ACIDENTES EM APROXIMAÇÃO E POUSO - Para Ser Pilotoparaserpiloto.com/wp-content/uploads/2012/07/cfit-revista-tam-safety.pdf · soal técnico) e as dificuldades de acesso ao computador

E D I Ç Ã O E S P E C I A LS P E C I A L E D I T I O N

ACIDENTES EM APROXIMAÇÃO E POUSOAPPROACH AND LANDING ACCIDENTS

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SafetyDigest

Comandante Rolim,

O senhor nos aproximou e pousou no sucesso.Agora, decola para o mais longo dos vôos.

Que tenha os mais azuis e claros céus!You have brought us together and landed in success.

Now, you have departed for the longest of flights.May you have the bluest and brightest of skies!

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Cmte. Rolim Adolfo Amaro1942 - 2001

SafetyDigest

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SafetyDigest

Member of:

A complexidade de alguns procedimentos e aspectos da aviação temque ser bem entendidos para se produzir informações práticas e

efetivas visando uma operação eficaz e segura.Esta edição da nossa TAM Safety Digest resume o que de mais atualhá sobre Acidentes em Aproximação e Pouso – ALA (Approach andLanding Accidents), para que seu vôo continue a ser tranqüilo e seus

pousos seguros.“Boa leitura e Fly safe”!

Cmte. (A330) RockyGrupo TAM - Flight Safety Officer

The complexity of some procedures and aspects of aviation must bewell understood to produce effective and practical information in view

of a safe and efficient operation.In this edition, our TAM Safety Digest sums up the most up to dateinformation on Approach and Landing Accidents – ALA – to ensure

your flight remains peaceful.“Good reading and Fly Safe”!

Capt. (A330) RockyTAM Group - Flight Safety Officer

Expediente

Daniel Mandeli MartinPresidente da TAM

Eng. Ruy AmparoVice-Presidente TécnicoOperacional

Cmte. Marco A. de M. Rocha- RockyFlight Safety Officer

Mauro GuimarãesJornalista Responsável

EdiçãoAne Tonon

ColaboraçãoCmte. (F100) Eros A. FonsecaSam Wellington

Projeto GráficoASA Assessoria eComunicação

Direção de ArteRogério Augusto

ImagensM. Fernandez eTAM Divulgação

TraduçõesSide by Side

ImpressãoGráfica TAMHilário G. Vieira - Gerente

TAM Safety Digest é umapublicação realizada pelo FligthSafety Grupo TAMRua Gal. Pantaleão Teles, 210São Paulo - SP -Cep 04355-040Tel. 55 11 5582 8866Fax: 55 11 5034 5404E-mail: [email protected]

A reprodução dos artigosdesta publicação é encoraja-da desde que citada a fonte.

The reproduction of thearticles from this publicationis encouraged sincementioned the source.

ÍndiceConversando sobre Segurança de VôoCmte. (A330) Marco A. de M. Rocha - RockyFlight Safety Officer - Grupo TAM 06Talking about Flight SafetyCapt. (A330) Marco A. de M. Rocha - RockyTAM Group - Flight Safety Officer 07

Visão Geral dos Dados de Acidentes em Aproximação e PousoApproach-and-landing Accident Data Overview 08

Treinamento e Operações de VôoFlight Operations and Training 14

Guia de Prevenção de CFITPilot Guide to Preventing CFIT 23

EstatísticasStatistics 39

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SafetyDigest

SafetyDigest

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Conversando sobreSegurança de Vôo

Cmte. (A330) RockyGrupo TAMFlight Safety Officer

SafetyDigest

Oinício do século XX, na fase que antecedeu o primeiro vôo do “mais pesadoque o ar”, por Alberto Santos-Dumont,

em Paris, em 23 de Outubro de 1906, foi marca-do pelo esforço do homem para “sair do chão”e, assim, voar.

Os registros cinematográficos das diversastentativas mostram o quão dificil era correr nosolo ou se lançar de alguma plataforma, ter anecessária sustentação, voar-voar-voar e…pousar.

Bem, essa última fase do vôo já eracomplicada… Esses filmes mostram, também,inúmeras “tentativas de aproximação e pouso”que, em sua quase totalidade, “terminavammal, muito mal”…

Os primeiros “retornos ao solo” bemsucedidos eram tão comemorados quanto as“saídas do solo”!

A Natureza nos fornece um exemploclássico disso; o albatroz – de vôo elegante e“pousos” nem tanto…

A Aviação evoluiu tremendamente – aindanão são decorridos 100 anos desde seu inícioefetivo – mas os “retornos ao solo” continuama ser destaque nas estatísticas de incidentes eacidentes.

A necessidade de prevenir a ocorrênciadesses eventos negativos ficou evidente ao secompilar dados e verificar que estamos frentea dois sérios aspectos: um grande “matador”denominado CFIT (Controled Flight IntoTerrain) – Colisão com o Terreno em Vôo

Controlado e o outro, um grande “quebrador”de aeronaves, denominado ALA (Approachand Landing Accident) – Acidente deAproximação e Pouso!

A Flight Safety Foundation (FSF) liderou osesforços de estudo e prevenção de CFIT/ALAconstituindo o CAAG-CFIT/ALA Action Group– Grupo de Ação CFIT / ALA, formado por di-versos especialistas em Segurança de Vôo –Flight Safety – do mundo.

As conclusões desses estudos resultaram naelaboração de um CD-ROM, denominado“ALAR” = Approach and Landing AccidentsReduction – Redução de Acidentes de Aproxi-mação e Pouso, que equivale a um verdadeiro“kit de ferramentas” na prevenção de CFIT/ALA.

Levando-se em conta a extensão do as-sunto, o volume dessas informações, a ne-cessidade de se levar esse conhecimento aomaior número possível de profissionais deaviação (pilotos, controladores de vôo e pes-soal técnico) e as dificuldades de acesso aocomputador em muitas regiões, decidimosmontar um programa facilitador que com-preende a tradução e legendagem dos filmesCFIT-ALA, e das apresentações em “power-point” de 3 (três) palestras didáticas do CD-ROM “ALAR”.

Por fim, elaboramos esta edição especial,que se destina a ser uma verdadeira “cartilhade ALAR”.

Conheça os riscos, não se esqueça doalbatroz… e “Fly Safe” !

Capt. (A330) RockyTAM GroupFlight Safety Officer

Talking AboutFlight Safety

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SafetyDigest

The beginning of the 20th century, in thatphase before the first “heavier than air”flight by Alberto Santos-Dumont, in Pa-

ris, on the 23rd of October 1906, was markedby man’s struggle to leave the ground, and indoing so, to fly.

Records on moving film of the severalattempts show how hard it was to run alongthe ground, or launch oneself from someplatform, achieve enough lift, fly-fly-fly and...land.

Well, this last part was a little morecomplicated...

These same films also show countless“approach and landing attempts” which almostinvariably “ended wrongly, very wrongly”...

The first successful “returns to the ground”were as celebrated as the first “departures fromthe ground”!

Nature provides us with a classic exampleof this; the albatross – one of elegant flight, andits “landings” not quite so...

Aviation has evolved tremendously – we stillhave not seen the hundredth year since itseffective beginning, but “returning to theground” is still prominent in the statistics ofincidents and accidents.

The need to prevent the ocurence of theseevents became evident as data compiledverified that we are facing two serious aspects:

a huge “killer” known as CFIT (ControlledFlight Into Terrain) and an huge “aircraftbreaker” known as ALA (Approach andLanding Accident)!

The Flight Safety Foundation – FSF – hasled efforts of study and prevention of CFIT/ALA,thus forming the CAAG-CFIT/ALA ActionGroup, composed by several specialists inFlight Safety worldwide.

The conclusions of these studies led to thedevelopment of a CD-ROM known as ALAR –Approach and Landing Accidents Reduction,which is equivalent to a real “Tool Kit” in theprevention of CFIT/ALA.

Considering the scope of the subject, thevolume of information, the need to make thisknowledge available to the greatest possiblenumber of aviation professionals (pilots, ATCspecialists and technical personnel) anddifficulty, in many regions, of access to acomputer, we decided to put together aprogram that involves the translation andsubtitling of the CFIT/ALA videos and 3instructive “PowerPoint” presentations from the“ALAR” CD-ROM.

Finally, we have put together this specialedition which is destined to be a true “ALARmanual”.

Know the risks, don’t forget the albatross...and “Fly Safe”!

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Approach-and-landing Accident Data Overview

Flight Safety Foundation

Visão Geral dos Dadosde Acidentes emAproximação e Pouso

As estastísticas sobre os acidentes deaproximação e pouso (ALA) estão aquiagrupadas numa sequência que bem ilustrasua distribuição mundial.

O índice de 1.65 da América Latina (Central-Sul)indica claramente a necessidade de um trabalhopreventivo intenso.

Approach-and-landing (ALA) statistics aregrouped here in a sequence that wellillustrates its worldwide distribution.

The Latin America (Central-South) rate of 1,65,clearly indicates the need of an intensepreventive work.

SafetyDigest

Aproximação e PousoTaxa de Acidentes Fatais por RegiãoApproach-and-landing Fatal Accident Rates by Region

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Australásia América Europa (JAA) Mundo Ásia Europa América do ÁfricaAustralásia do Norte Europe (JAA) World Asia (não JAA**) Sul/Central Africa

North Europe South/CentralAmerica (Non-JAA) America

0.130

0.16

0.43

0.88

1.64 1.65

2.43

Jatos Ocidentais, * 1980-1996Western-built Jets, * 1980-1996

* Com peso máximo de decolagem acima de 12.500 libras/5.700 kilos **JAA - Joint Aviation Authorities* With maximum takeoff weights above 12,500 pounds/5,700 kilograms

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SafetyDigest

Fatores Causais em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves (1)Causal Factors in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents (1)

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Interação com Desorientação/ Falta de Treinamento/ Aproximação AltaAutomatização Ilusão Visual Experiência/Qualificação e Rápida

Interaction with Disorientation/ Lack of training/ High/Fast onAutomation Visual Ilusion Experience/Qualification Approach

O “Alto/Rápido” em aproximação torna-separticularmente crítico na operação de aeronavesà reação, com perfis de asa bem otimizados,fazendo com que a correção desse aspecto sejabem mais difícil, podendo facilmente levar a umponto em que a correção-recuperação não sejamais possível.

O fator “Falta de Treinamento/Experiência/Qualificação” se evidencia muito no caso deaeronaves mais automatizadas onde o benefícioda tecnologia, sem o adequado treinamento, ageem efeito contrário, negativamente.

The “High/Fast” on approach becomesparticularly critical in the operation of jetaircraft with wing jet well optimized, turningthe correction of that aspect much moredifficult, what could easily lead to a point inwhich the correction-recovery is no longerpossible.

The “Lack of Training/Experience/Qualification” is evidenced in the case of moreautomated aircraft, where technology benefits,without the appropriate training, actsnegatively, in reverse effect.


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ATC: Aviso/Serviço/ Aproximação Violação de “Pressa”Instrução Incorretos Baixa/Lenta Procedimentos “Press-on-itis”

ATC: Incorrect/Advice/ Low/Slow on ProceduralService Instruction Approach Violations

O fator “Pressa” (“Press-on-its”) tem ligação como “Violação de Procedimentos”, pela sua naturezabem intrínseca: quem quer chegar logo sempre“passa por cima das normas”.

The factor “Press-on-its” is connected with“Procedural Violation” for its very intrinsicnature. The one that wants to arrive soonalmost always “pass over the rules.”

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Pilotagem Falta de Consciência CRM Erros de Pilotagem/JulgamentoFlight Handling de Posição Inadequado Procedimento Inadequado

Lack of Position Inadequate CRM Procedural Erros Inadequate Judgment/Awareness Airmanship

Esse campo de aspectos, de valores em faixasbem próximas, mostra quão interligados estão odesempenho final do piloto em um cockpit; desua “pilotagem” ao “julgamento” (44 a 72%).

This kind of aspects, in very close values, showshow the pilot's final acting in a cockpit areinterlinked; from Airmanship” to “Judgement”(44 to 72%).

Fatores Circunstanciais em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes GravesCircumstantial Factors in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents

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Condições da Pista Auxílios de Solo Supervisão Regulatória Falta de Equipamento RegulamentaçãoRunway Conditions Inadequados Inadequada de Segurança Inadequada

Inadequate Inadequate Regulatory Lack of Safety InadequateGround Aids Oversight Equipment Regulation

Os aspectos ligados às “Condições de Pista” –“Auxílios de Solo” – “Supervisão Regulatória”também se mantém em uma faixa de variaçãopequena, de 18 a 31%.

Aspects related to Runway Conditions –Ground Aids – Regulatory Supervision,also stays in a variation value not verybroad.

SafetyDigest

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SafetyDigest

Fatores Circunstanciais em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves (2)Circumstantial Factors in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents (2)

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Treinamento Falha de Procedimentos CRM Inadequado Baixa Visibilidade Inadequado Gerenciamento Inadequados Inadequate CRM Poor visibilityInadequate Inadequate Management Inadequate

Training Failure Procedures

O fator circunstancial “Visibilidade Deficiente”teve ponderável importância em ALA vindo desde“Inadequado Treinamento” com significativoacréscimo em “Inadequado CRM”.

The circumstantial factor “Poor Visibility” hadponderable importance from “InadequateTraining” with significant increment in“Inadequate CRM.”

Arremetida Iniciada Quando JustificadaGo-around Initiated When Warranted

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SIM/YES NÃO/NO

Os 82% bem comprovam aquele ditado dos ve-lhos aviadores: “Você logo se esquecerá de suasarremetidas, mas nunca se esquecerá da vez emque se acidentou por não arremeter”...

The 82% well prove that old aviators saying:“You will soon forget your go-around, but youwill never forget the time in which you sufferedan accident for not flying a go-around”...

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Quem Estava no Comando da Aeronave em Acidentesde Aproximação e Pouso e Incidentes GravesPilot Flying in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents

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Comandante Co-piloto Piloto Único Sem Informação Captain First officer Single Pilot Unknown

Controle de tráfego aéreo - ATC

• Treinamento/procedimentos/comunicaçãodurante condições anormais

• Solicitações/liberações inadequadas

Aeroporto

• Auxílios de solo inadequados

• Procedimento de salvamento/comunicaçãodeficiente

Consciência de situação inadequada

• Posição da aeronave, terreno, potência,automatização

Air Traffic Control

• Training/procedures/communication duringabnormal conditions

• Demanding/inappropriate clearances

Airport

• Inadequate ground aids

• Rescue procedure/communicationdeficiencies

Inadequate situational awareness

• Aircraft position, terrain, energy, automation

O alto índice de ocorrências nas quais o Coman-dante atuava como “Pilot Flying”, desmistificabem a existência de uma relação direta entre aexperiência de vôo com a probabilidade de ALA;pilotos muito voados não estão imunes!

The high rate of occurrences in which thecaptain acted as “Pilot Flying” well demystifiesthe existence of a direct relationship among theflight experience with the probability of ALA;very experienced pilots are not immune!

FSF: Descobertas da Força-Tarefa ALAR

“Sumário de Conclusões do Grupo ALAR daFlight Safety Foundation” compreende áreasbásicas desde Controle de Tráfego Aéreo atéInvestigação de Incidente-Acidente.

“Summary of the Flight Safety FoundationALAR Group Conclusions” comprehendsbasic areas from Air Traffic Control toIncident-Accident Investigation.

FSF: ALAR Task Force Findings

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SafetyDigest

Erros e violações de procedimentos

Tomada de decisão tática inadequada

• Julgamento/pilotagem

• Pressa (“Press-on-itis”)/aproximações não-estabilizadas/não arremetida

Fraco monitoramento/checagem cruzada

Dificuldades na pilotagem da aeronave

Administração de Operações de Vôo

• Cultura de Safety inadequada

• Planejamento e procedimentosinadequados

• Procedimentos Operacionais Padrão(SOPs) inadequados

• Treinamento de tripulação inadequado

• Equipamentos de segurança inadequados

Ambiente

• Baixa visibilidade, tempo adverso, pistacontaminada, ilusões visuais

Autoridades reguladoras

• Regulamento inadequado

• Omissões de auditoria/vigilância

Investigação de acidentes/incidentes

• Descumprimento do Anexo 13 (ICAO)

• Falta de informações de Segurança de Vôonas regiões com altas taxas de ALA

• Ausência de FDR - Flight Data Recorder eCVR - Cockpit Voice Recorder

Procedural errors and violations

Inadequate tactical decision making

• Judgment/airmanship

• “Press-on-itis”/unstabilized approaches/nogo-around

Poor monitoring/cross-check

Aircraft handling difficulties

Flight operations management

• Inadequate safety culture

• Inadequate planning and procedures

• Inadequate standard operating procedures(SOPs)

• Inadequate crew training

• Nonfitment of safety equipment

Environment

• Poor visibility, adverse weather, runwaycontamination, visual illusions

• Regulatory authorities

• Inadequate regulation

• Audit/surveillance oversights

Accident/incident investigation

• Noncompliance with Annex 13 (ICAO)

• Poorest safety data in highest ALA rateregions

• Absence of flight data recorder (FDR) andcockpit voice recorder (CVR)

Fatos Interessantes• A taxa de Acidente de Aproximação-e-

Pouso (ALA) para vôos de carga e frete é 8(oito) vezes maior que a taxa de ALA paravôos de passageiros.

• O risco de acidente é 5 (cinco) vezes maiorpara aeronaves comerciais executando umaaproximação de não-precisão, queexecutando uma aproximação de precisão.

• A aproximação-e-pouso (do marcadorexterno - “outer marker” - ao pouso)tipicamente compreende 4% do tempo devôo, todavia responde por 45% das perdastotais.

Interesting Facts• The Approach-and-Landing Accident (ALA)

rate for freight, ferry and positioning flightsis eight times higher than the ALA rate forpassenger flights.

• The accident risk is five times greater forcommercial aircraft flying a nonprecisionapproach than flying a precision approach.

• The approach and landing (from the outermarker to landing) typically comprise 4% ofthe flight time, yet account for 45% of thehull losses.

SafetyDigest

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Treinamento eOperações de Vôo

Flght Operations and Training

Objetivos do ALAR

A prevenção efetiva e proativa contra ALAdeve ser iniciada nas áreas de treinamento eoperações:

• Reduzir a razão de acidentes deaproximação-e-pouso (ALA) em 50% em 5anos, a partir da publicação dasrecomendações finais em 1999.

• Identificar medidas operacionais, deequipamentos, regulatórias e detreinamento que melhorarão a segurançapara as aeronaves, do início daaproximação até o pouso ou “missedapproach”.

Estatísticas de Acidentes deAproximação-e-Pouso (ALAs)

• 56% dos acidentes de grandes jatoscomerciais de fabricação ocidental são ALAs.

• Aproximadamente 50% das fatalidadessão resultado de ALAs de grandes jatoscomerciais fabricados no Ocidente.

• Em torno de 2010, a força-tarefa estimaque 23 acidentes fatais de grandes jatoscomerciais fabricados no Ocidenteacontecerão anualmente.

• Acidentes de CFIT (Controlled-Flight-Into-Terrain) não estão apresentandotendência decrescente.

ALAR Objectives

The effective and proactive preventionagainst ALA should start on training andoperations division:

• To reduce the approach-and-landingaccident (ALA) rate by 50% within 5 yearsof issuing final recommendations in 1999.

• To identify equipment, operational,regulatory and training measures that willimprove safety for aircraft fromcommencement of approach throughcircling, landing or missed approach.

Statistics for Approach-and-landingAccidents (ALAs)

• 56% of Western-built large commercialjet accidents are ALAs.

• Approximately 50% of fatalities are theresult of Western-built large commercialjet ALAs.

• By 2010, the task force estimates 23Western-built large commercial jet fatalaccidents will occur annually.

• Controlled-flight-into-terrain (CFIT)accidents are not showing a downwardtrend.

SafetyDigest

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Comitê DirigenteSteering Committee

Grupo deTrabalho

Operações eTreinamentoOperations and

Training WorkingGroup

Grupo deTrabalho de

Levantamento eAnálise de DadosData Acquisition and

Analysis WorkingGroup

Grupo deAção FSF CFIT/ALAR (CAAG)*

FSF CFIT/ALARAction Group

(CAAG)*

Grupo deTrabalho de

Procedimentos eTreinamento de Controle

de Tráfego Aéreo eInfraestruturaAeroportuária

Air Traffic Control Trainingand Procedures/Airport

Facilities WorkingGroup

Grupo deTrabalho

Equipamentos deAeronaves

Aircraft EquipmentWorking Group

Aproximadamente 125 especialistas em Safetyenvolvidos mundialmente.

Approximately 125 aviation safety specialists areinvolved worldwide.

Organização da Força Tarefa ALARALAR Task Force Organization

* A TAM participa do CAAG na pessoa do Flight SafetyOfficer - Cmte. (A330) Rocky - como “co-chairman” doPAAST (Pan American Aviation Safety Team).

* TAM works with the CAAG with its Flight SafetyOfficer - Capt. (A330) Rocky - as “co-chairman” of thePAAST (Pan American Aviation Safety Team).

Força-Tarefa CFIT e ALARCFIT and ALAR Task Forces

Flight SafetyFoundation

Comitê Dirigente eGrupos de Trabalho

Steering Committeeand Working Groups

CFIT ALAR

SafetyDigest

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Estratégia ALAR Baseada em Dados

• Análises de alto nível de 287 acidentes

• Estudo detalhado de 76 incidentes eacidentes

• Observações de 3.300 vôos norte-americanos

• Todas as conclusões baseadas em dados

Inadequada ConsciênciaSituacional em ALAs

• A inadequada consciência situacional foium fator em 51% dos ALAs.

• Os equipamentos de segurança disponíveisatualmente não estavam instalados em 29%das aeronaves em ALAs.

Para Pensar:

O comandante era o “Pilot Flying” em 74%dos ALAs, envolvendo operações

com dois pilotos.

Do Marcador Externo(OM-Outer Marker) até o Pouso

• 4% do tempo de vôo resulta em 45% dosacidentes de perda total envolvendograndes jatos comerciais fabricados noOcidente.

Tipos Mais Comuns de Acidentesde Aproximação-e-Pouso

• CFIT

• Perda de controle

• Ultrapassagem da extensão útil da pista(Landing overrun)

• Saída de pista

• Aproximação não-estabilizada

Estes tipos compreenderam 76% da amostragem.

ALAR Data-driven Strategy

• High-level analyses of 287 accidents

• In-depth study of 76 incidents and accidents

• Line observations on 3,300 U.S. flights

• All conclusions supported by data

Inadequate SituationalAwareness in ALAs

• Inadequate situational awareness was afactor in 51% of ALAs.

• Currently available safety equipment wasnot installed in 29% of the aircraft in ALAs.

Food for Thought:

The captain was the pilot flyingin 74% of ALAs involving

dual-pilot operations.

From the Outer MarkerTo the Landing

• 4% of flying time results in 45% of hull-loss accidents involving Western-built largecommercial jets.

Most Common Types ofApproach-and-landing Accidents

• CFIT

• Loss of control

• Landing overrun

• Runway excursion

• Unstabilized approach

These comprised 76 percent of the sample.

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“Missed Approach”

• A falha em reconhecer a necessidade deuma “Missed Approach” e executá-la éuma das principais causas de ALAs.

• As companhias devem declarar e apoiarpolíticas onde um “go-around” nãoconstitui falta.

Fatores em Aproximações Não-Estabilizadas e “Missed Approaches”

• 42% envolveram pressa (Press-on-Itis).

• 36% foram baixos e/ou com baixavelocidade na aproximação.

• 30% foram altos e/ou rápidos naaproximação.

• Apenas 17% das tripulações iniciaram“go-arounds”.

Aproximações Não Estabilizadas

• Aproximações não estabilizadascontribuem para ALAs.

• Os operadores devem definir os parâmetrosde uma aproximação estabilizada em seusManuais de Operações de Vôo.

• A política para os operadores deve declararque um “go-around” é requerido se aaproximação se tornar desestabilizada,abaixo da altura mínima de estabilização.

• A implementação de procedimentos deaproximação estabilizada de ânguloconstante, para aproximações de não-precisão, deve ser agilizada globalmente.

Altura Mínima de Estabilização

Missed Approach

• Failure to recognize the need for a missedapproach and to execute a missedapproach is a major cause of ALAs.

• Companies should declare and support no-fault go-around policies.

Factors in Unstabilized Approachesand Missed Approaches

• 42% involved “press-on-itis.”

• 36% were low and/or slow on approach.

• 30% were high and/or fast on approach.

• Only 17% of crews initiated go-arounds.

Unstabilized Approaches

• Unstabilized approaches contribute toALAs.

• Operators should define the parameters of astabilized approach in their flight operationsmanuals.

• Operator policy should state that a go-around is required if the approach becomesunstabilized below the minimumstabilization height.

• The implementation of certified constant-angle, stabilized-approach procedures fornonprecision approaches should beexpedited globally.

Minimum Stabilization Height

The approach should be stabilized by 1,000feet in IMC, 500 feet in VMC.

IMC = Instrument Meteorological Conditions -Condições Meteorológicas por InstrumentosVMC = Visual Meteorological Conditions - CondiçõesMeteorológicas Visuais

A aproximação deve estarestabilizada a 1.000 pés em IMC,

500 pés em VMC.

IMC = Instrument Meteorological ConditionsVMC = Visual Meteorological Conditions

SafetyDigest

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Elementos Recomendados parauma Aproximação Estabilizada

1. A aeronave deve estar numa corretatrajetória de vôo;

2. Apenas pequenas mudanças no ângulosão necessárias para manter atreajetória de vôo;

3. A velocidade de aeronave não é maiorque VREF + 20 nós (VelocidadeAerodinâmica Indicada), e não menorque VREF;

4. A aeronave deve estar na configuraçãode pouso correta;

5. A razão de descida não deve ser maiorque 1.000 pés por minuto; se umaaproximação requerer uma razão dedescida maior que 1.000 pés porminuto, um briefing especial deverá serrealizado;

6. O ajuste de potência deve serapropriado para a configuração daaeronave e não estar abaixo dapotência mínima para aproximação,como definido no manual operacionalda aeronave;

7. Executados todos os briefings echecklists;

8. Tipos específicos de aproximaçõesestarão estabilizados se tambémcumprirem o seguinte: aproximações porSistema de Pouso por Instrumento (ILS -Instrument Landing System) devem serconduzidas dentro de um “dot” do“glideslope” e “localizer”; umaaproximação ILS Categoria II ouCategoria III deve ser conduzida dentroda faixa expandida do “localizer”;durante uma aproximação para circular,as asas devem estar niveladas na finalquando a aeronave alcançar 300 péssobre a elevação do aeroporto; e,

9. Procedimentos de aproximação únicosou condições anormais que requeremdesvio dos elementos de umaaproximação estabilizada, acimadescritos, requerem um briefingespecial.

Recommended Elementsof a Stabilized Approach

1. The aircraft is on the correct flightpath;

2. Only small changes in heading/pitchare required to maintain the correctflight path;

3. The aircraft speed is not more thanVREF + 20 knots indicated airspeedand not less than VREF;

4. The aircraft is in the correct landingconfiguration;

5. Sink rate is no greater than 1,000 feetper minute; if an approach requires asink rate greater than 1,000 feet perminute, a special briefing should beconducted;

6. Power setting is appropriate for theaircraft configuration and is notbelow the minimum power forapproach as defined by the aircraftoperating manual;

7. All briefings and checklists have beenconducted;

8. Specific types of approaches arestabilized if they also fulfill thefollowing: instrument landing system(ILS) approaches must be flownwithin one dot of the glideslope andlocalizer; a Category II or CategoryIII ILS approach must be flown withinthe expanded localizer band; during acircling approach, wings should belevel on final when the aircraftreaches 300 feet above airportelevation; and,

9. Unique approach procedures orabnormal conditions requiring adeviation from the above elements ofa stabilized approach require aspecial briefing.

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Fatores de Treinamento, CRMe SOPs Envolvidos em ALAs

• 74% - Inadequada tomada de decisão datripulação

• 72% - Falha nos cumprimentos dosprocedimentos

• 63% - Falhas em CRM (cross-check/coordenação)

• 46% - Falhas na administração dacompanhia

• 40% - Deliberado não cumprimento dosprocedimentos

• 37% - Treinamento inadequado

CRM = Crew Resource Management -Administração de Recursos de TripulaçãoSOPs = Standard Operating Procedures -Procedimentos Operacionais Padrão

Procedimentos Operacionais Padrão

• Estabelecer e aderir a adequados SOPs etomada de decisão da tripulação de vôo,melhora a segurança em aproximação-e-pouso.

• Os órgãos governamentais devemdeterminar e os operadores devemdesenvolver e implementar SOPs paraoperações de aproximação-e-pouso.

• Os operadores devem implementaravaliações críticas de rotina (SOPs), paradeterminar a necessidade de mudanças.

• Os operadores devem fornecer instrução etreinamento para melhorar as decisões datripulação de vôo e a administração deriscos.

Fatores de Comunicação

• 33% dos ALAs e incidentes gravesenvolveram incorreta ou inadequadainstrução/aviso/serviço de ATC.

CRM, SOPs and TrainingFactors Involved in ALAs

• 74% - Inadequate crew decision making

• 72% - Inadvertent nonadherence toprocedures

• 63% - Failure in CRM (cross-check/coordination)

• 46% - Failures in company management

• 40% - Deliberate nonadherence toprocedures

• 37% - Inadequate training

CRM = Crew Resource ManagementSOPs = Standard operating procedures

Standard Operating Procedures

• Establishing and adhering to adequate SOPsand flight crew decision-making processesimproves approach-and-landing safety.

• States should mandate, and operatorsshould develop and implement, SOPs forapproach and landing operations.

• Operators should implement routine andcritical evaluation of SOPs to determine theneed for change.

• Operators should provide education andtraining that enhance flight crew decisionmaking and risk management.

Communication Factors

• 33% of the ALAs and serious incidentsinvolved incorrect or inadequate ATCinstruction/advice/service.

SafetyDigest

SafetyDigest

20

Comunicação entrePiloto e Controlador

• Melhorar a comunicação e o entendimentomútuo entre controladores e pilotos e deseus respectivos ambientes operacionais,melhorará a segurança em aproximação-e-pouso.

Infra-estrutura de Área Terminal

• 21% dos ALAs envolveram falta deauxílios de solo.

• 12% dos ALAs envolveram falta deequipamentos de ATC (radar deaproximação, Aviso de Altitude SeguraMínima).

• O risco de ALAs durante aproximaçõesde não-precisão é 5 (cinco) vezes maiorque o risco de ALAs duranteaproximações de precisão.

• O risco de ALAs na ausência de radarde aproximação de terminal é 3 (três)vezes maior que o risco de ALAs,quando há radar de aproximaçãodisponível.

• As aproximações de precisão e radarreduzem o risco de ALAs.

• Encoraje as tripulações a sempre usarorientação de aproximação mais precisacomo ILS, GNSS, PAPI e VASI.

• Desenvolva capacidade de aproximaçãode precisão para todas as pistas, atravésda aplicação de tecnologia (porexemplo, GNSS e LAAS).

• Implemente MSAW, ou equivalente, emtodos os radares de aproximação paraalerta de terreno pelo ATC.

GNSS = Global Navigation Satellite System - SistemaGlobal de Navegação por SatélitePAPI = Precision Approach Path Indicator - Indicador deTrajetória de Aproximação de PrecisãoVASI = Visual Approach Slope Indicator - Indicador deRampa de Aproximação VisualLAAS = Low Altitude Alert System - Sistema de Alerta deBaixa AltitudeMSAW = Minimum Safe Altitude Warning System -Sistema de Advertência de Altitude Segura Mínima

Pilot-Controller Communication

• Improving communication and mutualunderstanding between controllers andpilots of each other’s operationalenvironment will improve approach-and-landing safety.

Terminal Area Infrastructure

• 21% of ALAs involved lack of groundaids.

• 12% of ALAs involved lack of ATCequipment (terminal approach radar,minimum safe altitude warning).

• The risk of ALAs during nonprecisionapproaches is 5 (five) times greaterthan the risk of ALAs during precisionapproaches.

• The risk of ALAs in the absence ofterminal approach radar is three timesgreater than the risk of ALAs withterminal approach radar available.

• Precision approach capability andapproach radar reduce the risk of ALAs.

• Encourage crews to use more preciseapproach guidance at all times such asILS, GNSS, PAPI and VASI.

• Develop precision approach capabilityto all runways by application oftechnology (e.g., GNSS and LAAS).

• Implement MSAW or equivalent on allapproach radars for ATC terrainwarning.

GNSS = Global Navigation Satellite SystemPAPI = Precision Approach Path IndicatorVASI = Visual Approach Slope IndicatorLAAS = Low Altitude Alert SystemMSAW = Minimum Safe Altitude Warning System

SafetyDigest

21

Ambiente

• 59% dos ALAs envolveram baixa visibilidade.

• 21% dos ALAs envolveram desorientação /ilusão visual.

• 18% dos ALAs envolveram condição de pista:

• 73% dos ALAs envolveram “overruns” empistas contaminadas.

• 37% dos ALAs envolveram chuva / ventos.

• O risco de ALAs é maior em operaçõesconduzidas com baixa luminosidade e poucavisibilidade, em pistas molhadas ou contaminadase na presença de ilusões visuais ou fisiológicas.

• As tripulações de vôo devem ser treinadas emoperações envolvendo estas condições, antesde serem designadas para a linha.

• As tripulações de vôo devem fazer usooperacional de uma ferramenta de avaliação derisco, para identificar perigos de aproximação epouso. Procedimentos apropriados devem serimplementados para reduzir os riscos.

Programas de Monitoramentode Dados de Segurança

• Através da coleta e análise de parâmetrosde vôo, programas de FOQA identificamtendências de desempenho que podem serusadas para melhorar a segurança deaproximação-e-pouso.

• FOQA deve ser implementadomundialmente, em concordância comparcerias em compartilhamento deinformações, como GAIN, BASIS e ASAP.

• Equipamentos deve ser instalados, nasaeronaves, para apoio à coleta e análise dedados.

FOQA = Flight Operations Quality Assurance - Garantiade Qualidade de Operações de VôoGAIN = Global Aviation Information Network - RedeGlobal de Informação de AviaçãoBASIS = British Airways Safety Information System -Sistema de Informação de Segurança da British AirwaysASAP = U.S. Federal Aviation Administration AviationSafety Action Program - Programa de Ação deSegurança de Aviação da Administração Federal deAviação dos Estados Unidos

Environment

• 59% of ALAs involved poor visibility.

• 21% of ALAs involved disorientation/visualillusion.

• 18% of ALAs involved runway condition:

• 73% of ALAs involved overruns oncontaminated runways.

• 37% of ALAs involved precipitation/winds.

• The risk of ALAs is higher in operationsconducted in low light and poor visibility,on wet or otherwise contaminated runways,and with the presence of visual orphysiological illusions.

• Flight crews should be trained in operationsinvolving these conditions before they areassigned line duties.

• Flight crews should make operational use ofa risk-assessment tool to identify approachand landing hazards. Appropriateprocedures should be implemented toreduce the risks.

Safety Data Monitoring Programs

• Through the collection and analysis of in-flight parameters, FOQA programs identifyperformance trends that can be used toimprove approach-and-landing safety.

• FOQA should be implemented worldwidein concert with information-sharingpartnerships such as GAIN, BASIS andASAP.

• Provision should be made on aircraft forequipment to support data collection andanalysis.

FOQA = Flight Operations Quality AssuranceGAIN = Global Aviation Information NetworkBASIS = British Airways Safety Information SystemASAP = U.S. Federal Aviation Administration AviationSafety Action Program

22

Informação de Safety

• O compartilhamento global de informaçõesde vôo diminui o risco de ALAs.

• Os dados de FOQA devem ser “não-identificados”.

• A consciência pública da importância docompartilhamento de informações deve seraumentada.

• As companhias aéreas e regiões quecompartilham informações têm as maisbaixas taxas de acidentes.

• Tripulações conscientes de um acidente esuas causas têm menor probabilidade derepetir aquele tipo de acidente.

Aviation Safety Information

• Global sharing of aviation informationdecreases the risk of ALAs.

• FOQA data must be de-identified.

• Public awareness of the importance ofinformation sharing must be increased.

• Airlines and regions that share informationhave the lowest accident rates.

• Crews that are aware of an accident and itscauses are less likely to repeat that type ofaccident.

SafetyDigest

23

SafetDigest

Definição de CFIT

“Controlled Flight Into Terrain” (CFIT)acontece quando uma aeronave sob controle datripulação de vôo é conduzida, sem intenção,ao terreno, obstáculos ou água, normalmentesem consciência prévia da tripulação. Este tipode acidente pode acontecer durante a maioriadas fases de vôo, mas o CFIT é mais comumdurante as fases de aproximação e pouso, quetipicamente compreende 16% da duração médiade vôo de um jato comercial de grande porte.

Guia de Prevençãode CFIT

Pilot Guide to Preventing CFIT

Fatalidades por Categorias de AcidenteFatalities by Accident Categories

2500

Aci

dent

es p

or m

ilhão

de

deco

lage

nsA

ccid

ents

per

Mill

ion

Dep

artu

res

2.111

Total de Fatalidades = 6.655 (6.454 a bordo)

Total Fatalities = 6.655 (6,454 onboard)

Acidentes Fatais, Frota Mundial de Jatos Comerciais (1990-1999)Fatal Accidents, Worldwide Commercial Jet Fleet, (1990-1999)

Nota: Acidentes envolvendo múltiplas fatalidades fora da aeronave, estão incluídos. Acidentes envolvendo uma tatalidade fora da aeronave.Note: Accidents involving multiple non-onboard fatalities are included. Accidents involving single, non-onboard are excluded

2000

1500

1000

500

0

2.011

600506

238 204 140110 100 91 45 6 5 3 3

482

CFIT* Perda deControleem VôoLoss of

Control inFlight

Fogo emVôo

In-flightFire

Colisãono ArMidair

Collision

ExplosãoTanque

Combust.Fuel BankExplosion

PousoLanding

Config. deDecolagem

TakeoffConfiguration

Gelo/NeveIce/

Snow

Exaust.Combus-

tívelFuel

Exhaustion

Tesoura deVento

Wind-shear

Excursãode PistaRunwayIncursion

DiversosMisc.

Fatality

ColisãoContra o

ChãoOn Ground

RTO** Turbu-lência

Turbulence

DesconhecidoUnknown

28 29 3 2 2 14 3 3 5 2 4 3 3 1 3 7

Número deAcidentes

Fatais = 112Number of fatalaccidents = 112

* CFIT - Controlled Flight Into Terrain** RTO - Decolagem Abortada - Refused Takeoff

CFIT Defined

Controlled flight into terrain (CFIT) occurswhen an airworthy aircraft under the controlof the flight crew is flown unintentionally intoterrain, obstacles or water, usually with no pri-or awareness by the crew. This type of accidentcan occur during most phases of flight, but CFITis more common during the approach-and-landing phases, which typically comprise about16 percent of the average flight duration of alarge commercial jet.

24

Na maioria dos acidentes de CFIT, a aeronave estava alinhada com a pista.In most of the CFIT accidents, the airplane was lined up with the runway

Acidentes em Aproximações e PousosApproach-and-Landing AccidentsDistância até o início da pista - Acidentes durante um período de 5 anosDistance from runway threshold - Accidents during a 5-year period

80

Núm

ero

acum

ulad

o de

col

isõe

s an

tes

do p

onto

pre

vist

oC

umul

ativ

e nu

mbe

r of

und

ersh

oots 70

60

50

40

30

20

Distância até a cabeceira da pista (nm)Distance to runway threshold (nm)

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

• 75 acidentes/incidentes (25 maior que 8 nm) 75 accidents/incidents (25 greater than 8 nm)

• 2293 total de fatalidades (somente aproximação e pouso) 2293 total fatalities (approach/landing only)

Marcador externo em média (OM) 5 nm Average outer marker, 5 nm

Marcador MédioMiddle marker

Cerca de dois terços dos acidentes aconteceram num raio de 8 milhas da pistaTwo-thirds of the accidents happened within 8 miles of the runway

CFIT ALAs - Mapa de Localização de Acidentes/Incidentes de CFITDa cabeceira da pista, 40 acidentes/incidentes

CFIT ALAs - Map location of CFIT accidents/incidentsFrom runway threshold, 40 accidents/incidents

Limite da pistaRunway threshold

5

10

15

Trajetória onde um“map display”provavelmente teriaajudado o(s) piloto(s)a identificar e corrigiro problemaTracks where a mapdisplay would haveprobably helpedpilot(s) identify andcorrect problem

Trajetória de acidentefatalFatal accident track

Trajetória de incidenteIncident track

25

SafetyDigest

Fatores que Contribuem paraConsciência de CFIT

• Altímetros

• Altitude segura

• Controle de Tráfego Aéreo

• Tripulação de vôo alerta

• Procedimentos operacionais padrão

• Sistemas de Vôo Automático

• Treinamento- Procedimentos de instrumentos em fases

terminais- Simulador

• Briefings e “callouts”

Altímetros

2 9 . 9 2 I N . 1 0 1 3 H PA

Polegadas de MercúrioInches of Mercury

HectopascalsHectopascals

Millibars

Factors That Contribute toCFIT Awareness

• Altimeters

• Safe altitude

• Air traffic control

• Flight crew alertness

• Standard operating procedures

• Autoflight system

• Training– Terminal instrument procedures– Simulator

• Briefings and callouts

Altimeters

Havia falta de consciência situacional verticalThere was a lack of vertical situation awareness

CFIT ALAs - Perfil Vertical de Alguns Acidentes/Incidentes de CFITCFIT ALAs - Vertical profile of some recent CFIT accidents/incidents

3000

Alt

itud

e (p

és)

Alt

itud

e (f

eet)

Distância até a cabeceira da pista (nm) Distance to runway threshold (nm)

Marcador Externo, 5 nmOuter marker, 5 nm

2000

1000

010 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0Tempo médio (segundos) Average time (seconds)

3º

26

SafetyDigest

Altímetros

• Saiba quais unidades de medida dealtímetro são usadas para a área.

• Esteja atento às comunicações rádio.Verifique se houver dúvida.

• Esteja preparado para converter pés emetros.

• Saiba a fase de vôo para aplicar o ajuste dealtímetro apropriado.

• Realize “cross-check” do ajuste de altímetroe coteje o procedimento de cockpit.

• Confira as leituras do rádio altímetro ealtímetro barométrico.

• Opere acima das altitudes mínimas duranteanomalias atmosféricas.

Recomendações para Altímetros

• Ajuste e confira os rádio altímetros

• Altitude geométrica - melhoria de EGPWS

• Altímetros QFE selecionáveis e pilotosautomáticos

• Elimine altímetros de três ponteiros

• Padronize a fraseologia para os ajustes dealtímetro- Pilotos e ATC- Unidades/dígitos

Altitude Segura

• Esteja certo de possuir as cartas denavegação corretas.

• Conheça as informações de altitude.

• Na região do seu vôo, conheça e voe naaltitude segura ou acima dela.

• Nas aproximações, conheça limitaçõesimpostas pela topografia do local.

Altimeters

• Know what altimeter units of measurementare used for the area.

• Be vigilant during radio transmission. Verifyif in doubt.

• Be prepared to convert feet and meters.

• Know the phase of flight to apply theappropriate altimeter setting.

• Use altimeter setting cross-check andreadback cockpit procedure.

• Cross-check radio altimeter and barometricaltimeter readings.

• Operate at higher than minimum altitudesduring atmospheric anomalies.

Altimeter Recommendations

• Set/cross-check radio altimeters

• Geometric altitude – EGPWS improvement

• QFE selectable altimeters and autopilots

• Eliminate three-needle altimeters

• Standardize phraseology for altimetersettings- Pilots and ATC- Units/digits

Safe Altitude

• Make sure adequate charts are available.

• Study the altitude information.

• Know and fly at or above the safe altitudesfor your area of operation.

• Understand terrain clearance limitationsfor approaches.

SafetyDigest

27

Recomendações sobre Altitude Segura

• Conheça os procedimentos e definições daterminal.

• Tenha certeza de que as cartas sãoatualizadas e use contornos coloridos,sempre que estiverem disponíveis.

• Estude os procedimentos GPWS/TAWS.

ATC

• Questione ou recuseinstruções de ATC quandoelas não forem claras, sejamquestionáveis ou conflitemcom as informações de suaaeronave em relação aoterreno.

• Mantenha uma boadisciplina de comunicaçãorádio.

• Saiba a altura do maiorobstáculo presente na suaárea de operação.

• Conheça a posição daaeronave em relação a essesobstáculos.

Recomendações de ATC

• Utilize fraseologia padrão.

• Não aceite autorizações não razoáveis:– Você é responsável por margens de

altitude.

• Exija claro entendimento das “clearances”.– Opere o Piloto Automático usando o

modo que facilita a obediência àsinstruções do ATC.

• O cotejamento das “clearances” éessencial para assegurar que todosconcordem com seus conteúdos.

“Prossiga direto para oaeroporto”

“Proceed direct to airport”

“OK... mas achomelhor checarminha altitude

requerida”“Roger that... I better

check my altituderequirement.”

Safe Altitude Recommendations

• Study terminal instrument procedures anddefinitions.

• Ensure that charts are up-to-date and usethe color terrain contours when available.

• Study GPWS/TAWS procedures.

ATC

• Challenge or refuse ATC instructions whenthey are not clearly understood, arequestionable or conflict with yourassessment of aircraft position relative tothe terrain.

• Exercise good radio communicationdiscipline.

• Know the height of the highest terrain orobstacle in the operating area.

• Know your aircraft’s position in relation tothe surrounding high terrain.

SafetyDigest

Complacência daTripulação de Vôo

• Saiba que a familiaridade pode conduzir àcomplacência.

• Não assuma que “este vôo será como oúltimo”.

• A aderência aos procedimentos ajuda aeliminar a complacência da tripulação.

Recomendações quanto àComplacência da Tripulação de Vôo

• Adesão rígida aos procedimentosoperacionais padrão.

• Boas práticas de CRM.

• Ênfase nas diferenças operacionais dosbriefings e da condução do vôo.

• Mantenha uma atitude profissional emrelação ao vôo.

Procedimentos

• Não “invente” seus própriosprocedimentos.

• Siga os procedimentos operacionais padrãoda companhia.

• Saiba quais são os auxílios de aproximaçãoe de pista disponíveis, antes de iniciar umaaproximação.

• Use todos os auxílios de aproximação epista disponíveis.

• Use todos os auxílios disponíveis paraajudá-lo a saber sua posição e as altitudesexigidas nessa posição.

ATC Recommendations

• Use standard phraseology.

• Do not accept unreasonable clearances.– You are responsible for altitude clearances.

• Demand clear understanding of clearances.– Operate autopilot using the mode thatfacilitates compliance with ATC instructions.

• Readback of clearances is essential toassure that everyone agrees with theclearance content.

Flight Crew Complacency

• Know that familiarity can lead tocomplacency.

• Do not assume that this flight will be likethe last flight.

• Adherence to procedures helps toeliminate crew complacency.

Flight Crew ComplacencyRecommendations

• Strict adherence to standard operatingprocedures.

• Good crew resource management practices.

• Emphasis on the operational differences inbriefings and in conducting the flight.

• Maintain a professional attitude towardsflying .

Procedures

• Do not invent your own procedures.

• Follow company standard operatingprocedures.

• Know what approach and runway aids areavailable before initiating an approach.

• Use all available approach and runwayaids.

• Use every aid to assist you in knowing yourposition and knowing the required altitudesat that position.

28

29

Digest

A tentativa demodificar os

procedimentos deaproximação usando

o EFIS (ElectronicFlight InstrumentSystem) resultouneste acidente.

Voe deacordo com oprocedimento

de aproximaçãoestabelecido.

Não improvise.

Attempting tomodify approachprocedures using

the electronic flightinstrument system(EFIS) map display

resulted in thisaccident.

Fly the publishedapproach

procedure.Do not

improvise.

Safety

XXXVOR

324MAPT

3.5 DME

9801320

5 DME (FAF)

324

12 DME

3000

Elev 26

Fonte A/Source A

XXXVOR

RWY 32 25 3.5 7.01.5

D3.5D5.0

D12.0

3000’

1320’324

980’

Fonte B/Source B

XXXVOR

(2.1) 980’

D3.5

D5.0

1320’

324

D12.0

3000’

Fonte C/Source C

Entenda as Cartasde Aproximação

• Identifique as exigências de gradiente únicoe descidas intermediárias (step-down).

• Revise os procedimentos de aproximaçãodurante seu briefing (preferivelmente antesdo início da descida).

• Use sistemas de vôo automático(autoflight), quando disponíveis.

Understand Approach Charts

• Identify unique gradient and step-downrequirements.

• Review approach procedures duringapproach briefing (preferably before top ofdescent).

• Use autoflight systems, when available.

Diversas maneiras de apresentar um perfil de descida (Comparação de um mesmo perfil)Many ways to present the descent profile (Comparison of profiles for the same)

30

SafetyDigest

Aproximações estabilizadas

• Execute aproximações estabilizadas.

• Execute um “missed approach” se nãoestabilizado a 500 pés, sobre a elevação doaeroporto, em VMC ou a 1.000 pés, sobrea elevação do aeroporto, em IMC.

Recomendações de Procedimentos

• Siga os procedimentos operacionaispadrões.

• Entenda os procedimentos de aproximação/“missed approach” e de partida; cumpra-os.

• Use todos os auxílios disponíveis(autopilot, autothrottles, navaids, etc.) paraajudá-lo a cumprir os procedimentos.

• Pratique um bom CRM.

• Faça aproximações estabilizadas – casocontrário, ARREMETA.

Sistema de VôoAutomático

• Monitore o sistema de vôo automáticopara a operação desejada.

• Use o melhor “mode” disponível para ascondições de vôo atuais.

• Siga os procedimentos.

• Acompanhe a performance da navegação.

Recomendações de Sistemade Vôo Automático

• Use adequadamente o sistema de vôoautomático para reduzir a carga detrabalho da tripulação.

• Use a capacidade de vôo automático paraaproximações estabilizadas.

• Se disponível, e se a tripulação for treinadapara isso, use o sistema de vôo automáticopara voar aproximações de não-precisão eângulo constante.

Stabilized Approaches

• Fly stabilized approaches.• Execute a missed approach if not stabilized

by 500 feet above airport elevation in VMCor 1,000 feet above airport elevation inIMC.

Eu não estouestabilizado. Vou

arremeter.I’m not stabilized. I’m

going around.

Procedural Recommendations

• Follow standard operating procedures.• Understand approach/missed approach and

departure procedures, and comply withthem.

• Use all available aids (autopilot,autothrottles, navaids, etc.) to assist incomplying with procedures.

• Practice good crew resource management.• Fly stabilized approaches – if not stabilized,

GO AROUND.

Autoflight System

• Monitor the autoflight system for desiredoperation.

• Use the best available mode for currentflight conditions.

• Follow procedures.• Monitor navigation performance.

Autoflight System Recommendations

• Appropriately use the autoflight system toreduce crew workload.

• Use autoflight capabilities to fly stabilizedapproaches.

• If available and if the crew has beentrained, use the autoflight system to flyconstant-angle nonprecision approaches.

Training

Terminal Instrument Procedures (TERPS)/Procedures for Air Navigation Services –Aircraft Operations (PANS OPS) Volume II

• Crews should enhance their knowledgeof horizontal and vertical terrainclearance.

• Crews need to understand why theymust adhere to standard operatingprocedures while flying in IMC.

31

SafetyDigest

Treinamento

Procedimentos de Instrumentos de Terminais(TERPS - Terminal Instrument Procedures)/Procedimentos para Serviços de NavegaçãoAérea – Operações de Aeronaves (PANS OPS -Procedures for Air Navigation Services – AircraftOperations).

• As tripulações devem aumentar seusconhecimentos de margens de separaçãode terreno horizontal e vertical.

• As tripulações precisam entender por quetêm que aderir aos procedimentosoperacionais padrão, quando voam emIMC.

Os procedimentos de aproximação porinstrumento vêm antes da habilidade. Tudo

que o piloto tem a fazer é executar oprocedimento com precisão.

Área Normal de Curva de ProcedimentoNormal Procedure Turn Area

Área Secundária

Secondary Area

Zona de ManobraManeuvering Zone

13 nm

2 nmInbound Course

Curso de Chegada

7 nm5 nm

1 nm

Zona de EntradaEntry Zone (Cross Hatched)

Fix

Distância Normal = 10 nmNormal Distance

Área PrimáriaPrimary Area

Área SecundáriaSecondary Area

8 nm

6 nm

Áreas de Curva de Procedimento (TERPS)Procedure Turn Areas (TERPS)

Curva de procedimento deve ser executadaatravés de um raio selecionado

a partir desta linha.A área da curva de procedimento de 15 milhasdeve ser usada por aeronaves de categoria E.

Procedure turn may be extended by selectingradius along this line.

The 15 mile procedure turn area shall be usedfor category E aircraft.

Skilled work is behind instrumentapproach procedures. All the pilot hasto do is accurately fly the procedure.

32

SafetyDigest

Áreas Protegidas (TERPS)Protected Areas (TERPS)

Quando direcionamento de curso está disponível When Course Guidance is Available


12:1


12:1

Entenda a Liberação de Terreno para Cada Segmento epara Cada Tipo de Aproximação (TERPS)Understand Terrain Clearance for Each Segment and Type of Approach (TERPS)

Aproximação de não precisão diretaStraight-in nonprecision approach

Segmento InicialInitial Segment

Intermediário

Intermediate

Final

2 nm

4 nm

4 nm

2 nm

1,000

IF

TerminalFacility


SecundáriaArea

ÁreaSecondary


500250

FAFÁrea PrimáriaPrimary Area


MAP

Áreas Protegidas (PANS OPS)Protected Areas (PANS OPS)

Altitude Mínima AssumidaAssumed Lowest Flight Path

MOCMOC




1/4 do total1/4 of total



Largura TotalTotal Width

33

SafetyDigest

Área Reta de “Missed Approach” (TERPS)Straight Missed Approach Area (TERPS)

2 nm

4 nm

4 nm

2 nm

40:1

Área Secundária

Secondary Area


Corredor de Missed ApproachMissed Approach Course


MAP

Final

A largura da área variaconforme o MAP

Width of Area Variesat the MAP

Liberação de Obstáculo em “Missed Approach” (TERPS)Straight Missed Approach Obstacle Clearance (TERPS)

40:1

Superfície de Missed Approach

Missed Approach SurfaceMAP

15 nmPistaRunway

Mínimo para LiberarObstáculo na Final

Min Obstn Clnc on Final

O desempenho de subida da arremetida podedeterminar a altitude MDA ou posição de MAP.Go-around climb performance could determine MDA altitude and MAP position

SafetyDigest

34

Área de “Missed Approach” (PANS OPS)Missed Approach Area (PANS OPS)

OCA/H

Trajetória Nominalde DescidaNominal

Descent Path

MAPt NominalNominal MAPt

2.5%30 m (98 ft)

50 m (164 ft)

Segmento de Aproximação FinalFinal Approach Segment

Missed Approach IntermediáriaIntermediate Missed Approach

Missed ApproachFinal

Final MissedApproach

Nota: A exigência de 2.5% de gradiente de subida PANS OPS é exatamente igual à exigência de 40:1 de gradiente de subida TERPSNote: The 2.5% climb gradient PANS OPS requires is exactly the same as the 40:1 climb gradient TERPS requires.

Área de curva de “Missed Approach” (TERPS) - (Giro de 180o)Turning Missed Approach Area (TERPS) - (180-degree turn)

MAP

Área Secundária

Secondary Area


Trejatetória de vôo 15 nm do MAPFlight Path 15 nm from MAP


2 nm

4 nm

2 nm

4 nm

35

SafetyDigest

Simulador

Raio de Curva de “Missed Approach” (milhas) (TERPS)Turning Missed Approach Radii (TERPS)

Categoria da AproximaçãoApproach Category

Raio de Livrar ObstáculoObstacle Clearance Radius

Raio da Trajetória de VôoFlight Path Radius

A (90) 2.6 1.30B (120) 2.8 1.40C (140) 3.0 1.50D (165) 3.5 1.75E (Militares/Military) 5.0 2.50

Familiaridade de Rota ProgramadaRoute Familiarity Programmed

DadosData

Pilotos ExperientesExperienced Pilots

• Esteja preparado para demonstrar manobrasde escape GPWS/TAWS.

• Pratique seu conhecimento de CFIT duranteprocedimentos de aproximação, “missedapproach” e subida.

• Pratique consciência situacional de altitude(os instrutores devem promover isto).

• Demonstre boas técnicas de CRM.

Briefings e Callouts

• A tripulação deve aderir aos SOPs dacompanhia.

• A consciência do terreno é uma razãoprimária quando conduzimos briefings e“callouts”.

• Ambos os pilotos devem estar de acordo arespeito do que esperar.

Simulator

• Be prepared to demonstrate GPWS/TAWSescape maneuver.

• Practice CFIT knowledge during approach,missed approach and departure procedures.

• Practice altitude awareness (instructorsshould promote this).

• Demonstrate good crew resourcemanagement techniques.

Briefings and Callouts

• Crews should adhere to company SOPs.

• Terrain awareness is a primary reason whywe conduct briefings and callouts.

• Both pilots should promote a commonunderstanding of what is to be expected.

36

SafetyDigest

Briefing Típico de Decolagem

• Condições meteorológicas na hora dapartida.

• Pista em uso, comprimento útil(comprimento total ou interseção).

• Ajuste de flap a ser usado durante adecolagem.

• Definição de velocidades V para adecolagem.

• Trajetória de subida definida.

• Configuração de auxílios de navegação daaeronave.

• Altitudes mínimas e principais obstáculosrelativos à rota de subida.

• Procedimentos para abortar decolagem.

• Falha de motor após V1.

• Plano de retorno de emergência.

Para estaaproximação, teremos

que ter algumasconsiderações

especiais.For this approach, we’ve gotsome special considerations.

Typical Takeoff Briefing

• Weather at the time of departure.

• Runway in use, usable length (full length orintersection takeoff).

• Flap setting to be used for takeoff.

• V speeds for takeoff.

• Expected departure routing.

• Airplane navigation aids setup.

• Minimum sector altitudes and significantterrain or obstacles relative to thedeparture rounting.

• Rejected takeoff procedures.

• Engine failure after V1 procedures.

• Emergency-return plan.

37

SafetyDigest

Briefing Típico de Aproximação

• Procedimento de chegada previsto,incluindo restrições de altitude evelocidade.

• Condições climáticas no aeroporto dedestino e alternativos.

• Procedimento de aproximação antecipado,incluindo:– Altitudes mínimas de setor;

– Configuração de auxílios de navegaçãoda aeronave;

– Terreno na área terminal, relativo à rotade aproximação;

– Mudanças de altitude requeridas para oprocedimento;

– Mínimos para a aproximação DA(H) ouMDA(H); e,

– Procedimentos e intenções para “MissedApproach”.

• Configuração de rádio comunicação.

• “Callouts” padrões a serem feitos pelo“PNF”.

Callouts Relacionados a CFIT

• Na indicação inicial de altura de rádioaltímetro, a altitude apropriada versus aaltura sobre terreno deve ser avaliada econfirmada.

• Quando o avião está se aproximando,acima ou abaixo da altitude designada(ajustado como necessário para refletir odesempenho específico da aeronave).

• Quando o avião está se aproximando derestrições e mínimos relevantes deprocedimentos de aproximação.

• Quando o avião está passando a altitude /nível de transição.

Typical Approach Briefing

• Expected arrival procedure, includingaltitude and airspeed restrictions.

• Weather at destination and alternateairports.

• Anticipated approach procedure, including:– Minimum sector altitudes;

– Airplane navigation aids setup;

– Terrain in the terminal area relative toapproach routing;

– Altitude changes required for theprocedure;

– Minimums for the approach DA(H) orMDA(H); and,

– Missed approach procedure andintentions.

• Communication radio setup.

• Standard callouts to be made by the pilotnot flying.

CFIT-related Callouts

• Upon initial indication of radio altimeterheight, appropriate altitude vs. heightabove terrain should be assessed andconfirmed.

• When the airplane is approaching fromabove or below the assigned altitude(adjusted as required to reflect specificairplane performance).

• When the airplane is approaching relevantapproach procedure altitude restrictionsand minimums.

• When the airplane is passing the transitionaltitude/level.

38

SafetyDigest

Recomendações de Treinamento

• Esteja preparado para programas detreinamento de tripulação de vôo, iniciais eperiódicos, considerando CFIT e incluindoprocedimentos de instrumentos terminais.

• Treinamento de LOFT (Line-Oriented FlightTraining) para promover programas defamiliarização de rota e destino,enfatizando o terreno.

• Pratique briefings e “callouts” apropriadospara promover alerta quanto a terreno.

Conclusão

Se a qualquer momento, durante aaproximação, você sentir que está fora deposição ou configuração e a segurança de

vôo está comprometida, ARREMETA.

Training Recommendations

• Be prepared for initial and recurrent flightcrew training programs considering CFITand including terminal instrumentprocedures.

• LOFT (line-oriented flight training) topromote route and destinationfamiliarization programs emphasizingterrain.

• Practice proper briefings and callouts topromote terrain awareness.

Não se esqueça:

Um bom pouso é o resultadofinal de uma aproximaçãoestabilizada – muitas vezes

precedida de uma necessáriaarremetida – e só termina em

velocidade adequada, nataxiway.

“Fly, approach and land safe!”

Cmte. (A330) Rocky

Don’t forget:

A good landing is the final resultof a stabilized approach – manytimes preceeded by a necessarygo-around – and only ending inadequate speed at the taxiway.

“Fly, approach and land safe!”

Capt. (A330) Rocky

Conclusion

If at any time during the approach, youfeel that you are out of position or

configuration and the safety of flight iscompromised, GO AROUND.

SafetyDigest

39

Acidentes com “Perda de Casco” por CFIT e Aproximação e PousoControlled-flight-into-terrain and Approach-and-landing Hull Loss Accidents

1.5

1.0

0.5

0.01990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Aci

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por

Milh

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agen

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loss

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iden

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er M

illio

n D

epar

ture

s

Ano/Year

Taxa de Acidentes de ALAALA Accident Rate

Taxa de Acidentes de CFITCFIT Accident Rate

Média de 3 anos de acidentes de CFITThree-year Moving Average (CFIT Accident Rate)

Média de 3 anos de acidentes de ALAThree-year Moving Average (ALA Accident Rate)

Nota/Note:1. Categorização de acidentes para 2000 é preliminar/Categorization of accidents for 2000 is preliminary.2. Peso bruto máximo maior que 60.000 libras (27.216 kg)/ Heavier than 60,000 pounds (27,216 kilograms) maximum gross weight; excluding the Commonwealth of Independent States.3. Acidentes até 15 de outubro de 2000/Accidents through Oct. 15, 2000.

Acidentes em Pouso por EventosLanding Accidents by Event Descriptor

Operações com Jatos Comerciais de grande porte no mundo, 1990-1999Worldwide Large Commercial Jet Operations, 1990-1999

Hard Landing

Off Side

Off End

Wet/Icy Runway

Loss of Directional Control

Collision With Ground Obstruction

Gear Collapse

Landed Long

Tires

High Descent Rate

Engine Nacelle

Tail Strike

Terrain Impact on Final

Landed Short

Crosswind

Wheel/Braking Difficulty

Gear Up

Touchdown Speed

57

56

51

43

41

34

26

25

21

20

19

15

15

14

13

11

10

10

0 10 20 30 40 50 60

Acidentes em Pouso = 199 eventosLanding Accidents = 199 Total Events

Número de AcidentesNumber of Accidents

Nota/Note:1. Peso bruto máximo maior que 60.000 libras (27.216 kg)/ Heavier than 60,000 pounds (27,216 kilograms) maximum gross weight; excluding the Commonwealth of Independent States.2. Cada evento pode envolver mais de um item; consequentemente, a soma dos itens pode ser maior que o total de acidentes desse tipo/Each event may involve more than one event descriptor;therefore, the sum of the items may be more than the total accidents of this type.

Acidentes e Fatalidades a Bordo por Fase de Vôo

49%

Accidents and On-board Fatalities by Phase of Flight“Perda de Casco” e/ou Acidentes Fatais - Frota de Jatos Comerciais de Grande Porte no Mundo

Hull Loss and/or Fatal Accidents - Worldwide Large Commercial Jet Fleet1

Porcentagem de Acidentes/FatalidadesPercentage of Accidents/Fatalities

DescidaDescent

Aproxim. InicialInitial Approach

Aproxim. FinalFinal Approach

PousoLanding

AcidentesAccidents

5% 5% 8% 41%

FatalidadesFatalities

16% 16% 18% 6%

24%

AproximaçãoInicial

Initial ApproachFIX

Aproximação FinalFinal Approach

FIX

11% 12% 3% 1%

Distribuição de Acidentes e FatalidadesDistribution of Accidents and Fatalities

100

11

80

60

40

20

0

2000

1500

1000

500

0

1.006

11

1.023

19

1.145

95

262

“Per

da d

e C

asco

” e/

ou A

cide

ntes

Fat

ais

Hul

l Los

s an

d/or

Fat

al A

ccid

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Fata

lidad

esFa

talit

ies

DescidaDescent

Aproxim. InicialInitial Approach

Aproxim. FinalFinal Approach

PousoLanding

“Perda de Casco” e/ou Acidentes FataisHull Loss and/or Fatal Accidents

FatalidadesFatalidades

Nota/Note:1. Peso bruto máximo maior que 60.000 libras (27.216 kg)/ Heavier than 60,000 pounds (27,216 kilograms) maximum gross weight; excluding the Commonwealth of Independent States.2. Exposição = porcentagem de tempo de vôo baseada na duração de vôo de 1,5 hora/Exposure = percentage of flight time based on flight duration of 1.5 hours.

Documents

ACIDENTES EM APROXIMAÇÃO E POUSO - Para Ser Pilotoparaserpiloto.com/wp-content/uploads/2012/07/cfit-revista-tam-safety.pdf · soal técnico) e as dificuldades de acesso ao computador