ABSTRACT liste des Commissions - CREGG · ABSTRACT PLACE OF PRIVATE GASTROENTEROLOGISTS (PG) IN THE MANAGEMENT OF COLORECTAL CANCER IN ... Jean-Luc FRIGUET La dyspepsie fonctionnelle

ABSTRACTPLACE OF PRIVATE GASTROENTEROLOGISTS (PG) IN

THE MANAGEMENT OF COLORECTAL CANCER IN

FRANCE : A POPULATION-BASED STUDY

P Pienkowski, Ph Houcke, B Richard-Mollard, JMRouillon -CREGG-Marseille-France

Aims. The majority of gastroenterologists in France are pri-vate practitioners (2182/3153 ; 69%) ; Colorectal Cancer(CRC) with 36.000 new cases each year is one of the most fre-quent. The aim of this study was to demonstrate the implica-tion of PG in the management of this disease and their placein health care system.

Material & methods. French PG in metropolitan area wereasked to participate the study and include all the patients seenduring one week (march, 2005) for CRC whatever the cir-cumstances (out-patients, diagnosis, ultrasonography, colo-noscopy, follow-up …) designed as « medical event ». 441 PG(22,4% of the target) therefore included 1250 patients withCRC. The PG sample was representative according to age,sex, geographic area and medical practice (mean age : 49years ; male/female ratio 84/16 ; private activity only : 51.2%,private and public : 48.8). The patients sample was compara-ble to population-based data from french cancer registriesexcept two points : less cases over 80 years mainly in womenand earlier diagnosis. Extrapolation of crude data obtainedduring one week among this 1250 patients cohort was perfor-med to the entire french population of PG and for one year onthe bases of 44.5 effective worked weeks. Participants werealso asked to complete a questionnaire with regard to theirspecific formation, training and practice in digestive oncology,professional environement and available technologies.

Results. Cohort study. 5363 « medical events » were recor-ded in one week, that is to say 238 654 per year, including 29799 for diagnosis (12%), 15 011 (6.3%) for staging, 31 115(13,3%) for treatment and 149 044 for follow-up (62.4%). 4648new cases (15.6%) are diagnosed after screenig (familial his-tory, individual FOBT or mass screening program). Clinicalpractice include 85 438 visits (35.8%), 53 458 ultrasonogra-phies (22.4%) and 80 187 coloscopies (33.6%) ; for follow-uponly these data are 55 688, 44 967 and 53 603 respectivelly.15 035 CT sessions are prescribed each year. Prevalence ofCRC in private practice is estimated to 203 518 patients on thebasis of a 10.5 months median follow-up interval, including130 611 for surveillanceDeclarative data. 75.4% of PG are asociated with other PG ina working group ; spécific training in digestive oncology (uni-versity graduate, professionnal qualification, post graduatespecialization) is mentioned in 56.6% of the cases (index PGhimself : 24.6% , an other member of his team : 32%). 94.7%of PG have access to hospitalization in private clinics, 54.1%to out-patients units for endoscopy, 51.7%¨to out-patientschemotherapy units, 42.7% to radiotherapy units and 25.8% topalliative care structures. Available technological ressourcesare : CT-scan (78%), Magnetic Resonance Imaging (55%),Echoendoscopy (47%), Nuclear Imaging (34.4%) and PET-scan(13.2%), Oncogenetic advice (33,2%). Diagnosis of CRC isusually made by PG himself in 87.6% of the cases and 78.3%of them are sent by their general practitioner ; mean numberof CRC managed by each PG is 36. 53% of PG participate tomultidisciplinary discussions before treatment, 12% to clinicalresearch. Surgical treatment is realised by private surgeons in74.4% of the cases, that is to say 60% of CRC in France.Chemotherapy (CT) is precribed by private Oncologists in72.3% of the patients (PG himself or other PG : 14.9%).

Conclusions. PG are responsible in France for the diagnosisof nearly 30 000 new cases of CRC each year and for the glo-bal management of 200 000 patients. Their involvement indigestive oncology is clearly demonstrated by training andqualification, available technological ressources and hospitali-zation capacities, experience in multidisciplinary practice.Except surgery and chemotherapy (most of the time delegatedto Oncologists when required) PG apear to be the main actorsin the management of CRC and contribute for a large part tohealth care system particularly for diagnosis, screening andsurveillance

Grant support by Sanofi-Aventis FranceRef : U.E.G.W. 2006. A 186 (Tue-G-116).

liste des Commissions

AGENDA

PÔLE SPÉCIALITÉS

CancérologieP. PIENKOWSKI 82017 [email protected]

HépatologieP. DELASALLE 06130 [email protected]

MICIG. TUCAT 75017 [email protected]

ProctologieP-E. BORD 47000 [email protected]

Motricité & NutritionAnne-Laure TARRERIAS63110 [email protected]

PÔLE PRATIQUES PROFESSIONNELLES

Endoscopie et ImagerieE. ABDINI 64600 [email protected]

Plateaux TechniquesJ-F. ROQUES 49000 [email protected]

InformatiqueD. TOURNUT13006 [email protected]

EPPJ. LAURENT 54000 [email protected]

PharmacologieJ.P. JACQUES 31000 TOULOUSE [email protected]

La lettre du CREGG est réalisée et diffusée

avec le soutien des laboratoire ALTANA Pharma

Directeur de la publication : P. COULOMDirecteur de la rédaction : Ph. HOUCKESecrétaire de la rédaction : Céline HUGOT

Ont participé à ce numéro :

P. COULOM, F. DEVULDER, J-L. FRIGUET, Ph. GUYOT, Th. HELBERT, Ph. HOUCKE, P. PIENKOWSKI, G. TUCAT, F. VICARI

Comité de rédaction :

P. COULOM, Th. HELBERT, Anne-Laure TARRERIAS, G. TUCAT,

Photos : Ph. HOUCKE

Conception et impression :

Imprimerie HANOCQ - Tél. 03 21 03 04 38

Edition : ALN NancyISBN : 2-914703-58-9EAN : 9782914703581

Président :Pierre COULOM Clinique Saint Jean 20 route de Revel31400 TOULOUSETél : 05-61-54-96-34Fax : [email protected]

Trésorier : Thierry HELBERT23 cours Gouffé13006 MARSEILLETél : 04-91-90-77-70Fax : [email protected]

Secrétaire Général :Anne-Laure TARRERIAS Clinique de la Châtaigneraie59 Rue de la Châtaigneraie63110 BEAUMONTTél : 04-73-40-84-69Fax : [email protected]

Conseil d’administration : E. ABDINI, C. BOUSTIERE, Catherine CHANDELIER, D. CONSTANTINI, P. DELASALLE, F. DEVULDER, Ph. GUYOT, J-C. LETARD, P. LEVY, P. PIENKOWSKI, B. RICHARD-MOLARD

SMIER

15 & 16 décembre 2006

Strasbourg

JFPD

17 au 21 mars 2007

Palais des congrès Lyon

AGA

19 au 24 mai 2007

Washington (USA)

SPÉCIAL UEGW“la lettre” SPÉCIAL UEGW

CREGGCREGGClub de Réflexion des Cabinets

et Groupes d’Hépatogastroentérologiewww.cregg.org

association régie par la loi de 1901

N° 41 � Novembre 2006Secrétariat du CREGG : 23, cours Gouffé � 13006 Marseille � [email protected]

la lettre du CREGG

Berlin, avec son mur, estinscrite dans l’histoire del’humanité comme laplus invraisemblable partition humaine queles mondes politiquesaient instituée.Aujourd’hui, capitaled’une Allemagne réuni-fiée, Berlin redevient rassembleuse pouraccueillir le 14ème congrèseuropéen de gastroenté-

rologie (United European Gastroenterology Week 2006).Comme la ville, dispersée dans ses différents quartiers, ce congrès européen degrande qualité nous a fait aller des sessions d’endoscopie au traitement des patho-logies fonctionnelles en passant par les pathologies inflammatoires, le dépistagedes cancers rectocoliques, le RGO, les pancréatites chroniques et aiguës, les cancers des voies biliaires.Le comité scientifique a mis en place un programme adapté aux nouveautés enrecherche en gastroentérologie, en endoscopie et en chirurgie digestive, avec lesouci constant de promouvoir l’inter disciplinarité.Dans les deux jours de formation continue, des démonstrations de gestes techni-ques ont été réalisées sur mannequin par des experts européens dont le seul représentant français était le docteur Ph. Houcke (Hands-on-training courses).Vous trouverez dans cette lettre du CREGG, réalisée grâce à l’aide des laboratoi-res ALTANA-PHARMA, un résumé partiel des sessions auxquelles nous avons puassister.La diversité et la qualité des communications devraient inciter les Français à participer davantage dans les futures séances, notamment pour la prochaine édi-tion de l’UEGW qui aura lieu à Paris du 27 au 31 octobre 2007.Le CREGG est le lieu de rencontre des gastroentérologues libéraux, et le travail defond dans les régions, celui des commissions, devrait optimiser notre présencedans l’UEGW.Le compagnonnage qui a présidé à la création du CREGG reste sa politique deprédilection.Les réunions techniques dans les différentes régions françaises ou auprès d’expertsreconnus, en symbiose avec l’industrie pharmaceutique, précèderont les réunionsnationales ou internationales vers lesquelles seront délégués ceux qui fournissentun travail de fond.L’UEGW est une manifestation scientifique favorable aux échanges entre participants, c’est le but du CREGG de réunifier la profession et de valoriser lesmultiples facettes de notre métier.

ÉDITO par Ppar Pierrierr e COULOMe COULOMPrésident du CREGG

Thierry HELBERTPathologie biliopancréatique

Philippe HOUCKEQue reste-t-il du traitement

endoscopique du RGO ?

Fernand VICARISymposium ALTANA-PHARMA

Fernand VICARITraitements de l’infection à

Helicobacter pylori après un premier échec

Franck DEVULDER Pierre COULOM

Incontinence anale réfractaire

Jean-Luc FRIGUET La dyspepsie fonctionnelle

Philippe HOUCKEL’atelier de formation pratique enendoscopie interventionnelle ou“Hands-on endoscopy sessions”

Philippe GUYOTVidéocoloscopie contre

videocapsule et colo IRM

Gilbert TUCATLes MICI à la 14ème UEGW

Patrice PIENKOWSKIEncore et toujours le dépistage

du cancer colorectal

POSTER

ABSTRACT DU POSTERAGENDA

SOMMAIRE

BERLIN - UEGWBERLIN - UEGW21 au 25 octobre 2006

02 et 03

04

05

06

07

08

09

10 et 11

11, 12 et 13

14

1516

la lettre du CREGG .2.

BERLIN - UEGWla lettre du CREGG

PATHOLOGIE BILIOPANCREATIQUE

Que retenir d’innovant ou de remarquable de ce cru 2006 ? Nous n’avons délibérément sélec-tionné que trois thèmes importants abordés lorsde ce congrès.

A) Que faire en cas de cannulation bilio pancréatique difficile et comment éviter ainsi les pancréatites aiguës postcathétérisme ?Nous savons tous que l’injection répétée ou non du canalpancréatique ou les manœuvres réitérées sur la papillesont source de pancréatite aiguë. Pour diminuer ce risque,plusieurs solutions ont été proposées, entres autres l’utilisa-tion du fil-guide en première intention, l’utilisation de la précoupe ou le « stenting pancréatique ».En préalable, soulignons cette étude anglaise (1) effectuéepar questionnaire auprès d’hépatogastroentérologuesseniors qui a montré que les médecins choisissent plusvolontiers la précoupe (86 % d’entre eux) que le fil-guideou la mise en place de prothèse pancréatique en cas decannulation difficile.En cas de précoupe, elle est effectuée plus volontiers à par-tir de l’orifice papillaire. Cette attitude est elle licite ? quels en sont les arguments ?

A. BAILY et coll. (2) ont évalué le taux de cannulations réus-sies par utilisation seule du fil-guide ou conjointe à l’injec-tion de produit de contraste avec possibilité de «crossover»durant l’examen. Sur 430 patients ainsi sélectionnés,parmi 1 550 indications de cathétérisme rétrograde, letaux global de réussite a été de 97,4 % ; 80 % des actes ont été faits sans avoir recours au «crossover» (84 % dans le groupe fil-guide, 75 % dans le groupeinjection de produit de contraste).

En cas d’échec initial, le changement de technique est plusrentable avec le fil-guide, (48 %) qu’avec le produit decontraste (31 %).

En cas d’échec des deux techniques, une précoupe a étéeffectuée dans 12 % des cas, le taux de pancréatite aiguëinattendue était de 6,7 %, quasiment identique dans lesdeux groupes.

Les auteurs recommandent donc l’utilisation première du filguide en cas de cannulation difficile, voire systématique-ment.

Quel est donc le risque de la précoupe ? C’est à celàqu’ont essayé de répondre plusieurs auteurs. (3)(4)(5)

De ces différentes études, il ressort que le taux de pré-coupe est d’environ 10 à 15 % des cas, avec un taux deréussite de 85 %.Le taux de pancréatite aiguë est de 15 % alors qu’il n’est que de 6,5 % sans l’utilisation de la précoupe (p ‹ à 0,0001).Cette précoupe est recommandée avec un courant de sec-tion pure dans une étude (4).Le taux de pancréatite aiguë étant alors dans cette sériemoindre mais les tentatives réitérées de cannulation avantla précoupe sont moindres également.

Néanmoins, cette technique à risque nécessite un appren-tissage préalable comme le souligne cette étude thaïlan-daise (6).Outre le risque de pancréatite aiguë, le saignement est unecomplication attendue, traitée le plus souvent de façon effi-cace par injection d’adrénaline dans 2 à 4 % des cas.L’étude de la courbe d’apprentissage suggère que 50 pré-coupes assistées par un senior sont nécessaires pouracquérir une technique sécurisée et efficace.

B) La résection endoscopique de l’ampoule de Vater ouampullectomie est une alternative à la chirurgie pour leslésions bénignes ou non infiltrantes de l’ampoule.Si l’échoendoscopie est suffisante pour classer les lésionsuT1N0, l’analyse fine de l’extension canalaire biliaire oupancréatique et l’extension en profondeur par mini sondeendocanalaire (IDUS) ont été évaluées par K. ITO et coll.(7).La classification japonaise utilisée dans cette étude était lasuivante : tumeur limitée à la papille stade T1, tumeurenvahissant la musculeuse stade T2, tumeur envahissant lepancréas stades T3 T4.

par Tpar Thhierrierr y HELBERTy HELBERTMembre de la Commission Endoscopie

BERLIN - UEGW


la lettre du CREGG



ENCORE ET TOUJOURS LE DÉPISTAGE DU CANCER COLORECTAL

La séance d’ouverture plénière de l’UEGW 2006était consacrée au dépistage du CCR. Fait inhabituel etpeut-être révélateur d’une prise de conscience nouvelle, laparole à été donnée dans un premier temps à la représentanted’une association de patients : Lynn Faulds Wood, journalisteà la BBC, elle-même ancienne malade, a fait un émouvant plai-doyer pour le dépistage tel qu’il est ressenti et vécu par lespatients, notamment dans ses insuffisances structurelles et lesmultiples obstacles à surmonter : parmi les principaux griefsfigurent la pénibilité de la préparation colique, le peu d’intérêtdes gouvernants, le manque de formation des médecins et lefaible niveau d’équipement (ces derniers points étant une pro-blématique particulièrement patente en Angleterre). Cette asso-ciation denommée « European Cancer Patient Coalition », déjà très présente sur les principaux congrès de cancérolo-gie a pour but clairement affirmé de participer de plus en plus activement à l’établissement des guidelines pour le dépis-tage en collaboration avec les sociétés savantes. Deux slogans résument le credo de l’association : - A propos du cancer : « Find it before it find us » ;- A propos des patients : « Nothing about us without us ».À n’en pas douter la voix des patients sera de plus en plus prépondérante à l’avenir ; faut-il s’en plaindre, faut-il s’enféliciter ? C’est en tout cas une force potentielle pour motiver les décideurs et améliorer la situation du dépistage du CCRen Europe. Ceux qui voudraient en savoir plus peuvent contacter Lynn à l’adresse e-mail suivante : [email protected].

En réponse à ces propos liminaires, M. Classen de Munich a présenté les résultats d’une enquête européennesur le thème du dépistage du CCR réalisée par l’IDCA (Internationale Digestive Cancer Alliance). Cette étude a étémenée auprès de 40 sociétés nationales de gastroentérologie dont les 25 membres de l’Union Européenne, sous laforme d’un questionnaire standardisé en 10 points. Cette étude montre une importante disparité de pratique en Europeet, surtout, permet de mesurer tout le travail qui reste à faire dans la plupart des états. Les principaux résultats sont lessuivants : - 1) 54 % des pays disposent de recommandations en matière de dépistage du CCR dont 13 des 25 pays de l’UE ; - 2) 30 % seulement des pays mettent à disposition du corps médical des règles de pratique pour ce dépistage (y com-pris l’Albanie !) dont 11 des 25 pays de l’UE (44 %) ; - 3) Dans 62 % des cas, il s’agit d’un dépistage basé sur le test Hemoccult™, dans 38 % des cas sur l’Hemoccult™ oula coloscopie de première intention (Italie, Autriche, Allemagne, Luxembourg, Pologne) ;- 4) La principale cause à l’absence de programme de dépistage est le faible investissement de l’Etat et le manque definancement national dans 20 pays ; des études de faisabilité et d’impact socio-économique sont en cours dans 8 autrespays ;- 5) Un programme spécifique de dépistage du CCR héréditaire existe dans 14 pays, mais n’est pas, la plupart dutemps, coordonné avec le dépistage des cancers sporadiques ;- 6) Une évaluation centralisée du dépistage n’est disponible que dans 14 pays.

Quatre modèles sont cités en exemple : la France avec son dépistage en cours supposé de généralisation, laRépublique Tchèque où 710 000 personnes ont été dépistées en 4 ans sur une population cible de 2,3 millions avecun taux de diagnostic de cancer de 0,28 %, la Finlande qui adopte le principe d’un test Hemoccult™, tous les 2 ansdans la tranche d’âge 60-69 avec un taux de compliance de 75 % en 2004 et 2005 ; l’Allemagne est un cas particu-lier : une ébauche de dépistage par Hemoccult™, est en cours mais un rôle prépondérant a été donné ces dernièresannées à la coloscopie à partir de 55 ans avec d’excellent résultats (réduction de mortalité de 77 %) mais il s’agitd’étude cas témoin avec un taux de participation de 100 % et seulement 2 millions d’individus ont pu en bénéficier surles 20 de la population cible !

Il n’y a donc pas de situation miracle et, dans ce concert discordant, le dépistage du CCR en France apparaîtcomme l’un des plus structuré même si sa généralisation à l’ensemble des départements se fait attendre pour des raisons là aussi, matérielles ...

par Ppar Paattrr ice PIENKOWSKIice PIENKOWSKIPrésident de la Commission Cancérologie

BERLIN - UEGW


la lettre du CREGG

PATHOLOGIE BILIOPANCREATIQUE (suite)

Les résultats en termes de concordance globale et par stade étaient les suivants :

DBGPT1 PT2 PT3-T4 C globale

EUS 54 % 50 % 100 % 62 %IDUS 75 % 75% 83% 76 %

Envahissement Envahissementbiliaire pancréatique

EUS 85 % 91 %IDUS 80 % 91 %

En cas de tumeur pT1, la sur évaluation par les deux tech-niques est identique, liée à la difficulté à différencier zonetumorale et parenchyme pancréatique sain.Il apparaît donc que dans quelques cas de lésions uT1,l’IDUS peut préciser l’extension en profondeur ou endoca-nalaire et éviter ainsi une ampullectomie non curative.

2° Quels sont donc les risques de l’ampullectomie endos-copique ?Il faut souligner ici les deux présentations françaises.L’une multicentrique prospective (8), sous l’égide de laSFED et évaluant chez 86 patients consécutifs avec uneprocédure endoscopique standardisée, notamment avecmise en place d’une prothèse pancréatique si possible, lescomplications à court terme de la technique.Les résultats font état d’aucun décès, d’un taux de morbi-dité de 30 % composé essentiellement de pancréatite nongrave et de complication hémorragique, dont 3 % de com-plications graves (pancréatite aiguë) ; ceci est à comparerau taux de mortalité de la chirurgie. La mise en place dela prothèse pancréatique a été possible dans 52 % descas.L’autre étude, monocentrique (9) a évalué la techniquesur 15 patients consécutifs selon le même protocole.La prothèse plastique pancréatique a été placée dans 75 % des cas, le taux de mortalité est nul, celui de la mor-bidité de 33 %, plus élevé dans le groupe sans prothèsepancréatique.Au total, la résection endoscopique de l’ampoule de Vaterest une technique efficace et sure pour des lésions ampul-laires bénignes ou tumorales précoces, l’indication doitêtre posée avec minutie utilisant toujours l’EUS et parfoisl’IDUS.

C ) La pancréatite auto immune est une entité nosologiquequi a été proposée par Henri SARLES dès 1961.La présentation clinique en est souvent hétérogène,mimant très souvent l’adénocarcinome pancréatique.Quels en sont les arguments radiologiques, ultrasonogra-

phiques et biologiques qui peuvent nous aider ?Dans une excellente présentation, N. LERCK a souligné :- sur le plan clinique, la fréquence du diabète et des mala-dies auto immunes associées ;- sur le plan de l’imagerie, l’importance du scanner et sur-tout de la cholangio wirsungo IRM dont les principalescaractéristiques sont :*l’augmentation de taille globale du pancréas ;*les irrégularités canalaires pancréatique predominant surle canal prinipal et biliaire. A ce propos, soulignons le travail de O’TOOL et coll. (10)qui a comparé, de façon rétrospective, les données de lacholangio wirsungo IRM et de l’échoendoscopie danscette pathologie ; les deux techniques ont retrouvé defaçon fréquente ces anomalies canalaires pancréatiquesprédominant sur le canal principal et biliaire.Enfin, sur le plan biologique, l’auteur a souligné le peu despécificité des auto anticorps et l’intérêt de plus en plusprometteur du dosage sérique des IgG4 ; recherche quipourrait être dans un avenir proche, proposée sur les frag-ments histologiques.Le traitement d’épreuve par corticothérapie, s’il n’est pasdénué de risque, reste d’intérêt.

1 Pancreatic stents to prevent post ercp pancreatitis and pre cut sphincterotomy :attitudes of senior british gastroenterologists who perform ercps : A 2332 Guidewire cannulation improvess primary success rates but does not protectagainst pot ercp pancreatitis final results of a prospective randomised trial : A 243 Post ERCP pancreatitis and precut needleknife sphincterotomy in difficult biliarycannulation:a prospective evaluation of the relationship A 244 Needle knife precut access papillotomy versus persistence in standard techni-ques for difficult bile duct cannulation and sphincterotomy A 255 Safety and efficacy of transpancreatic septotomy in difficult bile duct cannula-tions A256 The learning curve for safety and success of precut sphinctérotomie A2317 Pre operative evaluation of ampullary neoplasm with endoscopic ultrasonogra-phy (eus) and intraductal ultrasonography (dus) a prospective and histopathologi-cally controlled study. A648 Early risks of endoscopic ampullectomy : results of the first multicenter prospec-trive study A159 Endoscopic treatment of ampullary adenomas : a single centre experience,A16210 Pancreatic and biliary abnormalities in patients with autoimmune pancreatitis(aip) at mri and endoscopic ultrasounography (eus), A321

Remerciements au Docteur C Lefort pour sa collaboration.

par Tpar Thhierrierr y HELBERTy HELBERTMembre de la Commission Endoscopie



QUE RESTE-T-IL DU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE DU RG0 ?

J. Devière (symposium-15.45 Hall Stockholm Lundi 23 octo-bre ) rappelle en introduction de son exposé l’engouementdes premières études publiées ces dernières années, et l’en-thousiasme des investigateurs brutalement retombé aprèsle retrait des dispositifs de sutures endoscopiques proposéspar Bard et Cook devant l’absence de pérennité des points,et celui du système Gatekeeper en raison d’une insuffisancede preuve d’efficacité. Quant au système Enteryx, la suspension de sa commercialisation a stoppé des résultatspourtant probants malgré la survenue d’une halitose post-opératoire.

L’enseignement du passé :Ces trois dispositifs (sutures, implant de prothèses(Gatekeeper) ou injection péri-cardiale (Enteryx), pêchaientpar manque de comparaison avec une étude fantôme,témoin.Pourtant, tous ces essais permettaient dans 50 à 70 % des casune diminution de plus de 50 % ou un arrêt complet des IPPà un an !!La mortalité relevée n’était pas nulle puisqu’on relevait 3décès pour le Stretta, (en début d’expérience) et 5 décès pourEntéryx en raison d’une défectuosité de l’aiguille d’injectionau début.Seul le système Gatekeeper, permettait une augmentation significative de la pression du SIO en manométrie.

L’avenir :Le Stretta poursuit donc seul, sa route sans pourtant modifier de manière objective, en pH-métrie l’expositionacide ou les résultats de la manométrie en agissant sans doute sur la diminution de l’acido-sensibilité de l’œso-phage.J. Devière appelle à la réouverture des essais de l’Entéryx en raison des premiers résultats publiés qui étaientencourageants ainsi d’ailleurs que ceux du système Gatekeeper trop tôt interrompu.En ce qui concerne les nouveaux dispositifs, ils s’orientent essentiellement vers une fundoplicature mécanique.Celle-ci sera réalisée soit avec le dispositif Plicator déjà introduit depuis 2 ans et dont les complications initialessemblent essentiellement dues à l’overtube lui-même ; soit avec un nouveau système appelé Esophyx en coursd’évaluation qui permet la réalisation d’une couronne de sutures autour du hiatus oesophagien effectuée enrétrovision un peu selon le principe du plicator mais permettant plusieurs petites sutures précises.Ces deux systèmes (Plicator et Esophyx) ont pour principe de base d’utiliser l’endoscope pour voir ce que l’onfait et non pour réaliser le geste. Celui-ci est réalisé avec un bras articulé dans lequel coulisse l’endoscope.C’est avec ferveur que J. Devière conclue son exposé en appelant à l’enthousiasme des premières équipes quis’étaient investies dans cette recherche clinique.

Les indications du traitement endoscopique du RGO pourraient se définir comme suit : - RGO atypique ;- échec ou récidive après Nissen ;- régurgitation non acide persistante sous IPP ;- reflux non acide.

En sélectionnant des malades :- répondants aux IPP ;- sans hernie hiatale ;- sans oesophagite sévère.

par Phpar Ph ilippe HOUCKEilippe HOUCKEMembre de la Commission Endoscopie

BERLIN - UEGW


la lettre du CREGG

LES MICI À LA 14ÉME UEGW - 2006 (suite)par Gpar Gilbilb erer t TUCATt TUCATPrésident de la Commission MICI

d’effet tératogène chez les enfants nés de mères ayant utilisé de l’ADAdurant la grossesse, mais le nombre de grossesses enregistré sous ADAreste faible.L’autre anti-TNF utilisable par voie sous-cutanée, le certolizumab (CDP-870) a fait également l’objet de plusieurs publications. J.F. Colombel etal. ont montré, en reprenant les données de l’essai PRECISE 2 présentél’an passé à l’UEGW de Copenhague, que les patients ayant déjàreçu de l’IFX répondent aussi bien au CDP-870 que les patients naïfs. L. Peyrin-Biroulet et al. ont comparé les résultats des 3 grands essaiscliniques Accent 1 pour l’IFX, CHARM pour l’ADA et PRECISE 2 pourle CDP 870 ayant permis d’évaluer le résultat dans le maintien de larémission des MC modérées à sévères. Les résultats sont, d’unemanière générale, similaires en ce qui concerne l’efficacité clinique enterme de maintien de la rémission à 26 et 30 semaines dans les MCactives. Toutefois, il convient d’être prudent en comparant ces résultats,notamment en ce qui concerne la sélection des patients, en particulierdans une utilisation préalable à l’essai d’anti-TNF. D’autres paramètresdoivent également être pris en compte qu’il s’agisse de la voie d’admi-nistration, de l’immunogénicité, de la tolérance à long terme et du rap-port coût/efficacité qui ne peut être évalué actuellement puisque seulsl’IFX et l’ADA sont actuellement commercialisés (aux USA pour l’ADA).- Les autres biothérapies :- Le natalizumab (NAT), anticorps monoclonal humanisé dirigé contrel’intégrine alpha 4, malgré les cas de leuco-encéphalopathie multifo-cale progressive rapportés, fait toujours parler de lui surtout depuisqu’il a été autorisé à être remis sur le marché (notamment américain)avec quelques restrictions.R. Panaccione et al. ont rapporté un essai ouvert ayant inclus lespatients ayant terminé l’essai ENACT-2 (montrant l’efficacité du NATdans le maintien de la rémission obtenu par l’administration) et qui ontaccepté de poursuivre le traitement par Natalizumab pendant 2 ans.Quatre-vingt-sept (87) MC ont été incluses, à 2 ans 86 % restaient enrémission dont 91 % de ceux qui avaient reçu préalablement de l’IFXet 82 % de ceux qui n’avaient pas répondu à l’IFX.J.F. Colombel et al. ont comparé l’essai ENACT-1 et ENCORE. L’essaiENACT-1 (publié en 2003) avait évalué l’efficacité de 300 mg de NATà S0, S4 et S8. Il n’avait pas été possible de démontrer à S10 unesupériorité par rapport au placebo pour faire baisser le CDAI de 70points. En revanche, l’analyse rétrospective montrait que les MC quiavaient une CRP > 2,87 répondaient significativement. L’essaiENCORE (publié lors de l’AGA de Los Angeles en mai 2006) avaitinclus des patients ayant une CRP > 2,87. L’analyse réalisée par J.F.Colombel et al. montrent, dans l’essai ENCORE (509 MC dont 259sous NAT) que les 48 % de patients sous NAT maintiennent leurréponse entre S8 et S12 contre 32 % dans le groupe placebo. Pour lespatients de l’essai ENACT-1 dont la CRP était > 2,87 (660 MC dont526 sous NAT), 49 % de ceux sous NAT sont restés en rémission contre34 % ; de même, pour les patients en rémission 26 % vs 16 % dansl’essai ENCORE et 29 % vs 19 % dans l’essai ENACT-1. Enfin, B. Feagan et al. ont analysé la qualité de vie dans l’essaiENCORE. Ils montrent que le NAT permet une amélioration significa-tive de la qualité de vie. - Dans les perspectives d’avenir, citons le CCX282-B, un inhibiteur desrécepteurs des chimiokines CCR9 actif par voie orale qui, comme l’ontmontré S. Keshav et al. dans une étude randomisée de phase 2, pour-rait dans les MC modérées permettre un abaissement du CDAI de 70points chez 56 % des patients après 4 semaines de traitement, de 100

points chez 40 %.- Quant au semapimod (CNI-1493), inhibiteur du c-Raf, il réduit le tauxde cytokines pro-inflammatoires. I. Dotan et al. ont rapporté une étudemulticentrique ouverte portant sur 152 MC modérées à sévères qui ontreçu, soit 60 mg de CNI-1493 par voie veineuse 3 jours de suite, soit60 mg un jour puis un placebo les 2 jours suivants, soit un placebo parvoie veineuse 3 jours de suite. À S4, les patients étaient évalués.Ensuite, tous les patients pouvaient poursuivre l’essai en ouvert jusqu’à5 séries de 3 injections de semapimod toutes les 6 à 8 semaines.Soixante-dix-neuf pour cent (79 %) des patients ont accepté d’entrerdans l’étude ouverte. Le pourcentage de répondeurs est supérieur chezles patients ayant reçu 2 séries de semapimod (34 % vs 15%) mais, ence qui concerne la tolérance, il faut signaler un taux important de phlé-bites (61 % chez les patients ayant reçu 3 injections 3 jours de suite).

- L’AST-120 dans les lésions périnéalesY. Fukuda et al. (Tokyo) avaient montré lors de la dernière AGA quel’utilisation de microsphères de carbone (AST-120) pouvait être propo-sée dans le traitement des fistules anales de la MC. Dans un essai mul-ticentrique, randomisé, en double aveugle, ils obtenaient cliniquementune fermeture de 50 % des trajets fistuleux chez 37 % des MC sousAST-120 vs 10 % de celles sous placebo. Au cours de la Late breakingsession, la même équipe a montré, dans une étude en double aveugleportant sur 94 MC avec fistule anale, que l’administration par voieorale d’AST-120, permet une fermeture des fistules, authentifiée paréchographie endorectale, scanner ou IRM, chez 38,5 % des patients aubout de 8 semaines.

- L’injection de colle de fibrine a été proposée par J.C. Grimaud et al.(Marseille) dans les fistules périnéales de la maladie de Crohn. Dans cet essai contrôlé, randomisé, les auteurs montrent, à partir d’unesérie de 77 patients (36 traités, 41 témoins), que l’injection de collede fibrine dans des fistules anopérinéales chez des MC bénignes àmodérées permettait une fermeture complète à S8 chez 38 % des MCtraitées (50 % des fistules simples, 25 % des fistules complexes) contre16 % des MC non traitées et que la réponse se maintenait à S16 chez83 %.

LES BIOTHERAPIES DANS LA RCH- A. Kohn et al. (Rome) ont rapporté une étude multicentrique portantsur 73 RCH (58 RCH sévères, 15 modérées) traitées par IFX à la dosede 5 mg/kg . Dix (10) des 58 RCH sévères (17 %) ont dû être colec-tomisées. À 3 ans, 62 % des patients n’étaient pas colectomisés, ilsétaient sous immunosuppresseurs, 5-ASA ou infliximab. Il est signalerqu’un plus faible taux de colectomie a été réalisé chez les RCH ayanteu 2 (2/10) et 3 (1/10) injections d’IFX.



LES MICI À LA 14ÉME UEGW - 2006 (suite)

- le diagnostic de colite sévère est défini par les critères de Truelove et Witt, et justifie un traitement par corticoïdes par voie veineuse (par exem-ple : méthylprednisolone 60 mg ou hydrocortisone 400 mg/j) ;- une monothérapie par ciclosporine peut être envisagée en cas d’intolérance aux corticoïdes ;- une prise en charge conjointe par le gastroentérologue et le chirurgien est préférable ;- la réponse aux corticoïdes est évaluée au 3ème jour, et un geste chirurgical peut être envisagé à cette échéance ou éventuellement plus tôt ;- un traitement de seconde ligne par ciclosporine ou tacrolimus peut être approprié. En l’absence d’amélioration au 7ème jour, une colectomies’impose ; - un traitement de 3ème ligne ne peut être envisagé que dans un centre spécialisé. En cas de rechute, il convient de reprendre le traitement qui avait été efficace lors de la précédente poussée.En cas de forme corticorésistante, l’azathioprine ou le 6-mercaptopurine doivent être prescrits. On peut également proposer un geste chirurgi-cal, discuter l’infliximab.En cas d’intolérance ou de résistance aux thiopurines, l’infliximab ou la chirurgie doivent être envisagés.

3. - Le traitement d’entretien est indiqué chez tous les patients. Un traitement intermittent est toutefois envisageablechez quelques patients ayant une atteinte limitée.Le traitement d’entretien n’est débuté que lorsque la rémission est obtenue, l’endoscopie est utile pour la confirmer et pour ajuster le traitement. Les 5-ASA par voie orale constituent le traitement de première ligne. L’utilisation de 5-ASA en topique est une alternative en cas de rectite ou decolite gauche. La dose minimum efficace de 5-ASA par voie orale est de 1,2 à 1,5 g/j, pour les topiques locaux de 3 g/semaine. Un traitement d’entretien par azathioprine ou 6-mercaptopurine est recommandé chez les patients mis en rémission par ciclosporine ou tacroli-mus, en cas de récidive ou d’intolérance au 5-ASA, en cas de corticodépendance.En cas de mise en rémission par infliximab, un traitement d’entretien par infliximab est recommandé ; toutefois, si le patient n’a jamais reçud’azathioprine, un traitement d’entretien par azathioprine peut être discuté.

Il est à noter qu’il est mentionné qu’un traitement probiotique par E. Coli Nissle peut être une alternative à l’ASA.

4. - En ce qui concerne la chirurgie :on insiste, chez les femmes avant la ménopause, sur la nécessité de discuter d’une anastomose iléorectale compte tenu des risques d’infertilitéen cas d’anastomose iléoanale (AIA).De façon identique, les patients opérés pour colite indéterminée doivent être informés des risques de complications en cas d’AIA. Il n’y a pas de données suffisantes pour établir une recommandation sur la surveillance des réservoirs.

5. - Le risque de cancer sur MICI semble surestimé. Toutefois, actuellement, il n’est pas conseillé de réduire le rythmedes endoscopies de dépistage de dysplasie.La recherche d’une dysplasie doit être systématique :- après 7 à 8 ans d’évolution d’une colite étendue ;- 10 ans d’évolution d’une colite gauche ;- et n’est pas nécessaire en cas de rectite. Elle doit être réalisée tous les 2 ans jusqu’à 20 ans d’évolution puis ensuite tous les ans. Les biopsies doivent être réalisées suivant le protocole classique (une dans chaque quadrant tous les 10 cm). En cas de dysplasie, une relecture doit être réalisée dans un autre laboratoire d’anatomopathologie :- en cas de dysplasie de haut grade en zone plane, la colectomie est impérative ; - en cas de dysplasie de bas grade en zone plane, la colectomie doit être proposée mais on peut discuter d’un contrôle 3 à 6 mois plus tard ;- en cas de polype sessile ou pédiculé, l’ablation endoscopique peut être proposée si les biopsies à la base du polype (4 au minimum) ou enun autre point du côlon ne révèlent pas de dysplasie.

TRAITEMENT DE LA MALADIE DE CROHN- L’IFX en injections locales :L. Biancone et al. (Rome) ont proposé, lors de la session Late breaking, l’injection locale d’IFX. Chez 11 MC ayant une récidive anastomotiqueinflammatoire peu étendue et une maladie non active, ils ont injecté au cours d’une coloscopie 10 à 40 mg d’IFX (avec une dose médiane de27 mg). Le traitement s’est révélé efficace et bien toléré. Ces résultats nécessitent d’être confirmés par des essais randomisés en double aveugleet portant sur un nombre plus important de patients.- Les autres anti-TNF :Les résultats de l’essai CHARM qui avaient été rapportés à Los Angeles au cours de l’AGA 2006 ont été rappelés par J.F. Colombel (Lille) maissurtout déclinés en fonction de la CRP, de la perte d’efficacité d’une prescription antérieure d’IFX, et du maintien de la rémission sans corticoï-des. S. Schreiber et al. ont montré que quelle que soit la valeur de la CRP, l’ADA était efficace, P. Rutgeerts et al. que les patients qui avaienteu une perte d’efficacité d’un traitement par IFX répondaient à l’ADA, et M. Kamm que le taux de maintien en rémission sans corticoïdes étaitplus élevé chez les patients sous ADA. Parallèlement C.D. Chambers et al. (San Diego) ont rapporté que, actuellement, il n’a pas été enregistré

par Gpar Gilbilb erer t TUCATt TUCATPrésident de la Commission MICI

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SYMPOSIUM ALTANA-PHARMA23 OCTOBRE THE PATIENT IN FOCUS : INDIVIDUALISED GERD MANAGEMENT

Le patient au centre du « dispositif »Nous sommes de plus en plus habitués à cette expression : atti-tude scientifique ou effet marketing ?

Ce symposium était présidé par le Président de cette UEGW 06en personne : - Peter MALFERTHEINER, Chairman du département de gas-troentérologie, hépatologie et maladies infectieuses del’Université de Magdeburg (Allemagne).

La préoccupation principale de ce symposium était celle d’uneapproche individualisée de la prise en charge du diagnostic etdu traitement du RGO centrée sur le patient.

Quatre orateurs allaient s’alterner :- Ronnie FASS (USA) a rappelé que le RGO était fait de situa-tionscliniques hétérogènes, de symptômes et de lésions de plusen plus complexes. À cela s’ajoute la difficulté de faire des relations précises entre troubles fonctionnels et RGO.

Il a essayé d’exposer une conception nouvelle du NERD (Non-Erosive Reflux Disease) en tenant compte des dernières publica-tions sur le sujet. Il propose d’expliquer les symptômes exposéspar les patients par un double phénomène : augmentation de laperméabilité aux liquides et aux ions de la muqueuse œsopha-gienne (sous l’effet de l’exposition acide) et synthèse intramuqueuse de plusieurs neurotransmetteurs (médiateurs de ladouleur et de l’inflammation) en réaction à la baisse du pH.

Les NERD sont souvent jeunes, de sexe feminin et de poids léger.La prise de poids serait corrélée aux symptômes du GERD, àl’endobrachyœsophage, au Barrett avec les complications dégé-nératives que l’on connaît. Il a, par ailleurs, démontré le rôlenéfaste du RGO sur la qualité de vie et, en particulier, nocturne.Des travaux présentés par l’auteur ont mis en évidence l’effica-cité sur celle-ci du Pantoprazole.

- Jan TACK (Belgique) a abordé les aspects fonctionnels du RGOen essayant de bien faire la distinction entre RGO maladie, dyspepsie fonctionnelle, et syndrome de l’intestin irritable.

Son exposé s’est largement appuyé sur la base de donnéesREQUEST™. Pendant un certain temps, les relaxations transitoi-res du sphincter inférieur de l’œsophage tenaient le premierrang ; peu à peu, on a vu l’apparition d’autres arcs réflexes venirexpliquer des symptômes qui pouvaient paraître aberrants chezcertains patients. Il existe ainsi un ralentissement de la vidangegastrique lors de stimuli coliques. La sensibilité viscérale joueégalement un rôle important, et l’analyse très fine des symptô-mes par leur score REQUEST a montré que certains patientsatteints de RGO souffraient d’une constellation de symptômesdigestifs beaucoup plus étendus que le simple pyrosis. Certainssouffrent de symptômes digestifs bas (ballonnements, douleursdiffuses abdominales). L’évolution des symptômes sous IPP estparticulière chez ces patients, et cela peut avoir des conséquen-ces en clinique alors que le pyrosis diminue rapidement enintensité. Les symptômes digestifs bas prennent plusieurssemaines pour disparaître et, dans certains cas, nécessitent, euxaussi, une prise en charge diététique et parfois thérapeutique.

- Markus BÜCHLER (Allemagne) a essayé de définir la place dela chirurgie et des interventions endoscopiques. Il insiste biensur le fait qu’on ne doit pas opposer traitement médical et chi-rurgie ; cette dernière étant toujours une attitude de 2ème ligne.

Lorsque l’indication est bien posée, en particulier dans les observations où le reflux est plus volumétrique que lié à l’acide,les résultats entre les mains de chirurgiens compétents sontexcellents (80 à 90 % avec un recul de 10 ans).

Le résultat fonctionnel est à peu près identique entre fundoplica-ture à ventre ouvert ou sous laparoscopie, mais l’acte chirurgicalpeut s’accompagner davantage de complications immédiates,cependant peu nombreuses. En revanche, les résultats des interventions endoscopiques antireflux méritent encore d’êtreanalysés sur de plus grandes séries avant de pouvoir en isolerdes indications bien étayées.

- Enfin, pour terminer, Gurkirpal SINGH (USA) qui coordonnedepuis 20 ans la plus grande étude de cohorte de patients traitéspar AINS (40 000), a fait part des résultats de 2 données épidémiologiques récentes et quelque peu inquiétantes :

a) le recul significatif des prescriptions d’anti-inflammatoires detype Coxib (anti-Cox2 sélectif) avec, pour conséquence, unregain des hospitalisations aux USA pour hémorragie ulcéreuse.Plus que jamais, les patients âgés doivent faire l’objet d’une gastroprotection systématique par IPP car le facteur âge estencore, dans toutes les études, le facteur de risque le plusméconnu des praticiens ;

b) la montée en puissance des traitements antiagrégants combinés (aspirine + clopidogrel) dans toute la pathologie cardiovasculaire. Ces associations, chez des patients présentantdéjà des facteurs de risque, entraînent un sur risque de lésionsdigestives et d’hémorragies

par Fpar Ferer nand VICARInand VICARIMembre de la Commission Pharmacologie



TRAITEMENTS DE L’INFECTION À HELICOBACTER PYLORI APRÈS UN PREMIER ÉCHEC

Après un traitement classique par IPP +amoxicilline + clarithromycine, ou IPP +métronidazole et clarithromycine, durant7 jours suivant les régions, l’éradicationde Hp n’est obtenue que dans 70 à 80 % des cas.

Pourquoi ?L’Europe du sud, et surtout la France, font un abusde macrolides (6 fois plus en France qu’enSuède), et les taux de résistance sont proportion-nels à la quantité d’antibiotiques ingérée.En cas d’insuccès, beaucoup de médecins, à tort,refont le même traitement.

On a pu croire qu’un allongement du temps de traitement résoudrait le problème. F. BAZZOLI et coll. ont montré dansune méta-analyse portant sur des essais comparant des durées de 7, 10 et 14 jours de trithérapie à base de clarithro-mycine, qu’à condition de ne retenir que les essais de « haute qualité », les différences de succès n’étaient pas signifi-catives.Le métronidazole peut atteindre 40 % de résistance, mais cette dernière est parfois relative.La clarithromycine atteint déjà les 15 à 20 % de résistance.Dans certains cas (de concentration très élevée d’Hp), de fortes doses d’IPP pourraient faciliter l’action des antibioti-ques.Depuis plusieurs années déjà, devant ces résistances de plus en plus élevées, sont apparus des traitement dits de 2ème

ligne, dernièrement codifiés dans Mastrich III (2005).L’idéal, bien sûr, serait de faire une culture avec antibiogramme mais, dans les faits, ce n’est pas toujours facile et, enattendant la validation et la diffusion d’une recherche possible de la résistance aux antibiotiques dans les selles (F.MÉGRAUD), on doit s’en remettre à ces traitements dits de 2ème ligne.À l’avènement de Campylobacter pylori, dans les années 80, le traitement de base était le bismuth associé à des anti-biotiques. Le bismuth a cédé rapidement la place aux IPP et, dans des pays comme la France, il était déjà hors la loi.Depuis un certain nombre d’années, les quadrithérapies à base de bismuth, tétracycline, amoxicilline et IPP, ont donnédes résultats de plus en plus prometteurs.Depuis peu sont apparues également des trithérapies à base de lévofloxacine associée à IPP et amoxicilline.Dans 2 petites séries (22 patients), les résultats obtenus sont de l’ordre de 95,5 % avec une meilleure tolérance par rap-port aux quadrithérapies.D’autres antibiotiques ont également été essayés : furazolidone (effets secondaires +++), rifabutin (coût +++, ris-ques++).Les résistances progressives à la lévofloxacine (15 %) conduisent les experts (F. Bazzoli, P. Malfertheiner) à préférer lesquadrithérapies à base de bismuth pour les traitements de 2ème ligne et, pourquoi pas, après des études sérieuses quirestent à faire, en 1ère ligne ?En France, l’attitude vis-à-vis d’Hp est encore très frileuse.Si l’on tient compte que le cancer de l’estomac est la 2ème cause de mortalité au monde et que, depuis 1994, l’IARC areconnu Hp comme responsable de grade I de ce cancer, tout milite en faveur de son dépistage et de son traitement.Trop d’endoscopistes encore, en France, se dispensent de biopsie en cas de muqueuse apparemment normale.Si les quadrithérapies à base de bismuth s’avèrent le meilleur traitement possible, tout doit être mis en œuvre pour saréintroduction en France. À condition de bien encadrer ses indications, sa posologie et la durée du traitement, il nedevrait pas y avoir de risque.OP-G-168 An UP-Dated Meta-analysis of different duration of clarithromycin-based triple therapy for Helicobacter infection – Berlin 06PS 05 Ali Gidayatou et coll. Repeated anti-helicobacter therapy in patient unsuccessfully, treated by first and second Hp eradications regimen

par Fpar Ferer nand VICARInand VICARIMembre de la Commission Pharmacologie

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VIDEOCOLOSCOPIE CONTRE VIDEOCAPSULE ET COLO-IRM (suite)

les patients était la préparation intestinale pour la coloscopie et la mise en place du tube rectal pour l'IRM. Il n'yavait pas de différence significative dans le choix d'un futur examen. 46 % des patients ont choisi l'IRM et 43 % lacoloscopie.L'IRM est donc effective pour détecter les polypes sans préparation colique en utilisant une technique de sous-traction des images liées aux matières fécales. Il reste bien entendu qu'en cas d'image de polypes, une colosco-pie ultérieure est nécessaire pour le traitement.

Enfin une communication dans la même session reprise dans un symposium mettait en avant une nouvelle prépa-ration colique associant le PEG et de l'électrolyte acide ascorbique, comparé à une préparation à base de sodium-phosphate en terme d'efficacité, de tolérance et d'acceptabilité chez des adultes devant bénéficier d'une coloscopiepour scanning du cancer colique. Les patients ont été randomisés, les préparations ont été prises en deux temps laveille et le matin de la coloscopie, avec un total de 2 litres pour la préparation associant PEG et acide ascorbique.Le but principal était la qualité de la préparation colique jugée sur des vidéos cassettes par des experts indépen-dants.

Le taux de succès (préparation permettant une complète visualisation de tous les segments) était significativementplus élevé avec la préparation PEG et acide ascorbique versus sodium phosphate et ce de manière significative enparticulier au niveau du côlon ascendant.

Les taux d'acceptabilité étaient identiques pour les deux préparations mais les patients souhaitant utiliser la mêmepréparation pour une future coloscopie étaient plus élevés dans le groupe PEG acide ascorbique. Enfin, au niveaude la tolérance, aucun effet secondaire n'a été rapporté.

La conclusion des auteurs est assez dithyrambique, une question de la salle demandant à l'orateur quel avait été leprotocole utilisé pour le sodium-phosphate, en particulier quelle quantité de liquide avait été bue en même tempsque la préparation proprement dite. Il n'a pas été capable de répondre et les taux annoncés de côlons incomplète-ment préparés par le sodium-phosphate semblent très bas par rapport aux autres études...A suivre ...

par Phpar Ph ilippe GUYOTilippe GUYOTMembre de la Commission Proctologie

LES MICI À LA 14ÈME UEGW - 2006

Le point fort de cette 14ème édition de l’UEGW qui vient de se tenir du 20 au 25 octobre 2006 à Berlin a été, sans conteste, le consensus euro-péen sur la prise en charge de la RCH établi par le groupe ECCO qui regroupe l’ensemble des spécialistes européens des MICI.

LES GUIDELINES EUROPEENS SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA RCHCe consensus qui fera l’objet, dans quelques mois, d’un supplément de GUT est très proche des recommandations françaises publiées en 2004.Les points importants à souligner :1. - L’extension de la maladie dicte les modalités thérapeutiques et la voie d’administration d’où l’importance de sadétermination. Il est préconisé d’utiliser la classification endoscopique de Montréal qui distingue :- les rectites (ne dépassant pas la charnière rectosigmoïdienne) ;- les colites gauches jusqu’à l’angle gauche ;- et les colites étendues. Le groupe n’a pu définir, de façon unanime, la notion de rémission. Il a été convenu qu’il s’agissait d’une association de paramètres cliniques(moins de 3 selles quotidiennes sans sang) et une muqueuse normale en endoscopie. La prise en charge n’est pas modifiée par l’âge du débutde la maladie ; en revanche, elle l’est en cas de cholangite sclérosante associée.

2. - En ce qui concerne la thérapeutique des RCH :Dans les formes actives, les 5 aminosalicylates ont une place primordiale.

- la voie d’administration est fonction de l’extension de la maladie mais l’utilisation de 5-ASA en topique est préconisée de façon isolée dans lesformes rectales (en association avec la voie orale en cas d’absence de réponse), dans les colites gauches et étendues en association avec lavoie orale. Dans ces 2 dernières localisations, il est mentionné que les 5-ASA par voie orale seule ne permettent la rémission que dans une mino-rité de cas ;- les corticoïdes sont indiqués en l’absence d’efficacité rapide des 5-ASA ou, d’emblée, en cas de rechute au cours d’un traitement d’entretienbien conduit. En cas de colite étendue sévère, l’hospitalisation est nécessaire pour mise en route d’un traitement intensif.

par Gpar Gilbilb erer t TUCATt TUCATPrésident de la Commission MICI



VIDEOCOLOSCOPIE CONTRE VIDEOCAPSULE ET COLO-IRM

Une séance sur l'imagerie du côlon lundi après-midi arapporté l’un des premiers essais mono centriques de lavidéocapsule colique comparé à la coloscopie pour lescanning du cancer colorectal. Cette étude réalisée à ERASME chez Devière comparait, sur uneprocédure réalisée le même jour, une capsule colique etune coloscopie considérée comme le Gold standard. Lespatients étaient recrutés du fait de leurs antécédentsfamiliaux ou personnels. Le but principal de l'étudeétait d'évaluer la performance de la capsule à la fois enterme d'exhaustivité de la vision colique et de détection des lésions. Son but secondaire était l'évalua-tion de l'efficacité de la préparation.

Les patients recevaient une préparation au PEG. La cap-sule était ingérée le matin et une fois celle-ci évacuée, lacoloscopie était effectuée sous sédation au Propofol. Encas de non évacuation au bout de 10 heures, la capsuleétait retirée au cours de la coloscopie.

Les constatations significatives étaient représentées pardes polypes de taille supérieure à 6 mm ou la présencede 3 polypes ou plus. Les lectures de vidéocapsuleétaient faites de manière aveugle et indépendantes de laréalisation des coloscopies.

Trente cinq patients (19 femmes) d'âge moyen 56 ans(26-75) ont été inclus. Quatre patients ont été exclus àcause de problèmes techniques en rapport avec la cap-sule dans les cinq premiers cas.

Six fois sur trente et une, la capsule n'a pas été évacuéeà 10 heures et a été retirée durant la coloscopie une foisdu caecum, une fois du transverse, trois fois du sig-moïde et une fois du rectum. 80 % des lésions identifiéespar coloscopie étaient aussi vues par la vidéocapsule. Lasensibilité de la vidéocapsule pour les polypes est de 80 %, la spécificité de 60 % et la valeur prédictive posi-tive de 81 %, la valeur prédictive négative étant de 60 %.L'exhaustivité de la vision colique étant considérée de80 %.

Ces premiers résultats démontrent la faisabilité decette vidéocapsule colique. Il faut, dans l'avenir, amé-liorer l'exhaustivité de la vision, les difficultés étantreprésentées par le caractère aléatoire du temps detransit au niveau de la partie haute du tube digestifqui peut aboutir à une vision incomplète du côlon parépuisement des batteries. Enfin, en terme de prépara-tion, elle nécessite une préparation au PEG avant l'ab-sorption de la capsule et une deuxième prise de PEGaprès l'absorption de la capsule pour accélérer le pas-sage de celle-ci dans le grêle, ce qui augmente la nonacceptabilité de la technique par les patients.

Une présentation allemande de ESSN a étudié la colos-copie virtuelle par raisonnance magnétique nucléairesans préparation intestinale en utilisant une techniquede soustraction pour les selles dans la détection des

polypes adénomateux.

Le but de cette étude est de comparer l'IRM à la coloscopiepour la détection de polypes supérieurs à 5 mm et d'évaluerl'acceptabilité dans une population de patients soumis à unscanning.

414 patients (223 femmes) d'âge moyen 63 ans ont béné-ficié d'une IRM dans un premier temps avec ingestionde 2 litres de contraste contenant 5 % deGrastrographine, 1 % de Barium et démarrés deux joursavant l'examen. L'IRM était réalisée sur un appareil de1.5 tlsa chez des patients à plat ventre après mise enplace d'un tube rectal, le côlon était rempli de 2,5 litres

d'eau. Chez 320 patients, la coloscopie a été pratiquéeavec un intervalle maximal de 4 semaines entre les deuxprocédures. L'acceptabilité a été évaluée sur une EVA de1 à 10.Des polypes adénomateux de plus de 5 mm ont été trou-vés chez 35 patients lors de la coloscopie. L'IRM a révéléces lésions avec une sensibilité de 80 % et une spécificitéde 93 %. Par ailleurs un adénocarcinome du sigmoïde aété détecté par les deux méthodes. Il n'y a pas de diffé-rence significative entre les deux techniques. En termed'acceptabilité, l'aspect le plus désagréable ressenti par

par Phpar Ph ilippe GUYOTilippe GUYOTMembre de la Commission Proctologie

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INCONTINENCE ANALE RÉFRACTAIRE : À L’EST … RIEN DE NOUVEAU ?

par Frpar Franck DEVULDERanck DEVULDER

et Pet Pierrierr e COULOMe COULOMMembres de la Commission Proctologie

Le 14ème congrès de l’UEGW a laissé une place assez modeste à la proctologie. Notre attention a cependant été attirée par 4 études portant sur la prise en charge de l’inconti-nence anale. Ces travaux ont étudié 4 pistes thérapeutiques différentes chez des patients souf-frant d’une incontinence anale réfractaire.

L’équipe de Rouen a pu mettre en évidence des facteursde succès de la neurostimulation sacrée dans l’inconti-nence anale. Ce travail a été réalisé sur 61 patients (55femmes). Le test de stimulation temporaire a été unsuccès pour 57,4 % d’entre elles. A ce stade du test destimulation temporaire, l’âge était le seul facteur asso-cié à un résultat positif. Parmi les 33 patients ayant euune implantation définitive, on notait de meilleursrésultats chez ceux dont l’incontinence était rattachée àune étiologie neurologique. De même, l’allongementou l’absence du réflexe bulbo-caverneux étaient plussouvent rencontrés dans le groupe « succès thérapeuti-que ». Il en ressort que les patients souffrant d’uneincontinence fécale d’origine neurologique sont debons candidats à la neurostimulation sacrée.

L’équipe de Rennes a rapporté ses résultats de la prise en charge de l’incontinence fécale par des implants dePDMS. Entre janvier et mars 2005, 44 patientes ont été incluses dans cette étude contrôlée contre placebo. Chaquepatiente avait sous anesthésie locale, l’injection dans l’espace intersphinctérien de sérum physiologique ou d’unimplant de PDMS. L’analyse a été réalisée à 3 mois par un investigateur indépendant. Le critère principal étaitl’amélioration du score d’incontinence CCF-FI < 8, les critères secondaires étant la qualité de vie, le nombre d’épi-sode d’incontinence, la tolérance du traitement et ses effets secondaires. Au 3ème mois, on notait une améliorationdu score d’incontinence CCF-FI. Cependant, aucune différence n’a été mise en évidence entre les 2 groupes. Lesimplants de PDMS semblent donc ne pas être la bonne piste dans la prise en charge de l’incontinence fécale.

A l’instar du système Stretta pour l’œsophage, l’usage des radiofréquences (système Stretta) a montré des résul-tats prometteurs dans la prise en charge de l’incontinence fécale. Son mode d’action reste encore flou, même si lafibrose locale semble être le mécanisme principal avec une possible amélioration de la sensibilité rectale. Dans uneétude néerlandaise, 11 patientes ont été incluses. A 3 mois, 6 patientes sur 11 ont noté une amélioration, améliora-tion qui persistait durant le suivi qui allait de 6 à 9 mois. De part ses bons résultats et son caractère moins onéreuxque la neurostimulation, cette option thérapeutique semble prometteuse pour les auteurs de cette publication.

A l’Est peut-être pas … mais à l’Ouest, il y a du nouveau … L’équipe chirurgicalede Nantes a en effet publié les résultats d’une étude pilote utilisant l’ACT(Adjustable Continence Therapy) System (fig 1) dans la prise en charge despatients incontinents. Employée en urologie dans le traitement de l’incontinenceurinaire, cette technique n’avait jusqu’ici pas été essayée dans la prise en charge del’incontinence anale. Elle est réalisable sous anesthésie locale ou générale. L’ACTSystem consiste à mettre en place, par 2 incisions de la marge anale, 2 ballons. Ceux-ci sont positionnés au contactde la paroi rectale, juste au-dessus du canal anal (fig 2). Les volumes de gonflage seront adaptés pour chaquepatient. Cette étude menée chez 5 patientes incontinentes a montré la faisabilité de cette technique avec une procé-

dure assez peu invasive. Cette étude pilote devra cependant être suivie d’études plus largespour préciser les résultats et les indications de cette prise en charge novatrice de l’incontinenceanale.

Fig 1 : ACT system

Fig 2 : Contrôle radiologique à 6 mois



LA DYSPEPSIE FONCTIONNELLE

Symposium du 24-10-2006- de Rome II à Rome III, améliorer le cadre nosologiquepour mieux déterminer la thérapeutique ;- l’abord diagnostique et la prise en charge sont différentsen premier recours ou en troisième ligne ;- des prokinétiques aux antidépresseurs ;- comment croire à la validité de l’hypnose.

DYSPEPSIE FONCTIONNELLE : Où en sommes- nous ?“ADVANCES IN FONCTIONNAL DYSPEPSIA” M. DELVAUX (Nancy France) G. RUBIN (Sumderland UK) animent et modèrent un sym-posium sur de nouvelles approches en matière de dyspepsie fonctionnelle.

- L’incidence de cette affection sans substratum organique établi est considérable dansles pays occidentaux : de 15 à 20 % voire 32 % de la population selon l’enquête belge(J. Tack LOUVAIN ), entraînant des plaintes récurrentes et chroniques justifiant jusqu’àune consultation sur quatre du médecin généraliste (mais seulement un dyspeptique surquatre consulte) avec deux ordres de conséquences :- la détérioration de la qualité de vie des patients confirmée sur les échelles d’évaluation ;- une consommation de soins et donc un coût en terme d’économie de la santé.

Les recoupements, les interférences, les superpositions avec ce qui peut-être attribué auRGO, aux gastralgies et aux IBS ont conduit à reconsidérer les critères de Rome II quientraînaient une hétérogénéité épidémiologique avec des diagnostics manquant de spé-cificité, ne permettant pas d’envisager des essais thérapeutiques.

Selon Rome III, la dyspepsie représente un symptôme (douleur ou inconfort ) ou ungroupe de symptômes que le patient et le praticien suspectent d’être d’origine gastro-duodénale sans substratum organique sous-jacent, évoluant de façon récurrente depuistrois mois (douze semaines) : plénitude et pesanteurs, satiété précoce, douleurs épigas-triques, brûlures à l’exclusion de ce qui se rattache au syndrome de l’intestin irritable.

Cela contribue à distinguer deux catégories (et peut-être trois) :- le syndrome dyspeptique post prandial non corrélé à la nature des aliments (PDS Sd) ;- la douleur épigastrique causée par certains aliments (GPS Sd) ;- et ... le groupe des nausées idiopathiques.

Les traitements en développement ont montré surtout leur efficacité en matière de PDSSd (Tégaserod ; Acotiamide), là où les prokinétiques avaient déjà une action partiellemais certaine (jusqu’à 47 % des cas).

- La dyspepsie est au carrefour d’autres affections et l’abord en premier recours (primarycare) est celui des stratégies courantes :- préciser la qualité de vie et vérifier l’hygiène de vie et tenter d’y influer ;

- juger de l’efficacité des traitements (traitements d’épreuve) : prokinétiques (47 %),antiH2 (40 %), IPP (25 %), éradication HP (29 %)…

Mais sur de larges échantillons (comme les 1 100 patients d’une étude britannique) ily a surtout :- l’importance du taux de découvertes endoscopiques (58 % des lésions) ;- la non corrélation entre le profil symptomatique et l’aspect endoscopique.

Il faut surtout se méfier du RGO (reflux acide gastro-œsophagien),- et affiner le diagnostic de celui-ci (et son cadre) ;

- et préciser l’imputabilité des plaintes au RGO par de meilleurs méthodes d’évaluation(pH-mètre BRAVO).

Des investigations appropriées ont permis d’améliorer la qualité de vie, de mieux perfor-mer l’éradication d’Helicobacter pylori et de voir décroître l’incidence des cancers gas-triques.Mais il y a les dyspepsies qui ont franchi toutes les étapes et qui présentent de difficilesproblèmes de diagnostic et de traitement :- car ils ne sont pas répondeurs (ou répondeurs partiels) aux traitements ;- car le diagnostic positif a été incomplètement affiné (RGO) ;- car le diagnostic initial était erroné ;- car il y a les troubles psychiques intriqués (et où est l’œuf ? où est la poule ?).

Il faut alors (V. STANCHELLINI) reconstituer l’histoire, compléter les explorations et recon-sidérer les thérapeutiques ciblées :

- Reconsidérer les thérapeutiques ciblées, ce peut être privilégier combattre :- soit une viscérosensibilité anormale (analgésiques viscéraux : Alosetron) ;- soit l’inflammation sous jacente (IPP …) ;- soit les troubles de la vidange gastrique (prokinétiques, Tegaserod, Erythromycine).Et il y a aussi :. le recours au Bariostat ;. le recours potentiel à la toxine botullinique (Botox) qui accélère la vidange gastrique.

- Quant aux mesures à visée psychogène ...Sur certains échantillons, elles améliorent les patients dans 51 % à 84 % des cas surtoutquand il y a des risques associés (TOC, manifestations dépressives).Les essais thérapeutiques et les publications, s’ils sont nombreux, manquent de rigueurde formulation des critères d’inclusion et souffrent d’insuffisance d’analyse objective desrésultats.Il faut que la douleur ou l’inconfort quantifiés diminuent en intensité, en durée et en fré-quence (avec moins de jours de dyspepsie).Et il y a l’hypnose ...

Associée aux antiH2 (Ranitidine), dans au moins une étude, elle apporte au bout dedouze semaines :. une amélioration partielle des plaintes imputables à la dyspepsie dans plus de 70 % des cas ;. un effet (peut-être placebo) qui va s’épuisant.

Le screening systématique de l’anxiété et de la dépression doit précéder toute mise enroute d’un traitement (tant pharmacologique que psychothérapique ou hypnothérapique)N. de WIT Utrecht Nthds.

par Jpar Jean-Lean-Luc FRIGUETuc FRIGUETMembre de la Commission Endoscopie

BERLIN - UEGW


la lettre du CREGG

L’ATELIER DE FORMATION PRATIQUE EN ENDOSCOPIEINTERVENTIONNELLE OU “HANDS-ON ENDOSCOPY SESSIONS”

Le Cregg était pionnier en lamatière !!!Dès 1983, deux ans à peine après sa créa-tion, le Cregg organisait des reunions deformation en endoscopie à St Laurent duVar, Marseille, Lille et Reims dont la coordi-nation devait d’ailleurs, aboutir à une seuleréunion nationale : Video-digest !De celles-ci, devait naître un tissu de com-pagnonnage, permettant d’apprendre vite,derrière un collègue expérimenté, en petitnombre… La complexité des actes de chi-rurgie endoscopique, le développement dumatériel d’endothérapie, le réglementaire etle médicolégal ont freiné cette expansion, etc’est ainsi que se sont développées les misesau point de robot d’apprentissage…

Les premiers essais qui s’apparentaient un peu à un jeu électronique étaient peu concluants et des experts recon-nus se voyaient infliger des scores lamentables ! C’est ainsi que sont nés les essais sur l’animal et, en particulier,le porc dont l’anatomie (et surtout la muqueuse digestive) est proche de la nôtre… mais l’obligation de travail-ler dans le cadre d’une animalerie et les contraintes de l’expérimentation animale devaient faire évoluer leconcept du « modèle » animal sur viscères de porc introduits et fixés dans un mannequin reproduisant assezfidèlement les rapports anatomiques du corps humain.La firme pharmaceutique allemande Altana-Pharma et la société ECE (Erlanger Chirurgie & Endoskopie trai-ning gmbh) ont créé l’Endotrainer pour la gastroenterologie. Ce modèle animal est développé dans le centre deECE à Erlangen (D), est mis à disposition des gastroenterologues européens sur site …L’ESGE a donc voulu, au sein de l’UEGW, sensibiliser les professionnels et, dans le cadre du post-graduate ledimanche du congrès, offrir aux participants préalablement inscrits 4 sessions de formation aux techniques d’en-doscopie interventionnelle.Les modèles proposés sur l’Endotrainer permettent de se former à l’ensemble des techniques en endoscopiedigestive et en particulier à la GPE, la mucosectomie, la ligature de VO, les techniques d’hémostase, la CPRE, voirel’échoendoscopie !!!Les participants étaient regroupés sur 8 postes, chacun dédiés à une technique particulière avec pésence à cha-que fois d’un expert, d’un aide en endoscopie et le cas échéant d’un technicien de ECE. Chaque session dure 90minutes et permet aux participants dans un climat decompagnonnage de se mesurer aux difficultés des tech-niques sous le contrôle d’un maître de stage.

Cette méthodologie nous a emballé et surtout convaincude l’utilité et de l’intérêt de ces sessions de formation quiapportent réellement une aide à la formation en repro-duisant des situations tout à fait proches de laréalité. C’est pour cela que cette session sera reproduitel’an prochain à l’UEGW de Paris fin octobre 2007.

Venez ! vous serez surpris par le réalisme de ces modèles ...

par Phpar Ph ilippe HOUCKEilippe HOUCKEMembre de la Commission Endoscopie

Documents

ABSTRACT liste des Commissions - CREGG · ABSTRACT PLACE OF PRIVATE GASTROENTEROLOGISTS (PG) IN THE MANAGEMENT OF COLORECTAL CANCER IN ... Jean-Luc FRIGUET La dyspepsie fonctionnelle