Accidentes Radiológicos en LatinoaméricaLatinoamérica

•• M. En C. EDMUNDO ESCAREÑO JUAREZM. En C. EDMUNDO ESCAREÑO JUAREZ•• UNIDAD ACADEMICA DE ESTUDIOS NUCLEARESUNIDAD ACADEMICA DE ESTUDIOS NUCLEARES

•• UNIVERSIDAD AUTONOMA DE ZACATECASUNIVERSIDAD AUTONOMA DE ZACATECAS

ACCIDENTES RADIOLOGICOSACCIDENTES RADIOLOGICOS

PRACTICA MEDICAPRACTICA MEDICA

Brasil Fuente en deshuso

Costa Rica Mala calibracion

Cd. Juarez Fuente en deshuso

PRACTICA INDUSTRIAL

Iyanango PERU

¿Qué puede pasar?¿Qué puede pasar?“Posibles riesgos “Posibles riesgos gg

radiológicosradiológicos””

•• Contaminación Interna. Contaminación Interna. Co c ó e .Co c ó e .(inhalación o ingestión.)(inhalación o ingestión.)•• Irradiación externa Irradiación externa

(lesiones graves, (lesiones graves, discapacidades, MUERTES)discapacidades, MUERTES)d scapac dades, U S)d scapac dades, U S)

•• Contaminación del Contaminación del ambienteambiente

GOIÂNIAGOIÂNIA

BrasilBrasilBrasilBrasil

*Ciudad: Goiânia (es la Capital del Estado de *Ciudad: Goiânia (es la Capital del Estado de GoiâsGoiâs).).

*Población: 1 millón de habitantes*Población: 1 millón de habitantesPoblación: 1 millón de habitantesPoblación: 1 millón de habitantes

**AreaArea del accidente: Sección pobre de la ciudaddel accidente: Sección pobre de la ciudad

*Lugar: Instituto *Lugar: Instituto GoianioGoianio de de radioprotecciónradioprotección(IGR). Unidad de (IGR). Unidad de teleterapiateleterapia abandonadaabandonada

*Fecha del accidente: 13/Sept./87*Fecha del accidente: 13/Sept./87

HECHOS

•A finales de 1985 un institutode radioterapia privado cambiode domicilio, dejandoabandonado un equipo deq pteleterapia de Cs-137 sinnotificar a la AutoridadReguladoraReguladora

•El instituto donde se abandonóel equipo fue demolidoparcialmentep

HECHOS

•El 13 de Septiembre de 1987, dospersonas que estaban informadasp qsobre el abandonó del equipo,removieron la fuente del cabezal delequipo de radioterapia

•Ellos trasladaron el cilindro quet í l f t hcontenía la fuente a su hogar e

intentaron desmantelarlo

•En el intento, provocaron la rupturade la cápsula

HECHOS HECHOS

•Después que la cápsula fue rota, elresto de los componentes delcilindro fueron vendidos a uncomprador de chatarra

•Fragmentos de la fuente deltamaño de un grano de arrozfueron distribuidos entre variasfueron distribuidos entre variasfamilias

•Transcurridos cinco días un ciertonúmero de personas mostraronsignos y síntomas gastrointestinalesg y ga consecuencia de la radiación

HECHOS HECHOS

•Una de las personas irradiadasasoció la aparición de los síntomascon el cilindro; informando de estasituación a las autoridadessanitarias de la zona

•Esta acción inicio una cadena deeventos que permitieron descubrirl id tel accidente

Hechos BásicosHechos Básicos

Individuos monitoreadosIndividuos monitoreados ==Individuos monitoreadosIndividuos monitoreados112.800112.800

Personas contaminadasPersonas contaminadas ==Personas contaminadasPersonas contaminadas271271◦◦ ropas y zapatosropas y zapatos == 120120ropas y zapatos ropas y zapatos 120120◦◦ interna y externa interna y externa ==

151151Lesiones localizadasLesiones localizadas ==2828HospitalizaciónHospitalización == 2020Daños en médula óseaDaños en médula ósea== 44

Accidente de Goiânia

•• Trabajos de Trabajos de descontaminacióndescontaminacióndescontaminación descontaminación (calle 57)(calle 57)

Accidente de GoiâniaAccidente de Goiânia

•• Cabezal de la fuente Cabezal de la fuente

CABEZALCABEZAL

CsCs--137 recuperado137 recuperado

Accidente de GoiâniaAccidente de Goiânia

•• Personas afectadasPersonas afectadas•• Personas afectadas Personas afectadas durante el accidentedurante el accidente

San José, Costa RicaSan José, Costa RicaSan José, Costa RicaSan José, Costa Rica

22/22/agoago/1996/199622/22/agoago/1996/1996gggg

Síntesis del accidenteSíntesis del accidente

l En el hospital de San Juande Dios en San José, CostaRica, se remplaza la fuente

60de Co60 del equipo, el 22 deAgosto de 1996

l Al calibrarse el equipo conla nueva fuente, se cometeun error en el cálculo de latasa de dosis

l Lo anterior provocó que se lesuministrara a los pacientesuna dosis mayor a la prescrita(50 al 60%)

l El 27 de Septiembre de 1996 sedetienen las tratamientos (34días después). Hasta eseentonces se habían tratado 115entonces se habían tratado 115pacientes

l Ante la gravedad de lasl Ante la gravedad de laslesiones se solicita ayuda oficialal OIEA

Consecuencias Consecuencias ““Datos actualizados hasta Julio/1999”Datos actualizados hasta Julio/1999”

11 Persona con efectos graves y posibles daños en el futuroefectos graves y posibles daños en el futuro11 Persona con efectos graves y posibles daños en el futuroefectos graves y posibles daños en el futurodebido a la sobreexposición

32 Personas con efectos no graves, bajo riesgo o sin efectos2 Personas detuvieron el tratamiento (subdosis)13 Personas no fueron examinados16 Personas muertas por la sobreexposición de acuerdo al16 Personas muertas por la sobreexposición de acuerdo al

estudio forense44 Personas muertas con posible relación por sobreexposición35 Personas muertas, no relacionados a la sobreexposición9 Personas no se tienen suficientes datos para diagnosticar9 Personas no se tienen suficientes datos para diagnosticar

Consecuencias en pacientes

��Ulcera severa incurableUlcera severa incurable(necrosis grado 3) (dosis de 15 Gy/fracción)

••PacientesPacientes concon depilacióndepilación permanentepermanentecomocomo resultadoresultado dede unauna sobreexposiciónsobreexposición

ll ii dd ii b lb lyy concon altosaltos riesgosriesgos dede necrosisnecrosis cerebralcerebralyy dañosdaños enen lala médulamédula espinalespinal

• Pigmentación profunda, sobreexposición delintestino, provocando diarrea con sangrep gpersistente, obstrucción intestinal y anemia.

YANANGO, YANANGO, PerúPerúYANANGO, YANANGO, PerúPerú

20/Febrero/199920/Febrero/199920/Febrero/199920/Febrero/1999

AntecedentesAntecedentesAntecedentesAntecedentes

•• Experiencia de la compañía: Experiencia de la compañía: 19 años 19 años (gammagrafía)(gammagrafía)(gammagrafía)(gammagrafía)

•• 1982: 1982: un caso de robo de una fuente de un caso de robo de una fuente de gammagrafíagammagrafíagammagrafíagammagrafía

•• Fuente radiactiva involucrada: Fuente radiactiva involucrada: entró al entró al í i i tifi ió lí i i tifi ió lpaís sin previa notificación a la país sin previa notificación a la

Autoridad reguladoraAutoridad reguladora

Síntesis del Síntesis del accidenteaccidenteE l i tE l i t t iót ió ddaccidenteaccidente◦◦ EmplazamientoEmplazamiento enen construcciónconstrucción dede unauna

centralcentral hidroeléctricahidroeléctrica enen YanangoYanango

◦◦ DistanciaDistancia dede LimaLima:: 300300 kmkm..,, alal esteeste

◦◦ DistritoDistrito:: SanSan RomanRoman,, DptoDpto dede JunínJunín

� No se requiere de la llave para liberar la fuente,solo con un destornillador

Síntesis del Síntesis del accidenteaccidenteaccidenteaccidente

U i d fl j l◦ Una persona no autorizada afloja lostornillos del cierre de seguridad para liberarla fuente radiactiva (2-3 minutos demora(esta operación)

◦ No se requiere de la llave para liberar laNo se requiere de la llave para liberar lafuente, solo con un destornillador

Características del equipoCaracterísticas del equipoCaracterísticas del equipoCaracterísticas del equipo

Cierre deCierre deCierre deCierre deCierre de Cierre de seguridad seguridad

de la fuentede la fuente

Cierre de Cierre de seguridad seguridad

de la fuentede la fuente

•• Marca: SPEC TMarca: SPEC T--22•• Actividad. Máx.: 3.7 TBqActividad. Máx.: 3.7 TBq•• Radionúclido: IrRadionúclido: Ir192192

•• Actividad.:1.37 TBq (en la fecha Actividad.:1.37 TBq (en la fecha del accidente)del accidente)

Síntesis del accidenteSíntesis del accidenteSíntesis del accidenteSíntesis del accidente

•• Liberación de los tornillos del Liberación de los tornillos del i d id di d id dcierre de seguridadcierre de seguridad

•• La fuente puede quedar libreLa fuente puede quedar libre

Síntesis del accidente (cont.)Síntesis del accidente (cont.)

•• 44::0000 pmpm:: UnUn trabajadortrabajador (soldador)(soldador) enen elel

( )( )

•• 44::0000 pmpm:: UnUn trabajadortrabajador (soldador)(soldador) enen elelemplazamiento,emplazamiento, porpor desconocimiento,desconocimiento,recogerecoge unauna fuentefuente dede gammagrafíagammagrafía 192192IrIrrecogerecoge unauna fuentefuente dede gammagrafíagammagrafía 192192IrIrabandonadaabandonada dentrodentro dede unauna tuberíatubería

•• La guarda en su bolsillo trasero de su La guarda en su bolsillo trasero de su pantalónpantalónpp

Síntesis del accidente (cont.)Síntesis del accidente (cont.)( )( )

• Viaja en autobus a su casa

D l i j (30 i )• Durante el viaje (30 minutos) estuvoacompañado por 15 personas (a unadi i 0 5 2 )distancia entre 0.5 - 2 m).

Síntesis del accidente (cont.)Síntesis del accidente (cont.)

• El enrojecimiento de la piel lo asocia a una

( )( )

El enrojecimiento de la piel lo asocia a unapicada de insecto

• Se aplica compresas calientes

• La esposa estuvo sentada sobre el pantalónp pcon la fuente (5 - 10 minutos) mientraslactaba a su bebé (18 meses de edad)( )

ConsecuenciasConsecuencias

�� SobreirradiaciónSobreirradiación:: 11 personapersonapp�� ExposiciónExposición:: 1818 personaspersonas

• Lesión 16 días después del accidente

• Efectos en la pierna(70 días después del accidente; 3/mayo/99 )

(8/marzo/99)accidente; 3/mayo/99 )

• Efectos en la pierna(13:00 h, 21/02/99 )

ConsecuenciasConsecuencias

•• Amputación de la pierna Amputación de la pierna (18/octubre/99)(18/octubre/99)

•• Infección severa Infección severa (14/diciembre/99(14/diciembre/99 ))

Cd. Juárez, Cd. Juárez, MéxicoMéxicoMéxicoMéxico

Enero/1984Enero/1984

HechosHechos

En 1977 un hospital privado de Ciudad Juárez compro unequipo de teleterapia (bomba de cobalto), para el tratamientode cáncer.

Años después el “Centro Médico de Especialidades” vendiócomo fierro viejo esta máquina a un deposito de desechos.

Hechos Hechos (cont )(cont )(cont.)(cont.)

Los trabajadores del “Yonke Fenix” desarmaron elt d d l f tcontenedor de la fuente

Contenía más de seis mil pequeños balines de Cobalto 60

Una fundidora de acero compró el material para laUna fundidora de acero compró el material para lafabricación de varillas.

Hechos Hechos (cont )(cont )(cont.)(cont.)

En enero de 1984 una alarma del laboratorio nuclear de LosEn enero de 1984 una alarma del laboratorio nuclear de LosÁlamos, Estados Unidos, se activó repentinamente, alertandoel paso de un camión que contenía acero para la construcciónque provenían de una fundidora de acero de Chihuahua.

Hechos Hechos (cont )(cont )(cont.)(cont.)

Pronto se descubrió que esta empresa había distribuido milesPronto se descubrió que esta empresa había distribuido milesde toneladas de acero con Cobalto-60 a México y EUU. Fueel accidente radiológico más serio en México.

Marco normativo en MéxicoMarco normativo en México

Ley Reglamentaria del Artículo 27Ley Reglamentaria del Artículo 27Constitucional en Materia Nuclear (LeyNuclear).

Marco normativo en MéxicoMarco normativo en México

Ley Reglamentaria del Artículo 27Ley Reglamentaria del Artículo 27Constitucional en Materia Nuclear (LeyNuclear).

Reglamento General de SeguridadRadiológica.

Marco normativo en Marco normativo en MéxicoMéxicoMéxicoMéxico

Ley Reglamentaria del Artículo 27Ley Reglamentaria del Artículo 27Constitucional en Materia Nuclear (LeyNuclear).

Reglamento General de SeguridadRadiológica.

Normas Oficiales Mexicanas( O )(NOM).

Comisión Nacional de SeguridadComisión Nacional de SeguridadComisión Nacional de Seguridad Comisión Nacional de Seguridad Nuclear y Salvaguardias Nuclear y Salvaguardias

Personal Personal A t i dA t i dAutorizadoAutorizado

ESR Encargado de Seguridad Radiológica

Personal Personal A t i dA t i dAutorizadoAutorizado

ESR Encargado de Seguridad Radiológica

POE Persona Ocupacionalmente Expuestap p

Personal Personal AutorizadoAutorizadoAutorizadoAutorizado

ESR Encargado de Seguridad Radiológica

POE P O i l t E tPOE Persona Ocupacionalmente Expuesta

PERMISIONARIO

Personal Personal AutorizadoAutorizadoAutorizadoAutorizado

ESR Encargado de Seguridad Radiológica

POE P O i l t E tPOE Persona Ocupacionalmente Expuesta

PERMISIONARIO