Absceso Perinefrítico

8/17/2019 Absceso Perinefrítico

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Sesión de Seminario

05 de Marzo 2015

Dr. Carlos Torres Vega Dr. Luis A. ManuelDomínguez

"n#e$$ión de Vías %rinarias A&s$eso 'erine#ríti$o


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DefniciónInección de Vías Urinarias

• Es una respuesta inflamatoria del urotelio a la invasión bacteriana ascoicado a bacteruria y piuria

• Bacteruria : Es la presencia de Bacterias en la orina la cualnormalmente está libre de ellas.

• Piuria : Es la Presencia de Globulos Blancos en la orina


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Epidemiología

• IVU las infecciones bacterianas

mas frecuentes.

• 7 millones de visitas al medico

en EEUU.

• 1 Millon acude al medico por

complicaciones.


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Epidemiología

• 1.6 billones dedolares en EEUU.

• La prevalencia enmujeres es ! vecesmas .

• "ecurrencia esrecuen#e.


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$lasifcación

%eg&n

'gen#eE#iológico

(ico#icas

)ac#eriana

(icobac#erias


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$lasifcación

%eg&n

Locali*ación

'l#a

+ieloneri#is

'bscesos,ecrosis+apilar

)aja

$is#i#is

Ure#ri#isEpididimis#is

+ros#a#i#is


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+a#ogenia

• IVUs son el resultado entre la interacción entre los

uropatogenos y el uesped.

• Es determinada por fatcores de virulencia de la bacteria!tama"o del inóculo y deficientes mecanismos de defensa.


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"u#as de inección

"u#as

deinección

'scenden#e

-ema#ógena

Lin#ica.


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'scenden#e

• Es la ruta mas frecuente va del reservorio intestinalascendiendo por la uretra a la ve#iga.

• $a aderencia de los patógenos a la mucosa del introito yuretelial #uega un papel muy importante.

• %&' de la infecciones se limitan a la ve#iga y el otro %&'continua su ruta acia el tracto urinario superior.


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'scenden#e

• Una ve( )ue la bacteria alcan(a el ur*ter asciende sinayuda al ri"ón.

• +e re)uiere de alteraciones en la peristalis del ur*ter!embara(o! obstrucción ureteral! endoto,inas bacterianas.

• $a mayor-a de la pielonefritis es causada por esta v-a.


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-ema#ógena

• Es una ruta poco frecuente.

• +e da en la mayor-a de las ocasiones por bacteremia porEstafilococo ureus.

• /ungemia por 0andida lbicans es la segunda causa masfrecuente.


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Lin#ica

• Es una ruta inusual

• Puede ocurrir en infecciones intestinales severas o abscesosretroperitoneales.


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'gen#es E#iológicos

E. $oli

$ndida'lbicans

E. /aecalis

$los#ridium

+errigens

0lebsiella

Es#aflococos

epidermidis


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Escericia $oli

• Es por muco el patógeno mas frecuente de la IVU.

• El 1%' de las IVU ad)uiridas en la comunidad y el %&' delas ad)uiridas en el ospital.


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Virulencia )ac#eriana

'desinas

+ilis

( i d d


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(ecanismos de deensa-u2sped

/loraUre#ral 3+eriure#r

al

4rina

E5oliación

E5creció

n

"espues#a

Inmune


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/lora

Ure#ral +eriure#ral

• $a flora normal del introito vaginal! región periuretral yuretra formanuna barrera contra la coloni(ación.

• Estafilococo 0oagulasa 2egativo! lactobacilos!0orinebacteria! estreptococos.

• 0ambios en este ambiente relacionados a los estrogenos! laIg cervical y el P alteran esta barrera.


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/lora

Ure#ral +eriure#ral

• El uso de antimicrobianos y espermaticidas alteran la floranormal de esta (ona.


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4rina

• $a orina de un individuo normal actua de forma inibitoriacuando el -noculo es pe)ue"o.

• $os factores inibitorios son la osmolaridad! laconcentración de Urea! la concentración de acido y el P3.

• $a Uromodulina proteina renal #uega un papel importanteen la actividad inibitoria 4 +e fi#a a Pili 5eceptor.6


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"espues#a Inmune

• El reconocimiento de P7P por parte del uesped permitela activación de la inmunidad innata.

• $a inmunidad innata ocurre mas rapido )ue la adaptativa eincluye c*lulas como 2eutrofilos! 28! polimorfonucleares.

• $a Ig e IgG producidas en el ri"ón favorecen laopsoni(ación y fagocitosis por celulas fagociticas locales.


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E5oliación

E5creción

• $a e,foliación y e,creción de c*lulas superficialesinfectadas y da"adas es importante mecanismo dedefensa.

( i d d


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(ecanismos de deensaal#erados

4bs#rucción

"e7ujoVesicoure#e

ralVI-8%ID' Embara*o

Enermedad

subacen#e

Lesión(2dulaEspinal


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4bs#rucción

• $a obstrucción del flu#o de la orina a cual)uier nivelanatómico es un factor determinante para desarrollar IVU.

• $a obstrución inibe el flu#o normal de la orina resultandoen estasis de la misma.

• Pielonefritis o cistitis leves se convierten en amena(as parala vida cuando la obstrucción se ace presente.


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"e7ujo Vesicoure#eral

• +e a descrito la asociación entre reflu#o vesicoureteral eIVU asi como da"o y cicatri(ación renal.

• Individuos con reflu#o importante desarrollan da"o renal progresico y falla renal.

• 0uando el reflu#o es menor despu*s del tratamiento de laIVU se recupera totalmente la función renal.


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Enermedad %ubacen#e

• Un incremento en la incidencia de clinicamentesintómaticas y asinómaticas IVUs ocurre en mu#eres 97.

• Este incremento en la incidencia no se ve refle#ado en la población masculina.

• $a 9iabetes 7ellitus predispone a los pacientes a sufririnfecciones mas severas.


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VI- 9 %ID'

• $as IVU son cinco veces mas prevalentes en los pacientesVI3 positivos )ue en los seronegativos.

• $a /lora bacteriana en estos pacientes tiene mas resistenciaen IVU complicadas.

• $os Pacientes 3IV positivos tienen tendencia a larecurencia y la necesidad de tratamientos mas largos.


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Embara*o

• $a prevalencia de Bacteruria en el embara(o varia de a;' .

• $a incidencia de Pielonefritis aguda va del


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Embara*o

• 2o sorprende )ue la bacteruria no tratada en el primer

trimestre incremente la incidencia de pielonefritis guda.

• $a mitad de estas mu#eres tienen bacteruria de origen en el

tracto urinario superior.


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Lesión (edular

• >odos los pacientes con Bacteruria ninguno se compara enmorbi ? mortalidad con a)uellos )ue tienen lesión medular.

• $a gran mayor-a de estos pacientes re)uiere de colocaciónde sonda urinaria.

• +e incrementa el numero de ureteroectasia! idronefrosis ylitiasis renal.


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$uadro $línico

• El cuadro cl-nico var-a de acuerdo al nivel de la infección ylas caracteristicas de los pacientes.

• $a cistitis serelaciona con disuria frecuencia y tenesmo!menos frecuente son el dolor suprap@bico y ematuria.

• $a Pielonefritis guda es asociado con fiebre! escalofrios ydolor en flanco afectado. 2ausea y vomito pueden estar.


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$uadro $línico

• $a sintomatolog-a urinaria ba#a se presenta con mucosdias de anticipación a la sintomatolog-a urinaria alta.

• $os abscesos 5enales y Perirenales generalmente cursancon fiebre indolente y masa palpable en flanco afectado.

• Pacientes con cat*teres permanentes tienen frecuentemente bacteruiria asintómatica )ue cuando se asocia a fiebre seconvierte en una amena(a para la vida.


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Diagnos#ico

Diagnos#ico

E:4$ul#ivode orina

$línico

"adiológico


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E:4 $ul#ivo"ecolección de (ues#ra

• En ombres cincuncidados la obtencion de la muestra deorina no re)uiere de preparación.

• En ombres no circuncidados se debe de rtrar la piel ylavar el glande con #abón y en#uagar con agua antes.

• los primeros A& ml de orina y un corro del medio de lamicción deben ser obtenidos.


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• El fluido prostático es obtenido despu*s de masa#e prostático y recolectado en un portaob#etos.

• +e deben recolecat A& ml de orina despu*s del masa#e prostatico.

• $os ombres solo deben de ser sondeados si no puedenorinar.


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• $a mu#er debe ser instruida para limpiar el area periuretralcon una gasa umeda.

• +e debe obtener la muestra del corro medio de la orina.

• +i la muestra obtenida está contaminada se debe de obtenerla misma mediante sonda urinaria.


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E:4

• En pacientes sintomáticos un EG con Bacteruria yglobulos blancos ace el diagnostico de IVU.

• $a bacteruria tiene una sensibilidad del &C;&' y una

especificidad del 1%CD%'.

• $a Piuria tiene una sensibilidad de 1&CD%' y unaespecificidad del %&C;%'.


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Es#udios de Imagen

Es#udios de

Imagen

Ul#rasonido

;'$ I"(

Ure#rocis#ograía

(iccional


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Ul#rasonido

• Es importante por)ue es no invasivo! facil y rápido dereali(ar.

• Particularmente @til en identificar cálculos! idronefrosis! pionefrosis bscesos renales y perinefr-ticos!

• 0omo desventa#a tiene )ue es operador dependiente.


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;'$ e I"(

• frecen los me#ores detalles anatómicos.

• 7as sensibilidad )ue la urograf-a e,cretora y el ultrasonidoen el 9, de absesos renales y perirenales! calculosradiol@cidos y nefritis aguda bacteriana.

• $ I57 no a superado a la >0 en la información deinflamación renal! pero si e,trarenal.

Ure#rocis#ograía (iccional


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Ure#rocis#ograía (iccional

• til para evaluar reflu#o Vesicoureteral.

• til para evaluar ve#iga 2eurogena.

• til para evaluar los casos raros de divert-culos de uretra.


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IVU

IVU)aja

s

$is#i#is$omplicada

,o$omplicada

)ac#eruria

'sin#oma#ica

IVU

,o resuel#a

IVU

"ecurren#e

"einección


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$is#i#is ,o $omplicada

+-ndrome miccional 4disuria! pola)uiuria y urgenciamiccional6.

0on menos frecuencia: incontinencia! tenesmo vesical!dolor suprap@bico y ematuria macroscópica.

$a fiebre! dolor en el flanco! náuseas y vómitos sugiere

posible infección del tracto urinario superior.


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$is#i#is ,o $omplicada

>ratamiento corto

/osfomicina trometamol = gr v-a oral en una sola toma.

mo,icilinaCc.0lavulánico no como primera opción.

>ratamiento ; d-as

>rimetroprim +ulfameto,a(ol cada A< oras

0efi,ima && mgFd-a

$evoflo,acino %&& mgFd-a


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$is#i#is $omplicada

0ursar con los mismos s-ntomas )ue la cistitis no complicada

$os signos y s-ntomas son a menudo muy sutiles en los pacientes muy #óvenes ó ancianos

umenta la probabilidad de fracaso terap*utico por)ue elmayor riesgo de afectación del tracto urinario superior óinfección por patógeno multirresistente


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$is#i#is $omplicada

Igual )ue en la cistitis no complicada pero la duración deltratamiento a de ser entre


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)ac#eriuria 'sin#om#ica

• Es la bac#eriuria signifca#iva en dosurocul#ivos consecu#ivos en un pacien#esin sín#omas.

.


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)ac#eriuria 'sin#om#ica

+$ 9EBE >5>5+E E2 7UE5E+ E7B5H9+! 2>E+ 9E U2 I2>E5VE20I2 GE2I>U5I25II2V+IV E2 P0IE2>E+ 2EU>5PE2I0+.


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IVU

IVU

'l#as,eri#is

)ac#eriana

+ieloneri#is

enfsema#osa

+ieloneri#is

'guda

+ieloneri#is $rónica

'bsceso

"enal

'bsceso

+erinerí#ico

b i í i


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'bsceso +erinerí#ico

• Generalmente resulta de la ruptura de un absceso corticalacia el espacia perinefr-tico4 0onfinado a la Gerota.6

'b + i í i


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• $a forma de diseminación es ematogena.

• Un tercio de los pacientes son 9iab*ticos.

•

$os pacientes con pionefrosis y litiasis renal son particularmente suceptibles de este padecimiento.

'b + i í#i


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• Puede resultar tambi*n como resultado de enfermedadesinfecciosas del intestino! páncreas y cavidad pleural.

• Enfermedad de 0ron! osteomielitis diseminada y peforación intestinal son tambi*n causas.

'b + i í#i


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• El inicio de los s-ntomas es insidioso con estos presentes

por mas de % d-as.

• $os s-ntomas son similares a los de la Pielonefritis pero

mas de un tercio de los pacientes esta afebril.

• En mas del %&' de los casos se palpa una masa abdominalen el flanco afectado.

'b + i í#i


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• En estos pacientes encontraremos $eucocitosis y elevaciónde la creatitina s*rica! en ;%' de los casos piuria.

• 9ebe ser sospecado en un paciente con IVU con masaabdominal yFo en flanco afectado! fiebre de mas dias.

• $a >0 ofrece detalles anatómicos e,)uisitos )ue permiten planear el aborda#e )uir@rgico.

'b + i í#i


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• $a terapia antimicrobiana es util para el control de sepsis ydiseminacion de la infección.

• El tratamiento primario del bsceso perinefr-tico es eldrena#e.

• $os casos mane#ados unicamente con atibioticosmayoritariamente fracasan.


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;2cnica


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• +e debe reali(ar 2efrectom-a si el ri"on no es funcional o

esta severamente infectado.

• $a t*cnica de drena#e de elección es la perc@tanea guiada por imagen.

• $a t*cina perc@tanea esta contraindicada en abscesosgrandes con cavidades llenas de pus muy espesa.

'b + i í#i


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• El diagnostico diferencial es la pielonefritis aguda.

• $a gran mayor-a de los pacientes con Pielonefritis gudaestuvieron sintomáticos por menos de % dias.

•

2-ngun paciente con pielonefritis aguda pernanecio febrilmas de dias despues del inicio del tratamiento m*dico.

'b + i í#i


58/65


• $a enfermedad poli)uistica renal sometida a emod-alisises un factor de riesgo importante.

+i l i#i ' d


59/65

+ieloneri#is 'guda

• +e define como la inflamación del ri"ón y la pelvis renal.

+i l i#i ' d


60/65

+ieloneri#is 'guda

• El diagnostico es cl-nico.

• El cuadro tiene una amplia variación.

• El cuadro tipico es de inicio s@bito con escalofr-os yfiebre! con dolor en flanco costovertebral uni o bilateralacompa"ado de disuria urgencia y frecuencia.

+ieloneri#is 'guda


61/65

+ieloneri#is 'guda

• En el laboratorio encontraremos leucocitosis con

neutrofilia.

• El EG numerosos glóbulos blancos en grupo y bacterias40adenas de cocos.6

• $a presencia de grandes cantidades de granulocitos en elsedimento urinario es sugestivo de Pielonefritis guda.

+ieloneri#is 'guda


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+ieloneri#is 'guda

• El agente etiológico mas frecuente es E. 0oli con el 1&'de los casos.

• El 9iagnostico diferencial se ace con pancreatitisapendicitis diverticulitis y bsceso Perinefr-tico.

+ieloneri#is 'guda


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+ieloneri#is 'guda


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65/65

$omen#arios

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Absceso Perinefrítico