Dr. Rodrigo Poblete UmanzorPrograma de Medicina de UrgenciaFacultad de Medicina P. Universidad Catlica de Chile

From the Cardiovascular Division, Departmentof Medicine, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston.N Engl J Med 2003;348:933-40.

IntroduccinEKG como herramienta en la toma de decisionesDiagnstico de InfartoConsiderar indicacin de reperfusinPredecir tamao del infarto e indicacin de revascularizacinEvaluar la reperfusin Diagnstico de alteraciones del ritmo

ObjetivoDiscutir las aproximaciones a la interpretacin del electrocardiograma en el manejo clnico de los pacientes durante las primeras 24 hrs. luego de un infarto agudo al miocardio.

La arteria culpableEKG y arteria culpable del IAMEspecificidad limitadaVariacin individualRepresentacin inadecuada de segmentosPared posterior, lateral, apicalAlteracionesInfartos previosCirculacin colateralRevascularizacin

Infarto Pared InferiorArteria coronaria derecha vs. Circunfleja80% ACD20% ACxEn EKG: DII, DIII, AVFSi SDST en DIII > DII + IDST > 1mm DI y AVL = ACDSi adems hay SDST en V1= la oclusin es proximal en ACD

Infarto Pared InferiorArteria coronaria derecha vs. CircunflejaSi SDST DII = DIII = ACxAdems, si hay IDST V1 y V2, apoya compromiso de ACx, aunque tambin pude ser de una ACD dominanteEn estas condiciones, compromiso con IDST de V1 y V2, pensar en compromiso de pared posterior

Infarto de Ventrculo DerechoSiempre asociado a oclusin proximal de la ACDSDST en V1 en el contexto de infarto de pared inferior por ACD, se correlaciona en alto porcentaje con infarte de ventrculo derechoEl diagnstico se basa en SDST en V4R asociado a T elevada

Infarto de Pared AnteriorCompromiso de Arteria Descendente anteriorSDST V1, V2, V3Si adems hay IDST en AVF, la oclusin es proximal Si hay QR en V1, es altamente especifico de oclusin proximalSi adems hay SDST en AVF, la oclusin es distal: infarto nfero apical

Bloqueo de rama IzquierdaEn contexto de un bloqueo de rama izquierdo, espontneo o por marcapasoAlteracin del ST con concordancia inapropiada en el sentido del vector del QRSSDST > 5mm

5mm

Predictores de ReperfusinResolucin del segmento ST es un marcador de perfusin tisular e indicador pronstico a un mes y un aoAusencia de resolucin del ST dentro de los primeros 90 minutos despus de fibrinolticos es indicacin de angioplasta de rescateReduccin del segmento ST en un porcentaje mayor al 70 % es indicador de reperfusin exitosa

Predictores de ReperfusinInversin de onda T en las siguientes cuatro horasRitmo idioventricular Extrasistola ventricular

Arritmias y alteraciones de ConduccinNodo SinusalACD 60%, ACx 40%Nodo AtrioventricularACD 90%, Acx 10%Haz de HisRamas nodo av de la ACD y perforantes septales de la ADARamas Derechas del HizPerforantes septales de ADA*Fascculo Izquierdo AnteriorPerforantes septales de ADAFascculo Izquierdo PosteriorSegmento proximal: Arteria nodal AV ( ACD) y perforantes septales de ADASegmento distal: perforantes septales anteriores y posteriores

Arritmias y alteraciones de ConduccinInfarto de pared InferiorBradicardia sinusalPrecoz, usualmente por aumento de tono vagal responde a AtropinaRetrasos de Conduccin y BloqueosTardo, asociado a edema y acumulacin de adenosina, no responde a atropina, si lo hace a aminofilina, se resuelve espontneamente (3,2,1)Bloqueo AV completoRitmo idioventricular

Arritmias y alteraciones de ConduccinInfarto de Pared anteriorAsociados a isquemiaProlongacin del PR: necrosis del septum, habitualmente asociado a QRS ancho y patrn de bloqueo completo de rama derechaBloqueo 2 Grado: Mobitz II, secundario a necrosis del septum ventricular

Arritmias y alteraciones de ConduccinRama derecha y fascculo izquierdo anterior del His son irrigados por ADADesarrollo de Bloqueos de rama derecha, hemibloqueo izquierdo anterior*Si PR prolongado + bloqueo bifascicular , alto riesgo de bloqueo completoIAM anterior + Bloqueo AV completo: mortalidad del 80%

TaquiarritmiasReperfusin, tono vagal alterado, inestabilidad hemodinmicaSinusal: tono vagal alteradoFA: incremento tono vagal, incremento de presin auricular, infarto atrial, pericarditis.*Extrasistola ventricular aislada: no predicen arritmias ventriculares sostenidasTaquicardias ventriculares monomorfas: en contexto de cicatriz de infarto o infartos masivosFibrilacin ventricular: en agudo o como expresin de falla de bomba

Conclusin