas com servidores Tal
procedimento depende da utilizaccedilatildeo do Manual impresso (foto abaixo) e de diversos
equipamentos que possam auxiliar no diagnoacutestico e priorizaccedilatildeo cliacutenica18
Figura 05 Livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte PT_19
58 A Coordenaccedilatildeo Central desta Poliacutetica ou o setor que estabeleceria as diretrizes
para implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester sem a utilizaccedilatildeo da referida Soluccedilatildeo seria
a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash CCPNHSESDF
componente do Escritoacuterio de Projetos Estrateacutegicos19 responsaacutevel pela capacitaccedilatildeo dos
servidores pelo relacionamento com os gestores para implantaccedilatildeo e pelo registro de
dados sobre a implementaccedilatildeo
59 Ocorre que com as alteraccedilotildees da estrutura administrativa da SESDF ocorridas
em 2015 e 201620 natildeo foi possiacutevel localizar a unidade que tenha assumido as atribuiccedilotildees
18 Como estetoscoacutepio adulto e infantil esfigmomanocircmetro adulto e infantil otoscoacutepio adulto e infantil
oxiacutemetro de pulso equipamentos para afericcedilatildeo de glicemia capilar entre outros conforme Portaria GMMS nordm 354 de 10 de marccedilo de 2014
19 Portaria SES nordm 69 de 15 de abril de 2014 (PT_20)
20 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 25 jul 2016
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do referido Escritoacuterio Assim a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada
para a Diretoria de Enfermagem (DIENF) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves
Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) (PT_21 PT_24)
60 Para a realizaccedilatildeo desta fiscalizaccedilatildeo natildeo foi possiacutevel a utilizaccedilatildeo dos relatoacuterios
emitidos pelo TRIUS ou mesmo as auditorias internas perioacutedicas que deveriam ser
efetuadas pelos gestores locais
61 Diante da impossibilidade de obtenccedilatildeo de dados por meio da ldquoSoluccedilatildeo
Informatizadardquo foi solicitado agrave SESDF a elaboraccedilatildeo de uma planilha de dados editaacutevel
constando informaccedilotildees sobre os pacientes registrados nas unidades hospitalares a cor
de sua classificaccedilatildeo a hora de registro (recepccedilatildeo) a hora da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo
de risco e o registro da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica do paciente Segue abaixo amostra da
planilha editaacutevel enviada pela SESDF com os dados solicitados (PTs_01 a 08)
Figura 06 Planilha de dados enviada pela SESDF
Fonte SESDF
62 A partir da anaacutelise destes dados foi possiacutevel avaliar o volume de pacientes
classificados a tempestividade da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo (Tempo de classificaccedilatildeo)
a tempestividade do atendimento cliacutenico (Tempo-Resposta) e a fidedignidade dos dados
inseridos no sistema
63 O graacutefico a seguir demonstra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de pacientes classificados
em todas as unidades hospitalares de janeiro a agosto de 2016 periacuteodo de realizaccedilatildeo
desta fiscalizaccedilatildeo
DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura
administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em httpwwwsinjdfgovbrsinjBaixarArquivoDiarioaspxid_file=cefe6529-08f2-3966-bfb1-39099e6ccb62gt Acesso em 03 out 2016
Hospital PassagemData
Admissatildeo
Hora
Admissatildeo
Data
Classificacao
Hora
Classificac
ao
ClassificacaoData
Atendimento
Hora
Atendiment
o
Tempo
Registro x
Classificacao
Tempo
Registro x
Atendimento
Medico
Tempo
Classificacao x
Atendimento
Medico
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438935 01022016 006 01022016 045 39
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438939 01022016 011 01022016 013 03 - Amarelo 01022016 013 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438945 01022016 015 01022016 017 02 - Laranja 01022016 017 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438957 01022016 025
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438977 01022016 042 01022016 044 04 - Verde 01022016 044 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438988 01022016 047 01022016 049 02 - Laranja 01022016 049 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438997 01022016 054 01022016 058 02 - Laranja 01022016 058 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439001 01022016 056 01022016 145 49
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439003 01022016 057 01022016 101 02 - Laranja 01022016 101 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439007 01022016 101 01022016 111 10
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439057 01022016 144
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439075 01022016 201 01022016 203 02 - Laranja 01022016 203 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439163 01022016 422 01022016 426 02 - Laranja 01022016 426 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439203 01022016 522 01022016 525 03 - Amarelo 01022016 525 3 3 0
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23
Graacutefico 01 Evoluccedilatildeo dos Hospitais avaliados
Fonte PT_09
64 Dos seis hospitais objeto da auditoria quatro estatildeo classificando menos da
metade dos usuaacuterios que conseguiam receber atendimento nas unidades hospitalares
o que demonstra de plano um baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR na rede puacuteblica
de sauacutede conforme impotildee a Portaria SES 692014
65 Destaca-se no graacutefico acima a relevante alteraccedilatildeo do Hospital Regional da Asa
Norte (HRAN) em relaccedilatildeo ao volume de pacientes classificados Partindo de uma
porcentagem inicial de 98 de pacientes classificados atingiu em agosto o percentual
de 8347 de classificaccedilatildeo dos usuaacuterios atendidos pela unidade
Graacutefico 02 Evoluccedilatildeo do Percentual de Pacientes Classificados
Fonte PT_09
66 Esta variaccedilatildeo iniciou-se apoacutes visita da equipe de auditoria acompanhada pelo
Presidente desta casa realizada em 19042016 buscando sensibilizar os gestores da
unidade para a importacircncia de adotar medidas visando a melhoria da prestaccedilatildeo dos
-100
400
900
P
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nte
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Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF HRAN HRC
98 43 57
166
4174
6875
79238347
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
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Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HRAN
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serviccedilos
67 Questionada acerca das medidas adotadas para tal realizaccedilatildeo a
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte manifestou-se por meio do Ofiacutecio
nordm 0932016-GABSuperintendecircncia de Sauacutede Centro-Norte (PT_25) elencando tais
providecircncias sintetizadas abaixo
Unificaccedilatildeo da porta de entrada pela Cliacutenica Meacutedica para posterior distribuiccedilatildeo
independente da Cliacutenica demandada
Identificaccedilatildeo de todos os enfermeiros classificadores de toda Regiatildeo de Sauacutede
Centro Norte para formaccedilatildeo de escalas com horas contratuais e horas-extras
68 Assim eacute possiacutevel verificar que a adoccedilatildeo de algumas medidas gerenciais pode
resultar na prestaccedilatildeo de um serviccedilo mais adequado agrave populaccedilatildeo
69 Outra unidade que apresentou melhora no volume de usuaacuterios classificados foi
o Hospital Regional de Sobradinho O HRS apresentou aumento de 1574 pontos
percentuais21 na quantidade de pacientes atendidos priorizados clinicamente
70 De maneira geral nos 6 (seis) hospitais fiscalizados o volume de Classificaccedilatildeo
de Risco aumentou em 1013 pontos percentuais no periacuteodo de realizaccedilatildeo desta
auditoria (PT_11) Em janeiro2016 apenas 378 dos pacientes dos hospitais visitados
eram classificados clinicamente passando para 4793 em agosto2016
Graacutefico 03 Evoluccedilatildeo do volume de pacientes atendidos e classificados
Fonte PT_11
21 Em janeiro2016 o HRAN classificava 240 dos pacientes atendidos na emergecircncia passando para
3974 em agosto2016
378 405 381 383 4181 4513 4513 4793
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
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Meacutedia do volume de Pacientes Classificados nos Hospitais avaliados
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71 Por outro lado natildeo se pode olvidar que da totalidade da populaccedilatildeo que
procura assistecircncia da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia nas unidades hospitalares 52
natildeo tem acesso agrave classificaccedilatildeo de risco Salienta-se a importacircncia da realizaccedilatildeo do
ACCR (em detrimento do recebimento pela ordem de chegada) tendo em vista que tal
metodologia ao priorizar o atendimento conforme o risco cliacutenico do paciente busca evitar
o agravamento do estado de sauacutede do usuaacuterio
72 O fator mais destacado pelos gestores para a dificuldade de implementaccedilatildeo do
ACCR foi a deficiecircncia de Recursos Humanos capacitados Para suprir tal falha os
servidores que possuem capacitaccedilatildeo satildeo convidados a realizar horas-extras
especificamente para atividades de classificaccedilatildeo de risco
73 No entanto o cumprimento de jornada extra de trabalho na SESDF neste
momento passa por uma situaccedilatildeo delicada uma vez que a Secretaria natildeo efetua
regularmente o pagamento da remuneraccedilatildeo o que dificulta a motivaccedilatildeo dos servidores
para sua realizaccedilatildeo22
74 Nesse contexto segundo a Diretora da DIURE um dos maiores motivos do
sucesso na Implementaccedilatildeo do ACCR no Hospital de Base foi a destinaccedilatildeo de
enfermeiros com horas contratuais para o ACCR pois a realizaccedilatildeo da atividade natildeo
depende da discricionariedade do servidor (PT_21)
75 No mesmo sentido a titular da DIENF reafirma a insuficiecircncia de recursos
humanos e a necessidade de capacitaccedilatildeo dos servidores Informa ainda da sobrecarga
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias com ocorrecircncias que poderiam ser
resolvidas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede (PT_21)
76 Cumpre observar que grande parte dos servidores capacitados anteriormente
como Classificadores e Auditores do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
possuiacuteam contrato temporaacuterio no entanto natildeo se encontram mais prestando serviccedilos agrave
Rede de Sauacutede do DF
22 httpwwwpoliticadistritalcombrtaghoras-extras - consultado em 29092016
httpwwwpoliticadistritalcombr20160919atraso-em-pagamento-de-horas-extras-da-saude-revolta-servidores consultado em 29092016
httpwwwsindatedfcombr201605secretaria-de-saude-deve-pagar-horas-extras-nos-proximos-diashtml consultado em 29092016
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
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Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
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Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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45
Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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46
Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE AUDITORIA SEGUNDA DIVISAtildeO DE AUDITORIA
55
ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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2
RESUMO EXECUTIVO
A presente auditoria operacional foi realizada no acircmbito da Secretaria de
Estado da Sauacutede do Distrito Federal tendo como objeto a implementaccedilatildeo do
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco para atendimento agrave populaccedilatildeo nas unidades de
Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na Rede Puacuteblica de Sauacutede Distrital
No atual cenaacuterio em que se encontram os serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia
das unidades hospitalares distritais ndash caracterizados pela sobrecarregada demanda em
contraposiccedilatildeo agrave oferta insuficiente eacute imprescindiacutevel que a ordem de atendimento
observe a gravidade cliacutenica dos pacientes sendo os casos mais gravosos socorridos
mais precocemente Nesse sentido torna-se essencial um sistema de classificaccedilatildeo de
risco implementado para assegurar que esses doentes sejam observados por ordem de
necessidade cliacutenica e natildeo simplesmente por ordem de chegada
Nesse contexto a Secretaria de Sauacutede adota o Protocolo Manchester que
consiste na padronizaccedilatildeo do fluxo de atendimento dos pacientes atribuindo a cada um
deles uma das seguintes cores vermelho laranja amarelo verde e azul
respectivamente do mais grave ao menos urgente
Assim o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco consiste na recepccedilatildeo
humanizada do usuaacuterio nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia utilizando uma
ferramenta empregada para priorizar o atendimento nos casos de maior gravidade
O que o Tribunal buscou avaliar
A auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo a utilizaccedilatildeo e a
tempestividade do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de
Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
Para alcanccedilar esse objetivo foram propostas duas questotildees de auditoria
1 A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas
portas de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
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3
2 O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo
Protocolo Manchester
O que o Tribunal encontrou
No tocante agrave primeira questatildeo constatou-se que a SESDF natildeo implementou
integralmente o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Diversas unidades
hospitalares do Distrito Federal avaliadas apresentaram percentual reduzido de
pacientes classificados clinicamente intermitecircncia na prestaccedilatildeo do serviccedilo e
inconsistecircncia na inserccedilatildeo dos dados no Sistema informatizado Ademais as
informaccedilotildees prestadas pela SESDF e por alguns hospitais demonstram um
acompanhamento desorganizado e impreciso em relaccedilatildeo agrave demanda e agrave realizaccedilatildeo do
Acolhimento nas portas de Urgecircncia e Emergecircncia do DF Nessa senda verificou-se que
a SESDF e as unidades hospitalares possuem registros inconsistentes e natildeo dispotildeem
de indicadores quantitativos e qualitativos o que impotildee oacutebices agrave adoccedilatildeo de melhorias
na prestaccedilatildeo de serviccedilos
Em relaccedilatildeo agrave segunda questatildeo apurou-se que a tempestividade no
atendimento de acordo com a priorizaccedilatildeo cliacutenica natildeo estaacute adequada e suficiente tendo
sido identificado atraso na realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de risco com demora acima do
preconizado pelo Protocolo Manchester Aleacutem disso o trabalho demonstrou a natildeo
implantaccedilatildeo pela SESDF da Auditoria Interna requisito necessaacuterio para o sucesso da
implementaccedilatildeo do referido protocolo
Quais foram as proposiccedilotildees formuladas pela equipe de auditoria
Entre as proposiccedilotildees formuladas agrave SES destacam-se
definir a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo incluindo a gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
promovendo a devida atualizaccedilatildeo da Portaria SES nordm 692014
adotar medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim de
que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa da exclusivamente
disponibilidade de horas extras de servidores
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realizar a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador
instituir indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo
da eficaacutecia da poliacutetica puacuteblica
estabelecer um protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
regulamentar a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar hospitalar
Cabe ressaltar que tais proposiccedilotildees ainda carecem de deliberaccedilatildeo do
Plenaacuterio
Quais os benefiacutecios alcanccedilados e esperados com a atuaccedilatildeo do Tribunal
Espera-se com a adoccedilatildeo das medidas propostas pelo Tribunal melhorias no
grau de implementaccedilatildeo e na tempestividade do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
o conhecimento por parte da SESDF e da sociedade das reais condiccedilotildees de
atendimento das unidades de Urgecircncia e Emergecircncia no Distrito Federal bem como o
emprego perioacutedico e frequente de medidas corretivas com base em indicadores
gerenciais Almeja-se ainda o maacuteximo aproveitamento dos recursos humanos e
materiais disponiacuteveis na SESDF
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5
Sumaacuterio
1 Introduccedilatildeo 6
11 Apresentaccedilatildeo 6
12 Identificaccedilatildeo do Objeto 6
13 Contextualizaccedilatildeo 11
14 Objetivos 14
141 Objetivo Geral 14
142 Objetivos Especiacuteficos 15
15 Escopo 15
16 Montante Fiscalizado 16
17 Metodologia 16
18 Criteacuterios de auditoria 18
19 Avaliaccedilatildeo de Controle Interno 18
2 Resultados da Auditoria 19
21 QA 1 ndash A SESDF implementou adequadamente conforme a Portaria 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas portas de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias 19
211 Achado 1 ndash Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester 20
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester 31
22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo Manchester 36
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco 36
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios 39
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco 46
23 Boas Praacuteticas 49
3 Conclusatildeo 51
4 Proposiccedilotildees 52
ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO 55
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6
1 Introduccedilatildeo
11 Apresentaccedilatildeo
1 Trata-se de auditoria para avaliar o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash
ACCR no atendimento agrave populaccedilatildeo nas unidades de Urgecircncias e Emergecircncias na Rede
Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal realizada na Secretaria de Estado de Sauacutede do
Distrito Federal (SESDF) conforme determinado na Decisatildeo Plenaacuteria nordm 60622015
(Fiscalizaccedilatildeo 1000916)
2 A execuccedilatildeo da presente auditoria compreendeu o periacuteodo de janeiro a setembro
de 2016
12 Identificaccedilatildeo do Objeto
3 O objeto da auditoria foi a implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de
Risco ndash ACCR nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na Rede
Puacuteblica de Sauacutede Distrital assim como sua utilizaccedilatildeo e tempestividade
4 No atual cenaacuterio em que se encontram os serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia das
unidades hospitalares distritais ndash caracterizados pela sobrecarregada demanda em
contraposiccedilatildeo agrave oferta insuficiente ndash eacute imprescindiacutevel que a ordem de atendimento
observe a gravidade cliacutenica dos pacientes sendo os casos mais gravosos socorridos
mais precocemente Nesse sentido torna-se essencial um sistema de classificaccedilatildeo de
risco implementado para assegurar que os doentes sejam observados por ordem de
necessidade cliacutenica e natildeo simplesmente por ordem de chegada
5 Nesse contexto surge o Protocolo Manchester uma metodologia de triagem
desenvolvida pelo hospital britacircnico Manchester Royal Infirmary nos anos 1990 ndash na
eacutepoca recomendada para todo o Reino Unido e posteriormente difundida
internacionalmente
6 Em linhas gerais o Protocolo Manchester consiste na adoccedilatildeo de uma
padronizaccedilatildeo na organizaccedilatildeo do fluxo de atendimento dos pacientes atribuindo a cada
paciente que chega agraves portas de atendimento uma das seguintes cores vermelho
laranja amarelo verde e azul respectivamente do mais grave ao menos urgente O
referido protocolo seraacute detalhado mais adiante
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7
7 No Brasil a observacircncia dos sistemas de triagem de pacientes foi estabelecida
pela primeira vez em 2002 na Portaria 2048 do Ministeacuterio da Sauacutede sobre a
organizaccedilatildeo dos sistemas de urgecircncia Jaacute no acircmbito do Distrito Federal a implantaccedilatildeo
do Protocolo Manchester ocorreu por meio da Portaria 692014 da Secretaria de Estado
de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
8 Para tanto contrato de fornecimento de soluccedilatildeo (denominada TRIUS) foi
celebrado com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO DE PRODUTOS
MEacuteDICOS LTDA para classificaccedilatildeo de risco cliacutenico e organizaccedilatildeo de fluxo de pacientes
O termo ldquosoluccedilatildeordquo no presente contexto refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento
computadorizado com um software instalado cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de
sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
Figura 01 ldquoSoluccedilatildeordquo TRIUS
Fonte Equipe de Auditoria
9 Esta ldquosoluccedilatildeordquo contratada viabilizaria a realizaccedilatildeo de auditorias (tanto interna
quanto externa) uma vez que os dados relativos agrave classificaccedilatildeo de risco satildeo arquivados
e organizados em relatoacuterios na base de dados que compotildee o TRIUS O sistema
informatizado de administraccedilatildeo hospitalar da SES chamado TRAKCARE tambeacutem foi
adaptado para funcionar em conjunto com o TRIUS
10 Com a extinccedilatildeo do contrato com a empresa TOLIFE e diante da falta de
manutenccedilatildeo do TRIUS a auditoria consistiu na anaacutelise de planilhas eletrocircnicas
encaminhadas pela SES obtidas do TRAKCARE com os registros relativos agrave classificaccedilatildeo
de risco efetuados nas unidades hospitalares que constam da amostra
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8
Estrutura da Secretaria de Estado de Sauacutede ndash SESDF
11 A estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
foi reformulada recentemente pelos Decretos Distritais 3691820151 3705720162 e
3758120163
12 O Decreto Distrital 369182015 dispotildee sobre a composiccedilatildeo da Administraccedilatildeo
Central da referida pasta4 Posteriormente este normativo foi alterado pelo Decreto
Distrital 375812016
13 Jaacute o Decreto Distrital 370572016 estabelece no acircmbito da SESDF as
Superintendecircncias de Regiotildees de Sauacutede as Unidades de Referecircncia Assistencial e as
Unidades de Referecircncia Distrital
14 Com base na nova estrutura organizacional traccedilada pelos normativos citados e
tendo em vista o objeto da presente auditoria os trabalhos foram desenvolvidos nas
seguintes unidades Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (SAIS) Coordenaccedilatildeo de
Redes e Integraccedilatildeo de Serviccedilos (CORIS) Diretoria de Assistecircncia de Enfermagem
(DIENF)5 Gerecircncia de Assistecircncia de Enfermagem (GENF) Diretoria de Urgecircncia e
Emergecircncia (DIURE) bem como as Urgecircncias e Emergecircncias do Hospital de Base do
Distrito Federal (HBDF) dos Hospitais Regionais do Gama (HRG) de Ceilacircndia (HRC)
de Taguatinga (HRT) e de Sobradinho (HRS)
1 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 36918 de 26 de novembro de 2015 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttp httpwwwtcdfgovbrSINJNorma18d4937a92aa49eba6b56ecc14a31b76Decreto_36918_26_11_2015htmlgt Acesso em 19 fev 2017
2 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 03 fev 2016
3 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttp httpwwwtcdfgovbrSINJNormab97397d6d3244459a983412b4e075eb5Decreto_37581_29_08_2016htmlgt Acesso em 08 mar 2016
4 A Administraccedilatildeo Central da SESDF eacute composta pelas seguintes estruturas Gabinete Ouvidoria
Assessoria Juriacutedico-Legislativa Diretoria Executiva do Fundo de Sauacutede do Distrito Federal Corregedoria
da Sauacutede Subsecretaria de Vigilacircncia agrave Sauacutede Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede Subsecretaria
de Planejamento em Sauacutede Subsecretaria de Administraccedilatildeo Geral Subsecretaria de Gestatildeo de Pessoas
e Subsecretaria de Logiacutestica e Infraestrutura da Sauacutede (Anexo I do Decreto Distrital 369182015)
5 A DIENF foi criada pelo Decreto Distrital 37851 de 29082016 A partir desse mesmo normativo a Gerecircncia de Assistecircncia de Enfermagem (GENF) passou a integrar essa Diretoria ndash anteriormente tal Gerecircncia pertencia agrave estrutura da Diretoria de Assistecircncia Multidisciplinar (DIAM)
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9
15 Com a supracitada alteraccedilatildeo da estrutura administrativa realizada em 26 de
novembro de 2015 a Coordenaccedilatildeo responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo
ndash e consequentemente pela gestatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco ndash foi extinta
16 Desse modo a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a
Gerecircncia de Assistecircncia de Enfermagem (GENF) inserida na seguinte estrutura a seguir
representada
Figura 02 Gestatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Decretos Distritais 369182015 e 375812016
17 A seguir satildeo elencados os principais gestores da SESDF vinculados ao objeto da
fiscalizaccedilatildeo
Quadro 1 Principais gestores vinculados ao objeto da fiscalizaccedilatildeo6
Identificaccedilatildeo do Gestor CargoFunccedilatildeo Periacuteodo
Humberto Lucena Pereira da
Fonseca Secretaacuterio de Estado de Sauacutede
02032016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Eliene Ancelmo Berg Secretaacuterio Adjunto de Sauacutede 24072015 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
6 Posiccedilatildeo em 07112016
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10
Daniel Seabra Subsecretaacuterio de Atenccedilatildeo Integral agrave
Sauacutede ndash SAIS
10032016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Martha Gonccedilalves Vieira Coordenador de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos ndash CORIS
29022016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Fernando Henrique de Paula
Uzzuelli
Diretor de Urgecircncia e Emergecircncia ndash
DIURE
29092016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Josete Mendonccedila Mesquita dos
Anjos Diretoria de Enfermagem
30082016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Legislaccedilatildeo Aplicaacutevel
18 A Portaria SES 6920147 definiu criteacuterios para implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e
monitoramento do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo
de urgecircncia e emergecircncia fixos na Rede de Sauacutede do Distrito Federal
19 A seguir satildeo elencados os marcos normativos relacionados ao tema os quais
foram utilizados como paracircmetro ao objeto da fiscalizaccedilatildeo
Quadro 2 Legislaccedilatildeo e Normas Aplicaacuteveis
Norma Objeto
Constituiccedilatildeo Federal Estabelece a sauacutede como direito de todos e dever do Estado
Lei nordm 80801990 Lei Orgacircnica da Sauacutede
Anexo da Portaria GMMS nordm
20482002
Estabelece o Regulamento Teacutecnico dos Sistemas Estaduais de
Urgecircncia e Emergecircncia
Anexo da Portaria GMMS nordm
42792010
Estabelece diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 16002011 Reformula a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e institui a
Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 23952011 Organiza o Componente Hospitalar da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 16632012 Dispotildee sobre o Programa SOS Emergecircncias no acircmbito da Rede
7 DISTRITO FEDERAL Portaria 69 de 11 de abril de 2014 Define criteacuterios para implantaccedilatildeo
implementaccedilatildeo e monitoramento do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia fixos da Rede de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpsintsetsejusbrdocumentos2014Abr15portaria-no-69-de-11-de-abril-de-2014-definegt Acesso em 03 fev 2016
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de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias (RUE)
Portaria GMMS nordm 33902013
Institui a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Hospitalar (PNHOSP) no
acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) estabelecendo- se as
diretrizes para a organizaccedilatildeo do componente hospitalar da Rede
de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS)
Portaria GMMS nordm 3542014 Publica a proposta de Projeto de Resoluccedilatildeo ldquoBoas Praacuteticas para
Organizaccedilatildeo e Funcionamento de Urgecircncia e Emergecircnciardquo
Portaria SESDF nordm 692014
Define criteacuterios para implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e monitoramento
do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de
atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia fixos da Rede de Sauacutede do
Distrito Federal
Fonte Diaacuterio Oficial do Distrito Federal ndash DODF
13 Contextualizaccedilatildeo
20 Os serviccedilos de atendimento agraves Urgecircncias possuem alguns desafios a serem
superados superlotaccedilatildeo processos de trabalho fragmentados conflitos e assimetrias
de poder exclusatildeo dos usuaacuterios na porta de entrada desrespeito ao direito do cidadatildeo
falta de articulaccedilatildeo com os demais serviccedilos da rede entre outros A necessidade de
estabelecer processos que melhorem o acesso da populaccedilatildeo agraves Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias justifica a realizaccedilatildeo deste trabalho
21 Assim em consonacircncia com a Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) ndash criada para efetivar os princiacutepios do SUS no cotidiano das praacuteticas de
atenccedilatildeo e gestatildeo almejando a qualificaccedilatildeo da sauacutede puacuteblica no Brasil e o incentivo das
trocas solidaacuterias entre gestores trabalhadores e usuaacuterios ndash a estrateacutegia de acolhimento
dos usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede deve ser orientada pela classificaccedilatildeo de risco
Esse procedimento consiste na recepccedilatildeo do usuaacuterio por um profissional habilitado que
deve escutar a queixa os medos as expectativas analisar a situaccedilatildeo de sauacutede do
indiviacuteduo identificar o risco e a vulnerabilidade e assim definir as prioridades e os fluxos
ideais de atendimento8
22 A classificaccedilatildeo de risco eacute uma ferramenta que
organiza a fila de espera
propotildee outra ordem de atendimento que natildeo a de chegada
8 A ausecircncia de definiccedilatildeo de riscos ou de graus de sofrimento aleacutem de possibilitar a piora do quadro cliacutenico
do cidadatildeo pode levar o cidadatildeo a oacutebito
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garante o atendimento imediato do usuaacuterio com grau de risco elevado
informa o paciente que natildeo corre risco imediato
estima um tempo de espera
promove o trabalho em equipe
estimula o comprometimento com a qualidade no cuidado ao paciente
zelando pelo seu bem-estar
aumenta a satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e
fortalece a pactuaccedilatildeo e a construccedilatildeo de redes internas e externas de
atendimento
23 O ACCR configura-se como uma intervenccedilatildeo decisiva na reorganizaccedilatildeo das
portas de atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias extrapolando a gestatildeo hospitalar
local e interferindo no cotidiano das praacuteticas de sauacutede O ACCR foi implementado no
Distrito Federal utilizando o Protocolo Campinas (quatro cores) e posteriormente
substituiacutedo pelo Protocolo Manchester (cinco cores) em 20139
24 O Protocolo Manchester estabelece os processos de tomada de decisatildeo
definindo as prioridades de atendimento nas portas da Urgecircncia e Emergecircncia a
classificaccedilatildeo destas prioridades por cores (azul verde amarelo laranja e vermelho ndash em
ordem crescente de gravidade da enfermidade que acomete o usuaacuterio) e a indicaccedilatildeo dos
tempos maacuteximos de atendimento respectivos para cada cor
9 Relatoacuterio Final de Auditoria - Processo TCDF nordm 18362013
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Figura 03 Mapa de Processos ndash Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
25 Conforme dito anteriormente este protocolo tem por objetivo disponibilizar um
atendimento mais ceacutelere aos casos de maior gravidade tendo sido inicialmente
implantado no sistema de sauacutede do Distrito Federal por meio de soluccedilatildeo denominada
TRIUS que consiste na combinaccedilatildeo de um equipamento com um software nele
instalado cujo intuito seria auxiliar o profissional na avaliaccedilatildeo do risco bem como
armazenar os dados da referida classificaccedilatildeo (a serem utilizados em futuras auditorias)
26 Vale destacar que o TRIUS e o TRAKCARE satildeo instrumentos distintos O TRIUS eacute
uma ferramenta completa que consolida hardware software e equipamentos cliacutenicos10
necessaacuterios agrave classificaccedilatildeo de risco Jaacute o TRAKCARE corresponde a um sistema unificado
de informaccedilatildeo utilizado pela Secretaria de Sauacutede onde satildeo registrados os dados dos
serviccedilos meacutedico-hospitalares
10 Equipamento possui acoplado aferidor de pressatildeo e outros paracircmetros cliacutenicos
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27 Por se tratar de equipamento locado apoacutes a extinccedilatildeo do contrato (no iniacutecio de
2015) e diante da falta de manutenccedilatildeo do TRIUS os registros passaram a ser feitos
diretamente no TRAKCARE
28 A Secretaria de Estado de Sauacutede por meio da Portaria SES 69 de 11 de abril de
2014 estabeleceu os criteacuterios para implementaccedilatildeo e monitoramento do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia
fixos na Rede de Sauacutede do Distrito Federal A seguir transcrevem-se trechos da referida
Portaria
ldquoArt 1ordm Define o Sistema11 Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco no Serviccedilo de Urgecircncia e
Emergecircncia como instrumento de ordenamento da demanda porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo de risco e de gestatildeo de urgecircncia hospitalar
Paraacutegrafo uacutenico Que o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco eacute ferramenta uacutenica de
organizaccedilatildeo dos fluxos de atendimento e manejo cliacutenico de risco priorizando os casos mais
graves em todos os setores de urgecircncia e emergecircncia fixas da rede de sauacutede da Secretaria de
Estado de Sauacutede do Distrito Federal
()
Art 2ordm sect 7ordm Garantir o atendimento meacutedico dos usuaacuterios classificados como prioridades cliacutenicas
vermelho laranja amarelo verde e azul dentro do tempo-alvo ou tempo-resposta maacuteximo
preconizado pelo Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
()
sect 11ordm Garantir a utilizaccedilatildeo da Soluccedilatildeo de Classificaccedilatildeo de Risco nas salas de classificaccedilatildeo de
risco de forma a assegurar o registro de todos os dados necessaacuterios para realizaccedilatildeo de auditorias
internas e elaboraccedilatildeo fidedigna de relatoacuterios gerenciaisrdquo (grifou-se)
29 Assim a efetividade da implementaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo e ainda o atendimento ao
cidadatildeo dentro do tempo-resposta preconizado no protocolo adotado foram os objetos
desta fiscalizaccedilatildeo
14 Objetivos
141 Objetivo Geral
30 A presente auditoria teve como objetivo geral avaliar a implementaccedilatildeo a utilizaccedilatildeo
e a tempestividade do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de
Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
11 Nesta Fiscalizaccedilatildeo optou-se por utilizar a expressatildeo ldquoProtocolo Manchesterrdquo para facilitar a
compreensatildeo visto natildeo se tratar de sistema informatizado
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142 Objetivos Especiacuteficos
31 As questotildees de auditoria foram assim definidas
1 A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas
portas de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
2 O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo
Protocolo Manchester
15 Escopo
32 O escopo desta fiscalizaccedilatildeo alcanccedilou as unidades hospitalares da Rede de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e os relatoacuterios gerenciais e de controle da
Classificaccedilatildeo de Risco disponibilizados no Sistema TRAKCARE
33 A Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF estaacute constituiacuteda por 16 Hospitais12 tendo sido
selecionadas para visitas e aplicaccedilatildeo de procedimentos de auditoria as seguintes portas
de Urgecircncia e Emergecircncia
Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF)
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN)
Hospital Regional de Taguatinga (HRT)
Hospital Regional de Ceilacircndia (HRC)
Hospital Regional do Gama (HRG)
Hospital Regional de Sobradinho (HRS)
34 As referidas unidades hospitalares foram escolhidas em razatildeo de seu grande
porte e de sua representatividade13 no atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na
Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
12 Hospital de Base do Distrito Federal Hospital Materno-Infantil de Brasiacutelia Hospital Regional da Asa
Norte Hospital Regional de Samambaia Hospital Regional de Santa Maria Hospital Regional do Paranoaacute Hospital Regional de Brazlacircndia Hospital Regional de Ceilacircndia Hospital Regional de Taguatinga Hospital Regional do Gama Hospital Regional de Planaltina Hospital Regional de Sobradinho Hospital Regional do Guaraacute Hospital Satildeo Vicente de Paula Hospital de Apoio de Brasiacutelia e Instituto de Sauacutede Mental
13 Os seis hospitais a serem fiscalizados correspondem a 4427 dos pacientes atendidos em consultas nas atividades de Emergecircncia do Distrito Federal conforme dados retirados do ldquoRelatoacuterio dos Serviccedilos Meacutedico-Hospitalares e Consultasrdquo emitido pela SES referente ao exerciacutecio de 2014 Disponiacutevel em
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16
16 Montante Fiscalizado
35 O montante empenhado para custeio da contrataccedilatildeo do TRIUS de acordo com o
Sistema Integrado de Gestatildeo Governamental ndash SIGGO consta do Quadro a seguir
Quadro 03 Montante Empenhado
Exerciacutecio NE Valor (R$)
2013
2013NE00042 63347775
2013NE02049 140772832
2013NE09808 85000000
2013NE00025 11025875
2013NE03958 16629939
2013NE10236 6432988
2014
2014NE01805 8238129
2014NE00050 35193208
2014NE02873 13497615
2014NE04321 44787606
2014NE04452 20394636
2014NE07976 74613503
2015 2015NE06993 6710014
Total (R$) 526644120
Fonte SIGGO UO 23901 Consulta em 04022016
36 Aleacutem desses valores a parcela do orccedilamento referente agrave Rede de Urgecircncias e
Emergecircncias que eacute destinada ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR
tambeacutem deveria compor o montante fiscalizado No entanto como a SES natildeo dispotildee de
gerenciamento de custos e consequentemente o valor direcionado ao ACCR eacute
desconhecido fica impossibilitada a definiccedilatildeo exata dos valores que financiam o
funcionamento do presente objeto de auditoria
17 Metodologia
37 A presente auditoria buscou atuar de forma concomitante por meio de
procedimentos de controle efetuados no momento da praacutetica da conduta administrativa
visando fortalecer o caraacuteter preventivo e promover melhorias tempestivamente
38 Assim a metodologia efetivou-se por meio de visitas mensais agraves unidades
hospitalares em conjunto com o exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE
As avaliaccedilotildees tiveram o objetivo de evidenciar a situaccedilatildeo encontrada e informar aos
lthttpwwwsaudedfgovbrimagesDados20EstatisticosRelatorio_dos_Serv_Hosp_e_Consultas_2014pdfgt Acesso em 08 mar2016
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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17
gestores da SES os resultados da classificaccedilatildeo de risco observados in loco e os
registrados no sistema informatizado da Secretaria para que pudessem adotar medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento da prestaccedilatildeo de serviccedilo agrave populaccedilatildeo
39 Foram realizadas avaliaccedilotildees durante o periacuteodo de 8 (oito) meses Os resultados
foram objeto de anaacutelises bimestrais as quais foram comparadas com os dados obtidos
anteriormente a fim de verificar se houve progressatildeo e melhorias
40 Os resultados de cada uma das avaliaccedilotildees foram formalizados por meio de
Informaccedilotildees14 que foram encaminhadas pelo Plenaacuterio do Tribunal aos gestores e
unidades hospitalares avaliadas cujos resultados encontram-se consolidados no
presente relatoacuterio que inclui a proposiccedilatildeo de medidas para o aperfeiccediloamento da gestatildeo
41 Denominou-se ldquotempo de classificaccedilatildeordquo o periacuteodo transcorrido entre o registro
da presenccedila do paciente na unidade hospitalar realizado na recepccedilatildeo e a classificaccedilatildeo
efetivada na sala de classificaccedilatildeo de risco por um enfermeiro capacitado Conforme o
Protocolo Manchester o intervalo maacuteximo de espera eacute de 10 minutos Este intervalo foi
avaliado mensalmente considerando o horaacuterio de registro do paciente no sistema e o
horaacuterio do registro da ldquocorrdquo proveniente da Classificaccedilatildeo de Risco
42 Para exame da tempestividade na realizaccedilatildeo do atendimento meacutedico foi
considerado o ldquotempo-respostardquo que eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o
primeiro atendimento meacutedico por meio da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no
sistema O ldquotempo-respostardquo foi comparado com o tempo preconizado pelo Protocolo
Manchester de classificaccedilatildeo de risco
Figura 4 - Fluxo de Acolhimento
Tempo de Classificaccedilatildeo (TC) Tempo-Resposta (TR)
Paciente Registro (ficha) Classificaccedilatildeo Atendimento Meacutedico
Fonte Equipe de Auditoria
14 Informaccedilotildees nos 092016-DIAUD2 (e-DOC C8C84C85-e) 142016-DIAUD2 (e-DOC D753D0FB-e) e
232016-DIAUD2 (e-DOC 751DB19B-e)
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43 Por fim vale mencionar que a versatildeo preacutevia do presente Relatoacuterio de Auditoria foi
encaminhada agrave SES por meio do Despacho Singular nordm 3542016 ndash GCMA e do
Ofiacutecio nordm 114432016-GP de 17112016 (e-DOC 6D70A04D-e Peccedila 175) para
conhecimento e manifestaccedilatildeo conforme dispotildee o Capiacutetulo 6 do Manual de Auditoria do
TCDF
44 O HBDF por meio do Ofiacutecio 20502016 (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) informou que
o fluxo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco permanece em avaliaccedilatildeo interna com
o objetivo de aperfeiccediloar o Sistema
45 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte por meio do Ofiacutecio 702016 (e-DOC
B89AE058-c Peccedila 206) apresentou informaccedilotildees parciais as quais foram reiteradas por meio
do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES 26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) Neste
uacuteltimo tambeacutem com informaccedilotildees parciais a Secretaria de Sauacutede solicitou a prorrogaccedilatildeo
do prazo por 30 (trinta) dias para encaminhamento das manifestaccedilotildees pendentes No
entanto o pedido formulado pela jurisdicionada foi indeferido pela Decisatildeo nordm 392017
de 19012017 em razatildeo da Resoluccedilatildeo TCDF nordm 2712014
46 A SES encaminhou informaccedilotildees complementares a esta Corte de Contas por
meio do Ofiacutecio nordm 2412017 ndash GABSES de 03022017 contendo esclarecimentos
prestados pelas Superintendecircncias das Regiotildees de Sauacutede Oeste Centro-Norte e Leste
18 Criteacuterios de auditoria
47 Os criteacuterios utilizados na presente auditoria foram extraiacutedos da Portaria SES 6914
e das Portarias do Ministeacuterio da Sauacutede mencionadas no Quadro 2
19 Avaliaccedilatildeo de Controle Interno
48 A unidade administrativa responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo ndash
e consequentemente pelo ACCR ndash era a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de
Humanizaccedilatildeo15 conforme constatado em consulta ao processo 060007922201216
instaurado no acircmbito da SESDF
15 Na antiga estrutura da Secretaria de Sauacutede a referida Coordenaccedilatildeo estava inscrita no Escritoacuterio de
Projetos Estrateacutegicos do Gabinete da SESDF nos termos da Portaria SES nordm 162012
16 O Processo nordm 060-0079222012 teve como objeto a contrataccedilatildeo de empresa especializada para o
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49 No entanto com a recente reforma da estrutura administrativa da SES
estabelecida por meio do Decreto Distrital 369182015 ndash posteriormente alterado pelo
Decreto Distrital 375812016 ndash tal unidade coordenadora foi extinta Assim a
competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a Diretoria de Enfermagem
(DIENFCORISSAIS) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e
Emergecircncias (DIURECATESSAIS) segundo a Coordenadora de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos (PT_24)
50 Todavia ocorre que ateacute o iniacutecio desta fiscalizaccedilatildeo a atribuiccedilatildeo seria da Gerecircncia
de Assistecircncia de Enfermagem sendo que o cargo de Gerente da GENF natildeo havia sido
ocupado Isso inviabilizou a Avaliaccedilatildeo do Controle Interno na gestatildeo da Poliacutetica de
ACCR e ainda nas unidades hospitalares do Distrito Federal tendo em vista que natildeo
haacute procedimentos de controle interno implementados para serem avaliados diante da
ausecircncia de gestor responsaacutevel
51 Assim a avaliaccedilatildeo do controle interno restou prejudicada pela ausecircncia de gestor
responsaacutevel pelo ACCR no iniacutecio dos trabalhos desta auditoria situaccedilatildeo alterada pelo
Decreto nordm 37581 de 29082016 que cria a Diretoria de Enfermagem e nomeia sua
gestora
2 Resultados da Auditoria
21 QA 1 ndash A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas portas
de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
Natildeo a SES natildeo implementou integralmente o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias do Distrito Federal
natildeo realizando a priorizaccedilatildeo cliacutenica em grande parte de seus pacientes Ademais
quando o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco eacute realizado este natildeo eacute tempestivo
verificando-se ainda deficiecircncias no cumprimento dos prazos de atendimento
estabelecidos pelo Protocolo Manchester
fornecimento de Soluccedilatildeo para Classificaccedilatildeo de Risco realizada nos Pontos de Atenccedilatildeo a Urgecircncia e Emergecircncia da Rede de Sauacutede da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
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20
211 Achado 1 ndash Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
52 Utilizaccedilatildeo de indicadores para afericcedilatildeo do niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR
Atendimento aos indicadores pactuados no PPA (2012-2015) relativos agrave Classificaccedilatildeo
de Risco Utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester como instrumento de ordenamento da
demanda porta das urgecircncias e emergecircncias Portaria SES 692014
Anaacutelises e Evidecircncias
53 A implementaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco como instrumento de ordenamento da demanda na porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo do risco e de gestatildeo da urgecircncia hospitalar foram
regulamentadas por meio da Portaria SES nordm 69 de 11 de abril de 2014 (PT_20)
54 A licenccedila de uso do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco assim como
a capacitaccedilatildeo dos servidores da SESDF para sua operacionalizaccedilatildeo foi fornecida pelo
ldquoGrupo Brasileiro de Classificaccedilatildeo de Riscordquo (PT_12 - processo GDF nordm 0600084702012)
detentor do direito de exclusividade na utilizaccedilatildeo do Manchester Triage System (MTS)
55 A contrataccedilatildeo resultou no fornecimento de material didaacutetico e capacitaccedilatildeo para
460 (quatrocentos e sessenta) servidores classificadores e 52 (cinquenta e dois)
auditores internos (PT_12 fls 161) Segundo o relatoacuterio final de execuccedilatildeo do contrato
(PT_12 fls 161162) foram aprovados 291 (duzentos e noventa e um) classificadores e 42
(quarenta e dois) auditores internos (meacutedicos e enfermeiros) Os potenciais
multiplicadores validados totalizaram 15 (quinze) profissionais
56 Esta implementaccedilatildeo contava com a utilizaccedilatildeo da ldquoSoluccedilatildeordquo17 para Classificaccedilatildeo
de Risco o Equipamento TRIUS citado anteriormente (sect8ordm) A contrataccedilatildeo celebrada se
deu por meio do contrato com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO
DE PRODUTOS MEacuteDICOS LTDA fornecedora do citado equipamento findada em janeiro de
2015 natildeo havendo renovaccedilatildeo ou novo aditivo contratual visando o prosseguimento da
Poliacutetica Puacuteblica
17 Soluccedilatildeo refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento computadorizado com um software nele instalado
cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
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57 Constatou-se a possibilidade de realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo
de Risco ndash ACCR sem a ldquoSoluccedilatildeordquo informatizada embora o intervalo de tempo
necessaacuterio para realizaacute-la seja maior conforme entrevistas com servidores Tal
procedimento depende da utilizaccedilatildeo do Manual impresso (foto abaixo) e de diversos
equipamentos que possam auxiliar no diagnoacutestico e priorizaccedilatildeo cliacutenica18
Figura 05 Livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte PT_19
58 A Coordenaccedilatildeo Central desta Poliacutetica ou o setor que estabeleceria as diretrizes
para implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester sem a utilizaccedilatildeo da referida Soluccedilatildeo seria
a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash CCPNHSESDF
componente do Escritoacuterio de Projetos Estrateacutegicos19 responsaacutevel pela capacitaccedilatildeo dos
servidores pelo relacionamento com os gestores para implantaccedilatildeo e pelo registro de
dados sobre a implementaccedilatildeo
59 Ocorre que com as alteraccedilotildees da estrutura administrativa da SESDF ocorridas
em 2015 e 201620 natildeo foi possiacutevel localizar a unidade que tenha assumido as atribuiccedilotildees
18 Como estetoscoacutepio adulto e infantil esfigmomanocircmetro adulto e infantil otoscoacutepio adulto e infantil
oxiacutemetro de pulso equipamentos para afericcedilatildeo de glicemia capilar entre outros conforme Portaria GMMS nordm 354 de 10 de marccedilo de 2014
19 Portaria SES nordm 69 de 15 de abril de 2014 (PT_20)
20 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 25 jul 2016
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do referido Escritoacuterio Assim a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada
para a Diretoria de Enfermagem (DIENF) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves
Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) (PT_21 PT_24)
60 Para a realizaccedilatildeo desta fiscalizaccedilatildeo natildeo foi possiacutevel a utilizaccedilatildeo dos relatoacuterios
emitidos pelo TRIUS ou mesmo as auditorias internas perioacutedicas que deveriam ser
efetuadas pelos gestores locais
61 Diante da impossibilidade de obtenccedilatildeo de dados por meio da ldquoSoluccedilatildeo
Informatizadardquo foi solicitado agrave SESDF a elaboraccedilatildeo de uma planilha de dados editaacutevel
constando informaccedilotildees sobre os pacientes registrados nas unidades hospitalares a cor
de sua classificaccedilatildeo a hora de registro (recepccedilatildeo) a hora da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo
de risco e o registro da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica do paciente Segue abaixo amostra da
planilha editaacutevel enviada pela SESDF com os dados solicitados (PTs_01 a 08)
Figura 06 Planilha de dados enviada pela SESDF
Fonte SESDF
62 A partir da anaacutelise destes dados foi possiacutevel avaliar o volume de pacientes
classificados a tempestividade da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo (Tempo de classificaccedilatildeo)
a tempestividade do atendimento cliacutenico (Tempo-Resposta) e a fidedignidade dos dados
inseridos no sistema
63 O graacutefico a seguir demonstra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de pacientes classificados
em todas as unidades hospitalares de janeiro a agosto de 2016 periacuteodo de realizaccedilatildeo
desta fiscalizaccedilatildeo
DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura
administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em httpwwwsinjdfgovbrsinjBaixarArquivoDiarioaspxid_file=cefe6529-08f2-3966-bfb1-39099e6ccb62gt Acesso em 03 out 2016
Hospital PassagemData
Admissatildeo
Hora
Admissatildeo
Data
Classificacao
Hora
Classificac
ao
ClassificacaoData
Atendimento
Hora
Atendiment
o
Tempo
Registro x
Classificacao
Tempo
Registro x
Atendimento
Medico
Tempo
Classificacao x
Atendimento
Medico
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438935 01022016 006 01022016 045 39
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438939 01022016 011 01022016 013 03 - Amarelo 01022016 013 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438945 01022016 015 01022016 017 02 - Laranja 01022016 017 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438957 01022016 025
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438977 01022016 042 01022016 044 04 - Verde 01022016 044 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438988 01022016 047 01022016 049 02 - Laranja 01022016 049 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438997 01022016 054 01022016 058 02 - Laranja 01022016 058 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439001 01022016 056 01022016 145 49
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439003 01022016 057 01022016 101 02 - Laranja 01022016 101 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439007 01022016 101 01022016 111 10
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439057 01022016 144
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439075 01022016 201 01022016 203 02 - Laranja 01022016 203 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439163 01022016 422 01022016 426 02 - Laranja 01022016 426 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439203 01022016 522 01022016 525 03 - Amarelo 01022016 525 3 3 0
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Graacutefico 01 Evoluccedilatildeo dos Hospitais avaliados
Fonte PT_09
64 Dos seis hospitais objeto da auditoria quatro estatildeo classificando menos da
metade dos usuaacuterios que conseguiam receber atendimento nas unidades hospitalares
o que demonstra de plano um baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR na rede puacuteblica
de sauacutede conforme impotildee a Portaria SES 692014
65 Destaca-se no graacutefico acima a relevante alteraccedilatildeo do Hospital Regional da Asa
Norte (HRAN) em relaccedilatildeo ao volume de pacientes classificados Partindo de uma
porcentagem inicial de 98 de pacientes classificados atingiu em agosto o percentual
de 8347 de classificaccedilatildeo dos usuaacuterios atendidos pela unidade
Graacutefico 02 Evoluccedilatildeo do Percentual de Pacientes Classificados
Fonte PT_09
66 Esta variaccedilatildeo iniciou-se apoacutes visita da equipe de auditoria acompanhada pelo
Presidente desta casa realizada em 19042016 buscando sensibilizar os gestores da
unidade para a importacircncia de adotar medidas visando a melhoria da prestaccedilatildeo dos
-100
400
900
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF HRAN HRC
98 43 57
166
4174
6875
79238347
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HRAN
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serviccedilos
67 Questionada acerca das medidas adotadas para tal realizaccedilatildeo a
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte manifestou-se por meio do Ofiacutecio
nordm 0932016-GABSuperintendecircncia de Sauacutede Centro-Norte (PT_25) elencando tais
providecircncias sintetizadas abaixo
Unificaccedilatildeo da porta de entrada pela Cliacutenica Meacutedica para posterior distribuiccedilatildeo
independente da Cliacutenica demandada
Identificaccedilatildeo de todos os enfermeiros classificadores de toda Regiatildeo de Sauacutede
Centro Norte para formaccedilatildeo de escalas com horas contratuais e horas-extras
68 Assim eacute possiacutevel verificar que a adoccedilatildeo de algumas medidas gerenciais pode
resultar na prestaccedilatildeo de um serviccedilo mais adequado agrave populaccedilatildeo
69 Outra unidade que apresentou melhora no volume de usuaacuterios classificados foi
o Hospital Regional de Sobradinho O HRS apresentou aumento de 1574 pontos
percentuais21 na quantidade de pacientes atendidos priorizados clinicamente
70 De maneira geral nos 6 (seis) hospitais fiscalizados o volume de Classificaccedilatildeo
de Risco aumentou em 1013 pontos percentuais no periacuteodo de realizaccedilatildeo desta
auditoria (PT_11) Em janeiro2016 apenas 378 dos pacientes dos hospitais visitados
eram classificados clinicamente passando para 4793 em agosto2016
Graacutefico 03 Evoluccedilatildeo do volume de pacientes atendidos e classificados
Fonte PT_11
21 Em janeiro2016 o HRAN classificava 240 dos pacientes atendidos na emergecircncia passando para
3974 em agosto2016
378 405 381 383 4181 4513 4513 4793
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Meacutedia do volume de Pacientes Classificados nos Hospitais avaliados
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71 Por outro lado natildeo se pode olvidar que da totalidade da populaccedilatildeo que
procura assistecircncia da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia nas unidades hospitalares 52
natildeo tem acesso agrave classificaccedilatildeo de risco Salienta-se a importacircncia da realizaccedilatildeo do
ACCR (em detrimento do recebimento pela ordem de chegada) tendo em vista que tal
metodologia ao priorizar o atendimento conforme o risco cliacutenico do paciente busca evitar
o agravamento do estado de sauacutede do usuaacuterio
72 O fator mais destacado pelos gestores para a dificuldade de implementaccedilatildeo do
ACCR foi a deficiecircncia de Recursos Humanos capacitados Para suprir tal falha os
servidores que possuem capacitaccedilatildeo satildeo convidados a realizar horas-extras
especificamente para atividades de classificaccedilatildeo de risco
73 No entanto o cumprimento de jornada extra de trabalho na SESDF neste
momento passa por uma situaccedilatildeo delicada uma vez que a Secretaria natildeo efetua
regularmente o pagamento da remuneraccedilatildeo o que dificulta a motivaccedilatildeo dos servidores
para sua realizaccedilatildeo22
74 Nesse contexto segundo a Diretora da DIURE um dos maiores motivos do
sucesso na Implementaccedilatildeo do ACCR no Hospital de Base foi a destinaccedilatildeo de
enfermeiros com horas contratuais para o ACCR pois a realizaccedilatildeo da atividade natildeo
depende da discricionariedade do servidor (PT_21)
75 No mesmo sentido a titular da DIENF reafirma a insuficiecircncia de recursos
humanos e a necessidade de capacitaccedilatildeo dos servidores Informa ainda da sobrecarga
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias com ocorrecircncias que poderiam ser
resolvidas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede (PT_21)
76 Cumpre observar que grande parte dos servidores capacitados anteriormente
como Classificadores e Auditores do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
possuiacuteam contrato temporaacuterio no entanto natildeo se encontram mais prestando serviccedilos agrave
Rede de Sauacutede do DF
22 httpwwwpoliticadistritalcombrtaghoras-extras - consultado em 29092016
httpwwwpoliticadistritalcombr20160919atraso-em-pagamento-de-horas-extras-da-saude-revolta-servidores consultado em 29092016
httpwwwsindatedfcombr201605secretaria-de-saude-deve-pagar-horas-extras-nos-proximos-diashtml consultado em 29092016
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
m R
egis
tro
s In
con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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50
ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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51
a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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3
2 O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo
Protocolo Manchester
O que o Tribunal encontrou
No tocante agrave primeira questatildeo constatou-se que a SESDF natildeo implementou
integralmente o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Diversas unidades
hospitalares do Distrito Federal avaliadas apresentaram percentual reduzido de
pacientes classificados clinicamente intermitecircncia na prestaccedilatildeo do serviccedilo e
inconsistecircncia na inserccedilatildeo dos dados no Sistema informatizado Ademais as
informaccedilotildees prestadas pela SESDF e por alguns hospitais demonstram um
acompanhamento desorganizado e impreciso em relaccedilatildeo agrave demanda e agrave realizaccedilatildeo do
Acolhimento nas portas de Urgecircncia e Emergecircncia do DF Nessa senda verificou-se que
a SESDF e as unidades hospitalares possuem registros inconsistentes e natildeo dispotildeem
de indicadores quantitativos e qualitativos o que impotildee oacutebices agrave adoccedilatildeo de melhorias
na prestaccedilatildeo de serviccedilos
Em relaccedilatildeo agrave segunda questatildeo apurou-se que a tempestividade no
atendimento de acordo com a priorizaccedilatildeo cliacutenica natildeo estaacute adequada e suficiente tendo
sido identificado atraso na realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo de risco com demora acima do
preconizado pelo Protocolo Manchester Aleacutem disso o trabalho demonstrou a natildeo
implantaccedilatildeo pela SESDF da Auditoria Interna requisito necessaacuterio para o sucesso da
implementaccedilatildeo do referido protocolo
Quais foram as proposiccedilotildees formuladas pela equipe de auditoria
Entre as proposiccedilotildees formuladas agrave SES destacam-se
definir a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo incluindo a gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
promovendo a devida atualizaccedilatildeo da Portaria SES nordm 692014
adotar medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim de
que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa da exclusivamente
disponibilidade de horas extras de servidores
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4
realizar a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador
instituir indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo
da eficaacutecia da poliacutetica puacuteblica
estabelecer um protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
regulamentar a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar hospitalar
Cabe ressaltar que tais proposiccedilotildees ainda carecem de deliberaccedilatildeo do
Plenaacuterio
Quais os benefiacutecios alcanccedilados e esperados com a atuaccedilatildeo do Tribunal
Espera-se com a adoccedilatildeo das medidas propostas pelo Tribunal melhorias no
grau de implementaccedilatildeo e na tempestividade do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
o conhecimento por parte da SESDF e da sociedade das reais condiccedilotildees de
atendimento das unidades de Urgecircncia e Emergecircncia no Distrito Federal bem como o
emprego perioacutedico e frequente de medidas corretivas com base em indicadores
gerenciais Almeja-se ainda o maacuteximo aproveitamento dos recursos humanos e
materiais disponiacuteveis na SESDF
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5
Sumaacuterio
1 Introduccedilatildeo 6
11 Apresentaccedilatildeo 6
12 Identificaccedilatildeo do Objeto 6
13 Contextualizaccedilatildeo 11
14 Objetivos 14
141 Objetivo Geral 14
142 Objetivos Especiacuteficos 15
15 Escopo 15
16 Montante Fiscalizado 16
17 Metodologia 16
18 Criteacuterios de auditoria 18
19 Avaliaccedilatildeo de Controle Interno 18
2 Resultados da Auditoria 19
21 QA 1 ndash A SESDF implementou adequadamente conforme a Portaria 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas portas de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias 19
211 Achado 1 ndash Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester 20
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester 31
22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo Manchester 36
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco 36
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios 39
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco 46
23 Boas Praacuteticas 49
3 Conclusatildeo 51
4 Proposiccedilotildees 52
ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO 55
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6
1 Introduccedilatildeo
11 Apresentaccedilatildeo
1 Trata-se de auditoria para avaliar o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash
ACCR no atendimento agrave populaccedilatildeo nas unidades de Urgecircncias e Emergecircncias na Rede
Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal realizada na Secretaria de Estado de Sauacutede do
Distrito Federal (SESDF) conforme determinado na Decisatildeo Plenaacuteria nordm 60622015
(Fiscalizaccedilatildeo 1000916)
2 A execuccedilatildeo da presente auditoria compreendeu o periacuteodo de janeiro a setembro
de 2016
12 Identificaccedilatildeo do Objeto
3 O objeto da auditoria foi a implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de
Risco ndash ACCR nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na Rede
Puacuteblica de Sauacutede Distrital assim como sua utilizaccedilatildeo e tempestividade
4 No atual cenaacuterio em que se encontram os serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia das
unidades hospitalares distritais ndash caracterizados pela sobrecarregada demanda em
contraposiccedilatildeo agrave oferta insuficiente ndash eacute imprescindiacutevel que a ordem de atendimento
observe a gravidade cliacutenica dos pacientes sendo os casos mais gravosos socorridos
mais precocemente Nesse sentido torna-se essencial um sistema de classificaccedilatildeo de
risco implementado para assegurar que os doentes sejam observados por ordem de
necessidade cliacutenica e natildeo simplesmente por ordem de chegada
5 Nesse contexto surge o Protocolo Manchester uma metodologia de triagem
desenvolvida pelo hospital britacircnico Manchester Royal Infirmary nos anos 1990 ndash na
eacutepoca recomendada para todo o Reino Unido e posteriormente difundida
internacionalmente
6 Em linhas gerais o Protocolo Manchester consiste na adoccedilatildeo de uma
padronizaccedilatildeo na organizaccedilatildeo do fluxo de atendimento dos pacientes atribuindo a cada
paciente que chega agraves portas de atendimento uma das seguintes cores vermelho
laranja amarelo verde e azul respectivamente do mais grave ao menos urgente O
referido protocolo seraacute detalhado mais adiante
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7
7 No Brasil a observacircncia dos sistemas de triagem de pacientes foi estabelecida
pela primeira vez em 2002 na Portaria 2048 do Ministeacuterio da Sauacutede sobre a
organizaccedilatildeo dos sistemas de urgecircncia Jaacute no acircmbito do Distrito Federal a implantaccedilatildeo
do Protocolo Manchester ocorreu por meio da Portaria 692014 da Secretaria de Estado
de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
8 Para tanto contrato de fornecimento de soluccedilatildeo (denominada TRIUS) foi
celebrado com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO DE PRODUTOS
MEacuteDICOS LTDA para classificaccedilatildeo de risco cliacutenico e organizaccedilatildeo de fluxo de pacientes
O termo ldquosoluccedilatildeordquo no presente contexto refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento
computadorizado com um software instalado cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de
sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
Figura 01 ldquoSoluccedilatildeordquo TRIUS
Fonte Equipe de Auditoria
9 Esta ldquosoluccedilatildeordquo contratada viabilizaria a realizaccedilatildeo de auditorias (tanto interna
quanto externa) uma vez que os dados relativos agrave classificaccedilatildeo de risco satildeo arquivados
e organizados em relatoacuterios na base de dados que compotildee o TRIUS O sistema
informatizado de administraccedilatildeo hospitalar da SES chamado TRAKCARE tambeacutem foi
adaptado para funcionar em conjunto com o TRIUS
10 Com a extinccedilatildeo do contrato com a empresa TOLIFE e diante da falta de
manutenccedilatildeo do TRIUS a auditoria consistiu na anaacutelise de planilhas eletrocircnicas
encaminhadas pela SES obtidas do TRAKCARE com os registros relativos agrave classificaccedilatildeo
de risco efetuados nas unidades hospitalares que constam da amostra
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Estrutura da Secretaria de Estado de Sauacutede ndash SESDF
11 A estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
foi reformulada recentemente pelos Decretos Distritais 3691820151 3705720162 e
3758120163
12 O Decreto Distrital 369182015 dispotildee sobre a composiccedilatildeo da Administraccedilatildeo
Central da referida pasta4 Posteriormente este normativo foi alterado pelo Decreto
Distrital 375812016
13 Jaacute o Decreto Distrital 370572016 estabelece no acircmbito da SESDF as
Superintendecircncias de Regiotildees de Sauacutede as Unidades de Referecircncia Assistencial e as
Unidades de Referecircncia Distrital
14 Com base na nova estrutura organizacional traccedilada pelos normativos citados e
tendo em vista o objeto da presente auditoria os trabalhos foram desenvolvidos nas
seguintes unidades Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (SAIS) Coordenaccedilatildeo de
Redes e Integraccedilatildeo de Serviccedilos (CORIS) Diretoria de Assistecircncia de Enfermagem
(DIENF)5 Gerecircncia de Assistecircncia de Enfermagem (GENF) Diretoria de Urgecircncia e
Emergecircncia (DIURE) bem como as Urgecircncias e Emergecircncias do Hospital de Base do
Distrito Federal (HBDF) dos Hospitais Regionais do Gama (HRG) de Ceilacircndia (HRC)
de Taguatinga (HRT) e de Sobradinho (HRS)
1 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 36918 de 26 de novembro de 2015 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttp httpwwwtcdfgovbrSINJNorma18d4937a92aa49eba6b56ecc14a31b76Decreto_36918_26_11_2015htmlgt Acesso em 19 fev 2017
2 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 03 fev 2016
3 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttp httpwwwtcdfgovbrSINJNormab97397d6d3244459a983412b4e075eb5Decreto_37581_29_08_2016htmlgt Acesso em 08 mar 2016
4 A Administraccedilatildeo Central da SESDF eacute composta pelas seguintes estruturas Gabinete Ouvidoria
Assessoria Juriacutedico-Legislativa Diretoria Executiva do Fundo de Sauacutede do Distrito Federal Corregedoria
da Sauacutede Subsecretaria de Vigilacircncia agrave Sauacutede Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede Subsecretaria
de Planejamento em Sauacutede Subsecretaria de Administraccedilatildeo Geral Subsecretaria de Gestatildeo de Pessoas
e Subsecretaria de Logiacutestica e Infraestrutura da Sauacutede (Anexo I do Decreto Distrital 369182015)
5 A DIENF foi criada pelo Decreto Distrital 37851 de 29082016 A partir desse mesmo normativo a Gerecircncia de Assistecircncia de Enfermagem (GENF) passou a integrar essa Diretoria ndash anteriormente tal Gerecircncia pertencia agrave estrutura da Diretoria de Assistecircncia Multidisciplinar (DIAM)
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15 Com a supracitada alteraccedilatildeo da estrutura administrativa realizada em 26 de
novembro de 2015 a Coordenaccedilatildeo responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo
ndash e consequentemente pela gestatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco ndash foi extinta
16 Desse modo a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a
Gerecircncia de Assistecircncia de Enfermagem (GENF) inserida na seguinte estrutura a seguir
representada
Figura 02 Gestatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Decretos Distritais 369182015 e 375812016
17 A seguir satildeo elencados os principais gestores da SESDF vinculados ao objeto da
fiscalizaccedilatildeo
Quadro 1 Principais gestores vinculados ao objeto da fiscalizaccedilatildeo6
Identificaccedilatildeo do Gestor CargoFunccedilatildeo Periacuteodo
Humberto Lucena Pereira da
Fonseca Secretaacuterio de Estado de Sauacutede
02032016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Eliene Ancelmo Berg Secretaacuterio Adjunto de Sauacutede 24072015 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
6 Posiccedilatildeo em 07112016
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Daniel Seabra Subsecretaacuterio de Atenccedilatildeo Integral agrave
Sauacutede ndash SAIS
10032016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Martha Gonccedilalves Vieira Coordenador de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos ndash CORIS
29022016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Fernando Henrique de Paula
Uzzuelli
Diretor de Urgecircncia e Emergecircncia ndash
DIURE
29092016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Josete Mendonccedila Mesquita dos
Anjos Diretoria de Enfermagem
30082016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Legislaccedilatildeo Aplicaacutevel
18 A Portaria SES 6920147 definiu criteacuterios para implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e
monitoramento do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo
de urgecircncia e emergecircncia fixos na Rede de Sauacutede do Distrito Federal
19 A seguir satildeo elencados os marcos normativos relacionados ao tema os quais
foram utilizados como paracircmetro ao objeto da fiscalizaccedilatildeo
Quadro 2 Legislaccedilatildeo e Normas Aplicaacuteveis
Norma Objeto
Constituiccedilatildeo Federal Estabelece a sauacutede como direito de todos e dever do Estado
Lei nordm 80801990 Lei Orgacircnica da Sauacutede
Anexo da Portaria GMMS nordm
20482002
Estabelece o Regulamento Teacutecnico dos Sistemas Estaduais de
Urgecircncia e Emergecircncia
Anexo da Portaria GMMS nordm
42792010
Estabelece diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 16002011 Reformula a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e institui a
Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 23952011 Organiza o Componente Hospitalar da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 16632012 Dispotildee sobre o Programa SOS Emergecircncias no acircmbito da Rede
7 DISTRITO FEDERAL Portaria 69 de 11 de abril de 2014 Define criteacuterios para implantaccedilatildeo
implementaccedilatildeo e monitoramento do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia fixos da Rede de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpsintsetsejusbrdocumentos2014Abr15portaria-no-69-de-11-de-abril-de-2014-definegt Acesso em 03 fev 2016
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de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias (RUE)
Portaria GMMS nordm 33902013
Institui a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Hospitalar (PNHOSP) no
acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) estabelecendo- se as
diretrizes para a organizaccedilatildeo do componente hospitalar da Rede
de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS)
Portaria GMMS nordm 3542014 Publica a proposta de Projeto de Resoluccedilatildeo ldquoBoas Praacuteticas para
Organizaccedilatildeo e Funcionamento de Urgecircncia e Emergecircnciardquo
Portaria SESDF nordm 692014
Define criteacuterios para implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e monitoramento
do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de
atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia fixos da Rede de Sauacutede do
Distrito Federal
Fonte Diaacuterio Oficial do Distrito Federal ndash DODF
13 Contextualizaccedilatildeo
20 Os serviccedilos de atendimento agraves Urgecircncias possuem alguns desafios a serem
superados superlotaccedilatildeo processos de trabalho fragmentados conflitos e assimetrias
de poder exclusatildeo dos usuaacuterios na porta de entrada desrespeito ao direito do cidadatildeo
falta de articulaccedilatildeo com os demais serviccedilos da rede entre outros A necessidade de
estabelecer processos que melhorem o acesso da populaccedilatildeo agraves Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias justifica a realizaccedilatildeo deste trabalho
21 Assim em consonacircncia com a Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) ndash criada para efetivar os princiacutepios do SUS no cotidiano das praacuteticas de
atenccedilatildeo e gestatildeo almejando a qualificaccedilatildeo da sauacutede puacuteblica no Brasil e o incentivo das
trocas solidaacuterias entre gestores trabalhadores e usuaacuterios ndash a estrateacutegia de acolhimento
dos usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede deve ser orientada pela classificaccedilatildeo de risco
Esse procedimento consiste na recepccedilatildeo do usuaacuterio por um profissional habilitado que
deve escutar a queixa os medos as expectativas analisar a situaccedilatildeo de sauacutede do
indiviacuteduo identificar o risco e a vulnerabilidade e assim definir as prioridades e os fluxos
ideais de atendimento8
22 A classificaccedilatildeo de risco eacute uma ferramenta que
organiza a fila de espera
propotildee outra ordem de atendimento que natildeo a de chegada
8 A ausecircncia de definiccedilatildeo de riscos ou de graus de sofrimento aleacutem de possibilitar a piora do quadro cliacutenico
do cidadatildeo pode levar o cidadatildeo a oacutebito
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garante o atendimento imediato do usuaacuterio com grau de risco elevado
informa o paciente que natildeo corre risco imediato
estima um tempo de espera
promove o trabalho em equipe
estimula o comprometimento com a qualidade no cuidado ao paciente
zelando pelo seu bem-estar
aumenta a satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e
fortalece a pactuaccedilatildeo e a construccedilatildeo de redes internas e externas de
atendimento
23 O ACCR configura-se como uma intervenccedilatildeo decisiva na reorganizaccedilatildeo das
portas de atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias extrapolando a gestatildeo hospitalar
local e interferindo no cotidiano das praacuteticas de sauacutede O ACCR foi implementado no
Distrito Federal utilizando o Protocolo Campinas (quatro cores) e posteriormente
substituiacutedo pelo Protocolo Manchester (cinco cores) em 20139
24 O Protocolo Manchester estabelece os processos de tomada de decisatildeo
definindo as prioridades de atendimento nas portas da Urgecircncia e Emergecircncia a
classificaccedilatildeo destas prioridades por cores (azul verde amarelo laranja e vermelho ndash em
ordem crescente de gravidade da enfermidade que acomete o usuaacuterio) e a indicaccedilatildeo dos
tempos maacuteximos de atendimento respectivos para cada cor
9 Relatoacuterio Final de Auditoria - Processo TCDF nordm 18362013
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Figura 03 Mapa de Processos ndash Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
25 Conforme dito anteriormente este protocolo tem por objetivo disponibilizar um
atendimento mais ceacutelere aos casos de maior gravidade tendo sido inicialmente
implantado no sistema de sauacutede do Distrito Federal por meio de soluccedilatildeo denominada
TRIUS que consiste na combinaccedilatildeo de um equipamento com um software nele
instalado cujo intuito seria auxiliar o profissional na avaliaccedilatildeo do risco bem como
armazenar os dados da referida classificaccedilatildeo (a serem utilizados em futuras auditorias)
26 Vale destacar que o TRIUS e o TRAKCARE satildeo instrumentos distintos O TRIUS eacute
uma ferramenta completa que consolida hardware software e equipamentos cliacutenicos10
necessaacuterios agrave classificaccedilatildeo de risco Jaacute o TRAKCARE corresponde a um sistema unificado
de informaccedilatildeo utilizado pela Secretaria de Sauacutede onde satildeo registrados os dados dos
serviccedilos meacutedico-hospitalares
10 Equipamento possui acoplado aferidor de pressatildeo e outros paracircmetros cliacutenicos
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27 Por se tratar de equipamento locado apoacutes a extinccedilatildeo do contrato (no iniacutecio de
2015) e diante da falta de manutenccedilatildeo do TRIUS os registros passaram a ser feitos
diretamente no TRAKCARE
28 A Secretaria de Estado de Sauacutede por meio da Portaria SES 69 de 11 de abril de
2014 estabeleceu os criteacuterios para implementaccedilatildeo e monitoramento do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia
fixos na Rede de Sauacutede do Distrito Federal A seguir transcrevem-se trechos da referida
Portaria
ldquoArt 1ordm Define o Sistema11 Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco no Serviccedilo de Urgecircncia e
Emergecircncia como instrumento de ordenamento da demanda porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo de risco e de gestatildeo de urgecircncia hospitalar
Paraacutegrafo uacutenico Que o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco eacute ferramenta uacutenica de
organizaccedilatildeo dos fluxos de atendimento e manejo cliacutenico de risco priorizando os casos mais
graves em todos os setores de urgecircncia e emergecircncia fixas da rede de sauacutede da Secretaria de
Estado de Sauacutede do Distrito Federal
()
Art 2ordm sect 7ordm Garantir o atendimento meacutedico dos usuaacuterios classificados como prioridades cliacutenicas
vermelho laranja amarelo verde e azul dentro do tempo-alvo ou tempo-resposta maacuteximo
preconizado pelo Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
()
sect 11ordm Garantir a utilizaccedilatildeo da Soluccedilatildeo de Classificaccedilatildeo de Risco nas salas de classificaccedilatildeo de
risco de forma a assegurar o registro de todos os dados necessaacuterios para realizaccedilatildeo de auditorias
internas e elaboraccedilatildeo fidedigna de relatoacuterios gerenciaisrdquo (grifou-se)
29 Assim a efetividade da implementaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo e ainda o atendimento ao
cidadatildeo dentro do tempo-resposta preconizado no protocolo adotado foram os objetos
desta fiscalizaccedilatildeo
14 Objetivos
141 Objetivo Geral
30 A presente auditoria teve como objetivo geral avaliar a implementaccedilatildeo a utilizaccedilatildeo
e a tempestividade do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de
Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
11 Nesta Fiscalizaccedilatildeo optou-se por utilizar a expressatildeo ldquoProtocolo Manchesterrdquo para facilitar a
compreensatildeo visto natildeo se tratar de sistema informatizado
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15
142 Objetivos Especiacuteficos
31 As questotildees de auditoria foram assim definidas
1 A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas
portas de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
2 O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo
Protocolo Manchester
15 Escopo
32 O escopo desta fiscalizaccedilatildeo alcanccedilou as unidades hospitalares da Rede de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e os relatoacuterios gerenciais e de controle da
Classificaccedilatildeo de Risco disponibilizados no Sistema TRAKCARE
33 A Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF estaacute constituiacuteda por 16 Hospitais12 tendo sido
selecionadas para visitas e aplicaccedilatildeo de procedimentos de auditoria as seguintes portas
de Urgecircncia e Emergecircncia
Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF)
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN)
Hospital Regional de Taguatinga (HRT)
Hospital Regional de Ceilacircndia (HRC)
Hospital Regional do Gama (HRG)
Hospital Regional de Sobradinho (HRS)
34 As referidas unidades hospitalares foram escolhidas em razatildeo de seu grande
porte e de sua representatividade13 no atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na
Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
12 Hospital de Base do Distrito Federal Hospital Materno-Infantil de Brasiacutelia Hospital Regional da Asa
Norte Hospital Regional de Samambaia Hospital Regional de Santa Maria Hospital Regional do Paranoaacute Hospital Regional de Brazlacircndia Hospital Regional de Ceilacircndia Hospital Regional de Taguatinga Hospital Regional do Gama Hospital Regional de Planaltina Hospital Regional de Sobradinho Hospital Regional do Guaraacute Hospital Satildeo Vicente de Paula Hospital de Apoio de Brasiacutelia e Instituto de Sauacutede Mental
13 Os seis hospitais a serem fiscalizados correspondem a 4427 dos pacientes atendidos em consultas nas atividades de Emergecircncia do Distrito Federal conforme dados retirados do ldquoRelatoacuterio dos Serviccedilos Meacutedico-Hospitalares e Consultasrdquo emitido pela SES referente ao exerciacutecio de 2014 Disponiacutevel em
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16
16 Montante Fiscalizado
35 O montante empenhado para custeio da contrataccedilatildeo do TRIUS de acordo com o
Sistema Integrado de Gestatildeo Governamental ndash SIGGO consta do Quadro a seguir
Quadro 03 Montante Empenhado
Exerciacutecio NE Valor (R$)
2013
2013NE00042 63347775
2013NE02049 140772832
2013NE09808 85000000
2013NE00025 11025875
2013NE03958 16629939
2013NE10236 6432988
2014
2014NE01805 8238129
2014NE00050 35193208
2014NE02873 13497615
2014NE04321 44787606
2014NE04452 20394636
2014NE07976 74613503
2015 2015NE06993 6710014
Total (R$) 526644120
Fonte SIGGO UO 23901 Consulta em 04022016
36 Aleacutem desses valores a parcela do orccedilamento referente agrave Rede de Urgecircncias e
Emergecircncias que eacute destinada ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR
tambeacutem deveria compor o montante fiscalizado No entanto como a SES natildeo dispotildee de
gerenciamento de custos e consequentemente o valor direcionado ao ACCR eacute
desconhecido fica impossibilitada a definiccedilatildeo exata dos valores que financiam o
funcionamento do presente objeto de auditoria
17 Metodologia
37 A presente auditoria buscou atuar de forma concomitante por meio de
procedimentos de controle efetuados no momento da praacutetica da conduta administrativa
visando fortalecer o caraacuteter preventivo e promover melhorias tempestivamente
38 Assim a metodologia efetivou-se por meio de visitas mensais agraves unidades
hospitalares em conjunto com o exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE
As avaliaccedilotildees tiveram o objetivo de evidenciar a situaccedilatildeo encontrada e informar aos
lthttpwwwsaudedfgovbrimagesDados20EstatisticosRelatorio_dos_Serv_Hosp_e_Consultas_2014pdfgt Acesso em 08 mar2016
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17
gestores da SES os resultados da classificaccedilatildeo de risco observados in loco e os
registrados no sistema informatizado da Secretaria para que pudessem adotar medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento da prestaccedilatildeo de serviccedilo agrave populaccedilatildeo
39 Foram realizadas avaliaccedilotildees durante o periacuteodo de 8 (oito) meses Os resultados
foram objeto de anaacutelises bimestrais as quais foram comparadas com os dados obtidos
anteriormente a fim de verificar se houve progressatildeo e melhorias
40 Os resultados de cada uma das avaliaccedilotildees foram formalizados por meio de
Informaccedilotildees14 que foram encaminhadas pelo Plenaacuterio do Tribunal aos gestores e
unidades hospitalares avaliadas cujos resultados encontram-se consolidados no
presente relatoacuterio que inclui a proposiccedilatildeo de medidas para o aperfeiccediloamento da gestatildeo
41 Denominou-se ldquotempo de classificaccedilatildeordquo o periacuteodo transcorrido entre o registro
da presenccedila do paciente na unidade hospitalar realizado na recepccedilatildeo e a classificaccedilatildeo
efetivada na sala de classificaccedilatildeo de risco por um enfermeiro capacitado Conforme o
Protocolo Manchester o intervalo maacuteximo de espera eacute de 10 minutos Este intervalo foi
avaliado mensalmente considerando o horaacuterio de registro do paciente no sistema e o
horaacuterio do registro da ldquocorrdquo proveniente da Classificaccedilatildeo de Risco
42 Para exame da tempestividade na realizaccedilatildeo do atendimento meacutedico foi
considerado o ldquotempo-respostardquo que eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o
primeiro atendimento meacutedico por meio da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no
sistema O ldquotempo-respostardquo foi comparado com o tempo preconizado pelo Protocolo
Manchester de classificaccedilatildeo de risco
Figura 4 - Fluxo de Acolhimento
Tempo de Classificaccedilatildeo (TC) Tempo-Resposta (TR)
Paciente Registro (ficha) Classificaccedilatildeo Atendimento Meacutedico
Fonte Equipe de Auditoria
14 Informaccedilotildees nos 092016-DIAUD2 (e-DOC C8C84C85-e) 142016-DIAUD2 (e-DOC D753D0FB-e) e
232016-DIAUD2 (e-DOC 751DB19B-e)
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18
43 Por fim vale mencionar que a versatildeo preacutevia do presente Relatoacuterio de Auditoria foi
encaminhada agrave SES por meio do Despacho Singular nordm 3542016 ndash GCMA e do
Ofiacutecio nordm 114432016-GP de 17112016 (e-DOC 6D70A04D-e Peccedila 175) para
conhecimento e manifestaccedilatildeo conforme dispotildee o Capiacutetulo 6 do Manual de Auditoria do
TCDF
44 O HBDF por meio do Ofiacutecio 20502016 (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) informou que
o fluxo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco permanece em avaliaccedilatildeo interna com
o objetivo de aperfeiccediloar o Sistema
45 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte por meio do Ofiacutecio 702016 (e-DOC
B89AE058-c Peccedila 206) apresentou informaccedilotildees parciais as quais foram reiteradas por meio
do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES 26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) Neste
uacuteltimo tambeacutem com informaccedilotildees parciais a Secretaria de Sauacutede solicitou a prorrogaccedilatildeo
do prazo por 30 (trinta) dias para encaminhamento das manifestaccedilotildees pendentes No
entanto o pedido formulado pela jurisdicionada foi indeferido pela Decisatildeo nordm 392017
de 19012017 em razatildeo da Resoluccedilatildeo TCDF nordm 2712014
46 A SES encaminhou informaccedilotildees complementares a esta Corte de Contas por
meio do Ofiacutecio nordm 2412017 ndash GABSES de 03022017 contendo esclarecimentos
prestados pelas Superintendecircncias das Regiotildees de Sauacutede Oeste Centro-Norte e Leste
18 Criteacuterios de auditoria
47 Os criteacuterios utilizados na presente auditoria foram extraiacutedos da Portaria SES 6914
e das Portarias do Ministeacuterio da Sauacutede mencionadas no Quadro 2
19 Avaliaccedilatildeo de Controle Interno
48 A unidade administrativa responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo ndash
e consequentemente pelo ACCR ndash era a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de
Humanizaccedilatildeo15 conforme constatado em consulta ao processo 060007922201216
instaurado no acircmbito da SESDF
15 Na antiga estrutura da Secretaria de Sauacutede a referida Coordenaccedilatildeo estava inscrita no Escritoacuterio de
Projetos Estrateacutegicos do Gabinete da SESDF nos termos da Portaria SES nordm 162012
16 O Processo nordm 060-0079222012 teve como objeto a contrataccedilatildeo de empresa especializada para o
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19
49 No entanto com a recente reforma da estrutura administrativa da SES
estabelecida por meio do Decreto Distrital 369182015 ndash posteriormente alterado pelo
Decreto Distrital 375812016 ndash tal unidade coordenadora foi extinta Assim a
competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a Diretoria de Enfermagem
(DIENFCORISSAIS) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e
Emergecircncias (DIURECATESSAIS) segundo a Coordenadora de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos (PT_24)
50 Todavia ocorre que ateacute o iniacutecio desta fiscalizaccedilatildeo a atribuiccedilatildeo seria da Gerecircncia
de Assistecircncia de Enfermagem sendo que o cargo de Gerente da GENF natildeo havia sido
ocupado Isso inviabilizou a Avaliaccedilatildeo do Controle Interno na gestatildeo da Poliacutetica de
ACCR e ainda nas unidades hospitalares do Distrito Federal tendo em vista que natildeo
haacute procedimentos de controle interno implementados para serem avaliados diante da
ausecircncia de gestor responsaacutevel
51 Assim a avaliaccedilatildeo do controle interno restou prejudicada pela ausecircncia de gestor
responsaacutevel pelo ACCR no iniacutecio dos trabalhos desta auditoria situaccedilatildeo alterada pelo
Decreto nordm 37581 de 29082016 que cria a Diretoria de Enfermagem e nomeia sua
gestora
2 Resultados da Auditoria
21 QA 1 ndash A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas portas
de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
Natildeo a SES natildeo implementou integralmente o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias do Distrito Federal
natildeo realizando a priorizaccedilatildeo cliacutenica em grande parte de seus pacientes Ademais
quando o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco eacute realizado este natildeo eacute tempestivo
verificando-se ainda deficiecircncias no cumprimento dos prazos de atendimento
estabelecidos pelo Protocolo Manchester
fornecimento de Soluccedilatildeo para Classificaccedilatildeo de Risco realizada nos Pontos de Atenccedilatildeo a Urgecircncia e Emergecircncia da Rede de Sauacutede da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
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211 Achado 1 ndash Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
52 Utilizaccedilatildeo de indicadores para afericcedilatildeo do niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR
Atendimento aos indicadores pactuados no PPA (2012-2015) relativos agrave Classificaccedilatildeo
de Risco Utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester como instrumento de ordenamento da
demanda porta das urgecircncias e emergecircncias Portaria SES 692014
Anaacutelises e Evidecircncias
53 A implementaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco como instrumento de ordenamento da demanda na porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo do risco e de gestatildeo da urgecircncia hospitalar foram
regulamentadas por meio da Portaria SES nordm 69 de 11 de abril de 2014 (PT_20)
54 A licenccedila de uso do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco assim como
a capacitaccedilatildeo dos servidores da SESDF para sua operacionalizaccedilatildeo foi fornecida pelo
ldquoGrupo Brasileiro de Classificaccedilatildeo de Riscordquo (PT_12 - processo GDF nordm 0600084702012)
detentor do direito de exclusividade na utilizaccedilatildeo do Manchester Triage System (MTS)
55 A contrataccedilatildeo resultou no fornecimento de material didaacutetico e capacitaccedilatildeo para
460 (quatrocentos e sessenta) servidores classificadores e 52 (cinquenta e dois)
auditores internos (PT_12 fls 161) Segundo o relatoacuterio final de execuccedilatildeo do contrato
(PT_12 fls 161162) foram aprovados 291 (duzentos e noventa e um) classificadores e 42
(quarenta e dois) auditores internos (meacutedicos e enfermeiros) Os potenciais
multiplicadores validados totalizaram 15 (quinze) profissionais
56 Esta implementaccedilatildeo contava com a utilizaccedilatildeo da ldquoSoluccedilatildeordquo17 para Classificaccedilatildeo
de Risco o Equipamento TRIUS citado anteriormente (sect8ordm) A contrataccedilatildeo celebrada se
deu por meio do contrato com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO
DE PRODUTOS MEacuteDICOS LTDA fornecedora do citado equipamento findada em janeiro de
2015 natildeo havendo renovaccedilatildeo ou novo aditivo contratual visando o prosseguimento da
Poliacutetica Puacuteblica
17 Soluccedilatildeo refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento computadorizado com um software nele instalado
cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
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57 Constatou-se a possibilidade de realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo
de Risco ndash ACCR sem a ldquoSoluccedilatildeordquo informatizada embora o intervalo de tempo
necessaacuterio para realizaacute-la seja maior conforme entrevistas com servidores Tal
procedimento depende da utilizaccedilatildeo do Manual impresso (foto abaixo) e de diversos
equipamentos que possam auxiliar no diagnoacutestico e priorizaccedilatildeo cliacutenica18
Figura 05 Livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte PT_19
58 A Coordenaccedilatildeo Central desta Poliacutetica ou o setor que estabeleceria as diretrizes
para implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester sem a utilizaccedilatildeo da referida Soluccedilatildeo seria
a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash CCPNHSESDF
componente do Escritoacuterio de Projetos Estrateacutegicos19 responsaacutevel pela capacitaccedilatildeo dos
servidores pelo relacionamento com os gestores para implantaccedilatildeo e pelo registro de
dados sobre a implementaccedilatildeo
59 Ocorre que com as alteraccedilotildees da estrutura administrativa da SESDF ocorridas
em 2015 e 201620 natildeo foi possiacutevel localizar a unidade que tenha assumido as atribuiccedilotildees
18 Como estetoscoacutepio adulto e infantil esfigmomanocircmetro adulto e infantil otoscoacutepio adulto e infantil
oxiacutemetro de pulso equipamentos para afericcedilatildeo de glicemia capilar entre outros conforme Portaria GMMS nordm 354 de 10 de marccedilo de 2014
19 Portaria SES nordm 69 de 15 de abril de 2014 (PT_20)
20 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 25 jul 2016
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do referido Escritoacuterio Assim a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada
para a Diretoria de Enfermagem (DIENF) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves
Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) (PT_21 PT_24)
60 Para a realizaccedilatildeo desta fiscalizaccedilatildeo natildeo foi possiacutevel a utilizaccedilatildeo dos relatoacuterios
emitidos pelo TRIUS ou mesmo as auditorias internas perioacutedicas que deveriam ser
efetuadas pelos gestores locais
61 Diante da impossibilidade de obtenccedilatildeo de dados por meio da ldquoSoluccedilatildeo
Informatizadardquo foi solicitado agrave SESDF a elaboraccedilatildeo de uma planilha de dados editaacutevel
constando informaccedilotildees sobre os pacientes registrados nas unidades hospitalares a cor
de sua classificaccedilatildeo a hora de registro (recepccedilatildeo) a hora da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo
de risco e o registro da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica do paciente Segue abaixo amostra da
planilha editaacutevel enviada pela SESDF com os dados solicitados (PTs_01 a 08)
Figura 06 Planilha de dados enviada pela SESDF
Fonte SESDF
62 A partir da anaacutelise destes dados foi possiacutevel avaliar o volume de pacientes
classificados a tempestividade da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo (Tempo de classificaccedilatildeo)
a tempestividade do atendimento cliacutenico (Tempo-Resposta) e a fidedignidade dos dados
inseridos no sistema
63 O graacutefico a seguir demonstra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de pacientes classificados
em todas as unidades hospitalares de janeiro a agosto de 2016 periacuteodo de realizaccedilatildeo
desta fiscalizaccedilatildeo
DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura
administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em httpwwwsinjdfgovbrsinjBaixarArquivoDiarioaspxid_file=cefe6529-08f2-3966-bfb1-39099e6ccb62gt Acesso em 03 out 2016
Hospital PassagemData
Admissatildeo
Hora
Admissatildeo
Data
Classificacao
Hora
Classificac
ao
ClassificacaoData
Atendimento
Hora
Atendiment
o
Tempo
Registro x
Classificacao
Tempo
Registro x
Atendimento
Medico
Tempo
Classificacao x
Atendimento
Medico
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438935 01022016 006 01022016 045 39
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438939 01022016 011 01022016 013 03 - Amarelo 01022016 013 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438945 01022016 015 01022016 017 02 - Laranja 01022016 017 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438957 01022016 025
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438977 01022016 042 01022016 044 04 - Verde 01022016 044 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438988 01022016 047 01022016 049 02 - Laranja 01022016 049 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438997 01022016 054 01022016 058 02 - Laranja 01022016 058 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439001 01022016 056 01022016 145 49
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439003 01022016 057 01022016 101 02 - Laranja 01022016 101 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439007 01022016 101 01022016 111 10
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439057 01022016 144
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439075 01022016 201 01022016 203 02 - Laranja 01022016 203 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439163 01022016 422 01022016 426 02 - Laranja 01022016 426 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439203 01022016 522 01022016 525 03 - Amarelo 01022016 525 3 3 0
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Graacutefico 01 Evoluccedilatildeo dos Hospitais avaliados
Fonte PT_09
64 Dos seis hospitais objeto da auditoria quatro estatildeo classificando menos da
metade dos usuaacuterios que conseguiam receber atendimento nas unidades hospitalares
o que demonstra de plano um baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR na rede puacuteblica
de sauacutede conforme impotildee a Portaria SES 692014
65 Destaca-se no graacutefico acima a relevante alteraccedilatildeo do Hospital Regional da Asa
Norte (HRAN) em relaccedilatildeo ao volume de pacientes classificados Partindo de uma
porcentagem inicial de 98 de pacientes classificados atingiu em agosto o percentual
de 8347 de classificaccedilatildeo dos usuaacuterios atendidos pela unidade
Graacutefico 02 Evoluccedilatildeo do Percentual de Pacientes Classificados
Fonte PT_09
66 Esta variaccedilatildeo iniciou-se apoacutes visita da equipe de auditoria acompanhada pelo
Presidente desta casa realizada em 19042016 buscando sensibilizar os gestores da
unidade para a importacircncia de adotar medidas visando a melhoria da prestaccedilatildeo dos
-100
400
900
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF HRAN HRC
98 43 57
166
4174
6875
79238347
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
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ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HRAN
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serviccedilos
67 Questionada acerca das medidas adotadas para tal realizaccedilatildeo a
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte manifestou-se por meio do Ofiacutecio
nordm 0932016-GABSuperintendecircncia de Sauacutede Centro-Norte (PT_25) elencando tais
providecircncias sintetizadas abaixo
Unificaccedilatildeo da porta de entrada pela Cliacutenica Meacutedica para posterior distribuiccedilatildeo
independente da Cliacutenica demandada
Identificaccedilatildeo de todos os enfermeiros classificadores de toda Regiatildeo de Sauacutede
Centro Norte para formaccedilatildeo de escalas com horas contratuais e horas-extras
68 Assim eacute possiacutevel verificar que a adoccedilatildeo de algumas medidas gerenciais pode
resultar na prestaccedilatildeo de um serviccedilo mais adequado agrave populaccedilatildeo
69 Outra unidade que apresentou melhora no volume de usuaacuterios classificados foi
o Hospital Regional de Sobradinho O HRS apresentou aumento de 1574 pontos
percentuais21 na quantidade de pacientes atendidos priorizados clinicamente
70 De maneira geral nos 6 (seis) hospitais fiscalizados o volume de Classificaccedilatildeo
de Risco aumentou em 1013 pontos percentuais no periacuteodo de realizaccedilatildeo desta
auditoria (PT_11) Em janeiro2016 apenas 378 dos pacientes dos hospitais visitados
eram classificados clinicamente passando para 4793 em agosto2016
Graacutefico 03 Evoluccedilatildeo do volume de pacientes atendidos e classificados
Fonte PT_11
21 Em janeiro2016 o HRAN classificava 240 dos pacientes atendidos na emergecircncia passando para
3974 em agosto2016
378 405 381 383 4181 4513 4513 4793
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
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ado
s
Mecircs
Meacutedia do volume de Pacientes Classificados nos Hospitais avaliados
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71 Por outro lado natildeo se pode olvidar que da totalidade da populaccedilatildeo que
procura assistecircncia da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia nas unidades hospitalares 52
natildeo tem acesso agrave classificaccedilatildeo de risco Salienta-se a importacircncia da realizaccedilatildeo do
ACCR (em detrimento do recebimento pela ordem de chegada) tendo em vista que tal
metodologia ao priorizar o atendimento conforme o risco cliacutenico do paciente busca evitar
o agravamento do estado de sauacutede do usuaacuterio
72 O fator mais destacado pelos gestores para a dificuldade de implementaccedilatildeo do
ACCR foi a deficiecircncia de Recursos Humanos capacitados Para suprir tal falha os
servidores que possuem capacitaccedilatildeo satildeo convidados a realizar horas-extras
especificamente para atividades de classificaccedilatildeo de risco
73 No entanto o cumprimento de jornada extra de trabalho na SESDF neste
momento passa por uma situaccedilatildeo delicada uma vez que a Secretaria natildeo efetua
regularmente o pagamento da remuneraccedilatildeo o que dificulta a motivaccedilatildeo dos servidores
para sua realizaccedilatildeo22
74 Nesse contexto segundo a Diretora da DIURE um dos maiores motivos do
sucesso na Implementaccedilatildeo do ACCR no Hospital de Base foi a destinaccedilatildeo de
enfermeiros com horas contratuais para o ACCR pois a realizaccedilatildeo da atividade natildeo
depende da discricionariedade do servidor (PT_21)
75 No mesmo sentido a titular da DIENF reafirma a insuficiecircncia de recursos
humanos e a necessidade de capacitaccedilatildeo dos servidores Informa ainda da sobrecarga
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias com ocorrecircncias que poderiam ser
resolvidas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede (PT_21)
76 Cumpre observar que grande parte dos servidores capacitados anteriormente
como Classificadores e Auditores do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
possuiacuteam contrato temporaacuterio no entanto natildeo se encontram mais prestando serviccedilos agrave
Rede de Sauacutede do DF
22 httpwwwpoliticadistritalcombrtaghoras-extras - consultado em 29092016
httpwwwpoliticadistritalcombr20160919atraso-em-pagamento-de-horas-extras-da-saude-revolta-servidores consultado em 29092016
httpwwwsindatedfcombr201605secretaria-de-saude-deve-pagar-horas-extras-nos-proximos-diashtml consultado em 29092016
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
m R
egis
tro
s In
con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
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MecircsHBDF HRAN HRC
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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4
realizar a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador
instituir indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo
da eficaacutecia da poliacutetica puacuteblica
estabelecer um protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
regulamentar a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar hospitalar
Cabe ressaltar que tais proposiccedilotildees ainda carecem de deliberaccedilatildeo do
Plenaacuterio
Quais os benefiacutecios alcanccedilados e esperados com a atuaccedilatildeo do Tribunal
Espera-se com a adoccedilatildeo das medidas propostas pelo Tribunal melhorias no
grau de implementaccedilatildeo e na tempestividade do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
o conhecimento por parte da SESDF e da sociedade das reais condiccedilotildees de
atendimento das unidades de Urgecircncia e Emergecircncia no Distrito Federal bem como o
emprego perioacutedico e frequente de medidas corretivas com base em indicadores
gerenciais Almeja-se ainda o maacuteximo aproveitamento dos recursos humanos e
materiais disponiacuteveis na SESDF
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5
Sumaacuterio
1 Introduccedilatildeo 6
11 Apresentaccedilatildeo 6
12 Identificaccedilatildeo do Objeto 6
13 Contextualizaccedilatildeo 11
14 Objetivos 14
141 Objetivo Geral 14
142 Objetivos Especiacuteficos 15
15 Escopo 15
16 Montante Fiscalizado 16
17 Metodologia 16
18 Criteacuterios de auditoria 18
19 Avaliaccedilatildeo de Controle Interno 18
2 Resultados da Auditoria 19
21 QA 1 ndash A SESDF implementou adequadamente conforme a Portaria 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas portas de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias 19
211 Achado 1 ndash Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester 20
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester 31
22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo Manchester 36
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco 36
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios 39
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco 46
23 Boas Praacuteticas 49
3 Conclusatildeo 51
4 Proposiccedilotildees 52
ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO 55
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6
1 Introduccedilatildeo
11 Apresentaccedilatildeo
1 Trata-se de auditoria para avaliar o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash
ACCR no atendimento agrave populaccedilatildeo nas unidades de Urgecircncias e Emergecircncias na Rede
Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal realizada na Secretaria de Estado de Sauacutede do
Distrito Federal (SESDF) conforme determinado na Decisatildeo Plenaacuteria nordm 60622015
(Fiscalizaccedilatildeo 1000916)
2 A execuccedilatildeo da presente auditoria compreendeu o periacuteodo de janeiro a setembro
de 2016
12 Identificaccedilatildeo do Objeto
3 O objeto da auditoria foi a implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de
Risco ndash ACCR nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na Rede
Puacuteblica de Sauacutede Distrital assim como sua utilizaccedilatildeo e tempestividade
4 No atual cenaacuterio em que se encontram os serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia das
unidades hospitalares distritais ndash caracterizados pela sobrecarregada demanda em
contraposiccedilatildeo agrave oferta insuficiente ndash eacute imprescindiacutevel que a ordem de atendimento
observe a gravidade cliacutenica dos pacientes sendo os casos mais gravosos socorridos
mais precocemente Nesse sentido torna-se essencial um sistema de classificaccedilatildeo de
risco implementado para assegurar que os doentes sejam observados por ordem de
necessidade cliacutenica e natildeo simplesmente por ordem de chegada
5 Nesse contexto surge o Protocolo Manchester uma metodologia de triagem
desenvolvida pelo hospital britacircnico Manchester Royal Infirmary nos anos 1990 ndash na
eacutepoca recomendada para todo o Reino Unido e posteriormente difundida
internacionalmente
6 Em linhas gerais o Protocolo Manchester consiste na adoccedilatildeo de uma
padronizaccedilatildeo na organizaccedilatildeo do fluxo de atendimento dos pacientes atribuindo a cada
paciente que chega agraves portas de atendimento uma das seguintes cores vermelho
laranja amarelo verde e azul respectivamente do mais grave ao menos urgente O
referido protocolo seraacute detalhado mais adiante
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7
7 No Brasil a observacircncia dos sistemas de triagem de pacientes foi estabelecida
pela primeira vez em 2002 na Portaria 2048 do Ministeacuterio da Sauacutede sobre a
organizaccedilatildeo dos sistemas de urgecircncia Jaacute no acircmbito do Distrito Federal a implantaccedilatildeo
do Protocolo Manchester ocorreu por meio da Portaria 692014 da Secretaria de Estado
de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
8 Para tanto contrato de fornecimento de soluccedilatildeo (denominada TRIUS) foi
celebrado com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO DE PRODUTOS
MEacuteDICOS LTDA para classificaccedilatildeo de risco cliacutenico e organizaccedilatildeo de fluxo de pacientes
O termo ldquosoluccedilatildeordquo no presente contexto refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento
computadorizado com um software instalado cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de
sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
Figura 01 ldquoSoluccedilatildeordquo TRIUS
Fonte Equipe de Auditoria
9 Esta ldquosoluccedilatildeordquo contratada viabilizaria a realizaccedilatildeo de auditorias (tanto interna
quanto externa) uma vez que os dados relativos agrave classificaccedilatildeo de risco satildeo arquivados
e organizados em relatoacuterios na base de dados que compotildee o TRIUS O sistema
informatizado de administraccedilatildeo hospitalar da SES chamado TRAKCARE tambeacutem foi
adaptado para funcionar em conjunto com o TRIUS
10 Com a extinccedilatildeo do contrato com a empresa TOLIFE e diante da falta de
manutenccedilatildeo do TRIUS a auditoria consistiu na anaacutelise de planilhas eletrocircnicas
encaminhadas pela SES obtidas do TRAKCARE com os registros relativos agrave classificaccedilatildeo
de risco efetuados nas unidades hospitalares que constam da amostra
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8
Estrutura da Secretaria de Estado de Sauacutede ndash SESDF
11 A estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
foi reformulada recentemente pelos Decretos Distritais 3691820151 3705720162 e
3758120163
12 O Decreto Distrital 369182015 dispotildee sobre a composiccedilatildeo da Administraccedilatildeo
Central da referida pasta4 Posteriormente este normativo foi alterado pelo Decreto
Distrital 375812016
13 Jaacute o Decreto Distrital 370572016 estabelece no acircmbito da SESDF as
Superintendecircncias de Regiotildees de Sauacutede as Unidades de Referecircncia Assistencial e as
Unidades de Referecircncia Distrital
14 Com base na nova estrutura organizacional traccedilada pelos normativos citados e
tendo em vista o objeto da presente auditoria os trabalhos foram desenvolvidos nas
seguintes unidades Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (SAIS) Coordenaccedilatildeo de
Redes e Integraccedilatildeo de Serviccedilos (CORIS) Diretoria de Assistecircncia de Enfermagem
(DIENF)5 Gerecircncia de Assistecircncia de Enfermagem (GENF) Diretoria de Urgecircncia e
Emergecircncia (DIURE) bem como as Urgecircncias e Emergecircncias do Hospital de Base do
Distrito Federal (HBDF) dos Hospitais Regionais do Gama (HRG) de Ceilacircndia (HRC)
de Taguatinga (HRT) e de Sobradinho (HRS)
1 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 36918 de 26 de novembro de 2015 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttp httpwwwtcdfgovbrSINJNorma18d4937a92aa49eba6b56ecc14a31b76Decreto_36918_26_11_2015htmlgt Acesso em 19 fev 2017
2 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 03 fev 2016
3 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttp httpwwwtcdfgovbrSINJNormab97397d6d3244459a983412b4e075eb5Decreto_37581_29_08_2016htmlgt Acesso em 08 mar 2016
4 A Administraccedilatildeo Central da SESDF eacute composta pelas seguintes estruturas Gabinete Ouvidoria
Assessoria Juriacutedico-Legislativa Diretoria Executiva do Fundo de Sauacutede do Distrito Federal Corregedoria
da Sauacutede Subsecretaria de Vigilacircncia agrave Sauacutede Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede Subsecretaria
de Planejamento em Sauacutede Subsecretaria de Administraccedilatildeo Geral Subsecretaria de Gestatildeo de Pessoas
e Subsecretaria de Logiacutestica e Infraestrutura da Sauacutede (Anexo I do Decreto Distrital 369182015)
5 A DIENF foi criada pelo Decreto Distrital 37851 de 29082016 A partir desse mesmo normativo a Gerecircncia de Assistecircncia de Enfermagem (GENF) passou a integrar essa Diretoria ndash anteriormente tal Gerecircncia pertencia agrave estrutura da Diretoria de Assistecircncia Multidisciplinar (DIAM)
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15 Com a supracitada alteraccedilatildeo da estrutura administrativa realizada em 26 de
novembro de 2015 a Coordenaccedilatildeo responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo
ndash e consequentemente pela gestatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco ndash foi extinta
16 Desse modo a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a
Gerecircncia de Assistecircncia de Enfermagem (GENF) inserida na seguinte estrutura a seguir
representada
Figura 02 Gestatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Decretos Distritais 369182015 e 375812016
17 A seguir satildeo elencados os principais gestores da SESDF vinculados ao objeto da
fiscalizaccedilatildeo
Quadro 1 Principais gestores vinculados ao objeto da fiscalizaccedilatildeo6
Identificaccedilatildeo do Gestor CargoFunccedilatildeo Periacuteodo
Humberto Lucena Pereira da
Fonseca Secretaacuterio de Estado de Sauacutede
02032016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Eliene Ancelmo Berg Secretaacuterio Adjunto de Sauacutede 24072015 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
6 Posiccedilatildeo em 07112016
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Daniel Seabra Subsecretaacuterio de Atenccedilatildeo Integral agrave
Sauacutede ndash SAIS
10032016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Martha Gonccedilalves Vieira Coordenador de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos ndash CORIS
29022016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Fernando Henrique de Paula
Uzzuelli
Diretor de Urgecircncia e Emergecircncia ndash
DIURE
29092016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Josete Mendonccedila Mesquita dos
Anjos Diretoria de Enfermagem
30082016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Legislaccedilatildeo Aplicaacutevel
18 A Portaria SES 6920147 definiu criteacuterios para implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e
monitoramento do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo
de urgecircncia e emergecircncia fixos na Rede de Sauacutede do Distrito Federal
19 A seguir satildeo elencados os marcos normativos relacionados ao tema os quais
foram utilizados como paracircmetro ao objeto da fiscalizaccedilatildeo
Quadro 2 Legislaccedilatildeo e Normas Aplicaacuteveis
Norma Objeto
Constituiccedilatildeo Federal Estabelece a sauacutede como direito de todos e dever do Estado
Lei nordm 80801990 Lei Orgacircnica da Sauacutede
Anexo da Portaria GMMS nordm
20482002
Estabelece o Regulamento Teacutecnico dos Sistemas Estaduais de
Urgecircncia e Emergecircncia
Anexo da Portaria GMMS nordm
42792010
Estabelece diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 16002011 Reformula a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e institui a
Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 23952011 Organiza o Componente Hospitalar da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 16632012 Dispotildee sobre o Programa SOS Emergecircncias no acircmbito da Rede
7 DISTRITO FEDERAL Portaria 69 de 11 de abril de 2014 Define criteacuterios para implantaccedilatildeo
implementaccedilatildeo e monitoramento do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia fixos da Rede de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpsintsetsejusbrdocumentos2014Abr15portaria-no-69-de-11-de-abril-de-2014-definegt Acesso em 03 fev 2016
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de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias (RUE)
Portaria GMMS nordm 33902013
Institui a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Hospitalar (PNHOSP) no
acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) estabelecendo- se as
diretrizes para a organizaccedilatildeo do componente hospitalar da Rede
de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS)
Portaria GMMS nordm 3542014 Publica a proposta de Projeto de Resoluccedilatildeo ldquoBoas Praacuteticas para
Organizaccedilatildeo e Funcionamento de Urgecircncia e Emergecircnciardquo
Portaria SESDF nordm 692014
Define criteacuterios para implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e monitoramento
do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de
atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia fixos da Rede de Sauacutede do
Distrito Federal
Fonte Diaacuterio Oficial do Distrito Federal ndash DODF
13 Contextualizaccedilatildeo
20 Os serviccedilos de atendimento agraves Urgecircncias possuem alguns desafios a serem
superados superlotaccedilatildeo processos de trabalho fragmentados conflitos e assimetrias
de poder exclusatildeo dos usuaacuterios na porta de entrada desrespeito ao direito do cidadatildeo
falta de articulaccedilatildeo com os demais serviccedilos da rede entre outros A necessidade de
estabelecer processos que melhorem o acesso da populaccedilatildeo agraves Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias justifica a realizaccedilatildeo deste trabalho
21 Assim em consonacircncia com a Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) ndash criada para efetivar os princiacutepios do SUS no cotidiano das praacuteticas de
atenccedilatildeo e gestatildeo almejando a qualificaccedilatildeo da sauacutede puacuteblica no Brasil e o incentivo das
trocas solidaacuterias entre gestores trabalhadores e usuaacuterios ndash a estrateacutegia de acolhimento
dos usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede deve ser orientada pela classificaccedilatildeo de risco
Esse procedimento consiste na recepccedilatildeo do usuaacuterio por um profissional habilitado que
deve escutar a queixa os medos as expectativas analisar a situaccedilatildeo de sauacutede do
indiviacuteduo identificar o risco e a vulnerabilidade e assim definir as prioridades e os fluxos
ideais de atendimento8
22 A classificaccedilatildeo de risco eacute uma ferramenta que
organiza a fila de espera
propotildee outra ordem de atendimento que natildeo a de chegada
8 A ausecircncia de definiccedilatildeo de riscos ou de graus de sofrimento aleacutem de possibilitar a piora do quadro cliacutenico
do cidadatildeo pode levar o cidadatildeo a oacutebito
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garante o atendimento imediato do usuaacuterio com grau de risco elevado
informa o paciente que natildeo corre risco imediato
estima um tempo de espera
promove o trabalho em equipe
estimula o comprometimento com a qualidade no cuidado ao paciente
zelando pelo seu bem-estar
aumenta a satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e
fortalece a pactuaccedilatildeo e a construccedilatildeo de redes internas e externas de
atendimento
23 O ACCR configura-se como uma intervenccedilatildeo decisiva na reorganizaccedilatildeo das
portas de atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias extrapolando a gestatildeo hospitalar
local e interferindo no cotidiano das praacuteticas de sauacutede O ACCR foi implementado no
Distrito Federal utilizando o Protocolo Campinas (quatro cores) e posteriormente
substituiacutedo pelo Protocolo Manchester (cinco cores) em 20139
24 O Protocolo Manchester estabelece os processos de tomada de decisatildeo
definindo as prioridades de atendimento nas portas da Urgecircncia e Emergecircncia a
classificaccedilatildeo destas prioridades por cores (azul verde amarelo laranja e vermelho ndash em
ordem crescente de gravidade da enfermidade que acomete o usuaacuterio) e a indicaccedilatildeo dos
tempos maacuteximos de atendimento respectivos para cada cor
9 Relatoacuterio Final de Auditoria - Processo TCDF nordm 18362013
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Figura 03 Mapa de Processos ndash Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
25 Conforme dito anteriormente este protocolo tem por objetivo disponibilizar um
atendimento mais ceacutelere aos casos de maior gravidade tendo sido inicialmente
implantado no sistema de sauacutede do Distrito Federal por meio de soluccedilatildeo denominada
TRIUS que consiste na combinaccedilatildeo de um equipamento com um software nele
instalado cujo intuito seria auxiliar o profissional na avaliaccedilatildeo do risco bem como
armazenar os dados da referida classificaccedilatildeo (a serem utilizados em futuras auditorias)
26 Vale destacar que o TRIUS e o TRAKCARE satildeo instrumentos distintos O TRIUS eacute
uma ferramenta completa que consolida hardware software e equipamentos cliacutenicos10
necessaacuterios agrave classificaccedilatildeo de risco Jaacute o TRAKCARE corresponde a um sistema unificado
de informaccedilatildeo utilizado pela Secretaria de Sauacutede onde satildeo registrados os dados dos
serviccedilos meacutedico-hospitalares
10 Equipamento possui acoplado aferidor de pressatildeo e outros paracircmetros cliacutenicos
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27 Por se tratar de equipamento locado apoacutes a extinccedilatildeo do contrato (no iniacutecio de
2015) e diante da falta de manutenccedilatildeo do TRIUS os registros passaram a ser feitos
diretamente no TRAKCARE
28 A Secretaria de Estado de Sauacutede por meio da Portaria SES 69 de 11 de abril de
2014 estabeleceu os criteacuterios para implementaccedilatildeo e monitoramento do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia
fixos na Rede de Sauacutede do Distrito Federal A seguir transcrevem-se trechos da referida
Portaria
ldquoArt 1ordm Define o Sistema11 Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco no Serviccedilo de Urgecircncia e
Emergecircncia como instrumento de ordenamento da demanda porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo de risco e de gestatildeo de urgecircncia hospitalar
Paraacutegrafo uacutenico Que o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco eacute ferramenta uacutenica de
organizaccedilatildeo dos fluxos de atendimento e manejo cliacutenico de risco priorizando os casos mais
graves em todos os setores de urgecircncia e emergecircncia fixas da rede de sauacutede da Secretaria de
Estado de Sauacutede do Distrito Federal
()
Art 2ordm sect 7ordm Garantir o atendimento meacutedico dos usuaacuterios classificados como prioridades cliacutenicas
vermelho laranja amarelo verde e azul dentro do tempo-alvo ou tempo-resposta maacuteximo
preconizado pelo Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
()
sect 11ordm Garantir a utilizaccedilatildeo da Soluccedilatildeo de Classificaccedilatildeo de Risco nas salas de classificaccedilatildeo de
risco de forma a assegurar o registro de todos os dados necessaacuterios para realizaccedilatildeo de auditorias
internas e elaboraccedilatildeo fidedigna de relatoacuterios gerenciaisrdquo (grifou-se)
29 Assim a efetividade da implementaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo e ainda o atendimento ao
cidadatildeo dentro do tempo-resposta preconizado no protocolo adotado foram os objetos
desta fiscalizaccedilatildeo
14 Objetivos
141 Objetivo Geral
30 A presente auditoria teve como objetivo geral avaliar a implementaccedilatildeo a utilizaccedilatildeo
e a tempestividade do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de
Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
11 Nesta Fiscalizaccedilatildeo optou-se por utilizar a expressatildeo ldquoProtocolo Manchesterrdquo para facilitar a
compreensatildeo visto natildeo se tratar de sistema informatizado
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142 Objetivos Especiacuteficos
31 As questotildees de auditoria foram assim definidas
1 A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas
portas de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
2 O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo
Protocolo Manchester
15 Escopo
32 O escopo desta fiscalizaccedilatildeo alcanccedilou as unidades hospitalares da Rede de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e os relatoacuterios gerenciais e de controle da
Classificaccedilatildeo de Risco disponibilizados no Sistema TRAKCARE
33 A Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF estaacute constituiacuteda por 16 Hospitais12 tendo sido
selecionadas para visitas e aplicaccedilatildeo de procedimentos de auditoria as seguintes portas
de Urgecircncia e Emergecircncia
Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF)
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN)
Hospital Regional de Taguatinga (HRT)
Hospital Regional de Ceilacircndia (HRC)
Hospital Regional do Gama (HRG)
Hospital Regional de Sobradinho (HRS)
34 As referidas unidades hospitalares foram escolhidas em razatildeo de seu grande
porte e de sua representatividade13 no atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na
Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
12 Hospital de Base do Distrito Federal Hospital Materno-Infantil de Brasiacutelia Hospital Regional da Asa
Norte Hospital Regional de Samambaia Hospital Regional de Santa Maria Hospital Regional do Paranoaacute Hospital Regional de Brazlacircndia Hospital Regional de Ceilacircndia Hospital Regional de Taguatinga Hospital Regional do Gama Hospital Regional de Planaltina Hospital Regional de Sobradinho Hospital Regional do Guaraacute Hospital Satildeo Vicente de Paula Hospital de Apoio de Brasiacutelia e Instituto de Sauacutede Mental
13 Os seis hospitais a serem fiscalizados correspondem a 4427 dos pacientes atendidos em consultas nas atividades de Emergecircncia do Distrito Federal conforme dados retirados do ldquoRelatoacuterio dos Serviccedilos Meacutedico-Hospitalares e Consultasrdquo emitido pela SES referente ao exerciacutecio de 2014 Disponiacutevel em
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16
16 Montante Fiscalizado
35 O montante empenhado para custeio da contrataccedilatildeo do TRIUS de acordo com o
Sistema Integrado de Gestatildeo Governamental ndash SIGGO consta do Quadro a seguir
Quadro 03 Montante Empenhado
Exerciacutecio NE Valor (R$)
2013
2013NE00042 63347775
2013NE02049 140772832
2013NE09808 85000000
2013NE00025 11025875
2013NE03958 16629939
2013NE10236 6432988
2014
2014NE01805 8238129
2014NE00050 35193208
2014NE02873 13497615
2014NE04321 44787606
2014NE04452 20394636
2014NE07976 74613503
2015 2015NE06993 6710014
Total (R$) 526644120
Fonte SIGGO UO 23901 Consulta em 04022016
36 Aleacutem desses valores a parcela do orccedilamento referente agrave Rede de Urgecircncias e
Emergecircncias que eacute destinada ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR
tambeacutem deveria compor o montante fiscalizado No entanto como a SES natildeo dispotildee de
gerenciamento de custos e consequentemente o valor direcionado ao ACCR eacute
desconhecido fica impossibilitada a definiccedilatildeo exata dos valores que financiam o
funcionamento do presente objeto de auditoria
17 Metodologia
37 A presente auditoria buscou atuar de forma concomitante por meio de
procedimentos de controle efetuados no momento da praacutetica da conduta administrativa
visando fortalecer o caraacuteter preventivo e promover melhorias tempestivamente
38 Assim a metodologia efetivou-se por meio de visitas mensais agraves unidades
hospitalares em conjunto com o exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE
As avaliaccedilotildees tiveram o objetivo de evidenciar a situaccedilatildeo encontrada e informar aos
lthttpwwwsaudedfgovbrimagesDados20EstatisticosRelatorio_dos_Serv_Hosp_e_Consultas_2014pdfgt Acesso em 08 mar2016
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gestores da SES os resultados da classificaccedilatildeo de risco observados in loco e os
registrados no sistema informatizado da Secretaria para que pudessem adotar medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento da prestaccedilatildeo de serviccedilo agrave populaccedilatildeo
39 Foram realizadas avaliaccedilotildees durante o periacuteodo de 8 (oito) meses Os resultados
foram objeto de anaacutelises bimestrais as quais foram comparadas com os dados obtidos
anteriormente a fim de verificar se houve progressatildeo e melhorias
40 Os resultados de cada uma das avaliaccedilotildees foram formalizados por meio de
Informaccedilotildees14 que foram encaminhadas pelo Plenaacuterio do Tribunal aos gestores e
unidades hospitalares avaliadas cujos resultados encontram-se consolidados no
presente relatoacuterio que inclui a proposiccedilatildeo de medidas para o aperfeiccediloamento da gestatildeo
41 Denominou-se ldquotempo de classificaccedilatildeordquo o periacuteodo transcorrido entre o registro
da presenccedila do paciente na unidade hospitalar realizado na recepccedilatildeo e a classificaccedilatildeo
efetivada na sala de classificaccedilatildeo de risco por um enfermeiro capacitado Conforme o
Protocolo Manchester o intervalo maacuteximo de espera eacute de 10 minutos Este intervalo foi
avaliado mensalmente considerando o horaacuterio de registro do paciente no sistema e o
horaacuterio do registro da ldquocorrdquo proveniente da Classificaccedilatildeo de Risco
42 Para exame da tempestividade na realizaccedilatildeo do atendimento meacutedico foi
considerado o ldquotempo-respostardquo que eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o
primeiro atendimento meacutedico por meio da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no
sistema O ldquotempo-respostardquo foi comparado com o tempo preconizado pelo Protocolo
Manchester de classificaccedilatildeo de risco
Figura 4 - Fluxo de Acolhimento
Tempo de Classificaccedilatildeo (TC) Tempo-Resposta (TR)
Paciente Registro (ficha) Classificaccedilatildeo Atendimento Meacutedico
Fonte Equipe de Auditoria
14 Informaccedilotildees nos 092016-DIAUD2 (e-DOC C8C84C85-e) 142016-DIAUD2 (e-DOC D753D0FB-e) e
232016-DIAUD2 (e-DOC 751DB19B-e)
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43 Por fim vale mencionar que a versatildeo preacutevia do presente Relatoacuterio de Auditoria foi
encaminhada agrave SES por meio do Despacho Singular nordm 3542016 ndash GCMA e do
Ofiacutecio nordm 114432016-GP de 17112016 (e-DOC 6D70A04D-e Peccedila 175) para
conhecimento e manifestaccedilatildeo conforme dispotildee o Capiacutetulo 6 do Manual de Auditoria do
TCDF
44 O HBDF por meio do Ofiacutecio 20502016 (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) informou que
o fluxo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco permanece em avaliaccedilatildeo interna com
o objetivo de aperfeiccediloar o Sistema
45 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte por meio do Ofiacutecio 702016 (e-DOC
B89AE058-c Peccedila 206) apresentou informaccedilotildees parciais as quais foram reiteradas por meio
do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES 26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) Neste
uacuteltimo tambeacutem com informaccedilotildees parciais a Secretaria de Sauacutede solicitou a prorrogaccedilatildeo
do prazo por 30 (trinta) dias para encaminhamento das manifestaccedilotildees pendentes No
entanto o pedido formulado pela jurisdicionada foi indeferido pela Decisatildeo nordm 392017
de 19012017 em razatildeo da Resoluccedilatildeo TCDF nordm 2712014
46 A SES encaminhou informaccedilotildees complementares a esta Corte de Contas por
meio do Ofiacutecio nordm 2412017 ndash GABSES de 03022017 contendo esclarecimentos
prestados pelas Superintendecircncias das Regiotildees de Sauacutede Oeste Centro-Norte e Leste
18 Criteacuterios de auditoria
47 Os criteacuterios utilizados na presente auditoria foram extraiacutedos da Portaria SES 6914
e das Portarias do Ministeacuterio da Sauacutede mencionadas no Quadro 2
19 Avaliaccedilatildeo de Controle Interno
48 A unidade administrativa responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo ndash
e consequentemente pelo ACCR ndash era a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de
Humanizaccedilatildeo15 conforme constatado em consulta ao processo 060007922201216
instaurado no acircmbito da SESDF
15 Na antiga estrutura da Secretaria de Sauacutede a referida Coordenaccedilatildeo estava inscrita no Escritoacuterio de
Projetos Estrateacutegicos do Gabinete da SESDF nos termos da Portaria SES nordm 162012
16 O Processo nordm 060-0079222012 teve como objeto a contrataccedilatildeo de empresa especializada para o
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49 No entanto com a recente reforma da estrutura administrativa da SES
estabelecida por meio do Decreto Distrital 369182015 ndash posteriormente alterado pelo
Decreto Distrital 375812016 ndash tal unidade coordenadora foi extinta Assim a
competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a Diretoria de Enfermagem
(DIENFCORISSAIS) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e
Emergecircncias (DIURECATESSAIS) segundo a Coordenadora de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos (PT_24)
50 Todavia ocorre que ateacute o iniacutecio desta fiscalizaccedilatildeo a atribuiccedilatildeo seria da Gerecircncia
de Assistecircncia de Enfermagem sendo que o cargo de Gerente da GENF natildeo havia sido
ocupado Isso inviabilizou a Avaliaccedilatildeo do Controle Interno na gestatildeo da Poliacutetica de
ACCR e ainda nas unidades hospitalares do Distrito Federal tendo em vista que natildeo
haacute procedimentos de controle interno implementados para serem avaliados diante da
ausecircncia de gestor responsaacutevel
51 Assim a avaliaccedilatildeo do controle interno restou prejudicada pela ausecircncia de gestor
responsaacutevel pelo ACCR no iniacutecio dos trabalhos desta auditoria situaccedilatildeo alterada pelo
Decreto nordm 37581 de 29082016 que cria a Diretoria de Enfermagem e nomeia sua
gestora
2 Resultados da Auditoria
21 QA 1 ndash A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas portas
de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
Natildeo a SES natildeo implementou integralmente o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias do Distrito Federal
natildeo realizando a priorizaccedilatildeo cliacutenica em grande parte de seus pacientes Ademais
quando o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco eacute realizado este natildeo eacute tempestivo
verificando-se ainda deficiecircncias no cumprimento dos prazos de atendimento
estabelecidos pelo Protocolo Manchester
fornecimento de Soluccedilatildeo para Classificaccedilatildeo de Risco realizada nos Pontos de Atenccedilatildeo a Urgecircncia e Emergecircncia da Rede de Sauacutede da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
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211 Achado 1 ndash Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
52 Utilizaccedilatildeo de indicadores para afericcedilatildeo do niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR
Atendimento aos indicadores pactuados no PPA (2012-2015) relativos agrave Classificaccedilatildeo
de Risco Utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester como instrumento de ordenamento da
demanda porta das urgecircncias e emergecircncias Portaria SES 692014
Anaacutelises e Evidecircncias
53 A implementaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco como instrumento de ordenamento da demanda na porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo do risco e de gestatildeo da urgecircncia hospitalar foram
regulamentadas por meio da Portaria SES nordm 69 de 11 de abril de 2014 (PT_20)
54 A licenccedila de uso do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco assim como
a capacitaccedilatildeo dos servidores da SESDF para sua operacionalizaccedilatildeo foi fornecida pelo
ldquoGrupo Brasileiro de Classificaccedilatildeo de Riscordquo (PT_12 - processo GDF nordm 0600084702012)
detentor do direito de exclusividade na utilizaccedilatildeo do Manchester Triage System (MTS)
55 A contrataccedilatildeo resultou no fornecimento de material didaacutetico e capacitaccedilatildeo para
460 (quatrocentos e sessenta) servidores classificadores e 52 (cinquenta e dois)
auditores internos (PT_12 fls 161) Segundo o relatoacuterio final de execuccedilatildeo do contrato
(PT_12 fls 161162) foram aprovados 291 (duzentos e noventa e um) classificadores e 42
(quarenta e dois) auditores internos (meacutedicos e enfermeiros) Os potenciais
multiplicadores validados totalizaram 15 (quinze) profissionais
56 Esta implementaccedilatildeo contava com a utilizaccedilatildeo da ldquoSoluccedilatildeordquo17 para Classificaccedilatildeo
de Risco o Equipamento TRIUS citado anteriormente (sect8ordm) A contrataccedilatildeo celebrada se
deu por meio do contrato com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO
DE PRODUTOS MEacuteDICOS LTDA fornecedora do citado equipamento findada em janeiro de
2015 natildeo havendo renovaccedilatildeo ou novo aditivo contratual visando o prosseguimento da
Poliacutetica Puacuteblica
17 Soluccedilatildeo refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento computadorizado com um software nele instalado
cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
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57 Constatou-se a possibilidade de realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo
de Risco ndash ACCR sem a ldquoSoluccedilatildeordquo informatizada embora o intervalo de tempo
necessaacuterio para realizaacute-la seja maior conforme entrevistas com servidores Tal
procedimento depende da utilizaccedilatildeo do Manual impresso (foto abaixo) e de diversos
equipamentos que possam auxiliar no diagnoacutestico e priorizaccedilatildeo cliacutenica18
Figura 05 Livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte PT_19
58 A Coordenaccedilatildeo Central desta Poliacutetica ou o setor que estabeleceria as diretrizes
para implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester sem a utilizaccedilatildeo da referida Soluccedilatildeo seria
a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash CCPNHSESDF
componente do Escritoacuterio de Projetos Estrateacutegicos19 responsaacutevel pela capacitaccedilatildeo dos
servidores pelo relacionamento com os gestores para implantaccedilatildeo e pelo registro de
dados sobre a implementaccedilatildeo
59 Ocorre que com as alteraccedilotildees da estrutura administrativa da SESDF ocorridas
em 2015 e 201620 natildeo foi possiacutevel localizar a unidade que tenha assumido as atribuiccedilotildees
18 Como estetoscoacutepio adulto e infantil esfigmomanocircmetro adulto e infantil otoscoacutepio adulto e infantil
oxiacutemetro de pulso equipamentos para afericcedilatildeo de glicemia capilar entre outros conforme Portaria GMMS nordm 354 de 10 de marccedilo de 2014
19 Portaria SES nordm 69 de 15 de abril de 2014 (PT_20)
20 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 25 jul 2016
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do referido Escritoacuterio Assim a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada
para a Diretoria de Enfermagem (DIENF) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves
Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) (PT_21 PT_24)
60 Para a realizaccedilatildeo desta fiscalizaccedilatildeo natildeo foi possiacutevel a utilizaccedilatildeo dos relatoacuterios
emitidos pelo TRIUS ou mesmo as auditorias internas perioacutedicas que deveriam ser
efetuadas pelos gestores locais
61 Diante da impossibilidade de obtenccedilatildeo de dados por meio da ldquoSoluccedilatildeo
Informatizadardquo foi solicitado agrave SESDF a elaboraccedilatildeo de uma planilha de dados editaacutevel
constando informaccedilotildees sobre os pacientes registrados nas unidades hospitalares a cor
de sua classificaccedilatildeo a hora de registro (recepccedilatildeo) a hora da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo
de risco e o registro da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica do paciente Segue abaixo amostra da
planilha editaacutevel enviada pela SESDF com os dados solicitados (PTs_01 a 08)
Figura 06 Planilha de dados enviada pela SESDF
Fonte SESDF
62 A partir da anaacutelise destes dados foi possiacutevel avaliar o volume de pacientes
classificados a tempestividade da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo (Tempo de classificaccedilatildeo)
a tempestividade do atendimento cliacutenico (Tempo-Resposta) e a fidedignidade dos dados
inseridos no sistema
63 O graacutefico a seguir demonstra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de pacientes classificados
em todas as unidades hospitalares de janeiro a agosto de 2016 periacuteodo de realizaccedilatildeo
desta fiscalizaccedilatildeo
DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura
administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em httpwwwsinjdfgovbrsinjBaixarArquivoDiarioaspxid_file=cefe6529-08f2-3966-bfb1-39099e6ccb62gt Acesso em 03 out 2016
Hospital PassagemData
Admissatildeo
Hora
Admissatildeo
Data
Classificacao
Hora
Classificac
ao
ClassificacaoData
Atendimento
Hora
Atendiment
o
Tempo
Registro x
Classificacao
Tempo
Registro x
Atendimento
Medico
Tempo
Classificacao x
Atendimento
Medico
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438935 01022016 006 01022016 045 39
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438939 01022016 011 01022016 013 03 - Amarelo 01022016 013 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438945 01022016 015 01022016 017 02 - Laranja 01022016 017 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438957 01022016 025
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438977 01022016 042 01022016 044 04 - Verde 01022016 044 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438988 01022016 047 01022016 049 02 - Laranja 01022016 049 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438997 01022016 054 01022016 058 02 - Laranja 01022016 058 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439001 01022016 056 01022016 145 49
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439003 01022016 057 01022016 101 02 - Laranja 01022016 101 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439007 01022016 101 01022016 111 10
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439057 01022016 144
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439075 01022016 201 01022016 203 02 - Laranja 01022016 203 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439163 01022016 422 01022016 426 02 - Laranja 01022016 426 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439203 01022016 522 01022016 525 03 - Amarelo 01022016 525 3 3 0
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Graacutefico 01 Evoluccedilatildeo dos Hospitais avaliados
Fonte PT_09
64 Dos seis hospitais objeto da auditoria quatro estatildeo classificando menos da
metade dos usuaacuterios que conseguiam receber atendimento nas unidades hospitalares
o que demonstra de plano um baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR na rede puacuteblica
de sauacutede conforme impotildee a Portaria SES 692014
65 Destaca-se no graacutefico acima a relevante alteraccedilatildeo do Hospital Regional da Asa
Norte (HRAN) em relaccedilatildeo ao volume de pacientes classificados Partindo de uma
porcentagem inicial de 98 de pacientes classificados atingiu em agosto o percentual
de 8347 de classificaccedilatildeo dos usuaacuterios atendidos pela unidade
Graacutefico 02 Evoluccedilatildeo do Percentual de Pacientes Classificados
Fonte PT_09
66 Esta variaccedilatildeo iniciou-se apoacutes visita da equipe de auditoria acompanhada pelo
Presidente desta casa realizada em 19042016 buscando sensibilizar os gestores da
unidade para a importacircncia de adotar medidas visando a melhoria da prestaccedilatildeo dos
-100
400
900
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF HRAN HRC
98 43 57
166
4174
6875
79238347
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HRAN
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serviccedilos
67 Questionada acerca das medidas adotadas para tal realizaccedilatildeo a
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte manifestou-se por meio do Ofiacutecio
nordm 0932016-GABSuperintendecircncia de Sauacutede Centro-Norte (PT_25) elencando tais
providecircncias sintetizadas abaixo
Unificaccedilatildeo da porta de entrada pela Cliacutenica Meacutedica para posterior distribuiccedilatildeo
independente da Cliacutenica demandada
Identificaccedilatildeo de todos os enfermeiros classificadores de toda Regiatildeo de Sauacutede
Centro Norte para formaccedilatildeo de escalas com horas contratuais e horas-extras
68 Assim eacute possiacutevel verificar que a adoccedilatildeo de algumas medidas gerenciais pode
resultar na prestaccedilatildeo de um serviccedilo mais adequado agrave populaccedilatildeo
69 Outra unidade que apresentou melhora no volume de usuaacuterios classificados foi
o Hospital Regional de Sobradinho O HRS apresentou aumento de 1574 pontos
percentuais21 na quantidade de pacientes atendidos priorizados clinicamente
70 De maneira geral nos 6 (seis) hospitais fiscalizados o volume de Classificaccedilatildeo
de Risco aumentou em 1013 pontos percentuais no periacuteodo de realizaccedilatildeo desta
auditoria (PT_11) Em janeiro2016 apenas 378 dos pacientes dos hospitais visitados
eram classificados clinicamente passando para 4793 em agosto2016
Graacutefico 03 Evoluccedilatildeo do volume de pacientes atendidos e classificados
Fonte PT_11
21 Em janeiro2016 o HRAN classificava 240 dos pacientes atendidos na emergecircncia passando para
3974 em agosto2016
378 405 381 383 4181 4513 4513 4793
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
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ado
s
Mecircs
Meacutedia do volume de Pacientes Classificados nos Hospitais avaliados
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71 Por outro lado natildeo se pode olvidar que da totalidade da populaccedilatildeo que
procura assistecircncia da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia nas unidades hospitalares 52
natildeo tem acesso agrave classificaccedilatildeo de risco Salienta-se a importacircncia da realizaccedilatildeo do
ACCR (em detrimento do recebimento pela ordem de chegada) tendo em vista que tal
metodologia ao priorizar o atendimento conforme o risco cliacutenico do paciente busca evitar
o agravamento do estado de sauacutede do usuaacuterio
72 O fator mais destacado pelos gestores para a dificuldade de implementaccedilatildeo do
ACCR foi a deficiecircncia de Recursos Humanos capacitados Para suprir tal falha os
servidores que possuem capacitaccedilatildeo satildeo convidados a realizar horas-extras
especificamente para atividades de classificaccedilatildeo de risco
73 No entanto o cumprimento de jornada extra de trabalho na SESDF neste
momento passa por uma situaccedilatildeo delicada uma vez que a Secretaria natildeo efetua
regularmente o pagamento da remuneraccedilatildeo o que dificulta a motivaccedilatildeo dos servidores
para sua realizaccedilatildeo22
74 Nesse contexto segundo a Diretora da DIURE um dos maiores motivos do
sucesso na Implementaccedilatildeo do ACCR no Hospital de Base foi a destinaccedilatildeo de
enfermeiros com horas contratuais para o ACCR pois a realizaccedilatildeo da atividade natildeo
depende da discricionariedade do servidor (PT_21)
75 No mesmo sentido a titular da DIENF reafirma a insuficiecircncia de recursos
humanos e a necessidade de capacitaccedilatildeo dos servidores Informa ainda da sobrecarga
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias com ocorrecircncias que poderiam ser
resolvidas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede (PT_21)
76 Cumpre observar que grande parte dos servidores capacitados anteriormente
como Classificadores e Auditores do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
possuiacuteam contrato temporaacuterio no entanto natildeo se encontram mais prestando serviccedilos agrave
Rede de Sauacutede do DF
22 httpwwwpoliticadistritalcombrtaghoras-extras - consultado em 29092016
httpwwwpoliticadistritalcombr20160919atraso-em-pagamento-de-horas-extras-da-saude-revolta-servidores consultado em 29092016
httpwwwsindatedfcombr201605secretaria-de-saude-deve-pagar-horas-extras-nos-proximos-diashtml consultado em 29092016
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
m R
egis
tro
s In
con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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5
Sumaacuterio
1 Introduccedilatildeo 6
11 Apresentaccedilatildeo 6
12 Identificaccedilatildeo do Objeto 6
13 Contextualizaccedilatildeo 11
14 Objetivos 14
141 Objetivo Geral 14
142 Objetivos Especiacuteficos 15
15 Escopo 15
16 Montante Fiscalizado 16
17 Metodologia 16
18 Criteacuterios de auditoria 18
19 Avaliaccedilatildeo de Controle Interno 18
2 Resultados da Auditoria 19
21 QA 1 ndash A SESDF implementou adequadamente conforme a Portaria 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas portas de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias 19
211 Achado 1 ndash Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester 20
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester 31
22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo Manchester 36
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco 36
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios 39
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco 46
23 Boas Praacuteticas 49
3 Conclusatildeo 51
4 Proposiccedilotildees 52
ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO 55
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6
1 Introduccedilatildeo
11 Apresentaccedilatildeo
1 Trata-se de auditoria para avaliar o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash
ACCR no atendimento agrave populaccedilatildeo nas unidades de Urgecircncias e Emergecircncias na Rede
Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal realizada na Secretaria de Estado de Sauacutede do
Distrito Federal (SESDF) conforme determinado na Decisatildeo Plenaacuteria nordm 60622015
(Fiscalizaccedilatildeo 1000916)
2 A execuccedilatildeo da presente auditoria compreendeu o periacuteodo de janeiro a setembro
de 2016
12 Identificaccedilatildeo do Objeto
3 O objeto da auditoria foi a implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de
Risco ndash ACCR nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na Rede
Puacuteblica de Sauacutede Distrital assim como sua utilizaccedilatildeo e tempestividade
4 No atual cenaacuterio em que se encontram os serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia das
unidades hospitalares distritais ndash caracterizados pela sobrecarregada demanda em
contraposiccedilatildeo agrave oferta insuficiente ndash eacute imprescindiacutevel que a ordem de atendimento
observe a gravidade cliacutenica dos pacientes sendo os casos mais gravosos socorridos
mais precocemente Nesse sentido torna-se essencial um sistema de classificaccedilatildeo de
risco implementado para assegurar que os doentes sejam observados por ordem de
necessidade cliacutenica e natildeo simplesmente por ordem de chegada
5 Nesse contexto surge o Protocolo Manchester uma metodologia de triagem
desenvolvida pelo hospital britacircnico Manchester Royal Infirmary nos anos 1990 ndash na
eacutepoca recomendada para todo o Reino Unido e posteriormente difundida
internacionalmente
6 Em linhas gerais o Protocolo Manchester consiste na adoccedilatildeo de uma
padronizaccedilatildeo na organizaccedilatildeo do fluxo de atendimento dos pacientes atribuindo a cada
paciente que chega agraves portas de atendimento uma das seguintes cores vermelho
laranja amarelo verde e azul respectivamente do mais grave ao menos urgente O
referido protocolo seraacute detalhado mais adiante
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7
7 No Brasil a observacircncia dos sistemas de triagem de pacientes foi estabelecida
pela primeira vez em 2002 na Portaria 2048 do Ministeacuterio da Sauacutede sobre a
organizaccedilatildeo dos sistemas de urgecircncia Jaacute no acircmbito do Distrito Federal a implantaccedilatildeo
do Protocolo Manchester ocorreu por meio da Portaria 692014 da Secretaria de Estado
de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
8 Para tanto contrato de fornecimento de soluccedilatildeo (denominada TRIUS) foi
celebrado com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO DE PRODUTOS
MEacuteDICOS LTDA para classificaccedilatildeo de risco cliacutenico e organizaccedilatildeo de fluxo de pacientes
O termo ldquosoluccedilatildeordquo no presente contexto refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento
computadorizado com um software instalado cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de
sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
Figura 01 ldquoSoluccedilatildeordquo TRIUS
Fonte Equipe de Auditoria
9 Esta ldquosoluccedilatildeordquo contratada viabilizaria a realizaccedilatildeo de auditorias (tanto interna
quanto externa) uma vez que os dados relativos agrave classificaccedilatildeo de risco satildeo arquivados
e organizados em relatoacuterios na base de dados que compotildee o TRIUS O sistema
informatizado de administraccedilatildeo hospitalar da SES chamado TRAKCARE tambeacutem foi
adaptado para funcionar em conjunto com o TRIUS
10 Com a extinccedilatildeo do contrato com a empresa TOLIFE e diante da falta de
manutenccedilatildeo do TRIUS a auditoria consistiu na anaacutelise de planilhas eletrocircnicas
encaminhadas pela SES obtidas do TRAKCARE com os registros relativos agrave classificaccedilatildeo
de risco efetuados nas unidades hospitalares que constam da amostra
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8
Estrutura da Secretaria de Estado de Sauacutede ndash SESDF
11 A estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
foi reformulada recentemente pelos Decretos Distritais 3691820151 3705720162 e
3758120163
12 O Decreto Distrital 369182015 dispotildee sobre a composiccedilatildeo da Administraccedilatildeo
Central da referida pasta4 Posteriormente este normativo foi alterado pelo Decreto
Distrital 375812016
13 Jaacute o Decreto Distrital 370572016 estabelece no acircmbito da SESDF as
Superintendecircncias de Regiotildees de Sauacutede as Unidades de Referecircncia Assistencial e as
Unidades de Referecircncia Distrital
14 Com base na nova estrutura organizacional traccedilada pelos normativos citados e
tendo em vista o objeto da presente auditoria os trabalhos foram desenvolvidos nas
seguintes unidades Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (SAIS) Coordenaccedilatildeo de
Redes e Integraccedilatildeo de Serviccedilos (CORIS) Diretoria de Assistecircncia de Enfermagem
(DIENF)5 Gerecircncia de Assistecircncia de Enfermagem (GENF) Diretoria de Urgecircncia e
Emergecircncia (DIURE) bem como as Urgecircncias e Emergecircncias do Hospital de Base do
Distrito Federal (HBDF) dos Hospitais Regionais do Gama (HRG) de Ceilacircndia (HRC)
de Taguatinga (HRT) e de Sobradinho (HRS)
1 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 36918 de 26 de novembro de 2015 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttp httpwwwtcdfgovbrSINJNorma18d4937a92aa49eba6b56ecc14a31b76Decreto_36918_26_11_2015htmlgt Acesso em 19 fev 2017
2 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 03 fev 2016
3 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttp httpwwwtcdfgovbrSINJNormab97397d6d3244459a983412b4e075eb5Decreto_37581_29_08_2016htmlgt Acesso em 08 mar 2016
4 A Administraccedilatildeo Central da SESDF eacute composta pelas seguintes estruturas Gabinete Ouvidoria
Assessoria Juriacutedico-Legislativa Diretoria Executiva do Fundo de Sauacutede do Distrito Federal Corregedoria
da Sauacutede Subsecretaria de Vigilacircncia agrave Sauacutede Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede Subsecretaria
de Planejamento em Sauacutede Subsecretaria de Administraccedilatildeo Geral Subsecretaria de Gestatildeo de Pessoas
e Subsecretaria de Logiacutestica e Infraestrutura da Sauacutede (Anexo I do Decreto Distrital 369182015)
5 A DIENF foi criada pelo Decreto Distrital 37851 de 29082016 A partir desse mesmo normativo a Gerecircncia de Assistecircncia de Enfermagem (GENF) passou a integrar essa Diretoria ndash anteriormente tal Gerecircncia pertencia agrave estrutura da Diretoria de Assistecircncia Multidisciplinar (DIAM)
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15 Com a supracitada alteraccedilatildeo da estrutura administrativa realizada em 26 de
novembro de 2015 a Coordenaccedilatildeo responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo
ndash e consequentemente pela gestatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco ndash foi extinta
16 Desse modo a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a
Gerecircncia de Assistecircncia de Enfermagem (GENF) inserida na seguinte estrutura a seguir
representada
Figura 02 Gestatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Decretos Distritais 369182015 e 375812016
17 A seguir satildeo elencados os principais gestores da SESDF vinculados ao objeto da
fiscalizaccedilatildeo
Quadro 1 Principais gestores vinculados ao objeto da fiscalizaccedilatildeo6
Identificaccedilatildeo do Gestor CargoFunccedilatildeo Periacuteodo
Humberto Lucena Pereira da
Fonseca Secretaacuterio de Estado de Sauacutede
02032016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Eliene Ancelmo Berg Secretaacuterio Adjunto de Sauacutede 24072015 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
6 Posiccedilatildeo em 07112016
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10
Daniel Seabra Subsecretaacuterio de Atenccedilatildeo Integral agrave
Sauacutede ndash SAIS
10032016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Martha Gonccedilalves Vieira Coordenador de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos ndash CORIS
29022016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Fernando Henrique de Paula
Uzzuelli
Diretor de Urgecircncia e Emergecircncia ndash
DIURE
29092016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Josete Mendonccedila Mesquita dos
Anjos Diretoria de Enfermagem
30082016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Legislaccedilatildeo Aplicaacutevel
18 A Portaria SES 6920147 definiu criteacuterios para implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e
monitoramento do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo
de urgecircncia e emergecircncia fixos na Rede de Sauacutede do Distrito Federal
19 A seguir satildeo elencados os marcos normativos relacionados ao tema os quais
foram utilizados como paracircmetro ao objeto da fiscalizaccedilatildeo
Quadro 2 Legislaccedilatildeo e Normas Aplicaacuteveis
Norma Objeto
Constituiccedilatildeo Federal Estabelece a sauacutede como direito de todos e dever do Estado
Lei nordm 80801990 Lei Orgacircnica da Sauacutede
Anexo da Portaria GMMS nordm
20482002
Estabelece o Regulamento Teacutecnico dos Sistemas Estaduais de
Urgecircncia e Emergecircncia
Anexo da Portaria GMMS nordm
42792010
Estabelece diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 16002011 Reformula a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e institui a
Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 23952011 Organiza o Componente Hospitalar da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 16632012 Dispotildee sobre o Programa SOS Emergecircncias no acircmbito da Rede
7 DISTRITO FEDERAL Portaria 69 de 11 de abril de 2014 Define criteacuterios para implantaccedilatildeo
implementaccedilatildeo e monitoramento do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia fixos da Rede de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpsintsetsejusbrdocumentos2014Abr15portaria-no-69-de-11-de-abril-de-2014-definegt Acesso em 03 fev 2016
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de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias (RUE)
Portaria GMMS nordm 33902013
Institui a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Hospitalar (PNHOSP) no
acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) estabelecendo- se as
diretrizes para a organizaccedilatildeo do componente hospitalar da Rede
de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS)
Portaria GMMS nordm 3542014 Publica a proposta de Projeto de Resoluccedilatildeo ldquoBoas Praacuteticas para
Organizaccedilatildeo e Funcionamento de Urgecircncia e Emergecircnciardquo
Portaria SESDF nordm 692014
Define criteacuterios para implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e monitoramento
do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de
atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia fixos da Rede de Sauacutede do
Distrito Federal
Fonte Diaacuterio Oficial do Distrito Federal ndash DODF
13 Contextualizaccedilatildeo
20 Os serviccedilos de atendimento agraves Urgecircncias possuem alguns desafios a serem
superados superlotaccedilatildeo processos de trabalho fragmentados conflitos e assimetrias
de poder exclusatildeo dos usuaacuterios na porta de entrada desrespeito ao direito do cidadatildeo
falta de articulaccedilatildeo com os demais serviccedilos da rede entre outros A necessidade de
estabelecer processos que melhorem o acesso da populaccedilatildeo agraves Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias justifica a realizaccedilatildeo deste trabalho
21 Assim em consonacircncia com a Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) ndash criada para efetivar os princiacutepios do SUS no cotidiano das praacuteticas de
atenccedilatildeo e gestatildeo almejando a qualificaccedilatildeo da sauacutede puacuteblica no Brasil e o incentivo das
trocas solidaacuterias entre gestores trabalhadores e usuaacuterios ndash a estrateacutegia de acolhimento
dos usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede deve ser orientada pela classificaccedilatildeo de risco
Esse procedimento consiste na recepccedilatildeo do usuaacuterio por um profissional habilitado que
deve escutar a queixa os medos as expectativas analisar a situaccedilatildeo de sauacutede do
indiviacuteduo identificar o risco e a vulnerabilidade e assim definir as prioridades e os fluxos
ideais de atendimento8
22 A classificaccedilatildeo de risco eacute uma ferramenta que
organiza a fila de espera
propotildee outra ordem de atendimento que natildeo a de chegada
8 A ausecircncia de definiccedilatildeo de riscos ou de graus de sofrimento aleacutem de possibilitar a piora do quadro cliacutenico
do cidadatildeo pode levar o cidadatildeo a oacutebito
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garante o atendimento imediato do usuaacuterio com grau de risco elevado
informa o paciente que natildeo corre risco imediato
estima um tempo de espera
promove o trabalho em equipe
estimula o comprometimento com a qualidade no cuidado ao paciente
zelando pelo seu bem-estar
aumenta a satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e
fortalece a pactuaccedilatildeo e a construccedilatildeo de redes internas e externas de
atendimento
23 O ACCR configura-se como uma intervenccedilatildeo decisiva na reorganizaccedilatildeo das
portas de atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias extrapolando a gestatildeo hospitalar
local e interferindo no cotidiano das praacuteticas de sauacutede O ACCR foi implementado no
Distrito Federal utilizando o Protocolo Campinas (quatro cores) e posteriormente
substituiacutedo pelo Protocolo Manchester (cinco cores) em 20139
24 O Protocolo Manchester estabelece os processos de tomada de decisatildeo
definindo as prioridades de atendimento nas portas da Urgecircncia e Emergecircncia a
classificaccedilatildeo destas prioridades por cores (azul verde amarelo laranja e vermelho ndash em
ordem crescente de gravidade da enfermidade que acomete o usuaacuterio) e a indicaccedilatildeo dos
tempos maacuteximos de atendimento respectivos para cada cor
9 Relatoacuterio Final de Auditoria - Processo TCDF nordm 18362013
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Figura 03 Mapa de Processos ndash Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
25 Conforme dito anteriormente este protocolo tem por objetivo disponibilizar um
atendimento mais ceacutelere aos casos de maior gravidade tendo sido inicialmente
implantado no sistema de sauacutede do Distrito Federal por meio de soluccedilatildeo denominada
TRIUS que consiste na combinaccedilatildeo de um equipamento com um software nele
instalado cujo intuito seria auxiliar o profissional na avaliaccedilatildeo do risco bem como
armazenar os dados da referida classificaccedilatildeo (a serem utilizados em futuras auditorias)
26 Vale destacar que o TRIUS e o TRAKCARE satildeo instrumentos distintos O TRIUS eacute
uma ferramenta completa que consolida hardware software e equipamentos cliacutenicos10
necessaacuterios agrave classificaccedilatildeo de risco Jaacute o TRAKCARE corresponde a um sistema unificado
de informaccedilatildeo utilizado pela Secretaria de Sauacutede onde satildeo registrados os dados dos
serviccedilos meacutedico-hospitalares
10 Equipamento possui acoplado aferidor de pressatildeo e outros paracircmetros cliacutenicos
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27 Por se tratar de equipamento locado apoacutes a extinccedilatildeo do contrato (no iniacutecio de
2015) e diante da falta de manutenccedilatildeo do TRIUS os registros passaram a ser feitos
diretamente no TRAKCARE
28 A Secretaria de Estado de Sauacutede por meio da Portaria SES 69 de 11 de abril de
2014 estabeleceu os criteacuterios para implementaccedilatildeo e monitoramento do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia
fixos na Rede de Sauacutede do Distrito Federal A seguir transcrevem-se trechos da referida
Portaria
ldquoArt 1ordm Define o Sistema11 Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco no Serviccedilo de Urgecircncia e
Emergecircncia como instrumento de ordenamento da demanda porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo de risco e de gestatildeo de urgecircncia hospitalar
Paraacutegrafo uacutenico Que o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco eacute ferramenta uacutenica de
organizaccedilatildeo dos fluxos de atendimento e manejo cliacutenico de risco priorizando os casos mais
graves em todos os setores de urgecircncia e emergecircncia fixas da rede de sauacutede da Secretaria de
Estado de Sauacutede do Distrito Federal
()
Art 2ordm sect 7ordm Garantir o atendimento meacutedico dos usuaacuterios classificados como prioridades cliacutenicas
vermelho laranja amarelo verde e azul dentro do tempo-alvo ou tempo-resposta maacuteximo
preconizado pelo Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
()
sect 11ordm Garantir a utilizaccedilatildeo da Soluccedilatildeo de Classificaccedilatildeo de Risco nas salas de classificaccedilatildeo de
risco de forma a assegurar o registro de todos os dados necessaacuterios para realizaccedilatildeo de auditorias
internas e elaboraccedilatildeo fidedigna de relatoacuterios gerenciaisrdquo (grifou-se)
29 Assim a efetividade da implementaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo e ainda o atendimento ao
cidadatildeo dentro do tempo-resposta preconizado no protocolo adotado foram os objetos
desta fiscalizaccedilatildeo
14 Objetivos
141 Objetivo Geral
30 A presente auditoria teve como objetivo geral avaliar a implementaccedilatildeo a utilizaccedilatildeo
e a tempestividade do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de
Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
11 Nesta Fiscalizaccedilatildeo optou-se por utilizar a expressatildeo ldquoProtocolo Manchesterrdquo para facilitar a
compreensatildeo visto natildeo se tratar de sistema informatizado
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142 Objetivos Especiacuteficos
31 As questotildees de auditoria foram assim definidas
1 A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas
portas de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
2 O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo
Protocolo Manchester
15 Escopo
32 O escopo desta fiscalizaccedilatildeo alcanccedilou as unidades hospitalares da Rede de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e os relatoacuterios gerenciais e de controle da
Classificaccedilatildeo de Risco disponibilizados no Sistema TRAKCARE
33 A Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF estaacute constituiacuteda por 16 Hospitais12 tendo sido
selecionadas para visitas e aplicaccedilatildeo de procedimentos de auditoria as seguintes portas
de Urgecircncia e Emergecircncia
Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF)
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN)
Hospital Regional de Taguatinga (HRT)
Hospital Regional de Ceilacircndia (HRC)
Hospital Regional do Gama (HRG)
Hospital Regional de Sobradinho (HRS)
34 As referidas unidades hospitalares foram escolhidas em razatildeo de seu grande
porte e de sua representatividade13 no atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na
Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
12 Hospital de Base do Distrito Federal Hospital Materno-Infantil de Brasiacutelia Hospital Regional da Asa
Norte Hospital Regional de Samambaia Hospital Regional de Santa Maria Hospital Regional do Paranoaacute Hospital Regional de Brazlacircndia Hospital Regional de Ceilacircndia Hospital Regional de Taguatinga Hospital Regional do Gama Hospital Regional de Planaltina Hospital Regional de Sobradinho Hospital Regional do Guaraacute Hospital Satildeo Vicente de Paula Hospital de Apoio de Brasiacutelia e Instituto de Sauacutede Mental
13 Os seis hospitais a serem fiscalizados correspondem a 4427 dos pacientes atendidos em consultas nas atividades de Emergecircncia do Distrito Federal conforme dados retirados do ldquoRelatoacuterio dos Serviccedilos Meacutedico-Hospitalares e Consultasrdquo emitido pela SES referente ao exerciacutecio de 2014 Disponiacutevel em
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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16
16 Montante Fiscalizado
35 O montante empenhado para custeio da contrataccedilatildeo do TRIUS de acordo com o
Sistema Integrado de Gestatildeo Governamental ndash SIGGO consta do Quadro a seguir
Quadro 03 Montante Empenhado
Exerciacutecio NE Valor (R$)
2013
2013NE00042 63347775
2013NE02049 140772832
2013NE09808 85000000
2013NE00025 11025875
2013NE03958 16629939
2013NE10236 6432988
2014
2014NE01805 8238129
2014NE00050 35193208
2014NE02873 13497615
2014NE04321 44787606
2014NE04452 20394636
2014NE07976 74613503
2015 2015NE06993 6710014
Total (R$) 526644120
Fonte SIGGO UO 23901 Consulta em 04022016
36 Aleacutem desses valores a parcela do orccedilamento referente agrave Rede de Urgecircncias e
Emergecircncias que eacute destinada ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR
tambeacutem deveria compor o montante fiscalizado No entanto como a SES natildeo dispotildee de
gerenciamento de custos e consequentemente o valor direcionado ao ACCR eacute
desconhecido fica impossibilitada a definiccedilatildeo exata dos valores que financiam o
funcionamento do presente objeto de auditoria
17 Metodologia
37 A presente auditoria buscou atuar de forma concomitante por meio de
procedimentos de controle efetuados no momento da praacutetica da conduta administrativa
visando fortalecer o caraacuteter preventivo e promover melhorias tempestivamente
38 Assim a metodologia efetivou-se por meio de visitas mensais agraves unidades
hospitalares em conjunto com o exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE
As avaliaccedilotildees tiveram o objetivo de evidenciar a situaccedilatildeo encontrada e informar aos
lthttpwwwsaudedfgovbrimagesDados20EstatisticosRelatorio_dos_Serv_Hosp_e_Consultas_2014pdfgt Acesso em 08 mar2016
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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gestores da SES os resultados da classificaccedilatildeo de risco observados in loco e os
registrados no sistema informatizado da Secretaria para que pudessem adotar medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento da prestaccedilatildeo de serviccedilo agrave populaccedilatildeo
39 Foram realizadas avaliaccedilotildees durante o periacuteodo de 8 (oito) meses Os resultados
foram objeto de anaacutelises bimestrais as quais foram comparadas com os dados obtidos
anteriormente a fim de verificar se houve progressatildeo e melhorias
40 Os resultados de cada uma das avaliaccedilotildees foram formalizados por meio de
Informaccedilotildees14 que foram encaminhadas pelo Plenaacuterio do Tribunal aos gestores e
unidades hospitalares avaliadas cujos resultados encontram-se consolidados no
presente relatoacuterio que inclui a proposiccedilatildeo de medidas para o aperfeiccediloamento da gestatildeo
41 Denominou-se ldquotempo de classificaccedilatildeordquo o periacuteodo transcorrido entre o registro
da presenccedila do paciente na unidade hospitalar realizado na recepccedilatildeo e a classificaccedilatildeo
efetivada na sala de classificaccedilatildeo de risco por um enfermeiro capacitado Conforme o
Protocolo Manchester o intervalo maacuteximo de espera eacute de 10 minutos Este intervalo foi
avaliado mensalmente considerando o horaacuterio de registro do paciente no sistema e o
horaacuterio do registro da ldquocorrdquo proveniente da Classificaccedilatildeo de Risco
42 Para exame da tempestividade na realizaccedilatildeo do atendimento meacutedico foi
considerado o ldquotempo-respostardquo que eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o
primeiro atendimento meacutedico por meio da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no
sistema O ldquotempo-respostardquo foi comparado com o tempo preconizado pelo Protocolo
Manchester de classificaccedilatildeo de risco
Figura 4 - Fluxo de Acolhimento
Tempo de Classificaccedilatildeo (TC) Tempo-Resposta (TR)
Paciente Registro (ficha) Classificaccedilatildeo Atendimento Meacutedico
Fonte Equipe de Auditoria
14 Informaccedilotildees nos 092016-DIAUD2 (e-DOC C8C84C85-e) 142016-DIAUD2 (e-DOC D753D0FB-e) e
232016-DIAUD2 (e-DOC 751DB19B-e)
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43 Por fim vale mencionar que a versatildeo preacutevia do presente Relatoacuterio de Auditoria foi
encaminhada agrave SES por meio do Despacho Singular nordm 3542016 ndash GCMA e do
Ofiacutecio nordm 114432016-GP de 17112016 (e-DOC 6D70A04D-e Peccedila 175) para
conhecimento e manifestaccedilatildeo conforme dispotildee o Capiacutetulo 6 do Manual de Auditoria do
TCDF
44 O HBDF por meio do Ofiacutecio 20502016 (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) informou que
o fluxo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco permanece em avaliaccedilatildeo interna com
o objetivo de aperfeiccediloar o Sistema
45 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte por meio do Ofiacutecio 702016 (e-DOC
B89AE058-c Peccedila 206) apresentou informaccedilotildees parciais as quais foram reiteradas por meio
do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES 26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) Neste
uacuteltimo tambeacutem com informaccedilotildees parciais a Secretaria de Sauacutede solicitou a prorrogaccedilatildeo
do prazo por 30 (trinta) dias para encaminhamento das manifestaccedilotildees pendentes No
entanto o pedido formulado pela jurisdicionada foi indeferido pela Decisatildeo nordm 392017
de 19012017 em razatildeo da Resoluccedilatildeo TCDF nordm 2712014
46 A SES encaminhou informaccedilotildees complementares a esta Corte de Contas por
meio do Ofiacutecio nordm 2412017 ndash GABSES de 03022017 contendo esclarecimentos
prestados pelas Superintendecircncias das Regiotildees de Sauacutede Oeste Centro-Norte e Leste
18 Criteacuterios de auditoria
47 Os criteacuterios utilizados na presente auditoria foram extraiacutedos da Portaria SES 6914
e das Portarias do Ministeacuterio da Sauacutede mencionadas no Quadro 2
19 Avaliaccedilatildeo de Controle Interno
48 A unidade administrativa responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo ndash
e consequentemente pelo ACCR ndash era a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de
Humanizaccedilatildeo15 conforme constatado em consulta ao processo 060007922201216
instaurado no acircmbito da SESDF
15 Na antiga estrutura da Secretaria de Sauacutede a referida Coordenaccedilatildeo estava inscrita no Escritoacuterio de
Projetos Estrateacutegicos do Gabinete da SESDF nos termos da Portaria SES nordm 162012
16 O Processo nordm 060-0079222012 teve como objeto a contrataccedilatildeo de empresa especializada para o
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49 No entanto com a recente reforma da estrutura administrativa da SES
estabelecida por meio do Decreto Distrital 369182015 ndash posteriormente alterado pelo
Decreto Distrital 375812016 ndash tal unidade coordenadora foi extinta Assim a
competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a Diretoria de Enfermagem
(DIENFCORISSAIS) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e
Emergecircncias (DIURECATESSAIS) segundo a Coordenadora de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos (PT_24)
50 Todavia ocorre que ateacute o iniacutecio desta fiscalizaccedilatildeo a atribuiccedilatildeo seria da Gerecircncia
de Assistecircncia de Enfermagem sendo que o cargo de Gerente da GENF natildeo havia sido
ocupado Isso inviabilizou a Avaliaccedilatildeo do Controle Interno na gestatildeo da Poliacutetica de
ACCR e ainda nas unidades hospitalares do Distrito Federal tendo em vista que natildeo
haacute procedimentos de controle interno implementados para serem avaliados diante da
ausecircncia de gestor responsaacutevel
51 Assim a avaliaccedilatildeo do controle interno restou prejudicada pela ausecircncia de gestor
responsaacutevel pelo ACCR no iniacutecio dos trabalhos desta auditoria situaccedilatildeo alterada pelo
Decreto nordm 37581 de 29082016 que cria a Diretoria de Enfermagem e nomeia sua
gestora
2 Resultados da Auditoria
21 QA 1 ndash A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas portas
de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
Natildeo a SES natildeo implementou integralmente o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias do Distrito Federal
natildeo realizando a priorizaccedilatildeo cliacutenica em grande parte de seus pacientes Ademais
quando o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco eacute realizado este natildeo eacute tempestivo
verificando-se ainda deficiecircncias no cumprimento dos prazos de atendimento
estabelecidos pelo Protocolo Manchester
fornecimento de Soluccedilatildeo para Classificaccedilatildeo de Risco realizada nos Pontos de Atenccedilatildeo a Urgecircncia e Emergecircncia da Rede de Sauacutede da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
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211 Achado 1 ndash Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
52 Utilizaccedilatildeo de indicadores para afericcedilatildeo do niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR
Atendimento aos indicadores pactuados no PPA (2012-2015) relativos agrave Classificaccedilatildeo
de Risco Utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester como instrumento de ordenamento da
demanda porta das urgecircncias e emergecircncias Portaria SES 692014
Anaacutelises e Evidecircncias
53 A implementaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco como instrumento de ordenamento da demanda na porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo do risco e de gestatildeo da urgecircncia hospitalar foram
regulamentadas por meio da Portaria SES nordm 69 de 11 de abril de 2014 (PT_20)
54 A licenccedila de uso do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco assim como
a capacitaccedilatildeo dos servidores da SESDF para sua operacionalizaccedilatildeo foi fornecida pelo
ldquoGrupo Brasileiro de Classificaccedilatildeo de Riscordquo (PT_12 - processo GDF nordm 0600084702012)
detentor do direito de exclusividade na utilizaccedilatildeo do Manchester Triage System (MTS)
55 A contrataccedilatildeo resultou no fornecimento de material didaacutetico e capacitaccedilatildeo para
460 (quatrocentos e sessenta) servidores classificadores e 52 (cinquenta e dois)
auditores internos (PT_12 fls 161) Segundo o relatoacuterio final de execuccedilatildeo do contrato
(PT_12 fls 161162) foram aprovados 291 (duzentos e noventa e um) classificadores e 42
(quarenta e dois) auditores internos (meacutedicos e enfermeiros) Os potenciais
multiplicadores validados totalizaram 15 (quinze) profissionais
56 Esta implementaccedilatildeo contava com a utilizaccedilatildeo da ldquoSoluccedilatildeordquo17 para Classificaccedilatildeo
de Risco o Equipamento TRIUS citado anteriormente (sect8ordm) A contrataccedilatildeo celebrada se
deu por meio do contrato com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO
DE PRODUTOS MEacuteDICOS LTDA fornecedora do citado equipamento findada em janeiro de
2015 natildeo havendo renovaccedilatildeo ou novo aditivo contratual visando o prosseguimento da
Poliacutetica Puacuteblica
17 Soluccedilatildeo refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento computadorizado com um software nele instalado
cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
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57 Constatou-se a possibilidade de realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo
de Risco ndash ACCR sem a ldquoSoluccedilatildeordquo informatizada embora o intervalo de tempo
necessaacuterio para realizaacute-la seja maior conforme entrevistas com servidores Tal
procedimento depende da utilizaccedilatildeo do Manual impresso (foto abaixo) e de diversos
equipamentos que possam auxiliar no diagnoacutestico e priorizaccedilatildeo cliacutenica18
Figura 05 Livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte PT_19
58 A Coordenaccedilatildeo Central desta Poliacutetica ou o setor que estabeleceria as diretrizes
para implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester sem a utilizaccedilatildeo da referida Soluccedilatildeo seria
a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash CCPNHSESDF
componente do Escritoacuterio de Projetos Estrateacutegicos19 responsaacutevel pela capacitaccedilatildeo dos
servidores pelo relacionamento com os gestores para implantaccedilatildeo e pelo registro de
dados sobre a implementaccedilatildeo
59 Ocorre que com as alteraccedilotildees da estrutura administrativa da SESDF ocorridas
em 2015 e 201620 natildeo foi possiacutevel localizar a unidade que tenha assumido as atribuiccedilotildees
18 Como estetoscoacutepio adulto e infantil esfigmomanocircmetro adulto e infantil otoscoacutepio adulto e infantil
oxiacutemetro de pulso equipamentos para afericcedilatildeo de glicemia capilar entre outros conforme Portaria GMMS nordm 354 de 10 de marccedilo de 2014
19 Portaria SES nordm 69 de 15 de abril de 2014 (PT_20)
20 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 25 jul 2016
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do referido Escritoacuterio Assim a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada
para a Diretoria de Enfermagem (DIENF) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves
Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) (PT_21 PT_24)
60 Para a realizaccedilatildeo desta fiscalizaccedilatildeo natildeo foi possiacutevel a utilizaccedilatildeo dos relatoacuterios
emitidos pelo TRIUS ou mesmo as auditorias internas perioacutedicas que deveriam ser
efetuadas pelos gestores locais
61 Diante da impossibilidade de obtenccedilatildeo de dados por meio da ldquoSoluccedilatildeo
Informatizadardquo foi solicitado agrave SESDF a elaboraccedilatildeo de uma planilha de dados editaacutevel
constando informaccedilotildees sobre os pacientes registrados nas unidades hospitalares a cor
de sua classificaccedilatildeo a hora de registro (recepccedilatildeo) a hora da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo
de risco e o registro da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica do paciente Segue abaixo amostra da
planilha editaacutevel enviada pela SESDF com os dados solicitados (PTs_01 a 08)
Figura 06 Planilha de dados enviada pela SESDF
Fonte SESDF
62 A partir da anaacutelise destes dados foi possiacutevel avaliar o volume de pacientes
classificados a tempestividade da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo (Tempo de classificaccedilatildeo)
a tempestividade do atendimento cliacutenico (Tempo-Resposta) e a fidedignidade dos dados
inseridos no sistema
63 O graacutefico a seguir demonstra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de pacientes classificados
em todas as unidades hospitalares de janeiro a agosto de 2016 periacuteodo de realizaccedilatildeo
desta fiscalizaccedilatildeo
DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura
administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em httpwwwsinjdfgovbrsinjBaixarArquivoDiarioaspxid_file=cefe6529-08f2-3966-bfb1-39099e6ccb62gt Acesso em 03 out 2016
Hospital PassagemData
Admissatildeo
Hora
Admissatildeo
Data
Classificacao
Hora
Classificac
ao
ClassificacaoData
Atendimento
Hora
Atendiment
o
Tempo
Registro x
Classificacao
Tempo
Registro x
Atendimento
Medico
Tempo
Classificacao x
Atendimento
Medico
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438935 01022016 006 01022016 045 39
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438939 01022016 011 01022016 013 03 - Amarelo 01022016 013 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438945 01022016 015 01022016 017 02 - Laranja 01022016 017 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438957 01022016 025
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438977 01022016 042 01022016 044 04 - Verde 01022016 044 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438988 01022016 047 01022016 049 02 - Laranja 01022016 049 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438997 01022016 054 01022016 058 02 - Laranja 01022016 058 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439001 01022016 056 01022016 145 49
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439003 01022016 057 01022016 101 02 - Laranja 01022016 101 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439007 01022016 101 01022016 111 10
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439057 01022016 144
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439075 01022016 201 01022016 203 02 - Laranja 01022016 203 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439163 01022016 422 01022016 426 02 - Laranja 01022016 426 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439203 01022016 522 01022016 525 03 - Amarelo 01022016 525 3 3 0
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Graacutefico 01 Evoluccedilatildeo dos Hospitais avaliados
Fonte PT_09
64 Dos seis hospitais objeto da auditoria quatro estatildeo classificando menos da
metade dos usuaacuterios que conseguiam receber atendimento nas unidades hospitalares
o que demonstra de plano um baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR na rede puacuteblica
de sauacutede conforme impotildee a Portaria SES 692014
65 Destaca-se no graacutefico acima a relevante alteraccedilatildeo do Hospital Regional da Asa
Norte (HRAN) em relaccedilatildeo ao volume de pacientes classificados Partindo de uma
porcentagem inicial de 98 de pacientes classificados atingiu em agosto o percentual
de 8347 de classificaccedilatildeo dos usuaacuterios atendidos pela unidade
Graacutefico 02 Evoluccedilatildeo do Percentual de Pacientes Classificados
Fonte PT_09
66 Esta variaccedilatildeo iniciou-se apoacutes visita da equipe de auditoria acompanhada pelo
Presidente desta casa realizada em 19042016 buscando sensibilizar os gestores da
unidade para a importacircncia de adotar medidas visando a melhoria da prestaccedilatildeo dos
-100
400
900
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF HRAN HRC
98 43 57
166
4174
6875
79238347
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HRAN
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serviccedilos
67 Questionada acerca das medidas adotadas para tal realizaccedilatildeo a
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte manifestou-se por meio do Ofiacutecio
nordm 0932016-GABSuperintendecircncia de Sauacutede Centro-Norte (PT_25) elencando tais
providecircncias sintetizadas abaixo
Unificaccedilatildeo da porta de entrada pela Cliacutenica Meacutedica para posterior distribuiccedilatildeo
independente da Cliacutenica demandada
Identificaccedilatildeo de todos os enfermeiros classificadores de toda Regiatildeo de Sauacutede
Centro Norte para formaccedilatildeo de escalas com horas contratuais e horas-extras
68 Assim eacute possiacutevel verificar que a adoccedilatildeo de algumas medidas gerenciais pode
resultar na prestaccedilatildeo de um serviccedilo mais adequado agrave populaccedilatildeo
69 Outra unidade que apresentou melhora no volume de usuaacuterios classificados foi
o Hospital Regional de Sobradinho O HRS apresentou aumento de 1574 pontos
percentuais21 na quantidade de pacientes atendidos priorizados clinicamente
70 De maneira geral nos 6 (seis) hospitais fiscalizados o volume de Classificaccedilatildeo
de Risco aumentou em 1013 pontos percentuais no periacuteodo de realizaccedilatildeo desta
auditoria (PT_11) Em janeiro2016 apenas 378 dos pacientes dos hospitais visitados
eram classificados clinicamente passando para 4793 em agosto2016
Graacutefico 03 Evoluccedilatildeo do volume de pacientes atendidos e classificados
Fonte PT_11
21 Em janeiro2016 o HRAN classificava 240 dos pacientes atendidos na emergecircncia passando para
3974 em agosto2016
378 405 381 383 4181 4513 4513 4793
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Meacutedia do volume de Pacientes Classificados nos Hospitais avaliados
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71 Por outro lado natildeo se pode olvidar que da totalidade da populaccedilatildeo que
procura assistecircncia da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia nas unidades hospitalares 52
natildeo tem acesso agrave classificaccedilatildeo de risco Salienta-se a importacircncia da realizaccedilatildeo do
ACCR (em detrimento do recebimento pela ordem de chegada) tendo em vista que tal
metodologia ao priorizar o atendimento conforme o risco cliacutenico do paciente busca evitar
o agravamento do estado de sauacutede do usuaacuterio
72 O fator mais destacado pelos gestores para a dificuldade de implementaccedilatildeo do
ACCR foi a deficiecircncia de Recursos Humanos capacitados Para suprir tal falha os
servidores que possuem capacitaccedilatildeo satildeo convidados a realizar horas-extras
especificamente para atividades de classificaccedilatildeo de risco
73 No entanto o cumprimento de jornada extra de trabalho na SESDF neste
momento passa por uma situaccedilatildeo delicada uma vez que a Secretaria natildeo efetua
regularmente o pagamento da remuneraccedilatildeo o que dificulta a motivaccedilatildeo dos servidores
para sua realizaccedilatildeo22
74 Nesse contexto segundo a Diretora da DIURE um dos maiores motivos do
sucesso na Implementaccedilatildeo do ACCR no Hospital de Base foi a destinaccedilatildeo de
enfermeiros com horas contratuais para o ACCR pois a realizaccedilatildeo da atividade natildeo
depende da discricionariedade do servidor (PT_21)
75 No mesmo sentido a titular da DIENF reafirma a insuficiecircncia de recursos
humanos e a necessidade de capacitaccedilatildeo dos servidores Informa ainda da sobrecarga
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias com ocorrecircncias que poderiam ser
resolvidas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede (PT_21)
76 Cumpre observar que grande parte dos servidores capacitados anteriormente
como Classificadores e Auditores do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
possuiacuteam contrato temporaacuterio no entanto natildeo se encontram mais prestando serviccedilos agrave
Rede de Sauacutede do DF
22 httpwwwpoliticadistritalcombrtaghoras-extras - consultado em 29092016
httpwwwpoliticadistritalcombr20160919atraso-em-pagamento-de-horas-extras-da-saude-revolta-servidores consultado em 29092016
httpwwwsindatedfcombr201605secretaria-de-saude-deve-pagar-horas-extras-nos-proximos-diashtml consultado em 29092016
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
m R
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s In
con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
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s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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55
ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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1 Introduccedilatildeo
11 Apresentaccedilatildeo
1 Trata-se de auditoria para avaliar o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash
ACCR no atendimento agrave populaccedilatildeo nas unidades de Urgecircncias e Emergecircncias na Rede
Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal realizada na Secretaria de Estado de Sauacutede do
Distrito Federal (SESDF) conforme determinado na Decisatildeo Plenaacuteria nordm 60622015
(Fiscalizaccedilatildeo 1000916)
2 A execuccedilatildeo da presente auditoria compreendeu o periacuteodo de janeiro a setembro
de 2016
12 Identificaccedilatildeo do Objeto
3 O objeto da auditoria foi a implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de
Risco ndash ACCR nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na Rede
Puacuteblica de Sauacutede Distrital assim como sua utilizaccedilatildeo e tempestividade
4 No atual cenaacuterio em que se encontram os serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia das
unidades hospitalares distritais ndash caracterizados pela sobrecarregada demanda em
contraposiccedilatildeo agrave oferta insuficiente ndash eacute imprescindiacutevel que a ordem de atendimento
observe a gravidade cliacutenica dos pacientes sendo os casos mais gravosos socorridos
mais precocemente Nesse sentido torna-se essencial um sistema de classificaccedilatildeo de
risco implementado para assegurar que os doentes sejam observados por ordem de
necessidade cliacutenica e natildeo simplesmente por ordem de chegada
5 Nesse contexto surge o Protocolo Manchester uma metodologia de triagem
desenvolvida pelo hospital britacircnico Manchester Royal Infirmary nos anos 1990 ndash na
eacutepoca recomendada para todo o Reino Unido e posteriormente difundida
internacionalmente
6 Em linhas gerais o Protocolo Manchester consiste na adoccedilatildeo de uma
padronizaccedilatildeo na organizaccedilatildeo do fluxo de atendimento dos pacientes atribuindo a cada
paciente que chega agraves portas de atendimento uma das seguintes cores vermelho
laranja amarelo verde e azul respectivamente do mais grave ao menos urgente O
referido protocolo seraacute detalhado mais adiante
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7 No Brasil a observacircncia dos sistemas de triagem de pacientes foi estabelecida
pela primeira vez em 2002 na Portaria 2048 do Ministeacuterio da Sauacutede sobre a
organizaccedilatildeo dos sistemas de urgecircncia Jaacute no acircmbito do Distrito Federal a implantaccedilatildeo
do Protocolo Manchester ocorreu por meio da Portaria 692014 da Secretaria de Estado
de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
8 Para tanto contrato de fornecimento de soluccedilatildeo (denominada TRIUS) foi
celebrado com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO DE PRODUTOS
MEacuteDICOS LTDA para classificaccedilatildeo de risco cliacutenico e organizaccedilatildeo de fluxo de pacientes
O termo ldquosoluccedilatildeordquo no presente contexto refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento
computadorizado com um software instalado cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de
sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
Figura 01 ldquoSoluccedilatildeordquo TRIUS
Fonte Equipe de Auditoria
9 Esta ldquosoluccedilatildeordquo contratada viabilizaria a realizaccedilatildeo de auditorias (tanto interna
quanto externa) uma vez que os dados relativos agrave classificaccedilatildeo de risco satildeo arquivados
e organizados em relatoacuterios na base de dados que compotildee o TRIUS O sistema
informatizado de administraccedilatildeo hospitalar da SES chamado TRAKCARE tambeacutem foi
adaptado para funcionar em conjunto com o TRIUS
10 Com a extinccedilatildeo do contrato com a empresa TOLIFE e diante da falta de
manutenccedilatildeo do TRIUS a auditoria consistiu na anaacutelise de planilhas eletrocircnicas
encaminhadas pela SES obtidas do TRAKCARE com os registros relativos agrave classificaccedilatildeo
de risco efetuados nas unidades hospitalares que constam da amostra
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Estrutura da Secretaria de Estado de Sauacutede ndash SESDF
11 A estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
foi reformulada recentemente pelos Decretos Distritais 3691820151 3705720162 e
3758120163
12 O Decreto Distrital 369182015 dispotildee sobre a composiccedilatildeo da Administraccedilatildeo
Central da referida pasta4 Posteriormente este normativo foi alterado pelo Decreto
Distrital 375812016
13 Jaacute o Decreto Distrital 370572016 estabelece no acircmbito da SESDF as
Superintendecircncias de Regiotildees de Sauacutede as Unidades de Referecircncia Assistencial e as
Unidades de Referecircncia Distrital
14 Com base na nova estrutura organizacional traccedilada pelos normativos citados e
tendo em vista o objeto da presente auditoria os trabalhos foram desenvolvidos nas
seguintes unidades Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (SAIS) Coordenaccedilatildeo de
Redes e Integraccedilatildeo de Serviccedilos (CORIS) Diretoria de Assistecircncia de Enfermagem
(DIENF)5 Gerecircncia de Assistecircncia de Enfermagem (GENF) Diretoria de Urgecircncia e
Emergecircncia (DIURE) bem como as Urgecircncias e Emergecircncias do Hospital de Base do
Distrito Federal (HBDF) dos Hospitais Regionais do Gama (HRG) de Ceilacircndia (HRC)
de Taguatinga (HRT) e de Sobradinho (HRS)
1 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 36918 de 26 de novembro de 2015 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttp httpwwwtcdfgovbrSINJNorma18d4937a92aa49eba6b56ecc14a31b76Decreto_36918_26_11_2015htmlgt Acesso em 19 fev 2017
2 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 03 fev 2016
3 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttp httpwwwtcdfgovbrSINJNormab97397d6d3244459a983412b4e075eb5Decreto_37581_29_08_2016htmlgt Acesso em 08 mar 2016
4 A Administraccedilatildeo Central da SESDF eacute composta pelas seguintes estruturas Gabinete Ouvidoria
Assessoria Juriacutedico-Legislativa Diretoria Executiva do Fundo de Sauacutede do Distrito Federal Corregedoria
da Sauacutede Subsecretaria de Vigilacircncia agrave Sauacutede Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede Subsecretaria
de Planejamento em Sauacutede Subsecretaria de Administraccedilatildeo Geral Subsecretaria de Gestatildeo de Pessoas
e Subsecretaria de Logiacutestica e Infraestrutura da Sauacutede (Anexo I do Decreto Distrital 369182015)
5 A DIENF foi criada pelo Decreto Distrital 37851 de 29082016 A partir desse mesmo normativo a Gerecircncia de Assistecircncia de Enfermagem (GENF) passou a integrar essa Diretoria ndash anteriormente tal Gerecircncia pertencia agrave estrutura da Diretoria de Assistecircncia Multidisciplinar (DIAM)
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15 Com a supracitada alteraccedilatildeo da estrutura administrativa realizada em 26 de
novembro de 2015 a Coordenaccedilatildeo responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo
ndash e consequentemente pela gestatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco ndash foi extinta
16 Desse modo a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a
Gerecircncia de Assistecircncia de Enfermagem (GENF) inserida na seguinte estrutura a seguir
representada
Figura 02 Gestatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Decretos Distritais 369182015 e 375812016
17 A seguir satildeo elencados os principais gestores da SESDF vinculados ao objeto da
fiscalizaccedilatildeo
Quadro 1 Principais gestores vinculados ao objeto da fiscalizaccedilatildeo6
Identificaccedilatildeo do Gestor CargoFunccedilatildeo Periacuteodo
Humberto Lucena Pereira da
Fonseca Secretaacuterio de Estado de Sauacutede
02032016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Eliene Ancelmo Berg Secretaacuterio Adjunto de Sauacutede 24072015 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
6 Posiccedilatildeo em 07112016
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Daniel Seabra Subsecretaacuterio de Atenccedilatildeo Integral agrave
Sauacutede ndash SAIS
10032016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Martha Gonccedilalves Vieira Coordenador de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos ndash CORIS
29022016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Fernando Henrique de Paula
Uzzuelli
Diretor de Urgecircncia e Emergecircncia ndash
DIURE
29092016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Josete Mendonccedila Mesquita dos
Anjos Diretoria de Enfermagem
30082016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Legislaccedilatildeo Aplicaacutevel
18 A Portaria SES 6920147 definiu criteacuterios para implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e
monitoramento do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo
de urgecircncia e emergecircncia fixos na Rede de Sauacutede do Distrito Federal
19 A seguir satildeo elencados os marcos normativos relacionados ao tema os quais
foram utilizados como paracircmetro ao objeto da fiscalizaccedilatildeo
Quadro 2 Legislaccedilatildeo e Normas Aplicaacuteveis
Norma Objeto
Constituiccedilatildeo Federal Estabelece a sauacutede como direito de todos e dever do Estado
Lei nordm 80801990 Lei Orgacircnica da Sauacutede
Anexo da Portaria GMMS nordm
20482002
Estabelece o Regulamento Teacutecnico dos Sistemas Estaduais de
Urgecircncia e Emergecircncia
Anexo da Portaria GMMS nordm
42792010
Estabelece diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 16002011 Reformula a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e institui a
Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 23952011 Organiza o Componente Hospitalar da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 16632012 Dispotildee sobre o Programa SOS Emergecircncias no acircmbito da Rede
7 DISTRITO FEDERAL Portaria 69 de 11 de abril de 2014 Define criteacuterios para implantaccedilatildeo
implementaccedilatildeo e monitoramento do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia fixos da Rede de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpsintsetsejusbrdocumentos2014Abr15portaria-no-69-de-11-de-abril-de-2014-definegt Acesso em 03 fev 2016
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de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias (RUE)
Portaria GMMS nordm 33902013
Institui a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Hospitalar (PNHOSP) no
acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) estabelecendo- se as
diretrizes para a organizaccedilatildeo do componente hospitalar da Rede
de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS)
Portaria GMMS nordm 3542014 Publica a proposta de Projeto de Resoluccedilatildeo ldquoBoas Praacuteticas para
Organizaccedilatildeo e Funcionamento de Urgecircncia e Emergecircnciardquo
Portaria SESDF nordm 692014
Define criteacuterios para implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e monitoramento
do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de
atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia fixos da Rede de Sauacutede do
Distrito Federal
Fonte Diaacuterio Oficial do Distrito Federal ndash DODF
13 Contextualizaccedilatildeo
20 Os serviccedilos de atendimento agraves Urgecircncias possuem alguns desafios a serem
superados superlotaccedilatildeo processos de trabalho fragmentados conflitos e assimetrias
de poder exclusatildeo dos usuaacuterios na porta de entrada desrespeito ao direito do cidadatildeo
falta de articulaccedilatildeo com os demais serviccedilos da rede entre outros A necessidade de
estabelecer processos que melhorem o acesso da populaccedilatildeo agraves Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias justifica a realizaccedilatildeo deste trabalho
21 Assim em consonacircncia com a Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) ndash criada para efetivar os princiacutepios do SUS no cotidiano das praacuteticas de
atenccedilatildeo e gestatildeo almejando a qualificaccedilatildeo da sauacutede puacuteblica no Brasil e o incentivo das
trocas solidaacuterias entre gestores trabalhadores e usuaacuterios ndash a estrateacutegia de acolhimento
dos usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede deve ser orientada pela classificaccedilatildeo de risco
Esse procedimento consiste na recepccedilatildeo do usuaacuterio por um profissional habilitado que
deve escutar a queixa os medos as expectativas analisar a situaccedilatildeo de sauacutede do
indiviacuteduo identificar o risco e a vulnerabilidade e assim definir as prioridades e os fluxos
ideais de atendimento8
22 A classificaccedilatildeo de risco eacute uma ferramenta que
organiza a fila de espera
propotildee outra ordem de atendimento que natildeo a de chegada
8 A ausecircncia de definiccedilatildeo de riscos ou de graus de sofrimento aleacutem de possibilitar a piora do quadro cliacutenico
do cidadatildeo pode levar o cidadatildeo a oacutebito
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garante o atendimento imediato do usuaacuterio com grau de risco elevado
informa o paciente que natildeo corre risco imediato
estima um tempo de espera
promove o trabalho em equipe
estimula o comprometimento com a qualidade no cuidado ao paciente
zelando pelo seu bem-estar
aumenta a satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e
fortalece a pactuaccedilatildeo e a construccedilatildeo de redes internas e externas de
atendimento
23 O ACCR configura-se como uma intervenccedilatildeo decisiva na reorganizaccedilatildeo das
portas de atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias extrapolando a gestatildeo hospitalar
local e interferindo no cotidiano das praacuteticas de sauacutede O ACCR foi implementado no
Distrito Federal utilizando o Protocolo Campinas (quatro cores) e posteriormente
substituiacutedo pelo Protocolo Manchester (cinco cores) em 20139
24 O Protocolo Manchester estabelece os processos de tomada de decisatildeo
definindo as prioridades de atendimento nas portas da Urgecircncia e Emergecircncia a
classificaccedilatildeo destas prioridades por cores (azul verde amarelo laranja e vermelho ndash em
ordem crescente de gravidade da enfermidade que acomete o usuaacuterio) e a indicaccedilatildeo dos
tempos maacuteximos de atendimento respectivos para cada cor
9 Relatoacuterio Final de Auditoria - Processo TCDF nordm 18362013
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Figura 03 Mapa de Processos ndash Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
25 Conforme dito anteriormente este protocolo tem por objetivo disponibilizar um
atendimento mais ceacutelere aos casos de maior gravidade tendo sido inicialmente
implantado no sistema de sauacutede do Distrito Federal por meio de soluccedilatildeo denominada
TRIUS que consiste na combinaccedilatildeo de um equipamento com um software nele
instalado cujo intuito seria auxiliar o profissional na avaliaccedilatildeo do risco bem como
armazenar os dados da referida classificaccedilatildeo (a serem utilizados em futuras auditorias)
26 Vale destacar que o TRIUS e o TRAKCARE satildeo instrumentos distintos O TRIUS eacute
uma ferramenta completa que consolida hardware software e equipamentos cliacutenicos10
necessaacuterios agrave classificaccedilatildeo de risco Jaacute o TRAKCARE corresponde a um sistema unificado
de informaccedilatildeo utilizado pela Secretaria de Sauacutede onde satildeo registrados os dados dos
serviccedilos meacutedico-hospitalares
10 Equipamento possui acoplado aferidor de pressatildeo e outros paracircmetros cliacutenicos
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27 Por se tratar de equipamento locado apoacutes a extinccedilatildeo do contrato (no iniacutecio de
2015) e diante da falta de manutenccedilatildeo do TRIUS os registros passaram a ser feitos
diretamente no TRAKCARE
28 A Secretaria de Estado de Sauacutede por meio da Portaria SES 69 de 11 de abril de
2014 estabeleceu os criteacuterios para implementaccedilatildeo e monitoramento do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia
fixos na Rede de Sauacutede do Distrito Federal A seguir transcrevem-se trechos da referida
Portaria
ldquoArt 1ordm Define o Sistema11 Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco no Serviccedilo de Urgecircncia e
Emergecircncia como instrumento de ordenamento da demanda porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo de risco e de gestatildeo de urgecircncia hospitalar
Paraacutegrafo uacutenico Que o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco eacute ferramenta uacutenica de
organizaccedilatildeo dos fluxos de atendimento e manejo cliacutenico de risco priorizando os casos mais
graves em todos os setores de urgecircncia e emergecircncia fixas da rede de sauacutede da Secretaria de
Estado de Sauacutede do Distrito Federal
()
Art 2ordm sect 7ordm Garantir o atendimento meacutedico dos usuaacuterios classificados como prioridades cliacutenicas
vermelho laranja amarelo verde e azul dentro do tempo-alvo ou tempo-resposta maacuteximo
preconizado pelo Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
()
sect 11ordm Garantir a utilizaccedilatildeo da Soluccedilatildeo de Classificaccedilatildeo de Risco nas salas de classificaccedilatildeo de
risco de forma a assegurar o registro de todos os dados necessaacuterios para realizaccedilatildeo de auditorias
internas e elaboraccedilatildeo fidedigna de relatoacuterios gerenciaisrdquo (grifou-se)
29 Assim a efetividade da implementaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo e ainda o atendimento ao
cidadatildeo dentro do tempo-resposta preconizado no protocolo adotado foram os objetos
desta fiscalizaccedilatildeo
14 Objetivos
141 Objetivo Geral
30 A presente auditoria teve como objetivo geral avaliar a implementaccedilatildeo a utilizaccedilatildeo
e a tempestividade do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de
Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
11 Nesta Fiscalizaccedilatildeo optou-se por utilizar a expressatildeo ldquoProtocolo Manchesterrdquo para facilitar a
compreensatildeo visto natildeo se tratar de sistema informatizado
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142 Objetivos Especiacuteficos
31 As questotildees de auditoria foram assim definidas
1 A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas
portas de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
2 O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo
Protocolo Manchester
15 Escopo
32 O escopo desta fiscalizaccedilatildeo alcanccedilou as unidades hospitalares da Rede de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e os relatoacuterios gerenciais e de controle da
Classificaccedilatildeo de Risco disponibilizados no Sistema TRAKCARE
33 A Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF estaacute constituiacuteda por 16 Hospitais12 tendo sido
selecionadas para visitas e aplicaccedilatildeo de procedimentos de auditoria as seguintes portas
de Urgecircncia e Emergecircncia
Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF)
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN)
Hospital Regional de Taguatinga (HRT)
Hospital Regional de Ceilacircndia (HRC)
Hospital Regional do Gama (HRG)
Hospital Regional de Sobradinho (HRS)
34 As referidas unidades hospitalares foram escolhidas em razatildeo de seu grande
porte e de sua representatividade13 no atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na
Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
12 Hospital de Base do Distrito Federal Hospital Materno-Infantil de Brasiacutelia Hospital Regional da Asa
Norte Hospital Regional de Samambaia Hospital Regional de Santa Maria Hospital Regional do Paranoaacute Hospital Regional de Brazlacircndia Hospital Regional de Ceilacircndia Hospital Regional de Taguatinga Hospital Regional do Gama Hospital Regional de Planaltina Hospital Regional de Sobradinho Hospital Regional do Guaraacute Hospital Satildeo Vicente de Paula Hospital de Apoio de Brasiacutelia e Instituto de Sauacutede Mental
13 Os seis hospitais a serem fiscalizados correspondem a 4427 dos pacientes atendidos em consultas nas atividades de Emergecircncia do Distrito Federal conforme dados retirados do ldquoRelatoacuterio dos Serviccedilos Meacutedico-Hospitalares e Consultasrdquo emitido pela SES referente ao exerciacutecio de 2014 Disponiacutevel em
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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16
16 Montante Fiscalizado
35 O montante empenhado para custeio da contrataccedilatildeo do TRIUS de acordo com o
Sistema Integrado de Gestatildeo Governamental ndash SIGGO consta do Quadro a seguir
Quadro 03 Montante Empenhado
Exerciacutecio NE Valor (R$)
2013
2013NE00042 63347775
2013NE02049 140772832
2013NE09808 85000000
2013NE00025 11025875
2013NE03958 16629939
2013NE10236 6432988
2014
2014NE01805 8238129
2014NE00050 35193208
2014NE02873 13497615
2014NE04321 44787606
2014NE04452 20394636
2014NE07976 74613503
2015 2015NE06993 6710014
Total (R$) 526644120
Fonte SIGGO UO 23901 Consulta em 04022016
36 Aleacutem desses valores a parcela do orccedilamento referente agrave Rede de Urgecircncias e
Emergecircncias que eacute destinada ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR
tambeacutem deveria compor o montante fiscalizado No entanto como a SES natildeo dispotildee de
gerenciamento de custos e consequentemente o valor direcionado ao ACCR eacute
desconhecido fica impossibilitada a definiccedilatildeo exata dos valores que financiam o
funcionamento do presente objeto de auditoria
17 Metodologia
37 A presente auditoria buscou atuar de forma concomitante por meio de
procedimentos de controle efetuados no momento da praacutetica da conduta administrativa
visando fortalecer o caraacuteter preventivo e promover melhorias tempestivamente
38 Assim a metodologia efetivou-se por meio de visitas mensais agraves unidades
hospitalares em conjunto com o exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE
As avaliaccedilotildees tiveram o objetivo de evidenciar a situaccedilatildeo encontrada e informar aos
lthttpwwwsaudedfgovbrimagesDados20EstatisticosRelatorio_dos_Serv_Hosp_e_Consultas_2014pdfgt Acesso em 08 mar2016
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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17
gestores da SES os resultados da classificaccedilatildeo de risco observados in loco e os
registrados no sistema informatizado da Secretaria para que pudessem adotar medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento da prestaccedilatildeo de serviccedilo agrave populaccedilatildeo
39 Foram realizadas avaliaccedilotildees durante o periacuteodo de 8 (oito) meses Os resultados
foram objeto de anaacutelises bimestrais as quais foram comparadas com os dados obtidos
anteriormente a fim de verificar se houve progressatildeo e melhorias
40 Os resultados de cada uma das avaliaccedilotildees foram formalizados por meio de
Informaccedilotildees14 que foram encaminhadas pelo Plenaacuterio do Tribunal aos gestores e
unidades hospitalares avaliadas cujos resultados encontram-se consolidados no
presente relatoacuterio que inclui a proposiccedilatildeo de medidas para o aperfeiccediloamento da gestatildeo
41 Denominou-se ldquotempo de classificaccedilatildeordquo o periacuteodo transcorrido entre o registro
da presenccedila do paciente na unidade hospitalar realizado na recepccedilatildeo e a classificaccedilatildeo
efetivada na sala de classificaccedilatildeo de risco por um enfermeiro capacitado Conforme o
Protocolo Manchester o intervalo maacuteximo de espera eacute de 10 minutos Este intervalo foi
avaliado mensalmente considerando o horaacuterio de registro do paciente no sistema e o
horaacuterio do registro da ldquocorrdquo proveniente da Classificaccedilatildeo de Risco
42 Para exame da tempestividade na realizaccedilatildeo do atendimento meacutedico foi
considerado o ldquotempo-respostardquo que eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o
primeiro atendimento meacutedico por meio da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no
sistema O ldquotempo-respostardquo foi comparado com o tempo preconizado pelo Protocolo
Manchester de classificaccedilatildeo de risco
Figura 4 - Fluxo de Acolhimento
Tempo de Classificaccedilatildeo (TC) Tempo-Resposta (TR)
Paciente Registro (ficha) Classificaccedilatildeo Atendimento Meacutedico
Fonte Equipe de Auditoria
14 Informaccedilotildees nos 092016-DIAUD2 (e-DOC C8C84C85-e) 142016-DIAUD2 (e-DOC D753D0FB-e) e
232016-DIAUD2 (e-DOC 751DB19B-e)
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43 Por fim vale mencionar que a versatildeo preacutevia do presente Relatoacuterio de Auditoria foi
encaminhada agrave SES por meio do Despacho Singular nordm 3542016 ndash GCMA e do
Ofiacutecio nordm 114432016-GP de 17112016 (e-DOC 6D70A04D-e Peccedila 175) para
conhecimento e manifestaccedilatildeo conforme dispotildee o Capiacutetulo 6 do Manual de Auditoria do
TCDF
44 O HBDF por meio do Ofiacutecio 20502016 (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) informou que
o fluxo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco permanece em avaliaccedilatildeo interna com
o objetivo de aperfeiccediloar o Sistema
45 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte por meio do Ofiacutecio 702016 (e-DOC
B89AE058-c Peccedila 206) apresentou informaccedilotildees parciais as quais foram reiteradas por meio
do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES 26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) Neste
uacuteltimo tambeacutem com informaccedilotildees parciais a Secretaria de Sauacutede solicitou a prorrogaccedilatildeo
do prazo por 30 (trinta) dias para encaminhamento das manifestaccedilotildees pendentes No
entanto o pedido formulado pela jurisdicionada foi indeferido pela Decisatildeo nordm 392017
de 19012017 em razatildeo da Resoluccedilatildeo TCDF nordm 2712014
46 A SES encaminhou informaccedilotildees complementares a esta Corte de Contas por
meio do Ofiacutecio nordm 2412017 ndash GABSES de 03022017 contendo esclarecimentos
prestados pelas Superintendecircncias das Regiotildees de Sauacutede Oeste Centro-Norte e Leste
18 Criteacuterios de auditoria
47 Os criteacuterios utilizados na presente auditoria foram extraiacutedos da Portaria SES 6914
e das Portarias do Ministeacuterio da Sauacutede mencionadas no Quadro 2
19 Avaliaccedilatildeo de Controle Interno
48 A unidade administrativa responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo ndash
e consequentemente pelo ACCR ndash era a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de
Humanizaccedilatildeo15 conforme constatado em consulta ao processo 060007922201216
instaurado no acircmbito da SESDF
15 Na antiga estrutura da Secretaria de Sauacutede a referida Coordenaccedilatildeo estava inscrita no Escritoacuterio de
Projetos Estrateacutegicos do Gabinete da SESDF nos termos da Portaria SES nordm 162012
16 O Processo nordm 060-0079222012 teve como objeto a contrataccedilatildeo de empresa especializada para o
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19
49 No entanto com a recente reforma da estrutura administrativa da SES
estabelecida por meio do Decreto Distrital 369182015 ndash posteriormente alterado pelo
Decreto Distrital 375812016 ndash tal unidade coordenadora foi extinta Assim a
competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a Diretoria de Enfermagem
(DIENFCORISSAIS) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e
Emergecircncias (DIURECATESSAIS) segundo a Coordenadora de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos (PT_24)
50 Todavia ocorre que ateacute o iniacutecio desta fiscalizaccedilatildeo a atribuiccedilatildeo seria da Gerecircncia
de Assistecircncia de Enfermagem sendo que o cargo de Gerente da GENF natildeo havia sido
ocupado Isso inviabilizou a Avaliaccedilatildeo do Controle Interno na gestatildeo da Poliacutetica de
ACCR e ainda nas unidades hospitalares do Distrito Federal tendo em vista que natildeo
haacute procedimentos de controle interno implementados para serem avaliados diante da
ausecircncia de gestor responsaacutevel
51 Assim a avaliaccedilatildeo do controle interno restou prejudicada pela ausecircncia de gestor
responsaacutevel pelo ACCR no iniacutecio dos trabalhos desta auditoria situaccedilatildeo alterada pelo
Decreto nordm 37581 de 29082016 que cria a Diretoria de Enfermagem e nomeia sua
gestora
2 Resultados da Auditoria
21 QA 1 ndash A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas portas
de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
Natildeo a SES natildeo implementou integralmente o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias do Distrito Federal
natildeo realizando a priorizaccedilatildeo cliacutenica em grande parte de seus pacientes Ademais
quando o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco eacute realizado este natildeo eacute tempestivo
verificando-se ainda deficiecircncias no cumprimento dos prazos de atendimento
estabelecidos pelo Protocolo Manchester
fornecimento de Soluccedilatildeo para Classificaccedilatildeo de Risco realizada nos Pontos de Atenccedilatildeo a Urgecircncia e Emergecircncia da Rede de Sauacutede da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
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211 Achado 1 ndash Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
52 Utilizaccedilatildeo de indicadores para afericcedilatildeo do niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR
Atendimento aos indicadores pactuados no PPA (2012-2015) relativos agrave Classificaccedilatildeo
de Risco Utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester como instrumento de ordenamento da
demanda porta das urgecircncias e emergecircncias Portaria SES 692014
Anaacutelises e Evidecircncias
53 A implementaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco como instrumento de ordenamento da demanda na porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo do risco e de gestatildeo da urgecircncia hospitalar foram
regulamentadas por meio da Portaria SES nordm 69 de 11 de abril de 2014 (PT_20)
54 A licenccedila de uso do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco assim como
a capacitaccedilatildeo dos servidores da SESDF para sua operacionalizaccedilatildeo foi fornecida pelo
ldquoGrupo Brasileiro de Classificaccedilatildeo de Riscordquo (PT_12 - processo GDF nordm 0600084702012)
detentor do direito de exclusividade na utilizaccedilatildeo do Manchester Triage System (MTS)
55 A contrataccedilatildeo resultou no fornecimento de material didaacutetico e capacitaccedilatildeo para
460 (quatrocentos e sessenta) servidores classificadores e 52 (cinquenta e dois)
auditores internos (PT_12 fls 161) Segundo o relatoacuterio final de execuccedilatildeo do contrato
(PT_12 fls 161162) foram aprovados 291 (duzentos e noventa e um) classificadores e 42
(quarenta e dois) auditores internos (meacutedicos e enfermeiros) Os potenciais
multiplicadores validados totalizaram 15 (quinze) profissionais
56 Esta implementaccedilatildeo contava com a utilizaccedilatildeo da ldquoSoluccedilatildeordquo17 para Classificaccedilatildeo
de Risco o Equipamento TRIUS citado anteriormente (sect8ordm) A contrataccedilatildeo celebrada se
deu por meio do contrato com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO
DE PRODUTOS MEacuteDICOS LTDA fornecedora do citado equipamento findada em janeiro de
2015 natildeo havendo renovaccedilatildeo ou novo aditivo contratual visando o prosseguimento da
Poliacutetica Puacuteblica
17 Soluccedilatildeo refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento computadorizado com um software nele instalado
cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
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57 Constatou-se a possibilidade de realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo
de Risco ndash ACCR sem a ldquoSoluccedilatildeordquo informatizada embora o intervalo de tempo
necessaacuterio para realizaacute-la seja maior conforme entrevistas com servidores Tal
procedimento depende da utilizaccedilatildeo do Manual impresso (foto abaixo) e de diversos
equipamentos que possam auxiliar no diagnoacutestico e priorizaccedilatildeo cliacutenica18
Figura 05 Livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte PT_19
58 A Coordenaccedilatildeo Central desta Poliacutetica ou o setor que estabeleceria as diretrizes
para implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester sem a utilizaccedilatildeo da referida Soluccedilatildeo seria
a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash CCPNHSESDF
componente do Escritoacuterio de Projetos Estrateacutegicos19 responsaacutevel pela capacitaccedilatildeo dos
servidores pelo relacionamento com os gestores para implantaccedilatildeo e pelo registro de
dados sobre a implementaccedilatildeo
59 Ocorre que com as alteraccedilotildees da estrutura administrativa da SESDF ocorridas
em 2015 e 201620 natildeo foi possiacutevel localizar a unidade que tenha assumido as atribuiccedilotildees
18 Como estetoscoacutepio adulto e infantil esfigmomanocircmetro adulto e infantil otoscoacutepio adulto e infantil
oxiacutemetro de pulso equipamentos para afericcedilatildeo de glicemia capilar entre outros conforme Portaria GMMS nordm 354 de 10 de marccedilo de 2014
19 Portaria SES nordm 69 de 15 de abril de 2014 (PT_20)
20 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 25 jul 2016
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do referido Escritoacuterio Assim a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada
para a Diretoria de Enfermagem (DIENF) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves
Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) (PT_21 PT_24)
60 Para a realizaccedilatildeo desta fiscalizaccedilatildeo natildeo foi possiacutevel a utilizaccedilatildeo dos relatoacuterios
emitidos pelo TRIUS ou mesmo as auditorias internas perioacutedicas que deveriam ser
efetuadas pelos gestores locais
61 Diante da impossibilidade de obtenccedilatildeo de dados por meio da ldquoSoluccedilatildeo
Informatizadardquo foi solicitado agrave SESDF a elaboraccedilatildeo de uma planilha de dados editaacutevel
constando informaccedilotildees sobre os pacientes registrados nas unidades hospitalares a cor
de sua classificaccedilatildeo a hora de registro (recepccedilatildeo) a hora da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo
de risco e o registro da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica do paciente Segue abaixo amostra da
planilha editaacutevel enviada pela SESDF com os dados solicitados (PTs_01 a 08)
Figura 06 Planilha de dados enviada pela SESDF
Fonte SESDF
62 A partir da anaacutelise destes dados foi possiacutevel avaliar o volume de pacientes
classificados a tempestividade da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo (Tempo de classificaccedilatildeo)
a tempestividade do atendimento cliacutenico (Tempo-Resposta) e a fidedignidade dos dados
inseridos no sistema
63 O graacutefico a seguir demonstra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de pacientes classificados
em todas as unidades hospitalares de janeiro a agosto de 2016 periacuteodo de realizaccedilatildeo
desta fiscalizaccedilatildeo
DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura
administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em httpwwwsinjdfgovbrsinjBaixarArquivoDiarioaspxid_file=cefe6529-08f2-3966-bfb1-39099e6ccb62gt Acesso em 03 out 2016
Hospital PassagemData
Admissatildeo
Hora
Admissatildeo
Data
Classificacao
Hora
Classificac
ao
ClassificacaoData
Atendimento
Hora
Atendiment
o
Tempo
Registro x
Classificacao
Tempo
Registro x
Atendimento
Medico
Tempo
Classificacao x
Atendimento
Medico
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438935 01022016 006 01022016 045 39
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438939 01022016 011 01022016 013 03 - Amarelo 01022016 013 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438945 01022016 015 01022016 017 02 - Laranja 01022016 017 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438957 01022016 025
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438977 01022016 042 01022016 044 04 - Verde 01022016 044 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438988 01022016 047 01022016 049 02 - Laranja 01022016 049 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438997 01022016 054 01022016 058 02 - Laranja 01022016 058 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439001 01022016 056 01022016 145 49
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439003 01022016 057 01022016 101 02 - Laranja 01022016 101 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439007 01022016 101 01022016 111 10
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439057 01022016 144
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439075 01022016 201 01022016 203 02 - Laranja 01022016 203 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439163 01022016 422 01022016 426 02 - Laranja 01022016 426 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439203 01022016 522 01022016 525 03 - Amarelo 01022016 525 3 3 0
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Graacutefico 01 Evoluccedilatildeo dos Hospitais avaliados
Fonte PT_09
64 Dos seis hospitais objeto da auditoria quatro estatildeo classificando menos da
metade dos usuaacuterios que conseguiam receber atendimento nas unidades hospitalares
o que demonstra de plano um baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR na rede puacuteblica
de sauacutede conforme impotildee a Portaria SES 692014
65 Destaca-se no graacutefico acima a relevante alteraccedilatildeo do Hospital Regional da Asa
Norte (HRAN) em relaccedilatildeo ao volume de pacientes classificados Partindo de uma
porcentagem inicial de 98 de pacientes classificados atingiu em agosto o percentual
de 8347 de classificaccedilatildeo dos usuaacuterios atendidos pela unidade
Graacutefico 02 Evoluccedilatildeo do Percentual de Pacientes Classificados
Fonte PT_09
66 Esta variaccedilatildeo iniciou-se apoacutes visita da equipe de auditoria acompanhada pelo
Presidente desta casa realizada em 19042016 buscando sensibilizar os gestores da
unidade para a importacircncia de adotar medidas visando a melhoria da prestaccedilatildeo dos
-100
400
900
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF HRAN HRC
98 43 57
166
4174
6875
79238347
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HRAN
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serviccedilos
67 Questionada acerca das medidas adotadas para tal realizaccedilatildeo a
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte manifestou-se por meio do Ofiacutecio
nordm 0932016-GABSuperintendecircncia de Sauacutede Centro-Norte (PT_25) elencando tais
providecircncias sintetizadas abaixo
Unificaccedilatildeo da porta de entrada pela Cliacutenica Meacutedica para posterior distribuiccedilatildeo
independente da Cliacutenica demandada
Identificaccedilatildeo de todos os enfermeiros classificadores de toda Regiatildeo de Sauacutede
Centro Norte para formaccedilatildeo de escalas com horas contratuais e horas-extras
68 Assim eacute possiacutevel verificar que a adoccedilatildeo de algumas medidas gerenciais pode
resultar na prestaccedilatildeo de um serviccedilo mais adequado agrave populaccedilatildeo
69 Outra unidade que apresentou melhora no volume de usuaacuterios classificados foi
o Hospital Regional de Sobradinho O HRS apresentou aumento de 1574 pontos
percentuais21 na quantidade de pacientes atendidos priorizados clinicamente
70 De maneira geral nos 6 (seis) hospitais fiscalizados o volume de Classificaccedilatildeo
de Risco aumentou em 1013 pontos percentuais no periacuteodo de realizaccedilatildeo desta
auditoria (PT_11) Em janeiro2016 apenas 378 dos pacientes dos hospitais visitados
eram classificados clinicamente passando para 4793 em agosto2016
Graacutefico 03 Evoluccedilatildeo do volume de pacientes atendidos e classificados
Fonte PT_11
21 Em janeiro2016 o HRAN classificava 240 dos pacientes atendidos na emergecircncia passando para
3974 em agosto2016
378 405 381 383 4181 4513 4513 4793
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Meacutedia do volume de Pacientes Classificados nos Hospitais avaliados
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71 Por outro lado natildeo se pode olvidar que da totalidade da populaccedilatildeo que
procura assistecircncia da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia nas unidades hospitalares 52
natildeo tem acesso agrave classificaccedilatildeo de risco Salienta-se a importacircncia da realizaccedilatildeo do
ACCR (em detrimento do recebimento pela ordem de chegada) tendo em vista que tal
metodologia ao priorizar o atendimento conforme o risco cliacutenico do paciente busca evitar
o agravamento do estado de sauacutede do usuaacuterio
72 O fator mais destacado pelos gestores para a dificuldade de implementaccedilatildeo do
ACCR foi a deficiecircncia de Recursos Humanos capacitados Para suprir tal falha os
servidores que possuem capacitaccedilatildeo satildeo convidados a realizar horas-extras
especificamente para atividades de classificaccedilatildeo de risco
73 No entanto o cumprimento de jornada extra de trabalho na SESDF neste
momento passa por uma situaccedilatildeo delicada uma vez que a Secretaria natildeo efetua
regularmente o pagamento da remuneraccedilatildeo o que dificulta a motivaccedilatildeo dos servidores
para sua realizaccedilatildeo22
74 Nesse contexto segundo a Diretora da DIURE um dos maiores motivos do
sucesso na Implementaccedilatildeo do ACCR no Hospital de Base foi a destinaccedilatildeo de
enfermeiros com horas contratuais para o ACCR pois a realizaccedilatildeo da atividade natildeo
depende da discricionariedade do servidor (PT_21)
75 No mesmo sentido a titular da DIENF reafirma a insuficiecircncia de recursos
humanos e a necessidade de capacitaccedilatildeo dos servidores Informa ainda da sobrecarga
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias com ocorrecircncias que poderiam ser
resolvidas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede (PT_21)
76 Cumpre observar que grande parte dos servidores capacitados anteriormente
como Classificadores e Auditores do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
possuiacuteam contrato temporaacuterio no entanto natildeo se encontram mais prestando serviccedilos agrave
Rede de Sauacutede do DF
22 httpwwwpoliticadistritalcombrtaghoras-extras - consultado em 29092016
httpwwwpoliticadistritalcombr20160919atraso-em-pagamento-de-horas-extras-da-saude-revolta-servidores consultado em 29092016
httpwwwsindatedfcombr201605secretaria-de-saude-deve-pagar-horas-extras-nos-proximos-diashtml consultado em 29092016
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
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tro
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sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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7 No Brasil a observacircncia dos sistemas de triagem de pacientes foi estabelecida
pela primeira vez em 2002 na Portaria 2048 do Ministeacuterio da Sauacutede sobre a
organizaccedilatildeo dos sistemas de urgecircncia Jaacute no acircmbito do Distrito Federal a implantaccedilatildeo
do Protocolo Manchester ocorreu por meio da Portaria 692014 da Secretaria de Estado
de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
8 Para tanto contrato de fornecimento de soluccedilatildeo (denominada TRIUS) foi
celebrado com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO DE PRODUTOS
MEacuteDICOS LTDA para classificaccedilatildeo de risco cliacutenico e organizaccedilatildeo de fluxo de pacientes
O termo ldquosoluccedilatildeordquo no presente contexto refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento
computadorizado com um software instalado cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de
sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
Figura 01 ldquoSoluccedilatildeordquo TRIUS
Fonte Equipe de Auditoria
9 Esta ldquosoluccedilatildeordquo contratada viabilizaria a realizaccedilatildeo de auditorias (tanto interna
quanto externa) uma vez que os dados relativos agrave classificaccedilatildeo de risco satildeo arquivados
e organizados em relatoacuterios na base de dados que compotildee o TRIUS O sistema
informatizado de administraccedilatildeo hospitalar da SES chamado TRAKCARE tambeacutem foi
adaptado para funcionar em conjunto com o TRIUS
10 Com a extinccedilatildeo do contrato com a empresa TOLIFE e diante da falta de
manutenccedilatildeo do TRIUS a auditoria consistiu na anaacutelise de planilhas eletrocircnicas
encaminhadas pela SES obtidas do TRAKCARE com os registros relativos agrave classificaccedilatildeo
de risco efetuados nas unidades hospitalares que constam da amostra
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Estrutura da Secretaria de Estado de Sauacutede ndash SESDF
11 A estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
foi reformulada recentemente pelos Decretos Distritais 3691820151 3705720162 e
3758120163
12 O Decreto Distrital 369182015 dispotildee sobre a composiccedilatildeo da Administraccedilatildeo
Central da referida pasta4 Posteriormente este normativo foi alterado pelo Decreto
Distrital 375812016
13 Jaacute o Decreto Distrital 370572016 estabelece no acircmbito da SESDF as
Superintendecircncias de Regiotildees de Sauacutede as Unidades de Referecircncia Assistencial e as
Unidades de Referecircncia Distrital
14 Com base na nova estrutura organizacional traccedilada pelos normativos citados e
tendo em vista o objeto da presente auditoria os trabalhos foram desenvolvidos nas
seguintes unidades Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (SAIS) Coordenaccedilatildeo de
Redes e Integraccedilatildeo de Serviccedilos (CORIS) Diretoria de Assistecircncia de Enfermagem
(DIENF)5 Gerecircncia de Assistecircncia de Enfermagem (GENF) Diretoria de Urgecircncia e
Emergecircncia (DIURE) bem como as Urgecircncias e Emergecircncias do Hospital de Base do
Distrito Federal (HBDF) dos Hospitais Regionais do Gama (HRG) de Ceilacircndia (HRC)
de Taguatinga (HRT) e de Sobradinho (HRS)
1 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 36918 de 26 de novembro de 2015 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttp httpwwwtcdfgovbrSINJNorma18d4937a92aa49eba6b56ecc14a31b76Decreto_36918_26_11_2015htmlgt Acesso em 19 fev 2017
2 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 03 fev 2016
3 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttp httpwwwtcdfgovbrSINJNormab97397d6d3244459a983412b4e075eb5Decreto_37581_29_08_2016htmlgt Acesso em 08 mar 2016
4 A Administraccedilatildeo Central da SESDF eacute composta pelas seguintes estruturas Gabinete Ouvidoria
Assessoria Juriacutedico-Legislativa Diretoria Executiva do Fundo de Sauacutede do Distrito Federal Corregedoria
da Sauacutede Subsecretaria de Vigilacircncia agrave Sauacutede Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede Subsecretaria
de Planejamento em Sauacutede Subsecretaria de Administraccedilatildeo Geral Subsecretaria de Gestatildeo de Pessoas
e Subsecretaria de Logiacutestica e Infraestrutura da Sauacutede (Anexo I do Decreto Distrital 369182015)
5 A DIENF foi criada pelo Decreto Distrital 37851 de 29082016 A partir desse mesmo normativo a Gerecircncia de Assistecircncia de Enfermagem (GENF) passou a integrar essa Diretoria ndash anteriormente tal Gerecircncia pertencia agrave estrutura da Diretoria de Assistecircncia Multidisciplinar (DIAM)
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15 Com a supracitada alteraccedilatildeo da estrutura administrativa realizada em 26 de
novembro de 2015 a Coordenaccedilatildeo responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo
ndash e consequentemente pela gestatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco ndash foi extinta
16 Desse modo a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a
Gerecircncia de Assistecircncia de Enfermagem (GENF) inserida na seguinte estrutura a seguir
representada
Figura 02 Gestatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Decretos Distritais 369182015 e 375812016
17 A seguir satildeo elencados os principais gestores da SESDF vinculados ao objeto da
fiscalizaccedilatildeo
Quadro 1 Principais gestores vinculados ao objeto da fiscalizaccedilatildeo6
Identificaccedilatildeo do Gestor CargoFunccedilatildeo Periacuteodo
Humberto Lucena Pereira da
Fonseca Secretaacuterio de Estado de Sauacutede
02032016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Eliene Ancelmo Berg Secretaacuterio Adjunto de Sauacutede 24072015 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
6 Posiccedilatildeo em 07112016
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Daniel Seabra Subsecretaacuterio de Atenccedilatildeo Integral agrave
Sauacutede ndash SAIS
10032016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Martha Gonccedilalves Vieira Coordenador de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos ndash CORIS
29022016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Fernando Henrique de Paula
Uzzuelli
Diretor de Urgecircncia e Emergecircncia ndash
DIURE
29092016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Josete Mendonccedila Mesquita dos
Anjos Diretoria de Enfermagem
30082016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Legislaccedilatildeo Aplicaacutevel
18 A Portaria SES 6920147 definiu criteacuterios para implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e
monitoramento do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo
de urgecircncia e emergecircncia fixos na Rede de Sauacutede do Distrito Federal
19 A seguir satildeo elencados os marcos normativos relacionados ao tema os quais
foram utilizados como paracircmetro ao objeto da fiscalizaccedilatildeo
Quadro 2 Legislaccedilatildeo e Normas Aplicaacuteveis
Norma Objeto
Constituiccedilatildeo Federal Estabelece a sauacutede como direito de todos e dever do Estado
Lei nordm 80801990 Lei Orgacircnica da Sauacutede
Anexo da Portaria GMMS nordm
20482002
Estabelece o Regulamento Teacutecnico dos Sistemas Estaduais de
Urgecircncia e Emergecircncia
Anexo da Portaria GMMS nordm
42792010
Estabelece diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 16002011 Reformula a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e institui a
Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 23952011 Organiza o Componente Hospitalar da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 16632012 Dispotildee sobre o Programa SOS Emergecircncias no acircmbito da Rede
7 DISTRITO FEDERAL Portaria 69 de 11 de abril de 2014 Define criteacuterios para implantaccedilatildeo
implementaccedilatildeo e monitoramento do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia fixos da Rede de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpsintsetsejusbrdocumentos2014Abr15portaria-no-69-de-11-de-abril-de-2014-definegt Acesso em 03 fev 2016
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de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias (RUE)
Portaria GMMS nordm 33902013
Institui a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Hospitalar (PNHOSP) no
acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) estabelecendo- se as
diretrizes para a organizaccedilatildeo do componente hospitalar da Rede
de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS)
Portaria GMMS nordm 3542014 Publica a proposta de Projeto de Resoluccedilatildeo ldquoBoas Praacuteticas para
Organizaccedilatildeo e Funcionamento de Urgecircncia e Emergecircnciardquo
Portaria SESDF nordm 692014
Define criteacuterios para implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e monitoramento
do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de
atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia fixos da Rede de Sauacutede do
Distrito Federal
Fonte Diaacuterio Oficial do Distrito Federal ndash DODF
13 Contextualizaccedilatildeo
20 Os serviccedilos de atendimento agraves Urgecircncias possuem alguns desafios a serem
superados superlotaccedilatildeo processos de trabalho fragmentados conflitos e assimetrias
de poder exclusatildeo dos usuaacuterios na porta de entrada desrespeito ao direito do cidadatildeo
falta de articulaccedilatildeo com os demais serviccedilos da rede entre outros A necessidade de
estabelecer processos que melhorem o acesso da populaccedilatildeo agraves Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias justifica a realizaccedilatildeo deste trabalho
21 Assim em consonacircncia com a Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) ndash criada para efetivar os princiacutepios do SUS no cotidiano das praacuteticas de
atenccedilatildeo e gestatildeo almejando a qualificaccedilatildeo da sauacutede puacuteblica no Brasil e o incentivo das
trocas solidaacuterias entre gestores trabalhadores e usuaacuterios ndash a estrateacutegia de acolhimento
dos usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede deve ser orientada pela classificaccedilatildeo de risco
Esse procedimento consiste na recepccedilatildeo do usuaacuterio por um profissional habilitado que
deve escutar a queixa os medos as expectativas analisar a situaccedilatildeo de sauacutede do
indiviacuteduo identificar o risco e a vulnerabilidade e assim definir as prioridades e os fluxos
ideais de atendimento8
22 A classificaccedilatildeo de risco eacute uma ferramenta que
organiza a fila de espera
propotildee outra ordem de atendimento que natildeo a de chegada
8 A ausecircncia de definiccedilatildeo de riscos ou de graus de sofrimento aleacutem de possibilitar a piora do quadro cliacutenico
do cidadatildeo pode levar o cidadatildeo a oacutebito
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garante o atendimento imediato do usuaacuterio com grau de risco elevado
informa o paciente que natildeo corre risco imediato
estima um tempo de espera
promove o trabalho em equipe
estimula o comprometimento com a qualidade no cuidado ao paciente
zelando pelo seu bem-estar
aumenta a satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e
fortalece a pactuaccedilatildeo e a construccedilatildeo de redes internas e externas de
atendimento
23 O ACCR configura-se como uma intervenccedilatildeo decisiva na reorganizaccedilatildeo das
portas de atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias extrapolando a gestatildeo hospitalar
local e interferindo no cotidiano das praacuteticas de sauacutede O ACCR foi implementado no
Distrito Federal utilizando o Protocolo Campinas (quatro cores) e posteriormente
substituiacutedo pelo Protocolo Manchester (cinco cores) em 20139
24 O Protocolo Manchester estabelece os processos de tomada de decisatildeo
definindo as prioridades de atendimento nas portas da Urgecircncia e Emergecircncia a
classificaccedilatildeo destas prioridades por cores (azul verde amarelo laranja e vermelho ndash em
ordem crescente de gravidade da enfermidade que acomete o usuaacuterio) e a indicaccedilatildeo dos
tempos maacuteximos de atendimento respectivos para cada cor
9 Relatoacuterio Final de Auditoria - Processo TCDF nordm 18362013
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Figura 03 Mapa de Processos ndash Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
25 Conforme dito anteriormente este protocolo tem por objetivo disponibilizar um
atendimento mais ceacutelere aos casos de maior gravidade tendo sido inicialmente
implantado no sistema de sauacutede do Distrito Federal por meio de soluccedilatildeo denominada
TRIUS que consiste na combinaccedilatildeo de um equipamento com um software nele
instalado cujo intuito seria auxiliar o profissional na avaliaccedilatildeo do risco bem como
armazenar os dados da referida classificaccedilatildeo (a serem utilizados em futuras auditorias)
26 Vale destacar que o TRIUS e o TRAKCARE satildeo instrumentos distintos O TRIUS eacute
uma ferramenta completa que consolida hardware software e equipamentos cliacutenicos10
necessaacuterios agrave classificaccedilatildeo de risco Jaacute o TRAKCARE corresponde a um sistema unificado
de informaccedilatildeo utilizado pela Secretaria de Sauacutede onde satildeo registrados os dados dos
serviccedilos meacutedico-hospitalares
10 Equipamento possui acoplado aferidor de pressatildeo e outros paracircmetros cliacutenicos
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27 Por se tratar de equipamento locado apoacutes a extinccedilatildeo do contrato (no iniacutecio de
2015) e diante da falta de manutenccedilatildeo do TRIUS os registros passaram a ser feitos
diretamente no TRAKCARE
28 A Secretaria de Estado de Sauacutede por meio da Portaria SES 69 de 11 de abril de
2014 estabeleceu os criteacuterios para implementaccedilatildeo e monitoramento do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia
fixos na Rede de Sauacutede do Distrito Federal A seguir transcrevem-se trechos da referida
Portaria
ldquoArt 1ordm Define o Sistema11 Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco no Serviccedilo de Urgecircncia e
Emergecircncia como instrumento de ordenamento da demanda porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo de risco e de gestatildeo de urgecircncia hospitalar
Paraacutegrafo uacutenico Que o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco eacute ferramenta uacutenica de
organizaccedilatildeo dos fluxos de atendimento e manejo cliacutenico de risco priorizando os casos mais
graves em todos os setores de urgecircncia e emergecircncia fixas da rede de sauacutede da Secretaria de
Estado de Sauacutede do Distrito Federal
()
Art 2ordm sect 7ordm Garantir o atendimento meacutedico dos usuaacuterios classificados como prioridades cliacutenicas
vermelho laranja amarelo verde e azul dentro do tempo-alvo ou tempo-resposta maacuteximo
preconizado pelo Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
()
sect 11ordm Garantir a utilizaccedilatildeo da Soluccedilatildeo de Classificaccedilatildeo de Risco nas salas de classificaccedilatildeo de
risco de forma a assegurar o registro de todos os dados necessaacuterios para realizaccedilatildeo de auditorias
internas e elaboraccedilatildeo fidedigna de relatoacuterios gerenciaisrdquo (grifou-se)
29 Assim a efetividade da implementaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo e ainda o atendimento ao
cidadatildeo dentro do tempo-resposta preconizado no protocolo adotado foram os objetos
desta fiscalizaccedilatildeo
14 Objetivos
141 Objetivo Geral
30 A presente auditoria teve como objetivo geral avaliar a implementaccedilatildeo a utilizaccedilatildeo
e a tempestividade do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de
Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
11 Nesta Fiscalizaccedilatildeo optou-se por utilizar a expressatildeo ldquoProtocolo Manchesterrdquo para facilitar a
compreensatildeo visto natildeo se tratar de sistema informatizado
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142 Objetivos Especiacuteficos
31 As questotildees de auditoria foram assim definidas
1 A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas
portas de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
2 O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo
Protocolo Manchester
15 Escopo
32 O escopo desta fiscalizaccedilatildeo alcanccedilou as unidades hospitalares da Rede de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e os relatoacuterios gerenciais e de controle da
Classificaccedilatildeo de Risco disponibilizados no Sistema TRAKCARE
33 A Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF estaacute constituiacuteda por 16 Hospitais12 tendo sido
selecionadas para visitas e aplicaccedilatildeo de procedimentos de auditoria as seguintes portas
de Urgecircncia e Emergecircncia
Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF)
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN)
Hospital Regional de Taguatinga (HRT)
Hospital Regional de Ceilacircndia (HRC)
Hospital Regional do Gama (HRG)
Hospital Regional de Sobradinho (HRS)
34 As referidas unidades hospitalares foram escolhidas em razatildeo de seu grande
porte e de sua representatividade13 no atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na
Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
12 Hospital de Base do Distrito Federal Hospital Materno-Infantil de Brasiacutelia Hospital Regional da Asa
Norte Hospital Regional de Samambaia Hospital Regional de Santa Maria Hospital Regional do Paranoaacute Hospital Regional de Brazlacircndia Hospital Regional de Ceilacircndia Hospital Regional de Taguatinga Hospital Regional do Gama Hospital Regional de Planaltina Hospital Regional de Sobradinho Hospital Regional do Guaraacute Hospital Satildeo Vicente de Paula Hospital de Apoio de Brasiacutelia e Instituto de Sauacutede Mental
13 Os seis hospitais a serem fiscalizados correspondem a 4427 dos pacientes atendidos em consultas nas atividades de Emergecircncia do Distrito Federal conforme dados retirados do ldquoRelatoacuterio dos Serviccedilos Meacutedico-Hospitalares e Consultasrdquo emitido pela SES referente ao exerciacutecio de 2014 Disponiacutevel em
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16
16 Montante Fiscalizado
35 O montante empenhado para custeio da contrataccedilatildeo do TRIUS de acordo com o
Sistema Integrado de Gestatildeo Governamental ndash SIGGO consta do Quadro a seguir
Quadro 03 Montante Empenhado
Exerciacutecio NE Valor (R$)
2013
2013NE00042 63347775
2013NE02049 140772832
2013NE09808 85000000
2013NE00025 11025875
2013NE03958 16629939
2013NE10236 6432988
2014
2014NE01805 8238129
2014NE00050 35193208
2014NE02873 13497615
2014NE04321 44787606
2014NE04452 20394636
2014NE07976 74613503
2015 2015NE06993 6710014
Total (R$) 526644120
Fonte SIGGO UO 23901 Consulta em 04022016
36 Aleacutem desses valores a parcela do orccedilamento referente agrave Rede de Urgecircncias e
Emergecircncias que eacute destinada ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR
tambeacutem deveria compor o montante fiscalizado No entanto como a SES natildeo dispotildee de
gerenciamento de custos e consequentemente o valor direcionado ao ACCR eacute
desconhecido fica impossibilitada a definiccedilatildeo exata dos valores que financiam o
funcionamento do presente objeto de auditoria
17 Metodologia
37 A presente auditoria buscou atuar de forma concomitante por meio de
procedimentos de controle efetuados no momento da praacutetica da conduta administrativa
visando fortalecer o caraacuteter preventivo e promover melhorias tempestivamente
38 Assim a metodologia efetivou-se por meio de visitas mensais agraves unidades
hospitalares em conjunto com o exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE
As avaliaccedilotildees tiveram o objetivo de evidenciar a situaccedilatildeo encontrada e informar aos
lthttpwwwsaudedfgovbrimagesDados20EstatisticosRelatorio_dos_Serv_Hosp_e_Consultas_2014pdfgt Acesso em 08 mar2016
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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17
gestores da SES os resultados da classificaccedilatildeo de risco observados in loco e os
registrados no sistema informatizado da Secretaria para que pudessem adotar medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento da prestaccedilatildeo de serviccedilo agrave populaccedilatildeo
39 Foram realizadas avaliaccedilotildees durante o periacuteodo de 8 (oito) meses Os resultados
foram objeto de anaacutelises bimestrais as quais foram comparadas com os dados obtidos
anteriormente a fim de verificar se houve progressatildeo e melhorias
40 Os resultados de cada uma das avaliaccedilotildees foram formalizados por meio de
Informaccedilotildees14 que foram encaminhadas pelo Plenaacuterio do Tribunal aos gestores e
unidades hospitalares avaliadas cujos resultados encontram-se consolidados no
presente relatoacuterio que inclui a proposiccedilatildeo de medidas para o aperfeiccediloamento da gestatildeo
41 Denominou-se ldquotempo de classificaccedilatildeordquo o periacuteodo transcorrido entre o registro
da presenccedila do paciente na unidade hospitalar realizado na recepccedilatildeo e a classificaccedilatildeo
efetivada na sala de classificaccedilatildeo de risco por um enfermeiro capacitado Conforme o
Protocolo Manchester o intervalo maacuteximo de espera eacute de 10 minutos Este intervalo foi
avaliado mensalmente considerando o horaacuterio de registro do paciente no sistema e o
horaacuterio do registro da ldquocorrdquo proveniente da Classificaccedilatildeo de Risco
42 Para exame da tempestividade na realizaccedilatildeo do atendimento meacutedico foi
considerado o ldquotempo-respostardquo que eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o
primeiro atendimento meacutedico por meio da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no
sistema O ldquotempo-respostardquo foi comparado com o tempo preconizado pelo Protocolo
Manchester de classificaccedilatildeo de risco
Figura 4 - Fluxo de Acolhimento
Tempo de Classificaccedilatildeo (TC) Tempo-Resposta (TR)
Paciente Registro (ficha) Classificaccedilatildeo Atendimento Meacutedico
Fonte Equipe de Auditoria
14 Informaccedilotildees nos 092016-DIAUD2 (e-DOC C8C84C85-e) 142016-DIAUD2 (e-DOC D753D0FB-e) e
232016-DIAUD2 (e-DOC 751DB19B-e)
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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43 Por fim vale mencionar que a versatildeo preacutevia do presente Relatoacuterio de Auditoria foi
encaminhada agrave SES por meio do Despacho Singular nordm 3542016 ndash GCMA e do
Ofiacutecio nordm 114432016-GP de 17112016 (e-DOC 6D70A04D-e Peccedila 175) para
conhecimento e manifestaccedilatildeo conforme dispotildee o Capiacutetulo 6 do Manual de Auditoria do
TCDF
44 O HBDF por meio do Ofiacutecio 20502016 (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) informou que
o fluxo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco permanece em avaliaccedilatildeo interna com
o objetivo de aperfeiccediloar o Sistema
45 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte por meio do Ofiacutecio 702016 (e-DOC
B89AE058-c Peccedila 206) apresentou informaccedilotildees parciais as quais foram reiteradas por meio
do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES 26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) Neste
uacuteltimo tambeacutem com informaccedilotildees parciais a Secretaria de Sauacutede solicitou a prorrogaccedilatildeo
do prazo por 30 (trinta) dias para encaminhamento das manifestaccedilotildees pendentes No
entanto o pedido formulado pela jurisdicionada foi indeferido pela Decisatildeo nordm 392017
de 19012017 em razatildeo da Resoluccedilatildeo TCDF nordm 2712014
46 A SES encaminhou informaccedilotildees complementares a esta Corte de Contas por
meio do Ofiacutecio nordm 2412017 ndash GABSES de 03022017 contendo esclarecimentos
prestados pelas Superintendecircncias das Regiotildees de Sauacutede Oeste Centro-Norte e Leste
18 Criteacuterios de auditoria
47 Os criteacuterios utilizados na presente auditoria foram extraiacutedos da Portaria SES 6914
e das Portarias do Ministeacuterio da Sauacutede mencionadas no Quadro 2
19 Avaliaccedilatildeo de Controle Interno
48 A unidade administrativa responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo ndash
e consequentemente pelo ACCR ndash era a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de
Humanizaccedilatildeo15 conforme constatado em consulta ao processo 060007922201216
instaurado no acircmbito da SESDF
15 Na antiga estrutura da Secretaria de Sauacutede a referida Coordenaccedilatildeo estava inscrita no Escritoacuterio de
Projetos Estrateacutegicos do Gabinete da SESDF nos termos da Portaria SES nordm 162012
16 O Processo nordm 060-0079222012 teve como objeto a contrataccedilatildeo de empresa especializada para o
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49 No entanto com a recente reforma da estrutura administrativa da SES
estabelecida por meio do Decreto Distrital 369182015 ndash posteriormente alterado pelo
Decreto Distrital 375812016 ndash tal unidade coordenadora foi extinta Assim a
competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a Diretoria de Enfermagem
(DIENFCORISSAIS) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e
Emergecircncias (DIURECATESSAIS) segundo a Coordenadora de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos (PT_24)
50 Todavia ocorre que ateacute o iniacutecio desta fiscalizaccedilatildeo a atribuiccedilatildeo seria da Gerecircncia
de Assistecircncia de Enfermagem sendo que o cargo de Gerente da GENF natildeo havia sido
ocupado Isso inviabilizou a Avaliaccedilatildeo do Controle Interno na gestatildeo da Poliacutetica de
ACCR e ainda nas unidades hospitalares do Distrito Federal tendo em vista que natildeo
haacute procedimentos de controle interno implementados para serem avaliados diante da
ausecircncia de gestor responsaacutevel
51 Assim a avaliaccedilatildeo do controle interno restou prejudicada pela ausecircncia de gestor
responsaacutevel pelo ACCR no iniacutecio dos trabalhos desta auditoria situaccedilatildeo alterada pelo
Decreto nordm 37581 de 29082016 que cria a Diretoria de Enfermagem e nomeia sua
gestora
2 Resultados da Auditoria
21 QA 1 ndash A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas portas
de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
Natildeo a SES natildeo implementou integralmente o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias do Distrito Federal
natildeo realizando a priorizaccedilatildeo cliacutenica em grande parte de seus pacientes Ademais
quando o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco eacute realizado este natildeo eacute tempestivo
verificando-se ainda deficiecircncias no cumprimento dos prazos de atendimento
estabelecidos pelo Protocolo Manchester
fornecimento de Soluccedilatildeo para Classificaccedilatildeo de Risco realizada nos Pontos de Atenccedilatildeo a Urgecircncia e Emergecircncia da Rede de Sauacutede da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
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211 Achado 1 ndash Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
52 Utilizaccedilatildeo de indicadores para afericcedilatildeo do niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR
Atendimento aos indicadores pactuados no PPA (2012-2015) relativos agrave Classificaccedilatildeo
de Risco Utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester como instrumento de ordenamento da
demanda porta das urgecircncias e emergecircncias Portaria SES 692014
Anaacutelises e Evidecircncias
53 A implementaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco como instrumento de ordenamento da demanda na porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo do risco e de gestatildeo da urgecircncia hospitalar foram
regulamentadas por meio da Portaria SES nordm 69 de 11 de abril de 2014 (PT_20)
54 A licenccedila de uso do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco assim como
a capacitaccedilatildeo dos servidores da SESDF para sua operacionalizaccedilatildeo foi fornecida pelo
ldquoGrupo Brasileiro de Classificaccedilatildeo de Riscordquo (PT_12 - processo GDF nordm 0600084702012)
detentor do direito de exclusividade na utilizaccedilatildeo do Manchester Triage System (MTS)
55 A contrataccedilatildeo resultou no fornecimento de material didaacutetico e capacitaccedilatildeo para
460 (quatrocentos e sessenta) servidores classificadores e 52 (cinquenta e dois)
auditores internos (PT_12 fls 161) Segundo o relatoacuterio final de execuccedilatildeo do contrato
(PT_12 fls 161162) foram aprovados 291 (duzentos e noventa e um) classificadores e 42
(quarenta e dois) auditores internos (meacutedicos e enfermeiros) Os potenciais
multiplicadores validados totalizaram 15 (quinze) profissionais
56 Esta implementaccedilatildeo contava com a utilizaccedilatildeo da ldquoSoluccedilatildeordquo17 para Classificaccedilatildeo
de Risco o Equipamento TRIUS citado anteriormente (sect8ordm) A contrataccedilatildeo celebrada se
deu por meio do contrato com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO
DE PRODUTOS MEacuteDICOS LTDA fornecedora do citado equipamento findada em janeiro de
2015 natildeo havendo renovaccedilatildeo ou novo aditivo contratual visando o prosseguimento da
Poliacutetica Puacuteblica
17 Soluccedilatildeo refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento computadorizado com um software nele instalado
cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
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57 Constatou-se a possibilidade de realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo
de Risco ndash ACCR sem a ldquoSoluccedilatildeordquo informatizada embora o intervalo de tempo
necessaacuterio para realizaacute-la seja maior conforme entrevistas com servidores Tal
procedimento depende da utilizaccedilatildeo do Manual impresso (foto abaixo) e de diversos
equipamentos que possam auxiliar no diagnoacutestico e priorizaccedilatildeo cliacutenica18
Figura 05 Livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte PT_19
58 A Coordenaccedilatildeo Central desta Poliacutetica ou o setor que estabeleceria as diretrizes
para implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester sem a utilizaccedilatildeo da referida Soluccedilatildeo seria
a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash CCPNHSESDF
componente do Escritoacuterio de Projetos Estrateacutegicos19 responsaacutevel pela capacitaccedilatildeo dos
servidores pelo relacionamento com os gestores para implantaccedilatildeo e pelo registro de
dados sobre a implementaccedilatildeo
59 Ocorre que com as alteraccedilotildees da estrutura administrativa da SESDF ocorridas
em 2015 e 201620 natildeo foi possiacutevel localizar a unidade que tenha assumido as atribuiccedilotildees
18 Como estetoscoacutepio adulto e infantil esfigmomanocircmetro adulto e infantil otoscoacutepio adulto e infantil
oxiacutemetro de pulso equipamentos para afericcedilatildeo de glicemia capilar entre outros conforme Portaria GMMS nordm 354 de 10 de marccedilo de 2014
19 Portaria SES nordm 69 de 15 de abril de 2014 (PT_20)
20 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 25 jul 2016
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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do referido Escritoacuterio Assim a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada
para a Diretoria de Enfermagem (DIENF) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves
Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) (PT_21 PT_24)
60 Para a realizaccedilatildeo desta fiscalizaccedilatildeo natildeo foi possiacutevel a utilizaccedilatildeo dos relatoacuterios
emitidos pelo TRIUS ou mesmo as auditorias internas perioacutedicas que deveriam ser
efetuadas pelos gestores locais
61 Diante da impossibilidade de obtenccedilatildeo de dados por meio da ldquoSoluccedilatildeo
Informatizadardquo foi solicitado agrave SESDF a elaboraccedilatildeo de uma planilha de dados editaacutevel
constando informaccedilotildees sobre os pacientes registrados nas unidades hospitalares a cor
de sua classificaccedilatildeo a hora de registro (recepccedilatildeo) a hora da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo
de risco e o registro da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica do paciente Segue abaixo amostra da
planilha editaacutevel enviada pela SESDF com os dados solicitados (PTs_01 a 08)
Figura 06 Planilha de dados enviada pela SESDF
Fonte SESDF
62 A partir da anaacutelise destes dados foi possiacutevel avaliar o volume de pacientes
classificados a tempestividade da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo (Tempo de classificaccedilatildeo)
a tempestividade do atendimento cliacutenico (Tempo-Resposta) e a fidedignidade dos dados
inseridos no sistema
63 O graacutefico a seguir demonstra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de pacientes classificados
em todas as unidades hospitalares de janeiro a agosto de 2016 periacuteodo de realizaccedilatildeo
desta fiscalizaccedilatildeo
DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura
administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em httpwwwsinjdfgovbrsinjBaixarArquivoDiarioaspxid_file=cefe6529-08f2-3966-bfb1-39099e6ccb62gt Acesso em 03 out 2016
Hospital PassagemData
Admissatildeo
Hora
Admissatildeo
Data
Classificacao
Hora
Classificac
ao
ClassificacaoData
Atendimento
Hora
Atendiment
o
Tempo
Registro x
Classificacao
Tempo
Registro x
Atendimento
Medico
Tempo
Classificacao x
Atendimento
Medico
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438935 01022016 006 01022016 045 39
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438939 01022016 011 01022016 013 03 - Amarelo 01022016 013 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438945 01022016 015 01022016 017 02 - Laranja 01022016 017 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438957 01022016 025
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438977 01022016 042 01022016 044 04 - Verde 01022016 044 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438988 01022016 047 01022016 049 02 - Laranja 01022016 049 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438997 01022016 054 01022016 058 02 - Laranja 01022016 058 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439001 01022016 056 01022016 145 49
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439003 01022016 057 01022016 101 02 - Laranja 01022016 101 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439007 01022016 101 01022016 111 10
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439057 01022016 144
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439075 01022016 201 01022016 203 02 - Laranja 01022016 203 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439163 01022016 422 01022016 426 02 - Laranja 01022016 426 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439203 01022016 522 01022016 525 03 - Amarelo 01022016 525 3 3 0
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Graacutefico 01 Evoluccedilatildeo dos Hospitais avaliados
Fonte PT_09
64 Dos seis hospitais objeto da auditoria quatro estatildeo classificando menos da
metade dos usuaacuterios que conseguiam receber atendimento nas unidades hospitalares
o que demonstra de plano um baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR na rede puacuteblica
de sauacutede conforme impotildee a Portaria SES 692014
65 Destaca-se no graacutefico acima a relevante alteraccedilatildeo do Hospital Regional da Asa
Norte (HRAN) em relaccedilatildeo ao volume de pacientes classificados Partindo de uma
porcentagem inicial de 98 de pacientes classificados atingiu em agosto o percentual
de 8347 de classificaccedilatildeo dos usuaacuterios atendidos pela unidade
Graacutefico 02 Evoluccedilatildeo do Percentual de Pacientes Classificados
Fonte PT_09
66 Esta variaccedilatildeo iniciou-se apoacutes visita da equipe de auditoria acompanhada pelo
Presidente desta casa realizada em 19042016 buscando sensibilizar os gestores da
unidade para a importacircncia de adotar medidas visando a melhoria da prestaccedilatildeo dos
-100
400
900
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF HRAN HRC
98 43 57
166
4174
6875
79238347
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HRAN
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serviccedilos
67 Questionada acerca das medidas adotadas para tal realizaccedilatildeo a
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte manifestou-se por meio do Ofiacutecio
nordm 0932016-GABSuperintendecircncia de Sauacutede Centro-Norte (PT_25) elencando tais
providecircncias sintetizadas abaixo
Unificaccedilatildeo da porta de entrada pela Cliacutenica Meacutedica para posterior distribuiccedilatildeo
independente da Cliacutenica demandada
Identificaccedilatildeo de todos os enfermeiros classificadores de toda Regiatildeo de Sauacutede
Centro Norte para formaccedilatildeo de escalas com horas contratuais e horas-extras
68 Assim eacute possiacutevel verificar que a adoccedilatildeo de algumas medidas gerenciais pode
resultar na prestaccedilatildeo de um serviccedilo mais adequado agrave populaccedilatildeo
69 Outra unidade que apresentou melhora no volume de usuaacuterios classificados foi
o Hospital Regional de Sobradinho O HRS apresentou aumento de 1574 pontos
percentuais21 na quantidade de pacientes atendidos priorizados clinicamente
70 De maneira geral nos 6 (seis) hospitais fiscalizados o volume de Classificaccedilatildeo
de Risco aumentou em 1013 pontos percentuais no periacuteodo de realizaccedilatildeo desta
auditoria (PT_11) Em janeiro2016 apenas 378 dos pacientes dos hospitais visitados
eram classificados clinicamente passando para 4793 em agosto2016
Graacutefico 03 Evoluccedilatildeo do volume de pacientes atendidos e classificados
Fonte PT_11
21 Em janeiro2016 o HRAN classificava 240 dos pacientes atendidos na emergecircncia passando para
3974 em agosto2016
378 405 381 383 4181 4513 4513 4793
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Meacutedia do volume de Pacientes Classificados nos Hospitais avaliados
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71 Por outro lado natildeo se pode olvidar que da totalidade da populaccedilatildeo que
procura assistecircncia da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia nas unidades hospitalares 52
natildeo tem acesso agrave classificaccedilatildeo de risco Salienta-se a importacircncia da realizaccedilatildeo do
ACCR (em detrimento do recebimento pela ordem de chegada) tendo em vista que tal
metodologia ao priorizar o atendimento conforme o risco cliacutenico do paciente busca evitar
o agravamento do estado de sauacutede do usuaacuterio
72 O fator mais destacado pelos gestores para a dificuldade de implementaccedilatildeo do
ACCR foi a deficiecircncia de Recursos Humanos capacitados Para suprir tal falha os
servidores que possuem capacitaccedilatildeo satildeo convidados a realizar horas-extras
especificamente para atividades de classificaccedilatildeo de risco
73 No entanto o cumprimento de jornada extra de trabalho na SESDF neste
momento passa por uma situaccedilatildeo delicada uma vez que a Secretaria natildeo efetua
regularmente o pagamento da remuneraccedilatildeo o que dificulta a motivaccedilatildeo dos servidores
para sua realizaccedilatildeo22
74 Nesse contexto segundo a Diretora da DIURE um dos maiores motivos do
sucesso na Implementaccedilatildeo do ACCR no Hospital de Base foi a destinaccedilatildeo de
enfermeiros com horas contratuais para o ACCR pois a realizaccedilatildeo da atividade natildeo
depende da discricionariedade do servidor (PT_21)
75 No mesmo sentido a titular da DIENF reafirma a insuficiecircncia de recursos
humanos e a necessidade de capacitaccedilatildeo dos servidores Informa ainda da sobrecarga
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias com ocorrecircncias que poderiam ser
resolvidas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede (PT_21)
76 Cumpre observar que grande parte dos servidores capacitados anteriormente
como Classificadores e Auditores do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
possuiacuteam contrato temporaacuterio no entanto natildeo se encontram mais prestando serviccedilos agrave
Rede de Sauacutede do DF
22 httpwwwpoliticadistritalcombrtaghoras-extras - consultado em 29092016
httpwwwpoliticadistritalcombr20160919atraso-em-pagamento-de-horas-extras-da-saude-revolta-servidores consultado em 29092016
httpwwwsindatedfcombr201605secretaria-de-saude-deve-pagar-horas-extras-nos-proximos-diashtml consultado em 29092016
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
m R
egis
tro
s In
con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
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MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
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Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
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Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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Estrutura da Secretaria de Estado de Sauacutede ndash SESDF
11 A estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
foi reformulada recentemente pelos Decretos Distritais 3691820151 3705720162 e
3758120163
12 O Decreto Distrital 369182015 dispotildee sobre a composiccedilatildeo da Administraccedilatildeo
Central da referida pasta4 Posteriormente este normativo foi alterado pelo Decreto
Distrital 375812016
13 Jaacute o Decreto Distrital 370572016 estabelece no acircmbito da SESDF as
Superintendecircncias de Regiotildees de Sauacutede as Unidades de Referecircncia Assistencial e as
Unidades de Referecircncia Distrital
14 Com base na nova estrutura organizacional traccedilada pelos normativos citados e
tendo em vista o objeto da presente auditoria os trabalhos foram desenvolvidos nas
seguintes unidades Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (SAIS) Coordenaccedilatildeo de
Redes e Integraccedilatildeo de Serviccedilos (CORIS) Diretoria de Assistecircncia de Enfermagem
(DIENF)5 Gerecircncia de Assistecircncia de Enfermagem (GENF) Diretoria de Urgecircncia e
Emergecircncia (DIURE) bem como as Urgecircncias e Emergecircncias do Hospital de Base do
Distrito Federal (HBDF) dos Hospitais Regionais do Gama (HRG) de Ceilacircndia (HRC)
de Taguatinga (HRT) e de Sobradinho (HRS)
1 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 36918 de 26 de novembro de 2015 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttp httpwwwtcdfgovbrSINJNorma18d4937a92aa49eba6b56ecc14a31b76Decreto_36918_26_11_2015htmlgt Acesso em 19 fev 2017
2 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 03 fev 2016
3 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttp httpwwwtcdfgovbrSINJNormab97397d6d3244459a983412b4e075eb5Decreto_37581_29_08_2016htmlgt Acesso em 08 mar 2016
4 A Administraccedilatildeo Central da SESDF eacute composta pelas seguintes estruturas Gabinete Ouvidoria
Assessoria Juriacutedico-Legislativa Diretoria Executiva do Fundo de Sauacutede do Distrito Federal Corregedoria
da Sauacutede Subsecretaria de Vigilacircncia agrave Sauacutede Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede Subsecretaria
de Planejamento em Sauacutede Subsecretaria de Administraccedilatildeo Geral Subsecretaria de Gestatildeo de Pessoas
e Subsecretaria de Logiacutestica e Infraestrutura da Sauacutede (Anexo I do Decreto Distrital 369182015)
5 A DIENF foi criada pelo Decreto Distrital 37851 de 29082016 A partir desse mesmo normativo a Gerecircncia de Assistecircncia de Enfermagem (GENF) passou a integrar essa Diretoria ndash anteriormente tal Gerecircncia pertencia agrave estrutura da Diretoria de Assistecircncia Multidisciplinar (DIAM)
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15 Com a supracitada alteraccedilatildeo da estrutura administrativa realizada em 26 de
novembro de 2015 a Coordenaccedilatildeo responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo
ndash e consequentemente pela gestatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco ndash foi extinta
16 Desse modo a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a
Gerecircncia de Assistecircncia de Enfermagem (GENF) inserida na seguinte estrutura a seguir
representada
Figura 02 Gestatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Decretos Distritais 369182015 e 375812016
17 A seguir satildeo elencados os principais gestores da SESDF vinculados ao objeto da
fiscalizaccedilatildeo
Quadro 1 Principais gestores vinculados ao objeto da fiscalizaccedilatildeo6
Identificaccedilatildeo do Gestor CargoFunccedilatildeo Periacuteodo
Humberto Lucena Pereira da
Fonseca Secretaacuterio de Estado de Sauacutede
02032016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Eliene Ancelmo Berg Secretaacuterio Adjunto de Sauacutede 24072015 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
6 Posiccedilatildeo em 07112016
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Daniel Seabra Subsecretaacuterio de Atenccedilatildeo Integral agrave
Sauacutede ndash SAIS
10032016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Martha Gonccedilalves Vieira Coordenador de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos ndash CORIS
29022016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Fernando Henrique de Paula
Uzzuelli
Diretor de Urgecircncia e Emergecircncia ndash
DIURE
29092016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Josete Mendonccedila Mesquita dos
Anjos Diretoria de Enfermagem
30082016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Legislaccedilatildeo Aplicaacutevel
18 A Portaria SES 6920147 definiu criteacuterios para implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e
monitoramento do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo
de urgecircncia e emergecircncia fixos na Rede de Sauacutede do Distrito Federal
19 A seguir satildeo elencados os marcos normativos relacionados ao tema os quais
foram utilizados como paracircmetro ao objeto da fiscalizaccedilatildeo
Quadro 2 Legislaccedilatildeo e Normas Aplicaacuteveis
Norma Objeto
Constituiccedilatildeo Federal Estabelece a sauacutede como direito de todos e dever do Estado
Lei nordm 80801990 Lei Orgacircnica da Sauacutede
Anexo da Portaria GMMS nordm
20482002
Estabelece o Regulamento Teacutecnico dos Sistemas Estaduais de
Urgecircncia e Emergecircncia
Anexo da Portaria GMMS nordm
42792010
Estabelece diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 16002011 Reformula a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e institui a
Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 23952011 Organiza o Componente Hospitalar da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 16632012 Dispotildee sobre o Programa SOS Emergecircncias no acircmbito da Rede
7 DISTRITO FEDERAL Portaria 69 de 11 de abril de 2014 Define criteacuterios para implantaccedilatildeo
implementaccedilatildeo e monitoramento do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia fixos da Rede de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpsintsetsejusbrdocumentos2014Abr15portaria-no-69-de-11-de-abril-de-2014-definegt Acesso em 03 fev 2016
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de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias (RUE)
Portaria GMMS nordm 33902013
Institui a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Hospitalar (PNHOSP) no
acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) estabelecendo- se as
diretrizes para a organizaccedilatildeo do componente hospitalar da Rede
de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS)
Portaria GMMS nordm 3542014 Publica a proposta de Projeto de Resoluccedilatildeo ldquoBoas Praacuteticas para
Organizaccedilatildeo e Funcionamento de Urgecircncia e Emergecircnciardquo
Portaria SESDF nordm 692014
Define criteacuterios para implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e monitoramento
do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de
atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia fixos da Rede de Sauacutede do
Distrito Federal
Fonte Diaacuterio Oficial do Distrito Federal ndash DODF
13 Contextualizaccedilatildeo
20 Os serviccedilos de atendimento agraves Urgecircncias possuem alguns desafios a serem
superados superlotaccedilatildeo processos de trabalho fragmentados conflitos e assimetrias
de poder exclusatildeo dos usuaacuterios na porta de entrada desrespeito ao direito do cidadatildeo
falta de articulaccedilatildeo com os demais serviccedilos da rede entre outros A necessidade de
estabelecer processos que melhorem o acesso da populaccedilatildeo agraves Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias justifica a realizaccedilatildeo deste trabalho
21 Assim em consonacircncia com a Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) ndash criada para efetivar os princiacutepios do SUS no cotidiano das praacuteticas de
atenccedilatildeo e gestatildeo almejando a qualificaccedilatildeo da sauacutede puacuteblica no Brasil e o incentivo das
trocas solidaacuterias entre gestores trabalhadores e usuaacuterios ndash a estrateacutegia de acolhimento
dos usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede deve ser orientada pela classificaccedilatildeo de risco
Esse procedimento consiste na recepccedilatildeo do usuaacuterio por um profissional habilitado que
deve escutar a queixa os medos as expectativas analisar a situaccedilatildeo de sauacutede do
indiviacuteduo identificar o risco e a vulnerabilidade e assim definir as prioridades e os fluxos
ideais de atendimento8
22 A classificaccedilatildeo de risco eacute uma ferramenta que
organiza a fila de espera
propotildee outra ordem de atendimento que natildeo a de chegada
8 A ausecircncia de definiccedilatildeo de riscos ou de graus de sofrimento aleacutem de possibilitar a piora do quadro cliacutenico
do cidadatildeo pode levar o cidadatildeo a oacutebito
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garante o atendimento imediato do usuaacuterio com grau de risco elevado
informa o paciente que natildeo corre risco imediato
estima um tempo de espera
promove o trabalho em equipe
estimula o comprometimento com a qualidade no cuidado ao paciente
zelando pelo seu bem-estar
aumenta a satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e
fortalece a pactuaccedilatildeo e a construccedilatildeo de redes internas e externas de
atendimento
23 O ACCR configura-se como uma intervenccedilatildeo decisiva na reorganizaccedilatildeo das
portas de atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias extrapolando a gestatildeo hospitalar
local e interferindo no cotidiano das praacuteticas de sauacutede O ACCR foi implementado no
Distrito Federal utilizando o Protocolo Campinas (quatro cores) e posteriormente
substituiacutedo pelo Protocolo Manchester (cinco cores) em 20139
24 O Protocolo Manchester estabelece os processos de tomada de decisatildeo
definindo as prioridades de atendimento nas portas da Urgecircncia e Emergecircncia a
classificaccedilatildeo destas prioridades por cores (azul verde amarelo laranja e vermelho ndash em
ordem crescente de gravidade da enfermidade que acomete o usuaacuterio) e a indicaccedilatildeo dos
tempos maacuteximos de atendimento respectivos para cada cor
9 Relatoacuterio Final de Auditoria - Processo TCDF nordm 18362013
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Figura 03 Mapa de Processos ndash Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
25 Conforme dito anteriormente este protocolo tem por objetivo disponibilizar um
atendimento mais ceacutelere aos casos de maior gravidade tendo sido inicialmente
implantado no sistema de sauacutede do Distrito Federal por meio de soluccedilatildeo denominada
TRIUS que consiste na combinaccedilatildeo de um equipamento com um software nele
instalado cujo intuito seria auxiliar o profissional na avaliaccedilatildeo do risco bem como
armazenar os dados da referida classificaccedilatildeo (a serem utilizados em futuras auditorias)
26 Vale destacar que o TRIUS e o TRAKCARE satildeo instrumentos distintos O TRIUS eacute
uma ferramenta completa que consolida hardware software e equipamentos cliacutenicos10
necessaacuterios agrave classificaccedilatildeo de risco Jaacute o TRAKCARE corresponde a um sistema unificado
de informaccedilatildeo utilizado pela Secretaria de Sauacutede onde satildeo registrados os dados dos
serviccedilos meacutedico-hospitalares
10 Equipamento possui acoplado aferidor de pressatildeo e outros paracircmetros cliacutenicos
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27 Por se tratar de equipamento locado apoacutes a extinccedilatildeo do contrato (no iniacutecio de
2015) e diante da falta de manutenccedilatildeo do TRIUS os registros passaram a ser feitos
diretamente no TRAKCARE
28 A Secretaria de Estado de Sauacutede por meio da Portaria SES 69 de 11 de abril de
2014 estabeleceu os criteacuterios para implementaccedilatildeo e monitoramento do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia
fixos na Rede de Sauacutede do Distrito Federal A seguir transcrevem-se trechos da referida
Portaria
ldquoArt 1ordm Define o Sistema11 Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco no Serviccedilo de Urgecircncia e
Emergecircncia como instrumento de ordenamento da demanda porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo de risco e de gestatildeo de urgecircncia hospitalar
Paraacutegrafo uacutenico Que o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco eacute ferramenta uacutenica de
organizaccedilatildeo dos fluxos de atendimento e manejo cliacutenico de risco priorizando os casos mais
graves em todos os setores de urgecircncia e emergecircncia fixas da rede de sauacutede da Secretaria de
Estado de Sauacutede do Distrito Federal
()
Art 2ordm sect 7ordm Garantir o atendimento meacutedico dos usuaacuterios classificados como prioridades cliacutenicas
vermelho laranja amarelo verde e azul dentro do tempo-alvo ou tempo-resposta maacuteximo
preconizado pelo Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
()
sect 11ordm Garantir a utilizaccedilatildeo da Soluccedilatildeo de Classificaccedilatildeo de Risco nas salas de classificaccedilatildeo de
risco de forma a assegurar o registro de todos os dados necessaacuterios para realizaccedilatildeo de auditorias
internas e elaboraccedilatildeo fidedigna de relatoacuterios gerenciaisrdquo (grifou-se)
29 Assim a efetividade da implementaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo e ainda o atendimento ao
cidadatildeo dentro do tempo-resposta preconizado no protocolo adotado foram os objetos
desta fiscalizaccedilatildeo
14 Objetivos
141 Objetivo Geral
30 A presente auditoria teve como objetivo geral avaliar a implementaccedilatildeo a utilizaccedilatildeo
e a tempestividade do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de
Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
11 Nesta Fiscalizaccedilatildeo optou-se por utilizar a expressatildeo ldquoProtocolo Manchesterrdquo para facilitar a
compreensatildeo visto natildeo se tratar de sistema informatizado
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142 Objetivos Especiacuteficos
31 As questotildees de auditoria foram assim definidas
1 A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas
portas de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
2 O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo
Protocolo Manchester
15 Escopo
32 O escopo desta fiscalizaccedilatildeo alcanccedilou as unidades hospitalares da Rede de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e os relatoacuterios gerenciais e de controle da
Classificaccedilatildeo de Risco disponibilizados no Sistema TRAKCARE
33 A Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF estaacute constituiacuteda por 16 Hospitais12 tendo sido
selecionadas para visitas e aplicaccedilatildeo de procedimentos de auditoria as seguintes portas
de Urgecircncia e Emergecircncia
Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF)
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN)
Hospital Regional de Taguatinga (HRT)
Hospital Regional de Ceilacircndia (HRC)
Hospital Regional do Gama (HRG)
Hospital Regional de Sobradinho (HRS)
34 As referidas unidades hospitalares foram escolhidas em razatildeo de seu grande
porte e de sua representatividade13 no atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na
Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
12 Hospital de Base do Distrito Federal Hospital Materno-Infantil de Brasiacutelia Hospital Regional da Asa
Norte Hospital Regional de Samambaia Hospital Regional de Santa Maria Hospital Regional do Paranoaacute Hospital Regional de Brazlacircndia Hospital Regional de Ceilacircndia Hospital Regional de Taguatinga Hospital Regional do Gama Hospital Regional de Planaltina Hospital Regional de Sobradinho Hospital Regional do Guaraacute Hospital Satildeo Vicente de Paula Hospital de Apoio de Brasiacutelia e Instituto de Sauacutede Mental
13 Os seis hospitais a serem fiscalizados correspondem a 4427 dos pacientes atendidos em consultas nas atividades de Emergecircncia do Distrito Federal conforme dados retirados do ldquoRelatoacuterio dos Serviccedilos Meacutedico-Hospitalares e Consultasrdquo emitido pela SES referente ao exerciacutecio de 2014 Disponiacutevel em
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16
16 Montante Fiscalizado
35 O montante empenhado para custeio da contrataccedilatildeo do TRIUS de acordo com o
Sistema Integrado de Gestatildeo Governamental ndash SIGGO consta do Quadro a seguir
Quadro 03 Montante Empenhado
Exerciacutecio NE Valor (R$)
2013
2013NE00042 63347775
2013NE02049 140772832
2013NE09808 85000000
2013NE00025 11025875
2013NE03958 16629939
2013NE10236 6432988
2014
2014NE01805 8238129
2014NE00050 35193208
2014NE02873 13497615
2014NE04321 44787606
2014NE04452 20394636
2014NE07976 74613503
2015 2015NE06993 6710014
Total (R$) 526644120
Fonte SIGGO UO 23901 Consulta em 04022016
36 Aleacutem desses valores a parcela do orccedilamento referente agrave Rede de Urgecircncias e
Emergecircncias que eacute destinada ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR
tambeacutem deveria compor o montante fiscalizado No entanto como a SES natildeo dispotildee de
gerenciamento de custos e consequentemente o valor direcionado ao ACCR eacute
desconhecido fica impossibilitada a definiccedilatildeo exata dos valores que financiam o
funcionamento do presente objeto de auditoria
17 Metodologia
37 A presente auditoria buscou atuar de forma concomitante por meio de
procedimentos de controle efetuados no momento da praacutetica da conduta administrativa
visando fortalecer o caraacuteter preventivo e promover melhorias tempestivamente
38 Assim a metodologia efetivou-se por meio de visitas mensais agraves unidades
hospitalares em conjunto com o exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE
As avaliaccedilotildees tiveram o objetivo de evidenciar a situaccedilatildeo encontrada e informar aos
lthttpwwwsaudedfgovbrimagesDados20EstatisticosRelatorio_dos_Serv_Hosp_e_Consultas_2014pdfgt Acesso em 08 mar2016
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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gestores da SES os resultados da classificaccedilatildeo de risco observados in loco e os
registrados no sistema informatizado da Secretaria para que pudessem adotar medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento da prestaccedilatildeo de serviccedilo agrave populaccedilatildeo
39 Foram realizadas avaliaccedilotildees durante o periacuteodo de 8 (oito) meses Os resultados
foram objeto de anaacutelises bimestrais as quais foram comparadas com os dados obtidos
anteriormente a fim de verificar se houve progressatildeo e melhorias
40 Os resultados de cada uma das avaliaccedilotildees foram formalizados por meio de
Informaccedilotildees14 que foram encaminhadas pelo Plenaacuterio do Tribunal aos gestores e
unidades hospitalares avaliadas cujos resultados encontram-se consolidados no
presente relatoacuterio que inclui a proposiccedilatildeo de medidas para o aperfeiccediloamento da gestatildeo
41 Denominou-se ldquotempo de classificaccedilatildeordquo o periacuteodo transcorrido entre o registro
da presenccedila do paciente na unidade hospitalar realizado na recepccedilatildeo e a classificaccedilatildeo
efetivada na sala de classificaccedilatildeo de risco por um enfermeiro capacitado Conforme o
Protocolo Manchester o intervalo maacuteximo de espera eacute de 10 minutos Este intervalo foi
avaliado mensalmente considerando o horaacuterio de registro do paciente no sistema e o
horaacuterio do registro da ldquocorrdquo proveniente da Classificaccedilatildeo de Risco
42 Para exame da tempestividade na realizaccedilatildeo do atendimento meacutedico foi
considerado o ldquotempo-respostardquo que eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o
primeiro atendimento meacutedico por meio da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no
sistema O ldquotempo-respostardquo foi comparado com o tempo preconizado pelo Protocolo
Manchester de classificaccedilatildeo de risco
Figura 4 - Fluxo de Acolhimento
Tempo de Classificaccedilatildeo (TC) Tempo-Resposta (TR)
Paciente Registro (ficha) Classificaccedilatildeo Atendimento Meacutedico
Fonte Equipe de Auditoria
14 Informaccedilotildees nos 092016-DIAUD2 (e-DOC C8C84C85-e) 142016-DIAUD2 (e-DOC D753D0FB-e) e
232016-DIAUD2 (e-DOC 751DB19B-e)
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43 Por fim vale mencionar que a versatildeo preacutevia do presente Relatoacuterio de Auditoria foi
encaminhada agrave SES por meio do Despacho Singular nordm 3542016 ndash GCMA e do
Ofiacutecio nordm 114432016-GP de 17112016 (e-DOC 6D70A04D-e Peccedila 175) para
conhecimento e manifestaccedilatildeo conforme dispotildee o Capiacutetulo 6 do Manual de Auditoria do
TCDF
44 O HBDF por meio do Ofiacutecio 20502016 (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) informou que
o fluxo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco permanece em avaliaccedilatildeo interna com
o objetivo de aperfeiccediloar o Sistema
45 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte por meio do Ofiacutecio 702016 (e-DOC
B89AE058-c Peccedila 206) apresentou informaccedilotildees parciais as quais foram reiteradas por meio
do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES 26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) Neste
uacuteltimo tambeacutem com informaccedilotildees parciais a Secretaria de Sauacutede solicitou a prorrogaccedilatildeo
do prazo por 30 (trinta) dias para encaminhamento das manifestaccedilotildees pendentes No
entanto o pedido formulado pela jurisdicionada foi indeferido pela Decisatildeo nordm 392017
de 19012017 em razatildeo da Resoluccedilatildeo TCDF nordm 2712014
46 A SES encaminhou informaccedilotildees complementares a esta Corte de Contas por
meio do Ofiacutecio nordm 2412017 ndash GABSES de 03022017 contendo esclarecimentos
prestados pelas Superintendecircncias das Regiotildees de Sauacutede Oeste Centro-Norte e Leste
18 Criteacuterios de auditoria
47 Os criteacuterios utilizados na presente auditoria foram extraiacutedos da Portaria SES 6914
e das Portarias do Ministeacuterio da Sauacutede mencionadas no Quadro 2
19 Avaliaccedilatildeo de Controle Interno
48 A unidade administrativa responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo ndash
e consequentemente pelo ACCR ndash era a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de
Humanizaccedilatildeo15 conforme constatado em consulta ao processo 060007922201216
instaurado no acircmbito da SESDF
15 Na antiga estrutura da Secretaria de Sauacutede a referida Coordenaccedilatildeo estava inscrita no Escritoacuterio de
Projetos Estrateacutegicos do Gabinete da SESDF nos termos da Portaria SES nordm 162012
16 O Processo nordm 060-0079222012 teve como objeto a contrataccedilatildeo de empresa especializada para o
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49 No entanto com a recente reforma da estrutura administrativa da SES
estabelecida por meio do Decreto Distrital 369182015 ndash posteriormente alterado pelo
Decreto Distrital 375812016 ndash tal unidade coordenadora foi extinta Assim a
competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a Diretoria de Enfermagem
(DIENFCORISSAIS) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e
Emergecircncias (DIURECATESSAIS) segundo a Coordenadora de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos (PT_24)
50 Todavia ocorre que ateacute o iniacutecio desta fiscalizaccedilatildeo a atribuiccedilatildeo seria da Gerecircncia
de Assistecircncia de Enfermagem sendo que o cargo de Gerente da GENF natildeo havia sido
ocupado Isso inviabilizou a Avaliaccedilatildeo do Controle Interno na gestatildeo da Poliacutetica de
ACCR e ainda nas unidades hospitalares do Distrito Federal tendo em vista que natildeo
haacute procedimentos de controle interno implementados para serem avaliados diante da
ausecircncia de gestor responsaacutevel
51 Assim a avaliaccedilatildeo do controle interno restou prejudicada pela ausecircncia de gestor
responsaacutevel pelo ACCR no iniacutecio dos trabalhos desta auditoria situaccedilatildeo alterada pelo
Decreto nordm 37581 de 29082016 que cria a Diretoria de Enfermagem e nomeia sua
gestora
2 Resultados da Auditoria
21 QA 1 ndash A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas portas
de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
Natildeo a SES natildeo implementou integralmente o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias do Distrito Federal
natildeo realizando a priorizaccedilatildeo cliacutenica em grande parte de seus pacientes Ademais
quando o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco eacute realizado este natildeo eacute tempestivo
verificando-se ainda deficiecircncias no cumprimento dos prazos de atendimento
estabelecidos pelo Protocolo Manchester
fornecimento de Soluccedilatildeo para Classificaccedilatildeo de Risco realizada nos Pontos de Atenccedilatildeo a Urgecircncia e Emergecircncia da Rede de Sauacutede da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
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211 Achado 1 ndash Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
52 Utilizaccedilatildeo de indicadores para afericcedilatildeo do niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR
Atendimento aos indicadores pactuados no PPA (2012-2015) relativos agrave Classificaccedilatildeo
de Risco Utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester como instrumento de ordenamento da
demanda porta das urgecircncias e emergecircncias Portaria SES 692014
Anaacutelises e Evidecircncias
53 A implementaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco como instrumento de ordenamento da demanda na porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo do risco e de gestatildeo da urgecircncia hospitalar foram
regulamentadas por meio da Portaria SES nordm 69 de 11 de abril de 2014 (PT_20)
54 A licenccedila de uso do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco assim como
a capacitaccedilatildeo dos servidores da SESDF para sua operacionalizaccedilatildeo foi fornecida pelo
ldquoGrupo Brasileiro de Classificaccedilatildeo de Riscordquo (PT_12 - processo GDF nordm 0600084702012)
detentor do direito de exclusividade na utilizaccedilatildeo do Manchester Triage System (MTS)
55 A contrataccedilatildeo resultou no fornecimento de material didaacutetico e capacitaccedilatildeo para
460 (quatrocentos e sessenta) servidores classificadores e 52 (cinquenta e dois)
auditores internos (PT_12 fls 161) Segundo o relatoacuterio final de execuccedilatildeo do contrato
(PT_12 fls 161162) foram aprovados 291 (duzentos e noventa e um) classificadores e 42
(quarenta e dois) auditores internos (meacutedicos e enfermeiros) Os potenciais
multiplicadores validados totalizaram 15 (quinze) profissionais
56 Esta implementaccedilatildeo contava com a utilizaccedilatildeo da ldquoSoluccedilatildeordquo17 para Classificaccedilatildeo
de Risco o Equipamento TRIUS citado anteriormente (sect8ordm) A contrataccedilatildeo celebrada se
deu por meio do contrato com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO
DE PRODUTOS MEacuteDICOS LTDA fornecedora do citado equipamento findada em janeiro de
2015 natildeo havendo renovaccedilatildeo ou novo aditivo contratual visando o prosseguimento da
Poliacutetica Puacuteblica
17 Soluccedilatildeo refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento computadorizado com um software nele instalado
cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
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57 Constatou-se a possibilidade de realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo
de Risco ndash ACCR sem a ldquoSoluccedilatildeordquo informatizada embora o intervalo de tempo
necessaacuterio para realizaacute-la seja maior conforme entrevistas com servidores Tal
procedimento depende da utilizaccedilatildeo do Manual impresso (foto abaixo) e de diversos
equipamentos que possam auxiliar no diagnoacutestico e priorizaccedilatildeo cliacutenica18
Figura 05 Livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte PT_19
58 A Coordenaccedilatildeo Central desta Poliacutetica ou o setor que estabeleceria as diretrizes
para implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester sem a utilizaccedilatildeo da referida Soluccedilatildeo seria
a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash CCPNHSESDF
componente do Escritoacuterio de Projetos Estrateacutegicos19 responsaacutevel pela capacitaccedilatildeo dos
servidores pelo relacionamento com os gestores para implantaccedilatildeo e pelo registro de
dados sobre a implementaccedilatildeo
59 Ocorre que com as alteraccedilotildees da estrutura administrativa da SESDF ocorridas
em 2015 e 201620 natildeo foi possiacutevel localizar a unidade que tenha assumido as atribuiccedilotildees
18 Como estetoscoacutepio adulto e infantil esfigmomanocircmetro adulto e infantil otoscoacutepio adulto e infantil
oxiacutemetro de pulso equipamentos para afericcedilatildeo de glicemia capilar entre outros conforme Portaria GMMS nordm 354 de 10 de marccedilo de 2014
19 Portaria SES nordm 69 de 15 de abril de 2014 (PT_20)
20 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 25 jul 2016
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do referido Escritoacuterio Assim a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada
para a Diretoria de Enfermagem (DIENF) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves
Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) (PT_21 PT_24)
60 Para a realizaccedilatildeo desta fiscalizaccedilatildeo natildeo foi possiacutevel a utilizaccedilatildeo dos relatoacuterios
emitidos pelo TRIUS ou mesmo as auditorias internas perioacutedicas que deveriam ser
efetuadas pelos gestores locais
61 Diante da impossibilidade de obtenccedilatildeo de dados por meio da ldquoSoluccedilatildeo
Informatizadardquo foi solicitado agrave SESDF a elaboraccedilatildeo de uma planilha de dados editaacutevel
constando informaccedilotildees sobre os pacientes registrados nas unidades hospitalares a cor
de sua classificaccedilatildeo a hora de registro (recepccedilatildeo) a hora da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo
de risco e o registro da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica do paciente Segue abaixo amostra da
planilha editaacutevel enviada pela SESDF com os dados solicitados (PTs_01 a 08)
Figura 06 Planilha de dados enviada pela SESDF
Fonte SESDF
62 A partir da anaacutelise destes dados foi possiacutevel avaliar o volume de pacientes
classificados a tempestividade da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo (Tempo de classificaccedilatildeo)
a tempestividade do atendimento cliacutenico (Tempo-Resposta) e a fidedignidade dos dados
inseridos no sistema
63 O graacutefico a seguir demonstra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de pacientes classificados
em todas as unidades hospitalares de janeiro a agosto de 2016 periacuteodo de realizaccedilatildeo
desta fiscalizaccedilatildeo
DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura
administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em httpwwwsinjdfgovbrsinjBaixarArquivoDiarioaspxid_file=cefe6529-08f2-3966-bfb1-39099e6ccb62gt Acesso em 03 out 2016
Hospital PassagemData
Admissatildeo
Hora
Admissatildeo
Data
Classificacao
Hora
Classificac
ao
ClassificacaoData
Atendimento
Hora
Atendiment
o
Tempo
Registro x
Classificacao
Tempo
Registro x
Atendimento
Medico
Tempo
Classificacao x
Atendimento
Medico
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438935 01022016 006 01022016 045 39
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438939 01022016 011 01022016 013 03 - Amarelo 01022016 013 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438945 01022016 015 01022016 017 02 - Laranja 01022016 017 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438957 01022016 025
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438977 01022016 042 01022016 044 04 - Verde 01022016 044 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438988 01022016 047 01022016 049 02 - Laranja 01022016 049 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438997 01022016 054 01022016 058 02 - Laranja 01022016 058 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439001 01022016 056 01022016 145 49
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439003 01022016 057 01022016 101 02 - Laranja 01022016 101 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439007 01022016 101 01022016 111 10
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439057 01022016 144
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439075 01022016 201 01022016 203 02 - Laranja 01022016 203 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439163 01022016 422 01022016 426 02 - Laranja 01022016 426 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439203 01022016 522 01022016 525 03 - Amarelo 01022016 525 3 3 0
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Graacutefico 01 Evoluccedilatildeo dos Hospitais avaliados
Fonte PT_09
64 Dos seis hospitais objeto da auditoria quatro estatildeo classificando menos da
metade dos usuaacuterios que conseguiam receber atendimento nas unidades hospitalares
o que demonstra de plano um baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR na rede puacuteblica
de sauacutede conforme impotildee a Portaria SES 692014
65 Destaca-se no graacutefico acima a relevante alteraccedilatildeo do Hospital Regional da Asa
Norte (HRAN) em relaccedilatildeo ao volume de pacientes classificados Partindo de uma
porcentagem inicial de 98 de pacientes classificados atingiu em agosto o percentual
de 8347 de classificaccedilatildeo dos usuaacuterios atendidos pela unidade
Graacutefico 02 Evoluccedilatildeo do Percentual de Pacientes Classificados
Fonte PT_09
66 Esta variaccedilatildeo iniciou-se apoacutes visita da equipe de auditoria acompanhada pelo
Presidente desta casa realizada em 19042016 buscando sensibilizar os gestores da
unidade para a importacircncia de adotar medidas visando a melhoria da prestaccedilatildeo dos
-100
400
900
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF HRAN HRC
98 43 57
166
4174
6875
79238347
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HRAN
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serviccedilos
67 Questionada acerca das medidas adotadas para tal realizaccedilatildeo a
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte manifestou-se por meio do Ofiacutecio
nordm 0932016-GABSuperintendecircncia de Sauacutede Centro-Norte (PT_25) elencando tais
providecircncias sintetizadas abaixo
Unificaccedilatildeo da porta de entrada pela Cliacutenica Meacutedica para posterior distribuiccedilatildeo
independente da Cliacutenica demandada
Identificaccedilatildeo de todos os enfermeiros classificadores de toda Regiatildeo de Sauacutede
Centro Norte para formaccedilatildeo de escalas com horas contratuais e horas-extras
68 Assim eacute possiacutevel verificar que a adoccedilatildeo de algumas medidas gerenciais pode
resultar na prestaccedilatildeo de um serviccedilo mais adequado agrave populaccedilatildeo
69 Outra unidade que apresentou melhora no volume de usuaacuterios classificados foi
o Hospital Regional de Sobradinho O HRS apresentou aumento de 1574 pontos
percentuais21 na quantidade de pacientes atendidos priorizados clinicamente
70 De maneira geral nos 6 (seis) hospitais fiscalizados o volume de Classificaccedilatildeo
de Risco aumentou em 1013 pontos percentuais no periacuteodo de realizaccedilatildeo desta
auditoria (PT_11) Em janeiro2016 apenas 378 dos pacientes dos hospitais visitados
eram classificados clinicamente passando para 4793 em agosto2016
Graacutefico 03 Evoluccedilatildeo do volume de pacientes atendidos e classificados
Fonte PT_11
21 Em janeiro2016 o HRAN classificava 240 dos pacientes atendidos na emergecircncia passando para
3974 em agosto2016
378 405 381 383 4181 4513 4513 4793
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
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ado
s
Mecircs
Meacutedia do volume de Pacientes Classificados nos Hospitais avaliados
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71 Por outro lado natildeo se pode olvidar que da totalidade da populaccedilatildeo que
procura assistecircncia da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia nas unidades hospitalares 52
natildeo tem acesso agrave classificaccedilatildeo de risco Salienta-se a importacircncia da realizaccedilatildeo do
ACCR (em detrimento do recebimento pela ordem de chegada) tendo em vista que tal
metodologia ao priorizar o atendimento conforme o risco cliacutenico do paciente busca evitar
o agravamento do estado de sauacutede do usuaacuterio
72 O fator mais destacado pelos gestores para a dificuldade de implementaccedilatildeo do
ACCR foi a deficiecircncia de Recursos Humanos capacitados Para suprir tal falha os
servidores que possuem capacitaccedilatildeo satildeo convidados a realizar horas-extras
especificamente para atividades de classificaccedilatildeo de risco
73 No entanto o cumprimento de jornada extra de trabalho na SESDF neste
momento passa por uma situaccedilatildeo delicada uma vez que a Secretaria natildeo efetua
regularmente o pagamento da remuneraccedilatildeo o que dificulta a motivaccedilatildeo dos servidores
para sua realizaccedilatildeo22
74 Nesse contexto segundo a Diretora da DIURE um dos maiores motivos do
sucesso na Implementaccedilatildeo do ACCR no Hospital de Base foi a destinaccedilatildeo de
enfermeiros com horas contratuais para o ACCR pois a realizaccedilatildeo da atividade natildeo
depende da discricionariedade do servidor (PT_21)
75 No mesmo sentido a titular da DIENF reafirma a insuficiecircncia de recursos
humanos e a necessidade de capacitaccedilatildeo dos servidores Informa ainda da sobrecarga
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias com ocorrecircncias que poderiam ser
resolvidas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede (PT_21)
76 Cumpre observar que grande parte dos servidores capacitados anteriormente
como Classificadores e Auditores do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
possuiacuteam contrato temporaacuterio no entanto natildeo se encontram mais prestando serviccedilos agrave
Rede de Sauacutede do DF
22 httpwwwpoliticadistritalcombrtaghoras-extras - consultado em 29092016
httpwwwpoliticadistritalcombr20160919atraso-em-pagamento-de-horas-extras-da-saude-revolta-servidores consultado em 29092016
httpwwwsindatedfcombr201605secretaria-de-saude-deve-pagar-horas-extras-nos-proximos-diashtml consultado em 29092016
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
m R
egis
tro
s In
con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
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acie
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s
MecircsHBDF HRAN HRC
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
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Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
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Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
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Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE AUDITORIA SEGUNDA DIVISAtildeO DE AUDITORIA
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15 Com a supracitada alteraccedilatildeo da estrutura administrativa realizada em 26 de
novembro de 2015 a Coordenaccedilatildeo responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo
ndash e consequentemente pela gestatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco ndash foi extinta
16 Desse modo a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a
Gerecircncia de Assistecircncia de Enfermagem (GENF) inserida na seguinte estrutura a seguir
representada
Figura 02 Gestatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Decretos Distritais 369182015 e 375812016
17 A seguir satildeo elencados os principais gestores da SESDF vinculados ao objeto da
fiscalizaccedilatildeo
Quadro 1 Principais gestores vinculados ao objeto da fiscalizaccedilatildeo6
Identificaccedilatildeo do Gestor CargoFunccedilatildeo Periacuteodo
Humberto Lucena Pereira da
Fonseca Secretaacuterio de Estado de Sauacutede
02032016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Eliene Ancelmo Berg Secretaacuterio Adjunto de Sauacutede 24072015 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
6 Posiccedilatildeo em 07112016
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Daniel Seabra Subsecretaacuterio de Atenccedilatildeo Integral agrave
Sauacutede ndash SAIS
10032016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Martha Gonccedilalves Vieira Coordenador de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos ndash CORIS
29022016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Fernando Henrique de Paula
Uzzuelli
Diretor de Urgecircncia e Emergecircncia ndash
DIURE
29092016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Josete Mendonccedila Mesquita dos
Anjos Diretoria de Enfermagem
30082016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Legislaccedilatildeo Aplicaacutevel
18 A Portaria SES 6920147 definiu criteacuterios para implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e
monitoramento do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo
de urgecircncia e emergecircncia fixos na Rede de Sauacutede do Distrito Federal
19 A seguir satildeo elencados os marcos normativos relacionados ao tema os quais
foram utilizados como paracircmetro ao objeto da fiscalizaccedilatildeo
Quadro 2 Legislaccedilatildeo e Normas Aplicaacuteveis
Norma Objeto
Constituiccedilatildeo Federal Estabelece a sauacutede como direito de todos e dever do Estado
Lei nordm 80801990 Lei Orgacircnica da Sauacutede
Anexo da Portaria GMMS nordm
20482002
Estabelece o Regulamento Teacutecnico dos Sistemas Estaduais de
Urgecircncia e Emergecircncia
Anexo da Portaria GMMS nordm
42792010
Estabelece diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 16002011 Reformula a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e institui a
Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 23952011 Organiza o Componente Hospitalar da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 16632012 Dispotildee sobre o Programa SOS Emergecircncias no acircmbito da Rede
7 DISTRITO FEDERAL Portaria 69 de 11 de abril de 2014 Define criteacuterios para implantaccedilatildeo
implementaccedilatildeo e monitoramento do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia fixos da Rede de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpsintsetsejusbrdocumentos2014Abr15portaria-no-69-de-11-de-abril-de-2014-definegt Acesso em 03 fev 2016
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de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias (RUE)
Portaria GMMS nordm 33902013
Institui a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Hospitalar (PNHOSP) no
acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) estabelecendo- se as
diretrizes para a organizaccedilatildeo do componente hospitalar da Rede
de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS)
Portaria GMMS nordm 3542014 Publica a proposta de Projeto de Resoluccedilatildeo ldquoBoas Praacuteticas para
Organizaccedilatildeo e Funcionamento de Urgecircncia e Emergecircnciardquo
Portaria SESDF nordm 692014
Define criteacuterios para implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e monitoramento
do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de
atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia fixos da Rede de Sauacutede do
Distrito Federal
Fonte Diaacuterio Oficial do Distrito Federal ndash DODF
13 Contextualizaccedilatildeo
20 Os serviccedilos de atendimento agraves Urgecircncias possuem alguns desafios a serem
superados superlotaccedilatildeo processos de trabalho fragmentados conflitos e assimetrias
de poder exclusatildeo dos usuaacuterios na porta de entrada desrespeito ao direito do cidadatildeo
falta de articulaccedilatildeo com os demais serviccedilos da rede entre outros A necessidade de
estabelecer processos que melhorem o acesso da populaccedilatildeo agraves Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias justifica a realizaccedilatildeo deste trabalho
21 Assim em consonacircncia com a Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) ndash criada para efetivar os princiacutepios do SUS no cotidiano das praacuteticas de
atenccedilatildeo e gestatildeo almejando a qualificaccedilatildeo da sauacutede puacuteblica no Brasil e o incentivo das
trocas solidaacuterias entre gestores trabalhadores e usuaacuterios ndash a estrateacutegia de acolhimento
dos usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede deve ser orientada pela classificaccedilatildeo de risco
Esse procedimento consiste na recepccedilatildeo do usuaacuterio por um profissional habilitado que
deve escutar a queixa os medos as expectativas analisar a situaccedilatildeo de sauacutede do
indiviacuteduo identificar o risco e a vulnerabilidade e assim definir as prioridades e os fluxos
ideais de atendimento8
22 A classificaccedilatildeo de risco eacute uma ferramenta que
organiza a fila de espera
propotildee outra ordem de atendimento que natildeo a de chegada
8 A ausecircncia de definiccedilatildeo de riscos ou de graus de sofrimento aleacutem de possibilitar a piora do quadro cliacutenico
do cidadatildeo pode levar o cidadatildeo a oacutebito
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garante o atendimento imediato do usuaacuterio com grau de risco elevado
informa o paciente que natildeo corre risco imediato
estima um tempo de espera
promove o trabalho em equipe
estimula o comprometimento com a qualidade no cuidado ao paciente
zelando pelo seu bem-estar
aumenta a satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e
fortalece a pactuaccedilatildeo e a construccedilatildeo de redes internas e externas de
atendimento
23 O ACCR configura-se como uma intervenccedilatildeo decisiva na reorganizaccedilatildeo das
portas de atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias extrapolando a gestatildeo hospitalar
local e interferindo no cotidiano das praacuteticas de sauacutede O ACCR foi implementado no
Distrito Federal utilizando o Protocolo Campinas (quatro cores) e posteriormente
substituiacutedo pelo Protocolo Manchester (cinco cores) em 20139
24 O Protocolo Manchester estabelece os processos de tomada de decisatildeo
definindo as prioridades de atendimento nas portas da Urgecircncia e Emergecircncia a
classificaccedilatildeo destas prioridades por cores (azul verde amarelo laranja e vermelho ndash em
ordem crescente de gravidade da enfermidade que acomete o usuaacuterio) e a indicaccedilatildeo dos
tempos maacuteximos de atendimento respectivos para cada cor
9 Relatoacuterio Final de Auditoria - Processo TCDF nordm 18362013
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Figura 03 Mapa de Processos ndash Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
25 Conforme dito anteriormente este protocolo tem por objetivo disponibilizar um
atendimento mais ceacutelere aos casos de maior gravidade tendo sido inicialmente
implantado no sistema de sauacutede do Distrito Federal por meio de soluccedilatildeo denominada
TRIUS que consiste na combinaccedilatildeo de um equipamento com um software nele
instalado cujo intuito seria auxiliar o profissional na avaliaccedilatildeo do risco bem como
armazenar os dados da referida classificaccedilatildeo (a serem utilizados em futuras auditorias)
26 Vale destacar que o TRIUS e o TRAKCARE satildeo instrumentos distintos O TRIUS eacute
uma ferramenta completa que consolida hardware software e equipamentos cliacutenicos10
necessaacuterios agrave classificaccedilatildeo de risco Jaacute o TRAKCARE corresponde a um sistema unificado
de informaccedilatildeo utilizado pela Secretaria de Sauacutede onde satildeo registrados os dados dos
serviccedilos meacutedico-hospitalares
10 Equipamento possui acoplado aferidor de pressatildeo e outros paracircmetros cliacutenicos
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27 Por se tratar de equipamento locado apoacutes a extinccedilatildeo do contrato (no iniacutecio de
2015) e diante da falta de manutenccedilatildeo do TRIUS os registros passaram a ser feitos
diretamente no TRAKCARE
28 A Secretaria de Estado de Sauacutede por meio da Portaria SES 69 de 11 de abril de
2014 estabeleceu os criteacuterios para implementaccedilatildeo e monitoramento do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia
fixos na Rede de Sauacutede do Distrito Federal A seguir transcrevem-se trechos da referida
Portaria
ldquoArt 1ordm Define o Sistema11 Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco no Serviccedilo de Urgecircncia e
Emergecircncia como instrumento de ordenamento da demanda porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo de risco e de gestatildeo de urgecircncia hospitalar
Paraacutegrafo uacutenico Que o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco eacute ferramenta uacutenica de
organizaccedilatildeo dos fluxos de atendimento e manejo cliacutenico de risco priorizando os casos mais
graves em todos os setores de urgecircncia e emergecircncia fixas da rede de sauacutede da Secretaria de
Estado de Sauacutede do Distrito Federal
()
Art 2ordm sect 7ordm Garantir o atendimento meacutedico dos usuaacuterios classificados como prioridades cliacutenicas
vermelho laranja amarelo verde e azul dentro do tempo-alvo ou tempo-resposta maacuteximo
preconizado pelo Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
()
sect 11ordm Garantir a utilizaccedilatildeo da Soluccedilatildeo de Classificaccedilatildeo de Risco nas salas de classificaccedilatildeo de
risco de forma a assegurar o registro de todos os dados necessaacuterios para realizaccedilatildeo de auditorias
internas e elaboraccedilatildeo fidedigna de relatoacuterios gerenciaisrdquo (grifou-se)
29 Assim a efetividade da implementaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo e ainda o atendimento ao
cidadatildeo dentro do tempo-resposta preconizado no protocolo adotado foram os objetos
desta fiscalizaccedilatildeo
14 Objetivos
141 Objetivo Geral
30 A presente auditoria teve como objetivo geral avaliar a implementaccedilatildeo a utilizaccedilatildeo
e a tempestividade do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de
Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
11 Nesta Fiscalizaccedilatildeo optou-se por utilizar a expressatildeo ldquoProtocolo Manchesterrdquo para facilitar a
compreensatildeo visto natildeo se tratar de sistema informatizado
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142 Objetivos Especiacuteficos
31 As questotildees de auditoria foram assim definidas
1 A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas
portas de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
2 O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo
Protocolo Manchester
15 Escopo
32 O escopo desta fiscalizaccedilatildeo alcanccedilou as unidades hospitalares da Rede de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e os relatoacuterios gerenciais e de controle da
Classificaccedilatildeo de Risco disponibilizados no Sistema TRAKCARE
33 A Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF estaacute constituiacuteda por 16 Hospitais12 tendo sido
selecionadas para visitas e aplicaccedilatildeo de procedimentos de auditoria as seguintes portas
de Urgecircncia e Emergecircncia
Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF)
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN)
Hospital Regional de Taguatinga (HRT)
Hospital Regional de Ceilacircndia (HRC)
Hospital Regional do Gama (HRG)
Hospital Regional de Sobradinho (HRS)
34 As referidas unidades hospitalares foram escolhidas em razatildeo de seu grande
porte e de sua representatividade13 no atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na
Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
12 Hospital de Base do Distrito Federal Hospital Materno-Infantil de Brasiacutelia Hospital Regional da Asa
Norte Hospital Regional de Samambaia Hospital Regional de Santa Maria Hospital Regional do Paranoaacute Hospital Regional de Brazlacircndia Hospital Regional de Ceilacircndia Hospital Regional de Taguatinga Hospital Regional do Gama Hospital Regional de Planaltina Hospital Regional de Sobradinho Hospital Regional do Guaraacute Hospital Satildeo Vicente de Paula Hospital de Apoio de Brasiacutelia e Instituto de Sauacutede Mental
13 Os seis hospitais a serem fiscalizados correspondem a 4427 dos pacientes atendidos em consultas nas atividades de Emergecircncia do Distrito Federal conforme dados retirados do ldquoRelatoacuterio dos Serviccedilos Meacutedico-Hospitalares e Consultasrdquo emitido pela SES referente ao exerciacutecio de 2014 Disponiacutevel em
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16
16 Montante Fiscalizado
35 O montante empenhado para custeio da contrataccedilatildeo do TRIUS de acordo com o
Sistema Integrado de Gestatildeo Governamental ndash SIGGO consta do Quadro a seguir
Quadro 03 Montante Empenhado
Exerciacutecio NE Valor (R$)
2013
2013NE00042 63347775
2013NE02049 140772832
2013NE09808 85000000
2013NE00025 11025875
2013NE03958 16629939
2013NE10236 6432988
2014
2014NE01805 8238129
2014NE00050 35193208
2014NE02873 13497615
2014NE04321 44787606
2014NE04452 20394636
2014NE07976 74613503
2015 2015NE06993 6710014
Total (R$) 526644120
Fonte SIGGO UO 23901 Consulta em 04022016
36 Aleacutem desses valores a parcela do orccedilamento referente agrave Rede de Urgecircncias e
Emergecircncias que eacute destinada ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR
tambeacutem deveria compor o montante fiscalizado No entanto como a SES natildeo dispotildee de
gerenciamento de custos e consequentemente o valor direcionado ao ACCR eacute
desconhecido fica impossibilitada a definiccedilatildeo exata dos valores que financiam o
funcionamento do presente objeto de auditoria
17 Metodologia
37 A presente auditoria buscou atuar de forma concomitante por meio de
procedimentos de controle efetuados no momento da praacutetica da conduta administrativa
visando fortalecer o caraacuteter preventivo e promover melhorias tempestivamente
38 Assim a metodologia efetivou-se por meio de visitas mensais agraves unidades
hospitalares em conjunto com o exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE
As avaliaccedilotildees tiveram o objetivo de evidenciar a situaccedilatildeo encontrada e informar aos
lthttpwwwsaudedfgovbrimagesDados20EstatisticosRelatorio_dos_Serv_Hosp_e_Consultas_2014pdfgt Acesso em 08 mar2016
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gestores da SES os resultados da classificaccedilatildeo de risco observados in loco e os
registrados no sistema informatizado da Secretaria para que pudessem adotar medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento da prestaccedilatildeo de serviccedilo agrave populaccedilatildeo
39 Foram realizadas avaliaccedilotildees durante o periacuteodo de 8 (oito) meses Os resultados
foram objeto de anaacutelises bimestrais as quais foram comparadas com os dados obtidos
anteriormente a fim de verificar se houve progressatildeo e melhorias
40 Os resultados de cada uma das avaliaccedilotildees foram formalizados por meio de
Informaccedilotildees14 que foram encaminhadas pelo Plenaacuterio do Tribunal aos gestores e
unidades hospitalares avaliadas cujos resultados encontram-se consolidados no
presente relatoacuterio que inclui a proposiccedilatildeo de medidas para o aperfeiccediloamento da gestatildeo
41 Denominou-se ldquotempo de classificaccedilatildeordquo o periacuteodo transcorrido entre o registro
da presenccedila do paciente na unidade hospitalar realizado na recepccedilatildeo e a classificaccedilatildeo
efetivada na sala de classificaccedilatildeo de risco por um enfermeiro capacitado Conforme o
Protocolo Manchester o intervalo maacuteximo de espera eacute de 10 minutos Este intervalo foi
avaliado mensalmente considerando o horaacuterio de registro do paciente no sistema e o
horaacuterio do registro da ldquocorrdquo proveniente da Classificaccedilatildeo de Risco
42 Para exame da tempestividade na realizaccedilatildeo do atendimento meacutedico foi
considerado o ldquotempo-respostardquo que eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o
primeiro atendimento meacutedico por meio da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no
sistema O ldquotempo-respostardquo foi comparado com o tempo preconizado pelo Protocolo
Manchester de classificaccedilatildeo de risco
Figura 4 - Fluxo de Acolhimento
Tempo de Classificaccedilatildeo (TC) Tempo-Resposta (TR)
Paciente Registro (ficha) Classificaccedilatildeo Atendimento Meacutedico
Fonte Equipe de Auditoria
14 Informaccedilotildees nos 092016-DIAUD2 (e-DOC C8C84C85-e) 142016-DIAUD2 (e-DOC D753D0FB-e) e
232016-DIAUD2 (e-DOC 751DB19B-e)
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18
43 Por fim vale mencionar que a versatildeo preacutevia do presente Relatoacuterio de Auditoria foi
encaminhada agrave SES por meio do Despacho Singular nordm 3542016 ndash GCMA e do
Ofiacutecio nordm 114432016-GP de 17112016 (e-DOC 6D70A04D-e Peccedila 175) para
conhecimento e manifestaccedilatildeo conforme dispotildee o Capiacutetulo 6 do Manual de Auditoria do
TCDF
44 O HBDF por meio do Ofiacutecio 20502016 (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) informou que
o fluxo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco permanece em avaliaccedilatildeo interna com
o objetivo de aperfeiccediloar o Sistema
45 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte por meio do Ofiacutecio 702016 (e-DOC
B89AE058-c Peccedila 206) apresentou informaccedilotildees parciais as quais foram reiteradas por meio
do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES 26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) Neste
uacuteltimo tambeacutem com informaccedilotildees parciais a Secretaria de Sauacutede solicitou a prorrogaccedilatildeo
do prazo por 30 (trinta) dias para encaminhamento das manifestaccedilotildees pendentes No
entanto o pedido formulado pela jurisdicionada foi indeferido pela Decisatildeo nordm 392017
de 19012017 em razatildeo da Resoluccedilatildeo TCDF nordm 2712014
46 A SES encaminhou informaccedilotildees complementares a esta Corte de Contas por
meio do Ofiacutecio nordm 2412017 ndash GABSES de 03022017 contendo esclarecimentos
prestados pelas Superintendecircncias das Regiotildees de Sauacutede Oeste Centro-Norte e Leste
18 Criteacuterios de auditoria
47 Os criteacuterios utilizados na presente auditoria foram extraiacutedos da Portaria SES 6914
e das Portarias do Ministeacuterio da Sauacutede mencionadas no Quadro 2
19 Avaliaccedilatildeo de Controle Interno
48 A unidade administrativa responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo ndash
e consequentemente pelo ACCR ndash era a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de
Humanizaccedilatildeo15 conforme constatado em consulta ao processo 060007922201216
instaurado no acircmbito da SESDF
15 Na antiga estrutura da Secretaria de Sauacutede a referida Coordenaccedilatildeo estava inscrita no Escritoacuterio de
Projetos Estrateacutegicos do Gabinete da SESDF nos termos da Portaria SES nordm 162012
16 O Processo nordm 060-0079222012 teve como objeto a contrataccedilatildeo de empresa especializada para o
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49 No entanto com a recente reforma da estrutura administrativa da SES
estabelecida por meio do Decreto Distrital 369182015 ndash posteriormente alterado pelo
Decreto Distrital 375812016 ndash tal unidade coordenadora foi extinta Assim a
competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a Diretoria de Enfermagem
(DIENFCORISSAIS) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e
Emergecircncias (DIURECATESSAIS) segundo a Coordenadora de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos (PT_24)
50 Todavia ocorre que ateacute o iniacutecio desta fiscalizaccedilatildeo a atribuiccedilatildeo seria da Gerecircncia
de Assistecircncia de Enfermagem sendo que o cargo de Gerente da GENF natildeo havia sido
ocupado Isso inviabilizou a Avaliaccedilatildeo do Controle Interno na gestatildeo da Poliacutetica de
ACCR e ainda nas unidades hospitalares do Distrito Federal tendo em vista que natildeo
haacute procedimentos de controle interno implementados para serem avaliados diante da
ausecircncia de gestor responsaacutevel
51 Assim a avaliaccedilatildeo do controle interno restou prejudicada pela ausecircncia de gestor
responsaacutevel pelo ACCR no iniacutecio dos trabalhos desta auditoria situaccedilatildeo alterada pelo
Decreto nordm 37581 de 29082016 que cria a Diretoria de Enfermagem e nomeia sua
gestora
2 Resultados da Auditoria
21 QA 1 ndash A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas portas
de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
Natildeo a SES natildeo implementou integralmente o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias do Distrito Federal
natildeo realizando a priorizaccedilatildeo cliacutenica em grande parte de seus pacientes Ademais
quando o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco eacute realizado este natildeo eacute tempestivo
verificando-se ainda deficiecircncias no cumprimento dos prazos de atendimento
estabelecidos pelo Protocolo Manchester
fornecimento de Soluccedilatildeo para Classificaccedilatildeo de Risco realizada nos Pontos de Atenccedilatildeo a Urgecircncia e Emergecircncia da Rede de Sauacutede da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
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211 Achado 1 ndash Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
52 Utilizaccedilatildeo de indicadores para afericcedilatildeo do niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR
Atendimento aos indicadores pactuados no PPA (2012-2015) relativos agrave Classificaccedilatildeo
de Risco Utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester como instrumento de ordenamento da
demanda porta das urgecircncias e emergecircncias Portaria SES 692014
Anaacutelises e Evidecircncias
53 A implementaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco como instrumento de ordenamento da demanda na porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo do risco e de gestatildeo da urgecircncia hospitalar foram
regulamentadas por meio da Portaria SES nordm 69 de 11 de abril de 2014 (PT_20)
54 A licenccedila de uso do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco assim como
a capacitaccedilatildeo dos servidores da SESDF para sua operacionalizaccedilatildeo foi fornecida pelo
ldquoGrupo Brasileiro de Classificaccedilatildeo de Riscordquo (PT_12 - processo GDF nordm 0600084702012)
detentor do direito de exclusividade na utilizaccedilatildeo do Manchester Triage System (MTS)
55 A contrataccedilatildeo resultou no fornecimento de material didaacutetico e capacitaccedilatildeo para
460 (quatrocentos e sessenta) servidores classificadores e 52 (cinquenta e dois)
auditores internos (PT_12 fls 161) Segundo o relatoacuterio final de execuccedilatildeo do contrato
(PT_12 fls 161162) foram aprovados 291 (duzentos e noventa e um) classificadores e 42
(quarenta e dois) auditores internos (meacutedicos e enfermeiros) Os potenciais
multiplicadores validados totalizaram 15 (quinze) profissionais
56 Esta implementaccedilatildeo contava com a utilizaccedilatildeo da ldquoSoluccedilatildeordquo17 para Classificaccedilatildeo
de Risco o Equipamento TRIUS citado anteriormente (sect8ordm) A contrataccedilatildeo celebrada se
deu por meio do contrato com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO
DE PRODUTOS MEacuteDICOS LTDA fornecedora do citado equipamento findada em janeiro de
2015 natildeo havendo renovaccedilatildeo ou novo aditivo contratual visando o prosseguimento da
Poliacutetica Puacuteblica
17 Soluccedilatildeo refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento computadorizado com um software nele instalado
cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
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57 Constatou-se a possibilidade de realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo
de Risco ndash ACCR sem a ldquoSoluccedilatildeordquo informatizada embora o intervalo de tempo
necessaacuterio para realizaacute-la seja maior conforme entrevistas com servidores Tal
procedimento depende da utilizaccedilatildeo do Manual impresso (foto abaixo) e de diversos
equipamentos que possam auxiliar no diagnoacutestico e priorizaccedilatildeo cliacutenica18
Figura 05 Livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte PT_19
58 A Coordenaccedilatildeo Central desta Poliacutetica ou o setor que estabeleceria as diretrizes
para implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester sem a utilizaccedilatildeo da referida Soluccedilatildeo seria
a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash CCPNHSESDF
componente do Escritoacuterio de Projetos Estrateacutegicos19 responsaacutevel pela capacitaccedilatildeo dos
servidores pelo relacionamento com os gestores para implantaccedilatildeo e pelo registro de
dados sobre a implementaccedilatildeo
59 Ocorre que com as alteraccedilotildees da estrutura administrativa da SESDF ocorridas
em 2015 e 201620 natildeo foi possiacutevel localizar a unidade que tenha assumido as atribuiccedilotildees
18 Como estetoscoacutepio adulto e infantil esfigmomanocircmetro adulto e infantil otoscoacutepio adulto e infantil
oxiacutemetro de pulso equipamentos para afericcedilatildeo de glicemia capilar entre outros conforme Portaria GMMS nordm 354 de 10 de marccedilo de 2014
19 Portaria SES nordm 69 de 15 de abril de 2014 (PT_20)
20 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 25 jul 2016
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do referido Escritoacuterio Assim a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada
para a Diretoria de Enfermagem (DIENF) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves
Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) (PT_21 PT_24)
60 Para a realizaccedilatildeo desta fiscalizaccedilatildeo natildeo foi possiacutevel a utilizaccedilatildeo dos relatoacuterios
emitidos pelo TRIUS ou mesmo as auditorias internas perioacutedicas que deveriam ser
efetuadas pelos gestores locais
61 Diante da impossibilidade de obtenccedilatildeo de dados por meio da ldquoSoluccedilatildeo
Informatizadardquo foi solicitado agrave SESDF a elaboraccedilatildeo de uma planilha de dados editaacutevel
constando informaccedilotildees sobre os pacientes registrados nas unidades hospitalares a cor
de sua classificaccedilatildeo a hora de registro (recepccedilatildeo) a hora da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo
de risco e o registro da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica do paciente Segue abaixo amostra da
planilha editaacutevel enviada pela SESDF com os dados solicitados (PTs_01 a 08)
Figura 06 Planilha de dados enviada pela SESDF
Fonte SESDF
62 A partir da anaacutelise destes dados foi possiacutevel avaliar o volume de pacientes
classificados a tempestividade da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo (Tempo de classificaccedilatildeo)
a tempestividade do atendimento cliacutenico (Tempo-Resposta) e a fidedignidade dos dados
inseridos no sistema
63 O graacutefico a seguir demonstra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de pacientes classificados
em todas as unidades hospitalares de janeiro a agosto de 2016 periacuteodo de realizaccedilatildeo
desta fiscalizaccedilatildeo
DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura
administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em httpwwwsinjdfgovbrsinjBaixarArquivoDiarioaspxid_file=cefe6529-08f2-3966-bfb1-39099e6ccb62gt Acesso em 03 out 2016
Hospital PassagemData
Admissatildeo
Hora
Admissatildeo
Data
Classificacao
Hora
Classificac
ao
ClassificacaoData
Atendimento
Hora
Atendiment
o
Tempo
Registro x
Classificacao
Tempo
Registro x
Atendimento
Medico
Tempo
Classificacao x
Atendimento
Medico
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438935 01022016 006 01022016 045 39
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438939 01022016 011 01022016 013 03 - Amarelo 01022016 013 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438945 01022016 015 01022016 017 02 - Laranja 01022016 017 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438957 01022016 025
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438977 01022016 042 01022016 044 04 - Verde 01022016 044 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438988 01022016 047 01022016 049 02 - Laranja 01022016 049 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438997 01022016 054 01022016 058 02 - Laranja 01022016 058 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439001 01022016 056 01022016 145 49
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439003 01022016 057 01022016 101 02 - Laranja 01022016 101 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439007 01022016 101 01022016 111 10
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439057 01022016 144
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439075 01022016 201 01022016 203 02 - Laranja 01022016 203 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439163 01022016 422 01022016 426 02 - Laranja 01022016 426 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439203 01022016 522 01022016 525 03 - Amarelo 01022016 525 3 3 0
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Graacutefico 01 Evoluccedilatildeo dos Hospitais avaliados
Fonte PT_09
64 Dos seis hospitais objeto da auditoria quatro estatildeo classificando menos da
metade dos usuaacuterios que conseguiam receber atendimento nas unidades hospitalares
o que demonstra de plano um baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR na rede puacuteblica
de sauacutede conforme impotildee a Portaria SES 692014
65 Destaca-se no graacutefico acima a relevante alteraccedilatildeo do Hospital Regional da Asa
Norte (HRAN) em relaccedilatildeo ao volume de pacientes classificados Partindo de uma
porcentagem inicial de 98 de pacientes classificados atingiu em agosto o percentual
de 8347 de classificaccedilatildeo dos usuaacuterios atendidos pela unidade
Graacutefico 02 Evoluccedilatildeo do Percentual de Pacientes Classificados
Fonte PT_09
66 Esta variaccedilatildeo iniciou-se apoacutes visita da equipe de auditoria acompanhada pelo
Presidente desta casa realizada em 19042016 buscando sensibilizar os gestores da
unidade para a importacircncia de adotar medidas visando a melhoria da prestaccedilatildeo dos
-100
400
900
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF HRAN HRC
98 43 57
166
4174
6875
79238347
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HRAN
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serviccedilos
67 Questionada acerca das medidas adotadas para tal realizaccedilatildeo a
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte manifestou-se por meio do Ofiacutecio
nordm 0932016-GABSuperintendecircncia de Sauacutede Centro-Norte (PT_25) elencando tais
providecircncias sintetizadas abaixo
Unificaccedilatildeo da porta de entrada pela Cliacutenica Meacutedica para posterior distribuiccedilatildeo
independente da Cliacutenica demandada
Identificaccedilatildeo de todos os enfermeiros classificadores de toda Regiatildeo de Sauacutede
Centro Norte para formaccedilatildeo de escalas com horas contratuais e horas-extras
68 Assim eacute possiacutevel verificar que a adoccedilatildeo de algumas medidas gerenciais pode
resultar na prestaccedilatildeo de um serviccedilo mais adequado agrave populaccedilatildeo
69 Outra unidade que apresentou melhora no volume de usuaacuterios classificados foi
o Hospital Regional de Sobradinho O HRS apresentou aumento de 1574 pontos
percentuais21 na quantidade de pacientes atendidos priorizados clinicamente
70 De maneira geral nos 6 (seis) hospitais fiscalizados o volume de Classificaccedilatildeo
de Risco aumentou em 1013 pontos percentuais no periacuteodo de realizaccedilatildeo desta
auditoria (PT_11) Em janeiro2016 apenas 378 dos pacientes dos hospitais visitados
eram classificados clinicamente passando para 4793 em agosto2016
Graacutefico 03 Evoluccedilatildeo do volume de pacientes atendidos e classificados
Fonte PT_11
21 Em janeiro2016 o HRAN classificava 240 dos pacientes atendidos na emergecircncia passando para
3974 em agosto2016
378 405 381 383 4181 4513 4513 4793
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
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ado
s
Mecircs
Meacutedia do volume de Pacientes Classificados nos Hospitais avaliados
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71 Por outro lado natildeo se pode olvidar que da totalidade da populaccedilatildeo que
procura assistecircncia da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia nas unidades hospitalares 52
natildeo tem acesso agrave classificaccedilatildeo de risco Salienta-se a importacircncia da realizaccedilatildeo do
ACCR (em detrimento do recebimento pela ordem de chegada) tendo em vista que tal
metodologia ao priorizar o atendimento conforme o risco cliacutenico do paciente busca evitar
o agravamento do estado de sauacutede do usuaacuterio
72 O fator mais destacado pelos gestores para a dificuldade de implementaccedilatildeo do
ACCR foi a deficiecircncia de Recursos Humanos capacitados Para suprir tal falha os
servidores que possuem capacitaccedilatildeo satildeo convidados a realizar horas-extras
especificamente para atividades de classificaccedilatildeo de risco
73 No entanto o cumprimento de jornada extra de trabalho na SESDF neste
momento passa por uma situaccedilatildeo delicada uma vez que a Secretaria natildeo efetua
regularmente o pagamento da remuneraccedilatildeo o que dificulta a motivaccedilatildeo dos servidores
para sua realizaccedilatildeo22
74 Nesse contexto segundo a Diretora da DIURE um dos maiores motivos do
sucesso na Implementaccedilatildeo do ACCR no Hospital de Base foi a destinaccedilatildeo de
enfermeiros com horas contratuais para o ACCR pois a realizaccedilatildeo da atividade natildeo
depende da discricionariedade do servidor (PT_21)
75 No mesmo sentido a titular da DIENF reafirma a insuficiecircncia de recursos
humanos e a necessidade de capacitaccedilatildeo dos servidores Informa ainda da sobrecarga
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias com ocorrecircncias que poderiam ser
resolvidas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede (PT_21)
76 Cumpre observar que grande parte dos servidores capacitados anteriormente
como Classificadores e Auditores do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
possuiacuteam contrato temporaacuterio no entanto natildeo se encontram mais prestando serviccedilos agrave
Rede de Sauacutede do DF
22 httpwwwpoliticadistritalcombrtaghoras-extras - consultado em 29092016
httpwwwpoliticadistritalcombr20160919atraso-em-pagamento-de-horas-extras-da-saude-revolta-servidores consultado em 29092016
httpwwwsindatedfcombr201605secretaria-de-saude-deve-pagar-horas-extras-nos-proximos-diashtml consultado em 29092016
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
m R
egis
tro
s In
con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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10
Daniel Seabra Subsecretaacuterio de Atenccedilatildeo Integral agrave
Sauacutede ndash SAIS
10032016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Martha Gonccedilalves Vieira Coordenador de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos ndash CORIS
29022016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Fernando Henrique de Paula
Uzzuelli
Diretor de Urgecircncia e Emergecircncia ndash
DIURE
29092016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Josete Mendonccedila Mesquita dos
Anjos Diretoria de Enfermagem
30082016 ateacute a data de
conclusatildeo deste trabalho
Legislaccedilatildeo Aplicaacutevel
18 A Portaria SES 6920147 definiu criteacuterios para implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e
monitoramento do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo
de urgecircncia e emergecircncia fixos na Rede de Sauacutede do Distrito Federal
19 A seguir satildeo elencados os marcos normativos relacionados ao tema os quais
foram utilizados como paracircmetro ao objeto da fiscalizaccedilatildeo
Quadro 2 Legislaccedilatildeo e Normas Aplicaacuteveis
Norma Objeto
Constituiccedilatildeo Federal Estabelece a sauacutede como direito de todos e dever do Estado
Lei nordm 80801990 Lei Orgacircnica da Sauacutede
Anexo da Portaria GMMS nordm
20482002
Estabelece o Regulamento Teacutecnico dos Sistemas Estaduais de
Urgecircncia e Emergecircncia
Anexo da Portaria GMMS nordm
42792010
Estabelece diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da Rede de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 16002011 Reformula a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e institui a
Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias no Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 23952011 Organiza o Componente Hospitalar da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Portaria GMMS nordm 16632012 Dispotildee sobre o Programa SOS Emergecircncias no acircmbito da Rede
7 DISTRITO FEDERAL Portaria 69 de 11 de abril de 2014 Define criteacuterios para implantaccedilatildeo
implementaccedilatildeo e monitoramento do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia fixos da Rede de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpsintsetsejusbrdocumentos2014Abr15portaria-no-69-de-11-de-abril-de-2014-definegt Acesso em 03 fev 2016
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11
de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias (RUE)
Portaria GMMS nordm 33902013
Institui a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Hospitalar (PNHOSP) no
acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) estabelecendo- se as
diretrizes para a organizaccedilatildeo do componente hospitalar da Rede
de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS)
Portaria GMMS nordm 3542014 Publica a proposta de Projeto de Resoluccedilatildeo ldquoBoas Praacuteticas para
Organizaccedilatildeo e Funcionamento de Urgecircncia e Emergecircnciardquo
Portaria SESDF nordm 692014
Define criteacuterios para implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e monitoramento
do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de
atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia fixos da Rede de Sauacutede do
Distrito Federal
Fonte Diaacuterio Oficial do Distrito Federal ndash DODF
13 Contextualizaccedilatildeo
20 Os serviccedilos de atendimento agraves Urgecircncias possuem alguns desafios a serem
superados superlotaccedilatildeo processos de trabalho fragmentados conflitos e assimetrias
de poder exclusatildeo dos usuaacuterios na porta de entrada desrespeito ao direito do cidadatildeo
falta de articulaccedilatildeo com os demais serviccedilos da rede entre outros A necessidade de
estabelecer processos que melhorem o acesso da populaccedilatildeo agraves Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias justifica a realizaccedilatildeo deste trabalho
21 Assim em consonacircncia com a Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) ndash criada para efetivar os princiacutepios do SUS no cotidiano das praacuteticas de
atenccedilatildeo e gestatildeo almejando a qualificaccedilatildeo da sauacutede puacuteblica no Brasil e o incentivo das
trocas solidaacuterias entre gestores trabalhadores e usuaacuterios ndash a estrateacutegia de acolhimento
dos usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede deve ser orientada pela classificaccedilatildeo de risco
Esse procedimento consiste na recepccedilatildeo do usuaacuterio por um profissional habilitado que
deve escutar a queixa os medos as expectativas analisar a situaccedilatildeo de sauacutede do
indiviacuteduo identificar o risco e a vulnerabilidade e assim definir as prioridades e os fluxos
ideais de atendimento8
22 A classificaccedilatildeo de risco eacute uma ferramenta que
organiza a fila de espera
propotildee outra ordem de atendimento que natildeo a de chegada
8 A ausecircncia de definiccedilatildeo de riscos ou de graus de sofrimento aleacutem de possibilitar a piora do quadro cliacutenico
do cidadatildeo pode levar o cidadatildeo a oacutebito
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12
garante o atendimento imediato do usuaacuterio com grau de risco elevado
informa o paciente que natildeo corre risco imediato
estima um tempo de espera
promove o trabalho em equipe
estimula o comprometimento com a qualidade no cuidado ao paciente
zelando pelo seu bem-estar
aumenta a satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e
fortalece a pactuaccedilatildeo e a construccedilatildeo de redes internas e externas de
atendimento
23 O ACCR configura-se como uma intervenccedilatildeo decisiva na reorganizaccedilatildeo das
portas de atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias extrapolando a gestatildeo hospitalar
local e interferindo no cotidiano das praacuteticas de sauacutede O ACCR foi implementado no
Distrito Federal utilizando o Protocolo Campinas (quatro cores) e posteriormente
substituiacutedo pelo Protocolo Manchester (cinco cores) em 20139
24 O Protocolo Manchester estabelece os processos de tomada de decisatildeo
definindo as prioridades de atendimento nas portas da Urgecircncia e Emergecircncia a
classificaccedilatildeo destas prioridades por cores (azul verde amarelo laranja e vermelho ndash em
ordem crescente de gravidade da enfermidade que acomete o usuaacuterio) e a indicaccedilatildeo dos
tempos maacuteximos de atendimento respectivos para cada cor
9 Relatoacuterio Final de Auditoria - Processo TCDF nordm 18362013
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13
Figura 03 Mapa de Processos ndash Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
25 Conforme dito anteriormente este protocolo tem por objetivo disponibilizar um
atendimento mais ceacutelere aos casos de maior gravidade tendo sido inicialmente
implantado no sistema de sauacutede do Distrito Federal por meio de soluccedilatildeo denominada
TRIUS que consiste na combinaccedilatildeo de um equipamento com um software nele
instalado cujo intuito seria auxiliar o profissional na avaliaccedilatildeo do risco bem como
armazenar os dados da referida classificaccedilatildeo (a serem utilizados em futuras auditorias)
26 Vale destacar que o TRIUS e o TRAKCARE satildeo instrumentos distintos O TRIUS eacute
uma ferramenta completa que consolida hardware software e equipamentos cliacutenicos10
necessaacuterios agrave classificaccedilatildeo de risco Jaacute o TRAKCARE corresponde a um sistema unificado
de informaccedilatildeo utilizado pela Secretaria de Sauacutede onde satildeo registrados os dados dos
serviccedilos meacutedico-hospitalares
10 Equipamento possui acoplado aferidor de pressatildeo e outros paracircmetros cliacutenicos
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27 Por se tratar de equipamento locado apoacutes a extinccedilatildeo do contrato (no iniacutecio de
2015) e diante da falta de manutenccedilatildeo do TRIUS os registros passaram a ser feitos
diretamente no TRAKCARE
28 A Secretaria de Estado de Sauacutede por meio da Portaria SES 69 de 11 de abril de
2014 estabeleceu os criteacuterios para implementaccedilatildeo e monitoramento do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia
fixos na Rede de Sauacutede do Distrito Federal A seguir transcrevem-se trechos da referida
Portaria
ldquoArt 1ordm Define o Sistema11 Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco no Serviccedilo de Urgecircncia e
Emergecircncia como instrumento de ordenamento da demanda porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo de risco e de gestatildeo de urgecircncia hospitalar
Paraacutegrafo uacutenico Que o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco eacute ferramenta uacutenica de
organizaccedilatildeo dos fluxos de atendimento e manejo cliacutenico de risco priorizando os casos mais
graves em todos os setores de urgecircncia e emergecircncia fixas da rede de sauacutede da Secretaria de
Estado de Sauacutede do Distrito Federal
()
Art 2ordm sect 7ordm Garantir o atendimento meacutedico dos usuaacuterios classificados como prioridades cliacutenicas
vermelho laranja amarelo verde e azul dentro do tempo-alvo ou tempo-resposta maacuteximo
preconizado pelo Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
()
sect 11ordm Garantir a utilizaccedilatildeo da Soluccedilatildeo de Classificaccedilatildeo de Risco nas salas de classificaccedilatildeo de
risco de forma a assegurar o registro de todos os dados necessaacuterios para realizaccedilatildeo de auditorias
internas e elaboraccedilatildeo fidedigna de relatoacuterios gerenciaisrdquo (grifou-se)
29 Assim a efetividade da implementaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo e ainda o atendimento ao
cidadatildeo dentro do tempo-resposta preconizado no protocolo adotado foram os objetos
desta fiscalizaccedilatildeo
14 Objetivos
141 Objetivo Geral
30 A presente auditoria teve como objetivo geral avaliar a implementaccedilatildeo a utilizaccedilatildeo
e a tempestividade do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de
Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
11 Nesta Fiscalizaccedilatildeo optou-se por utilizar a expressatildeo ldquoProtocolo Manchesterrdquo para facilitar a
compreensatildeo visto natildeo se tratar de sistema informatizado
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142 Objetivos Especiacuteficos
31 As questotildees de auditoria foram assim definidas
1 A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas
portas de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
2 O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo
Protocolo Manchester
15 Escopo
32 O escopo desta fiscalizaccedilatildeo alcanccedilou as unidades hospitalares da Rede de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e os relatoacuterios gerenciais e de controle da
Classificaccedilatildeo de Risco disponibilizados no Sistema TRAKCARE
33 A Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF estaacute constituiacuteda por 16 Hospitais12 tendo sido
selecionadas para visitas e aplicaccedilatildeo de procedimentos de auditoria as seguintes portas
de Urgecircncia e Emergecircncia
Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF)
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN)
Hospital Regional de Taguatinga (HRT)
Hospital Regional de Ceilacircndia (HRC)
Hospital Regional do Gama (HRG)
Hospital Regional de Sobradinho (HRS)
34 As referidas unidades hospitalares foram escolhidas em razatildeo de seu grande
porte e de sua representatividade13 no atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na
Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
12 Hospital de Base do Distrito Federal Hospital Materno-Infantil de Brasiacutelia Hospital Regional da Asa
Norte Hospital Regional de Samambaia Hospital Regional de Santa Maria Hospital Regional do Paranoaacute Hospital Regional de Brazlacircndia Hospital Regional de Ceilacircndia Hospital Regional de Taguatinga Hospital Regional do Gama Hospital Regional de Planaltina Hospital Regional de Sobradinho Hospital Regional do Guaraacute Hospital Satildeo Vicente de Paula Hospital de Apoio de Brasiacutelia e Instituto de Sauacutede Mental
13 Os seis hospitais a serem fiscalizados correspondem a 4427 dos pacientes atendidos em consultas nas atividades de Emergecircncia do Distrito Federal conforme dados retirados do ldquoRelatoacuterio dos Serviccedilos Meacutedico-Hospitalares e Consultasrdquo emitido pela SES referente ao exerciacutecio de 2014 Disponiacutevel em
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16
16 Montante Fiscalizado
35 O montante empenhado para custeio da contrataccedilatildeo do TRIUS de acordo com o
Sistema Integrado de Gestatildeo Governamental ndash SIGGO consta do Quadro a seguir
Quadro 03 Montante Empenhado
Exerciacutecio NE Valor (R$)
2013
2013NE00042 63347775
2013NE02049 140772832
2013NE09808 85000000
2013NE00025 11025875
2013NE03958 16629939
2013NE10236 6432988
2014
2014NE01805 8238129
2014NE00050 35193208
2014NE02873 13497615
2014NE04321 44787606
2014NE04452 20394636
2014NE07976 74613503
2015 2015NE06993 6710014
Total (R$) 526644120
Fonte SIGGO UO 23901 Consulta em 04022016
36 Aleacutem desses valores a parcela do orccedilamento referente agrave Rede de Urgecircncias e
Emergecircncias que eacute destinada ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR
tambeacutem deveria compor o montante fiscalizado No entanto como a SES natildeo dispotildee de
gerenciamento de custos e consequentemente o valor direcionado ao ACCR eacute
desconhecido fica impossibilitada a definiccedilatildeo exata dos valores que financiam o
funcionamento do presente objeto de auditoria
17 Metodologia
37 A presente auditoria buscou atuar de forma concomitante por meio de
procedimentos de controle efetuados no momento da praacutetica da conduta administrativa
visando fortalecer o caraacuteter preventivo e promover melhorias tempestivamente
38 Assim a metodologia efetivou-se por meio de visitas mensais agraves unidades
hospitalares em conjunto com o exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE
As avaliaccedilotildees tiveram o objetivo de evidenciar a situaccedilatildeo encontrada e informar aos
lthttpwwwsaudedfgovbrimagesDados20EstatisticosRelatorio_dos_Serv_Hosp_e_Consultas_2014pdfgt Acesso em 08 mar2016
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17
gestores da SES os resultados da classificaccedilatildeo de risco observados in loco e os
registrados no sistema informatizado da Secretaria para que pudessem adotar medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento da prestaccedilatildeo de serviccedilo agrave populaccedilatildeo
39 Foram realizadas avaliaccedilotildees durante o periacuteodo de 8 (oito) meses Os resultados
foram objeto de anaacutelises bimestrais as quais foram comparadas com os dados obtidos
anteriormente a fim de verificar se houve progressatildeo e melhorias
40 Os resultados de cada uma das avaliaccedilotildees foram formalizados por meio de
Informaccedilotildees14 que foram encaminhadas pelo Plenaacuterio do Tribunal aos gestores e
unidades hospitalares avaliadas cujos resultados encontram-se consolidados no
presente relatoacuterio que inclui a proposiccedilatildeo de medidas para o aperfeiccediloamento da gestatildeo
41 Denominou-se ldquotempo de classificaccedilatildeordquo o periacuteodo transcorrido entre o registro
da presenccedila do paciente na unidade hospitalar realizado na recepccedilatildeo e a classificaccedilatildeo
efetivada na sala de classificaccedilatildeo de risco por um enfermeiro capacitado Conforme o
Protocolo Manchester o intervalo maacuteximo de espera eacute de 10 minutos Este intervalo foi
avaliado mensalmente considerando o horaacuterio de registro do paciente no sistema e o
horaacuterio do registro da ldquocorrdquo proveniente da Classificaccedilatildeo de Risco
42 Para exame da tempestividade na realizaccedilatildeo do atendimento meacutedico foi
considerado o ldquotempo-respostardquo que eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o
primeiro atendimento meacutedico por meio da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no
sistema O ldquotempo-respostardquo foi comparado com o tempo preconizado pelo Protocolo
Manchester de classificaccedilatildeo de risco
Figura 4 - Fluxo de Acolhimento
Tempo de Classificaccedilatildeo (TC) Tempo-Resposta (TR)
Paciente Registro (ficha) Classificaccedilatildeo Atendimento Meacutedico
Fonte Equipe de Auditoria
14 Informaccedilotildees nos 092016-DIAUD2 (e-DOC C8C84C85-e) 142016-DIAUD2 (e-DOC D753D0FB-e) e
232016-DIAUD2 (e-DOC 751DB19B-e)
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43 Por fim vale mencionar que a versatildeo preacutevia do presente Relatoacuterio de Auditoria foi
encaminhada agrave SES por meio do Despacho Singular nordm 3542016 ndash GCMA e do
Ofiacutecio nordm 114432016-GP de 17112016 (e-DOC 6D70A04D-e Peccedila 175) para
conhecimento e manifestaccedilatildeo conforme dispotildee o Capiacutetulo 6 do Manual de Auditoria do
TCDF
44 O HBDF por meio do Ofiacutecio 20502016 (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) informou que
o fluxo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco permanece em avaliaccedilatildeo interna com
o objetivo de aperfeiccediloar o Sistema
45 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte por meio do Ofiacutecio 702016 (e-DOC
B89AE058-c Peccedila 206) apresentou informaccedilotildees parciais as quais foram reiteradas por meio
do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES 26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) Neste
uacuteltimo tambeacutem com informaccedilotildees parciais a Secretaria de Sauacutede solicitou a prorrogaccedilatildeo
do prazo por 30 (trinta) dias para encaminhamento das manifestaccedilotildees pendentes No
entanto o pedido formulado pela jurisdicionada foi indeferido pela Decisatildeo nordm 392017
de 19012017 em razatildeo da Resoluccedilatildeo TCDF nordm 2712014
46 A SES encaminhou informaccedilotildees complementares a esta Corte de Contas por
meio do Ofiacutecio nordm 2412017 ndash GABSES de 03022017 contendo esclarecimentos
prestados pelas Superintendecircncias das Regiotildees de Sauacutede Oeste Centro-Norte e Leste
18 Criteacuterios de auditoria
47 Os criteacuterios utilizados na presente auditoria foram extraiacutedos da Portaria SES 6914
e das Portarias do Ministeacuterio da Sauacutede mencionadas no Quadro 2
19 Avaliaccedilatildeo de Controle Interno
48 A unidade administrativa responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo ndash
e consequentemente pelo ACCR ndash era a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de
Humanizaccedilatildeo15 conforme constatado em consulta ao processo 060007922201216
instaurado no acircmbito da SESDF
15 Na antiga estrutura da Secretaria de Sauacutede a referida Coordenaccedilatildeo estava inscrita no Escritoacuterio de
Projetos Estrateacutegicos do Gabinete da SESDF nos termos da Portaria SES nordm 162012
16 O Processo nordm 060-0079222012 teve como objeto a contrataccedilatildeo de empresa especializada para o
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19
49 No entanto com a recente reforma da estrutura administrativa da SES
estabelecida por meio do Decreto Distrital 369182015 ndash posteriormente alterado pelo
Decreto Distrital 375812016 ndash tal unidade coordenadora foi extinta Assim a
competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a Diretoria de Enfermagem
(DIENFCORISSAIS) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e
Emergecircncias (DIURECATESSAIS) segundo a Coordenadora de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos (PT_24)
50 Todavia ocorre que ateacute o iniacutecio desta fiscalizaccedilatildeo a atribuiccedilatildeo seria da Gerecircncia
de Assistecircncia de Enfermagem sendo que o cargo de Gerente da GENF natildeo havia sido
ocupado Isso inviabilizou a Avaliaccedilatildeo do Controle Interno na gestatildeo da Poliacutetica de
ACCR e ainda nas unidades hospitalares do Distrito Federal tendo em vista que natildeo
haacute procedimentos de controle interno implementados para serem avaliados diante da
ausecircncia de gestor responsaacutevel
51 Assim a avaliaccedilatildeo do controle interno restou prejudicada pela ausecircncia de gestor
responsaacutevel pelo ACCR no iniacutecio dos trabalhos desta auditoria situaccedilatildeo alterada pelo
Decreto nordm 37581 de 29082016 que cria a Diretoria de Enfermagem e nomeia sua
gestora
2 Resultados da Auditoria
21 QA 1 ndash A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas portas
de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
Natildeo a SES natildeo implementou integralmente o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias do Distrito Federal
natildeo realizando a priorizaccedilatildeo cliacutenica em grande parte de seus pacientes Ademais
quando o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco eacute realizado este natildeo eacute tempestivo
verificando-se ainda deficiecircncias no cumprimento dos prazos de atendimento
estabelecidos pelo Protocolo Manchester
fornecimento de Soluccedilatildeo para Classificaccedilatildeo de Risco realizada nos Pontos de Atenccedilatildeo a Urgecircncia e Emergecircncia da Rede de Sauacutede da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
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20
211 Achado 1 ndash Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
52 Utilizaccedilatildeo de indicadores para afericcedilatildeo do niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR
Atendimento aos indicadores pactuados no PPA (2012-2015) relativos agrave Classificaccedilatildeo
de Risco Utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester como instrumento de ordenamento da
demanda porta das urgecircncias e emergecircncias Portaria SES 692014
Anaacutelises e Evidecircncias
53 A implementaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco como instrumento de ordenamento da demanda na porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo do risco e de gestatildeo da urgecircncia hospitalar foram
regulamentadas por meio da Portaria SES nordm 69 de 11 de abril de 2014 (PT_20)
54 A licenccedila de uso do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco assim como
a capacitaccedilatildeo dos servidores da SESDF para sua operacionalizaccedilatildeo foi fornecida pelo
ldquoGrupo Brasileiro de Classificaccedilatildeo de Riscordquo (PT_12 - processo GDF nordm 0600084702012)
detentor do direito de exclusividade na utilizaccedilatildeo do Manchester Triage System (MTS)
55 A contrataccedilatildeo resultou no fornecimento de material didaacutetico e capacitaccedilatildeo para
460 (quatrocentos e sessenta) servidores classificadores e 52 (cinquenta e dois)
auditores internos (PT_12 fls 161) Segundo o relatoacuterio final de execuccedilatildeo do contrato
(PT_12 fls 161162) foram aprovados 291 (duzentos e noventa e um) classificadores e 42
(quarenta e dois) auditores internos (meacutedicos e enfermeiros) Os potenciais
multiplicadores validados totalizaram 15 (quinze) profissionais
56 Esta implementaccedilatildeo contava com a utilizaccedilatildeo da ldquoSoluccedilatildeordquo17 para Classificaccedilatildeo
de Risco o Equipamento TRIUS citado anteriormente (sect8ordm) A contrataccedilatildeo celebrada se
deu por meio do contrato com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO
DE PRODUTOS MEacuteDICOS LTDA fornecedora do citado equipamento findada em janeiro de
2015 natildeo havendo renovaccedilatildeo ou novo aditivo contratual visando o prosseguimento da
Poliacutetica Puacuteblica
17 Soluccedilatildeo refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento computadorizado com um software nele instalado
cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
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57 Constatou-se a possibilidade de realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo
de Risco ndash ACCR sem a ldquoSoluccedilatildeordquo informatizada embora o intervalo de tempo
necessaacuterio para realizaacute-la seja maior conforme entrevistas com servidores Tal
procedimento depende da utilizaccedilatildeo do Manual impresso (foto abaixo) e de diversos
equipamentos que possam auxiliar no diagnoacutestico e priorizaccedilatildeo cliacutenica18
Figura 05 Livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte PT_19
58 A Coordenaccedilatildeo Central desta Poliacutetica ou o setor que estabeleceria as diretrizes
para implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester sem a utilizaccedilatildeo da referida Soluccedilatildeo seria
a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash CCPNHSESDF
componente do Escritoacuterio de Projetos Estrateacutegicos19 responsaacutevel pela capacitaccedilatildeo dos
servidores pelo relacionamento com os gestores para implantaccedilatildeo e pelo registro de
dados sobre a implementaccedilatildeo
59 Ocorre que com as alteraccedilotildees da estrutura administrativa da SESDF ocorridas
em 2015 e 201620 natildeo foi possiacutevel localizar a unidade que tenha assumido as atribuiccedilotildees
18 Como estetoscoacutepio adulto e infantil esfigmomanocircmetro adulto e infantil otoscoacutepio adulto e infantil
oxiacutemetro de pulso equipamentos para afericcedilatildeo de glicemia capilar entre outros conforme Portaria GMMS nordm 354 de 10 de marccedilo de 2014
19 Portaria SES nordm 69 de 15 de abril de 2014 (PT_20)
20 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 25 jul 2016
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do referido Escritoacuterio Assim a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada
para a Diretoria de Enfermagem (DIENF) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves
Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) (PT_21 PT_24)
60 Para a realizaccedilatildeo desta fiscalizaccedilatildeo natildeo foi possiacutevel a utilizaccedilatildeo dos relatoacuterios
emitidos pelo TRIUS ou mesmo as auditorias internas perioacutedicas que deveriam ser
efetuadas pelos gestores locais
61 Diante da impossibilidade de obtenccedilatildeo de dados por meio da ldquoSoluccedilatildeo
Informatizadardquo foi solicitado agrave SESDF a elaboraccedilatildeo de uma planilha de dados editaacutevel
constando informaccedilotildees sobre os pacientes registrados nas unidades hospitalares a cor
de sua classificaccedilatildeo a hora de registro (recepccedilatildeo) a hora da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo
de risco e o registro da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica do paciente Segue abaixo amostra da
planilha editaacutevel enviada pela SESDF com os dados solicitados (PTs_01 a 08)
Figura 06 Planilha de dados enviada pela SESDF
Fonte SESDF
62 A partir da anaacutelise destes dados foi possiacutevel avaliar o volume de pacientes
classificados a tempestividade da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo (Tempo de classificaccedilatildeo)
a tempestividade do atendimento cliacutenico (Tempo-Resposta) e a fidedignidade dos dados
inseridos no sistema
63 O graacutefico a seguir demonstra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de pacientes classificados
em todas as unidades hospitalares de janeiro a agosto de 2016 periacuteodo de realizaccedilatildeo
desta fiscalizaccedilatildeo
DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura
administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em httpwwwsinjdfgovbrsinjBaixarArquivoDiarioaspxid_file=cefe6529-08f2-3966-bfb1-39099e6ccb62gt Acesso em 03 out 2016
Hospital PassagemData
Admissatildeo
Hora
Admissatildeo
Data
Classificacao
Hora
Classificac
ao
ClassificacaoData
Atendimento
Hora
Atendiment
o
Tempo
Registro x
Classificacao
Tempo
Registro x
Atendimento
Medico
Tempo
Classificacao x
Atendimento
Medico
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438935 01022016 006 01022016 045 39
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438939 01022016 011 01022016 013 03 - Amarelo 01022016 013 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438945 01022016 015 01022016 017 02 - Laranja 01022016 017 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438957 01022016 025
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438977 01022016 042 01022016 044 04 - Verde 01022016 044 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438988 01022016 047 01022016 049 02 - Laranja 01022016 049 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438997 01022016 054 01022016 058 02 - Laranja 01022016 058 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439001 01022016 056 01022016 145 49
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439003 01022016 057 01022016 101 02 - Laranja 01022016 101 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439007 01022016 101 01022016 111 10
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439057 01022016 144
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439075 01022016 201 01022016 203 02 - Laranja 01022016 203 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439163 01022016 422 01022016 426 02 - Laranja 01022016 426 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439203 01022016 522 01022016 525 03 - Amarelo 01022016 525 3 3 0
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Graacutefico 01 Evoluccedilatildeo dos Hospitais avaliados
Fonte PT_09
64 Dos seis hospitais objeto da auditoria quatro estatildeo classificando menos da
metade dos usuaacuterios que conseguiam receber atendimento nas unidades hospitalares
o que demonstra de plano um baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR na rede puacuteblica
de sauacutede conforme impotildee a Portaria SES 692014
65 Destaca-se no graacutefico acima a relevante alteraccedilatildeo do Hospital Regional da Asa
Norte (HRAN) em relaccedilatildeo ao volume de pacientes classificados Partindo de uma
porcentagem inicial de 98 de pacientes classificados atingiu em agosto o percentual
de 8347 de classificaccedilatildeo dos usuaacuterios atendidos pela unidade
Graacutefico 02 Evoluccedilatildeo do Percentual de Pacientes Classificados
Fonte PT_09
66 Esta variaccedilatildeo iniciou-se apoacutes visita da equipe de auditoria acompanhada pelo
Presidente desta casa realizada em 19042016 buscando sensibilizar os gestores da
unidade para a importacircncia de adotar medidas visando a melhoria da prestaccedilatildeo dos
-100
400
900
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF HRAN HRC
98 43 57
166
4174
6875
79238347
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
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ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HRAN
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serviccedilos
67 Questionada acerca das medidas adotadas para tal realizaccedilatildeo a
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte manifestou-se por meio do Ofiacutecio
nordm 0932016-GABSuperintendecircncia de Sauacutede Centro-Norte (PT_25) elencando tais
providecircncias sintetizadas abaixo
Unificaccedilatildeo da porta de entrada pela Cliacutenica Meacutedica para posterior distribuiccedilatildeo
independente da Cliacutenica demandada
Identificaccedilatildeo de todos os enfermeiros classificadores de toda Regiatildeo de Sauacutede
Centro Norte para formaccedilatildeo de escalas com horas contratuais e horas-extras
68 Assim eacute possiacutevel verificar que a adoccedilatildeo de algumas medidas gerenciais pode
resultar na prestaccedilatildeo de um serviccedilo mais adequado agrave populaccedilatildeo
69 Outra unidade que apresentou melhora no volume de usuaacuterios classificados foi
o Hospital Regional de Sobradinho O HRS apresentou aumento de 1574 pontos
percentuais21 na quantidade de pacientes atendidos priorizados clinicamente
70 De maneira geral nos 6 (seis) hospitais fiscalizados o volume de Classificaccedilatildeo
de Risco aumentou em 1013 pontos percentuais no periacuteodo de realizaccedilatildeo desta
auditoria (PT_11) Em janeiro2016 apenas 378 dos pacientes dos hospitais visitados
eram classificados clinicamente passando para 4793 em agosto2016
Graacutefico 03 Evoluccedilatildeo do volume de pacientes atendidos e classificados
Fonte PT_11
21 Em janeiro2016 o HRAN classificava 240 dos pacientes atendidos na emergecircncia passando para
3974 em agosto2016
378 405 381 383 4181 4513 4513 4793
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Meacutedia do volume de Pacientes Classificados nos Hospitais avaliados
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71 Por outro lado natildeo se pode olvidar que da totalidade da populaccedilatildeo que
procura assistecircncia da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia nas unidades hospitalares 52
natildeo tem acesso agrave classificaccedilatildeo de risco Salienta-se a importacircncia da realizaccedilatildeo do
ACCR (em detrimento do recebimento pela ordem de chegada) tendo em vista que tal
metodologia ao priorizar o atendimento conforme o risco cliacutenico do paciente busca evitar
o agravamento do estado de sauacutede do usuaacuterio
72 O fator mais destacado pelos gestores para a dificuldade de implementaccedilatildeo do
ACCR foi a deficiecircncia de Recursos Humanos capacitados Para suprir tal falha os
servidores que possuem capacitaccedilatildeo satildeo convidados a realizar horas-extras
especificamente para atividades de classificaccedilatildeo de risco
73 No entanto o cumprimento de jornada extra de trabalho na SESDF neste
momento passa por uma situaccedilatildeo delicada uma vez que a Secretaria natildeo efetua
regularmente o pagamento da remuneraccedilatildeo o que dificulta a motivaccedilatildeo dos servidores
para sua realizaccedilatildeo22
74 Nesse contexto segundo a Diretora da DIURE um dos maiores motivos do
sucesso na Implementaccedilatildeo do ACCR no Hospital de Base foi a destinaccedilatildeo de
enfermeiros com horas contratuais para o ACCR pois a realizaccedilatildeo da atividade natildeo
depende da discricionariedade do servidor (PT_21)
75 No mesmo sentido a titular da DIENF reafirma a insuficiecircncia de recursos
humanos e a necessidade de capacitaccedilatildeo dos servidores Informa ainda da sobrecarga
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias com ocorrecircncias que poderiam ser
resolvidas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede (PT_21)
76 Cumpre observar que grande parte dos servidores capacitados anteriormente
como Classificadores e Auditores do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
possuiacuteam contrato temporaacuterio no entanto natildeo se encontram mais prestando serviccedilos agrave
Rede de Sauacutede do DF
22 httpwwwpoliticadistritalcombrtaghoras-extras - consultado em 29092016
httpwwwpoliticadistritalcombr20160919atraso-em-pagamento-de-horas-extras-da-saude-revolta-servidores consultado em 29092016
httpwwwsindatedfcombr201605secretaria-de-saude-deve-pagar-horas-extras-nos-proximos-diashtml consultado em 29092016
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
m R
egis
tro
s In
con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
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20
16
15
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16
17
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16
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Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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44
de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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45
Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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46
Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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54
unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias (RUE)
Portaria GMMS nordm 33902013
Institui a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Hospitalar (PNHOSP) no
acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) estabelecendo- se as
diretrizes para a organizaccedilatildeo do componente hospitalar da Rede
de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS)
Portaria GMMS nordm 3542014 Publica a proposta de Projeto de Resoluccedilatildeo ldquoBoas Praacuteticas para
Organizaccedilatildeo e Funcionamento de Urgecircncia e Emergecircnciardquo
Portaria SESDF nordm 692014
Define criteacuterios para implantaccedilatildeo implementaccedilatildeo e monitoramento
do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de
atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia fixos da Rede de Sauacutede do
Distrito Federal
Fonte Diaacuterio Oficial do Distrito Federal ndash DODF
13 Contextualizaccedilatildeo
20 Os serviccedilos de atendimento agraves Urgecircncias possuem alguns desafios a serem
superados superlotaccedilatildeo processos de trabalho fragmentados conflitos e assimetrias
de poder exclusatildeo dos usuaacuterios na porta de entrada desrespeito ao direito do cidadatildeo
falta de articulaccedilatildeo com os demais serviccedilos da rede entre outros A necessidade de
estabelecer processos que melhorem o acesso da populaccedilatildeo agraves Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias justifica a realizaccedilatildeo deste trabalho
21 Assim em consonacircncia com a Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de
Sauacutede (SUS) ndash criada para efetivar os princiacutepios do SUS no cotidiano das praacuteticas de
atenccedilatildeo e gestatildeo almejando a qualificaccedilatildeo da sauacutede puacuteblica no Brasil e o incentivo das
trocas solidaacuterias entre gestores trabalhadores e usuaacuterios ndash a estrateacutegia de acolhimento
dos usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede deve ser orientada pela classificaccedilatildeo de risco
Esse procedimento consiste na recepccedilatildeo do usuaacuterio por um profissional habilitado que
deve escutar a queixa os medos as expectativas analisar a situaccedilatildeo de sauacutede do
indiviacuteduo identificar o risco e a vulnerabilidade e assim definir as prioridades e os fluxos
ideais de atendimento8
22 A classificaccedilatildeo de risco eacute uma ferramenta que
organiza a fila de espera
propotildee outra ordem de atendimento que natildeo a de chegada
8 A ausecircncia de definiccedilatildeo de riscos ou de graus de sofrimento aleacutem de possibilitar a piora do quadro cliacutenico
do cidadatildeo pode levar o cidadatildeo a oacutebito
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garante o atendimento imediato do usuaacuterio com grau de risco elevado
informa o paciente que natildeo corre risco imediato
estima um tempo de espera
promove o trabalho em equipe
estimula o comprometimento com a qualidade no cuidado ao paciente
zelando pelo seu bem-estar
aumenta a satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e
fortalece a pactuaccedilatildeo e a construccedilatildeo de redes internas e externas de
atendimento
23 O ACCR configura-se como uma intervenccedilatildeo decisiva na reorganizaccedilatildeo das
portas de atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias extrapolando a gestatildeo hospitalar
local e interferindo no cotidiano das praacuteticas de sauacutede O ACCR foi implementado no
Distrito Federal utilizando o Protocolo Campinas (quatro cores) e posteriormente
substituiacutedo pelo Protocolo Manchester (cinco cores) em 20139
24 O Protocolo Manchester estabelece os processos de tomada de decisatildeo
definindo as prioridades de atendimento nas portas da Urgecircncia e Emergecircncia a
classificaccedilatildeo destas prioridades por cores (azul verde amarelo laranja e vermelho ndash em
ordem crescente de gravidade da enfermidade que acomete o usuaacuterio) e a indicaccedilatildeo dos
tempos maacuteximos de atendimento respectivos para cada cor
9 Relatoacuterio Final de Auditoria - Processo TCDF nordm 18362013
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13
Figura 03 Mapa de Processos ndash Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
25 Conforme dito anteriormente este protocolo tem por objetivo disponibilizar um
atendimento mais ceacutelere aos casos de maior gravidade tendo sido inicialmente
implantado no sistema de sauacutede do Distrito Federal por meio de soluccedilatildeo denominada
TRIUS que consiste na combinaccedilatildeo de um equipamento com um software nele
instalado cujo intuito seria auxiliar o profissional na avaliaccedilatildeo do risco bem como
armazenar os dados da referida classificaccedilatildeo (a serem utilizados em futuras auditorias)
26 Vale destacar que o TRIUS e o TRAKCARE satildeo instrumentos distintos O TRIUS eacute
uma ferramenta completa que consolida hardware software e equipamentos cliacutenicos10
necessaacuterios agrave classificaccedilatildeo de risco Jaacute o TRAKCARE corresponde a um sistema unificado
de informaccedilatildeo utilizado pela Secretaria de Sauacutede onde satildeo registrados os dados dos
serviccedilos meacutedico-hospitalares
10 Equipamento possui acoplado aferidor de pressatildeo e outros paracircmetros cliacutenicos
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27 Por se tratar de equipamento locado apoacutes a extinccedilatildeo do contrato (no iniacutecio de
2015) e diante da falta de manutenccedilatildeo do TRIUS os registros passaram a ser feitos
diretamente no TRAKCARE
28 A Secretaria de Estado de Sauacutede por meio da Portaria SES 69 de 11 de abril de
2014 estabeleceu os criteacuterios para implementaccedilatildeo e monitoramento do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia
fixos na Rede de Sauacutede do Distrito Federal A seguir transcrevem-se trechos da referida
Portaria
ldquoArt 1ordm Define o Sistema11 Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco no Serviccedilo de Urgecircncia e
Emergecircncia como instrumento de ordenamento da demanda porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo de risco e de gestatildeo de urgecircncia hospitalar
Paraacutegrafo uacutenico Que o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco eacute ferramenta uacutenica de
organizaccedilatildeo dos fluxos de atendimento e manejo cliacutenico de risco priorizando os casos mais
graves em todos os setores de urgecircncia e emergecircncia fixas da rede de sauacutede da Secretaria de
Estado de Sauacutede do Distrito Federal
()
Art 2ordm sect 7ordm Garantir o atendimento meacutedico dos usuaacuterios classificados como prioridades cliacutenicas
vermelho laranja amarelo verde e azul dentro do tempo-alvo ou tempo-resposta maacuteximo
preconizado pelo Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
()
sect 11ordm Garantir a utilizaccedilatildeo da Soluccedilatildeo de Classificaccedilatildeo de Risco nas salas de classificaccedilatildeo de
risco de forma a assegurar o registro de todos os dados necessaacuterios para realizaccedilatildeo de auditorias
internas e elaboraccedilatildeo fidedigna de relatoacuterios gerenciaisrdquo (grifou-se)
29 Assim a efetividade da implementaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo e ainda o atendimento ao
cidadatildeo dentro do tempo-resposta preconizado no protocolo adotado foram os objetos
desta fiscalizaccedilatildeo
14 Objetivos
141 Objetivo Geral
30 A presente auditoria teve como objetivo geral avaliar a implementaccedilatildeo a utilizaccedilatildeo
e a tempestividade do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de
Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
11 Nesta Fiscalizaccedilatildeo optou-se por utilizar a expressatildeo ldquoProtocolo Manchesterrdquo para facilitar a
compreensatildeo visto natildeo se tratar de sistema informatizado
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15
142 Objetivos Especiacuteficos
31 As questotildees de auditoria foram assim definidas
1 A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas
portas de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
2 O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo
Protocolo Manchester
15 Escopo
32 O escopo desta fiscalizaccedilatildeo alcanccedilou as unidades hospitalares da Rede de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e os relatoacuterios gerenciais e de controle da
Classificaccedilatildeo de Risco disponibilizados no Sistema TRAKCARE
33 A Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF estaacute constituiacuteda por 16 Hospitais12 tendo sido
selecionadas para visitas e aplicaccedilatildeo de procedimentos de auditoria as seguintes portas
de Urgecircncia e Emergecircncia
Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF)
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN)
Hospital Regional de Taguatinga (HRT)
Hospital Regional de Ceilacircndia (HRC)
Hospital Regional do Gama (HRG)
Hospital Regional de Sobradinho (HRS)
34 As referidas unidades hospitalares foram escolhidas em razatildeo de seu grande
porte e de sua representatividade13 no atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na
Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
12 Hospital de Base do Distrito Federal Hospital Materno-Infantil de Brasiacutelia Hospital Regional da Asa
Norte Hospital Regional de Samambaia Hospital Regional de Santa Maria Hospital Regional do Paranoaacute Hospital Regional de Brazlacircndia Hospital Regional de Ceilacircndia Hospital Regional de Taguatinga Hospital Regional do Gama Hospital Regional de Planaltina Hospital Regional de Sobradinho Hospital Regional do Guaraacute Hospital Satildeo Vicente de Paula Hospital de Apoio de Brasiacutelia e Instituto de Sauacutede Mental
13 Os seis hospitais a serem fiscalizados correspondem a 4427 dos pacientes atendidos em consultas nas atividades de Emergecircncia do Distrito Federal conforme dados retirados do ldquoRelatoacuterio dos Serviccedilos Meacutedico-Hospitalares e Consultasrdquo emitido pela SES referente ao exerciacutecio de 2014 Disponiacutevel em
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16
16 Montante Fiscalizado
35 O montante empenhado para custeio da contrataccedilatildeo do TRIUS de acordo com o
Sistema Integrado de Gestatildeo Governamental ndash SIGGO consta do Quadro a seguir
Quadro 03 Montante Empenhado
Exerciacutecio NE Valor (R$)
2013
2013NE00042 63347775
2013NE02049 140772832
2013NE09808 85000000
2013NE00025 11025875
2013NE03958 16629939
2013NE10236 6432988
2014
2014NE01805 8238129
2014NE00050 35193208
2014NE02873 13497615
2014NE04321 44787606
2014NE04452 20394636
2014NE07976 74613503
2015 2015NE06993 6710014
Total (R$) 526644120
Fonte SIGGO UO 23901 Consulta em 04022016
36 Aleacutem desses valores a parcela do orccedilamento referente agrave Rede de Urgecircncias e
Emergecircncias que eacute destinada ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR
tambeacutem deveria compor o montante fiscalizado No entanto como a SES natildeo dispotildee de
gerenciamento de custos e consequentemente o valor direcionado ao ACCR eacute
desconhecido fica impossibilitada a definiccedilatildeo exata dos valores que financiam o
funcionamento do presente objeto de auditoria
17 Metodologia
37 A presente auditoria buscou atuar de forma concomitante por meio de
procedimentos de controle efetuados no momento da praacutetica da conduta administrativa
visando fortalecer o caraacuteter preventivo e promover melhorias tempestivamente
38 Assim a metodologia efetivou-se por meio de visitas mensais agraves unidades
hospitalares em conjunto com o exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE
As avaliaccedilotildees tiveram o objetivo de evidenciar a situaccedilatildeo encontrada e informar aos
lthttpwwwsaudedfgovbrimagesDados20EstatisticosRelatorio_dos_Serv_Hosp_e_Consultas_2014pdfgt Acesso em 08 mar2016
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17
gestores da SES os resultados da classificaccedilatildeo de risco observados in loco e os
registrados no sistema informatizado da Secretaria para que pudessem adotar medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento da prestaccedilatildeo de serviccedilo agrave populaccedilatildeo
39 Foram realizadas avaliaccedilotildees durante o periacuteodo de 8 (oito) meses Os resultados
foram objeto de anaacutelises bimestrais as quais foram comparadas com os dados obtidos
anteriormente a fim de verificar se houve progressatildeo e melhorias
40 Os resultados de cada uma das avaliaccedilotildees foram formalizados por meio de
Informaccedilotildees14 que foram encaminhadas pelo Plenaacuterio do Tribunal aos gestores e
unidades hospitalares avaliadas cujos resultados encontram-se consolidados no
presente relatoacuterio que inclui a proposiccedilatildeo de medidas para o aperfeiccediloamento da gestatildeo
41 Denominou-se ldquotempo de classificaccedilatildeordquo o periacuteodo transcorrido entre o registro
da presenccedila do paciente na unidade hospitalar realizado na recepccedilatildeo e a classificaccedilatildeo
efetivada na sala de classificaccedilatildeo de risco por um enfermeiro capacitado Conforme o
Protocolo Manchester o intervalo maacuteximo de espera eacute de 10 minutos Este intervalo foi
avaliado mensalmente considerando o horaacuterio de registro do paciente no sistema e o
horaacuterio do registro da ldquocorrdquo proveniente da Classificaccedilatildeo de Risco
42 Para exame da tempestividade na realizaccedilatildeo do atendimento meacutedico foi
considerado o ldquotempo-respostardquo que eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o
primeiro atendimento meacutedico por meio da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no
sistema O ldquotempo-respostardquo foi comparado com o tempo preconizado pelo Protocolo
Manchester de classificaccedilatildeo de risco
Figura 4 - Fluxo de Acolhimento
Tempo de Classificaccedilatildeo (TC) Tempo-Resposta (TR)
Paciente Registro (ficha) Classificaccedilatildeo Atendimento Meacutedico
Fonte Equipe de Auditoria
14 Informaccedilotildees nos 092016-DIAUD2 (e-DOC C8C84C85-e) 142016-DIAUD2 (e-DOC D753D0FB-e) e
232016-DIAUD2 (e-DOC 751DB19B-e)
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43 Por fim vale mencionar que a versatildeo preacutevia do presente Relatoacuterio de Auditoria foi
encaminhada agrave SES por meio do Despacho Singular nordm 3542016 ndash GCMA e do
Ofiacutecio nordm 114432016-GP de 17112016 (e-DOC 6D70A04D-e Peccedila 175) para
conhecimento e manifestaccedilatildeo conforme dispotildee o Capiacutetulo 6 do Manual de Auditoria do
TCDF
44 O HBDF por meio do Ofiacutecio 20502016 (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) informou que
o fluxo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco permanece em avaliaccedilatildeo interna com
o objetivo de aperfeiccediloar o Sistema
45 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte por meio do Ofiacutecio 702016 (e-DOC
B89AE058-c Peccedila 206) apresentou informaccedilotildees parciais as quais foram reiteradas por meio
do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES 26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) Neste
uacuteltimo tambeacutem com informaccedilotildees parciais a Secretaria de Sauacutede solicitou a prorrogaccedilatildeo
do prazo por 30 (trinta) dias para encaminhamento das manifestaccedilotildees pendentes No
entanto o pedido formulado pela jurisdicionada foi indeferido pela Decisatildeo nordm 392017
de 19012017 em razatildeo da Resoluccedilatildeo TCDF nordm 2712014
46 A SES encaminhou informaccedilotildees complementares a esta Corte de Contas por
meio do Ofiacutecio nordm 2412017 ndash GABSES de 03022017 contendo esclarecimentos
prestados pelas Superintendecircncias das Regiotildees de Sauacutede Oeste Centro-Norte e Leste
18 Criteacuterios de auditoria
47 Os criteacuterios utilizados na presente auditoria foram extraiacutedos da Portaria SES 6914
e das Portarias do Ministeacuterio da Sauacutede mencionadas no Quadro 2
19 Avaliaccedilatildeo de Controle Interno
48 A unidade administrativa responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo ndash
e consequentemente pelo ACCR ndash era a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de
Humanizaccedilatildeo15 conforme constatado em consulta ao processo 060007922201216
instaurado no acircmbito da SESDF
15 Na antiga estrutura da Secretaria de Sauacutede a referida Coordenaccedilatildeo estava inscrita no Escritoacuterio de
Projetos Estrateacutegicos do Gabinete da SESDF nos termos da Portaria SES nordm 162012
16 O Processo nordm 060-0079222012 teve como objeto a contrataccedilatildeo de empresa especializada para o
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49 No entanto com a recente reforma da estrutura administrativa da SES
estabelecida por meio do Decreto Distrital 369182015 ndash posteriormente alterado pelo
Decreto Distrital 375812016 ndash tal unidade coordenadora foi extinta Assim a
competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a Diretoria de Enfermagem
(DIENFCORISSAIS) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e
Emergecircncias (DIURECATESSAIS) segundo a Coordenadora de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos (PT_24)
50 Todavia ocorre que ateacute o iniacutecio desta fiscalizaccedilatildeo a atribuiccedilatildeo seria da Gerecircncia
de Assistecircncia de Enfermagem sendo que o cargo de Gerente da GENF natildeo havia sido
ocupado Isso inviabilizou a Avaliaccedilatildeo do Controle Interno na gestatildeo da Poliacutetica de
ACCR e ainda nas unidades hospitalares do Distrito Federal tendo em vista que natildeo
haacute procedimentos de controle interno implementados para serem avaliados diante da
ausecircncia de gestor responsaacutevel
51 Assim a avaliaccedilatildeo do controle interno restou prejudicada pela ausecircncia de gestor
responsaacutevel pelo ACCR no iniacutecio dos trabalhos desta auditoria situaccedilatildeo alterada pelo
Decreto nordm 37581 de 29082016 que cria a Diretoria de Enfermagem e nomeia sua
gestora
2 Resultados da Auditoria
21 QA 1 ndash A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas portas
de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
Natildeo a SES natildeo implementou integralmente o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias do Distrito Federal
natildeo realizando a priorizaccedilatildeo cliacutenica em grande parte de seus pacientes Ademais
quando o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco eacute realizado este natildeo eacute tempestivo
verificando-se ainda deficiecircncias no cumprimento dos prazos de atendimento
estabelecidos pelo Protocolo Manchester
fornecimento de Soluccedilatildeo para Classificaccedilatildeo de Risco realizada nos Pontos de Atenccedilatildeo a Urgecircncia e Emergecircncia da Rede de Sauacutede da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
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211 Achado 1 ndash Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
52 Utilizaccedilatildeo de indicadores para afericcedilatildeo do niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR
Atendimento aos indicadores pactuados no PPA (2012-2015) relativos agrave Classificaccedilatildeo
de Risco Utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester como instrumento de ordenamento da
demanda porta das urgecircncias e emergecircncias Portaria SES 692014
Anaacutelises e Evidecircncias
53 A implementaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco como instrumento de ordenamento da demanda na porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo do risco e de gestatildeo da urgecircncia hospitalar foram
regulamentadas por meio da Portaria SES nordm 69 de 11 de abril de 2014 (PT_20)
54 A licenccedila de uso do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco assim como
a capacitaccedilatildeo dos servidores da SESDF para sua operacionalizaccedilatildeo foi fornecida pelo
ldquoGrupo Brasileiro de Classificaccedilatildeo de Riscordquo (PT_12 - processo GDF nordm 0600084702012)
detentor do direito de exclusividade na utilizaccedilatildeo do Manchester Triage System (MTS)
55 A contrataccedilatildeo resultou no fornecimento de material didaacutetico e capacitaccedilatildeo para
460 (quatrocentos e sessenta) servidores classificadores e 52 (cinquenta e dois)
auditores internos (PT_12 fls 161) Segundo o relatoacuterio final de execuccedilatildeo do contrato
(PT_12 fls 161162) foram aprovados 291 (duzentos e noventa e um) classificadores e 42
(quarenta e dois) auditores internos (meacutedicos e enfermeiros) Os potenciais
multiplicadores validados totalizaram 15 (quinze) profissionais
56 Esta implementaccedilatildeo contava com a utilizaccedilatildeo da ldquoSoluccedilatildeordquo17 para Classificaccedilatildeo
de Risco o Equipamento TRIUS citado anteriormente (sect8ordm) A contrataccedilatildeo celebrada se
deu por meio do contrato com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO
DE PRODUTOS MEacuteDICOS LTDA fornecedora do citado equipamento findada em janeiro de
2015 natildeo havendo renovaccedilatildeo ou novo aditivo contratual visando o prosseguimento da
Poliacutetica Puacuteblica
17 Soluccedilatildeo refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento computadorizado com um software nele instalado
cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
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57 Constatou-se a possibilidade de realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo
de Risco ndash ACCR sem a ldquoSoluccedilatildeordquo informatizada embora o intervalo de tempo
necessaacuterio para realizaacute-la seja maior conforme entrevistas com servidores Tal
procedimento depende da utilizaccedilatildeo do Manual impresso (foto abaixo) e de diversos
equipamentos que possam auxiliar no diagnoacutestico e priorizaccedilatildeo cliacutenica18
Figura 05 Livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte PT_19
58 A Coordenaccedilatildeo Central desta Poliacutetica ou o setor que estabeleceria as diretrizes
para implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester sem a utilizaccedilatildeo da referida Soluccedilatildeo seria
a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash CCPNHSESDF
componente do Escritoacuterio de Projetos Estrateacutegicos19 responsaacutevel pela capacitaccedilatildeo dos
servidores pelo relacionamento com os gestores para implantaccedilatildeo e pelo registro de
dados sobre a implementaccedilatildeo
59 Ocorre que com as alteraccedilotildees da estrutura administrativa da SESDF ocorridas
em 2015 e 201620 natildeo foi possiacutevel localizar a unidade que tenha assumido as atribuiccedilotildees
18 Como estetoscoacutepio adulto e infantil esfigmomanocircmetro adulto e infantil otoscoacutepio adulto e infantil
oxiacutemetro de pulso equipamentos para afericcedilatildeo de glicemia capilar entre outros conforme Portaria GMMS nordm 354 de 10 de marccedilo de 2014
19 Portaria SES nordm 69 de 15 de abril de 2014 (PT_20)
20 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 25 jul 2016
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do referido Escritoacuterio Assim a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada
para a Diretoria de Enfermagem (DIENF) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves
Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) (PT_21 PT_24)
60 Para a realizaccedilatildeo desta fiscalizaccedilatildeo natildeo foi possiacutevel a utilizaccedilatildeo dos relatoacuterios
emitidos pelo TRIUS ou mesmo as auditorias internas perioacutedicas que deveriam ser
efetuadas pelos gestores locais
61 Diante da impossibilidade de obtenccedilatildeo de dados por meio da ldquoSoluccedilatildeo
Informatizadardquo foi solicitado agrave SESDF a elaboraccedilatildeo de uma planilha de dados editaacutevel
constando informaccedilotildees sobre os pacientes registrados nas unidades hospitalares a cor
de sua classificaccedilatildeo a hora de registro (recepccedilatildeo) a hora da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo
de risco e o registro da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica do paciente Segue abaixo amostra da
planilha editaacutevel enviada pela SESDF com os dados solicitados (PTs_01 a 08)
Figura 06 Planilha de dados enviada pela SESDF
Fonte SESDF
62 A partir da anaacutelise destes dados foi possiacutevel avaliar o volume de pacientes
classificados a tempestividade da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo (Tempo de classificaccedilatildeo)
a tempestividade do atendimento cliacutenico (Tempo-Resposta) e a fidedignidade dos dados
inseridos no sistema
63 O graacutefico a seguir demonstra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de pacientes classificados
em todas as unidades hospitalares de janeiro a agosto de 2016 periacuteodo de realizaccedilatildeo
desta fiscalizaccedilatildeo
DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura
administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em httpwwwsinjdfgovbrsinjBaixarArquivoDiarioaspxid_file=cefe6529-08f2-3966-bfb1-39099e6ccb62gt Acesso em 03 out 2016
Hospital PassagemData
Admissatildeo
Hora
Admissatildeo
Data
Classificacao
Hora
Classificac
ao
ClassificacaoData
Atendimento
Hora
Atendiment
o
Tempo
Registro x
Classificacao
Tempo
Registro x
Atendimento
Medico
Tempo
Classificacao x
Atendimento
Medico
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438935 01022016 006 01022016 045 39
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438939 01022016 011 01022016 013 03 - Amarelo 01022016 013 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438945 01022016 015 01022016 017 02 - Laranja 01022016 017 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438957 01022016 025
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438977 01022016 042 01022016 044 04 - Verde 01022016 044 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438988 01022016 047 01022016 049 02 - Laranja 01022016 049 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438997 01022016 054 01022016 058 02 - Laranja 01022016 058 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439001 01022016 056 01022016 145 49
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439003 01022016 057 01022016 101 02 - Laranja 01022016 101 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439007 01022016 101 01022016 111 10
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439057 01022016 144
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439075 01022016 201 01022016 203 02 - Laranja 01022016 203 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439163 01022016 422 01022016 426 02 - Laranja 01022016 426 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439203 01022016 522 01022016 525 03 - Amarelo 01022016 525 3 3 0
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Graacutefico 01 Evoluccedilatildeo dos Hospitais avaliados
Fonte PT_09
64 Dos seis hospitais objeto da auditoria quatro estatildeo classificando menos da
metade dos usuaacuterios que conseguiam receber atendimento nas unidades hospitalares
o que demonstra de plano um baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR na rede puacuteblica
de sauacutede conforme impotildee a Portaria SES 692014
65 Destaca-se no graacutefico acima a relevante alteraccedilatildeo do Hospital Regional da Asa
Norte (HRAN) em relaccedilatildeo ao volume de pacientes classificados Partindo de uma
porcentagem inicial de 98 de pacientes classificados atingiu em agosto o percentual
de 8347 de classificaccedilatildeo dos usuaacuterios atendidos pela unidade
Graacutefico 02 Evoluccedilatildeo do Percentual de Pacientes Classificados
Fonte PT_09
66 Esta variaccedilatildeo iniciou-se apoacutes visita da equipe de auditoria acompanhada pelo
Presidente desta casa realizada em 19042016 buscando sensibilizar os gestores da
unidade para a importacircncia de adotar medidas visando a melhoria da prestaccedilatildeo dos
-100
400
900
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF HRAN HRC
98 43 57
166
4174
6875
79238347
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HRAN
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serviccedilos
67 Questionada acerca das medidas adotadas para tal realizaccedilatildeo a
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte manifestou-se por meio do Ofiacutecio
nordm 0932016-GABSuperintendecircncia de Sauacutede Centro-Norte (PT_25) elencando tais
providecircncias sintetizadas abaixo
Unificaccedilatildeo da porta de entrada pela Cliacutenica Meacutedica para posterior distribuiccedilatildeo
independente da Cliacutenica demandada
Identificaccedilatildeo de todos os enfermeiros classificadores de toda Regiatildeo de Sauacutede
Centro Norte para formaccedilatildeo de escalas com horas contratuais e horas-extras
68 Assim eacute possiacutevel verificar que a adoccedilatildeo de algumas medidas gerenciais pode
resultar na prestaccedilatildeo de um serviccedilo mais adequado agrave populaccedilatildeo
69 Outra unidade que apresentou melhora no volume de usuaacuterios classificados foi
o Hospital Regional de Sobradinho O HRS apresentou aumento de 1574 pontos
percentuais21 na quantidade de pacientes atendidos priorizados clinicamente
70 De maneira geral nos 6 (seis) hospitais fiscalizados o volume de Classificaccedilatildeo
de Risco aumentou em 1013 pontos percentuais no periacuteodo de realizaccedilatildeo desta
auditoria (PT_11) Em janeiro2016 apenas 378 dos pacientes dos hospitais visitados
eram classificados clinicamente passando para 4793 em agosto2016
Graacutefico 03 Evoluccedilatildeo do volume de pacientes atendidos e classificados
Fonte PT_11
21 Em janeiro2016 o HRAN classificava 240 dos pacientes atendidos na emergecircncia passando para
3974 em agosto2016
378 405 381 383 4181 4513 4513 4793
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
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ado
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Mecircs
Meacutedia do volume de Pacientes Classificados nos Hospitais avaliados
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71 Por outro lado natildeo se pode olvidar que da totalidade da populaccedilatildeo que
procura assistecircncia da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia nas unidades hospitalares 52
natildeo tem acesso agrave classificaccedilatildeo de risco Salienta-se a importacircncia da realizaccedilatildeo do
ACCR (em detrimento do recebimento pela ordem de chegada) tendo em vista que tal
metodologia ao priorizar o atendimento conforme o risco cliacutenico do paciente busca evitar
o agravamento do estado de sauacutede do usuaacuterio
72 O fator mais destacado pelos gestores para a dificuldade de implementaccedilatildeo do
ACCR foi a deficiecircncia de Recursos Humanos capacitados Para suprir tal falha os
servidores que possuem capacitaccedilatildeo satildeo convidados a realizar horas-extras
especificamente para atividades de classificaccedilatildeo de risco
73 No entanto o cumprimento de jornada extra de trabalho na SESDF neste
momento passa por uma situaccedilatildeo delicada uma vez que a Secretaria natildeo efetua
regularmente o pagamento da remuneraccedilatildeo o que dificulta a motivaccedilatildeo dos servidores
para sua realizaccedilatildeo22
74 Nesse contexto segundo a Diretora da DIURE um dos maiores motivos do
sucesso na Implementaccedilatildeo do ACCR no Hospital de Base foi a destinaccedilatildeo de
enfermeiros com horas contratuais para o ACCR pois a realizaccedilatildeo da atividade natildeo
depende da discricionariedade do servidor (PT_21)
75 No mesmo sentido a titular da DIENF reafirma a insuficiecircncia de recursos
humanos e a necessidade de capacitaccedilatildeo dos servidores Informa ainda da sobrecarga
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias com ocorrecircncias que poderiam ser
resolvidas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede (PT_21)
76 Cumpre observar que grande parte dos servidores capacitados anteriormente
como Classificadores e Auditores do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
possuiacuteam contrato temporaacuterio no entanto natildeo se encontram mais prestando serviccedilos agrave
Rede de Sauacutede do DF
22 httpwwwpoliticadistritalcombrtaghoras-extras - consultado em 29092016
httpwwwpoliticadistritalcombr20160919atraso-em-pagamento-de-horas-extras-da-saude-revolta-servidores consultado em 29092016
httpwwwsindatedfcombr201605secretaria-de-saude-deve-pagar-horas-extras-nos-proximos-diashtml consultado em 29092016
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
m R
egis
tro
s In
con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
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MecircsHBDF HRAN HRC
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
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MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE AUDITORIA SEGUNDA DIVISAtildeO DE AUDITORIA
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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12
garante o atendimento imediato do usuaacuterio com grau de risco elevado
informa o paciente que natildeo corre risco imediato
estima um tempo de espera
promove o trabalho em equipe
estimula o comprometimento com a qualidade no cuidado ao paciente
zelando pelo seu bem-estar
aumenta a satisfaccedilatildeo dos usuaacuterios e
fortalece a pactuaccedilatildeo e a construccedilatildeo de redes internas e externas de
atendimento
23 O ACCR configura-se como uma intervenccedilatildeo decisiva na reorganizaccedilatildeo das
portas de atendimento agraves urgecircncias e emergecircncias extrapolando a gestatildeo hospitalar
local e interferindo no cotidiano das praacuteticas de sauacutede O ACCR foi implementado no
Distrito Federal utilizando o Protocolo Campinas (quatro cores) e posteriormente
substituiacutedo pelo Protocolo Manchester (cinco cores) em 20139
24 O Protocolo Manchester estabelece os processos de tomada de decisatildeo
definindo as prioridades de atendimento nas portas da Urgecircncia e Emergecircncia a
classificaccedilatildeo destas prioridades por cores (azul verde amarelo laranja e vermelho ndash em
ordem crescente de gravidade da enfermidade que acomete o usuaacuterio) e a indicaccedilatildeo dos
tempos maacuteximos de atendimento respectivos para cada cor
9 Relatoacuterio Final de Auditoria - Processo TCDF nordm 18362013
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13
Figura 03 Mapa de Processos ndash Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
25 Conforme dito anteriormente este protocolo tem por objetivo disponibilizar um
atendimento mais ceacutelere aos casos de maior gravidade tendo sido inicialmente
implantado no sistema de sauacutede do Distrito Federal por meio de soluccedilatildeo denominada
TRIUS que consiste na combinaccedilatildeo de um equipamento com um software nele
instalado cujo intuito seria auxiliar o profissional na avaliaccedilatildeo do risco bem como
armazenar os dados da referida classificaccedilatildeo (a serem utilizados em futuras auditorias)
26 Vale destacar que o TRIUS e o TRAKCARE satildeo instrumentos distintos O TRIUS eacute
uma ferramenta completa que consolida hardware software e equipamentos cliacutenicos10
necessaacuterios agrave classificaccedilatildeo de risco Jaacute o TRAKCARE corresponde a um sistema unificado
de informaccedilatildeo utilizado pela Secretaria de Sauacutede onde satildeo registrados os dados dos
serviccedilos meacutedico-hospitalares
10 Equipamento possui acoplado aferidor de pressatildeo e outros paracircmetros cliacutenicos
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27 Por se tratar de equipamento locado apoacutes a extinccedilatildeo do contrato (no iniacutecio de
2015) e diante da falta de manutenccedilatildeo do TRIUS os registros passaram a ser feitos
diretamente no TRAKCARE
28 A Secretaria de Estado de Sauacutede por meio da Portaria SES 69 de 11 de abril de
2014 estabeleceu os criteacuterios para implementaccedilatildeo e monitoramento do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia
fixos na Rede de Sauacutede do Distrito Federal A seguir transcrevem-se trechos da referida
Portaria
ldquoArt 1ordm Define o Sistema11 Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco no Serviccedilo de Urgecircncia e
Emergecircncia como instrumento de ordenamento da demanda porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo de risco e de gestatildeo de urgecircncia hospitalar
Paraacutegrafo uacutenico Que o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco eacute ferramenta uacutenica de
organizaccedilatildeo dos fluxos de atendimento e manejo cliacutenico de risco priorizando os casos mais
graves em todos os setores de urgecircncia e emergecircncia fixas da rede de sauacutede da Secretaria de
Estado de Sauacutede do Distrito Federal
()
Art 2ordm sect 7ordm Garantir o atendimento meacutedico dos usuaacuterios classificados como prioridades cliacutenicas
vermelho laranja amarelo verde e azul dentro do tempo-alvo ou tempo-resposta maacuteximo
preconizado pelo Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
()
sect 11ordm Garantir a utilizaccedilatildeo da Soluccedilatildeo de Classificaccedilatildeo de Risco nas salas de classificaccedilatildeo de
risco de forma a assegurar o registro de todos os dados necessaacuterios para realizaccedilatildeo de auditorias
internas e elaboraccedilatildeo fidedigna de relatoacuterios gerenciaisrdquo (grifou-se)
29 Assim a efetividade da implementaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo e ainda o atendimento ao
cidadatildeo dentro do tempo-resposta preconizado no protocolo adotado foram os objetos
desta fiscalizaccedilatildeo
14 Objetivos
141 Objetivo Geral
30 A presente auditoria teve como objetivo geral avaliar a implementaccedilatildeo a utilizaccedilatildeo
e a tempestividade do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de
Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
11 Nesta Fiscalizaccedilatildeo optou-se por utilizar a expressatildeo ldquoProtocolo Manchesterrdquo para facilitar a
compreensatildeo visto natildeo se tratar de sistema informatizado
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142 Objetivos Especiacuteficos
31 As questotildees de auditoria foram assim definidas
1 A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas
portas de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
2 O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo
Protocolo Manchester
15 Escopo
32 O escopo desta fiscalizaccedilatildeo alcanccedilou as unidades hospitalares da Rede de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e os relatoacuterios gerenciais e de controle da
Classificaccedilatildeo de Risco disponibilizados no Sistema TRAKCARE
33 A Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF estaacute constituiacuteda por 16 Hospitais12 tendo sido
selecionadas para visitas e aplicaccedilatildeo de procedimentos de auditoria as seguintes portas
de Urgecircncia e Emergecircncia
Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF)
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN)
Hospital Regional de Taguatinga (HRT)
Hospital Regional de Ceilacircndia (HRC)
Hospital Regional do Gama (HRG)
Hospital Regional de Sobradinho (HRS)
34 As referidas unidades hospitalares foram escolhidas em razatildeo de seu grande
porte e de sua representatividade13 no atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na
Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
12 Hospital de Base do Distrito Federal Hospital Materno-Infantil de Brasiacutelia Hospital Regional da Asa
Norte Hospital Regional de Samambaia Hospital Regional de Santa Maria Hospital Regional do Paranoaacute Hospital Regional de Brazlacircndia Hospital Regional de Ceilacircndia Hospital Regional de Taguatinga Hospital Regional do Gama Hospital Regional de Planaltina Hospital Regional de Sobradinho Hospital Regional do Guaraacute Hospital Satildeo Vicente de Paula Hospital de Apoio de Brasiacutelia e Instituto de Sauacutede Mental
13 Os seis hospitais a serem fiscalizados correspondem a 4427 dos pacientes atendidos em consultas nas atividades de Emergecircncia do Distrito Federal conforme dados retirados do ldquoRelatoacuterio dos Serviccedilos Meacutedico-Hospitalares e Consultasrdquo emitido pela SES referente ao exerciacutecio de 2014 Disponiacutevel em
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16
16 Montante Fiscalizado
35 O montante empenhado para custeio da contrataccedilatildeo do TRIUS de acordo com o
Sistema Integrado de Gestatildeo Governamental ndash SIGGO consta do Quadro a seguir
Quadro 03 Montante Empenhado
Exerciacutecio NE Valor (R$)
2013
2013NE00042 63347775
2013NE02049 140772832
2013NE09808 85000000
2013NE00025 11025875
2013NE03958 16629939
2013NE10236 6432988
2014
2014NE01805 8238129
2014NE00050 35193208
2014NE02873 13497615
2014NE04321 44787606
2014NE04452 20394636
2014NE07976 74613503
2015 2015NE06993 6710014
Total (R$) 526644120
Fonte SIGGO UO 23901 Consulta em 04022016
36 Aleacutem desses valores a parcela do orccedilamento referente agrave Rede de Urgecircncias e
Emergecircncias que eacute destinada ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR
tambeacutem deveria compor o montante fiscalizado No entanto como a SES natildeo dispotildee de
gerenciamento de custos e consequentemente o valor direcionado ao ACCR eacute
desconhecido fica impossibilitada a definiccedilatildeo exata dos valores que financiam o
funcionamento do presente objeto de auditoria
17 Metodologia
37 A presente auditoria buscou atuar de forma concomitante por meio de
procedimentos de controle efetuados no momento da praacutetica da conduta administrativa
visando fortalecer o caraacuteter preventivo e promover melhorias tempestivamente
38 Assim a metodologia efetivou-se por meio de visitas mensais agraves unidades
hospitalares em conjunto com o exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE
As avaliaccedilotildees tiveram o objetivo de evidenciar a situaccedilatildeo encontrada e informar aos
lthttpwwwsaudedfgovbrimagesDados20EstatisticosRelatorio_dos_Serv_Hosp_e_Consultas_2014pdfgt Acesso em 08 mar2016
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17
gestores da SES os resultados da classificaccedilatildeo de risco observados in loco e os
registrados no sistema informatizado da Secretaria para que pudessem adotar medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento da prestaccedilatildeo de serviccedilo agrave populaccedilatildeo
39 Foram realizadas avaliaccedilotildees durante o periacuteodo de 8 (oito) meses Os resultados
foram objeto de anaacutelises bimestrais as quais foram comparadas com os dados obtidos
anteriormente a fim de verificar se houve progressatildeo e melhorias
40 Os resultados de cada uma das avaliaccedilotildees foram formalizados por meio de
Informaccedilotildees14 que foram encaminhadas pelo Plenaacuterio do Tribunal aos gestores e
unidades hospitalares avaliadas cujos resultados encontram-se consolidados no
presente relatoacuterio que inclui a proposiccedilatildeo de medidas para o aperfeiccediloamento da gestatildeo
41 Denominou-se ldquotempo de classificaccedilatildeordquo o periacuteodo transcorrido entre o registro
da presenccedila do paciente na unidade hospitalar realizado na recepccedilatildeo e a classificaccedilatildeo
efetivada na sala de classificaccedilatildeo de risco por um enfermeiro capacitado Conforme o
Protocolo Manchester o intervalo maacuteximo de espera eacute de 10 minutos Este intervalo foi
avaliado mensalmente considerando o horaacuterio de registro do paciente no sistema e o
horaacuterio do registro da ldquocorrdquo proveniente da Classificaccedilatildeo de Risco
42 Para exame da tempestividade na realizaccedilatildeo do atendimento meacutedico foi
considerado o ldquotempo-respostardquo que eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o
primeiro atendimento meacutedico por meio da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no
sistema O ldquotempo-respostardquo foi comparado com o tempo preconizado pelo Protocolo
Manchester de classificaccedilatildeo de risco
Figura 4 - Fluxo de Acolhimento
Tempo de Classificaccedilatildeo (TC) Tempo-Resposta (TR)
Paciente Registro (ficha) Classificaccedilatildeo Atendimento Meacutedico
Fonte Equipe de Auditoria
14 Informaccedilotildees nos 092016-DIAUD2 (e-DOC C8C84C85-e) 142016-DIAUD2 (e-DOC D753D0FB-e) e
232016-DIAUD2 (e-DOC 751DB19B-e)
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43 Por fim vale mencionar que a versatildeo preacutevia do presente Relatoacuterio de Auditoria foi
encaminhada agrave SES por meio do Despacho Singular nordm 3542016 ndash GCMA e do
Ofiacutecio nordm 114432016-GP de 17112016 (e-DOC 6D70A04D-e Peccedila 175) para
conhecimento e manifestaccedilatildeo conforme dispotildee o Capiacutetulo 6 do Manual de Auditoria do
TCDF
44 O HBDF por meio do Ofiacutecio 20502016 (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) informou que
o fluxo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco permanece em avaliaccedilatildeo interna com
o objetivo de aperfeiccediloar o Sistema
45 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte por meio do Ofiacutecio 702016 (e-DOC
B89AE058-c Peccedila 206) apresentou informaccedilotildees parciais as quais foram reiteradas por meio
do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES 26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) Neste
uacuteltimo tambeacutem com informaccedilotildees parciais a Secretaria de Sauacutede solicitou a prorrogaccedilatildeo
do prazo por 30 (trinta) dias para encaminhamento das manifestaccedilotildees pendentes No
entanto o pedido formulado pela jurisdicionada foi indeferido pela Decisatildeo nordm 392017
de 19012017 em razatildeo da Resoluccedilatildeo TCDF nordm 2712014
46 A SES encaminhou informaccedilotildees complementares a esta Corte de Contas por
meio do Ofiacutecio nordm 2412017 ndash GABSES de 03022017 contendo esclarecimentos
prestados pelas Superintendecircncias das Regiotildees de Sauacutede Oeste Centro-Norte e Leste
18 Criteacuterios de auditoria
47 Os criteacuterios utilizados na presente auditoria foram extraiacutedos da Portaria SES 6914
e das Portarias do Ministeacuterio da Sauacutede mencionadas no Quadro 2
19 Avaliaccedilatildeo de Controle Interno
48 A unidade administrativa responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo ndash
e consequentemente pelo ACCR ndash era a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de
Humanizaccedilatildeo15 conforme constatado em consulta ao processo 060007922201216
instaurado no acircmbito da SESDF
15 Na antiga estrutura da Secretaria de Sauacutede a referida Coordenaccedilatildeo estava inscrita no Escritoacuterio de
Projetos Estrateacutegicos do Gabinete da SESDF nos termos da Portaria SES nordm 162012
16 O Processo nordm 060-0079222012 teve como objeto a contrataccedilatildeo de empresa especializada para o
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19
49 No entanto com a recente reforma da estrutura administrativa da SES
estabelecida por meio do Decreto Distrital 369182015 ndash posteriormente alterado pelo
Decreto Distrital 375812016 ndash tal unidade coordenadora foi extinta Assim a
competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a Diretoria de Enfermagem
(DIENFCORISSAIS) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e
Emergecircncias (DIURECATESSAIS) segundo a Coordenadora de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos (PT_24)
50 Todavia ocorre que ateacute o iniacutecio desta fiscalizaccedilatildeo a atribuiccedilatildeo seria da Gerecircncia
de Assistecircncia de Enfermagem sendo que o cargo de Gerente da GENF natildeo havia sido
ocupado Isso inviabilizou a Avaliaccedilatildeo do Controle Interno na gestatildeo da Poliacutetica de
ACCR e ainda nas unidades hospitalares do Distrito Federal tendo em vista que natildeo
haacute procedimentos de controle interno implementados para serem avaliados diante da
ausecircncia de gestor responsaacutevel
51 Assim a avaliaccedilatildeo do controle interno restou prejudicada pela ausecircncia de gestor
responsaacutevel pelo ACCR no iniacutecio dos trabalhos desta auditoria situaccedilatildeo alterada pelo
Decreto nordm 37581 de 29082016 que cria a Diretoria de Enfermagem e nomeia sua
gestora
2 Resultados da Auditoria
21 QA 1 ndash A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas portas
de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
Natildeo a SES natildeo implementou integralmente o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias do Distrito Federal
natildeo realizando a priorizaccedilatildeo cliacutenica em grande parte de seus pacientes Ademais
quando o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco eacute realizado este natildeo eacute tempestivo
verificando-se ainda deficiecircncias no cumprimento dos prazos de atendimento
estabelecidos pelo Protocolo Manchester
fornecimento de Soluccedilatildeo para Classificaccedilatildeo de Risco realizada nos Pontos de Atenccedilatildeo a Urgecircncia e Emergecircncia da Rede de Sauacutede da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
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20
211 Achado 1 ndash Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
52 Utilizaccedilatildeo de indicadores para afericcedilatildeo do niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR
Atendimento aos indicadores pactuados no PPA (2012-2015) relativos agrave Classificaccedilatildeo
de Risco Utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester como instrumento de ordenamento da
demanda porta das urgecircncias e emergecircncias Portaria SES 692014
Anaacutelises e Evidecircncias
53 A implementaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco como instrumento de ordenamento da demanda na porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo do risco e de gestatildeo da urgecircncia hospitalar foram
regulamentadas por meio da Portaria SES nordm 69 de 11 de abril de 2014 (PT_20)
54 A licenccedila de uso do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco assim como
a capacitaccedilatildeo dos servidores da SESDF para sua operacionalizaccedilatildeo foi fornecida pelo
ldquoGrupo Brasileiro de Classificaccedilatildeo de Riscordquo (PT_12 - processo GDF nordm 0600084702012)
detentor do direito de exclusividade na utilizaccedilatildeo do Manchester Triage System (MTS)
55 A contrataccedilatildeo resultou no fornecimento de material didaacutetico e capacitaccedilatildeo para
460 (quatrocentos e sessenta) servidores classificadores e 52 (cinquenta e dois)
auditores internos (PT_12 fls 161) Segundo o relatoacuterio final de execuccedilatildeo do contrato
(PT_12 fls 161162) foram aprovados 291 (duzentos e noventa e um) classificadores e 42
(quarenta e dois) auditores internos (meacutedicos e enfermeiros) Os potenciais
multiplicadores validados totalizaram 15 (quinze) profissionais
56 Esta implementaccedilatildeo contava com a utilizaccedilatildeo da ldquoSoluccedilatildeordquo17 para Classificaccedilatildeo
de Risco o Equipamento TRIUS citado anteriormente (sect8ordm) A contrataccedilatildeo celebrada se
deu por meio do contrato com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO
DE PRODUTOS MEacuteDICOS LTDA fornecedora do citado equipamento findada em janeiro de
2015 natildeo havendo renovaccedilatildeo ou novo aditivo contratual visando o prosseguimento da
Poliacutetica Puacuteblica
17 Soluccedilatildeo refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento computadorizado com um software nele instalado
cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
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57 Constatou-se a possibilidade de realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo
de Risco ndash ACCR sem a ldquoSoluccedilatildeordquo informatizada embora o intervalo de tempo
necessaacuterio para realizaacute-la seja maior conforme entrevistas com servidores Tal
procedimento depende da utilizaccedilatildeo do Manual impresso (foto abaixo) e de diversos
equipamentos que possam auxiliar no diagnoacutestico e priorizaccedilatildeo cliacutenica18
Figura 05 Livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte PT_19
58 A Coordenaccedilatildeo Central desta Poliacutetica ou o setor que estabeleceria as diretrizes
para implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester sem a utilizaccedilatildeo da referida Soluccedilatildeo seria
a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash CCPNHSESDF
componente do Escritoacuterio de Projetos Estrateacutegicos19 responsaacutevel pela capacitaccedilatildeo dos
servidores pelo relacionamento com os gestores para implantaccedilatildeo e pelo registro de
dados sobre a implementaccedilatildeo
59 Ocorre que com as alteraccedilotildees da estrutura administrativa da SESDF ocorridas
em 2015 e 201620 natildeo foi possiacutevel localizar a unidade que tenha assumido as atribuiccedilotildees
18 Como estetoscoacutepio adulto e infantil esfigmomanocircmetro adulto e infantil otoscoacutepio adulto e infantil
oxiacutemetro de pulso equipamentos para afericcedilatildeo de glicemia capilar entre outros conforme Portaria GMMS nordm 354 de 10 de marccedilo de 2014
19 Portaria SES nordm 69 de 15 de abril de 2014 (PT_20)
20 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 25 jul 2016
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do referido Escritoacuterio Assim a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada
para a Diretoria de Enfermagem (DIENF) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves
Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) (PT_21 PT_24)
60 Para a realizaccedilatildeo desta fiscalizaccedilatildeo natildeo foi possiacutevel a utilizaccedilatildeo dos relatoacuterios
emitidos pelo TRIUS ou mesmo as auditorias internas perioacutedicas que deveriam ser
efetuadas pelos gestores locais
61 Diante da impossibilidade de obtenccedilatildeo de dados por meio da ldquoSoluccedilatildeo
Informatizadardquo foi solicitado agrave SESDF a elaboraccedilatildeo de uma planilha de dados editaacutevel
constando informaccedilotildees sobre os pacientes registrados nas unidades hospitalares a cor
de sua classificaccedilatildeo a hora de registro (recepccedilatildeo) a hora da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo
de risco e o registro da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica do paciente Segue abaixo amostra da
planilha editaacutevel enviada pela SESDF com os dados solicitados (PTs_01 a 08)
Figura 06 Planilha de dados enviada pela SESDF
Fonte SESDF
62 A partir da anaacutelise destes dados foi possiacutevel avaliar o volume de pacientes
classificados a tempestividade da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo (Tempo de classificaccedilatildeo)
a tempestividade do atendimento cliacutenico (Tempo-Resposta) e a fidedignidade dos dados
inseridos no sistema
63 O graacutefico a seguir demonstra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de pacientes classificados
em todas as unidades hospitalares de janeiro a agosto de 2016 periacuteodo de realizaccedilatildeo
desta fiscalizaccedilatildeo
DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura
administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em httpwwwsinjdfgovbrsinjBaixarArquivoDiarioaspxid_file=cefe6529-08f2-3966-bfb1-39099e6ccb62gt Acesso em 03 out 2016
Hospital PassagemData
Admissatildeo
Hora
Admissatildeo
Data
Classificacao
Hora
Classificac
ao
ClassificacaoData
Atendimento
Hora
Atendiment
o
Tempo
Registro x
Classificacao
Tempo
Registro x
Atendimento
Medico
Tempo
Classificacao x
Atendimento
Medico
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438935 01022016 006 01022016 045 39
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438939 01022016 011 01022016 013 03 - Amarelo 01022016 013 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438945 01022016 015 01022016 017 02 - Laranja 01022016 017 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438957 01022016 025
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438977 01022016 042 01022016 044 04 - Verde 01022016 044 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438988 01022016 047 01022016 049 02 - Laranja 01022016 049 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438997 01022016 054 01022016 058 02 - Laranja 01022016 058 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439001 01022016 056 01022016 145 49
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439003 01022016 057 01022016 101 02 - Laranja 01022016 101 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439007 01022016 101 01022016 111 10
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439057 01022016 144
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439075 01022016 201 01022016 203 02 - Laranja 01022016 203 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439163 01022016 422 01022016 426 02 - Laranja 01022016 426 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439203 01022016 522 01022016 525 03 - Amarelo 01022016 525 3 3 0
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Graacutefico 01 Evoluccedilatildeo dos Hospitais avaliados
Fonte PT_09
64 Dos seis hospitais objeto da auditoria quatro estatildeo classificando menos da
metade dos usuaacuterios que conseguiam receber atendimento nas unidades hospitalares
o que demonstra de plano um baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR na rede puacuteblica
de sauacutede conforme impotildee a Portaria SES 692014
65 Destaca-se no graacutefico acima a relevante alteraccedilatildeo do Hospital Regional da Asa
Norte (HRAN) em relaccedilatildeo ao volume de pacientes classificados Partindo de uma
porcentagem inicial de 98 de pacientes classificados atingiu em agosto o percentual
de 8347 de classificaccedilatildeo dos usuaacuterios atendidos pela unidade
Graacutefico 02 Evoluccedilatildeo do Percentual de Pacientes Classificados
Fonte PT_09
66 Esta variaccedilatildeo iniciou-se apoacutes visita da equipe de auditoria acompanhada pelo
Presidente desta casa realizada em 19042016 buscando sensibilizar os gestores da
unidade para a importacircncia de adotar medidas visando a melhoria da prestaccedilatildeo dos
-100
400
900
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF HRAN HRC
98 43 57
166
4174
6875
79238347
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
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ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HRAN
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serviccedilos
67 Questionada acerca das medidas adotadas para tal realizaccedilatildeo a
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte manifestou-se por meio do Ofiacutecio
nordm 0932016-GABSuperintendecircncia de Sauacutede Centro-Norte (PT_25) elencando tais
providecircncias sintetizadas abaixo
Unificaccedilatildeo da porta de entrada pela Cliacutenica Meacutedica para posterior distribuiccedilatildeo
independente da Cliacutenica demandada
Identificaccedilatildeo de todos os enfermeiros classificadores de toda Regiatildeo de Sauacutede
Centro Norte para formaccedilatildeo de escalas com horas contratuais e horas-extras
68 Assim eacute possiacutevel verificar que a adoccedilatildeo de algumas medidas gerenciais pode
resultar na prestaccedilatildeo de um serviccedilo mais adequado agrave populaccedilatildeo
69 Outra unidade que apresentou melhora no volume de usuaacuterios classificados foi
o Hospital Regional de Sobradinho O HRS apresentou aumento de 1574 pontos
percentuais21 na quantidade de pacientes atendidos priorizados clinicamente
70 De maneira geral nos 6 (seis) hospitais fiscalizados o volume de Classificaccedilatildeo
de Risco aumentou em 1013 pontos percentuais no periacuteodo de realizaccedilatildeo desta
auditoria (PT_11) Em janeiro2016 apenas 378 dos pacientes dos hospitais visitados
eram classificados clinicamente passando para 4793 em agosto2016
Graacutefico 03 Evoluccedilatildeo do volume de pacientes atendidos e classificados
Fonte PT_11
21 Em janeiro2016 o HRAN classificava 240 dos pacientes atendidos na emergecircncia passando para
3974 em agosto2016
378 405 381 383 4181 4513 4513 4793
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Meacutedia do volume de Pacientes Classificados nos Hospitais avaliados
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71 Por outro lado natildeo se pode olvidar que da totalidade da populaccedilatildeo que
procura assistecircncia da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia nas unidades hospitalares 52
natildeo tem acesso agrave classificaccedilatildeo de risco Salienta-se a importacircncia da realizaccedilatildeo do
ACCR (em detrimento do recebimento pela ordem de chegada) tendo em vista que tal
metodologia ao priorizar o atendimento conforme o risco cliacutenico do paciente busca evitar
o agravamento do estado de sauacutede do usuaacuterio
72 O fator mais destacado pelos gestores para a dificuldade de implementaccedilatildeo do
ACCR foi a deficiecircncia de Recursos Humanos capacitados Para suprir tal falha os
servidores que possuem capacitaccedilatildeo satildeo convidados a realizar horas-extras
especificamente para atividades de classificaccedilatildeo de risco
73 No entanto o cumprimento de jornada extra de trabalho na SESDF neste
momento passa por uma situaccedilatildeo delicada uma vez que a Secretaria natildeo efetua
regularmente o pagamento da remuneraccedilatildeo o que dificulta a motivaccedilatildeo dos servidores
para sua realizaccedilatildeo22
74 Nesse contexto segundo a Diretora da DIURE um dos maiores motivos do
sucesso na Implementaccedilatildeo do ACCR no Hospital de Base foi a destinaccedilatildeo de
enfermeiros com horas contratuais para o ACCR pois a realizaccedilatildeo da atividade natildeo
depende da discricionariedade do servidor (PT_21)
75 No mesmo sentido a titular da DIENF reafirma a insuficiecircncia de recursos
humanos e a necessidade de capacitaccedilatildeo dos servidores Informa ainda da sobrecarga
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias com ocorrecircncias que poderiam ser
resolvidas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede (PT_21)
76 Cumpre observar que grande parte dos servidores capacitados anteriormente
como Classificadores e Auditores do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
possuiacuteam contrato temporaacuterio no entanto natildeo se encontram mais prestando serviccedilos agrave
Rede de Sauacutede do DF
22 httpwwwpoliticadistritalcombrtaghoras-extras - consultado em 29092016
httpwwwpoliticadistritalcombr20160919atraso-em-pagamento-de-horas-extras-da-saude-revolta-servidores consultado em 29092016
httpwwwsindatedfcombr201605secretaria-de-saude-deve-pagar-horas-extras-nos-proximos-diashtml consultado em 29092016
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
m R
egis
tro
s In
con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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33
sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
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07
08
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11
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Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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44
de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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54
unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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13
Figura 03 Mapa de Processos ndash Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
25 Conforme dito anteriormente este protocolo tem por objetivo disponibilizar um
atendimento mais ceacutelere aos casos de maior gravidade tendo sido inicialmente
implantado no sistema de sauacutede do Distrito Federal por meio de soluccedilatildeo denominada
TRIUS que consiste na combinaccedilatildeo de um equipamento com um software nele
instalado cujo intuito seria auxiliar o profissional na avaliaccedilatildeo do risco bem como
armazenar os dados da referida classificaccedilatildeo (a serem utilizados em futuras auditorias)
26 Vale destacar que o TRIUS e o TRAKCARE satildeo instrumentos distintos O TRIUS eacute
uma ferramenta completa que consolida hardware software e equipamentos cliacutenicos10
necessaacuterios agrave classificaccedilatildeo de risco Jaacute o TRAKCARE corresponde a um sistema unificado
de informaccedilatildeo utilizado pela Secretaria de Sauacutede onde satildeo registrados os dados dos
serviccedilos meacutedico-hospitalares
10 Equipamento possui acoplado aferidor de pressatildeo e outros paracircmetros cliacutenicos
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27 Por se tratar de equipamento locado apoacutes a extinccedilatildeo do contrato (no iniacutecio de
2015) e diante da falta de manutenccedilatildeo do TRIUS os registros passaram a ser feitos
diretamente no TRAKCARE
28 A Secretaria de Estado de Sauacutede por meio da Portaria SES 69 de 11 de abril de
2014 estabeleceu os criteacuterios para implementaccedilatildeo e monitoramento do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia
fixos na Rede de Sauacutede do Distrito Federal A seguir transcrevem-se trechos da referida
Portaria
ldquoArt 1ordm Define o Sistema11 Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco no Serviccedilo de Urgecircncia e
Emergecircncia como instrumento de ordenamento da demanda porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo de risco e de gestatildeo de urgecircncia hospitalar
Paraacutegrafo uacutenico Que o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco eacute ferramenta uacutenica de
organizaccedilatildeo dos fluxos de atendimento e manejo cliacutenico de risco priorizando os casos mais
graves em todos os setores de urgecircncia e emergecircncia fixas da rede de sauacutede da Secretaria de
Estado de Sauacutede do Distrito Federal
()
Art 2ordm sect 7ordm Garantir o atendimento meacutedico dos usuaacuterios classificados como prioridades cliacutenicas
vermelho laranja amarelo verde e azul dentro do tempo-alvo ou tempo-resposta maacuteximo
preconizado pelo Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
()
sect 11ordm Garantir a utilizaccedilatildeo da Soluccedilatildeo de Classificaccedilatildeo de Risco nas salas de classificaccedilatildeo de
risco de forma a assegurar o registro de todos os dados necessaacuterios para realizaccedilatildeo de auditorias
internas e elaboraccedilatildeo fidedigna de relatoacuterios gerenciaisrdquo (grifou-se)
29 Assim a efetividade da implementaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo e ainda o atendimento ao
cidadatildeo dentro do tempo-resposta preconizado no protocolo adotado foram os objetos
desta fiscalizaccedilatildeo
14 Objetivos
141 Objetivo Geral
30 A presente auditoria teve como objetivo geral avaliar a implementaccedilatildeo a utilizaccedilatildeo
e a tempestividade do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de
Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
11 Nesta Fiscalizaccedilatildeo optou-se por utilizar a expressatildeo ldquoProtocolo Manchesterrdquo para facilitar a
compreensatildeo visto natildeo se tratar de sistema informatizado
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15
142 Objetivos Especiacuteficos
31 As questotildees de auditoria foram assim definidas
1 A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas
portas de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
2 O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo
Protocolo Manchester
15 Escopo
32 O escopo desta fiscalizaccedilatildeo alcanccedilou as unidades hospitalares da Rede de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e os relatoacuterios gerenciais e de controle da
Classificaccedilatildeo de Risco disponibilizados no Sistema TRAKCARE
33 A Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF estaacute constituiacuteda por 16 Hospitais12 tendo sido
selecionadas para visitas e aplicaccedilatildeo de procedimentos de auditoria as seguintes portas
de Urgecircncia e Emergecircncia
Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF)
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN)
Hospital Regional de Taguatinga (HRT)
Hospital Regional de Ceilacircndia (HRC)
Hospital Regional do Gama (HRG)
Hospital Regional de Sobradinho (HRS)
34 As referidas unidades hospitalares foram escolhidas em razatildeo de seu grande
porte e de sua representatividade13 no atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na
Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
12 Hospital de Base do Distrito Federal Hospital Materno-Infantil de Brasiacutelia Hospital Regional da Asa
Norte Hospital Regional de Samambaia Hospital Regional de Santa Maria Hospital Regional do Paranoaacute Hospital Regional de Brazlacircndia Hospital Regional de Ceilacircndia Hospital Regional de Taguatinga Hospital Regional do Gama Hospital Regional de Planaltina Hospital Regional de Sobradinho Hospital Regional do Guaraacute Hospital Satildeo Vicente de Paula Hospital de Apoio de Brasiacutelia e Instituto de Sauacutede Mental
13 Os seis hospitais a serem fiscalizados correspondem a 4427 dos pacientes atendidos em consultas nas atividades de Emergecircncia do Distrito Federal conforme dados retirados do ldquoRelatoacuterio dos Serviccedilos Meacutedico-Hospitalares e Consultasrdquo emitido pela SES referente ao exerciacutecio de 2014 Disponiacutevel em
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16
16 Montante Fiscalizado
35 O montante empenhado para custeio da contrataccedilatildeo do TRIUS de acordo com o
Sistema Integrado de Gestatildeo Governamental ndash SIGGO consta do Quadro a seguir
Quadro 03 Montante Empenhado
Exerciacutecio NE Valor (R$)
2013
2013NE00042 63347775
2013NE02049 140772832
2013NE09808 85000000
2013NE00025 11025875
2013NE03958 16629939
2013NE10236 6432988
2014
2014NE01805 8238129
2014NE00050 35193208
2014NE02873 13497615
2014NE04321 44787606
2014NE04452 20394636
2014NE07976 74613503
2015 2015NE06993 6710014
Total (R$) 526644120
Fonte SIGGO UO 23901 Consulta em 04022016
36 Aleacutem desses valores a parcela do orccedilamento referente agrave Rede de Urgecircncias e
Emergecircncias que eacute destinada ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR
tambeacutem deveria compor o montante fiscalizado No entanto como a SES natildeo dispotildee de
gerenciamento de custos e consequentemente o valor direcionado ao ACCR eacute
desconhecido fica impossibilitada a definiccedilatildeo exata dos valores que financiam o
funcionamento do presente objeto de auditoria
17 Metodologia
37 A presente auditoria buscou atuar de forma concomitante por meio de
procedimentos de controle efetuados no momento da praacutetica da conduta administrativa
visando fortalecer o caraacuteter preventivo e promover melhorias tempestivamente
38 Assim a metodologia efetivou-se por meio de visitas mensais agraves unidades
hospitalares em conjunto com o exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE
As avaliaccedilotildees tiveram o objetivo de evidenciar a situaccedilatildeo encontrada e informar aos
lthttpwwwsaudedfgovbrimagesDados20EstatisticosRelatorio_dos_Serv_Hosp_e_Consultas_2014pdfgt Acesso em 08 mar2016
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17
gestores da SES os resultados da classificaccedilatildeo de risco observados in loco e os
registrados no sistema informatizado da Secretaria para que pudessem adotar medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento da prestaccedilatildeo de serviccedilo agrave populaccedilatildeo
39 Foram realizadas avaliaccedilotildees durante o periacuteodo de 8 (oito) meses Os resultados
foram objeto de anaacutelises bimestrais as quais foram comparadas com os dados obtidos
anteriormente a fim de verificar se houve progressatildeo e melhorias
40 Os resultados de cada uma das avaliaccedilotildees foram formalizados por meio de
Informaccedilotildees14 que foram encaminhadas pelo Plenaacuterio do Tribunal aos gestores e
unidades hospitalares avaliadas cujos resultados encontram-se consolidados no
presente relatoacuterio que inclui a proposiccedilatildeo de medidas para o aperfeiccediloamento da gestatildeo
41 Denominou-se ldquotempo de classificaccedilatildeordquo o periacuteodo transcorrido entre o registro
da presenccedila do paciente na unidade hospitalar realizado na recepccedilatildeo e a classificaccedilatildeo
efetivada na sala de classificaccedilatildeo de risco por um enfermeiro capacitado Conforme o
Protocolo Manchester o intervalo maacuteximo de espera eacute de 10 minutos Este intervalo foi
avaliado mensalmente considerando o horaacuterio de registro do paciente no sistema e o
horaacuterio do registro da ldquocorrdquo proveniente da Classificaccedilatildeo de Risco
42 Para exame da tempestividade na realizaccedilatildeo do atendimento meacutedico foi
considerado o ldquotempo-respostardquo que eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o
primeiro atendimento meacutedico por meio da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no
sistema O ldquotempo-respostardquo foi comparado com o tempo preconizado pelo Protocolo
Manchester de classificaccedilatildeo de risco
Figura 4 - Fluxo de Acolhimento
Tempo de Classificaccedilatildeo (TC) Tempo-Resposta (TR)
Paciente Registro (ficha) Classificaccedilatildeo Atendimento Meacutedico
Fonte Equipe de Auditoria
14 Informaccedilotildees nos 092016-DIAUD2 (e-DOC C8C84C85-e) 142016-DIAUD2 (e-DOC D753D0FB-e) e
232016-DIAUD2 (e-DOC 751DB19B-e)
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43 Por fim vale mencionar que a versatildeo preacutevia do presente Relatoacuterio de Auditoria foi
encaminhada agrave SES por meio do Despacho Singular nordm 3542016 ndash GCMA e do
Ofiacutecio nordm 114432016-GP de 17112016 (e-DOC 6D70A04D-e Peccedila 175) para
conhecimento e manifestaccedilatildeo conforme dispotildee o Capiacutetulo 6 do Manual de Auditoria do
TCDF
44 O HBDF por meio do Ofiacutecio 20502016 (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) informou que
o fluxo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco permanece em avaliaccedilatildeo interna com
o objetivo de aperfeiccediloar o Sistema
45 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte por meio do Ofiacutecio 702016 (e-DOC
B89AE058-c Peccedila 206) apresentou informaccedilotildees parciais as quais foram reiteradas por meio
do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES 26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) Neste
uacuteltimo tambeacutem com informaccedilotildees parciais a Secretaria de Sauacutede solicitou a prorrogaccedilatildeo
do prazo por 30 (trinta) dias para encaminhamento das manifestaccedilotildees pendentes No
entanto o pedido formulado pela jurisdicionada foi indeferido pela Decisatildeo nordm 392017
de 19012017 em razatildeo da Resoluccedilatildeo TCDF nordm 2712014
46 A SES encaminhou informaccedilotildees complementares a esta Corte de Contas por
meio do Ofiacutecio nordm 2412017 ndash GABSES de 03022017 contendo esclarecimentos
prestados pelas Superintendecircncias das Regiotildees de Sauacutede Oeste Centro-Norte e Leste
18 Criteacuterios de auditoria
47 Os criteacuterios utilizados na presente auditoria foram extraiacutedos da Portaria SES 6914
e das Portarias do Ministeacuterio da Sauacutede mencionadas no Quadro 2
19 Avaliaccedilatildeo de Controle Interno
48 A unidade administrativa responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo ndash
e consequentemente pelo ACCR ndash era a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de
Humanizaccedilatildeo15 conforme constatado em consulta ao processo 060007922201216
instaurado no acircmbito da SESDF
15 Na antiga estrutura da Secretaria de Sauacutede a referida Coordenaccedilatildeo estava inscrita no Escritoacuterio de
Projetos Estrateacutegicos do Gabinete da SESDF nos termos da Portaria SES nordm 162012
16 O Processo nordm 060-0079222012 teve como objeto a contrataccedilatildeo de empresa especializada para o
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19
49 No entanto com a recente reforma da estrutura administrativa da SES
estabelecida por meio do Decreto Distrital 369182015 ndash posteriormente alterado pelo
Decreto Distrital 375812016 ndash tal unidade coordenadora foi extinta Assim a
competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a Diretoria de Enfermagem
(DIENFCORISSAIS) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e
Emergecircncias (DIURECATESSAIS) segundo a Coordenadora de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos (PT_24)
50 Todavia ocorre que ateacute o iniacutecio desta fiscalizaccedilatildeo a atribuiccedilatildeo seria da Gerecircncia
de Assistecircncia de Enfermagem sendo que o cargo de Gerente da GENF natildeo havia sido
ocupado Isso inviabilizou a Avaliaccedilatildeo do Controle Interno na gestatildeo da Poliacutetica de
ACCR e ainda nas unidades hospitalares do Distrito Federal tendo em vista que natildeo
haacute procedimentos de controle interno implementados para serem avaliados diante da
ausecircncia de gestor responsaacutevel
51 Assim a avaliaccedilatildeo do controle interno restou prejudicada pela ausecircncia de gestor
responsaacutevel pelo ACCR no iniacutecio dos trabalhos desta auditoria situaccedilatildeo alterada pelo
Decreto nordm 37581 de 29082016 que cria a Diretoria de Enfermagem e nomeia sua
gestora
2 Resultados da Auditoria
21 QA 1 ndash A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas portas
de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
Natildeo a SES natildeo implementou integralmente o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias do Distrito Federal
natildeo realizando a priorizaccedilatildeo cliacutenica em grande parte de seus pacientes Ademais
quando o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco eacute realizado este natildeo eacute tempestivo
verificando-se ainda deficiecircncias no cumprimento dos prazos de atendimento
estabelecidos pelo Protocolo Manchester
fornecimento de Soluccedilatildeo para Classificaccedilatildeo de Risco realizada nos Pontos de Atenccedilatildeo a Urgecircncia e Emergecircncia da Rede de Sauacutede da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
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211 Achado 1 ndash Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
52 Utilizaccedilatildeo de indicadores para afericcedilatildeo do niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR
Atendimento aos indicadores pactuados no PPA (2012-2015) relativos agrave Classificaccedilatildeo
de Risco Utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester como instrumento de ordenamento da
demanda porta das urgecircncias e emergecircncias Portaria SES 692014
Anaacutelises e Evidecircncias
53 A implementaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco como instrumento de ordenamento da demanda na porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo do risco e de gestatildeo da urgecircncia hospitalar foram
regulamentadas por meio da Portaria SES nordm 69 de 11 de abril de 2014 (PT_20)
54 A licenccedila de uso do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco assim como
a capacitaccedilatildeo dos servidores da SESDF para sua operacionalizaccedilatildeo foi fornecida pelo
ldquoGrupo Brasileiro de Classificaccedilatildeo de Riscordquo (PT_12 - processo GDF nordm 0600084702012)
detentor do direito de exclusividade na utilizaccedilatildeo do Manchester Triage System (MTS)
55 A contrataccedilatildeo resultou no fornecimento de material didaacutetico e capacitaccedilatildeo para
460 (quatrocentos e sessenta) servidores classificadores e 52 (cinquenta e dois)
auditores internos (PT_12 fls 161) Segundo o relatoacuterio final de execuccedilatildeo do contrato
(PT_12 fls 161162) foram aprovados 291 (duzentos e noventa e um) classificadores e 42
(quarenta e dois) auditores internos (meacutedicos e enfermeiros) Os potenciais
multiplicadores validados totalizaram 15 (quinze) profissionais
56 Esta implementaccedilatildeo contava com a utilizaccedilatildeo da ldquoSoluccedilatildeordquo17 para Classificaccedilatildeo
de Risco o Equipamento TRIUS citado anteriormente (sect8ordm) A contrataccedilatildeo celebrada se
deu por meio do contrato com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO
DE PRODUTOS MEacuteDICOS LTDA fornecedora do citado equipamento findada em janeiro de
2015 natildeo havendo renovaccedilatildeo ou novo aditivo contratual visando o prosseguimento da
Poliacutetica Puacuteblica
17 Soluccedilatildeo refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento computadorizado com um software nele instalado
cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
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57 Constatou-se a possibilidade de realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo
de Risco ndash ACCR sem a ldquoSoluccedilatildeordquo informatizada embora o intervalo de tempo
necessaacuterio para realizaacute-la seja maior conforme entrevistas com servidores Tal
procedimento depende da utilizaccedilatildeo do Manual impresso (foto abaixo) e de diversos
equipamentos que possam auxiliar no diagnoacutestico e priorizaccedilatildeo cliacutenica18
Figura 05 Livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte PT_19
58 A Coordenaccedilatildeo Central desta Poliacutetica ou o setor que estabeleceria as diretrizes
para implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester sem a utilizaccedilatildeo da referida Soluccedilatildeo seria
a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash CCPNHSESDF
componente do Escritoacuterio de Projetos Estrateacutegicos19 responsaacutevel pela capacitaccedilatildeo dos
servidores pelo relacionamento com os gestores para implantaccedilatildeo e pelo registro de
dados sobre a implementaccedilatildeo
59 Ocorre que com as alteraccedilotildees da estrutura administrativa da SESDF ocorridas
em 2015 e 201620 natildeo foi possiacutevel localizar a unidade que tenha assumido as atribuiccedilotildees
18 Como estetoscoacutepio adulto e infantil esfigmomanocircmetro adulto e infantil otoscoacutepio adulto e infantil
oxiacutemetro de pulso equipamentos para afericcedilatildeo de glicemia capilar entre outros conforme Portaria GMMS nordm 354 de 10 de marccedilo de 2014
19 Portaria SES nordm 69 de 15 de abril de 2014 (PT_20)
20 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 25 jul 2016
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do referido Escritoacuterio Assim a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada
para a Diretoria de Enfermagem (DIENF) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves
Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) (PT_21 PT_24)
60 Para a realizaccedilatildeo desta fiscalizaccedilatildeo natildeo foi possiacutevel a utilizaccedilatildeo dos relatoacuterios
emitidos pelo TRIUS ou mesmo as auditorias internas perioacutedicas que deveriam ser
efetuadas pelos gestores locais
61 Diante da impossibilidade de obtenccedilatildeo de dados por meio da ldquoSoluccedilatildeo
Informatizadardquo foi solicitado agrave SESDF a elaboraccedilatildeo de uma planilha de dados editaacutevel
constando informaccedilotildees sobre os pacientes registrados nas unidades hospitalares a cor
de sua classificaccedilatildeo a hora de registro (recepccedilatildeo) a hora da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo
de risco e o registro da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica do paciente Segue abaixo amostra da
planilha editaacutevel enviada pela SESDF com os dados solicitados (PTs_01 a 08)
Figura 06 Planilha de dados enviada pela SESDF
Fonte SESDF
62 A partir da anaacutelise destes dados foi possiacutevel avaliar o volume de pacientes
classificados a tempestividade da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo (Tempo de classificaccedilatildeo)
a tempestividade do atendimento cliacutenico (Tempo-Resposta) e a fidedignidade dos dados
inseridos no sistema
63 O graacutefico a seguir demonstra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de pacientes classificados
em todas as unidades hospitalares de janeiro a agosto de 2016 periacuteodo de realizaccedilatildeo
desta fiscalizaccedilatildeo
DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura
administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em httpwwwsinjdfgovbrsinjBaixarArquivoDiarioaspxid_file=cefe6529-08f2-3966-bfb1-39099e6ccb62gt Acesso em 03 out 2016
Hospital PassagemData
Admissatildeo
Hora
Admissatildeo
Data
Classificacao
Hora
Classificac
ao
ClassificacaoData
Atendimento
Hora
Atendiment
o
Tempo
Registro x
Classificacao
Tempo
Registro x
Atendimento
Medico
Tempo
Classificacao x
Atendimento
Medico
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438935 01022016 006 01022016 045 39
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438939 01022016 011 01022016 013 03 - Amarelo 01022016 013 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438945 01022016 015 01022016 017 02 - Laranja 01022016 017 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438957 01022016 025
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438977 01022016 042 01022016 044 04 - Verde 01022016 044 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438988 01022016 047 01022016 049 02 - Laranja 01022016 049 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438997 01022016 054 01022016 058 02 - Laranja 01022016 058 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439001 01022016 056 01022016 145 49
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439003 01022016 057 01022016 101 02 - Laranja 01022016 101 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439007 01022016 101 01022016 111 10
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439057 01022016 144
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439075 01022016 201 01022016 203 02 - Laranja 01022016 203 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439163 01022016 422 01022016 426 02 - Laranja 01022016 426 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439203 01022016 522 01022016 525 03 - Amarelo 01022016 525 3 3 0
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Graacutefico 01 Evoluccedilatildeo dos Hospitais avaliados
Fonte PT_09
64 Dos seis hospitais objeto da auditoria quatro estatildeo classificando menos da
metade dos usuaacuterios que conseguiam receber atendimento nas unidades hospitalares
o que demonstra de plano um baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR na rede puacuteblica
de sauacutede conforme impotildee a Portaria SES 692014
65 Destaca-se no graacutefico acima a relevante alteraccedilatildeo do Hospital Regional da Asa
Norte (HRAN) em relaccedilatildeo ao volume de pacientes classificados Partindo de uma
porcentagem inicial de 98 de pacientes classificados atingiu em agosto o percentual
de 8347 de classificaccedilatildeo dos usuaacuterios atendidos pela unidade
Graacutefico 02 Evoluccedilatildeo do Percentual de Pacientes Classificados
Fonte PT_09
66 Esta variaccedilatildeo iniciou-se apoacutes visita da equipe de auditoria acompanhada pelo
Presidente desta casa realizada em 19042016 buscando sensibilizar os gestores da
unidade para a importacircncia de adotar medidas visando a melhoria da prestaccedilatildeo dos
-100
400
900
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF HRAN HRC
98 43 57
166
4174
6875
79238347
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HRAN
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serviccedilos
67 Questionada acerca das medidas adotadas para tal realizaccedilatildeo a
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte manifestou-se por meio do Ofiacutecio
nordm 0932016-GABSuperintendecircncia de Sauacutede Centro-Norte (PT_25) elencando tais
providecircncias sintetizadas abaixo
Unificaccedilatildeo da porta de entrada pela Cliacutenica Meacutedica para posterior distribuiccedilatildeo
independente da Cliacutenica demandada
Identificaccedilatildeo de todos os enfermeiros classificadores de toda Regiatildeo de Sauacutede
Centro Norte para formaccedilatildeo de escalas com horas contratuais e horas-extras
68 Assim eacute possiacutevel verificar que a adoccedilatildeo de algumas medidas gerenciais pode
resultar na prestaccedilatildeo de um serviccedilo mais adequado agrave populaccedilatildeo
69 Outra unidade que apresentou melhora no volume de usuaacuterios classificados foi
o Hospital Regional de Sobradinho O HRS apresentou aumento de 1574 pontos
percentuais21 na quantidade de pacientes atendidos priorizados clinicamente
70 De maneira geral nos 6 (seis) hospitais fiscalizados o volume de Classificaccedilatildeo
de Risco aumentou em 1013 pontos percentuais no periacuteodo de realizaccedilatildeo desta
auditoria (PT_11) Em janeiro2016 apenas 378 dos pacientes dos hospitais visitados
eram classificados clinicamente passando para 4793 em agosto2016
Graacutefico 03 Evoluccedilatildeo do volume de pacientes atendidos e classificados
Fonte PT_11
21 Em janeiro2016 o HRAN classificava 240 dos pacientes atendidos na emergecircncia passando para
3974 em agosto2016
378 405 381 383 4181 4513 4513 4793
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Meacutedia do volume de Pacientes Classificados nos Hospitais avaliados
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71 Por outro lado natildeo se pode olvidar que da totalidade da populaccedilatildeo que
procura assistecircncia da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia nas unidades hospitalares 52
natildeo tem acesso agrave classificaccedilatildeo de risco Salienta-se a importacircncia da realizaccedilatildeo do
ACCR (em detrimento do recebimento pela ordem de chegada) tendo em vista que tal
metodologia ao priorizar o atendimento conforme o risco cliacutenico do paciente busca evitar
o agravamento do estado de sauacutede do usuaacuterio
72 O fator mais destacado pelos gestores para a dificuldade de implementaccedilatildeo do
ACCR foi a deficiecircncia de Recursos Humanos capacitados Para suprir tal falha os
servidores que possuem capacitaccedilatildeo satildeo convidados a realizar horas-extras
especificamente para atividades de classificaccedilatildeo de risco
73 No entanto o cumprimento de jornada extra de trabalho na SESDF neste
momento passa por uma situaccedilatildeo delicada uma vez que a Secretaria natildeo efetua
regularmente o pagamento da remuneraccedilatildeo o que dificulta a motivaccedilatildeo dos servidores
para sua realizaccedilatildeo22
74 Nesse contexto segundo a Diretora da DIURE um dos maiores motivos do
sucesso na Implementaccedilatildeo do ACCR no Hospital de Base foi a destinaccedilatildeo de
enfermeiros com horas contratuais para o ACCR pois a realizaccedilatildeo da atividade natildeo
depende da discricionariedade do servidor (PT_21)
75 No mesmo sentido a titular da DIENF reafirma a insuficiecircncia de recursos
humanos e a necessidade de capacitaccedilatildeo dos servidores Informa ainda da sobrecarga
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias com ocorrecircncias que poderiam ser
resolvidas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede (PT_21)
76 Cumpre observar que grande parte dos servidores capacitados anteriormente
como Classificadores e Auditores do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
possuiacuteam contrato temporaacuterio no entanto natildeo se encontram mais prestando serviccedilos agrave
Rede de Sauacutede do DF
22 httpwwwpoliticadistritalcombrtaghoras-extras - consultado em 29092016
httpwwwpoliticadistritalcombr20160919atraso-em-pagamento-de-horas-extras-da-saude-revolta-servidores consultado em 29092016
httpwwwsindatedfcombr201605secretaria-de-saude-deve-pagar-horas-extras-nos-proximos-diashtml consultado em 29092016
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
m R
egis
tro
s In
con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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14
27 Por se tratar de equipamento locado apoacutes a extinccedilatildeo do contrato (no iniacutecio de
2015) e diante da falta de manutenccedilatildeo do TRIUS os registros passaram a ser feitos
diretamente no TRAKCARE
28 A Secretaria de Estado de Sauacutede por meio da Portaria SES 69 de 11 de abril de
2014 estabeleceu os criteacuterios para implementaccedilatildeo e monitoramento do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco nos pontos de atenccedilatildeo de urgecircncia e emergecircncia
fixos na Rede de Sauacutede do Distrito Federal A seguir transcrevem-se trechos da referida
Portaria
ldquoArt 1ordm Define o Sistema11 Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco no Serviccedilo de Urgecircncia e
Emergecircncia como instrumento de ordenamento da demanda porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo de risco e de gestatildeo de urgecircncia hospitalar
Paraacutegrafo uacutenico Que o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco eacute ferramenta uacutenica de
organizaccedilatildeo dos fluxos de atendimento e manejo cliacutenico de risco priorizando os casos mais
graves em todos os setores de urgecircncia e emergecircncia fixas da rede de sauacutede da Secretaria de
Estado de Sauacutede do Distrito Federal
()
Art 2ordm sect 7ordm Garantir o atendimento meacutedico dos usuaacuterios classificados como prioridades cliacutenicas
vermelho laranja amarelo verde e azul dentro do tempo-alvo ou tempo-resposta maacuteximo
preconizado pelo Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
()
sect 11ordm Garantir a utilizaccedilatildeo da Soluccedilatildeo de Classificaccedilatildeo de Risco nas salas de classificaccedilatildeo de
risco de forma a assegurar o registro de todos os dados necessaacuterios para realizaccedilatildeo de auditorias
internas e elaboraccedilatildeo fidedigna de relatoacuterios gerenciaisrdquo (grifou-se)
29 Assim a efetividade da implementaccedilatildeo e utilizaccedilatildeo e ainda o atendimento ao
cidadatildeo dentro do tempo-resposta preconizado no protocolo adotado foram os objetos
desta fiscalizaccedilatildeo
14 Objetivos
141 Objetivo Geral
30 A presente auditoria teve como objetivo geral avaliar a implementaccedilatildeo a utilizaccedilatildeo
e a tempestividade do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de
Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
11 Nesta Fiscalizaccedilatildeo optou-se por utilizar a expressatildeo ldquoProtocolo Manchesterrdquo para facilitar a
compreensatildeo visto natildeo se tratar de sistema informatizado
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15
142 Objetivos Especiacuteficos
31 As questotildees de auditoria foram assim definidas
1 A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas
portas de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
2 O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo
Protocolo Manchester
15 Escopo
32 O escopo desta fiscalizaccedilatildeo alcanccedilou as unidades hospitalares da Rede de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e os relatoacuterios gerenciais e de controle da
Classificaccedilatildeo de Risco disponibilizados no Sistema TRAKCARE
33 A Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF estaacute constituiacuteda por 16 Hospitais12 tendo sido
selecionadas para visitas e aplicaccedilatildeo de procedimentos de auditoria as seguintes portas
de Urgecircncia e Emergecircncia
Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF)
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN)
Hospital Regional de Taguatinga (HRT)
Hospital Regional de Ceilacircndia (HRC)
Hospital Regional do Gama (HRG)
Hospital Regional de Sobradinho (HRS)
34 As referidas unidades hospitalares foram escolhidas em razatildeo de seu grande
porte e de sua representatividade13 no atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na
Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
12 Hospital de Base do Distrito Federal Hospital Materno-Infantil de Brasiacutelia Hospital Regional da Asa
Norte Hospital Regional de Samambaia Hospital Regional de Santa Maria Hospital Regional do Paranoaacute Hospital Regional de Brazlacircndia Hospital Regional de Ceilacircndia Hospital Regional de Taguatinga Hospital Regional do Gama Hospital Regional de Planaltina Hospital Regional de Sobradinho Hospital Regional do Guaraacute Hospital Satildeo Vicente de Paula Hospital de Apoio de Brasiacutelia e Instituto de Sauacutede Mental
13 Os seis hospitais a serem fiscalizados correspondem a 4427 dos pacientes atendidos em consultas nas atividades de Emergecircncia do Distrito Federal conforme dados retirados do ldquoRelatoacuterio dos Serviccedilos Meacutedico-Hospitalares e Consultasrdquo emitido pela SES referente ao exerciacutecio de 2014 Disponiacutevel em
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16
16 Montante Fiscalizado
35 O montante empenhado para custeio da contrataccedilatildeo do TRIUS de acordo com o
Sistema Integrado de Gestatildeo Governamental ndash SIGGO consta do Quadro a seguir
Quadro 03 Montante Empenhado
Exerciacutecio NE Valor (R$)
2013
2013NE00042 63347775
2013NE02049 140772832
2013NE09808 85000000
2013NE00025 11025875
2013NE03958 16629939
2013NE10236 6432988
2014
2014NE01805 8238129
2014NE00050 35193208
2014NE02873 13497615
2014NE04321 44787606
2014NE04452 20394636
2014NE07976 74613503
2015 2015NE06993 6710014
Total (R$) 526644120
Fonte SIGGO UO 23901 Consulta em 04022016
36 Aleacutem desses valores a parcela do orccedilamento referente agrave Rede de Urgecircncias e
Emergecircncias que eacute destinada ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR
tambeacutem deveria compor o montante fiscalizado No entanto como a SES natildeo dispotildee de
gerenciamento de custos e consequentemente o valor direcionado ao ACCR eacute
desconhecido fica impossibilitada a definiccedilatildeo exata dos valores que financiam o
funcionamento do presente objeto de auditoria
17 Metodologia
37 A presente auditoria buscou atuar de forma concomitante por meio de
procedimentos de controle efetuados no momento da praacutetica da conduta administrativa
visando fortalecer o caraacuteter preventivo e promover melhorias tempestivamente
38 Assim a metodologia efetivou-se por meio de visitas mensais agraves unidades
hospitalares em conjunto com o exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE
As avaliaccedilotildees tiveram o objetivo de evidenciar a situaccedilatildeo encontrada e informar aos
lthttpwwwsaudedfgovbrimagesDados20EstatisticosRelatorio_dos_Serv_Hosp_e_Consultas_2014pdfgt Acesso em 08 mar2016
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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17
gestores da SES os resultados da classificaccedilatildeo de risco observados in loco e os
registrados no sistema informatizado da Secretaria para que pudessem adotar medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento da prestaccedilatildeo de serviccedilo agrave populaccedilatildeo
39 Foram realizadas avaliaccedilotildees durante o periacuteodo de 8 (oito) meses Os resultados
foram objeto de anaacutelises bimestrais as quais foram comparadas com os dados obtidos
anteriormente a fim de verificar se houve progressatildeo e melhorias
40 Os resultados de cada uma das avaliaccedilotildees foram formalizados por meio de
Informaccedilotildees14 que foram encaminhadas pelo Plenaacuterio do Tribunal aos gestores e
unidades hospitalares avaliadas cujos resultados encontram-se consolidados no
presente relatoacuterio que inclui a proposiccedilatildeo de medidas para o aperfeiccediloamento da gestatildeo
41 Denominou-se ldquotempo de classificaccedilatildeordquo o periacuteodo transcorrido entre o registro
da presenccedila do paciente na unidade hospitalar realizado na recepccedilatildeo e a classificaccedilatildeo
efetivada na sala de classificaccedilatildeo de risco por um enfermeiro capacitado Conforme o
Protocolo Manchester o intervalo maacuteximo de espera eacute de 10 minutos Este intervalo foi
avaliado mensalmente considerando o horaacuterio de registro do paciente no sistema e o
horaacuterio do registro da ldquocorrdquo proveniente da Classificaccedilatildeo de Risco
42 Para exame da tempestividade na realizaccedilatildeo do atendimento meacutedico foi
considerado o ldquotempo-respostardquo que eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o
primeiro atendimento meacutedico por meio da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no
sistema O ldquotempo-respostardquo foi comparado com o tempo preconizado pelo Protocolo
Manchester de classificaccedilatildeo de risco
Figura 4 - Fluxo de Acolhimento
Tempo de Classificaccedilatildeo (TC) Tempo-Resposta (TR)
Paciente Registro (ficha) Classificaccedilatildeo Atendimento Meacutedico
Fonte Equipe de Auditoria
14 Informaccedilotildees nos 092016-DIAUD2 (e-DOC C8C84C85-e) 142016-DIAUD2 (e-DOC D753D0FB-e) e
232016-DIAUD2 (e-DOC 751DB19B-e)
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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18
43 Por fim vale mencionar que a versatildeo preacutevia do presente Relatoacuterio de Auditoria foi
encaminhada agrave SES por meio do Despacho Singular nordm 3542016 ndash GCMA e do
Ofiacutecio nordm 114432016-GP de 17112016 (e-DOC 6D70A04D-e Peccedila 175) para
conhecimento e manifestaccedilatildeo conforme dispotildee o Capiacutetulo 6 do Manual de Auditoria do
TCDF
44 O HBDF por meio do Ofiacutecio 20502016 (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) informou que
o fluxo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco permanece em avaliaccedilatildeo interna com
o objetivo de aperfeiccediloar o Sistema
45 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte por meio do Ofiacutecio 702016 (e-DOC
B89AE058-c Peccedila 206) apresentou informaccedilotildees parciais as quais foram reiteradas por meio
do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES 26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) Neste
uacuteltimo tambeacutem com informaccedilotildees parciais a Secretaria de Sauacutede solicitou a prorrogaccedilatildeo
do prazo por 30 (trinta) dias para encaminhamento das manifestaccedilotildees pendentes No
entanto o pedido formulado pela jurisdicionada foi indeferido pela Decisatildeo nordm 392017
de 19012017 em razatildeo da Resoluccedilatildeo TCDF nordm 2712014
46 A SES encaminhou informaccedilotildees complementares a esta Corte de Contas por
meio do Ofiacutecio nordm 2412017 ndash GABSES de 03022017 contendo esclarecimentos
prestados pelas Superintendecircncias das Regiotildees de Sauacutede Oeste Centro-Norte e Leste
18 Criteacuterios de auditoria
47 Os criteacuterios utilizados na presente auditoria foram extraiacutedos da Portaria SES 6914
e das Portarias do Ministeacuterio da Sauacutede mencionadas no Quadro 2
19 Avaliaccedilatildeo de Controle Interno
48 A unidade administrativa responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo ndash
e consequentemente pelo ACCR ndash era a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de
Humanizaccedilatildeo15 conforme constatado em consulta ao processo 060007922201216
instaurado no acircmbito da SESDF
15 Na antiga estrutura da Secretaria de Sauacutede a referida Coordenaccedilatildeo estava inscrita no Escritoacuterio de
Projetos Estrateacutegicos do Gabinete da SESDF nos termos da Portaria SES nordm 162012
16 O Processo nordm 060-0079222012 teve como objeto a contrataccedilatildeo de empresa especializada para o
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19
49 No entanto com a recente reforma da estrutura administrativa da SES
estabelecida por meio do Decreto Distrital 369182015 ndash posteriormente alterado pelo
Decreto Distrital 375812016 ndash tal unidade coordenadora foi extinta Assim a
competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a Diretoria de Enfermagem
(DIENFCORISSAIS) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e
Emergecircncias (DIURECATESSAIS) segundo a Coordenadora de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos (PT_24)
50 Todavia ocorre que ateacute o iniacutecio desta fiscalizaccedilatildeo a atribuiccedilatildeo seria da Gerecircncia
de Assistecircncia de Enfermagem sendo que o cargo de Gerente da GENF natildeo havia sido
ocupado Isso inviabilizou a Avaliaccedilatildeo do Controle Interno na gestatildeo da Poliacutetica de
ACCR e ainda nas unidades hospitalares do Distrito Federal tendo em vista que natildeo
haacute procedimentos de controle interno implementados para serem avaliados diante da
ausecircncia de gestor responsaacutevel
51 Assim a avaliaccedilatildeo do controle interno restou prejudicada pela ausecircncia de gestor
responsaacutevel pelo ACCR no iniacutecio dos trabalhos desta auditoria situaccedilatildeo alterada pelo
Decreto nordm 37581 de 29082016 que cria a Diretoria de Enfermagem e nomeia sua
gestora
2 Resultados da Auditoria
21 QA 1 ndash A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas portas
de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
Natildeo a SES natildeo implementou integralmente o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias do Distrito Federal
natildeo realizando a priorizaccedilatildeo cliacutenica em grande parte de seus pacientes Ademais
quando o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco eacute realizado este natildeo eacute tempestivo
verificando-se ainda deficiecircncias no cumprimento dos prazos de atendimento
estabelecidos pelo Protocolo Manchester
fornecimento de Soluccedilatildeo para Classificaccedilatildeo de Risco realizada nos Pontos de Atenccedilatildeo a Urgecircncia e Emergecircncia da Rede de Sauacutede da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
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211 Achado 1 ndash Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
52 Utilizaccedilatildeo de indicadores para afericcedilatildeo do niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR
Atendimento aos indicadores pactuados no PPA (2012-2015) relativos agrave Classificaccedilatildeo
de Risco Utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester como instrumento de ordenamento da
demanda porta das urgecircncias e emergecircncias Portaria SES 692014
Anaacutelises e Evidecircncias
53 A implementaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco como instrumento de ordenamento da demanda na porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo do risco e de gestatildeo da urgecircncia hospitalar foram
regulamentadas por meio da Portaria SES nordm 69 de 11 de abril de 2014 (PT_20)
54 A licenccedila de uso do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco assim como
a capacitaccedilatildeo dos servidores da SESDF para sua operacionalizaccedilatildeo foi fornecida pelo
ldquoGrupo Brasileiro de Classificaccedilatildeo de Riscordquo (PT_12 - processo GDF nordm 0600084702012)
detentor do direito de exclusividade na utilizaccedilatildeo do Manchester Triage System (MTS)
55 A contrataccedilatildeo resultou no fornecimento de material didaacutetico e capacitaccedilatildeo para
460 (quatrocentos e sessenta) servidores classificadores e 52 (cinquenta e dois)
auditores internos (PT_12 fls 161) Segundo o relatoacuterio final de execuccedilatildeo do contrato
(PT_12 fls 161162) foram aprovados 291 (duzentos e noventa e um) classificadores e 42
(quarenta e dois) auditores internos (meacutedicos e enfermeiros) Os potenciais
multiplicadores validados totalizaram 15 (quinze) profissionais
56 Esta implementaccedilatildeo contava com a utilizaccedilatildeo da ldquoSoluccedilatildeordquo17 para Classificaccedilatildeo
de Risco o Equipamento TRIUS citado anteriormente (sect8ordm) A contrataccedilatildeo celebrada se
deu por meio do contrato com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO
DE PRODUTOS MEacuteDICOS LTDA fornecedora do citado equipamento findada em janeiro de
2015 natildeo havendo renovaccedilatildeo ou novo aditivo contratual visando o prosseguimento da
Poliacutetica Puacuteblica
17 Soluccedilatildeo refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento computadorizado com um software nele instalado
cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
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57 Constatou-se a possibilidade de realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo
de Risco ndash ACCR sem a ldquoSoluccedilatildeordquo informatizada embora o intervalo de tempo
necessaacuterio para realizaacute-la seja maior conforme entrevistas com servidores Tal
procedimento depende da utilizaccedilatildeo do Manual impresso (foto abaixo) e de diversos
equipamentos que possam auxiliar no diagnoacutestico e priorizaccedilatildeo cliacutenica18
Figura 05 Livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte PT_19
58 A Coordenaccedilatildeo Central desta Poliacutetica ou o setor que estabeleceria as diretrizes
para implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester sem a utilizaccedilatildeo da referida Soluccedilatildeo seria
a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash CCPNHSESDF
componente do Escritoacuterio de Projetos Estrateacutegicos19 responsaacutevel pela capacitaccedilatildeo dos
servidores pelo relacionamento com os gestores para implantaccedilatildeo e pelo registro de
dados sobre a implementaccedilatildeo
59 Ocorre que com as alteraccedilotildees da estrutura administrativa da SESDF ocorridas
em 2015 e 201620 natildeo foi possiacutevel localizar a unidade que tenha assumido as atribuiccedilotildees
18 Como estetoscoacutepio adulto e infantil esfigmomanocircmetro adulto e infantil otoscoacutepio adulto e infantil
oxiacutemetro de pulso equipamentos para afericcedilatildeo de glicemia capilar entre outros conforme Portaria GMMS nordm 354 de 10 de marccedilo de 2014
19 Portaria SES nordm 69 de 15 de abril de 2014 (PT_20)
20 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 25 jul 2016
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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do referido Escritoacuterio Assim a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada
para a Diretoria de Enfermagem (DIENF) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves
Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) (PT_21 PT_24)
60 Para a realizaccedilatildeo desta fiscalizaccedilatildeo natildeo foi possiacutevel a utilizaccedilatildeo dos relatoacuterios
emitidos pelo TRIUS ou mesmo as auditorias internas perioacutedicas que deveriam ser
efetuadas pelos gestores locais
61 Diante da impossibilidade de obtenccedilatildeo de dados por meio da ldquoSoluccedilatildeo
Informatizadardquo foi solicitado agrave SESDF a elaboraccedilatildeo de uma planilha de dados editaacutevel
constando informaccedilotildees sobre os pacientes registrados nas unidades hospitalares a cor
de sua classificaccedilatildeo a hora de registro (recepccedilatildeo) a hora da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo
de risco e o registro da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica do paciente Segue abaixo amostra da
planilha editaacutevel enviada pela SESDF com os dados solicitados (PTs_01 a 08)
Figura 06 Planilha de dados enviada pela SESDF
Fonte SESDF
62 A partir da anaacutelise destes dados foi possiacutevel avaliar o volume de pacientes
classificados a tempestividade da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo (Tempo de classificaccedilatildeo)
a tempestividade do atendimento cliacutenico (Tempo-Resposta) e a fidedignidade dos dados
inseridos no sistema
63 O graacutefico a seguir demonstra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de pacientes classificados
em todas as unidades hospitalares de janeiro a agosto de 2016 periacuteodo de realizaccedilatildeo
desta fiscalizaccedilatildeo
DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura
administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em httpwwwsinjdfgovbrsinjBaixarArquivoDiarioaspxid_file=cefe6529-08f2-3966-bfb1-39099e6ccb62gt Acesso em 03 out 2016
Hospital PassagemData
Admissatildeo
Hora
Admissatildeo
Data
Classificacao
Hora
Classificac
ao
ClassificacaoData
Atendimento
Hora
Atendiment
o
Tempo
Registro x
Classificacao
Tempo
Registro x
Atendimento
Medico
Tempo
Classificacao x
Atendimento
Medico
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438935 01022016 006 01022016 045 39
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438939 01022016 011 01022016 013 03 - Amarelo 01022016 013 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438945 01022016 015 01022016 017 02 - Laranja 01022016 017 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438957 01022016 025
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438977 01022016 042 01022016 044 04 - Verde 01022016 044 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438988 01022016 047 01022016 049 02 - Laranja 01022016 049 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438997 01022016 054 01022016 058 02 - Laranja 01022016 058 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439001 01022016 056 01022016 145 49
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439003 01022016 057 01022016 101 02 - Laranja 01022016 101 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439007 01022016 101 01022016 111 10
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439057 01022016 144
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439075 01022016 201 01022016 203 02 - Laranja 01022016 203 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439163 01022016 422 01022016 426 02 - Laranja 01022016 426 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439203 01022016 522 01022016 525 03 - Amarelo 01022016 525 3 3 0
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Graacutefico 01 Evoluccedilatildeo dos Hospitais avaliados
Fonte PT_09
64 Dos seis hospitais objeto da auditoria quatro estatildeo classificando menos da
metade dos usuaacuterios que conseguiam receber atendimento nas unidades hospitalares
o que demonstra de plano um baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR na rede puacuteblica
de sauacutede conforme impotildee a Portaria SES 692014
65 Destaca-se no graacutefico acima a relevante alteraccedilatildeo do Hospital Regional da Asa
Norte (HRAN) em relaccedilatildeo ao volume de pacientes classificados Partindo de uma
porcentagem inicial de 98 de pacientes classificados atingiu em agosto o percentual
de 8347 de classificaccedilatildeo dos usuaacuterios atendidos pela unidade
Graacutefico 02 Evoluccedilatildeo do Percentual de Pacientes Classificados
Fonte PT_09
66 Esta variaccedilatildeo iniciou-se apoacutes visita da equipe de auditoria acompanhada pelo
Presidente desta casa realizada em 19042016 buscando sensibilizar os gestores da
unidade para a importacircncia de adotar medidas visando a melhoria da prestaccedilatildeo dos
-100
400
900
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF HRAN HRC
98 43 57
166
4174
6875
79238347
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HRAN
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serviccedilos
67 Questionada acerca das medidas adotadas para tal realizaccedilatildeo a
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte manifestou-se por meio do Ofiacutecio
nordm 0932016-GABSuperintendecircncia de Sauacutede Centro-Norte (PT_25) elencando tais
providecircncias sintetizadas abaixo
Unificaccedilatildeo da porta de entrada pela Cliacutenica Meacutedica para posterior distribuiccedilatildeo
independente da Cliacutenica demandada
Identificaccedilatildeo de todos os enfermeiros classificadores de toda Regiatildeo de Sauacutede
Centro Norte para formaccedilatildeo de escalas com horas contratuais e horas-extras
68 Assim eacute possiacutevel verificar que a adoccedilatildeo de algumas medidas gerenciais pode
resultar na prestaccedilatildeo de um serviccedilo mais adequado agrave populaccedilatildeo
69 Outra unidade que apresentou melhora no volume de usuaacuterios classificados foi
o Hospital Regional de Sobradinho O HRS apresentou aumento de 1574 pontos
percentuais21 na quantidade de pacientes atendidos priorizados clinicamente
70 De maneira geral nos 6 (seis) hospitais fiscalizados o volume de Classificaccedilatildeo
de Risco aumentou em 1013 pontos percentuais no periacuteodo de realizaccedilatildeo desta
auditoria (PT_11) Em janeiro2016 apenas 378 dos pacientes dos hospitais visitados
eram classificados clinicamente passando para 4793 em agosto2016
Graacutefico 03 Evoluccedilatildeo do volume de pacientes atendidos e classificados
Fonte PT_11
21 Em janeiro2016 o HRAN classificava 240 dos pacientes atendidos na emergecircncia passando para
3974 em agosto2016
378 405 381 383 4181 4513 4513 4793
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Meacutedia do volume de Pacientes Classificados nos Hospitais avaliados
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71 Por outro lado natildeo se pode olvidar que da totalidade da populaccedilatildeo que
procura assistecircncia da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia nas unidades hospitalares 52
natildeo tem acesso agrave classificaccedilatildeo de risco Salienta-se a importacircncia da realizaccedilatildeo do
ACCR (em detrimento do recebimento pela ordem de chegada) tendo em vista que tal
metodologia ao priorizar o atendimento conforme o risco cliacutenico do paciente busca evitar
o agravamento do estado de sauacutede do usuaacuterio
72 O fator mais destacado pelos gestores para a dificuldade de implementaccedilatildeo do
ACCR foi a deficiecircncia de Recursos Humanos capacitados Para suprir tal falha os
servidores que possuem capacitaccedilatildeo satildeo convidados a realizar horas-extras
especificamente para atividades de classificaccedilatildeo de risco
73 No entanto o cumprimento de jornada extra de trabalho na SESDF neste
momento passa por uma situaccedilatildeo delicada uma vez que a Secretaria natildeo efetua
regularmente o pagamento da remuneraccedilatildeo o que dificulta a motivaccedilatildeo dos servidores
para sua realizaccedilatildeo22
74 Nesse contexto segundo a Diretora da DIURE um dos maiores motivos do
sucesso na Implementaccedilatildeo do ACCR no Hospital de Base foi a destinaccedilatildeo de
enfermeiros com horas contratuais para o ACCR pois a realizaccedilatildeo da atividade natildeo
depende da discricionariedade do servidor (PT_21)
75 No mesmo sentido a titular da DIENF reafirma a insuficiecircncia de recursos
humanos e a necessidade de capacitaccedilatildeo dos servidores Informa ainda da sobrecarga
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias com ocorrecircncias que poderiam ser
resolvidas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede (PT_21)
76 Cumpre observar que grande parte dos servidores capacitados anteriormente
como Classificadores e Auditores do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
possuiacuteam contrato temporaacuterio no entanto natildeo se encontram mais prestando serviccedilos agrave
Rede de Sauacutede do DF
22 httpwwwpoliticadistritalcombrtaghoras-extras - consultado em 29092016
httpwwwpoliticadistritalcombr20160919atraso-em-pagamento-de-horas-extras-da-saude-revolta-servidores consultado em 29092016
httpwwwsindatedfcombr201605secretaria-de-saude-deve-pagar-horas-extras-nos-proximos-diashtml consultado em 29092016
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
m R
egis
tro
s In
con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
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MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
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Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
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Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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142 Objetivos Especiacuteficos
31 As questotildees de auditoria foram assim definidas
1 A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas
portas de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
2 O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo
Protocolo Manchester
15 Escopo
32 O escopo desta fiscalizaccedilatildeo alcanccedilou as unidades hospitalares da Rede de
Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e os relatoacuterios gerenciais e de controle da
Classificaccedilatildeo de Risco disponibilizados no Sistema TRAKCARE
33 A Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF estaacute constituiacuteda por 16 Hospitais12 tendo sido
selecionadas para visitas e aplicaccedilatildeo de procedimentos de auditoria as seguintes portas
de Urgecircncia e Emergecircncia
Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF)
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN)
Hospital Regional de Taguatinga (HRT)
Hospital Regional de Ceilacircndia (HRC)
Hospital Regional do Gama (HRG)
Hospital Regional de Sobradinho (HRS)
34 As referidas unidades hospitalares foram escolhidas em razatildeo de seu grande
porte e de sua representatividade13 no atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias na
Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
12 Hospital de Base do Distrito Federal Hospital Materno-Infantil de Brasiacutelia Hospital Regional da Asa
Norte Hospital Regional de Samambaia Hospital Regional de Santa Maria Hospital Regional do Paranoaacute Hospital Regional de Brazlacircndia Hospital Regional de Ceilacircndia Hospital Regional de Taguatinga Hospital Regional do Gama Hospital Regional de Planaltina Hospital Regional de Sobradinho Hospital Regional do Guaraacute Hospital Satildeo Vicente de Paula Hospital de Apoio de Brasiacutelia e Instituto de Sauacutede Mental
13 Os seis hospitais a serem fiscalizados correspondem a 4427 dos pacientes atendidos em consultas nas atividades de Emergecircncia do Distrito Federal conforme dados retirados do ldquoRelatoacuterio dos Serviccedilos Meacutedico-Hospitalares e Consultasrdquo emitido pela SES referente ao exerciacutecio de 2014 Disponiacutevel em
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16 Montante Fiscalizado
35 O montante empenhado para custeio da contrataccedilatildeo do TRIUS de acordo com o
Sistema Integrado de Gestatildeo Governamental ndash SIGGO consta do Quadro a seguir
Quadro 03 Montante Empenhado
Exerciacutecio NE Valor (R$)
2013
2013NE00042 63347775
2013NE02049 140772832
2013NE09808 85000000
2013NE00025 11025875
2013NE03958 16629939
2013NE10236 6432988
2014
2014NE01805 8238129
2014NE00050 35193208
2014NE02873 13497615
2014NE04321 44787606
2014NE04452 20394636
2014NE07976 74613503
2015 2015NE06993 6710014
Total (R$) 526644120
Fonte SIGGO UO 23901 Consulta em 04022016
36 Aleacutem desses valores a parcela do orccedilamento referente agrave Rede de Urgecircncias e
Emergecircncias que eacute destinada ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR
tambeacutem deveria compor o montante fiscalizado No entanto como a SES natildeo dispotildee de
gerenciamento de custos e consequentemente o valor direcionado ao ACCR eacute
desconhecido fica impossibilitada a definiccedilatildeo exata dos valores que financiam o
funcionamento do presente objeto de auditoria
17 Metodologia
37 A presente auditoria buscou atuar de forma concomitante por meio de
procedimentos de controle efetuados no momento da praacutetica da conduta administrativa
visando fortalecer o caraacuteter preventivo e promover melhorias tempestivamente
38 Assim a metodologia efetivou-se por meio de visitas mensais agraves unidades
hospitalares em conjunto com o exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE
As avaliaccedilotildees tiveram o objetivo de evidenciar a situaccedilatildeo encontrada e informar aos
lthttpwwwsaudedfgovbrimagesDados20EstatisticosRelatorio_dos_Serv_Hosp_e_Consultas_2014pdfgt Acesso em 08 mar2016
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gestores da SES os resultados da classificaccedilatildeo de risco observados in loco e os
registrados no sistema informatizado da Secretaria para que pudessem adotar medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento da prestaccedilatildeo de serviccedilo agrave populaccedilatildeo
39 Foram realizadas avaliaccedilotildees durante o periacuteodo de 8 (oito) meses Os resultados
foram objeto de anaacutelises bimestrais as quais foram comparadas com os dados obtidos
anteriormente a fim de verificar se houve progressatildeo e melhorias
40 Os resultados de cada uma das avaliaccedilotildees foram formalizados por meio de
Informaccedilotildees14 que foram encaminhadas pelo Plenaacuterio do Tribunal aos gestores e
unidades hospitalares avaliadas cujos resultados encontram-se consolidados no
presente relatoacuterio que inclui a proposiccedilatildeo de medidas para o aperfeiccediloamento da gestatildeo
41 Denominou-se ldquotempo de classificaccedilatildeordquo o periacuteodo transcorrido entre o registro
da presenccedila do paciente na unidade hospitalar realizado na recepccedilatildeo e a classificaccedilatildeo
efetivada na sala de classificaccedilatildeo de risco por um enfermeiro capacitado Conforme o
Protocolo Manchester o intervalo maacuteximo de espera eacute de 10 minutos Este intervalo foi
avaliado mensalmente considerando o horaacuterio de registro do paciente no sistema e o
horaacuterio do registro da ldquocorrdquo proveniente da Classificaccedilatildeo de Risco
42 Para exame da tempestividade na realizaccedilatildeo do atendimento meacutedico foi
considerado o ldquotempo-respostardquo que eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o
primeiro atendimento meacutedico por meio da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no
sistema O ldquotempo-respostardquo foi comparado com o tempo preconizado pelo Protocolo
Manchester de classificaccedilatildeo de risco
Figura 4 - Fluxo de Acolhimento
Tempo de Classificaccedilatildeo (TC) Tempo-Resposta (TR)
Paciente Registro (ficha) Classificaccedilatildeo Atendimento Meacutedico
Fonte Equipe de Auditoria
14 Informaccedilotildees nos 092016-DIAUD2 (e-DOC C8C84C85-e) 142016-DIAUD2 (e-DOC D753D0FB-e) e
232016-DIAUD2 (e-DOC 751DB19B-e)
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43 Por fim vale mencionar que a versatildeo preacutevia do presente Relatoacuterio de Auditoria foi
encaminhada agrave SES por meio do Despacho Singular nordm 3542016 ndash GCMA e do
Ofiacutecio nordm 114432016-GP de 17112016 (e-DOC 6D70A04D-e Peccedila 175) para
conhecimento e manifestaccedilatildeo conforme dispotildee o Capiacutetulo 6 do Manual de Auditoria do
TCDF
44 O HBDF por meio do Ofiacutecio 20502016 (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) informou que
o fluxo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco permanece em avaliaccedilatildeo interna com
o objetivo de aperfeiccediloar o Sistema
45 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte por meio do Ofiacutecio 702016 (e-DOC
B89AE058-c Peccedila 206) apresentou informaccedilotildees parciais as quais foram reiteradas por meio
do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES 26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) Neste
uacuteltimo tambeacutem com informaccedilotildees parciais a Secretaria de Sauacutede solicitou a prorrogaccedilatildeo
do prazo por 30 (trinta) dias para encaminhamento das manifestaccedilotildees pendentes No
entanto o pedido formulado pela jurisdicionada foi indeferido pela Decisatildeo nordm 392017
de 19012017 em razatildeo da Resoluccedilatildeo TCDF nordm 2712014
46 A SES encaminhou informaccedilotildees complementares a esta Corte de Contas por
meio do Ofiacutecio nordm 2412017 ndash GABSES de 03022017 contendo esclarecimentos
prestados pelas Superintendecircncias das Regiotildees de Sauacutede Oeste Centro-Norte e Leste
18 Criteacuterios de auditoria
47 Os criteacuterios utilizados na presente auditoria foram extraiacutedos da Portaria SES 6914
e das Portarias do Ministeacuterio da Sauacutede mencionadas no Quadro 2
19 Avaliaccedilatildeo de Controle Interno
48 A unidade administrativa responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo ndash
e consequentemente pelo ACCR ndash era a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de
Humanizaccedilatildeo15 conforme constatado em consulta ao processo 060007922201216
instaurado no acircmbito da SESDF
15 Na antiga estrutura da Secretaria de Sauacutede a referida Coordenaccedilatildeo estava inscrita no Escritoacuterio de
Projetos Estrateacutegicos do Gabinete da SESDF nos termos da Portaria SES nordm 162012
16 O Processo nordm 060-0079222012 teve como objeto a contrataccedilatildeo de empresa especializada para o
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49 No entanto com a recente reforma da estrutura administrativa da SES
estabelecida por meio do Decreto Distrital 369182015 ndash posteriormente alterado pelo
Decreto Distrital 375812016 ndash tal unidade coordenadora foi extinta Assim a
competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a Diretoria de Enfermagem
(DIENFCORISSAIS) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e
Emergecircncias (DIURECATESSAIS) segundo a Coordenadora de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos (PT_24)
50 Todavia ocorre que ateacute o iniacutecio desta fiscalizaccedilatildeo a atribuiccedilatildeo seria da Gerecircncia
de Assistecircncia de Enfermagem sendo que o cargo de Gerente da GENF natildeo havia sido
ocupado Isso inviabilizou a Avaliaccedilatildeo do Controle Interno na gestatildeo da Poliacutetica de
ACCR e ainda nas unidades hospitalares do Distrito Federal tendo em vista que natildeo
haacute procedimentos de controle interno implementados para serem avaliados diante da
ausecircncia de gestor responsaacutevel
51 Assim a avaliaccedilatildeo do controle interno restou prejudicada pela ausecircncia de gestor
responsaacutevel pelo ACCR no iniacutecio dos trabalhos desta auditoria situaccedilatildeo alterada pelo
Decreto nordm 37581 de 29082016 que cria a Diretoria de Enfermagem e nomeia sua
gestora
2 Resultados da Auditoria
21 QA 1 ndash A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas portas
de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
Natildeo a SES natildeo implementou integralmente o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias do Distrito Federal
natildeo realizando a priorizaccedilatildeo cliacutenica em grande parte de seus pacientes Ademais
quando o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco eacute realizado este natildeo eacute tempestivo
verificando-se ainda deficiecircncias no cumprimento dos prazos de atendimento
estabelecidos pelo Protocolo Manchester
fornecimento de Soluccedilatildeo para Classificaccedilatildeo de Risco realizada nos Pontos de Atenccedilatildeo a Urgecircncia e Emergecircncia da Rede de Sauacutede da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
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211 Achado 1 ndash Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
52 Utilizaccedilatildeo de indicadores para afericcedilatildeo do niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR
Atendimento aos indicadores pactuados no PPA (2012-2015) relativos agrave Classificaccedilatildeo
de Risco Utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester como instrumento de ordenamento da
demanda porta das urgecircncias e emergecircncias Portaria SES 692014
Anaacutelises e Evidecircncias
53 A implementaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco como instrumento de ordenamento da demanda na porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo do risco e de gestatildeo da urgecircncia hospitalar foram
regulamentadas por meio da Portaria SES nordm 69 de 11 de abril de 2014 (PT_20)
54 A licenccedila de uso do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco assim como
a capacitaccedilatildeo dos servidores da SESDF para sua operacionalizaccedilatildeo foi fornecida pelo
ldquoGrupo Brasileiro de Classificaccedilatildeo de Riscordquo (PT_12 - processo GDF nordm 0600084702012)
detentor do direito de exclusividade na utilizaccedilatildeo do Manchester Triage System (MTS)
55 A contrataccedilatildeo resultou no fornecimento de material didaacutetico e capacitaccedilatildeo para
460 (quatrocentos e sessenta) servidores classificadores e 52 (cinquenta e dois)
auditores internos (PT_12 fls 161) Segundo o relatoacuterio final de execuccedilatildeo do contrato
(PT_12 fls 161162) foram aprovados 291 (duzentos e noventa e um) classificadores e 42
(quarenta e dois) auditores internos (meacutedicos e enfermeiros) Os potenciais
multiplicadores validados totalizaram 15 (quinze) profissionais
56 Esta implementaccedilatildeo contava com a utilizaccedilatildeo da ldquoSoluccedilatildeordquo17 para Classificaccedilatildeo
de Risco o Equipamento TRIUS citado anteriormente (sect8ordm) A contrataccedilatildeo celebrada se
deu por meio do contrato com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO
DE PRODUTOS MEacuteDICOS LTDA fornecedora do citado equipamento findada em janeiro de
2015 natildeo havendo renovaccedilatildeo ou novo aditivo contratual visando o prosseguimento da
Poliacutetica Puacuteblica
17 Soluccedilatildeo refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento computadorizado com um software nele instalado
cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
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57 Constatou-se a possibilidade de realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo
de Risco ndash ACCR sem a ldquoSoluccedilatildeordquo informatizada embora o intervalo de tempo
necessaacuterio para realizaacute-la seja maior conforme entrevistas com servidores Tal
procedimento depende da utilizaccedilatildeo do Manual impresso (foto abaixo) e de diversos
equipamentos que possam auxiliar no diagnoacutestico e priorizaccedilatildeo cliacutenica18
Figura 05 Livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte PT_19
58 A Coordenaccedilatildeo Central desta Poliacutetica ou o setor que estabeleceria as diretrizes
para implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester sem a utilizaccedilatildeo da referida Soluccedilatildeo seria
a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash CCPNHSESDF
componente do Escritoacuterio de Projetos Estrateacutegicos19 responsaacutevel pela capacitaccedilatildeo dos
servidores pelo relacionamento com os gestores para implantaccedilatildeo e pelo registro de
dados sobre a implementaccedilatildeo
59 Ocorre que com as alteraccedilotildees da estrutura administrativa da SESDF ocorridas
em 2015 e 201620 natildeo foi possiacutevel localizar a unidade que tenha assumido as atribuiccedilotildees
18 Como estetoscoacutepio adulto e infantil esfigmomanocircmetro adulto e infantil otoscoacutepio adulto e infantil
oxiacutemetro de pulso equipamentos para afericcedilatildeo de glicemia capilar entre outros conforme Portaria GMMS nordm 354 de 10 de marccedilo de 2014
19 Portaria SES nordm 69 de 15 de abril de 2014 (PT_20)
20 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 25 jul 2016
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do referido Escritoacuterio Assim a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada
para a Diretoria de Enfermagem (DIENF) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves
Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) (PT_21 PT_24)
60 Para a realizaccedilatildeo desta fiscalizaccedilatildeo natildeo foi possiacutevel a utilizaccedilatildeo dos relatoacuterios
emitidos pelo TRIUS ou mesmo as auditorias internas perioacutedicas que deveriam ser
efetuadas pelos gestores locais
61 Diante da impossibilidade de obtenccedilatildeo de dados por meio da ldquoSoluccedilatildeo
Informatizadardquo foi solicitado agrave SESDF a elaboraccedilatildeo de uma planilha de dados editaacutevel
constando informaccedilotildees sobre os pacientes registrados nas unidades hospitalares a cor
de sua classificaccedilatildeo a hora de registro (recepccedilatildeo) a hora da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo
de risco e o registro da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica do paciente Segue abaixo amostra da
planilha editaacutevel enviada pela SESDF com os dados solicitados (PTs_01 a 08)
Figura 06 Planilha de dados enviada pela SESDF
Fonte SESDF
62 A partir da anaacutelise destes dados foi possiacutevel avaliar o volume de pacientes
classificados a tempestividade da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo (Tempo de classificaccedilatildeo)
a tempestividade do atendimento cliacutenico (Tempo-Resposta) e a fidedignidade dos dados
inseridos no sistema
63 O graacutefico a seguir demonstra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de pacientes classificados
em todas as unidades hospitalares de janeiro a agosto de 2016 periacuteodo de realizaccedilatildeo
desta fiscalizaccedilatildeo
DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura
administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em httpwwwsinjdfgovbrsinjBaixarArquivoDiarioaspxid_file=cefe6529-08f2-3966-bfb1-39099e6ccb62gt Acesso em 03 out 2016
Hospital PassagemData
Admissatildeo
Hora
Admissatildeo
Data
Classificacao
Hora
Classificac
ao
ClassificacaoData
Atendimento
Hora
Atendiment
o
Tempo
Registro x
Classificacao
Tempo
Registro x
Atendimento
Medico
Tempo
Classificacao x
Atendimento
Medico
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438935 01022016 006 01022016 045 39
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438939 01022016 011 01022016 013 03 - Amarelo 01022016 013 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438945 01022016 015 01022016 017 02 - Laranja 01022016 017 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438957 01022016 025
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438977 01022016 042 01022016 044 04 - Verde 01022016 044 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438988 01022016 047 01022016 049 02 - Laranja 01022016 049 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438997 01022016 054 01022016 058 02 - Laranja 01022016 058 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439001 01022016 056 01022016 145 49
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439003 01022016 057 01022016 101 02 - Laranja 01022016 101 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439007 01022016 101 01022016 111 10
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439057 01022016 144
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439075 01022016 201 01022016 203 02 - Laranja 01022016 203 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439163 01022016 422 01022016 426 02 - Laranja 01022016 426 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439203 01022016 522 01022016 525 03 - Amarelo 01022016 525 3 3 0
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Graacutefico 01 Evoluccedilatildeo dos Hospitais avaliados
Fonte PT_09
64 Dos seis hospitais objeto da auditoria quatro estatildeo classificando menos da
metade dos usuaacuterios que conseguiam receber atendimento nas unidades hospitalares
o que demonstra de plano um baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR na rede puacuteblica
de sauacutede conforme impotildee a Portaria SES 692014
65 Destaca-se no graacutefico acima a relevante alteraccedilatildeo do Hospital Regional da Asa
Norte (HRAN) em relaccedilatildeo ao volume de pacientes classificados Partindo de uma
porcentagem inicial de 98 de pacientes classificados atingiu em agosto o percentual
de 8347 de classificaccedilatildeo dos usuaacuterios atendidos pela unidade
Graacutefico 02 Evoluccedilatildeo do Percentual de Pacientes Classificados
Fonte PT_09
66 Esta variaccedilatildeo iniciou-se apoacutes visita da equipe de auditoria acompanhada pelo
Presidente desta casa realizada em 19042016 buscando sensibilizar os gestores da
unidade para a importacircncia de adotar medidas visando a melhoria da prestaccedilatildeo dos
-100
400
900
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF HRAN HRC
98 43 57
166
4174
6875
79238347
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HRAN
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serviccedilos
67 Questionada acerca das medidas adotadas para tal realizaccedilatildeo a
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte manifestou-se por meio do Ofiacutecio
nordm 0932016-GABSuperintendecircncia de Sauacutede Centro-Norte (PT_25) elencando tais
providecircncias sintetizadas abaixo
Unificaccedilatildeo da porta de entrada pela Cliacutenica Meacutedica para posterior distribuiccedilatildeo
independente da Cliacutenica demandada
Identificaccedilatildeo de todos os enfermeiros classificadores de toda Regiatildeo de Sauacutede
Centro Norte para formaccedilatildeo de escalas com horas contratuais e horas-extras
68 Assim eacute possiacutevel verificar que a adoccedilatildeo de algumas medidas gerenciais pode
resultar na prestaccedilatildeo de um serviccedilo mais adequado agrave populaccedilatildeo
69 Outra unidade que apresentou melhora no volume de usuaacuterios classificados foi
o Hospital Regional de Sobradinho O HRS apresentou aumento de 1574 pontos
percentuais21 na quantidade de pacientes atendidos priorizados clinicamente
70 De maneira geral nos 6 (seis) hospitais fiscalizados o volume de Classificaccedilatildeo
de Risco aumentou em 1013 pontos percentuais no periacuteodo de realizaccedilatildeo desta
auditoria (PT_11) Em janeiro2016 apenas 378 dos pacientes dos hospitais visitados
eram classificados clinicamente passando para 4793 em agosto2016
Graacutefico 03 Evoluccedilatildeo do volume de pacientes atendidos e classificados
Fonte PT_11
21 Em janeiro2016 o HRAN classificava 240 dos pacientes atendidos na emergecircncia passando para
3974 em agosto2016
378 405 381 383 4181 4513 4513 4793
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Meacutedia do volume de Pacientes Classificados nos Hospitais avaliados
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71 Por outro lado natildeo se pode olvidar que da totalidade da populaccedilatildeo que
procura assistecircncia da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia nas unidades hospitalares 52
natildeo tem acesso agrave classificaccedilatildeo de risco Salienta-se a importacircncia da realizaccedilatildeo do
ACCR (em detrimento do recebimento pela ordem de chegada) tendo em vista que tal
metodologia ao priorizar o atendimento conforme o risco cliacutenico do paciente busca evitar
o agravamento do estado de sauacutede do usuaacuterio
72 O fator mais destacado pelos gestores para a dificuldade de implementaccedilatildeo do
ACCR foi a deficiecircncia de Recursos Humanos capacitados Para suprir tal falha os
servidores que possuem capacitaccedilatildeo satildeo convidados a realizar horas-extras
especificamente para atividades de classificaccedilatildeo de risco
73 No entanto o cumprimento de jornada extra de trabalho na SESDF neste
momento passa por uma situaccedilatildeo delicada uma vez que a Secretaria natildeo efetua
regularmente o pagamento da remuneraccedilatildeo o que dificulta a motivaccedilatildeo dos servidores
para sua realizaccedilatildeo22
74 Nesse contexto segundo a Diretora da DIURE um dos maiores motivos do
sucesso na Implementaccedilatildeo do ACCR no Hospital de Base foi a destinaccedilatildeo de
enfermeiros com horas contratuais para o ACCR pois a realizaccedilatildeo da atividade natildeo
depende da discricionariedade do servidor (PT_21)
75 No mesmo sentido a titular da DIENF reafirma a insuficiecircncia de recursos
humanos e a necessidade de capacitaccedilatildeo dos servidores Informa ainda da sobrecarga
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias com ocorrecircncias que poderiam ser
resolvidas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede (PT_21)
76 Cumpre observar que grande parte dos servidores capacitados anteriormente
como Classificadores e Auditores do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
possuiacuteam contrato temporaacuterio no entanto natildeo se encontram mais prestando serviccedilos agrave
Rede de Sauacutede do DF
22 httpwwwpoliticadistritalcombrtaghoras-extras - consultado em 29092016
httpwwwpoliticadistritalcombr20160919atraso-em-pagamento-de-horas-extras-da-saude-revolta-servidores consultado em 29092016
httpwwwsindatedfcombr201605secretaria-de-saude-deve-pagar-horas-extras-nos-proximos-diashtml consultado em 29092016
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
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con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
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MecircsHBDF HRAN HRC
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
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MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
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Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
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Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
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20
16
07
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09
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20
16
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44
de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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45
Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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46
Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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54
unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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16
16 Montante Fiscalizado
35 O montante empenhado para custeio da contrataccedilatildeo do TRIUS de acordo com o
Sistema Integrado de Gestatildeo Governamental ndash SIGGO consta do Quadro a seguir
Quadro 03 Montante Empenhado
Exerciacutecio NE Valor (R$)
2013
2013NE00042 63347775
2013NE02049 140772832
2013NE09808 85000000
2013NE00025 11025875
2013NE03958 16629939
2013NE10236 6432988
2014
2014NE01805 8238129
2014NE00050 35193208
2014NE02873 13497615
2014NE04321 44787606
2014NE04452 20394636
2014NE07976 74613503
2015 2015NE06993 6710014
Total (R$) 526644120
Fonte SIGGO UO 23901 Consulta em 04022016
36 Aleacutem desses valores a parcela do orccedilamento referente agrave Rede de Urgecircncias e
Emergecircncias que eacute destinada ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR
tambeacutem deveria compor o montante fiscalizado No entanto como a SES natildeo dispotildee de
gerenciamento de custos e consequentemente o valor direcionado ao ACCR eacute
desconhecido fica impossibilitada a definiccedilatildeo exata dos valores que financiam o
funcionamento do presente objeto de auditoria
17 Metodologia
37 A presente auditoria buscou atuar de forma concomitante por meio de
procedimentos de controle efetuados no momento da praacutetica da conduta administrativa
visando fortalecer o caraacuteter preventivo e promover melhorias tempestivamente
38 Assim a metodologia efetivou-se por meio de visitas mensais agraves unidades
hospitalares em conjunto com o exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE
As avaliaccedilotildees tiveram o objetivo de evidenciar a situaccedilatildeo encontrada e informar aos
lthttpwwwsaudedfgovbrimagesDados20EstatisticosRelatorio_dos_Serv_Hosp_e_Consultas_2014pdfgt Acesso em 08 mar2016
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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17
gestores da SES os resultados da classificaccedilatildeo de risco observados in loco e os
registrados no sistema informatizado da Secretaria para que pudessem adotar medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento da prestaccedilatildeo de serviccedilo agrave populaccedilatildeo
39 Foram realizadas avaliaccedilotildees durante o periacuteodo de 8 (oito) meses Os resultados
foram objeto de anaacutelises bimestrais as quais foram comparadas com os dados obtidos
anteriormente a fim de verificar se houve progressatildeo e melhorias
40 Os resultados de cada uma das avaliaccedilotildees foram formalizados por meio de
Informaccedilotildees14 que foram encaminhadas pelo Plenaacuterio do Tribunal aos gestores e
unidades hospitalares avaliadas cujos resultados encontram-se consolidados no
presente relatoacuterio que inclui a proposiccedilatildeo de medidas para o aperfeiccediloamento da gestatildeo
41 Denominou-se ldquotempo de classificaccedilatildeordquo o periacuteodo transcorrido entre o registro
da presenccedila do paciente na unidade hospitalar realizado na recepccedilatildeo e a classificaccedilatildeo
efetivada na sala de classificaccedilatildeo de risco por um enfermeiro capacitado Conforme o
Protocolo Manchester o intervalo maacuteximo de espera eacute de 10 minutos Este intervalo foi
avaliado mensalmente considerando o horaacuterio de registro do paciente no sistema e o
horaacuterio do registro da ldquocorrdquo proveniente da Classificaccedilatildeo de Risco
42 Para exame da tempestividade na realizaccedilatildeo do atendimento meacutedico foi
considerado o ldquotempo-respostardquo que eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o
primeiro atendimento meacutedico por meio da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no
sistema O ldquotempo-respostardquo foi comparado com o tempo preconizado pelo Protocolo
Manchester de classificaccedilatildeo de risco
Figura 4 - Fluxo de Acolhimento
Tempo de Classificaccedilatildeo (TC) Tempo-Resposta (TR)
Paciente Registro (ficha) Classificaccedilatildeo Atendimento Meacutedico
Fonte Equipe de Auditoria
14 Informaccedilotildees nos 092016-DIAUD2 (e-DOC C8C84C85-e) 142016-DIAUD2 (e-DOC D753D0FB-e) e
232016-DIAUD2 (e-DOC 751DB19B-e)
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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18
43 Por fim vale mencionar que a versatildeo preacutevia do presente Relatoacuterio de Auditoria foi
encaminhada agrave SES por meio do Despacho Singular nordm 3542016 ndash GCMA e do
Ofiacutecio nordm 114432016-GP de 17112016 (e-DOC 6D70A04D-e Peccedila 175) para
conhecimento e manifestaccedilatildeo conforme dispotildee o Capiacutetulo 6 do Manual de Auditoria do
TCDF
44 O HBDF por meio do Ofiacutecio 20502016 (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) informou que
o fluxo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco permanece em avaliaccedilatildeo interna com
o objetivo de aperfeiccediloar o Sistema
45 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte por meio do Ofiacutecio 702016 (e-DOC
B89AE058-c Peccedila 206) apresentou informaccedilotildees parciais as quais foram reiteradas por meio
do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES 26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) Neste
uacuteltimo tambeacutem com informaccedilotildees parciais a Secretaria de Sauacutede solicitou a prorrogaccedilatildeo
do prazo por 30 (trinta) dias para encaminhamento das manifestaccedilotildees pendentes No
entanto o pedido formulado pela jurisdicionada foi indeferido pela Decisatildeo nordm 392017
de 19012017 em razatildeo da Resoluccedilatildeo TCDF nordm 2712014
46 A SES encaminhou informaccedilotildees complementares a esta Corte de Contas por
meio do Ofiacutecio nordm 2412017 ndash GABSES de 03022017 contendo esclarecimentos
prestados pelas Superintendecircncias das Regiotildees de Sauacutede Oeste Centro-Norte e Leste
18 Criteacuterios de auditoria
47 Os criteacuterios utilizados na presente auditoria foram extraiacutedos da Portaria SES 6914
e das Portarias do Ministeacuterio da Sauacutede mencionadas no Quadro 2
19 Avaliaccedilatildeo de Controle Interno
48 A unidade administrativa responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo ndash
e consequentemente pelo ACCR ndash era a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de
Humanizaccedilatildeo15 conforme constatado em consulta ao processo 060007922201216
instaurado no acircmbito da SESDF
15 Na antiga estrutura da Secretaria de Sauacutede a referida Coordenaccedilatildeo estava inscrita no Escritoacuterio de
Projetos Estrateacutegicos do Gabinete da SESDF nos termos da Portaria SES nordm 162012
16 O Processo nordm 060-0079222012 teve como objeto a contrataccedilatildeo de empresa especializada para o
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19
49 No entanto com a recente reforma da estrutura administrativa da SES
estabelecida por meio do Decreto Distrital 369182015 ndash posteriormente alterado pelo
Decreto Distrital 375812016 ndash tal unidade coordenadora foi extinta Assim a
competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a Diretoria de Enfermagem
(DIENFCORISSAIS) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e
Emergecircncias (DIURECATESSAIS) segundo a Coordenadora de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos (PT_24)
50 Todavia ocorre que ateacute o iniacutecio desta fiscalizaccedilatildeo a atribuiccedilatildeo seria da Gerecircncia
de Assistecircncia de Enfermagem sendo que o cargo de Gerente da GENF natildeo havia sido
ocupado Isso inviabilizou a Avaliaccedilatildeo do Controle Interno na gestatildeo da Poliacutetica de
ACCR e ainda nas unidades hospitalares do Distrito Federal tendo em vista que natildeo
haacute procedimentos de controle interno implementados para serem avaliados diante da
ausecircncia de gestor responsaacutevel
51 Assim a avaliaccedilatildeo do controle interno restou prejudicada pela ausecircncia de gestor
responsaacutevel pelo ACCR no iniacutecio dos trabalhos desta auditoria situaccedilatildeo alterada pelo
Decreto nordm 37581 de 29082016 que cria a Diretoria de Enfermagem e nomeia sua
gestora
2 Resultados da Auditoria
21 QA 1 ndash A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas portas
de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
Natildeo a SES natildeo implementou integralmente o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias do Distrito Federal
natildeo realizando a priorizaccedilatildeo cliacutenica em grande parte de seus pacientes Ademais
quando o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco eacute realizado este natildeo eacute tempestivo
verificando-se ainda deficiecircncias no cumprimento dos prazos de atendimento
estabelecidos pelo Protocolo Manchester
fornecimento de Soluccedilatildeo para Classificaccedilatildeo de Risco realizada nos Pontos de Atenccedilatildeo a Urgecircncia e Emergecircncia da Rede de Sauacutede da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
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20
211 Achado 1 ndash Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
52 Utilizaccedilatildeo de indicadores para afericcedilatildeo do niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR
Atendimento aos indicadores pactuados no PPA (2012-2015) relativos agrave Classificaccedilatildeo
de Risco Utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester como instrumento de ordenamento da
demanda porta das urgecircncias e emergecircncias Portaria SES 692014
Anaacutelises e Evidecircncias
53 A implementaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco como instrumento de ordenamento da demanda na porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo do risco e de gestatildeo da urgecircncia hospitalar foram
regulamentadas por meio da Portaria SES nordm 69 de 11 de abril de 2014 (PT_20)
54 A licenccedila de uso do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco assim como
a capacitaccedilatildeo dos servidores da SESDF para sua operacionalizaccedilatildeo foi fornecida pelo
ldquoGrupo Brasileiro de Classificaccedilatildeo de Riscordquo (PT_12 - processo GDF nordm 0600084702012)
detentor do direito de exclusividade na utilizaccedilatildeo do Manchester Triage System (MTS)
55 A contrataccedilatildeo resultou no fornecimento de material didaacutetico e capacitaccedilatildeo para
460 (quatrocentos e sessenta) servidores classificadores e 52 (cinquenta e dois)
auditores internos (PT_12 fls 161) Segundo o relatoacuterio final de execuccedilatildeo do contrato
(PT_12 fls 161162) foram aprovados 291 (duzentos e noventa e um) classificadores e 42
(quarenta e dois) auditores internos (meacutedicos e enfermeiros) Os potenciais
multiplicadores validados totalizaram 15 (quinze) profissionais
56 Esta implementaccedilatildeo contava com a utilizaccedilatildeo da ldquoSoluccedilatildeordquo17 para Classificaccedilatildeo
de Risco o Equipamento TRIUS citado anteriormente (sect8ordm) A contrataccedilatildeo celebrada se
deu por meio do contrato com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO
DE PRODUTOS MEacuteDICOS LTDA fornecedora do citado equipamento findada em janeiro de
2015 natildeo havendo renovaccedilatildeo ou novo aditivo contratual visando o prosseguimento da
Poliacutetica Puacuteblica
17 Soluccedilatildeo refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento computadorizado com um software nele instalado
cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
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21
57 Constatou-se a possibilidade de realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo
de Risco ndash ACCR sem a ldquoSoluccedilatildeordquo informatizada embora o intervalo de tempo
necessaacuterio para realizaacute-la seja maior conforme entrevistas com servidores Tal
procedimento depende da utilizaccedilatildeo do Manual impresso (foto abaixo) e de diversos
equipamentos que possam auxiliar no diagnoacutestico e priorizaccedilatildeo cliacutenica18
Figura 05 Livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte PT_19
58 A Coordenaccedilatildeo Central desta Poliacutetica ou o setor que estabeleceria as diretrizes
para implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester sem a utilizaccedilatildeo da referida Soluccedilatildeo seria
a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash CCPNHSESDF
componente do Escritoacuterio de Projetos Estrateacutegicos19 responsaacutevel pela capacitaccedilatildeo dos
servidores pelo relacionamento com os gestores para implantaccedilatildeo e pelo registro de
dados sobre a implementaccedilatildeo
59 Ocorre que com as alteraccedilotildees da estrutura administrativa da SESDF ocorridas
em 2015 e 201620 natildeo foi possiacutevel localizar a unidade que tenha assumido as atribuiccedilotildees
18 Como estetoscoacutepio adulto e infantil esfigmomanocircmetro adulto e infantil otoscoacutepio adulto e infantil
oxiacutemetro de pulso equipamentos para afericcedilatildeo de glicemia capilar entre outros conforme Portaria GMMS nordm 354 de 10 de marccedilo de 2014
19 Portaria SES nordm 69 de 15 de abril de 2014 (PT_20)
20 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 25 jul 2016
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do referido Escritoacuterio Assim a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada
para a Diretoria de Enfermagem (DIENF) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves
Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) (PT_21 PT_24)
60 Para a realizaccedilatildeo desta fiscalizaccedilatildeo natildeo foi possiacutevel a utilizaccedilatildeo dos relatoacuterios
emitidos pelo TRIUS ou mesmo as auditorias internas perioacutedicas que deveriam ser
efetuadas pelos gestores locais
61 Diante da impossibilidade de obtenccedilatildeo de dados por meio da ldquoSoluccedilatildeo
Informatizadardquo foi solicitado agrave SESDF a elaboraccedilatildeo de uma planilha de dados editaacutevel
constando informaccedilotildees sobre os pacientes registrados nas unidades hospitalares a cor
de sua classificaccedilatildeo a hora de registro (recepccedilatildeo) a hora da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo
de risco e o registro da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica do paciente Segue abaixo amostra da
planilha editaacutevel enviada pela SESDF com os dados solicitados (PTs_01 a 08)
Figura 06 Planilha de dados enviada pela SESDF
Fonte SESDF
62 A partir da anaacutelise destes dados foi possiacutevel avaliar o volume de pacientes
classificados a tempestividade da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo (Tempo de classificaccedilatildeo)
a tempestividade do atendimento cliacutenico (Tempo-Resposta) e a fidedignidade dos dados
inseridos no sistema
63 O graacutefico a seguir demonstra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de pacientes classificados
em todas as unidades hospitalares de janeiro a agosto de 2016 periacuteodo de realizaccedilatildeo
desta fiscalizaccedilatildeo
DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura
administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em httpwwwsinjdfgovbrsinjBaixarArquivoDiarioaspxid_file=cefe6529-08f2-3966-bfb1-39099e6ccb62gt Acesso em 03 out 2016
Hospital PassagemData
Admissatildeo
Hora
Admissatildeo
Data
Classificacao
Hora
Classificac
ao
ClassificacaoData
Atendimento
Hora
Atendiment
o
Tempo
Registro x
Classificacao
Tempo
Registro x
Atendimento
Medico
Tempo
Classificacao x
Atendimento
Medico
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438935 01022016 006 01022016 045 39
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438939 01022016 011 01022016 013 03 - Amarelo 01022016 013 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438945 01022016 015 01022016 017 02 - Laranja 01022016 017 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438957 01022016 025
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438977 01022016 042 01022016 044 04 - Verde 01022016 044 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438988 01022016 047 01022016 049 02 - Laranja 01022016 049 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438997 01022016 054 01022016 058 02 - Laranja 01022016 058 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439001 01022016 056 01022016 145 49
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439003 01022016 057 01022016 101 02 - Laranja 01022016 101 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439007 01022016 101 01022016 111 10
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439057 01022016 144
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439075 01022016 201 01022016 203 02 - Laranja 01022016 203 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439163 01022016 422 01022016 426 02 - Laranja 01022016 426 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439203 01022016 522 01022016 525 03 - Amarelo 01022016 525 3 3 0
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Graacutefico 01 Evoluccedilatildeo dos Hospitais avaliados
Fonte PT_09
64 Dos seis hospitais objeto da auditoria quatro estatildeo classificando menos da
metade dos usuaacuterios que conseguiam receber atendimento nas unidades hospitalares
o que demonstra de plano um baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR na rede puacuteblica
de sauacutede conforme impotildee a Portaria SES 692014
65 Destaca-se no graacutefico acima a relevante alteraccedilatildeo do Hospital Regional da Asa
Norte (HRAN) em relaccedilatildeo ao volume de pacientes classificados Partindo de uma
porcentagem inicial de 98 de pacientes classificados atingiu em agosto o percentual
de 8347 de classificaccedilatildeo dos usuaacuterios atendidos pela unidade
Graacutefico 02 Evoluccedilatildeo do Percentual de Pacientes Classificados
Fonte PT_09
66 Esta variaccedilatildeo iniciou-se apoacutes visita da equipe de auditoria acompanhada pelo
Presidente desta casa realizada em 19042016 buscando sensibilizar os gestores da
unidade para a importacircncia de adotar medidas visando a melhoria da prestaccedilatildeo dos
-100
400
900
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF HRAN HRC
98 43 57
166
4174
6875
79238347
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HRAN
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serviccedilos
67 Questionada acerca das medidas adotadas para tal realizaccedilatildeo a
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte manifestou-se por meio do Ofiacutecio
nordm 0932016-GABSuperintendecircncia de Sauacutede Centro-Norte (PT_25) elencando tais
providecircncias sintetizadas abaixo
Unificaccedilatildeo da porta de entrada pela Cliacutenica Meacutedica para posterior distribuiccedilatildeo
independente da Cliacutenica demandada
Identificaccedilatildeo de todos os enfermeiros classificadores de toda Regiatildeo de Sauacutede
Centro Norte para formaccedilatildeo de escalas com horas contratuais e horas-extras
68 Assim eacute possiacutevel verificar que a adoccedilatildeo de algumas medidas gerenciais pode
resultar na prestaccedilatildeo de um serviccedilo mais adequado agrave populaccedilatildeo
69 Outra unidade que apresentou melhora no volume de usuaacuterios classificados foi
o Hospital Regional de Sobradinho O HRS apresentou aumento de 1574 pontos
percentuais21 na quantidade de pacientes atendidos priorizados clinicamente
70 De maneira geral nos 6 (seis) hospitais fiscalizados o volume de Classificaccedilatildeo
de Risco aumentou em 1013 pontos percentuais no periacuteodo de realizaccedilatildeo desta
auditoria (PT_11) Em janeiro2016 apenas 378 dos pacientes dos hospitais visitados
eram classificados clinicamente passando para 4793 em agosto2016
Graacutefico 03 Evoluccedilatildeo do volume de pacientes atendidos e classificados
Fonte PT_11
21 Em janeiro2016 o HRAN classificava 240 dos pacientes atendidos na emergecircncia passando para
3974 em agosto2016
378 405 381 383 4181 4513 4513 4793
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Meacutedia do volume de Pacientes Classificados nos Hospitais avaliados
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71 Por outro lado natildeo se pode olvidar que da totalidade da populaccedilatildeo que
procura assistecircncia da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia nas unidades hospitalares 52
natildeo tem acesso agrave classificaccedilatildeo de risco Salienta-se a importacircncia da realizaccedilatildeo do
ACCR (em detrimento do recebimento pela ordem de chegada) tendo em vista que tal
metodologia ao priorizar o atendimento conforme o risco cliacutenico do paciente busca evitar
o agravamento do estado de sauacutede do usuaacuterio
72 O fator mais destacado pelos gestores para a dificuldade de implementaccedilatildeo do
ACCR foi a deficiecircncia de Recursos Humanos capacitados Para suprir tal falha os
servidores que possuem capacitaccedilatildeo satildeo convidados a realizar horas-extras
especificamente para atividades de classificaccedilatildeo de risco
73 No entanto o cumprimento de jornada extra de trabalho na SESDF neste
momento passa por uma situaccedilatildeo delicada uma vez que a Secretaria natildeo efetua
regularmente o pagamento da remuneraccedilatildeo o que dificulta a motivaccedilatildeo dos servidores
para sua realizaccedilatildeo22
74 Nesse contexto segundo a Diretora da DIURE um dos maiores motivos do
sucesso na Implementaccedilatildeo do ACCR no Hospital de Base foi a destinaccedilatildeo de
enfermeiros com horas contratuais para o ACCR pois a realizaccedilatildeo da atividade natildeo
depende da discricionariedade do servidor (PT_21)
75 No mesmo sentido a titular da DIENF reafirma a insuficiecircncia de recursos
humanos e a necessidade de capacitaccedilatildeo dos servidores Informa ainda da sobrecarga
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias com ocorrecircncias que poderiam ser
resolvidas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede (PT_21)
76 Cumpre observar que grande parte dos servidores capacitados anteriormente
como Classificadores e Auditores do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
possuiacuteam contrato temporaacuterio no entanto natildeo se encontram mais prestando serviccedilos agrave
Rede de Sauacutede do DF
22 httpwwwpoliticadistritalcombrtaghoras-extras - consultado em 29092016
httpwwwpoliticadistritalcombr20160919atraso-em-pagamento-de-horas-extras-da-saude-revolta-servidores consultado em 29092016
httpwwwsindatedfcombr201605secretaria-de-saude-deve-pagar-horas-extras-nos-proximos-diashtml consultado em 29092016
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
m R
egis
tro
s In
con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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40
proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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50
ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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17
gestores da SES os resultados da classificaccedilatildeo de risco observados in loco e os
registrados no sistema informatizado da Secretaria para que pudessem adotar medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento da prestaccedilatildeo de serviccedilo agrave populaccedilatildeo
39 Foram realizadas avaliaccedilotildees durante o periacuteodo de 8 (oito) meses Os resultados
foram objeto de anaacutelises bimestrais as quais foram comparadas com os dados obtidos
anteriormente a fim de verificar se houve progressatildeo e melhorias
40 Os resultados de cada uma das avaliaccedilotildees foram formalizados por meio de
Informaccedilotildees14 que foram encaminhadas pelo Plenaacuterio do Tribunal aos gestores e
unidades hospitalares avaliadas cujos resultados encontram-se consolidados no
presente relatoacuterio que inclui a proposiccedilatildeo de medidas para o aperfeiccediloamento da gestatildeo
41 Denominou-se ldquotempo de classificaccedilatildeordquo o periacuteodo transcorrido entre o registro
da presenccedila do paciente na unidade hospitalar realizado na recepccedilatildeo e a classificaccedilatildeo
efetivada na sala de classificaccedilatildeo de risco por um enfermeiro capacitado Conforme o
Protocolo Manchester o intervalo maacuteximo de espera eacute de 10 minutos Este intervalo foi
avaliado mensalmente considerando o horaacuterio de registro do paciente no sistema e o
horaacuterio do registro da ldquocorrdquo proveniente da Classificaccedilatildeo de Risco
42 Para exame da tempestividade na realizaccedilatildeo do atendimento meacutedico foi
considerado o ldquotempo-respostardquo que eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o
primeiro atendimento meacutedico por meio da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no
sistema O ldquotempo-respostardquo foi comparado com o tempo preconizado pelo Protocolo
Manchester de classificaccedilatildeo de risco
Figura 4 - Fluxo de Acolhimento
Tempo de Classificaccedilatildeo (TC) Tempo-Resposta (TR)
Paciente Registro (ficha) Classificaccedilatildeo Atendimento Meacutedico
Fonte Equipe de Auditoria
14 Informaccedilotildees nos 092016-DIAUD2 (e-DOC C8C84C85-e) 142016-DIAUD2 (e-DOC D753D0FB-e) e
232016-DIAUD2 (e-DOC 751DB19B-e)
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18
43 Por fim vale mencionar que a versatildeo preacutevia do presente Relatoacuterio de Auditoria foi
encaminhada agrave SES por meio do Despacho Singular nordm 3542016 ndash GCMA e do
Ofiacutecio nordm 114432016-GP de 17112016 (e-DOC 6D70A04D-e Peccedila 175) para
conhecimento e manifestaccedilatildeo conforme dispotildee o Capiacutetulo 6 do Manual de Auditoria do
TCDF
44 O HBDF por meio do Ofiacutecio 20502016 (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) informou que
o fluxo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco permanece em avaliaccedilatildeo interna com
o objetivo de aperfeiccediloar o Sistema
45 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte por meio do Ofiacutecio 702016 (e-DOC
B89AE058-c Peccedila 206) apresentou informaccedilotildees parciais as quais foram reiteradas por meio
do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES 26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) Neste
uacuteltimo tambeacutem com informaccedilotildees parciais a Secretaria de Sauacutede solicitou a prorrogaccedilatildeo
do prazo por 30 (trinta) dias para encaminhamento das manifestaccedilotildees pendentes No
entanto o pedido formulado pela jurisdicionada foi indeferido pela Decisatildeo nordm 392017
de 19012017 em razatildeo da Resoluccedilatildeo TCDF nordm 2712014
46 A SES encaminhou informaccedilotildees complementares a esta Corte de Contas por
meio do Ofiacutecio nordm 2412017 ndash GABSES de 03022017 contendo esclarecimentos
prestados pelas Superintendecircncias das Regiotildees de Sauacutede Oeste Centro-Norte e Leste
18 Criteacuterios de auditoria
47 Os criteacuterios utilizados na presente auditoria foram extraiacutedos da Portaria SES 6914
e das Portarias do Ministeacuterio da Sauacutede mencionadas no Quadro 2
19 Avaliaccedilatildeo de Controle Interno
48 A unidade administrativa responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo ndash
e consequentemente pelo ACCR ndash era a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de
Humanizaccedilatildeo15 conforme constatado em consulta ao processo 060007922201216
instaurado no acircmbito da SESDF
15 Na antiga estrutura da Secretaria de Sauacutede a referida Coordenaccedilatildeo estava inscrita no Escritoacuterio de
Projetos Estrateacutegicos do Gabinete da SESDF nos termos da Portaria SES nordm 162012
16 O Processo nordm 060-0079222012 teve como objeto a contrataccedilatildeo de empresa especializada para o
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49 No entanto com a recente reforma da estrutura administrativa da SES
estabelecida por meio do Decreto Distrital 369182015 ndash posteriormente alterado pelo
Decreto Distrital 375812016 ndash tal unidade coordenadora foi extinta Assim a
competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a Diretoria de Enfermagem
(DIENFCORISSAIS) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e
Emergecircncias (DIURECATESSAIS) segundo a Coordenadora de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos (PT_24)
50 Todavia ocorre que ateacute o iniacutecio desta fiscalizaccedilatildeo a atribuiccedilatildeo seria da Gerecircncia
de Assistecircncia de Enfermagem sendo que o cargo de Gerente da GENF natildeo havia sido
ocupado Isso inviabilizou a Avaliaccedilatildeo do Controle Interno na gestatildeo da Poliacutetica de
ACCR e ainda nas unidades hospitalares do Distrito Federal tendo em vista que natildeo
haacute procedimentos de controle interno implementados para serem avaliados diante da
ausecircncia de gestor responsaacutevel
51 Assim a avaliaccedilatildeo do controle interno restou prejudicada pela ausecircncia de gestor
responsaacutevel pelo ACCR no iniacutecio dos trabalhos desta auditoria situaccedilatildeo alterada pelo
Decreto nordm 37581 de 29082016 que cria a Diretoria de Enfermagem e nomeia sua
gestora
2 Resultados da Auditoria
21 QA 1 ndash A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas portas
de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
Natildeo a SES natildeo implementou integralmente o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias do Distrito Federal
natildeo realizando a priorizaccedilatildeo cliacutenica em grande parte de seus pacientes Ademais
quando o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco eacute realizado este natildeo eacute tempestivo
verificando-se ainda deficiecircncias no cumprimento dos prazos de atendimento
estabelecidos pelo Protocolo Manchester
fornecimento de Soluccedilatildeo para Classificaccedilatildeo de Risco realizada nos Pontos de Atenccedilatildeo a Urgecircncia e Emergecircncia da Rede de Sauacutede da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
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20
211 Achado 1 ndash Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
52 Utilizaccedilatildeo de indicadores para afericcedilatildeo do niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR
Atendimento aos indicadores pactuados no PPA (2012-2015) relativos agrave Classificaccedilatildeo
de Risco Utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester como instrumento de ordenamento da
demanda porta das urgecircncias e emergecircncias Portaria SES 692014
Anaacutelises e Evidecircncias
53 A implementaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco como instrumento de ordenamento da demanda na porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo do risco e de gestatildeo da urgecircncia hospitalar foram
regulamentadas por meio da Portaria SES nordm 69 de 11 de abril de 2014 (PT_20)
54 A licenccedila de uso do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco assim como
a capacitaccedilatildeo dos servidores da SESDF para sua operacionalizaccedilatildeo foi fornecida pelo
ldquoGrupo Brasileiro de Classificaccedilatildeo de Riscordquo (PT_12 - processo GDF nordm 0600084702012)
detentor do direito de exclusividade na utilizaccedilatildeo do Manchester Triage System (MTS)
55 A contrataccedilatildeo resultou no fornecimento de material didaacutetico e capacitaccedilatildeo para
460 (quatrocentos e sessenta) servidores classificadores e 52 (cinquenta e dois)
auditores internos (PT_12 fls 161) Segundo o relatoacuterio final de execuccedilatildeo do contrato
(PT_12 fls 161162) foram aprovados 291 (duzentos e noventa e um) classificadores e 42
(quarenta e dois) auditores internos (meacutedicos e enfermeiros) Os potenciais
multiplicadores validados totalizaram 15 (quinze) profissionais
56 Esta implementaccedilatildeo contava com a utilizaccedilatildeo da ldquoSoluccedilatildeordquo17 para Classificaccedilatildeo
de Risco o Equipamento TRIUS citado anteriormente (sect8ordm) A contrataccedilatildeo celebrada se
deu por meio do contrato com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO
DE PRODUTOS MEacuteDICOS LTDA fornecedora do citado equipamento findada em janeiro de
2015 natildeo havendo renovaccedilatildeo ou novo aditivo contratual visando o prosseguimento da
Poliacutetica Puacuteblica
17 Soluccedilatildeo refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento computadorizado com um software nele instalado
cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
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57 Constatou-se a possibilidade de realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo
de Risco ndash ACCR sem a ldquoSoluccedilatildeordquo informatizada embora o intervalo de tempo
necessaacuterio para realizaacute-la seja maior conforme entrevistas com servidores Tal
procedimento depende da utilizaccedilatildeo do Manual impresso (foto abaixo) e de diversos
equipamentos que possam auxiliar no diagnoacutestico e priorizaccedilatildeo cliacutenica18
Figura 05 Livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte PT_19
58 A Coordenaccedilatildeo Central desta Poliacutetica ou o setor que estabeleceria as diretrizes
para implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester sem a utilizaccedilatildeo da referida Soluccedilatildeo seria
a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash CCPNHSESDF
componente do Escritoacuterio de Projetos Estrateacutegicos19 responsaacutevel pela capacitaccedilatildeo dos
servidores pelo relacionamento com os gestores para implantaccedilatildeo e pelo registro de
dados sobre a implementaccedilatildeo
59 Ocorre que com as alteraccedilotildees da estrutura administrativa da SESDF ocorridas
em 2015 e 201620 natildeo foi possiacutevel localizar a unidade que tenha assumido as atribuiccedilotildees
18 Como estetoscoacutepio adulto e infantil esfigmomanocircmetro adulto e infantil otoscoacutepio adulto e infantil
oxiacutemetro de pulso equipamentos para afericcedilatildeo de glicemia capilar entre outros conforme Portaria GMMS nordm 354 de 10 de marccedilo de 2014
19 Portaria SES nordm 69 de 15 de abril de 2014 (PT_20)
20 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 25 jul 2016
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do referido Escritoacuterio Assim a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada
para a Diretoria de Enfermagem (DIENF) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves
Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) (PT_21 PT_24)
60 Para a realizaccedilatildeo desta fiscalizaccedilatildeo natildeo foi possiacutevel a utilizaccedilatildeo dos relatoacuterios
emitidos pelo TRIUS ou mesmo as auditorias internas perioacutedicas que deveriam ser
efetuadas pelos gestores locais
61 Diante da impossibilidade de obtenccedilatildeo de dados por meio da ldquoSoluccedilatildeo
Informatizadardquo foi solicitado agrave SESDF a elaboraccedilatildeo de uma planilha de dados editaacutevel
constando informaccedilotildees sobre os pacientes registrados nas unidades hospitalares a cor
de sua classificaccedilatildeo a hora de registro (recepccedilatildeo) a hora da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo
de risco e o registro da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica do paciente Segue abaixo amostra da
planilha editaacutevel enviada pela SESDF com os dados solicitados (PTs_01 a 08)
Figura 06 Planilha de dados enviada pela SESDF
Fonte SESDF
62 A partir da anaacutelise destes dados foi possiacutevel avaliar o volume de pacientes
classificados a tempestividade da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo (Tempo de classificaccedilatildeo)
a tempestividade do atendimento cliacutenico (Tempo-Resposta) e a fidedignidade dos dados
inseridos no sistema
63 O graacutefico a seguir demonstra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de pacientes classificados
em todas as unidades hospitalares de janeiro a agosto de 2016 periacuteodo de realizaccedilatildeo
desta fiscalizaccedilatildeo
DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura
administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em httpwwwsinjdfgovbrsinjBaixarArquivoDiarioaspxid_file=cefe6529-08f2-3966-bfb1-39099e6ccb62gt Acesso em 03 out 2016
Hospital PassagemData
Admissatildeo
Hora
Admissatildeo
Data
Classificacao
Hora
Classificac
ao
ClassificacaoData
Atendimento
Hora
Atendiment
o
Tempo
Registro x
Classificacao
Tempo
Registro x
Atendimento
Medico
Tempo
Classificacao x
Atendimento
Medico
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438935 01022016 006 01022016 045 39
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438939 01022016 011 01022016 013 03 - Amarelo 01022016 013 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438945 01022016 015 01022016 017 02 - Laranja 01022016 017 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438957 01022016 025
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438977 01022016 042 01022016 044 04 - Verde 01022016 044 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438988 01022016 047 01022016 049 02 - Laranja 01022016 049 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438997 01022016 054 01022016 058 02 - Laranja 01022016 058 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439001 01022016 056 01022016 145 49
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439003 01022016 057 01022016 101 02 - Laranja 01022016 101 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439007 01022016 101 01022016 111 10
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439057 01022016 144
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439075 01022016 201 01022016 203 02 - Laranja 01022016 203 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439163 01022016 422 01022016 426 02 - Laranja 01022016 426 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439203 01022016 522 01022016 525 03 - Amarelo 01022016 525 3 3 0
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Graacutefico 01 Evoluccedilatildeo dos Hospitais avaliados
Fonte PT_09
64 Dos seis hospitais objeto da auditoria quatro estatildeo classificando menos da
metade dos usuaacuterios que conseguiam receber atendimento nas unidades hospitalares
o que demonstra de plano um baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR na rede puacuteblica
de sauacutede conforme impotildee a Portaria SES 692014
65 Destaca-se no graacutefico acima a relevante alteraccedilatildeo do Hospital Regional da Asa
Norte (HRAN) em relaccedilatildeo ao volume de pacientes classificados Partindo de uma
porcentagem inicial de 98 de pacientes classificados atingiu em agosto o percentual
de 8347 de classificaccedilatildeo dos usuaacuterios atendidos pela unidade
Graacutefico 02 Evoluccedilatildeo do Percentual de Pacientes Classificados
Fonte PT_09
66 Esta variaccedilatildeo iniciou-se apoacutes visita da equipe de auditoria acompanhada pelo
Presidente desta casa realizada em 19042016 buscando sensibilizar os gestores da
unidade para a importacircncia de adotar medidas visando a melhoria da prestaccedilatildeo dos
-100
400
900
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF HRAN HRC
98 43 57
166
4174
6875
79238347
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HRAN
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serviccedilos
67 Questionada acerca das medidas adotadas para tal realizaccedilatildeo a
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte manifestou-se por meio do Ofiacutecio
nordm 0932016-GABSuperintendecircncia de Sauacutede Centro-Norte (PT_25) elencando tais
providecircncias sintetizadas abaixo
Unificaccedilatildeo da porta de entrada pela Cliacutenica Meacutedica para posterior distribuiccedilatildeo
independente da Cliacutenica demandada
Identificaccedilatildeo de todos os enfermeiros classificadores de toda Regiatildeo de Sauacutede
Centro Norte para formaccedilatildeo de escalas com horas contratuais e horas-extras
68 Assim eacute possiacutevel verificar que a adoccedilatildeo de algumas medidas gerenciais pode
resultar na prestaccedilatildeo de um serviccedilo mais adequado agrave populaccedilatildeo
69 Outra unidade que apresentou melhora no volume de usuaacuterios classificados foi
o Hospital Regional de Sobradinho O HRS apresentou aumento de 1574 pontos
percentuais21 na quantidade de pacientes atendidos priorizados clinicamente
70 De maneira geral nos 6 (seis) hospitais fiscalizados o volume de Classificaccedilatildeo
de Risco aumentou em 1013 pontos percentuais no periacuteodo de realizaccedilatildeo desta
auditoria (PT_11) Em janeiro2016 apenas 378 dos pacientes dos hospitais visitados
eram classificados clinicamente passando para 4793 em agosto2016
Graacutefico 03 Evoluccedilatildeo do volume de pacientes atendidos e classificados
Fonte PT_11
21 Em janeiro2016 o HRAN classificava 240 dos pacientes atendidos na emergecircncia passando para
3974 em agosto2016
378 405 381 383 4181 4513 4513 4793
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Meacutedia do volume de Pacientes Classificados nos Hospitais avaliados
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71 Por outro lado natildeo se pode olvidar que da totalidade da populaccedilatildeo que
procura assistecircncia da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia nas unidades hospitalares 52
natildeo tem acesso agrave classificaccedilatildeo de risco Salienta-se a importacircncia da realizaccedilatildeo do
ACCR (em detrimento do recebimento pela ordem de chegada) tendo em vista que tal
metodologia ao priorizar o atendimento conforme o risco cliacutenico do paciente busca evitar
o agravamento do estado de sauacutede do usuaacuterio
72 O fator mais destacado pelos gestores para a dificuldade de implementaccedilatildeo do
ACCR foi a deficiecircncia de Recursos Humanos capacitados Para suprir tal falha os
servidores que possuem capacitaccedilatildeo satildeo convidados a realizar horas-extras
especificamente para atividades de classificaccedilatildeo de risco
73 No entanto o cumprimento de jornada extra de trabalho na SESDF neste
momento passa por uma situaccedilatildeo delicada uma vez que a Secretaria natildeo efetua
regularmente o pagamento da remuneraccedilatildeo o que dificulta a motivaccedilatildeo dos servidores
para sua realizaccedilatildeo22
74 Nesse contexto segundo a Diretora da DIURE um dos maiores motivos do
sucesso na Implementaccedilatildeo do ACCR no Hospital de Base foi a destinaccedilatildeo de
enfermeiros com horas contratuais para o ACCR pois a realizaccedilatildeo da atividade natildeo
depende da discricionariedade do servidor (PT_21)
75 No mesmo sentido a titular da DIENF reafirma a insuficiecircncia de recursos
humanos e a necessidade de capacitaccedilatildeo dos servidores Informa ainda da sobrecarga
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias com ocorrecircncias que poderiam ser
resolvidas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede (PT_21)
76 Cumpre observar que grande parte dos servidores capacitados anteriormente
como Classificadores e Auditores do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
possuiacuteam contrato temporaacuterio no entanto natildeo se encontram mais prestando serviccedilos agrave
Rede de Sauacutede do DF
22 httpwwwpoliticadistritalcombrtaghoras-extras - consultado em 29092016
httpwwwpoliticadistritalcombr20160919atraso-em-pagamento-de-horas-extras-da-saude-revolta-servidores consultado em 29092016
httpwwwsindatedfcombr201605secretaria-de-saude-deve-pagar-horas-extras-nos-proximos-diashtml consultado em 29092016
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
m R
egis
tro
s In
con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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50
ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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51
a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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52
sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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18
43 Por fim vale mencionar que a versatildeo preacutevia do presente Relatoacuterio de Auditoria foi
encaminhada agrave SES por meio do Despacho Singular nordm 3542016 ndash GCMA e do
Ofiacutecio nordm 114432016-GP de 17112016 (e-DOC 6D70A04D-e Peccedila 175) para
conhecimento e manifestaccedilatildeo conforme dispotildee o Capiacutetulo 6 do Manual de Auditoria do
TCDF
44 O HBDF por meio do Ofiacutecio 20502016 (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) informou que
o fluxo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco permanece em avaliaccedilatildeo interna com
o objetivo de aperfeiccediloar o Sistema
45 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte por meio do Ofiacutecio 702016 (e-DOC
B89AE058-c Peccedila 206) apresentou informaccedilotildees parciais as quais foram reiteradas por meio
do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES 26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) Neste
uacuteltimo tambeacutem com informaccedilotildees parciais a Secretaria de Sauacutede solicitou a prorrogaccedilatildeo
do prazo por 30 (trinta) dias para encaminhamento das manifestaccedilotildees pendentes No
entanto o pedido formulado pela jurisdicionada foi indeferido pela Decisatildeo nordm 392017
de 19012017 em razatildeo da Resoluccedilatildeo TCDF nordm 2712014
46 A SES encaminhou informaccedilotildees complementares a esta Corte de Contas por
meio do Ofiacutecio nordm 2412017 ndash GABSES de 03022017 contendo esclarecimentos
prestados pelas Superintendecircncias das Regiotildees de Sauacutede Oeste Centro-Norte e Leste
18 Criteacuterios de auditoria
47 Os criteacuterios utilizados na presente auditoria foram extraiacutedos da Portaria SES 6914
e das Portarias do Ministeacuterio da Sauacutede mencionadas no Quadro 2
19 Avaliaccedilatildeo de Controle Interno
48 A unidade administrativa responsaacutevel pela gestatildeo da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo ndash
e consequentemente pelo ACCR ndash era a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de
Humanizaccedilatildeo15 conforme constatado em consulta ao processo 060007922201216
instaurado no acircmbito da SESDF
15 Na antiga estrutura da Secretaria de Sauacutede a referida Coordenaccedilatildeo estava inscrita no Escritoacuterio de
Projetos Estrateacutegicos do Gabinete da SESDF nos termos da Portaria SES nordm 162012
16 O Processo nordm 060-0079222012 teve como objeto a contrataccedilatildeo de empresa especializada para o
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19
49 No entanto com a recente reforma da estrutura administrativa da SES
estabelecida por meio do Decreto Distrital 369182015 ndash posteriormente alterado pelo
Decreto Distrital 375812016 ndash tal unidade coordenadora foi extinta Assim a
competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a Diretoria de Enfermagem
(DIENFCORISSAIS) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e
Emergecircncias (DIURECATESSAIS) segundo a Coordenadora de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos (PT_24)
50 Todavia ocorre que ateacute o iniacutecio desta fiscalizaccedilatildeo a atribuiccedilatildeo seria da Gerecircncia
de Assistecircncia de Enfermagem sendo que o cargo de Gerente da GENF natildeo havia sido
ocupado Isso inviabilizou a Avaliaccedilatildeo do Controle Interno na gestatildeo da Poliacutetica de
ACCR e ainda nas unidades hospitalares do Distrito Federal tendo em vista que natildeo
haacute procedimentos de controle interno implementados para serem avaliados diante da
ausecircncia de gestor responsaacutevel
51 Assim a avaliaccedilatildeo do controle interno restou prejudicada pela ausecircncia de gestor
responsaacutevel pelo ACCR no iniacutecio dos trabalhos desta auditoria situaccedilatildeo alterada pelo
Decreto nordm 37581 de 29082016 que cria a Diretoria de Enfermagem e nomeia sua
gestora
2 Resultados da Auditoria
21 QA 1 ndash A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas portas
de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
Natildeo a SES natildeo implementou integralmente o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias do Distrito Federal
natildeo realizando a priorizaccedilatildeo cliacutenica em grande parte de seus pacientes Ademais
quando o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco eacute realizado este natildeo eacute tempestivo
verificando-se ainda deficiecircncias no cumprimento dos prazos de atendimento
estabelecidos pelo Protocolo Manchester
fornecimento de Soluccedilatildeo para Classificaccedilatildeo de Risco realizada nos Pontos de Atenccedilatildeo a Urgecircncia e Emergecircncia da Rede de Sauacutede da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
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211 Achado 1 ndash Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
52 Utilizaccedilatildeo de indicadores para afericcedilatildeo do niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR
Atendimento aos indicadores pactuados no PPA (2012-2015) relativos agrave Classificaccedilatildeo
de Risco Utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester como instrumento de ordenamento da
demanda porta das urgecircncias e emergecircncias Portaria SES 692014
Anaacutelises e Evidecircncias
53 A implementaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco como instrumento de ordenamento da demanda na porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo do risco e de gestatildeo da urgecircncia hospitalar foram
regulamentadas por meio da Portaria SES nordm 69 de 11 de abril de 2014 (PT_20)
54 A licenccedila de uso do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco assim como
a capacitaccedilatildeo dos servidores da SESDF para sua operacionalizaccedilatildeo foi fornecida pelo
ldquoGrupo Brasileiro de Classificaccedilatildeo de Riscordquo (PT_12 - processo GDF nordm 0600084702012)
detentor do direito de exclusividade na utilizaccedilatildeo do Manchester Triage System (MTS)
55 A contrataccedilatildeo resultou no fornecimento de material didaacutetico e capacitaccedilatildeo para
460 (quatrocentos e sessenta) servidores classificadores e 52 (cinquenta e dois)
auditores internos (PT_12 fls 161) Segundo o relatoacuterio final de execuccedilatildeo do contrato
(PT_12 fls 161162) foram aprovados 291 (duzentos e noventa e um) classificadores e 42
(quarenta e dois) auditores internos (meacutedicos e enfermeiros) Os potenciais
multiplicadores validados totalizaram 15 (quinze) profissionais
56 Esta implementaccedilatildeo contava com a utilizaccedilatildeo da ldquoSoluccedilatildeordquo17 para Classificaccedilatildeo
de Risco o Equipamento TRIUS citado anteriormente (sect8ordm) A contrataccedilatildeo celebrada se
deu por meio do contrato com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO
DE PRODUTOS MEacuteDICOS LTDA fornecedora do citado equipamento findada em janeiro de
2015 natildeo havendo renovaccedilatildeo ou novo aditivo contratual visando o prosseguimento da
Poliacutetica Puacuteblica
17 Soluccedilatildeo refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento computadorizado com um software nele instalado
cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
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21
57 Constatou-se a possibilidade de realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo
de Risco ndash ACCR sem a ldquoSoluccedilatildeordquo informatizada embora o intervalo de tempo
necessaacuterio para realizaacute-la seja maior conforme entrevistas com servidores Tal
procedimento depende da utilizaccedilatildeo do Manual impresso (foto abaixo) e de diversos
equipamentos que possam auxiliar no diagnoacutestico e priorizaccedilatildeo cliacutenica18
Figura 05 Livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte PT_19
58 A Coordenaccedilatildeo Central desta Poliacutetica ou o setor que estabeleceria as diretrizes
para implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester sem a utilizaccedilatildeo da referida Soluccedilatildeo seria
a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash CCPNHSESDF
componente do Escritoacuterio de Projetos Estrateacutegicos19 responsaacutevel pela capacitaccedilatildeo dos
servidores pelo relacionamento com os gestores para implantaccedilatildeo e pelo registro de
dados sobre a implementaccedilatildeo
59 Ocorre que com as alteraccedilotildees da estrutura administrativa da SESDF ocorridas
em 2015 e 201620 natildeo foi possiacutevel localizar a unidade que tenha assumido as atribuiccedilotildees
18 Como estetoscoacutepio adulto e infantil esfigmomanocircmetro adulto e infantil otoscoacutepio adulto e infantil
oxiacutemetro de pulso equipamentos para afericcedilatildeo de glicemia capilar entre outros conforme Portaria GMMS nordm 354 de 10 de marccedilo de 2014
19 Portaria SES nordm 69 de 15 de abril de 2014 (PT_20)
20 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 25 jul 2016
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do referido Escritoacuterio Assim a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada
para a Diretoria de Enfermagem (DIENF) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves
Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) (PT_21 PT_24)
60 Para a realizaccedilatildeo desta fiscalizaccedilatildeo natildeo foi possiacutevel a utilizaccedilatildeo dos relatoacuterios
emitidos pelo TRIUS ou mesmo as auditorias internas perioacutedicas que deveriam ser
efetuadas pelos gestores locais
61 Diante da impossibilidade de obtenccedilatildeo de dados por meio da ldquoSoluccedilatildeo
Informatizadardquo foi solicitado agrave SESDF a elaboraccedilatildeo de uma planilha de dados editaacutevel
constando informaccedilotildees sobre os pacientes registrados nas unidades hospitalares a cor
de sua classificaccedilatildeo a hora de registro (recepccedilatildeo) a hora da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo
de risco e o registro da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica do paciente Segue abaixo amostra da
planilha editaacutevel enviada pela SESDF com os dados solicitados (PTs_01 a 08)
Figura 06 Planilha de dados enviada pela SESDF
Fonte SESDF
62 A partir da anaacutelise destes dados foi possiacutevel avaliar o volume de pacientes
classificados a tempestividade da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo (Tempo de classificaccedilatildeo)
a tempestividade do atendimento cliacutenico (Tempo-Resposta) e a fidedignidade dos dados
inseridos no sistema
63 O graacutefico a seguir demonstra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de pacientes classificados
em todas as unidades hospitalares de janeiro a agosto de 2016 periacuteodo de realizaccedilatildeo
desta fiscalizaccedilatildeo
DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura
administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em httpwwwsinjdfgovbrsinjBaixarArquivoDiarioaspxid_file=cefe6529-08f2-3966-bfb1-39099e6ccb62gt Acesso em 03 out 2016
Hospital PassagemData
Admissatildeo
Hora
Admissatildeo
Data
Classificacao
Hora
Classificac
ao
ClassificacaoData
Atendimento
Hora
Atendiment
o
Tempo
Registro x
Classificacao
Tempo
Registro x
Atendimento
Medico
Tempo
Classificacao x
Atendimento
Medico
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438935 01022016 006 01022016 045 39
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438939 01022016 011 01022016 013 03 - Amarelo 01022016 013 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438945 01022016 015 01022016 017 02 - Laranja 01022016 017 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438957 01022016 025
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438977 01022016 042 01022016 044 04 - Verde 01022016 044 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438988 01022016 047 01022016 049 02 - Laranja 01022016 049 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438997 01022016 054 01022016 058 02 - Laranja 01022016 058 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439001 01022016 056 01022016 145 49
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439003 01022016 057 01022016 101 02 - Laranja 01022016 101 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439007 01022016 101 01022016 111 10
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439057 01022016 144
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439075 01022016 201 01022016 203 02 - Laranja 01022016 203 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439163 01022016 422 01022016 426 02 - Laranja 01022016 426 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439203 01022016 522 01022016 525 03 - Amarelo 01022016 525 3 3 0
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Graacutefico 01 Evoluccedilatildeo dos Hospitais avaliados
Fonte PT_09
64 Dos seis hospitais objeto da auditoria quatro estatildeo classificando menos da
metade dos usuaacuterios que conseguiam receber atendimento nas unidades hospitalares
o que demonstra de plano um baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR na rede puacuteblica
de sauacutede conforme impotildee a Portaria SES 692014
65 Destaca-se no graacutefico acima a relevante alteraccedilatildeo do Hospital Regional da Asa
Norte (HRAN) em relaccedilatildeo ao volume de pacientes classificados Partindo de uma
porcentagem inicial de 98 de pacientes classificados atingiu em agosto o percentual
de 8347 de classificaccedilatildeo dos usuaacuterios atendidos pela unidade
Graacutefico 02 Evoluccedilatildeo do Percentual de Pacientes Classificados
Fonte PT_09
66 Esta variaccedilatildeo iniciou-se apoacutes visita da equipe de auditoria acompanhada pelo
Presidente desta casa realizada em 19042016 buscando sensibilizar os gestores da
unidade para a importacircncia de adotar medidas visando a melhoria da prestaccedilatildeo dos
-100
400
900
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF HRAN HRC
98 43 57
166
4174
6875
79238347
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HRAN
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serviccedilos
67 Questionada acerca das medidas adotadas para tal realizaccedilatildeo a
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte manifestou-se por meio do Ofiacutecio
nordm 0932016-GABSuperintendecircncia de Sauacutede Centro-Norte (PT_25) elencando tais
providecircncias sintetizadas abaixo
Unificaccedilatildeo da porta de entrada pela Cliacutenica Meacutedica para posterior distribuiccedilatildeo
independente da Cliacutenica demandada
Identificaccedilatildeo de todos os enfermeiros classificadores de toda Regiatildeo de Sauacutede
Centro Norte para formaccedilatildeo de escalas com horas contratuais e horas-extras
68 Assim eacute possiacutevel verificar que a adoccedilatildeo de algumas medidas gerenciais pode
resultar na prestaccedilatildeo de um serviccedilo mais adequado agrave populaccedilatildeo
69 Outra unidade que apresentou melhora no volume de usuaacuterios classificados foi
o Hospital Regional de Sobradinho O HRS apresentou aumento de 1574 pontos
percentuais21 na quantidade de pacientes atendidos priorizados clinicamente
70 De maneira geral nos 6 (seis) hospitais fiscalizados o volume de Classificaccedilatildeo
de Risco aumentou em 1013 pontos percentuais no periacuteodo de realizaccedilatildeo desta
auditoria (PT_11) Em janeiro2016 apenas 378 dos pacientes dos hospitais visitados
eram classificados clinicamente passando para 4793 em agosto2016
Graacutefico 03 Evoluccedilatildeo do volume de pacientes atendidos e classificados
Fonte PT_11
21 Em janeiro2016 o HRAN classificava 240 dos pacientes atendidos na emergecircncia passando para
3974 em agosto2016
378 405 381 383 4181 4513 4513 4793
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Meacutedia do volume de Pacientes Classificados nos Hospitais avaliados
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71 Por outro lado natildeo se pode olvidar que da totalidade da populaccedilatildeo que
procura assistecircncia da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia nas unidades hospitalares 52
natildeo tem acesso agrave classificaccedilatildeo de risco Salienta-se a importacircncia da realizaccedilatildeo do
ACCR (em detrimento do recebimento pela ordem de chegada) tendo em vista que tal
metodologia ao priorizar o atendimento conforme o risco cliacutenico do paciente busca evitar
o agravamento do estado de sauacutede do usuaacuterio
72 O fator mais destacado pelos gestores para a dificuldade de implementaccedilatildeo do
ACCR foi a deficiecircncia de Recursos Humanos capacitados Para suprir tal falha os
servidores que possuem capacitaccedilatildeo satildeo convidados a realizar horas-extras
especificamente para atividades de classificaccedilatildeo de risco
73 No entanto o cumprimento de jornada extra de trabalho na SESDF neste
momento passa por uma situaccedilatildeo delicada uma vez que a Secretaria natildeo efetua
regularmente o pagamento da remuneraccedilatildeo o que dificulta a motivaccedilatildeo dos servidores
para sua realizaccedilatildeo22
74 Nesse contexto segundo a Diretora da DIURE um dos maiores motivos do
sucesso na Implementaccedilatildeo do ACCR no Hospital de Base foi a destinaccedilatildeo de
enfermeiros com horas contratuais para o ACCR pois a realizaccedilatildeo da atividade natildeo
depende da discricionariedade do servidor (PT_21)
75 No mesmo sentido a titular da DIENF reafirma a insuficiecircncia de recursos
humanos e a necessidade de capacitaccedilatildeo dos servidores Informa ainda da sobrecarga
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias com ocorrecircncias que poderiam ser
resolvidas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede (PT_21)
76 Cumpre observar que grande parte dos servidores capacitados anteriormente
como Classificadores e Auditores do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
possuiacuteam contrato temporaacuterio no entanto natildeo se encontram mais prestando serviccedilos agrave
Rede de Sauacutede do DF
22 httpwwwpoliticadistritalcombrtaghoras-extras - consultado em 29092016
httpwwwpoliticadistritalcombr20160919atraso-em-pagamento-de-horas-extras-da-saude-revolta-servidores consultado em 29092016
httpwwwsindatedfcombr201605secretaria-de-saude-deve-pagar-horas-extras-nos-proximos-diashtml consultado em 29092016
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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31
a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
m R
egis
tro
s In
con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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50
ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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52
sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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54
unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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19
49 No entanto com a recente reforma da estrutura administrativa da SES
estabelecida por meio do Decreto Distrital 369182015 ndash posteriormente alterado pelo
Decreto Distrital 375812016 ndash tal unidade coordenadora foi extinta Assim a
competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada para a Diretoria de Enfermagem
(DIENFCORISSAIS) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e
Emergecircncias (DIURECATESSAIS) segundo a Coordenadora de Redes e Integraccedilatildeo
de Serviccedilos (PT_24)
50 Todavia ocorre que ateacute o iniacutecio desta fiscalizaccedilatildeo a atribuiccedilatildeo seria da Gerecircncia
de Assistecircncia de Enfermagem sendo que o cargo de Gerente da GENF natildeo havia sido
ocupado Isso inviabilizou a Avaliaccedilatildeo do Controle Interno na gestatildeo da Poliacutetica de
ACCR e ainda nas unidades hospitalares do Distrito Federal tendo em vista que natildeo
haacute procedimentos de controle interno implementados para serem avaliados diante da
ausecircncia de gestor responsaacutevel
51 Assim a avaliaccedilatildeo do controle interno restou prejudicada pela ausecircncia de gestor
responsaacutevel pelo ACCR no iniacutecio dos trabalhos desta auditoria situaccedilatildeo alterada pelo
Decreto nordm 37581 de 29082016 que cria a Diretoria de Enfermagem e nomeia sua
gestora
2 Resultados da Auditoria
21 QA 1 ndash A SESDF implementou adequadamente conforme a
Portaria SES 692014 o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas portas
de acesso agrave Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias
Natildeo a SES natildeo implementou integralmente o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias do Distrito Federal
natildeo realizando a priorizaccedilatildeo cliacutenica em grande parte de seus pacientes Ademais
quando o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco eacute realizado este natildeo eacute tempestivo
verificando-se ainda deficiecircncias no cumprimento dos prazos de atendimento
estabelecidos pelo Protocolo Manchester
fornecimento de Soluccedilatildeo para Classificaccedilatildeo de Risco realizada nos Pontos de Atenccedilatildeo a Urgecircncia e Emergecircncia da Rede de Sauacutede da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal
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20
211 Achado 1 ndash Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
52 Utilizaccedilatildeo de indicadores para afericcedilatildeo do niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR
Atendimento aos indicadores pactuados no PPA (2012-2015) relativos agrave Classificaccedilatildeo
de Risco Utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester como instrumento de ordenamento da
demanda porta das urgecircncias e emergecircncias Portaria SES 692014
Anaacutelises e Evidecircncias
53 A implementaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco como instrumento de ordenamento da demanda na porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo do risco e de gestatildeo da urgecircncia hospitalar foram
regulamentadas por meio da Portaria SES nordm 69 de 11 de abril de 2014 (PT_20)
54 A licenccedila de uso do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco assim como
a capacitaccedilatildeo dos servidores da SESDF para sua operacionalizaccedilatildeo foi fornecida pelo
ldquoGrupo Brasileiro de Classificaccedilatildeo de Riscordquo (PT_12 - processo GDF nordm 0600084702012)
detentor do direito de exclusividade na utilizaccedilatildeo do Manchester Triage System (MTS)
55 A contrataccedilatildeo resultou no fornecimento de material didaacutetico e capacitaccedilatildeo para
460 (quatrocentos e sessenta) servidores classificadores e 52 (cinquenta e dois)
auditores internos (PT_12 fls 161) Segundo o relatoacuterio final de execuccedilatildeo do contrato
(PT_12 fls 161162) foram aprovados 291 (duzentos e noventa e um) classificadores e 42
(quarenta e dois) auditores internos (meacutedicos e enfermeiros) Os potenciais
multiplicadores validados totalizaram 15 (quinze) profissionais
56 Esta implementaccedilatildeo contava com a utilizaccedilatildeo da ldquoSoluccedilatildeordquo17 para Classificaccedilatildeo
de Risco o Equipamento TRIUS citado anteriormente (sect8ordm) A contrataccedilatildeo celebrada se
deu por meio do contrato com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO
DE PRODUTOS MEacuteDICOS LTDA fornecedora do citado equipamento findada em janeiro de
2015 natildeo havendo renovaccedilatildeo ou novo aditivo contratual visando o prosseguimento da
Poliacutetica Puacuteblica
17 Soluccedilatildeo refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento computadorizado com um software nele instalado
cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
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21
57 Constatou-se a possibilidade de realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo
de Risco ndash ACCR sem a ldquoSoluccedilatildeordquo informatizada embora o intervalo de tempo
necessaacuterio para realizaacute-la seja maior conforme entrevistas com servidores Tal
procedimento depende da utilizaccedilatildeo do Manual impresso (foto abaixo) e de diversos
equipamentos que possam auxiliar no diagnoacutestico e priorizaccedilatildeo cliacutenica18
Figura 05 Livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte PT_19
58 A Coordenaccedilatildeo Central desta Poliacutetica ou o setor que estabeleceria as diretrizes
para implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester sem a utilizaccedilatildeo da referida Soluccedilatildeo seria
a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash CCPNHSESDF
componente do Escritoacuterio de Projetos Estrateacutegicos19 responsaacutevel pela capacitaccedilatildeo dos
servidores pelo relacionamento com os gestores para implantaccedilatildeo e pelo registro de
dados sobre a implementaccedilatildeo
59 Ocorre que com as alteraccedilotildees da estrutura administrativa da SESDF ocorridas
em 2015 e 201620 natildeo foi possiacutevel localizar a unidade que tenha assumido as atribuiccedilotildees
18 Como estetoscoacutepio adulto e infantil esfigmomanocircmetro adulto e infantil otoscoacutepio adulto e infantil
oxiacutemetro de pulso equipamentos para afericcedilatildeo de glicemia capilar entre outros conforme Portaria GMMS nordm 354 de 10 de marccedilo de 2014
19 Portaria SES nordm 69 de 15 de abril de 2014 (PT_20)
20 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 25 jul 2016
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22
do referido Escritoacuterio Assim a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada
para a Diretoria de Enfermagem (DIENF) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves
Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) (PT_21 PT_24)
60 Para a realizaccedilatildeo desta fiscalizaccedilatildeo natildeo foi possiacutevel a utilizaccedilatildeo dos relatoacuterios
emitidos pelo TRIUS ou mesmo as auditorias internas perioacutedicas que deveriam ser
efetuadas pelos gestores locais
61 Diante da impossibilidade de obtenccedilatildeo de dados por meio da ldquoSoluccedilatildeo
Informatizadardquo foi solicitado agrave SESDF a elaboraccedilatildeo de uma planilha de dados editaacutevel
constando informaccedilotildees sobre os pacientes registrados nas unidades hospitalares a cor
de sua classificaccedilatildeo a hora de registro (recepccedilatildeo) a hora da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo
de risco e o registro da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica do paciente Segue abaixo amostra da
planilha editaacutevel enviada pela SESDF com os dados solicitados (PTs_01 a 08)
Figura 06 Planilha de dados enviada pela SESDF
Fonte SESDF
62 A partir da anaacutelise destes dados foi possiacutevel avaliar o volume de pacientes
classificados a tempestividade da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo (Tempo de classificaccedilatildeo)
a tempestividade do atendimento cliacutenico (Tempo-Resposta) e a fidedignidade dos dados
inseridos no sistema
63 O graacutefico a seguir demonstra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de pacientes classificados
em todas as unidades hospitalares de janeiro a agosto de 2016 periacuteodo de realizaccedilatildeo
desta fiscalizaccedilatildeo
DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura
administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em httpwwwsinjdfgovbrsinjBaixarArquivoDiarioaspxid_file=cefe6529-08f2-3966-bfb1-39099e6ccb62gt Acesso em 03 out 2016
Hospital PassagemData
Admissatildeo
Hora
Admissatildeo
Data
Classificacao
Hora
Classificac
ao
ClassificacaoData
Atendimento
Hora
Atendiment
o
Tempo
Registro x
Classificacao
Tempo
Registro x
Atendimento
Medico
Tempo
Classificacao x
Atendimento
Medico
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438935 01022016 006 01022016 045 39
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438939 01022016 011 01022016 013 03 - Amarelo 01022016 013 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438945 01022016 015 01022016 017 02 - Laranja 01022016 017 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438957 01022016 025
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438977 01022016 042 01022016 044 04 - Verde 01022016 044 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438988 01022016 047 01022016 049 02 - Laranja 01022016 049 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438997 01022016 054 01022016 058 02 - Laranja 01022016 058 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439001 01022016 056 01022016 145 49
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439003 01022016 057 01022016 101 02 - Laranja 01022016 101 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439007 01022016 101 01022016 111 10
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439057 01022016 144
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439075 01022016 201 01022016 203 02 - Laranja 01022016 203 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439163 01022016 422 01022016 426 02 - Laranja 01022016 426 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439203 01022016 522 01022016 525 03 - Amarelo 01022016 525 3 3 0
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Graacutefico 01 Evoluccedilatildeo dos Hospitais avaliados
Fonte PT_09
64 Dos seis hospitais objeto da auditoria quatro estatildeo classificando menos da
metade dos usuaacuterios que conseguiam receber atendimento nas unidades hospitalares
o que demonstra de plano um baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR na rede puacuteblica
de sauacutede conforme impotildee a Portaria SES 692014
65 Destaca-se no graacutefico acima a relevante alteraccedilatildeo do Hospital Regional da Asa
Norte (HRAN) em relaccedilatildeo ao volume de pacientes classificados Partindo de uma
porcentagem inicial de 98 de pacientes classificados atingiu em agosto o percentual
de 8347 de classificaccedilatildeo dos usuaacuterios atendidos pela unidade
Graacutefico 02 Evoluccedilatildeo do Percentual de Pacientes Classificados
Fonte PT_09
66 Esta variaccedilatildeo iniciou-se apoacutes visita da equipe de auditoria acompanhada pelo
Presidente desta casa realizada em 19042016 buscando sensibilizar os gestores da
unidade para a importacircncia de adotar medidas visando a melhoria da prestaccedilatildeo dos
-100
400
900
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF HRAN HRC
98 43 57
166
4174
6875
79238347
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HRAN
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serviccedilos
67 Questionada acerca das medidas adotadas para tal realizaccedilatildeo a
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte manifestou-se por meio do Ofiacutecio
nordm 0932016-GABSuperintendecircncia de Sauacutede Centro-Norte (PT_25) elencando tais
providecircncias sintetizadas abaixo
Unificaccedilatildeo da porta de entrada pela Cliacutenica Meacutedica para posterior distribuiccedilatildeo
independente da Cliacutenica demandada
Identificaccedilatildeo de todos os enfermeiros classificadores de toda Regiatildeo de Sauacutede
Centro Norte para formaccedilatildeo de escalas com horas contratuais e horas-extras
68 Assim eacute possiacutevel verificar que a adoccedilatildeo de algumas medidas gerenciais pode
resultar na prestaccedilatildeo de um serviccedilo mais adequado agrave populaccedilatildeo
69 Outra unidade que apresentou melhora no volume de usuaacuterios classificados foi
o Hospital Regional de Sobradinho O HRS apresentou aumento de 1574 pontos
percentuais21 na quantidade de pacientes atendidos priorizados clinicamente
70 De maneira geral nos 6 (seis) hospitais fiscalizados o volume de Classificaccedilatildeo
de Risco aumentou em 1013 pontos percentuais no periacuteodo de realizaccedilatildeo desta
auditoria (PT_11) Em janeiro2016 apenas 378 dos pacientes dos hospitais visitados
eram classificados clinicamente passando para 4793 em agosto2016
Graacutefico 03 Evoluccedilatildeo do volume de pacientes atendidos e classificados
Fonte PT_11
21 Em janeiro2016 o HRAN classificava 240 dos pacientes atendidos na emergecircncia passando para
3974 em agosto2016
378 405 381 383 4181 4513 4513 4793
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Meacutedia do volume de Pacientes Classificados nos Hospitais avaliados
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71 Por outro lado natildeo se pode olvidar que da totalidade da populaccedilatildeo que
procura assistecircncia da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia nas unidades hospitalares 52
natildeo tem acesso agrave classificaccedilatildeo de risco Salienta-se a importacircncia da realizaccedilatildeo do
ACCR (em detrimento do recebimento pela ordem de chegada) tendo em vista que tal
metodologia ao priorizar o atendimento conforme o risco cliacutenico do paciente busca evitar
o agravamento do estado de sauacutede do usuaacuterio
72 O fator mais destacado pelos gestores para a dificuldade de implementaccedilatildeo do
ACCR foi a deficiecircncia de Recursos Humanos capacitados Para suprir tal falha os
servidores que possuem capacitaccedilatildeo satildeo convidados a realizar horas-extras
especificamente para atividades de classificaccedilatildeo de risco
73 No entanto o cumprimento de jornada extra de trabalho na SESDF neste
momento passa por uma situaccedilatildeo delicada uma vez que a Secretaria natildeo efetua
regularmente o pagamento da remuneraccedilatildeo o que dificulta a motivaccedilatildeo dos servidores
para sua realizaccedilatildeo22
74 Nesse contexto segundo a Diretora da DIURE um dos maiores motivos do
sucesso na Implementaccedilatildeo do ACCR no Hospital de Base foi a destinaccedilatildeo de
enfermeiros com horas contratuais para o ACCR pois a realizaccedilatildeo da atividade natildeo
depende da discricionariedade do servidor (PT_21)
75 No mesmo sentido a titular da DIENF reafirma a insuficiecircncia de recursos
humanos e a necessidade de capacitaccedilatildeo dos servidores Informa ainda da sobrecarga
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias com ocorrecircncias que poderiam ser
resolvidas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede (PT_21)
76 Cumpre observar que grande parte dos servidores capacitados anteriormente
como Classificadores e Auditores do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
possuiacuteam contrato temporaacuterio no entanto natildeo se encontram mais prestando serviccedilos agrave
Rede de Sauacutede do DF
22 httpwwwpoliticadistritalcombrtaghoras-extras - consultado em 29092016
httpwwwpoliticadistritalcombr20160919atraso-em-pagamento-de-horas-extras-da-saude-revolta-servidores consultado em 29092016
httpwwwsindatedfcombr201605secretaria-de-saude-deve-pagar-horas-extras-nos-proximos-diashtml consultado em 29092016
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
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con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
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MecircsHBDF HRAN HRC
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
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MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
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Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
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Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
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20
16
07
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09
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20
16
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44
de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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45
Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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46
Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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54
unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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55
ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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20
211 Achado 1 ndash Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
52 Utilizaccedilatildeo de indicadores para afericcedilatildeo do niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR
Atendimento aos indicadores pactuados no PPA (2012-2015) relativos agrave Classificaccedilatildeo
de Risco Utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester como instrumento de ordenamento da
demanda porta das urgecircncias e emergecircncias Portaria SES 692014
Anaacutelises e Evidecircncias
53 A implementaccedilatildeo e a utilizaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de
Risco como instrumento de ordenamento da demanda na porta das urgecircncias e
emergecircncias por priorizaccedilatildeo do risco e de gestatildeo da urgecircncia hospitalar foram
regulamentadas por meio da Portaria SES nordm 69 de 11 de abril de 2014 (PT_20)
54 A licenccedila de uso do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco assim como
a capacitaccedilatildeo dos servidores da SESDF para sua operacionalizaccedilatildeo foi fornecida pelo
ldquoGrupo Brasileiro de Classificaccedilatildeo de Riscordquo (PT_12 - processo GDF nordm 0600084702012)
detentor do direito de exclusividade na utilizaccedilatildeo do Manchester Triage System (MTS)
55 A contrataccedilatildeo resultou no fornecimento de material didaacutetico e capacitaccedilatildeo para
460 (quatrocentos e sessenta) servidores classificadores e 52 (cinquenta e dois)
auditores internos (PT_12 fls 161) Segundo o relatoacuterio final de execuccedilatildeo do contrato
(PT_12 fls 161162) foram aprovados 291 (duzentos e noventa e um) classificadores e 42
(quarenta e dois) auditores internos (meacutedicos e enfermeiros) Os potenciais
multiplicadores validados totalizaram 15 (quinze) profissionais
56 Esta implementaccedilatildeo contava com a utilizaccedilatildeo da ldquoSoluccedilatildeordquo17 para Classificaccedilatildeo
de Risco o Equipamento TRIUS citado anteriormente (sect8ordm) A contrataccedilatildeo celebrada se
deu por meio do contrato com a empresa TOLIFE IMPORTACcedilAtildeO EXPORTACcedilAtildeO E COMEacuteRCIO
DE PRODUTOS MEacuteDICOS LTDA fornecedora do citado equipamento findada em janeiro de
2015 natildeo havendo renovaccedilatildeo ou novo aditivo contratual visando o prosseguimento da
Poliacutetica Puacuteblica
17 Soluccedilatildeo refere-se agrave combinaccedilatildeo de um equipamento computadorizado com um software nele instalado
cuja finalidade eacute auxiliar o profissional de sauacutede na classificaccedilatildeo de risco e no registro de informaccedilotildees
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57 Constatou-se a possibilidade de realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo
de Risco ndash ACCR sem a ldquoSoluccedilatildeordquo informatizada embora o intervalo de tempo
necessaacuterio para realizaacute-la seja maior conforme entrevistas com servidores Tal
procedimento depende da utilizaccedilatildeo do Manual impresso (foto abaixo) e de diversos
equipamentos que possam auxiliar no diagnoacutestico e priorizaccedilatildeo cliacutenica18
Figura 05 Livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte PT_19
58 A Coordenaccedilatildeo Central desta Poliacutetica ou o setor que estabeleceria as diretrizes
para implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester sem a utilizaccedilatildeo da referida Soluccedilatildeo seria
a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash CCPNHSESDF
componente do Escritoacuterio de Projetos Estrateacutegicos19 responsaacutevel pela capacitaccedilatildeo dos
servidores pelo relacionamento com os gestores para implantaccedilatildeo e pelo registro de
dados sobre a implementaccedilatildeo
59 Ocorre que com as alteraccedilotildees da estrutura administrativa da SESDF ocorridas
em 2015 e 201620 natildeo foi possiacutevel localizar a unidade que tenha assumido as atribuiccedilotildees
18 Como estetoscoacutepio adulto e infantil esfigmomanocircmetro adulto e infantil otoscoacutepio adulto e infantil
oxiacutemetro de pulso equipamentos para afericcedilatildeo de glicemia capilar entre outros conforme Portaria GMMS nordm 354 de 10 de marccedilo de 2014
19 Portaria SES nordm 69 de 15 de abril de 2014 (PT_20)
20 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 25 jul 2016
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22
do referido Escritoacuterio Assim a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada
para a Diretoria de Enfermagem (DIENF) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves
Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) (PT_21 PT_24)
60 Para a realizaccedilatildeo desta fiscalizaccedilatildeo natildeo foi possiacutevel a utilizaccedilatildeo dos relatoacuterios
emitidos pelo TRIUS ou mesmo as auditorias internas perioacutedicas que deveriam ser
efetuadas pelos gestores locais
61 Diante da impossibilidade de obtenccedilatildeo de dados por meio da ldquoSoluccedilatildeo
Informatizadardquo foi solicitado agrave SESDF a elaboraccedilatildeo de uma planilha de dados editaacutevel
constando informaccedilotildees sobre os pacientes registrados nas unidades hospitalares a cor
de sua classificaccedilatildeo a hora de registro (recepccedilatildeo) a hora da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo
de risco e o registro da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica do paciente Segue abaixo amostra da
planilha editaacutevel enviada pela SESDF com os dados solicitados (PTs_01 a 08)
Figura 06 Planilha de dados enviada pela SESDF
Fonte SESDF
62 A partir da anaacutelise destes dados foi possiacutevel avaliar o volume de pacientes
classificados a tempestividade da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo (Tempo de classificaccedilatildeo)
a tempestividade do atendimento cliacutenico (Tempo-Resposta) e a fidedignidade dos dados
inseridos no sistema
63 O graacutefico a seguir demonstra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de pacientes classificados
em todas as unidades hospitalares de janeiro a agosto de 2016 periacuteodo de realizaccedilatildeo
desta fiscalizaccedilatildeo
DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura
administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em httpwwwsinjdfgovbrsinjBaixarArquivoDiarioaspxid_file=cefe6529-08f2-3966-bfb1-39099e6ccb62gt Acesso em 03 out 2016
Hospital PassagemData
Admissatildeo
Hora
Admissatildeo
Data
Classificacao
Hora
Classificac
ao
ClassificacaoData
Atendimento
Hora
Atendiment
o
Tempo
Registro x
Classificacao
Tempo
Registro x
Atendimento
Medico
Tempo
Classificacao x
Atendimento
Medico
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438935 01022016 006 01022016 045 39
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438939 01022016 011 01022016 013 03 - Amarelo 01022016 013 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438945 01022016 015 01022016 017 02 - Laranja 01022016 017 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438957 01022016 025
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438977 01022016 042 01022016 044 04 - Verde 01022016 044 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438988 01022016 047 01022016 049 02 - Laranja 01022016 049 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438997 01022016 054 01022016 058 02 - Laranja 01022016 058 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439001 01022016 056 01022016 145 49
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439003 01022016 057 01022016 101 02 - Laranja 01022016 101 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439007 01022016 101 01022016 111 10
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439057 01022016 144
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439075 01022016 201 01022016 203 02 - Laranja 01022016 203 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439163 01022016 422 01022016 426 02 - Laranja 01022016 426 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439203 01022016 522 01022016 525 03 - Amarelo 01022016 525 3 3 0
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Graacutefico 01 Evoluccedilatildeo dos Hospitais avaliados
Fonte PT_09
64 Dos seis hospitais objeto da auditoria quatro estatildeo classificando menos da
metade dos usuaacuterios que conseguiam receber atendimento nas unidades hospitalares
o que demonstra de plano um baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR na rede puacuteblica
de sauacutede conforme impotildee a Portaria SES 692014
65 Destaca-se no graacutefico acima a relevante alteraccedilatildeo do Hospital Regional da Asa
Norte (HRAN) em relaccedilatildeo ao volume de pacientes classificados Partindo de uma
porcentagem inicial de 98 de pacientes classificados atingiu em agosto o percentual
de 8347 de classificaccedilatildeo dos usuaacuterios atendidos pela unidade
Graacutefico 02 Evoluccedilatildeo do Percentual de Pacientes Classificados
Fonte PT_09
66 Esta variaccedilatildeo iniciou-se apoacutes visita da equipe de auditoria acompanhada pelo
Presidente desta casa realizada em 19042016 buscando sensibilizar os gestores da
unidade para a importacircncia de adotar medidas visando a melhoria da prestaccedilatildeo dos
-100
400
900
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF HRAN HRC
98 43 57
166
4174
6875
79238347
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HRAN
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24
serviccedilos
67 Questionada acerca das medidas adotadas para tal realizaccedilatildeo a
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte manifestou-se por meio do Ofiacutecio
nordm 0932016-GABSuperintendecircncia de Sauacutede Centro-Norte (PT_25) elencando tais
providecircncias sintetizadas abaixo
Unificaccedilatildeo da porta de entrada pela Cliacutenica Meacutedica para posterior distribuiccedilatildeo
independente da Cliacutenica demandada
Identificaccedilatildeo de todos os enfermeiros classificadores de toda Regiatildeo de Sauacutede
Centro Norte para formaccedilatildeo de escalas com horas contratuais e horas-extras
68 Assim eacute possiacutevel verificar que a adoccedilatildeo de algumas medidas gerenciais pode
resultar na prestaccedilatildeo de um serviccedilo mais adequado agrave populaccedilatildeo
69 Outra unidade que apresentou melhora no volume de usuaacuterios classificados foi
o Hospital Regional de Sobradinho O HRS apresentou aumento de 1574 pontos
percentuais21 na quantidade de pacientes atendidos priorizados clinicamente
70 De maneira geral nos 6 (seis) hospitais fiscalizados o volume de Classificaccedilatildeo
de Risco aumentou em 1013 pontos percentuais no periacuteodo de realizaccedilatildeo desta
auditoria (PT_11) Em janeiro2016 apenas 378 dos pacientes dos hospitais visitados
eram classificados clinicamente passando para 4793 em agosto2016
Graacutefico 03 Evoluccedilatildeo do volume de pacientes atendidos e classificados
Fonte PT_11
21 Em janeiro2016 o HRAN classificava 240 dos pacientes atendidos na emergecircncia passando para
3974 em agosto2016
378 405 381 383 4181 4513 4513 4793
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Meacutedia do volume de Pacientes Classificados nos Hospitais avaliados
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71 Por outro lado natildeo se pode olvidar que da totalidade da populaccedilatildeo que
procura assistecircncia da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia nas unidades hospitalares 52
natildeo tem acesso agrave classificaccedilatildeo de risco Salienta-se a importacircncia da realizaccedilatildeo do
ACCR (em detrimento do recebimento pela ordem de chegada) tendo em vista que tal
metodologia ao priorizar o atendimento conforme o risco cliacutenico do paciente busca evitar
o agravamento do estado de sauacutede do usuaacuterio
72 O fator mais destacado pelos gestores para a dificuldade de implementaccedilatildeo do
ACCR foi a deficiecircncia de Recursos Humanos capacitados Para suprir tal falha os
servidores que possuem capacitaccedilatildeo satildeo convidados a realizar horas-extras
especificamente para atividades de classificaccedilatildeo de risco
73 No entanto o cumprimento de jornada extra de trabalho na SESDF neste
momento passa por uma situaccedilatildeo delicada uma vez que a Secretaria natildeo efetua
regularmente o pagamento da remuneraccedilatildeo o que dificulta a motivaccedilatildeo dos servidores
para sua realizaccedilatildeo22
74 Nesse contexto segundo a Diretora da DIURE um dos maiores motivos do
sucesso na Implementaccedilatildeo do ACCR no Hospital de Base foi a destinaccedilatildeo de
enfermeiros com horas contratuais para o ACCR pois a realizaccedilatildeo da atividade natildeo
depende da discricionariedade do servidor (PT_21)
75 No mesmo sentido a titular da DIENF reafirma a insuficiecircncia de recursos
humanos e a necessidade de capacitaccedilatildeo dos servidores Informa ainda da sobrecarga
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias com ocorrecircncias que poderiam ser
resolvidas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede (PT_21)
76 Cumpre observar que grande parte dos servidores capacitados anteriormente
como Classificadores e Auditores do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
possuiacuteam contrato temporaacuterio no entanto natildeo se encontram mais prestando serviccedilos agrave
Rede de Sauacutede do DF
22 httpwwwpoliticadistritalcombrtaghoras-extras - consultado em 29092016
httpwwwpoliticadistritalcombr20160919atraso-em-pagamento-de-horas-extras-da-saude-revolta-servidores consultado em 29092016
httpwwwsindatedfcombr201605secretaria-de-saude-deve-pagar-horas-extras-nos-proximos-diashtml consultado em 29092016
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
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Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
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s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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57 Constatou-se a possibilidade de realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo
de Risco ndash ACCR sem a ldquoSoluccedilatildeordquo informatizada embora o intervalo de tempo
necessaacuterio para realizaacute-la seja maior conforme entrevistas com servidores Tal
procedimento depende da utilizaccedilatildeo do Manual impresso (foto abaixo) e de diversos
equipamentos que possam auxiliar no diagnoacutestico e priorizaccedilatildeo cliacutenica18
Figura 05 Livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte PT_19
58 A Coordenaccedilatildeo Central desta Poliacutetica ou o setor que estabeleceria as diretrizes
para implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester sem a utilizaccedilatildeo da referida Soluccedilatildeo seria
a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash CCPNHSESDF
componente do Escritoacuterio de Projetos Estrateacutegicos19 responsaacutevel pela capacitaccedilatildeo dos
servidores pelo relacionamento com os gestores para implantaccedilatildeo e pelo registro de
dados sobre a implementaccedilatildeo
59 Ocorre que com as alteraccedilotildees da estrutura administrativa da SESDF ocorridas
em 2015 e 201620 natildeo foi possiacutevel localizar a unidade que tenha assumido as atribuiccedilotildees
18 Como estetoscoacutepio adulto e infantil esfigmomanocircmetro adulto e infantil otoscoacutepio adulto e infantil
oxiacutemetro de pulso equipamentos para afericcedilatildeo de glicemia capilar entre outros conforme Portaria GMMS nordm 354 de 10 de marccedilo de 2014
19 Portaria SES nordm 69 de 15 de abril de 2014 (PT_20)
20 DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37057 de 14 de janeiro de 2016 Dispotildee sobre a estrutura administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em lthttpwwwtcdfgovbrsinjBaixarArquivoNormaaspxid_file=1ffda413-ebdb-3edf-bd6e-87db841389d8gt Acesso em 25 jul 2016
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do referido Escritoacuterio Assim a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada
para a Diretoria de Enfermagem (DIENF) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves
Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) (PT_21 PT_24)
60 Para a realizaccedilatildeo desta fiscalizaccedilatildeo natildeo foi possiacutevel a utilizaccedilatildeo dos relatoacuterios
emitidos pelo TRIUS ou mesmo as auditorias internas perioacutedicas que deveriam ser
efetuadas pelos gestores locais
61 Diante da impossibilidade de obtenccedilatildeo de dados por meio da ldquoSoluccedilatildeo
Informatizadardquo foi solicitado agrave SESDF a elaboraccedilatildeo de uma planilha de dados editaacutevel
constando informaccedilotildees sobre os pacientes registrados nas unidades hospitalares a cor
de sua classificaccedilatildeo a hora de registro (recepccedilatildeo) a hora da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo
de risco e o registro da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica do paciente Segue abaixo amostra da
planilha editaacutevel enviada pela SESDF com os dados solicitados (PTs_01 a 08)
Figura 06 Planilha de dados enviada pela SESDF
Fonte SESDF
62 A partir da anaacutelise destes dados foi possiacutevel avaliar o volume de pacientes
classificados a tempestividade da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo (Tempo de classificaccedilatildeo)
a tempestividade do atendimento cliacutenico (Tempo-Resposta) e a fidedignidade dos dados
inseridos no sistema
63 O graacutefico a seguir demonstra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de pacientes classificados
em todas as unidades hospitalares de janeiro a agosto de 2016 periacuteodo de realizaccedilatildeo
desta fiscalizaccedilatildeo
DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura
administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em httpwwwsinjdfgovbrsinjBaixarArquivoDiarioaspxid_file=cefe6529-08f2-3966-bfb1-39099e6ccb62gt Acesso em 03 out 2016
Hospital PassagemData
Admissatildeo
Hora
Admissatildeo
Data
Classificacao
Hora
Classificac
ao
ClassificacaoData
Atendimento
Hora
Atendiment
o
Tempo
Registro x
Classificacao
Tempo
Registro x
Atendimento
Medico
Tempo
Classificacao x
Atendimento
Medico
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438935 01022016 006 01022016 045 39
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438939 01022016 011 01022016 013 03 - Amarelo 01022016 013 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438945 01022016 015 01022016 017 02 - Laranja 01022016 017 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438957 01022016 025
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438977 01022016 042 01022016 044 04 - Verde 01022016 044 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438988 01022016 047 01022016 049 02 - Laranja 01022016 049 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438997 01022016 054 01022016 058 02 - Laranja 01022016 058 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439001 01022016 056 01022016 145 49
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439003 01022016 057 01022016 101 02 - Laranja 01022016 101 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439007 01022016 101 01022016 111 10
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439057 01022016 144
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439075 01022016 201 01022016 203 02 - Laranja 01022016 203 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439163 01022016 422 01022016 426 02 - Laranja 01022016 426 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439203 01022016 522 01022016 525 03 - Amarelo 01022016 525 3 3 0
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Graacutefico 01 Evoluccedilatildeo dos Hospitais avaliados
Fonte PT_09
64 Dos seis hospitais objeto da auditoria quatro estatildeo classificando menos da
metade dos usuaacuterios que conseguiam receber atendimento nas unidades hospitalares
o que demonstra de plano um baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR na rede puacuteblica
de sauacutede conforme impotildee a Portaria SES 692014
65 Destaca-se no graacutefico acima a relevante alteraccedilatildeo do Hospital Regional da Asa
Norte (HRAN) em relaccedilatildeo ao volume de pacientes classificados Partindo de uma
porcentagem inicial de 98 de pacientes classificados atingiu em agosto o percentual
de 8347 de classificaccedilatildeo dos usuaacuterios atendidos pela unidade
Graacutefico 02 Evoluccedilatildeo do Percentual de Pacientes Classificados
Fonte PT_09
66 Esta variaccedilatildeo iniciou-se apoacutes visita da equipe de auditoria acompanhada pelo
Presidente desta casa realizada em 19042016 buscando sensibilizar os gestores da
unidade para a importacircncia de adotar medidas visando a melhoria da prestaccedilatildeo dos
-100
400
900
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF HRAN HRC
98 43 57
166
4174
6875
79238347
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HRAN
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serviccedilos
67 Questionada acerca das medidas adotadas para tal realizaccedilatildeo a
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte manifestou-se por meio do Ofiacutecio
nordm 0932016-GABSuperintendecircncia de Sauacutede Centro-Norte (PT_25) elencando tais
providecircncias sintetizadas abaixo
Unificaccedilatildeo da porta de entrada pela Cliacutenica Meacutedica para posterior distribuiccedilatildeo
independente da Cliacutenica demandada
Identificaccedilatildeo de todos os enfermeiros classificadores de toda Regiatildeo de Sauacutede
Centro Norte para formaccedilatildeo de escalas com horas contratuais e horas-extras
68 Assim eacute possiacutevel verificar que a adoccedilatildeo de algumas medidas gerenciais pode
resultar na prestaccedilatildeo de um serviccedilo mais adequado agrave populaccedilatildeo
69 Outra unidade que apresentou melhora no volume de usuaacuterios classificados foi
o Hospital Regional de Sobradinho O HRS apresentou aumento de 1574 pontos
percentuais21 na quantidade de pacientes atendidos priorizados clinicamente
70 De maneira geral nos 6 (seis) hospitais fiscalizados o volume de Classificaccedilatildeo
de Risco aumentou em 1013 pontos percentuais no periacuteodo de realizaccedilatildeo desta
auditoria (PT_11) Em janeiro2016 apenas 378 dos pacientes dos hospitais visitados
eram classificados clinicamente passando para 4793 em agosto2016
Graacutefico 03 Evoluccedilatildeo do volume de pacientes atendidos e classificados
Fonte PT_11
21 Em janeiro2016 o HRAN classificava 240 dos pacientes atendidos na emergecircncia passando para
3974 em agosto2016
378 405 381 383 4181 4513 4513 4793
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Meacutedia do volume de Pacientes Classificados nos Hospitais avaliados
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71 Por outro lado natildeo se pode olvidar que da totalidade da populaccedilatildeo que
procura assistecircncia da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia nas unidades hospitalares 52
natildeo tem acesso agrave classificaccedilatildeo de risco Salienta-se a importacircncia da realizaccedilatildeo do
ACCR (em detrimento do recebimento pela ordem de chegada) tendo em vista que tal
metodologia ao priorizar o atendimento conforme o risco cliacutenico do paciente busca evitar
o agravamento do estado de sauacutede do usuaacuterio
72 O fator mais destacado pelos gestores para a dificuldade de implementaccedilatildeo do
ACCR foi a deficiecircncia de Recursos Humanos capacitados Para suprir tal falha os
servidores que possuem capacitaccedilatildeo satildeo convidados a realizar horas-extras
especificamente para atividades de classificaccedilatildeo de risco
73 No entanto o cumprimento de jornada extra de trabalho na SESDF neste
momento passa por uma situaccedilatildeo delicada uma vez que a Secretaria natildeo efetua
regularmente o pagamento da remuneraccedilatildeo o que dificulta a motivaccedilatildeo dos servidores
para sua realizaccedilatildeo22
74 Nesse contexto segundo a Diretora da DIURE um dos maiores motivos do
sucesso na Implementaccedilatildeo do ACCR no Hospital de Base foi a destinaccedilatildeo de
enfermeiros com horas contratuais para o ACCR pois a realizaccedilatildeo da atividade natildeo
depende da discricionariedade do servidor (PT_21)
75 No mesmo sentido a titular da DIENF reafirma a insuficiecircncia de recursos
humanos e a necessidade de capacitaccedilatildeo dos servidores Informa ainda da sobrecarga
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias com ocorrecircncias que poderiam ser
resolvidas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede (PT_21)
76 Cumpre observar que grande parte dos servidores capacitados anteriormente
como Classificadores e Auditores do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
possuiacuteam contrato temporaacuterio no entanto natildeo se encontram mais prestando serviccedilos agrave
Rede de Sauacutede do DF
22 httpwwwpoliticadistritalcombrtaghoras-extras - consultado em 29092016
httpwwwpoliticadistritalcombr20160919atraso-em-pagamento-de-horas-extras-da-saude-revolta-servidores consultado em 29092016
httpwwwsindatedfcombr201605secretaria-de-saude-deve-pagar-horas-extras-nos-proximos-diashtml consultado em 29092016
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
m R
egis
tro
s In
con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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22
do referido Escritoacuterio Assim a competecircncia para implementar o ACCR foi deslocada
para a Diretoria de Enfermagem (DIENF) com apoio da Diretoria de Assistecircncia agraves
Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) (PT_21 PT_24)
60 Para a realizaccedilatildeo desta fiscalizaccedilatildeo natildeo foi possiacutevel a utilizaccedilatildeo dos relatoacuterios
emitidos pelo TRIUS ou mesmo as auditorias internas perioacutedicas que deveriam ser
efetuadas pelos gestores locais
61 Diante da impossibilidade de obtenccedilatildeo de dados por meio da ldquoSoluccedilatildeo
Informatizadardquo foi solicitado agrave SESDF a elaboraccedilatildeo de uma planilha de dados editaacutevel
constando informaccedilotildees sobre os pacientes registrados nas unidades hospitalares a cor
de sua classificaccedilatildeo a hora de registro (recepccedilatildeo) a hora da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo
de risco e o registro da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica do paciente Segue abaixo amostra da
planilha editaacutevel enviada pela SESDF com os dados solicitados (PTs_01 a 08)
Figura 06 Planilha de dados enviada pela SESDF
Fonte SESDF
62 A partir da anaacutelise destes dados foi possiacutevel avaliar o volume de pacientes
classificados a tempestividade da realizaccedilatildeo da classificaccedilatildeo (Tempo de classificaccedilatildeo)
a tempestividade do atendimento cliacutenico (Tempo-Resposta) e a fidedignidade dos dados
inseridos no sistema
63 O graacutefico a seguir demonstra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de pacientes classificados
em todas as unidades hospitalares de janeiro a agosto de 2016 periacuteodo de realizaccedilatildeo
desta fiscalizaccedilatildeo
DISTRITO FEDERAL Decreto Distrital 37581 de 29 de agosto de 2016 Dispotildee sobre a estrutura
administrativa da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal Disponiacutevel em httpwwwsinjdfgovbrsinjBaixarArquivoDiarioaspxid_file=cefe6529-08f2-3966-bfb1-39099e6ccb62gt Acesso em 03 out 2016
Hospital PassagemData
Admissatildeo
Hora
Admissatildeo
Data
Classificacao
Hora
Classificac
ao
ClassificacaoData
Atendimento
Hora
Atendiment
o
Tempo
Registro x
Classificacao
Tempo
Registro x
Atendimento
Medico
Tempo
Classificacao x
Atendimento
Medico
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438935 01022016 006 01022016 045 39
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438939 01022016 011 01022016 013 03 - Amarelo 01022016 013 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438945 01022016 015 01022016 017 02 - Laranja 01022016 017 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438957 01022016 025
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438977 01022016 042 01022016 044 04 - Verde 01022016 044 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438988 01022016 047 01022016 049 02 - Laranja 01022016 049 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16438997 01022016 054 01022016 058 02 - Laranja 01022016 058 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439001 01022016 056 01022016 145 49
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439003 01022016 057 01022016 101 02 - Laranja 01022016 101 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439007 01022016 101 01022016 111 10
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439057 01022016 144
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439075 01022016 201 01022016 203 02 - Laranja 01022016 203 2 2 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439163 01022016 422 01022016 426 02 - Laranja 01022016 426 4 4 0
HBDF-Hospital de Base do Distrito Federal EM-16439203 01022016 522 01022016 525 03 - Amarelo 01022016 525 3 3 0
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Graacutefico 01 Evoluccedilatildeo dos Hospitais avaliados
Fonte PT_09
64 Dos seis hospitais objeto da auditoria quatro estatildeo classificando menos da
metade dos usuaacuterios que conseguiam receber atendimento nas unidades hospitalares
o que demonstra de plano um baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR na rede puacuteblica
de sauacutede conforme impotildee a Portaria SES 692014
65 Destaca-se no graacutefico acima a relevante alteraccedilatildeo do Hospital Regional da Asa
Norte (HRAN) em relaccedilatildeo ao volume de pacientes classificados Partindo de uma
porcentagem inicial de 98 de pacientes classificados atingiu em agosto o percentual
de 8347 de classificaccedilatildeo dos usuaacuterios atendidos pela unidade
Graacutefico 02 Evoluccedilatildeo do Percentual de Pacientes Classificados
Fonte PT_09
66 Esta variaccedilatildeo iniciou-se apoacutes visita da equipe de auditoria acompanhada pelo
Presidente desta casa realizada em 19042016 buscando sensibilizar os gestores da
unidade para a importacircncia de adotar medidas visando a melhoria da prestaccedilatildeo dos
-100
400
900
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF HRAN HRC
98 43 57
166
4174
6875
79238347
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
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lass
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ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HRAN
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serviccedilos
67 Questionada acerca das medidas adotadas para tal realizaccedilatildeo a
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte manifestou-se por meio do Ofiacutecio
nordm 0932016-GABSuperintendecircncia de Sauacutede Centro-Norte (PT_25) elencando tais
providecircncias sintetizadas abaixo
Unificaccedilatildeo da porta de entrada pela Cliacutenica Meacutedica para posterior distribuiccedilatildeo
independente da Cliacutenica demandada
Identificaccedilatildeo de todos os enfermeiros classificadores de toda Regiatildeo de Sauacutede
Centro Norte para formaccedilatildeo de escalas com horas contratuais e horas-extras
68 Assim eacute possiacutevel verificar que a adoccedilatildeo de algumas medidas gerenciais pode
resultar na prestaccedilatildeo de um serviccedilo mais adequado agrave populaccedilatildeo
69 Outra unidade que apresentou melhora no volume de usuaacuterios classificados foi
o Hospital Regional de Sobradinho O HRS apresentou aumento de 1574 pontos
percentuais21 na quantidade de pacientes atendidos priorizados clinicamente
70 De maneira geral nos 6 (seis) hospitais fiscalizados o volume de Classificaccedilatildeo
de Risco aumentou em 1013 pontos percentuais no periacuteodo de realizaccedilatildeo desta
auditoria (PT_11) Em janeiro2016 apenas 378 dos pacientes dos hospitais visitados
eram classificados clinicamente passando para 4793 em agosto2016
Graacutefico 03 Evoluccedilatildeo do volume de pacientes atendidos e classificados
Fonte PT_11
21 Em janeiro2016 o HRAN classificava 240 dos pacientes atendidos na emergecircncia passando para
3974 em agosto2016
378 405 381 383 4181 4513 4513 4793
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
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s
Mecircs
Meacutedia do volume de Pacientes Classificados nos Hospitais avaliados
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71 Por outro lado natildeo se pode olvidar que da totalidade da populaccedilatildeo que
procura assistecircncia da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia nas unidades hospitalares 52
natildeo tem acesso agrave classificaccedilatildeo de risco Salienta-se a importacircncia da realizaccedilatildeo do
ACCR (em detrimento do recebimento pela ordem de chegada) tendo em vista que tal
metodologia ao priorizar o atendimento conforme o risco cliacutenico do paciente busca evitar
o agravamento do estado de sauacutede do usuaacuterio
72 O fator mais destacado pelos gestores para a dificuldade de implementaccedilatildeo do
ACCR foi a deficiecircncia de Recursos Humanos capacitados Para suprir tal falha os
servidores que possuem capacitaccedilatildeo satildeo convidados a realizar horas-extras
especificamente para atividades de classificaccedilatildeo de risco
73 No entanto o cumprimento de jornada extra de trabalho na SESDF neste
momento passa por uma situaccedilatildeo delicada uma vez que a Secretaria natildeo efetua
regularmente o pagamento da remuneraccedilatildeo o que dificulta a motivaccedilatildeo dos servidores
para sua realizaccedilatildeo22
74 Nesse contexto segundo a Diretora da DIURE um dos maiores motivos do
sucesso na Implementaccedilatildeo do ACCR no Hospital de Base foi a destinaccedilatildeo de
enfermeiros com horas contratuais para o ACCR pois a realizaccedilatildeo da atividade natildeo
depende da discricionariedade do servidor (PT_21)
75 No mesmo sentido a titular da DIENF reafirma a insuficiecircncia de recursos
humanos e a necessidade de capacitaccedilatildeo dos servidores Informa ainda da sobrecarga
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias com ocorrecircncias que poderiam ser
resolvidas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede (PT_21)
76 Cumpre observar que grande parte dos servidores capacitados anteriormente
como Classificadores e Auditores do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
possuiacuteam contrato temporaacuterio no entanto natildeo se encontram mais prestando serviccedilos agrave
Rede de Sauacutede do DF
22 httpwwwpoliticadistritalcombrtaghoras-extras - consultado em 29092016
httpwwwpoliticadistritalcombr20160919atraso-em-pagamento-de-horas-extras-da-saude-revolta-servidores consultado em 29092016
httpwwwsindatedfcombr201605secretaria-de-saude-deve-pagar-horas-extras-nos-proximos-diashtml consultado em 29092016
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
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egis
tro
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con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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33
sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
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20
16
17
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16
19
08
20
16
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08
20
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Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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44
de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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Graacutefico 01 Evoluccedilatildeo dos Hospitais avaliados
Fonte PT_09
64 Dos seis hospitais objeto da auditoria quatro estatildeo classificando menos da
metade dos usuaacuterios que conseguiam receber atendimento nas unidades hospitalares
o que demonstra de plano um baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do ACCR na rede puacuteblica
de sauacutede conforme impotildee a Portaria SES 692014
65 Destaca-se no graacutefico acima a relevante alteraccedilatildeo do Hospital Regional da Asa
Norte (HRAN) em relaccedilatildeo ao volume de pacientes classificados Partindo de uma
porcentagem inicial de 98 de pacientes classificados atingiu em agosto o percentual
de 8347 de classificaccedilatildeo dos usuaacuterios atendidos pela unidade
Graacutefico 02 Evoluccedilatildeo do Percentual de Pacientes Classificados
Fonte PT_09
66 Esta variaccedilatildeo iniciou-se apoacutes visita da equipe de auditoria acompanhada pelo
Presidente desta casa realizada em 19042016 buscando sensibilizar os gestores da
unidade para a importacircncia de adotar medidas visando a melhoria da prestaccedilatildeo dos
-100
400
900
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF HRAN HRC
98 43 57
166
4174
6875
79238347
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HRAN
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serviccedilos
67 Questionada acerca das medidas adotadas para tal realizaccedilatildeo a
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte manifestou-se por meio do Ofiacutecio
nordm 0932016-GABSuperintendecircncia de Sauacutede Centro-Norte (PT_25) elencando tais
providecircncias sintetizadas abaixo
Unificaccedilatildeo da porta de entrada pela Cliacutenica Meacutedica para posterior distribuiccedilatildeo
independente da Cliacutenica demandada
Identificaccedilatildeo de todos os enfermeiros classificadores de toda Regiatildeo de Sauacutede
Centro Norte para formaccedilatildeo de escalas com horas contratuais e horas-extras
68 Assim eacute possiacutevel verificar que a adoccedilatildeo de algumas medidas gerenciais pode
resultar na prestaccedilatildeo de um serviccedilo mais adequado agrave populaccedilatildeo
69 Outra unidade que apresentou melhora no volume de usuaacuterios classificados foi
o Hospital Regional de Sobradinho O HRS apresentou aumento de 1574 pontos
percentuais21 na quantidade de pacientes atendidos priorizados clinicamente
70 De maneira geral nos 6 (seis) hospitais fiscalizados o volume de Classificaccedilatildeo
de Risco aumentou em 1013 pontos percentuais no periacuteodo de realizaccedilatildeo desta
auditoria (PT_11) Em janeiro2016 apenas 378 dos pacientes dos hospitais visitados
eram classificados clinicamente passando para 4793 em agosto2016
Graacutefico 03 Evoluccedilatildeo do volume de pacientes atendidos e classificados
Fonte PT_11
21 Em janeiro2016 o HRAN classificava 240 dos pacientes atendidos na emergecircncia passando para
3974 em agosto2016
378 405 381 383 4181 4513 4513 4793
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Meacutedia do volume de Pacientes Classificados nos Hospitais avaliados
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71 Por outro lado natildeo se pode olvidar que da totalidade da populaccedilatildeo que
procura assistecircncia da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia nas unidades hospitalares 52
natildeo tem acesso agrave classificaccedilatildeo de risco Salienta-se a importacircncia da realizaccedilatildeo do
ACCR (em detrimento do recebimento pela ordem de chegada) tendo em vista que tal
metodologia ao priorizar o atendimento conforme o risco cliacutenico do paciente busca evitar
o agravamento do estado de sauacutede do usuaacuterio
72 O fator mais destacado pelos gestores para a dificuldade de implementaccedilatildeo do
ACCR foi a deficiecircncia de Recursos Humanos capacitados Para suprir tal falha os
servidores que possuem capacitaccedilatildeo satildeo convidados a realizar horas-extras
especificamente para atividades de classificaccedilatildeo de risco
73 No entanto o cumprimento de jornada extra de trabalho na SESDF neste
momento passa por uma situaccedilatildeo delicada uma vez que a Secretaria natildeo efetua
regularmente o pagamento da remuneraccedilatildeo o que dificulta a motivaccedilatildeo dos servidores
para sua realizaccedilatildeo22
74 Nesse contexto segundo a Diretora da DIURE um dos maiores motivos do
sucesso na Implementaccedilatildeo do ACCR no Hospital de Base foi a destinaccedilatildeo de
enfermeiros com horas contratuais para o ACCR pois a realizaccedilatildeo da atividade natildeo
depende da discricionariedade do servidor (PT_21)
75 No mesmo sentido a titular da DIENF reafirma a insuficiecircncia de recursos
humanos e a necessidade de capacitaccedilatildeo dos servidores Informa ainda da sobrecarga
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias com ocorrecircncias que poderiam ser
resolvidas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede (PT_21)
76 Cumpre observar que grande parte dos servidores capacitados anteriormente
como Classificadores e Auditores do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
possuiacuteam contrato temporaacuterio no entanto natildeo se encontram mais prestando serviccedilos agrave
Rede de Sauacutede do DF
22 httpwwwpoliticadistritalcombrtaghoras-extras - consultado em 29092016
httpwwwpoliticadistritalcombr20160919atraso-em-pagamento-de-horas-extras-da-saude-revolta-servidores consultado em 29092016
httpwwwsindatedfcombr201605secretaria-de-saude-deve-pagar-horas-extras-nos-proximos-diashtml consultado em 29092016
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
m R
egis
tro
s In
con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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serviccedilos
67 Questionada acerca das medidas adotadas para tal realizaccedilatildeo a
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte manifestou-se por meio do Ofiacutecio
nordm 0932016-GABSuperintendecircncia de Sauacutede Centro-Norte (PT_25) elencando tais
providecircncias sintetizadas abaixo
Unificaccedilatildeo da porta de entrada pela Cliacutenica Meacutedica para posterior distribuiccedilatildeo
independente da Cliacutenica demandada
Identificaccedilatildeo de todos os enfermeiros classificadores de toda Regiatildeo de Sauacutede
Centro Norte para formaccedilatildeo de escalas com horas contratuais e horas-extras
68 Assim eacute possiacutevel verificar que a adoccedilatildeo de algumas medidas gerenciais pode
resultar na prestaccedilatildeo de um serviccedilo mais adequado agrave populaccedilatildeo
69 Outra unidade que apresentou melhora no volume de usuaacuterios classificados foi
o Hospital Regional de Sobradinho O HRS apresentou aumento de 1574 pontos
percentuais21 na quantidade de pacientes atendidos priorizados clinicamente
70 De maneira geral nos 6 (seis) hospitais fiscalizados o volume de Classificaccedilatildeo
de Risco aumentou em 1013 pontos percentuais no periacuteodo de realizaccedilatildeo desta
auditoria (PT_11) Em janeiro2016 apenas 378 dos pacientes dos hospitais visitados
eram classificados clinicamente passando para 4793 em agosto2016
Graacutefico 03 Evoluccedilatildeo do volume de pacientes atendidos e classificados
Fonte PT_11
21 Em janeiro2016 o HRAN classificava 240 dos pacientes atendidos na emergecircncia passando para
3974 em agosto2016
378 405 381 383 4181 4513 4513 4793
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s C
lass
ific
ado
s
Mecircs
Meacutedia do volume de Pacientes Classificados nos Hospitais avaliados
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71 Por outro lado natildeo se pode olvidar que da totalidade da populaccedilatildeo que
procura assistecircncia da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia nas unidades hospitalares 52
natildeo tem acesso agrave classificaccedilatildeo de risco Salienta-se a importacircncia da realizaccedilatildeo do
ACCR (em detrimento do recebimento pela ordem de chegada) tendo em vista que tal
metodologia ao priorizar o atendimento conforme o risco cliacutenico do paciente busca evitar
o agravamento do estado de sauacutede do usuaacuterio
72 O fator mais destacado pelos gestores para a dificuldade de implementaccedilatildeo do
ACCR foi a deficiecircncia de Recursos Humanos capacitados Para suprir tal falha os
servidores que possuem capacitaccedilatildeo satildeo convidados a realizar horas-extras
especificamente para atividades de classificaccedilatildeo de risco
73 No entanto o cumprimento de jornada extra de trabalho na SESDF neste
momento passa por uma situaccedilatildeo delicada uma vez que a Secretaria natildeo efetua
regularmente o pagamento da remuneraccedilatildeo o que dificulta a motivaccedilatildeo dos servidores
para sua realizaccedilatildeo22
74 Nesse contexto segundo a Diretora da DIURE um dos maiores motivos do
sucesso na Implementaccedilatildeo do ACCR no Hospital de Base foi a destinaccedilatildeo de
enfermeiros com horas contratuais para o ACCR pois a realizaccedilatildeo da atividade natildeo
depende da discricionariedade do servidor (PT_21)
75 No mesmo sentido a titular da DIENF reafirma a insuficiecircncia de recursos
humanos e a necessidade de capacitaccedilatildeo dos servidores Informa ainda da sobrecarga
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias com ocorrecircncias que poderiam ser
resolvidas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede (PT_21)
76 Cumpre observar que grande parte dos servidores capacitados anteriormente
como Classificadores e Auditores do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
possuiacuteam contrato temporaacuterio no entanto natildeo se encontram mais prestando serviccedilos agrave
Rede de Sauacutede do DF
22 httpwwwpoliticadistritalcombrtaghoras-extras - consultado em 29092016
httpwwwpoliticadistritalcombr20160919atraso-em-pagamento-de-horas-extras-da-saude-revolta-servidores consultado em 29092016
httpwwwsindatedfcombr201605secretaria-de-saude-deve-pagar-horas-extras-nos-proximos-diashtml consultado em 29092016
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
m R
egis
tro
s In
con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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71 Por outro lado natildeo se pode olvidar que da totalidade da populaccedilatildeo que
procura assistecircncia da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia nas unidades hospitalares 52
natildeo tem acesso agrave classificaccedilatildeo de risco Salienta-se a importacircncia da realizaccedilatildeo do
ACCR (em detrimento do recebimento pela ordem de chegada) tendo em vista que tal
metodologia ao priorizar o atendimento conforme o risco cliacutenico do paciente busca evitar
o agravamento do estado de sauacutede do usuaacuterio
72 O fator mais destacado pelos gestores para a dificuldade de implementaccedilatildeo do
ACCR foi a deficiecircncia de Recursos Humanos capacitados Para suprir tal falha os
servidores que possuem capacitaccedilatildeo satildeo convidados a realizar horas-extras
especificamente para atividades de classificaccedilatildeo de risco
73 No entanto o cumprimento de jornada extra de trabalho na SESDF neste
momento passa por uma situaccedilatildeo delicada uma vez que a Secretaria natildeo efetua
regularmente o pagamento da remuneraccedilatildeo o que dificulta a motivaccedilatildeo dos servidores
para sua realizaccedilatildeo22
74 Nesse contexto segundo a Diretora da DIURE um dos maiores motivos do
sucesso na Implementaccedilatildeo do ACCR no Hospital de Base foi a destinaccedilatildeo de
enfermeiros com horas contratuais para o ACCR pois a realizaccedilatildeo da atividade natildeo
depende da discricionariedade do servidor (PT_21)
75 No mesmo sentido a titular da DIENF reafirma a insuficiecircncia de recursos
humanos e a necessidade de capacitaccedilatildeo dos servidores Informa ainda da sobrecarga
da Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias com ocorrecircncias que poderiam ser
resolvidas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede (PT_21)
76 Cumpre observar que grande parte dos servidores capacitados anteriormente
como Classificadores e Auditores do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
possuiacuteam contrato temporaacuterio no entanto natildeo se encontram mais prestando serviccedilos agrave
Rede de Sauacutede do DF
22 httpwwwpoliticadistritalcombrtaghoras-extras - consultado em 29092016
httpwwwpoliticadistritalcombr20160919atraso-em-pagamento-de-horas-extras-da-saude-revolta-servidores consultado em 29092016
httpwwwsindatedfcombr201605secretaria-de-saude-deve-pagar-horas-extras-nos-proximos-diashtml consultado em 29092016
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
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Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE AUDITORIA SEGUNDA DIVISAtildeO DE AUDITORIA
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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77 Com o intuito de averiguar o alcance das metas do PPA (2012-2015)23
relacionadas agrave Classificaccedilatildeo de Risco questionou-se agrave Diretora de Urgecircncia e
Emergecircncia da SESDF (DIURE) e agrave Diretoria de Enfermagem (DIENF) sobre a produccedilatildeo
ou acompanhamento de indicadores que demonstrem o resultado alcanccedilado na
implementaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco Ambas as gestoras desconhecem indicadores
ou instrumentos que acompanhem o percentual de implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester na Rede Puacuteblica de sauacutede do DF24 (PT_21)
78 Assim a falta de indicadores e a deficiecircncia no acompanhamento impossibilitam
que os gestores promovam a avaliaccedilatildeo do alcance dos objetivos propostos no referido
instrumento de planejamento
79 Nessa senda com o objetivo de verificar in loco a realizaccedilatildeo do ACCR foram
efetuadas visitas aos hospitais regionais HRC HRG HRAN HRS e HBDF Conforme os
Relatoacuterios de visitas (PT_22) diversas salas de ACCR estavam inoperantes
Figura 07 Visita realizada ao HRAN Sala de Classificaccedilatildeo de Risco
Fonte Equipe de Auditoria
80 Com a finalidade de verificar a existecircncia de indicadores locais solicitamos aos
gestores os instrumentos gerenciais utilizados para avaliar o niacutevel de implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Todos os gestores afirmaram que natildeo possuiacuteam dados acerca do
niacutevel de implementaccedilatildeo sejam produzidos na unidade hospitalar ou provenientes da
23 Metas do PPA 90 das urgecircncias pediaacutetricas classificadas (Meta 157)40 das urgecircncias da Cliacutenica
Meacutedica Classificada (Meta 1258) 40 dos hospitais regionais e do Hospital de Base com ACCR periacuteodo integral (Meta 1295)
24 A Diretora de Enfermagem afirma que diversas metas satildeo pactuadas com o Ministeacuterio da Sauacutede mas que desconhece alguma especiacutefica para Classificaccedilatildeo de Risco
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
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tro
s In
con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
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Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
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Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE AUDITORIA SEGUNDA DIVISAtildeO DE AUDITORIA
55
ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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Secretaria (PT_23)
81 Verificou-se ainda em razatildeo da recorrente carecircncia de meacutedicos nas Urgecircncias
da Rede Puacuteblica do DF por diversas vezes a impossibilidade de realizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico necessaacuterio Nesta situaccedilatildeo conforme relatado nas visitas os
usuaacuterios que procuram a unidade hospitalar satildeo informados (pelos vigilantes ou
recepcionistas) sobre a incapacidade de atendimento
82 Desse modo o paciente segue migrando para outras unidades sem o devido
registro no sistema25 o que aleacutem de promover deslocamentos ineficazes produz uma
subnotificaccedilatildeo da demanda Destaca-se que uma condiccedilatildeo importante para a construccedilatildeo
e utilizaccedilatildeo de indicadores eacute a obtenccedilatildeo e o registro de informaccedilotildees fidedignas
resultantes da anotaccedilatildeo sistemaacutetica das ocorrecircncias e dos eventos pertinentes o que
permite afirmar que tais dados satildeo essenciais mesmo sem a concretizaccedilatildeo do
atendimento meacutedico
83 A devida regulaccedilatildeo da demanda ou seja o registro do paciente e o
estabelecimento de um protocolo padronizado de medidas a serem adotadas no caso de
impossibilidade de atendimento (ausecircncia de meacutedico ou de profissional de determinada
especialidade) promoveria uma maior eficaacutecia na atenccedilatildeo agrave populaccedilatildeo
84 Para isso eacute necessaacuterio configurar uma rede de accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
capazes de garantir o acesso a circulaccedilatildeo e o acompanhamento dos pacientes entre os
diversos niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede (atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria terciaacuteria26) orientados
por um sistema de referecircncia e contrarreferecircncia27
85 Assim eacute possiacutevel concluir que a implementaccedilatildeo do ACCR natildeo atendeu as
determinaccedilotildees da Portaria SESDF 69 de 11 de abril de 2014 e natildeo haacute dados suficientes
para comprovaccedilatildeo do alcance das metas propostas no PPA
25 Natildeo eacute realizada a emissatildeo da Guia de Atendimento de Emergecircncia (GAE) o que permitiria o
fornecimento de dados mais precisos para controle e planejamento
26 Respectivamente unidades direcionadas agrave prevenccedilatildeo de doenccedilas e da preservaccedilatildeo do bem-estar na comunidade unidades de atendimento especializado ou de meacutedia complexidade e hospitais de grande porte e alta complexidade
27 Referecircncia consiste no encaminhamento do paciente de um niacutevel menos complexo para o mais complexo A contrarreferecircncia seria o retorno do niacutevel mais complexo para o de menor complexidade
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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29
Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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31
a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
m R
egis
tro
s In
con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
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Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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55
ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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Causas
86 Quantidade insuficiente de Recursos Humanos capacitados para aplicaccedilatildeo do
Protocolo Manchester Descontinuidade da Poliacutetica Puacuteblica Falta de planejamento para
a realizaccedilatildeo da ACCR sem a soluccedilatildeo informatizada Ineficaacutecia no estabelecimento de
integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias e a Atenccedilatildeo Primaacuteria
Ausecircncia da coordenaccedilatildeo centralizada da Poliacutetica Puacuteblica
Efeitos
87 Ausecircncia de priorizaccedilatildeo cliacutenica para os usuaacuterios que procuram as unidades de
Urgecircncia e Emergecircncia Risco de oacutebitos evitaacuteveis Referenciamento ineficaz
Superlotaccedilatildeo da RUE Ordem de chegada como criteacuterio de atendimento nas portas de
urgecircncia e emergecircncia
Consideraccedilotildees do Auditado
88 Sobre a capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco a Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash
DIURESAISSES informou por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que haacute dois
processos em tramitaccedilatildeo tratando do tema Processo SES 0600025622015 destinado
agrave compra de livros para novos classificadores e Processo SES 0600031302015
voltado para a aquisiccedilatildeo de capacitaccedilatildeo dos multiplicadores da SESDF e novos
classificadores e auditores Ressaltou no entanto que os processos se encontram em
fase de apresentaccedilatildeo de proposta (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 5)
89 A respeito do estabelecimento de indicadores que permitam o acompanhamento
da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco a DIURE
respondeu que os indicadores jaacute estatildeo estipulados no referido Protocolo quando
realizada a auditoria interna pela Instituiccedilatildeo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 6) Essa
mesma Diretoria complementou ainda que a Secretaria de Sauacutede estaacute tentando
reestruturar a Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo ndash PNH na SES e que a partir disso
seria possiacutevel trabalhar para que as auditorias internas fossem realizadas nas unidades
de Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco Com isso seria possiacutevel avaliar a real
demanda das Urgecircncias e Emergecircncias e traccedilar planos estrateacutegicos para correccedilatildeo e
fortalecimento da Classificaccedilatildeo de Risco
90 Sobre a gestatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES a
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
m R
egis
tro
s In
con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
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Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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45
Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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46
Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE AUDITORIA SEGUNDA DIVISAtildeO DE AUDITORIA
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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Coordenaccedilatildeo de Atenccedilatildeo Especializada agrave Sauacutede ndash CATESSAISSES pontuou que a
PNH estaacute sendo reestruturada e seraacute formalmente contemplada no Regimento Interno
o qual se encontra em fase de elaboraccedilatildeo No que diz respeito agrave unidade responsaacutevel
pela PNH pela gestatildeo do ACCR e pela promoccedilatildeo da Portaria SES 692014 a CATES
ponderou que se trata de pauta afim agrave Subsecretaria de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede ndash
SAIS com interface entre a CATES a DIURE a Coordenaccedilatildeo de Redes e Integraccedilatildeo agrave
Sauacutede ndash CORIS e a Diretoria de Enfermagem ndash DIENF Nesse sentido concluiu que os
processos internos sobre o acolhimento e demandas da PNH estatildeo sendo trabalhados
por meio de gestatildeo colegiada
Posicionamento da Equipe de Auditoria
91 Com relaccedilatildeo agrave definiccedilatildeo da unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica
Nacional de Humanizaccedilatildeo natildeo houve pronunciamento da Secretaria A Diretoria de
Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias (DIURE) limitou-se a informar que as medidas
sugeridas natildeo alcanccedilam a competecircncia daquela unidade
92 Em se tratando da capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador
apesar de terem sido informados processos administrativos que tratam do assunto ainda
se encontram inconclusos
93 Quanto aos indicadores que permitam o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco apesar de a DIURE informar que o
proacuteprio Protocolo jaacute os estipula as informaccedilotildees natildeo os especificam nem demonstram o
acompanhamento dos resultados alcanccedilados Segundo a Diretoria quando da realizaccedilatildeo
de auditorias internas seraacute possiacutevel aperfeiccediloar o sistema de classificaccedilatildeo de risco
94 Importante registrar que por meio das Portarias 77 e 78 de 14 de fevereiro de
2017 a SES respectivamente estabeleceu a Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede do
Distrito Federal e disciplinou o processo de conversatildeo da Atenccedilatildeo Primaacuteria ao modelo
da Estrateacutegia da Famiacutelia
95 Segundo o art 1ordm sect 1ordm da Portaria SES 772017
ldquoA Atenccedilatildeo Primaacuteria eacute a porta de entrada e de contato preferencial dos usuaacuterios do
sistema de sauacutede e tem como funccedilotildees principais a resoluccedilatildeo da maioria dos problemas
de sauacutede da populaccedilatildeo a organizaccedilatildeo dos fluxos e contrafluxos entre os diversos
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
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Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
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s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede e a responsabilizaccedilatildeo pela sauacutede dos usuaacuterios em quaisquer
dos pontos de atenccedilatildeo em que se encontremrdquo (grifou-se)
96 O art 10 inciso VI da mencionada norma dispotildee que compete aos
superintendentes e diretores nas Regiotildees de Sauacutede ldquoorganizar os serviccedilos para permitir que
a Atenccedilatildeo Primaacuteria atue como a principal porta de entrada e ordenadora da Rede de Atenccedilatildeo agrave
Sauacutederdquo
97 Por fim o art 51 da Portaria SES 772017 estabelece o prazo maacuteximo de um
ano para a consolidaccedilatildeo do processo de conversatildeo e de adaptaccedilatildeo da nova organizaccedilatildeo
administrativa e de serviccedilos da Poliacutetica de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
98 Nesse sentido entende-se desnecessaacuteria a proposiccedilatildeo constante do Relatoacuterio
Preacutevio no sentido de recomendar a integraccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Distrito
Federal no sentido de priorizar o atendimento nas Unidades Baacutesicas de Sauacutede
desonerando o atendimento nas portas da RUE Isso porque os resultados alcanccedilados
com a nova reestruturaccedilatildeo poderatildeo ser objeto de auditoria especiacutefica em momento
oportuno
99 Com relaccedilatildeo agraves demais conclusotildees da equipe de auditora na fase preliminar
tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se oponham agrave situaccedilatildeo
relatada o achado permanece inalterado na forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de
Auditoria
Proposiccedilotildees
100 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I Determinar agrave SESDF que
a defina a unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014
b realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
c institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da
eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica
II Recomendar agrave SESDF que
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
m R
egis
tro
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con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
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MecircsHBDF HRAN HRC
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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a adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a fim
de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores
b adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade
c estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada
Benefiacutecios Esperados
101 Em razatildeo da forma diferenciada desta fiscalizaccedilatildeo com o envio de informaccedilotildees
sobre os indicadores encontrados durante o processo de auditoria foi possiacutevel verificar
alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo como a grande
evoluccedilatildeo no volume de pacientes classificados no Hospital Regional da Asa Norte e
melhoria da atividade em Sobradinho
102 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos indicadores com o objetivo de alcanccedilar
as metas previstas
212 Achado 2 ndash Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados
provenientes da Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester
Criteacuterio
103 Registro adequado de informaccedilotildees que permitam a utilizaccedilatildeo de indicadores
para avaliaccedilatildeo da implementaccedilatildeo do ACCR estabelecida na Portaria SES 692014
tratamento das informaccedilotildees e efetiva utilizaccedilatildeo dos indicadores e implementaccedilatildeo de
medidas corretivas conforme os resultados apresentados pelos indicadores
Anaacutelises e Evidecircncias
104 O acompanhamento da implementaccedilatildeo e atendimento ao Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco como dito anteriormente se deu por meio de informaccedilotildees
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
m R
egis
tro
s In
con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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extraiacutedas do sistema de administraccedilatildeo hospitalar28 da SESDF pela CTINF29 e enviado
mecircs a mecircs a esta Corte em resposta agrave Nota de Auditoria nordm 01_17782016
105 Os marcos temporais considerados para esta anaacutelise foram
O horaacuterio registrado no Trakcare na recepccedilatildeo da unidade
O horaacuterio registrado no Trakcare na inserccedilatildeo da cor indicativa da Classificaccedilatildeo
O horaacuterio do primeiro atendimento meacutedico isto eacute a primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada
106 Durante a anaacutelise dos dados fornecidos pela jurisdicionada pocircde-se verificar
lacunas nos registros isto eacute ausecircncia de informaccedilotildees do horaacuterio na recepccedilatildeo na
classificaccedilatildeo ou na evoluccedilatildeo cliacutenica ou mesmo registro de horaacuterios incompatiacuteveis com
a realidade como a demora de 427 minutos30 para atender um usuaacuterio com classificaccedilatildeo
vermelha31
107 Tais falhas de registro podem ser encontradas em todas as unidades avaliadas
mas o Hospital Regional de Sobradinho se destaca pelo elevado nuacutemero de informaccedilotildees
incorretas ou lacunas conforme demonstrado a seguir
Graacutefico 04 Registros inconsistentes
Fonte PT_10
108 Embora ainda permaneccedila elevado o percentual de inserccedilotildees inconsistentes no
28 Trakcare
29 CTINF Coordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em Sauacutede segundo o Decreto nordm 36918 de 26 de novembro de 2015 anexo I
30 Ocorrido em 13022016 Hospital Regional do Gama
31 A classificaccedilatildeo vermelha prioriza somente pacientes com risco iminente de oacutebito que natildeo suportariam espera dessa magnitude Tal fato demonstra inconsistecircncia do registro
47494435 4477 4570
3694 3474
24392124
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto P
acie
nte
s co
m R
egis
tro
s In
con
sist
ente
s
Mecircs
Pacientes Classificados com registros inconsistentes
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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33
sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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36
22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
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acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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sistema por parte do HRS (2124 em agosto de 2016) observou-se melhora
consideraacutevel em relaccedilatildeo ao primeiro mecircs examinado Tal fato pode ser atribuiacutedo agrave
valorizaccedilatildeo do processo de inserccedilatildeo de dados no acircmbito da unidade em razatildeo das
reiteradas visitas durante a presente fiscalizaccedilatildeo
109 Ainda natildeo eacute demais lembrar que a ausecircncia de informaccedilotildees gerenciais dificulta
o conhecimento do problema e a definiccedilatildeo de medidas para combatecirc-los pois ldquoquem
natildeo mede natildeo gerenciardquo
110 Assim demonstra-se a necessidade de atitudes de gestatildeo que garantam a
obrigatoriedade e fidedignidade dos registros no sistema hospitalar referentes agrave
Classificaccedilatildeo de Risco
Causas
111 Falta de orientaccedilatildeo aos servidores responsaacuteveis pela alimentaccedilatildeo do sistema
Falta de priorizaccedilatildeo das atividades de produccedilatildeo de informaccedilotildees necessaacuterias para o
planejamento organizacional Ausecircncia de rotina de Controle que verifique a
fidedignidade dos dados do sistema informatizado
Efeitos
112 Baixa confiabilidade dos dados Impossibilidade de verificaccedilatildeo do niacutevel de
implementaccedilatildeo do ACCR Impossibilidade de avaliaccedilatildeo e replanejamento
Consideraccedilotildees do Auditado
113 Sobre o registro de dados do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco o Hospital
Regional de Sobradinho ndash HRS destacou que ldquoo horaacuterio de atendimento meacutedico
apresentado no relatoacuterio gerado pelo Sistema TrakCare eacute o horaacuterio em que o profissional
digitou no sistema a anamnese e conduta meacutedica e natildeo a hora de atendimento propriamente
ditardquo conforme informaccedilotildees encaminhadas pelo Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 18)
114 Aleacutem disso o HRS sustentou que haacute casos em que natildeo houve continuidade no
atendimento por uma seacuterie de razotildees entre as quais a mais comum seria a desistecircncia
do atendimento pelo usuaacuterio (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 9) Isso explicaria parte das
lacunas encontradas no sistema ndash no caso a falta de registro da primeira evoluccedilatildeo
cliacutenica
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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50
ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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51
a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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115 Assim um paciente com risco vermelho pode ter recebido atendimento imediato
mas o sistema pode apresentar inconsistecircncias em razatildeo de constar o horaacuterio de registro
apenas no momento em que o profissional procedeu agrave digitaccedilatildeo dos dados Nesse
sentido a unidade hospitalar afirmou que
ldquo no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha () Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate
e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantados (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207
p 10)
116 Por fim o HRS admitiu que os relatoacuterios obtidos do TrakCare satildeo inconsistentes
(e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacutegs 910)
117 A Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Norte ndash SRSN assim se manifestou
ldquoMais uma vez reforccedila-se que a classificaccedilatildeo foi realizada na iacutentegra o que natildeo ocorreu foi a continuidade do atendimento ou seja o atendimento meacutedico que pode natildeo ter ocorrido por uma seacuterie de questotildees sendo a mais comum a desistecircncia do atendimento pelo usuaacuterio A direccedilatildeo do HRS por meio da Gerecircncia de Enfermagem e da Gerecircncia de Urgecircncia e Emergecircncia sempre se preocupou com a fidedignidade dos dados e realiza atualizaccedilatildeo dos profissionais periodicamente Ressalta-se a dificuldade da Superintendecircncia Regional e dos proacuteprios serviccedilos de Urgecircncia e Emergecircncia em realizar o monitoramento das classificaccedilotildees realizadas em funccedilatildeo da natildeo disponibilizaccedilatildeo de relatoacuterios pelo TrakCare no acircmbito local e regional Os relatoacuterios utilizados para analisar e responder as Informaccedilotildees da DIAUD2 foram gerados pela Diretoria de Sistemas de InformaccedilatildeoCoordenaccedilatildeo Especial de Tecnologia da Informaccedilatildeo em SauacutedeADMC e repassadas a esta Diretoriardquo
118 Em siacutentese a SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas
para a melhoria
Posicionamento da Equipe de Auditoria
119 O TrakCare apresenta de fato as inconsistecircncias apontadas pelo Hospital
Regional de Sobradinho Satildeo problemas que devem ser contornados pela Secretaria de
Sauacutede visto que impossibilitam a produccedilatildeo de relatoacuterios gerenciais que auxiliem o
acompanhamento do serviccedilo e consequentemente a promoccedilatildeo da melhoria do
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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atendimento priorizado nos paracircmetros do Protocolo Manchester
120 Nesse contexto vale destacar que cabe agrave SES obter dos servidores que atuam
na ponta do serviccedilo de sauacutede informaccedilotildees acerca das necessidades de melhorias a
serem implementadas no sistema informatizado da SES para que os registros possam
refletir a realidade dos procedimentos de admissatildeo classificaccedilatildeo e atendimento do
paciente
121 Desse modo manteacutem-se o posicionamento da Equipe de Auditoria apresentado
na versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
122 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
a) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas
no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
b) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo
de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
c) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos
dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os
relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
Benefiacutecios Esperados
123 Em razatildeo da metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo com o envio de
informaccedilotildees sobre os indicadores encontrados durante a realizaccedilatildeo dos trabalhos foi
possiacutevel verificar alteraccedilotildees relevantes na situaccedilatildeo encontrada durante o processo
como a reduccedilatildeo no volume de dados inconsistentes registrados em especial no Hospital
Regional de Sobradinho
124 Assim espera-se que a Secretaria de Estado da Sauacutede conheccedila as reais
condiccedilotildees da implementaccedilatildeo do ACCR nas diferentes unidades hospitalares permitindo
o registro adequado das informaccedilotildees a utilizaccedilatildeo acompanhamento e adequaccedilatildeo dos
indicadores com o objetivo de alcanccedilar as metas previstas
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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22 QA 2 ndash O tempo decorrido entre a Classificaccedilatildeo de Risco e o atendimento
meacutedico nas Emergecircncias estaacute de acordo com o preconizado pelo Protocolo
Manchester
Natildeo O Acolhimento na Rede de Atenccedilatildeo agraves Urgecircncias e Emergecircncias natildeo atende
tempestivamente a populaccedilatildeo tanto na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco quanto no
atendimento meacutedico Aleacutem disso a natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Internas e Externas no
protocolo Manchester compromete a validade da Classificaccedilatildeo
221 Achado 3 Intempestividade na realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
125 O atendimento agrave populaccedilatildeo que procura assistecircncia na Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias deve ser realizado dentro dos paracircmetros estipulados pelo
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (tempo maacuteximo para classificaccedilatildeo de
10 minutos) Portaria SES 692014 art 2ordm I sect 7ordm
Anaacutelises e Evidecircncias
126 O tempo ideal entre a admissatildeo e a classificaccedilatildeo do paciente eacute estabelecido em
10 (dez minutos) conforme o livro Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco (PT_19
fl 90)
127 Nesse sentido foram extraiacutedos do Sistema eletrocircnico Trackcare os dados
relativos ao intervalo entre os registros de entrada na unidade hospitalar e de
classificaccedilatildeo do paciente (Tempo de Classificaccedilatildeo) Segue abaixo o graacutefico
demonstrativo dos resultados
Graacutefico 05 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo ateacute 10 minutos
Fonte PT_13
7085 701655 6768
7056 7169 76867853
200
300
400
500
600
700
800
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
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20
16
13
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44
de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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45
Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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46
Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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54
unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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55
ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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128 Pode-se aferir do graacutefico acima que o HBDF foi o uacutenico hospital que permaneceu
durante os oito meses de fiscalizaccedilatildeo classificando aproximadamente 70 de seus
pacientes dentro do periacuteodo de 10 minutos No restante dos hospitais fiscalizados o
tempo meacutedio para realizaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Risco encontra-se acima do ideal
embora o Hospital Regional de Sobradinho tenha apresentado melhora significativa32
(PT_13)
129 Para avaliar a demora apresentada pelas unidades na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco o tempo de espera foi separado em trecircs intervalos Ateacute 10 min
(Graacutefico 04) entre 10 e 20 minutos e acima de 30 minutos (Graacutefico 05) Segue abaixo o
resultado apresentado para tempo de espera superior a 30 minutos para ser avaliado
quanto ao risco cliacutenico
Graacutefico 06 Atendimento ao Protocolo ndash Tempo de Classificaccedilatildeo acima de 30 minutos
Fonte PT_13
130 O Hospital Regional de Taguatinga se destaca negativamente classificando
425 de seus usuaacuterios apoacutes 30 minutos de espera (agosto2016) Embora os
percentuais apresentados pelas outras unidades natildeo pareccedilam tatildeo elevados deve-se
levar em consideraccedilatildeo que a demora na classificaccedilatildeo pode agravar os eventos nocivos
agrave sauacutede levando a oacutebitos potencialmente evitaacuteveis Importante tambeacutem ressaltar que
conforme registrado no Achado 1 apenas 48 dos pacientes satildeo classificados
clinicamente ou seja os dados acima contemplam apenas metade dos usuaacuterios que
procuram a rede de urgecircncia e emergecircncia
32 A classificaccedilatildeo dos pacientes em ateacute 10 minutos passou de 4970 (janeiro2016) para 7351
(agosto2016)
201 182
371398 412
378428 425
00
100
200
300
400
500
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
MecircsHBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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40
proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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41
143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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42
Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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Causas
131 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Elevada quantidade de usuaacuterios que procuram a RUE por natildeo serem
atendidos na Atenccedilatildeo Primaacuteria
Efeitos
132 Intensificaccedilatildeo dos agravos de sauacutede da populaccedilatildeo Possiacutevel aumento do nuacutemero
de oacutebitos evitaacuteveis aumento do risco de violecircncia por parte da populaccedilatildeo desassistida
nas portas da RUE Atendimento sem priorizaccedilatildeo cliacutenica (ordem de chegada)
Consideraccedilotildees do Auditado
133 Sobre o presente achado a SES apresentou consideraccedilotildees resumidas no
Quadro a seguir (Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c paacuteg 5 Peccedila 215)
Quadro 04 Siacutentese das Informaccedilotildees da SESDF Unidade Siacutentese das Informaccedilotildees
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste (HRC)
Haacute carecircncia de profissionais para a realizaccedilatildeo de classificaccedilatildeo de risco Em alguns setores do hospital a classificaccedilatildeo de risco somente ocorre por meio de carga horaacuteria extra dos servidores Apesar do deacuteficit de profissionais e do atraso no pagamento de horas extras o Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco estaacute implementado em todas as portas de entrada de urgecircncia e emergecircncia A manutenccedilatildeo do ACCR segue prejudicada e descontinuada devido ao deacuteficit de recursos humanos tanto de enfermeiros capacitados quanto de servidores administrativos A avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente A importacircncia da inserccedilatildeo dos dados no sistema e a coleta de informaccedilotildees do paciente natildeo pode ser mais relevante que o atendimento Foi solicitado agrave Diretoria de Enfermagem da SESDF cursos de capacitaccedilatildeo no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Centro-Norte
Foram identificados todos os Enfermeiros Classificadores elaboradas escalas com horas contratuais e horas extras para atendimento na Classificaccedilatildeo de Risco ininterruptamente
Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Leste
O ACCR foi implantado e funciona exclusivamente por meio de horas extras O serviccedilo natildeo funciona quando ocorre desistecircncia do servidor na realizaccedilatildeo de hora extra Natildeo haacute sistema informatizado especiacutefico para o ACCR Haacute dificuldade de capacitaccedilatildeo de servidores A extinccedilatildeo da Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo na estrutura da SESDF dificultou o adequado acompanhamento do serviccedilo de ACCR Atualmente natildeo haacute equipe de Auditoria Interna Em novembro de 2016 foi reativado o Colegiado de Emergecircncia com o intuito de discutir e encaminhar melhorias no atendimento de Urgecircncias e Emergecircncias
Fonte e-DOC 969A7028-c Peccedila 215
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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43
Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
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Min
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Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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44
de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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45
Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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50
ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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54
unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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55
ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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39
Posicionamento da Equipe de Auditoria
134 Observe-se que as justificativas apresentadas no Quadro corroboram as
evidecircncias apontadas nos trabalhos de fiscalizaccedilatildeo Haacute carecircncia de recursos humanos
inclusive capacitados para a realizaccedilatildeo dos trabalhos de classificaccedilatildeo de risco
135 No que tange agrave afirmaccedilatildeo de que a inserccedilatildeo dos dados natildeo pode ser mais
relevante que o atendimento importante consignar que a correta gestatildeo dos dados eacute
que permitiraacute identificar pontos fracos e adotar medidas corretivas para a adequada
prestaccedilatildeo de serviccedilos agrave populaccedilatildeo
136 Ante o exposto tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que
se oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
137 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que realize capacitaccedilatildeo de recursos humanos para o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor
Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa da disponibilidade de servidores em realizar horas extras
III recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede que em conjunto com as
Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para acolhimento e
classificaccedilatildeo dos pacientes buscando adotar medidas que visem melhorar a
eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014
Benefiacutecios Esperados
138 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
realizaccedilatildeo do ACCR em ateacute 10 minutos da chegada do paciente na unidade reduccedilatildeo do
risco de oacutebitos evitaacuteveis e do agravamento de situaccedilotildees de sauacutede
222 Achado 4 ndash Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Criteacuterio
139 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
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40
proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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41
143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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42
Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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43
Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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44
de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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proporcionando um atendimento tempestivo agrave populaccedilatildeo dentro dos paracircmetros
estipulados Vermelho ndash atendimento imediato Laranja ndash maacutex 10 min Amarelo ndash maacutex
60 min Verde ndash maacutex 120 min Azul ndash maacutex 240 min Portaria SES 692014 art 2ordm I
sect 7deg
Anaacutelises e Evidecircncias
140 Visando avaliar a adequaccedilatildeo entre o tempo-resposta33 (TR) ideal preconizado
no Protocolo Manchester e o efetivamente realizado nas unidades hospitalares da SES
foram aferidos o desempenho consolidado dos seis nosococircmios objeto da fiscalizaccedilatildeo
A presente avaliaccedilatildeo teve foco nas classificaccedilotildees Vermelho (atendimento imediato)
Laranja (10 minutos) e Amarelo (60 minutos)
Pacientes classificados como risco ldquovermelhordquo
141 O atendimento de usuaacuterios classificados com risco vermelho isto eacute risco
iminente de oacutebito deve ser imediato conforme estabelece o Protocolo Manchester
Assim considerou-se nesta avaliaccedilatildeo o primeiro minuto apoacutes a realizaccedilatildeo do ACCR e o
registro da cor no sistema informatizado
142 A situaccedilatildeo encontrada por meio dos dados obtidos demonstrou ineficaacutecia da
rede no atendimento ao Protocolo Manchester na atenccedilatildeo aos usuaacuterios classificados
ldquovermelhordquo conforme o graacutefico abaixo
Graacutefico 06 Descumprimento do Protocolo Vermelho ndash Todas as unidades
Fonte PT_15
33 Tempo-resposta eacute o intervalo entre a classificaccedilatildeo de risco e o primeiro atendimento meacutedico por meio
da primeira evoluccedilatildeo cliacutenica registrada no sistema
6888
5286
97149219 9677 9593 9635 9648
00
200
400
600
800
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
d
e P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Vermelho (Tempo Resposta)
Situaccedilatildeo Geral
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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143 Assim com base nos dados enviados pela SESDF pode-se concluir que em
meacutedia 87 dos hospitais avaliados natildeo atendem seus pacientes classificados como
ldquovermelhordquo dentro do tempo preconizado
144 Durante a realizaccedilatildeo das visitas os gestores locais questionaram o indicador34
alegando que a evoluccedilatildeo cliacutenica de um paciente desta gravidade soacute se realizaraacute apoacutes a
estabilizaccedilatildeo do quadro cliacutenico sendo a prioridade naquele momento a manutenccedilatildeo da
vida do usuaacuterio
145 Em resposta agraves informaccedilotildees enviadas agraves unidades hospitalares bimestralmente
(PT_16 PT_17 e PT_18) o Hospital Regional de Sobradinho manifestou-se por meio do
Ofiacutecio nordm 1192016-DHRS-SRS (e-DOC 068EAD28-c Peccedila108) afirmando a impossibilidade
utilizar-se o criteacuterio de evoluccedilatildeo cliacutenica no sistema para os pacientes classificados na cor
vermelha conforme segue
ldquo O atendimento do paciente se inicia com a sua chegada ao Pronto-Socorro Muitas vezes antes mesmo de sua identificaccedilatildeo natildeo passa pela classificaccedilatildeo de risco pelo imediatismo da assistecircncia e dessa forma natildeo haacute entrada de dados de classificaccedilatildeo no Trakcare apesar de todas as providecircncias necessaacuterias agrave preservaccedilatildeo de sua vida a serem adotadasrdquo
146 Afastando eventual juiacutezo de valor acerca da adequaccedilatildeo do indicador utilizado
pela equipe de auditoria o fato eacute que o Protocolo Manchester impotildee um prazo para
atendimento dos pacientes classificados como risco vermelho portanto deve a
Secretaria dispor de indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos
casos em que haacute risco iminente de vida
147 Natildeo recomendaacutevel eacute o paciente ser atendido na unidade sem a devida coleta de
informaccedilotildees e sem o registro no sistema informatizado em razatildeo da gravidade do seu
estado cliacutenico o que resultaria um dado insatisfatoacuterio prejudicando a gestatildeo da
atividade
148 Assim importante destacar a necessidade de criaccedilatildeo pela SESDF de
indicadores que demonstrem a tempestividade no atendimento dos casos em que haacute
risco iminente de vida e onde se necessita de maior celeridade de modo a permitir a
afericcedilatildeo do cumprimento do Protocolo estabelecido pela Portaria SES 692014
34 O indicador foi criado pela equipe de auditoria por natildeo haver um indicador padronizado pela SESDF
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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Pacientes classificados como risco ldquolaranjardquo
149 O atendimento aos usuaacuterios classificados na cor laranja (Tempo resposta de ateacute
10 minutos) foram registrados durante os oitos meses de fiscalizaccedilatildeo Os dados
consolidados estatildeo apresentados no graacutefico a seguir
Graacutefico 07 Descumprimento do Protocolo Laranja ndash Todas as unidades
Fonte PT_14
150 A anaacutelise do graacutefico permite concluir que haacute evidecircncias de atendimento
intempestivo a grande parte dos usuaacuterios classificados como ldquolaranjardquo No Hospital
Regional de Sobradinho 70 dos pacientes natildeo satildeo atendidos dentro do prazo
estabelecido pelo Protocolo Manchester No Hospital Regional de Ceilacircndia o
atendimento eacute intempestivo a 41 dos pacientes
151 Agrava essa situaccedilatildeo o fato de que os dados acima alcanccedilam apenas os
usuaacuterios que passam pela classificaccedilatildeo de risco ou seja 3974 no HRS e 2487 no
HRC conforme apresentado no Achado 1
152 A tiacutetulo de exemplificaccedilatildeo segue o graacutefico de cumprimento do protocolo Laranja
para o Hospital Regional de Sobradinho e o Hospital Regional de Ceilacircndia
4020
5530
4471
37244171
33333732
4131
8808
72926784
77058017 7792
7070 7055
00
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo Descumprimento do Protocolo Laranja (Tempo Resposta)
HBDF HRAN HRC HRG HRS HRT
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43
Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
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20
16
17
08
20
16
19
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20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
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11
08
20
16
13
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20
16
15
08
20
16
17
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20
16
19
08
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08
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Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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50
ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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54
unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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55
ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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43
Graacutefico 08 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRS
Fonte PT_08
Graacutefico 09 Cumprimento do protocolo Laranja ndash Agosto2016 - HRC
Fonte PT_08
153 Analisando o Tempo-Resposta dos Hospitais HRS e HRC eacute possiacutevel aferir que
as meacutedias diaacuterias se encontram acima do paracircmetro estabelecido pelo protocolo
Manchester
154 Desse modo considerando-se os dados encaminhados pela CETINFSES
pode-se concluir que grande parte dos usuaacuterios classificados como risco ldquoLaranjardquo natildeo
satildeo atendidos tempestivamente na Rede Puacuteblica de Sauacutede do DF
Pacientes classificados como risco ldquoamarelordquo
155 Em relaccedilatildeo aos pacientes classificados como risco ldquoAmarelordquo cujo tempo-
resposta previsto no Protocolo Manchester eacute de 60 minutos eacute importante destacar que
grande parte dos hospitais avaliados cumpre o estabelecido Segue abaixo o percentual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
020406080
100120140160180
01
08
20
16
03
08
20
16
05
08
20
16
07
08
20
16
09
08
20
16
11
08
20
16
13
08
20
16
15
08
20
16
17
08
20
16
19
08
20
16
21
08
20
16
23
08
20
16
25
08
20
16
27
08
20
16
29
08
20
16
31
08
20
16
Min
uto
s
Data
Meacutedia de TempoProtocolo
Meacutedia de TempoClassificacao xAtendimento Medico
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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47
Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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de cumprimento do Protocolo Amarelo para o mecircs de agosto
Graacutefico 10 Cumprimento do Protocolo Amarelo ndash Agosto2016
Fonte PT_08
156 Ressalta-se que em que pese a demonstraccedilatildeo do cumprimento do tempo para
atendimento estipulado pelo Protocolo Manchester para pacientes classificados
ldquoAmarelordquo deve-se levar em conta o baixo volume de pacientes classificados na Rede
Puacuteblica do DF conforme tratado anteriormente no Achado 1 deste Relatoacuterio
157 Por fim impende observar que as cores Verde e Azul natildeo participaram da
presente anaacutelise em virtude do menor risco que representam agrave sauacutede da populaccedilatildeo e
do dilatado periacuteodo de espera recomendado pelo Protocolo Manchester (de 120 a 240
minutos)
Causas
158 Insuficiecircncia de Recursos Humanos Baixa disponibilidade de profissionais
capacitados Sobrecarga da RUE Ausecircncia de uma poliacutetica de implementaccedilatildeo do
ACCR
Efeitos
159 Elevaccedilatildeo do risco de oacutebitos evitaacuteveis Ineficaacutecia na implementaccedilatildeo do ACCR
000 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000
HBDF
HRAN
HRC
HRG
HRS
HRT
8844
9331
9418
9289
8734
9730
1156
669
582
711
1266
270
Pacientes
Ho
spit
ais
Percentual de Cumprimento do Protocolo Risco Amarelo - Agosto2016
Cumpre o Protocolo Descumpre o Protocolo
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE AUDITORIA SEGUNDA DIVISAtildeO DE AUDITORIA
55
ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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Consideraccedilotildees do Auditado
160 Com relaccedilatildeo aos pacientes com classificaccedilatildeo de risco vermelho o HRS assim
se posicionou conforme informado no Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES
ldquoNo achado 4 - Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios p 34 sect11 no relatoacuterio haacute relato da manifestaccedilatildeo do HRS no que diz respeito aos pacientes que chegam ao Pronto Socorro em situaccedilatildeo de risco iminente de morte normalmente transportados pelo SAMU Corpo de Bombeiros ou ambulacircncias com classificaccedilatildeo vermelha Haacute que ressaltar que apesar dos pacientes serem atendidos imediatamente sem o registro e a classificaccedilatildeo de risco apoacutes o devido atendimento os profissionais fazem os registros exigidos que acabam por apresentar tempos inaceitaacuteveis para seguir as normas de atendimento definidas no Protocolo O que se questiona eacute a utilizaccedilatildeo do horaacuterio da inserccedilatildeo da evoluccedilatildeo meacutedica para o caacutelculo do tempo resposta Para ser fidedigno o sistema deve ofertar alternativas para a inserccedilatildeo do horaacuterio real relacionado ao tempo de classificaccedilatildeoatendimento meacutedico
A SRSN e a DHRS vecircm sistematicamente buscando alternativas para a melhoria do acesso e da prestaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos serviccedilos de urgecircncia e emergecircncia dentro do seu espaccedilo de governabilidade apesar de todas as dificuldades enfrentadas Entende a importacircncia de auditorias no sentido de levantar problemas e propiciar o debate e a correccedilatildeo de rumos de projetos e programas implantadosrdquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 10)
161 Quanto agrave evidecircncia de descumprimento do protocolo quanto aos pacientes
classificados com risco laranja e amarelo o HRS justificou que
ldquoo nuacutemero reduzido de meacutedicos para atendimento que realizam aleacutem do atendimento externo tambeacutem o acompanhamento dos pacientes em observaccedilatildeo que envolve amnese exame cliacutenico avaliaccedilatildeo de exames diagnoacutesticos realizados e a prescriccedilatildeo muitas vezes prioriza-se somente os pacientes classificados com risco vermelhordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 13)
162 Concluiu o HRS da necessidade de reciclagem dos enfermeiros classificadores
de treinamento de novos enfermeiros para a classificaccedilatildeo sensibilizaccedilatildeo dos meacutedicos
plantonistas para a melhoria do tempo preconizado para o atendimento e a retomada da
auditoria interna
163 No mesmo sentido com relaccedilatildeo aos pacientes classificados com risco vermelho
houve posicionamento da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede Oeste que por meio
do HRC afirmou que a avaliaccedilatildeo da tempestividade do tempo resposta dos pacientes
classificados como risco vermelho estaacute prejudicada em vista da prioridade na adoccedilatildeo de
procedimentos para estabilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da vida do paciente (e-DOC 969A7028-c
Peccedila 215)
164 Quanto agrave adoccedilatildeo de indicadores a Gerecircncia de Enfermagem do HRC informou
por meio do Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES que
ldquoA identificaccedilatildeo de uma unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo (PNH) e de uma gestatildeo central do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco seria fundamental na conduccedilatildeo orientaccedilatildeo e avaliaccedilatildeo dos dados a serem coletados para a construccedilatildeo dos indicadores que mapeassem o atendimento dos paracircmetros estabelecidos no
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo especialmente neste momento de reestruturaccedilatildeo da equipe da Coordenaccedilatildeo da Classificaccedilatildeo de Riscordquo (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207 paacuteg 31)
Posicionamento da Equipe de Auditoria
165 Constatou-se que as informaccedilotildees prestadas corroboram as evidecircncias da
fiscalizaccedilatildeo Nesse sentido as proposiccedilotildees a serem apresentadas tem o objetivo de
determinar agrave SESDF a adoccedilatildeo de medidas com vistas a mitigar as causas da
intempestividade no atendimento aos usuaacuterios
Proposiccedilotildees
166 Sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio ao menos as seguintes proposiccedilotildees
I determinar agrave SESDF que adote indicadores que permitam acompanhar a
tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha
II recomendar agrave SESDF que adote medidas com vistas a adequar a estrutura de
recursos humanos para que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo
dependa exclusivamente da disponibilidade dos servidores em realizar horas
extras
Benefiacutecios Esperados
167 Tempestividade no atendimento agrave populaccedilatildeo de acordo com o preconizado no
referido Protocolo Reduccedilatildeo nos riscos agrave sauacutede da populaccedilatildeo em razatildeo da
tempestividade na assistecircncia
223 Achado 5 ndash Natildeo realizaccedilatildeo de Auditorias Interna e Externa no Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
Criteacuterio
168 Realizaccedilatildeo de auditorias internas Implementaccedilatildeo de medidas corretivas
conforme os resultados apresentados pelos indicadores Adoccedilatildeo de procedimentos para
viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias externas Portaria SESDF nordm 692014 art 2ordm sect13 e
art 3ordm Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Capiacutetulo 8 itens 2 e 3
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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Anaacutelises e Evidecircncias
169 O procedimento de Auditoria Interna eacute obrigatoacuterio na aplicaccedilatildeo do Protocolo
Manchester e visa garantir a reprodutibilidade e normalizaccedilatildeo dos procedimentos entre
os profissionais serviccedilos e instituiccedilatildeo de sauacutede (PT_19)
170 Segundo o livro ldquoSistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Riscordquo ndash SMCR (PT_19
paacuteg 100)
ldquoO objetivo eacute conseguir uma avaliaccedilatildeo individual dos profissionais envolvidos na classificaccedilatildeo de risco bem como efetuar uma auditoria global do serviccedilo de urgecircncia nessa aacuterea Para esse fim estabeleceu-se como meta uma afericcedilatildeo igual ou superior a 80 para o serviccedilo como um todo e por profissional que realiza a classificaccedilatildeo de risco Eacute desejaacutevel mas natildeo obrigatoacuterio que o sistema seja informatizadordquo
171 A ausecircncia de procedimentos de Auditoria Interna impossibilita
a avaliaccedilatildeo de desempenho individualizado de cada classificador
a avaliaccedilatildeo sistemaacutetica do serviccedilo a fim de verificar se a meta de 80 foi atingida
a qualificaccedilatildeo desta classificaccedilatildeo isto eacute se os usuaacuterios classificados como vermelho ou laranja realmente representavam esse niacutevel de priorizaccedilatildeo
172 Outro fator relevante no trecho destacado eacute a ecircnfase na possibilidade de
realizaccedilatildeo de auditoria interna mesmo sem o sistema informatizado situaccedilatildeo encontrada
neste momento na Rede de Urgecircncias e Emergecircncias da SESDF
173 Assim embora obrigatoacuterias as auditorias internas natildeo satildeo realizadas pela
SESDF (PT_21) o que traz consequecircncias para a implementaccedilatildeo do Protocolo
Manchester para a qualidade do serviccedilo prestado agrave populaccedilatildeo e para a avaliaccedilatildeo dos
profissionais envolvidos no Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
174 A Portaria SES nordm 692014 tambeacutem prevecirc a realizaccedilatildeo de auditoria interna bem
como estabelece prazos e periodicidade de realizaccedilatildeo conforme abaixo transcrito No
entanto tal atividade natildeo vem sendo realizada
Art 3ordm instituir a equipe de auditoria interna composta por servidor meacutedico(s) e enfermeiro(s) credenciado(s) por oacutergatildeo competente sect 1ordm caberaacute agrave equipe de auditoria interna da unidade Inciso I Realizar mensalmente auditorias em suas unidades apontando conformidades e natildeo conformidades frente agrave utilizaccedilatildeo do Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco Inciso II Elaborar e apresentar proposta de plano de intervenccedilatildeo para as natildeo conformidades ao grupo gestor local visando melhorias no processo de trabalho Inciso III Encaminhar as auditorias agrave CCPNHSESDF ateacute o 7ordm dia uacutetil do mecircs subsequumlente possibilitando o acompanhamento do grupo gestor central bem como o envio de tais documentaccedilotildees ao oacutergatildeo competente (grifou-se)
175 Aleacutem da Auditoria Interna o SMCR conta ainda com um processo de Auditoria
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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Externa que acompanha a operacionalizaccedilatildeo dos seus pressupostos e controla o
proacuteprio sistema (PT_19 paacuteg 102) Esta define-se pela anaacutelise perioacutedica e independente
realizada por auditores externos com o objetivo de avaliar as atividades e resultados
relativos ao SMCR em relaccedilatildeo aos requisitos e agrave implementaccedilatildeo
176 De maneira semelhante ao ocorrido com a Auditoria Interna as gestoras da
DIURE e da DIENF afirmaram a impossibilidade de realizaccedilatildeo em razatildeo da baixa
confiabilidade dos dados e da insuficiecircncia de recursos humanos (PT_21)
177 Nas visitas realizadas nas unidades hospitalares os entrevistados afirmaram
natildeo possuiacuterem conhecimento sobre a realizaccedilatildeo de nenhum dos dois procedimentos
(PT_23)
Causas
178 Falta de planejamento para operacionalizar a Auditoria Interna Falta de gestatildeo
da poliacutetica puacuteblica Insuficiecircncia de auditores treinados em auditoria interna
Efeitos
179 Aumento de ocorrecircncias de Classificaccedilotildees de Risco incorretas Impossibilidade
de controle na aplicaccedilatildeo do protocolo Possiacutevel risco agrave sauacutede da populaccedilatildeo
Consideraccedilotildees do Auditado
180 Por meio da Diretoria de Assistecircncia agraves Urgecircncias e Emergecircncias ndash DIURE do
Hospital Regional de Sobradinho ndash HRS e da Superintendecircncia da Regiatildeo de Sauacutede
Leste ndash SRSL a SES confirmou que as auditorias internas nos serviccedilos de Classificaccedilatildeo
de Risco natildeo vecircm sendo realizadas na rede (Ofiacutecio nordm 29452016 ndash GABSES e-DOC 7651C1F0-
c Peccedila 207 pp 6 13 e 19 Ofiacutecio nordm 2412017 GABSES e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 p15)
181 Os gestores do Hospital da Regiatildeo Leste ndash HRL se manifestaram sobre a
auditoria interna nos termos do transcrito a seguir (e-DOC 969A7028-c Peccedila 215 paacuteg15)
A equipe de auditoria interna do serviccedilo de ACR foi criada quando a Coordenaccedilatildeo Central da Poliacutetica de Humanizaccedilatildeo da SES acompanhava [a Classificaccedilatildeo de Risco] Apoacutes sua extinccedilatildeo a equipe local tambeacutem foi desfeita natildeo havendo auditoria interna atualmente Cientes desta necessidade a partir de janeiro de 2017 pretendemos operacionalizar a auditoria interna do serviccedilo (grifou-se)
182 Por fim foram relatadas medidas com vistas ao restabelecimento de auditorias
internas no ACCR A Secretaacuteria de Sauacutede informou que no momento encontra-se em
fase de reestruturaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo no acircmbito da SES
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Posicionamento da Equipe de Auditoria
183 A realizaccedilatildeo da auditoria interna eacute obrigatoacuteria nos termos do item 2 do Capiacutetulo
8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
Benefiacutecios Esperados
187 Implementaccedilatildeo adequada do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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8 do Protocolo Manchester e do art 3ordm da Portaria SES 692014 Jaacute a auditoria externa
eacute facultativa sendo realizada por profissionais externos agrave instituiccedilatildeo Assim o auditor
externo natildeo pode exercer funccedilotildees nos hospitais que fiscaliza
184 As evidecircncias e justificativas demonstram a necessidade de monitoramento e
avaliaccedilatildeo dos procedimentos de ACCR para permitir o aperfeiccediloamento e a continuidade
da metodologia implementada Nesse sentido destaca-se a importacircncia das disposiccedilotildees
constantes do item 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
no que se refere agrave funccedilatildeo de Auditor Externo Segundo o Protocolo haacute a possibilidade
de realizaccedilatildeo de avaliaccedilatildeo por profissionais externos agrave SES da implementaccedilatildeo do
sistema quando demandados externamente ou julgado pertinente pela direccedilatildeo do
sistema de sauacutede
185 No mais tendo em vista que natildeo foram apresentados fatos ou razotildees que se
oponham agraves conclusotildees da equipe de auditoria o achado permanece inalterado na
forma da versatildeo preacutevia do Relatoacuterio de Auditoria
Proposiccedilotildees
186 Ante o exposto sugere-se ao Egreacutegio Plenaacuterio a seguinte proposiccedilatildeo
I Determinar agrave SESDF que adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a
realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de
Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES
692014
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priorizaccedilatildeo cliacutenica realizada com seguranccedila efetividade no atendimento agrave sauacutede da
populaccedilatildeo
23 Boas Praacuteticas
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (ACCR) no HBDF
188 Durante a fiscalizaccedilatildeo foi possiacutevel verificar o elevado grau de implementaccedilatildeo do
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ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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50
ACCR na Emergecircncia do Hospital de Base do Distrito Federal O desempenho do
hospital em relaccedilatildeo agrave classificaccedilatildeo dos pacientes indica elevado grau de maturidade no
processo que deve ser utilizado como paradigma para as demais unidades hospitalares
do Distrito Federal
189 Nesse sentido foi identificada a realizaccedilatildeo de reuniotildees na Gerecircncia de
Emergecircncia para discussatildeo das informaccedilotildees enviadas durante esta fiscalizaccedilatildeo
inclusive procurando os auditores para esclarecimentos A postura da equipe do HBDF
demonstra o comprometimento com o serviccedilo puacuteblico assim como com a Classificaccedilatildeo
de Risco o atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias e especialmente com a
populaccedilatildeo
190 A seguir graacutefico indicativo demonstrando o volume de pacientes atendidos no
HBDF que realizaram a devida priorizaccedilatildeo cliacutenica Os dados apontam que quase 90
dos pacientes satildeo submetidos ao procedimento de classificaccedilatildeo
Graacutefico 11 Paciente classificados no HBDF
Fonte PT_11
191 As accedilotildees desenvolvidas pelo HBDF constituem boa praacutetica principalmente na
medida em que englobam as atividades de planejamento monitoramento e avaliaccedilatildeo
operacionais contribuindo assim para o aprimoramento dos serviccedilos de atendimento aos
pacientes na Classificaccedilatildeo de Risco
192 Nesse contexto entende-se que a SES pode-se utilizar das boas praacuteticas
adotadas pelo HBDF como apoio agraves medidas a serem adotadas em toda a rede de
sauacutede Para tanto apresentam-se as seguintes proposiccedilotildees
I Recomendar agrave SESDF que
862
846
873881 8821
8561
8771 8792
Janeiro Fevereiro Marccedilo Abril Maio Junho Julho Agosto
P
acie
nte
s
Mecircs
Evoluccedilatildeo de Pacientes Classificados
HBDF
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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51
a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
Documento assinado digitalmente Para verificar as assinaturas acesse wwwtcdfgovbrautenticidade e informe o edoc B3CC6575
TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE AUDITORIA SEGUNDA DIVISAtildeO DE AUDITORIA
52
sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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53
e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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54
unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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55
ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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51
a) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco
do Hospital de Base do DF
b) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeo
do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de
atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo por base as
medidas adotadas pelo HRAN
3 Conclusatildeo
193 A presente auditoria teve como objetivo avaliar a implementaccedilatildeo do Acolhimento
com Classificaccedilatildeo de Risco nas unidades de Atendimento agraves Urgecircncias e Emergecircncias
na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
194 A metodologia adotada nesta fiscalizaccedilatildeo concentrou-se na atuaccedilatildeo
concomitante por meio de visitas mensais agraves unidades hospitalares em conjunto com o
exame de relatoacuterios emitidos pelo sistema TRAKCARE Esse procedimento de fiscalizaccedilatildeo
permitiu que a SES implementasse medidas no decorrer da realizaccedilatildeo dos trabalhos o
que resultou em melhorias nos resultados observados em algumas unidades
hospitalares
195 Durante a fiscalizaccedilatildeo foram obtidas evidecircncias para os seguintes achados
Baixo niacutevel de implementaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo
Manchester Ausecircncia de controle e baixa confiabilidade dos dados provenientes da
Classificaccedilatildeo de Risco pelo Protocolo Manchester Intempestividade na realizaccedilatildeo da
Classificaccedilatildeo de Risco Intempestividade no atendimento aos usuaacuterios e Natildeo realizaccedilatildeo
de Auditorias Interna e Externa no Sistema Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco
196 Em resposta ao Relatoacuterio Preacutevio da Auditoria a SES enviou informaccedilotildees
parciais e solicitou prorrogaccedilatildeo de prazo cujo pedido foi indeferido por meio da Decisatildeo
nordm 392017 As informaccedilotildees parciais encaminhadas foram insuficientes para desconstituir
os achados da auditoria
197 Os exames demonstraram que a SES ainda natildeo implementou integralmente o
Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco no atendimento da Rede de Atenccedilatildeo agraves
Urgecircncias e Emergecircncias Os prazos para atendimento previstos no Protocolo
Manchester ainda natildeo estatildeo sendo cumpridos Aleacutem disso as informaccedilotildees obtidas nos
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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52
sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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sistemas informatizados da Secretaria natildeo satildeo confiaacuteveis devido tanto a restriccedilotildees do
software quanto a falhas ou intempestividade na alimentaccedilatildeo das informaccedilotildees Por fim
o Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco necessita ser submetido a auditorias
interna e externa para possibilitar o seu contiacutenuo aperfeiccediloamento
198 Apesar das boas praacuteticas implementadas no decorrer da fiscalizaccedilatildeo por
algumas unidades hospitalares da SES entende-se necessaacuteria a adoccedilatildeo de medidas
com vistas ao aperfeiccediloamento do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco de modo a
atender o Protocolo Manchester em toda a Rede Puacuteblica de Sauacutede
4 Proposiccedilotildees
199 Ante o exposto sugere-se ao Plenaacuterio
I tomar conhecimento do presente Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios
20502016 GABHBDFSESDF (e-DOC A81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash
SRSNOSESDF (e-DOC B89AE058-c Peccedila 206) 29452016 ndash GABSES
26122016 (e-DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSES de 03022017
(e-DOC 969Aa7028-c Peccedila 215)
II determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de
Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da
Portaria SES 692014 (Achado 1)
b) realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com
Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e
Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 1 e 3)
c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do
Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a
avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1)
d) adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no
atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester
de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo
amarela laranja e vermelha (Achado 4)
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
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SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias
interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco
conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo
Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014
(Achado 5)
III recomendar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que
a) adote medidas com vistas a adequar a estrutura de recursos humanos a
fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco natildeo dependa
exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados
1 3 e 4)
b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia e
emergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de
dados para controle e planejamento da atividade (Achado1)
c) estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo
possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 1)
d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de
Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e
fidedignas no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE
(Achado 2)
e) implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos
usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes
ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de
recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico
(Achado 2)
f) oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva
dos dados no sistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE
inclusive os relativos ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco
(Achado 2)
g) adote medidas a fim de disseminar na Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito
Federal as Boas Praacuteticas implementadas nos procedimentos de
Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do DF (Boas Praacuteticas)
h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na
realizaccedilatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
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55
ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
Documento assinado digitalmente Para verificar as assinaturas acesse wwwtcdfgovbrautenticidade e informe o edoc B3CC6575
TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
Documento assinado digitalmente Para verificar as assinaturas acesse wwwtcdfgovbrautenticidade e informe o edoc 3A2FEBBE
Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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54
unidades de atendimento da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia do DF tendo
por base as medidas adotadas pelo HRAN (Boas Praacuteticas)
IV recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF que em
conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada para
acolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que
visem melhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a
Portaria SES 692014 (Achado 3)
V determinar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede que no prazo de 90 dias elabore e
encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildees
constantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo
do item ldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de
procedimentos que seratildeo executados constando prazo e a unidadesetor
responsaacutevel pela implementaccedilatildeo conforme modelo apresentado no Anexo I do
presente Relatoacuterio de Auditoria
VI encaminhar coacutepias do Relatoacuterio de Auditoria do RelatoacuterioVoto do Relator e da
Decisatildeo que vier agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF
e agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo de medidas
VII autorizar o retorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Brasiacutelia (DF) 20 de fevereiro de 2017
Tarsila Firmino ETramontin Batista
Renata Yuco Kanemoto
Auditora de Controle Externo ndash 1445-7
Auditora de Controle Externo ndash 1625-6
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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55
ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
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RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
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Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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ANEXO I - PLANO DE ACcedilAtildeO
Determinaccedilotildees e Recomendaccedilotildees do TCDF (Itens da Decisatildeo)
Medidas a serem adotadas para
cumprimento das proposiccedilotildees
(Accedilotildees)
Data prevista para a
implementaccedilatildeo (ddmmaaaa)
UnidadeSetor responsaacutevel
pela implementaccedilatildeo
Defina unidade administrativa responsaacutevel pela Poliacutetica Nacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 01)
1)
2)
Realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nas funccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES 692014 (Achados 01 e 03)
1)
2)
Institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeo do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo da eficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 01)
1)
2)
Adote indicadores que permitam acompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeo amarela laranja e vermelha (Achado 04)
1)
2)
Adote procedimentos com o objetivo de viabilizar a realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeo de Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco e art 3ordm da Portaria SES nordm 692014 (Achado 05)
1)
2)
Estabeleccedila protocolo padratildeo para o referenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado 01)
1)
2)
Regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia e Emergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistema informatizado de administraccedilatildeo hospitalar (Achado 02)
1)
2)
Implemente procedimentos de verificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante a informaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais como horaacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 02)
1)
2)
Campos a serem preenchidos pelo jurisdicionado
e-DOC B3CC6575-eProc 17782016
Documento assinado digitalmente Para verificar as assinaturas acesse wwwtcdfgovbrautenticidade e informe o edoc B3CC6575
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Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
SALA DAS SESSOtildeES 04 de Abril de 2017
Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
e-DOC 3A2FEBBE-eProc 17782016-e
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TRIBUNAL DE CONTAS DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DAS SESSOtildeES
Sessatildeo Ordinaacuteria Nordm 4942 de 04042017
TCDFSecretaria das SessotildeesFolhaProcesso 17782016-eRubrica
PROCESSO Nordm 17782016-e
RELATOR CONSELHEIRO MANOEL PAULO DE ANDRADE NETO
EMENTA Auditoria Operacional realizada para avaliar a implementaccedilatildeo utilizaccedilatildeo etempestividade do acolhimento com classificaccedilatildeo de risco nas Unidades de Atendimento agravesUrgecircncias e Emergecircncias da Rede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal
DECISAtildeO Nordm 14962017
O Tribunal por unanimidade de acordo com o voto do Relator decidiu I ndash tomarconhecimento do Relatoacuterio de Auditoria e dos Ofiacutecios 20502016 GABHBDFSESDF (e-DOCA81C1155-c Peccedila 204) 702016 ndash SRSNOSESDF (e DOC B89AE058-c Peccedila 206)29452016 ndash GABSES 26122016 (e DOC 7651C1F0-c Peccedila 207) e 2412017 ndash GABSESde 03022017 (e DOC 969Aa7028-c Peccedila 215) II ndash determinar agrave Secretaria de Estado deSauacutede do Distrito Federal que a) defina unidade administrativa responsaacutevel pela PoliacuteticaNacional de Humanizaccedilatildeo em especial no tocante agrave gestatildeo do Acolhimento comClassificaccedilatildeo de Risco promovendo a atualizaccedilatildeo da Portaria SES 692014 (Achado 1) b)realize capacitaccedilatildeo dos recursos humanos para o Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco nasfunccedilotildees de Classificador Auditor Interno e Multiplicador conforme dispotildee a Portaria SES692014 (Achados 1 e 3) c) institua indicadores para o acompanhamento da implementaccedilatildeodo Protocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco de modo a permitir a avaliaccedilatildeo daeficaacutecia de implementaccedilatildeo da poliacutetica puacuteblica (Achado 1) d) adote indicadores que permitamacompanhar a tempestividade no atendimento aos usuaacuterios classificados por meio doProtocolo Manchester de Classificaccedilatildeo de Risco em especial aqueles com classificaccedilatildeoamarela laranja e vermelha (Achado 4) e) adote procedimentos com o objetivo de viabilizara realizaccedilatildeo de auditorias interna e externa na implementaccedilatildeo do Sistema de Classificaccedilatildeode Risco conforme preconizado nos itens 2 e 3 do Capiacutetulo 8 do Protocolo Manchester deClassificaccedilatildeo de Risco e no art 3ordm da Portaria SES 692014 (Achado 5) III ndash recomendar agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que a) adote medidas com vistas aadequar a estrutura de recursos humanos a fim de que o Acolhimento com Classificaccedilatildeo deRisco natildeo dependa exclusivamente da disponibilidade de horas extras de servidores (Achados1 3 e 4) b) adote medidas para que os pacientes que procuram a rede de urgecircncia eemergecircncia sejam efetivamente registrados permitindo o fornecimento de dados paracontrole e planejamento da atividade (Achado1) c) estabeleccedila protocolo padratildeo para oreferenciamento de pacientes que natildeo possam ser atendidos na unidade demandada (Achado1) d) regulamente a sistemaacutetica de inserccedilatildeo de dados dos usuaacuterios da Rede de Urgecircncia eEmergecircncia de modo a garantir informaccedilotildees completas e fidedignas no sistemainformatizado de gestatildeo hospitalar - TRAKCARE (Achado 2) e) implemente procedimentos deverificaccedilatildeo da adequaccedilatildeo dos registros dos usuaacuterios atendidos particularmente no tocante ainformaccedilotildees referentes ao Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco ndash ACCR tais comohoraacuterio de recepccedilatildeo de classificaccedilatildeo do paciente e de atendimento meacutedico (Achado 2) f)oriente os servidores sobre a necessidade de inserccedilatildeo correta e tempestiva dos dados nosistema informatizado de gestatildeo hospitalar ndash TRAKCARE inclusive os relativos aoAcolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco (Achado 2) g) adote medidas a fim de disseminar naRede Puacuteblica de Sauacutede do Distrito Federal as Boas Praacuteticas implementadas nosprocedimentos de Classificaccedilatildeo de Risco do Hospital de Base do Distrito Federal (Boas
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Praacuteticas) h) promova estudos para levantamento de oportunidades de melhoria na realizaccedilatildeodo Acolhimento com Classificaccedilatildeo de Risco em todas as unidades de atendimento da Rede deUrgecircncia e Emergecircncia do Distrito Federal tendo por base as medidas adotadas pelo HRAN(Boas Praacuteticas) IV ndash recomendar agraves Superintendecircncias Regionais de Sauacutede da SESDF queem conjunto com as Diretorias Hospitalares revejam a sistemaacutetica implantada paraacolhimento e classificaccedilatildeo de risco dos pacientes buscando adotar medidas que visemmelhorar a eficaacutecia da atividade bem como atender a Portaria SES 692014 (Achado 3) V ndashdeterminar agrave Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal que no prazo de 90 diaselabore e encaminhe ao Tribunal plano de accedilatildeo para implementaccedilatildeo das determinaccedilotildeesconstantes do item ldquoIIrdquo e das recomendaccedilotildees constantes das aliacuteneas ldquocrdquo ldquodrdquo e ldquoerdquo do itemldquoIIIrdquo contendo cronograma completo de accedilotildees bem como a sequecircncia de procedimentos queseratildeo executados constando prazo e a unidadesetor responsaacutevel pela implementaccedilatildeoconforme modelo apresentado no Anexo I do Relatoacuterio de Auditoria em exame VI ndashencaminhar coacutepia do Relatoacuterio de Auditoria do relatoacuteriovoto do Relator e desta decisatildeo agraveSecretaria de Estado de Sauacutede do Distrito Federal ndash SESDF e agraves SuperintendecircnciasRegionais de Sauacutede da SESDF para adoccedilatildeo das medidas decorrentes VII ndash autorizar oretorno dos autos agrave SEAUD para as demais providecircncias
Presidiu a sessatildeo a Presidente Conselheira ANILCEacuteIA MACHADO Votaram os ConselheirosMANOEL DE ANDRADE INAacuteCIO MAGALHAtildeES FILHO PAULO TADEU PAIVA MARTINS eMAacuteRCIO MICHEL Participou a representante do MPjTCDF Procuradora MAacuteRCIAFERREIRA CUNHA FARIAS Ausente o Conselheiro RENATO RAINHA
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Joseacute Valfrido da SilvaSecretaacuterio das Sessotildees
Anilceacuteia Luzia MachadoPresidente
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