Course : 3

Year : 2008

Language : Romanian

Country : Moldava

City : Chisinau

Weight : 2141 kb

Related text : no

TRANSFUZIAALOGENĂ

http://www.feea.net

IURIE ACALOVSCHI

Clinica Anestezie Terapie IntensivăSpitalul Clinic de Urgenţă “Prof.Dr.Octavian Fodor” Cluj-Napoca

Tematica cursului

1. Anemia si indicatiile transfuziei de eritrocite

2. Criteriile pentru instituirea transfuziei

3. Metode de limitare a transfuziei alogene

4. Transfuzia de plasmă proaspătă congelată

5. Transfuzia de trombocite

6. Transfuzia de fibrinogen si crioprecipitat

7. Efectele adverse ale transfuziei

Anemia si indicaţiile

transfuziei de eritrocite

Anemia = factor de risc

- pacientul chirurgical

- pacientul critic din UTI

Thirty day postoperative mortality and

cardiac event rates by preoperative hematocrit level

Wu W-C et al. JAMA 2007

Effect of anaemia and cardiovascular disease on

surgical mortality and morbidity

Carson J L et al. Lancet 1996;348:1055-60

Hemoglobina preoperatorie şi mortalitatea

Concluzie: necesitatea corectarii anemiei preoperator

Hemoglobina preoperatorie şi

mortalitatea in afecţiuni cardiovasculare

Anemia la bolnavul critic din UTI

Cauze: Sepsis

Pierderi sanguine (manifeste/oculte)

Reducerea producţiei de eritropoietină endogenă

Deficit functional de fier

- 16% pacienţi UTI medicală si 27% pacienţi UTI chirurgicală – transfuzie zilnic (Groeger JS et al. Crit Care Med 1993)

- 44% din totalul pacienţilor UTI transfuzaţi cu 5U masă eritrocitară/pacient (Corwin HL et al. Chest 1995)

Procentul pacienţilor transfuzaţi în raport cu durata spitalizarii în UTI

(Corwin et al. Crit Care Med 2004;32:39-48)

Studiul TRICC (Transfusion Requirements in Critical Care)

Herbert PC el al NE JM 1999;340:409-417

838 pacienţi critici

strategie restrictivă: transfuzie Hb < 7g/dl 9 g/dl

strategie liberală: transfuzie Hb < 10g /dl 12 g/dl

Trialul CRIT: Anemia şi transfuzia la pacientul critic

Corwin HL et al. Crit Care Med 2004;32:39-52

Transfuzia a crescut mortalitatea

Studiul SOAP (Sepsis Occurrence

in Acutely Ill Patients)

Vincent JL et al. Chest 2003;124:1255

3147 pacienţi critici: 33 % transfuzaţi

0

5

10

15

20

25

30

35

40

ICU Mortality Hospital Mortality

Netransfuzati

Transfuzati

> 4 Unitati

Concluziile studiilor

1. Transfuzia de sânge alogen - factor de risc

per se

2. Restricţionarea transfuziei de eritrocite la

bolnavul critic

Criterii pentru instituirea transfuziei

(trigger-ul transfuzional)

trigger hematologic: scăderea hemoglobinei şi a hematocritului

trigger fiziologic: prezenţa unei perfuzii şi oxigenări neadecvate a organelor vitale (SvO2 , lactat, ECG-ST subdenivelat)

trigger chirurgical: constatarea unei sângerări microvasculare excesive

Early goal-directed therapy in the

treatment of severe sepsis and septic shock(Rivers E et al. NEJM, 2001;345:1368-1377)

Indicatori pentru transfuzie: ScvO2 < 70%

- PVC 8-12 mmHg, TAM > 65 mmHg

cu dobutamină

- transfuzie până la Ht > 30%

EGDT – efectul asupra mortalitatii

0

10

20

30

40

50

60

Hospital 20-day 60-day

EGDT

Standard

Criteriu trigger - concentraţia hemoglobinei

Sub 6 g/dl : administrăm eritrocite (pacient tânăr, sănătos – anemie acută, sângerare oprită)

Peste 10 g/dl : nu administrăm

Intre 6-10 g/dl : criterii de administrare

- semne de ischemie de organ în evolutie

- sângerare în curs, hipovolemie

- existenţa factorilor de risc pentru complicaţii prin oxigenare neadecvată

Recomandările Societăţii de Reanimare de

Limbă Franceză (SRLF) 2003, pentru

instituirea transfuziei de eritrocite

Valoarea prag a Hb (g/dl) Contextul clinic

10 sindrom coronarian acut

9 cardiopatie ischemică

insuficienţă cardiacă stabilă

8 vârsta > 75

sepsis sever

7 alte

Blood transfusion protocol at Stanford Surgery ICU

Metode de limitare a transfuziei

eritocitare alogene

Iniţiate preoperator

- eritropoietina umană recombinată (rHu EPO) + fier

- intreruperea AINS si antiagregante plachetare (clopidogrel)

- optimizarea tratamentului anticoagulant (cumarinice)

- autotransfuzia programată preoperatorie (donarea

autologă)

- hemodilutia normovolemică

Intraoperatorii

- recuperarea sângelui pierdut (cell-salvage)

- medicamente procogulante (EACA, tranexamic, rFVIIa)

- tehnici anestezice (cu hipoTA controlată)

Pierderea de sânge necesară pentru scăderea concentratiei hemoglobinei cu 1 g

/dl dacă normovolemia este menţinută cu cristaloizi si coloizi în cursul

pierderii acute de sânge.

Pape A, Habler O. Best Pract & Research Clin Anaesth 2007; 21:221-239

Hemodiluţia normovolemică

Limitele anemiei diluţionale

DO2 critic / Hb critic

Pape A, Habler O. Best Pract & Research Clin Anaesth 2007; 21:221-239

Factorii care influenţează toleranta la anemie

Factor Efectul asupra tolerantei la anemie

Hipovolemia

Stenoza arterei coronare

Hiperoxemia

Relaxarea musculară

Hipotermia

Anestezie profundă

Alegerea lichidului de infuzie

Sepsis

Politraumă

Sarcină

Anemia cronică

Transfuzia de plasmă proaspată congelată

Indicaţii:

Refacerea volumului sanguin?

Creşterea concentraţiei de albumină?

Aport de factori de coagulare?

Refacerea volumului sanguin?

Cresterea concentratiei de albumina?

Aport de factori de coagulare

Indicatiile PPC

sângerare prin coagulopatie

- TQ 1,5 x normal; , INR>2; aPTT 2 x normal

- clinic: - sângerare difuză

- după transfuzie masivă

- coagulare intravasculară diseminată

sângerare masivă după supradozaj de cumarinice;

corectarea deficitelor unor factori de coagulare cunoscuţi pentru

care nu există concentrate specifice;

în asociere cu transfuzia de eritrocite.

Indicaţiile transfuziei de trombocite

- Profilactic: trombocitopenie fără sângerare

- Terapeutic: hemoragie activă + trombocitopenie

Profilactic:

- trombocitopenie cronică: < 20.000/mmc; < 10.000/mmc

- operatii cu risc de sângerare: < 50.000/mmc; < 80.000/mmc

Terapeutic:

- 50.000/mmc + sângerare

- 50.000 – 100.000/mmc + disfunctie plachetară (clopidogrel)

- Ineficientă:

- trombocitopenia prin distrucţie crescută (indusă de heparină,

ideopatică, trombotică)

Transfuzia de fibrinogen şi crioprecipitat

Indicaţii

Sângerare microvasculară excesivă cu scăderea fibrinogenului

< 80 mg/dl sau după transfuzie masivă

Pacienţi cu deficite congenitale în fibrinogen

La valori ale fibrinogenului între 100 mg/dl si 150 mg/dl când

se anticipează o sângerare în spatii închise (creier, ochi)

Pacienţi cu b. Willebrand, în absenţa concentratului specific

Doza:

2-3 g fibrinogen i.v.

crioprecipitatul conţine 150-250 mg fibrinogen/unitate

Efectele adverse ale transfuziei

1. Contaminarea bacteriană

2. Suferinţa pulmonară acută posttransfuzie (TRALI)

3. Transmiterea bolilor infecţioase

- HIV

- hepatită A,B,C

- virusul citomegalic

- virusul Epstein-Barr

4. Reacţiile posttransfuzionale

(hemoliza acută intravasculară)

TRALI

Definiţie: ALI în primele 6 h de la instituirea tarnsfuziei

Principala cauză de deces (Afs saps. Hemovigilance 2005)

Patogeneza: - imunologică (anticorpi antileucocitari din plasma

donorului)

- non-imunologică (lipide reactive din membrana

celulelor sangvine ale donorului)

Tratament : oprirea transfuziei

tratament intensiv de susţinere a funcţiilor vitale

deleucocitizarea sângelui

Criteriile pentru diagnosticul TRALIConferinţa de Consens Canadiană. Transfusion 2004; 44:1774-89

Edem pulmonar lezional

- instalare rapidă

- hipoxemie

PaO2 / FiO2 < 300 sau SpO2 < 90 % cu aer

- infiltrate pulmonare bilaterale pe Rx toracic

- absenţa semnelor de supraîncărcare atrială stângă sau deîncărcare volemica

Absenta edemului pulmonar lezional anterior transfuziei

Aparitia în primele 6 ore de la instituirea transfuziei

Lipsa unei legături temporale cu alti factori de risc pentru un edem pulmonar lezional

Concluzii

1. Limitarea administrării sângelui alogen

2. Restrângerea la maximum a utilizării sângelui integral

3. Administrarea concentratului eritrocitar pentru aport de oxigen la ţesuturi şi nu pentru refacerea volemiei

4. Trigger-ul transfuziei de eritrocite: Hb < 6 g/dl sau < 10 g/dl

5. Plasmă proaspată congelată, în sângerarea prin/cu alterarea coagulării. Nu pentru efectul volemic

6. Concentrat trombocitar, în sângerarea cu scăderea trombocitelor < 50.000/mmc

7. Fibrinogen/crioprecipitat, în sângerarea asociată cu scăderea fibrinogenului < 80 mg/dl

8. TRALI si hemoliza acută - principalele cauze de deces posttransfuzional.