1

แผนการศกษา กจกรรม การบรรยาย เรอง อบตเหตทางตา (Ocular trauma) ผสอน นายแพทยทวกจ นมวรพนธ วตถประสงค ภายหลงจบการเรยนการสอนนกศกษาแพทยชนปท 5 สามารถซกประวต ตรวจวนจฉย

และรกษาเบองตน รวมทงสงตอโรคตางๆ เหลานไดถกตอง 1. Lid laceration 2. Subconjunctival hemorrhage 3. Corneal abrasion 4. Hyphema 5. Ocular foreign body 6. Ruptured eyeball 7. Blowout fracture 8. Traumatic optic neuropathy

ประสบการณการเรยนร

1. เนอหา 1.1 ลกษณะทางกายวภาคและหนาทของตาเมอไดรบ trauma 1.2 ประวต อาการ อาการแสดง สาเหตของผปวยทไดรบ trauma 1.3 วธตรวจรกษาตาทไดรบ trauma 1.4 การนดผปวยมารบการตรวจรกษาอยางตอเนอง 1.5 การดแลผปวยกอน refer

2. การเรยนการสอน (สถานท หองบรรยาย) ระยะเวลา 90 นาท 2.1 น าเขาสบทเรยน (3 นาท)

- การดแลผปวยทางตาทหองฉกเฉน - การตดตอกบญาตเปนระยะๆ เพอใหเกดความเขาใจตรงกน

2

2.2 บรรยายความรพนฐาน เกยวกบ (7 นาท)

- กายวภาคและหนาทของตาเมอไดรบ trauma - ฉายภาพ ตาและ anatomy ของตาเพอประกอบการบรรยาย - ควรจะตรวจผปวยเมอไร - วธตรวจและซกประวตผปวยทไดรบ trauma ทตา อยางไร - การวดสายตา ดการตอบสนองตอแสงของมานตา - การตรวจตาดวย ophthalmoscope - ประโยชนของ X-ray, CT scan, MRI เพอใหสามารถเลอกใชไดเหมาะสม - การดแลรกษาและการสงตอผปวย

2.3 เนอหาวชา โดยการบรรยายประกอบ slides และซกถามระหวางการบรรยาย 2.3.1 Lid laceration (10 นาท) - ฉายภาพ lid laceration - บรรยายถง สาเหต อาการ อาการแสดง - การตรวจ lid วามบาดแผลตรงสวนส าคญหรอไม เชน tear canaliculi,

tear levator muscle - ตองตรวจวาตาไดรบ trauma ทตาบางหรอไม - จะใหการดแลรกษาเองหรอสงตอเมอไร - แนวทางและขนตอนการใหการรกษา และฉายภาพขนตอนการ repair lid - รวธการเยบแผลท lid margin - การนดมาตรวจและระยะเวลาทจะตดไหม 2.3.2 Subconjunctival hemorrhage (5 นาท) - ฉายภาพของ subconjunctival hemorrhage ตงแตนอยไปจนมาก - ฉายภาพเปรยบเทยบระหวาง subconjunctival hemorrhage กบ

conjuncitval injection, chemosis, emphysema - บรรยายถง สาเหต อาการ อาการแสดง และการแยกวนจฉยโรค - การตรวจเพมเตมเพอหาสาเหต โดยเฉพาะในกรณทเกดจากอบตเหต

ตองตรวจดใหแนใจวาไมม ruptured sclera - การรกษาและแนะน าผปวย

3

2.3.3 Corneal abrasion (5 นาท) - ฉายภาพของ Corneal abrasion และการยอมดวย fluorescein เพอชวยใน

การวนจฉย - บรรยายถง สาเหต อาการ อาการแสดง - การวนจฉยและใหการรกษา - การ Follow up ผปวยทตองนดในวนตอมา 2.3.4 Hyphema (10 นาท) - ฉายภาพ hyphema ตงแตนอยๆ ไปจนถงเตม anterior chamber และม

blood stain ท cornea - บรรยายถง อาการ อาการแสดง และภาวะแทรกซอนทจะเกดขน - แนะน าใหตรวจดใหดวามอนตรายอนๆ มากกวาทเหนอยหรอไม เชน

ruptured eyeball - แนวทางการดแลรกษาและนดผปวยมารบการตรวจรกษาอยางตอเนอง 2.3.5 Ocular foreign body

2.3.5.1 Conjunctival foreign body (5 นาท) - ฉายภาพ foreign ท conjunctiva - บรรยายถงอาการ อาการแสดง และวธทจะ remove foreign body และใหการดแลรกษาผปวย

2.3.5.2 Corneal foreign body (5 นาท) - ฉายภาพ corneal corneal foreign body และภาพของ corneal infiltration และภาพของ corneal ulcer ทอาจเกดขนหลงจาก remove foreign body - บรรยายถงอาการ อาการแสดง การตรวจ และทตองตรวจวาม Intraocular foreign body หรอไมโดยการสง X-ray orbit AP, Lateral - บรรยายวธการ remove corneal foreign body และการ follow- up ผปวย

2.3.5.3 Intraocular foreign body จะกลาวถงในหวขอ ruptured eye ball

4

2.3.5.4 Intraorbital foreign body (10 นาท) - ฉายภาพ Intraocular orbital foreign body เชน ลกดอกไม พรอม

film - บรรยายถง อาการ อาการแสดง การวนจฉย การตรวจเพมเตม - ชนดตางๆ ของ foreign body - ขอบงชในการ remove foreign body - การดแลรกษาและนด follow up ผปวย 2.3.6 Ruptured eyeball (10 นาท) - ฉายรป corneal และ slceral perforation รวมทง film ทพบวาม

ruptured globe และม Intraocular foreign body - บรรยายถง สาเหต อาการ อาการแสดง การวนจฉย และตรวจเพมเตม การดแลรกษา และการสงตอผปวย

2.3.7 Blowout fracture (10 นาท) - ฉายรป anatomy ของ orbit และ diagram เมอเกด blow out fracture

รป clinical และ film ของผปวย blow out fracture - บรรยายถง อาการ อาการแสดง การวนจฉยและการดแลรกษาผปวย 2.3.8 Traumatic optic neuropathy lid laceration (10 นาท) - ฉายรป anatomy ของ optic nerve และ optic canal - ฉายรป clinical และ film ของ foreign body ท optic canal - รปการตอบสนองตอแสงของ pupil ในภาวะปกต ภาวะท afferent

defect และ efferent defect - บรรยายถงอาการ อาการแสดง การวนจฉย การตรวจเพมเตม

และแนวทางการใหการดแลรกษาผปวย สอการสอนและทศนปกรณ

1. รายชอหนงสอ ส าหรบนกศกษาแพทย ศกษาเพมเตม 1.1 Grin TR, Nelson LB, Jeffers JB. Eye injuries in childhood. Pediatrics 1987;80:13 1.2 Mark A. Friedberg, M.D., Christopher J.Rapuano, M.D. Wills Eye Hospital Office

and Emergency room diagnosis and treatment of eye disease 1990 1.3 Taylor D. Pediatric ophthalmology. Cambridge, MA: Scientific, 1990:686 1.4 Frank G. Berson, M.D. Basic Ophthalmology 1993 1.5 Gerhard W. Cibis, M.D. Decision making in Pediatric ophthalmology 1993

5

1.6 Albert & Jakobiec :Principles and Pracitce of Ophthalmology on CD-ROM 1995 1.7 Dan Montzka, M.D. Review of Clinical Ophthalmology on CD-ROM 1996 1.8 Tasman W, Jaeger EA, : Duane’s Ophthalmology on CD-ROM 1997

2. ทศนปกรณทใชในการสอนในหองบรรยาย

2.1 Computer 2.2 LCD projector 2.3 จอผาฉาย LCD 2.4 เครองเสยง 2.5 Audio-visual เรอง ocular emergency

การประเมนผล

1. สอบขอเขยน 2. สอบปากเปลา 3. ซกถามระหวางบรรยายสงเกตพฤตกรรมของนกศกษาแพทยในชนเรยน

6

Ocular trauma ในการปฏบตงานทหองฉกเฉนจะมผปวยสวนหนงมาดวยเรองอบตเหตทตา ผปวยบางคนไดรบบาดเจบเฉพาะทตา เชน เศษผงเขาตา ลกขนไกกระแทกตา แตบางคนไดรบบาดเจบรวมกบสวนอนๆดวย เชนในรายทไดรบอบตเหตทางรถจกรยานยนต และรถยนต ส าหรบความรนแรงอาจเปนเพยงเลอดออกใตเยอตา เลอดออกในตาไปจนถงตาแตกไดเชน ถกกระจกหนารถยนตแตกมากระแทกตา บางรายไมมรอยบาดแผลทตาแตอาจม optic nerve injury รวมกบ head injury ได มกพบในรายทไดรบอบตเหตจากรถจกรยานยนต จดมงหมายในการดแลผปวยทไดรบ ocular trauma คอการ maintenance of functional visual acuity เนองจากเมอเกด trauma แลวการทจะท าใหตากลบมาเหมอนเดมไดยากมาก ดงนนการปองกนไวกอนจะเปนสงทดกวาแนนอน โดยใหคดเสมอวาจะมอบตเหตเกดขนไดตลอดเวลา เชน ใสแวน ขณะเลนกฬา หรอ ท างานทเกยวกบการตของแขงทอาจแตกได ส าหรบในทนจะกลาวถงผลของ Ocular trauma เพยงบางสวนทพบไดบอย เชน lid laceration, Subconjunctival hemorrhage, Corneal abrasion, Hyphema, Ocular foreign body, Ruptured eyeball, Blowout fracture, Traumatic optic neuropathy นอกจากผปวยแลวควรบอกกบญาตใหทราบอาการผปวย และจะใหการดแลผปวยอยางไร จะตองรอผลการตรวจเพมเตม นานเทาไร หรอ รอปรกษาแพทยผเชยวชาญดานอนๆอก และบอกผลกบญาตเปนระยะๆ ถงความคบหนาในการตรวจรกษาผปวย จะชวยลดความวตกกงวลของญาต และลดปญหาการฟองรองทมมากขนในระยะนดวย เพอใหเกดความมนใจในการ approach ผปวย ocular injury นกศกษาแพทยจงตองมความรพนฐาน พอทจะตรวจวนจฉยและใหการรกษา ocular trauma ความรพนฐานทควรทราบ Anatomy and Function Bony orbit rim of the orbit จะปองกนการกระแทกจากวตถชนใหญได orbital floor ทบาง อาจเกด blow out เขามาใน maxillary sinus เมอม blunt impact ท orbit เชน

ถกตอย หรอ ลก tennis กระแทก ท าให inferior rectus และ inferior oblique muscles ลงมาตดอยกบรอยแตกได ท าใหเกด restricting vertical eye movement และเกดภาพซอนขน

medial fracture ของ ethmoid bone อาจท าใหเกด subcutaneous emphysema ท eyelid ได fracture ท optic canal หรอบรเวณขางเคยง อาจมผลกระทบตอ optic nerve และ ophthalmic artery

และเกด damage ตอ optic nerve ท าใหเกด visual loss

7

Eyelids หนงตาจะปดโดยอาศย reflex เมอเหนวามอะไรมาทตา การกระพรบตาท าให surface ของ cornea เรยบ และใส จากการ coat ดวย tear ใน facial-nerve palsy ตาอาจเปดจนเกด ตาแหง และไดรบอนตลายอนๆได lid margins ตองเรยบเสมอไมมรอยหยกจะได ปดสนทและม tear drainage ได Lacrimal apparatus ถาไมสนใจหรอไม repair a lower canalicular laceration จะท าใหเกด chronic tearing ได Conjunctiva and Cornea corneal epithelium ปกตจะหายไดเรวหลงเกด abrasion 24-48 ชวโมง small laceration ของ conjunctiva จะหายไดเรว แตอาจม penetrating injury ซอนอยได Anterior chamber ใน penetrating injury aqueous มกจะ leak ออกจน flat or shallow chamber Iris and ciliary body laceration ของ cornea หรอ limbus : iris อาจจะ prolapse เขามาใน wound ท าใหเกด Irregular pupil Blunt trauma ท eyeball อาจท าใหเกด iritis ท าใหเกด pain , redness, photophobia, small pupil Contusions อาจท าใหเกด deform pupil โดยเกด tear ท iris root หรอ เกด notching ท pupillary

margin Contusions อาจท าใหมการฉกขาดของเสนเลอดเลกๆท angle จนเกด hyphema Lens หลงจาก injury จะเกด cataract ได Blunt trauma ท globe อาจจะท าใหเกด lens subluxation ได Vitreous humor ถาไมใส อาจเกดจาก hemorrhage , inflammation , infection Retina retina ไดรบการ protect จาก sclera และ choroid retina บาง และขาดงาย ถา surface ถก scratch หรอม foreign body ทะลผาน จะเกด retinal

detachment ได retinal hemorrhage อาจเกดจาก direct หรอ indirect trauma retina จะมสขาวเมอเกด edema macular damage จะลด visual acuity แตไม complete blindness

8

When to examine สวนมาก ocular trauma มกจะเหนชดวา ตาแดง และ ปวด แตกไมเสมอไป เชน ถาไปถก sharp

perforation ตาอาจแดงเลกนอย และท าใหเรามองขามไปได ถาเกดจากโลหะชนเลกๆ กระแทก แพทยควรนกถงเสมอวาม perforating injury

Intraocular foreign body มกจะไมปวด เพราะวา lens, retina, vitreous ไมม nerve endings ทจะน า sensation of pain

ถาม posterior segment disease เชน retinal detachment หรอ Intraocular ocular foreign body ตอง refer ใหจกษแพทย และไมควรปาย ointment เพราะจะท าใหตรวจ fundus ไดไมด

How to examine ในผปวย ocular injury ควรซกประวต และตรวจตา และ structure รอบตา อยาง complete เชน Visual acuity, external examination, pupils, eye movement, และ ophthalmoscopy History ในการ evaluate ผปวย ocular injury ตองทราบ

ชนดของ trauma : blunt or sharp trauma ; acid or alkaline burn(ตองใหการรกษากอนทนท) เวลาทเกด trauma และ symptom ประวตเดมเกยวกบสภาพเดม ของตา drug allergies tetanus immunization หลงจากเกด trauma ผปวยอาจหมดสต และตอบค าถามไมได ควรถามจากผทอยใน

เหตการณและ ประเมนการบาดเจบวามากหรอนอยจะให treatment หรอ refer ไป Visual acuity testing ควรตรวจดวย Snellen chart หรอสงตพมพเทาทหาได เชน หนงสอพมพ วดทงทใกลและไกล ตรวจ

ทละตา ทงสองตา ถาอานไมได ใหนบนวมอ หรอดการเคลอนไหวของมอ และดวาตายงเหนแสงไดหรอไม

External examination การตรวจภายนอกของตาควรม palpation, penlight inspection, evert lid , fluorescein staining, และ

ยาชา การคล าบรเวณ orbital rim ในรายทสงสยวาจะม fracture Penlight จะชวยในการหา signs of perforation เชน shallow anterior chamber หรอม uveal prolapse , hyphema

lid eversion หา foreign body เราจะไม evert lid เมอม penetrating injury ถาผปวยม foreign body sensation ใหยอม cornea ดวย fluorescein วาม abrasion หรอไม Pupillary reactions ตอง check ทกราย เพราะการทม relative afferent pupillary defect อาจจะม optic nerve injury ได

9

Ocular motility testing ตาจะม restrict movement ในกรณทม hematoma vertical restriction รวมกบ vertical diplopia มกพบใน blowout fracture limitation รวมกบ proptosis และฟงได bruit ทศรษะหรอทตา ใหสงสย carotid-carvernous sinus

fistula Ophthalmoscopy ดกอนวา red reflex มหรอไม ถาไมมอาจเกดจาก hyphema, cataract, vitreous hemorrhage ถาด fundus ไดควรดวาม edema, retinal hemorrhages, retinal detachment เมอพบวาตามรอยทะล

หรอม foreign body จรง และควร refer ในรายทสงสยม penetrating injury หรอม foreign bodyอย ตอง refer ใหจกษแพทยทนท Radiological studies ควร x-ray เมอสงสย facial หรอ orbital fracture หรอสงสย ocular or orbital foreign body CT scan จะใหรายละเอยดไดด MRI ไมควรใชถาสงสยวา foreign body เปนโลหะเพราะ FB จะ move และท าอนตรายตาได Management or Refer การดแลผปวยทดตองใหการวนจฉยและรกษาทถกตองรวมถงการสงตอทเหมาะสมดวยวาอะไรตอง

ท าทนท และอะไรทพอรอไดเชน โรคทเปน True emergency ตองใหการรกษาในทนทเชน chemical burnจาก alkaline กอนทจะ refer สวน Urgent situation ตองไดรบการรกษาภายใน 2-3 ชม. เชน Penetrating injury, Hyphema , lid laceration, conjunctival/corneal foreign body

Lid laceration: อาจเกดจาก blunt หรอ sharp trauma กได เชน รถจกรยานยนตลม หรอถกกด Symptom: บาดแผลทหนงตาหลงจากไดรบอบตเหตหรอถกกดมา Signs: lacerated wound ท lid ,hemorrhage Work-up: 1. ตองตรวจดวาม Injury อะไรอกทเกดกบตาเชน hyphema, ruptured globe 2. ตองตรวจดวา Injury ท lid ถกสวนไหนบางเชน lid margin, nasolacrimal duct, levator muscle Treatment 1. หยอดยาชาทตา และฉดยาชาใตผวหนง 2. ท าความสะอาดบาดแผลและตด necrotic tissue ท

หนงตาออก 3. remove foreign body ใหหมด 4. ให tetanus prophylaxis

10

5. refer เมอพบ ruptured globe, tear lacrimal

drainage apparatus, involve levator aponeurosis, superior rectus muscle, medial canthal ligament, intraorbital foreign body ซงอาจจะตองเอาออก, ม Tissue loss ไปมากกวา 1/3 ของ eyelid

6. เราอาจ repair eyelid ภายหลงถาแผลนนมโอกาสตดเชอมากเชนถกกด โดยเกดแผลไวและหยอด

topical antibiotic ท าแผลแบบ sterile และคอยมา repair หลงจากนน 3-4 วน และให systemic antibiotic

7. repair tarsus ดวย 6-0 absorbable sultures เยบ interrupt ระวงอยาใหทะลมาท conjunctiva 8. การ repair wound ท involve eyelid margin ควรเยบแผลท lid margin กอน เพอให lid กลบมาใกลท

เดมมากทสด และเนนวาตองให lid margin เรยบเพอให lid สามารถรองรบ tear ได ถา lid margin ไมเรยบจะเกดตาแหงไดภายหลง ในการเยบควรเยบ 3 เขม โดยเขมแรกใชไหม 5-0 เยบท gray line อยหนาตอ meibomian gland ใชเขมเยบหางจากขอบแผล 2 mm ลกลงไป 2 mm เขมท 2 ,3 ใชไหม 6-0 เยบขนานกบเขมแรกแตอยหนาและหลงตอเขมแรก ตองระวงไมใหเขมทะล palpebral conjunctiva ปลอยชายไหมทงสามเสนไวยงไมตองผก ใช clamp จบไว

9. เยบ skin และ orbicularis muscle ดวย 6-0/7-0 nonabsorbable suture เยบ interrupt 10. ผกไหมทง 3 เสนท lid margin ปลอยชายไหมใหยาว น ามารวมกนและใช micropore ปดไวกบ

ผวหนงกนไมใหไหมมาโดน cornea 11. ทา antibiotic ointment bid และให systemic antibiotic: dicloxacilin, cephalexine Follow-up ตดไหมท skin 4-6 วน ท lid margin 10-14 วน ถาสตวกดควรให rabies vaccine Subconjunctival Hemorrhage Symptoms: ตาแดง เคองตาเลกนอย Signs เลอดทอยใต conjunctiva หลงจาก trauma เลอดอาจพบเพยง sector เดยวหรอ ทวไปหมดจนไม

เหน sclera กได Ethiology: trauma, valsalva (ไอ), hypertension, bleeding disorder, idiopathic Differential diagnosis: Kaposi’s sarcoma, lymphoma Work-up ประวต วาม trauma, eye rubbing, heavy lifting หรอ valsalva หรอไม การเปนไขหวด ประวต

bleeding problem และเปนบอยแคไหน การตรวจตา ตองดวาไมม ruptured globe, retrobulbar hemorrhage

11

ดวาม lesion ท conjunctiva หรอไม วดความดนตา วดความดนโลหต ถามประวตเปนซ า ใหตรวจ bleeding time, PT, PTT, CBC, platelets Treatment ไมตองใหยา ยกเวนมอาการระคายเคองอาจใหน าตาเทยมหยอด Follow-up เนองจาก subconjunctival hemorrhage หายเองไดใน 2-3 สปดาห ถาเปนมากขนหรอเปนซ าให

กลบมาพบแพทย ควรจะแยกออกจาก สาเหตอนๆทท าใหตาแดง เชน inflammation Subconjunctival hemorrhage จะตรวจพบวาเปน fresh appearance of bright red patch เนองจากไมม inflammation conjunctival vessels ทอยรอบๆ patch จะปกตและไม dilated ถาเปน thick hemorrhage จะเปนส dark red ,almost black elevation และเมอเวลาผานไป เลอดจะ breakdown และอาจเหนเปนสเขยวหรอเหลอง และหายไปในเวลา 2-3 สปดาห Subconjunctival hemorrhage ในคนทสขภาพด สวนใหญเกดขนโดยไมทราบสาเหต ผปวยมกพบ

เมอตนขนตอนเชา อาจเกดจากการขยตาขณะหลบ พบไดบอยในคนทมอายมาก และในคนทมเสนเลอดฝอยเปราะแตกงาย เชน arterosclerosis , hypertension ถาพบในคนทอายนอย ควรดวาม ประวต trauma or infection หรอไม และพยายามดวาม hematologic/hepatic disease,DM,lupus erythematosus,

parasites, vitamin C deficiency Several febrile systemic infections ทสามารถท าใหเกด subconjunctival hemorrhage เชน meningococcal septicemia , scarlet fever , typhoid fever and cholera , rickettsia (typhus), parasites(malaria) , virus : influenza,smallpox, measles, yellow fever, sandy fever มยาและสารเคมหลายอยางทท าใหเกด subconjunctival hemorrhage เชน ยาทท าใหเกด blood dyscrasia รวมทง antibiotics, contraceptives, steroids and vitamins A and D drugs and chemicals ทท าใหเกดการระคายเคองโดยตรงจนตองขยตาและเกด hemorrhage ได subconjunctival hemorrhage จาก direct ocular trauma ตองดวาม ocular perforation หรอไม และพบ

ไดบอยวาม perforation ใตกอนเลอดซงตองท าการ repair ถา conjunctiva ยงไมมรอยฉกขาด การมองเหนด pupillary response ปกต IOP ปกต media ใสด ตรวจตาแลวปกต พอทจะสรปไดวาตาไม Perforate แตการทม hyphema และ vitreous hemorrhage ท าใหเราด fundus ไมได ควรท า

Ultrasound และถาสงสยวาม Intraocular foreign body หรอม fracture ใหสง x-ray

12

Grave prognosis sign ทสงสยวาม perforation

Afferent pupillary defect (Marcus Gunn) Retinal detachment จาก Ultrasonography Intraocular air or foreign body Low IOP (moderate low IOP อาจเกด ciliary body contusion) บางครง IOP อาจปกตหรอสงได

subconjunctival hemorrhage มรายงานวาเกดจาก emboli ของ long bone fracture , chest compression , cardiac angiography, open heart surgery , and other remote operation เลอดทอยใต conjunctiva พบไดปกต ในการท าผาตดทางตา แมใน transconjunctival crycotherapy

เพราะท าใหเสนเลอดเปราะแตกงาย ตาทเคยท า scleral buckling ใหคดถง buckle infection จนกวาจะพสจนได มกม local tenderness ใน

แนว buckle แมจะไมมอาการกควรใหsystemic antibioticอยางนอย 10 วน แมวา hemorrhage และ tenderness จะหายไปแตอาจ recur ได สวนมากตอง remove buckle และ permanent suture ออก

การออกก าลง ทท าใหเกด subconjunctival hemorrhageเชน ยกน าหนก ,gravity inversion maneuvers การไออยางรนแรง จาม

Corneal abrasion คอ cornea สวนทไมม epithelium คลมอยหลงจากไดรบ trauma เชน จากการขดขวน ของเลบ หรอ ใบไม Symptoms: Pain, photophobia, FB sensation, tearing , history of scratching the eye Critical Sign : Epithelial staining defect with fluorescein Other Signs : Conjunctival injection, swollen eyelid Diagnostic tests ยอมดวย fluorescein แลวสองดวยไฟฉายส blue จะพบวาสวนทมabrasion ยอมตดสเขยว evert the eyelid เพอตรวจหาวาม foreign body หรอไม Management Treatment :

a. cycloplegic : เชน 2% cyclopentolate b. ให antibiotic ointment แลวปด pressure patch 24 hr. ยกเวน abrasion เลกเสนผาศนยกลาง

1-2 mm ให broad-spectrum antibiotic eyedrop หยอด q 1-2 hr โดย ไมปด path และ ให antibiotic ointment กอนนอน ในกรณทสงสยวาจะมการตดเชอจะไมปด patch เชน abrasion ทเกดจาก กงไม หรอ เลบ

13

Follow-up ในวนตอมา ตรวจวา รอย abrasion วา หายไป หรอ เลกลง และมการตดเชอเกดขนหรอไม

a. ถา รอย abrasion เลกลง หรอเหลอเพยง superficial punctate keratitis(SPK) ให topical antibiotic ตออกประมาณ 4 วน (erythromycin or chloram eye ointment 2-3 x /day or sulfacetamide drops 4x / day)

b. ถารอย abrasion remain large ใหปาย antibiotic ointment และpressure patch เหมอน เดม นด FU วนตอมา ท าเชนเดมจนกวาจะหายหรอเหลอเพยง SPK จงใหยาตามขอ 1.

c. แนะน าใหผปวยกลบมาพบแพทยถา อาการ ยงคงเดมหรอ แยลงกวาเดม d. ในกรณทพบวาม white corneal infiltrate ให refer ทนท

Traumatic Hyphema หมายถงการไดรบการกระแทกแลวเกดเลอดออกใน anterior chamber ถาออกเลกนอยจนตองดดวย slit-lamp เรยกวา microscopic hyphema ซงกมโอกาสเกด rebleeding ไดเทาๆกนซงมกเกดcomplication เชน glaucoma และ blood stain ท cornea Symptoms: Pain, Blurred vision, and history of trauma Critical Signs: Blood in the anterior chamber Work-up

History: Type of injury, exact time of injury, exact time of visual loss Complete ocular examination

สงแรกทตองท าคอ ดวาไมม ruptured globe วด VA เปน baseline วดระดบของ hyphema ไวส าหรบ follow up วด intraocular pressure (IOP) เพราะอาจเกด acute glaucoma ได dilate pupil เพอ ตรวจ Fundus ถาท าได (ไมตองท าทนทกได) B-scan ultrasound จะชวย ruled out Retinal detachment ไดควรท าโดยจกษแพทย

Management

Hyphema & unreliable microhyphema 1. admit 7 day เพอใหเลยระยะ rebleed ไป 2. (absolute) bedrest พบวาสมารถลดอตราการเกด rebleed ไดมาก 3. นอนยกหวสงประมาณ 30 degrees เพอใหเลอดตกตะกอน และใช observe rebleed 4. ครอบ shield ตลอดเวลา (ไม)ปด patch เพอปองกนการกระแทกซ าอก 5. 1% atropine drops 3-4 x /day 6. mild analgesics only (ไมใช aspirin)และ sedative drug

14

7. aminocaproic acid (Amicar) 50 mg/kg po q 4 hrs(max. 30 gm/d) เปน antifibrinolysis ขบออกทางไต ตองระวงในหญงมครรภ โรคหวใจ โรคตบ

8. ในรายทม IOP > 30 mmHg ให 0.5%Timolol ED bid 9. if IOP ยงสงอย add methazolamide 50 mg po tid/d 10. if IOP ยงสงอย add IV 20% manital once in a 24 hr period(1-2 gm/kg iv > 45 min)

ถาปวยอยโรงพยาบาลไมได ตองแนะน าวา ใหกลบมาโรงพยาบาลทนท ทปวดตา หรอ ตามวลงมาก เพราะแสดงวาเกด rebleed และม secondary glaucoma ในการ Follow-up ผปวยใน

1. observe blood level (ควรนอนหวสง) 2. check visual acuity ถามจากผปวยกได ถามองเหนแยลงอาจม rebleeding ได 3. วด IOP ถาจ าเปนเชน IOP สงตงแตแรกทผปวยมา 4. ถาม photophobia or irritated ควรให topical steroid เชน 1% prednisolone acetate q 2-6 hr 5. ถาไมม rebleed เลกให amicar หลงวนท 4

ถาเกด rebleed ให amicar ตอจนครบ 5 วน 1. ตองคอยตรวจดวาม evaluated IOP & corneal blood staining หรอไม 2. ค านวณ ขนาดของยา amicar ใหถกตอง 3. check PT, PTT, bleeding time, platelet count

ถา vision ลดลงมากจาก total hyphema และม clot อยใน anterior chamber ประมาณ 7 วน หรอ เรมม corneal blood staining หรอไมสามารถลด IOP ลงมาอยในระดบทปลอดภยได ใหท า paracenthesis และ refer ใหจกษแพทยทนท

ในการท า Paracenthesis หวงผลเพยงเพอลดความดนตาเทานน ตองเจาะแบบ sterile technique โดยหยอด topical antibiotic สลบกบยาชาทก 5 นาท 6 ครง clean บรเวณผวหนงดวย betadine irrigate ตาใหสะอาด ดวย NSS ใชเขม # 26-27ทตดกบ insulin syringe ดงแกนของ syringe ออก ใชเขมเจาะ.ท limbus วางแนวเขมขนานกบ plane ของ iris แทงเขาไปจนม fluid ออกมาเองประมาณ 0.1 mm ดงเขมออก ให antibiotic ED ตอ ถาไมม complication ใหกลบบานหลงจาก admit ครบ 7 วน

1. 1% atropine drop bid/day แลวแต severity 2. 1% prednisolone acetate drop qid/day (อาจเกด glaucoma ไดหลงจากใชยาsteroid) 3. antiglaucoma medication ถาตองการลดความดนตาตอไปอก 4. ใสแวนตาในเวลากลางวน เพอระวงการกระแทกซ า ครอบ shield กลางคน 2 สปดาห 5. งดออกก าลงมากๆ 2 สปดาห ออกก าลงไดตามปกต 4 สปดาห

15

OPD FU

1. 2-3 days later 2. 2 wk later for evaluate IOP 3. 4 wk later สงตอจกษแพทยเพอ gonioscopy , fundus examination 4. yearly for evaluate IOP(angle-recession glaucoma เปน chronic glaucoma ซงเกดหลงจาก

ระยะ acute ประมาณ 2 สปดาหเปนตนไปถงเปนปๆกได ถามangle recess มากกวา 180 degree ยงมโอกาสเกดมาก และไมมอาการ ท าใหผปวยไมรตว )

Conjunctival foreign body(FB) ผปวยมกชวยตวเองมาแลว ลางตาแตไมออกจงมาพบแพทย Symptoms : Ocular irritation or pain , foreign body (FB) sensation , tearing , red eye, history of

trauma or FB to the eye. Signs : อาจพบ Linear, vertical oriented corneal scratches ถาม FB อยใต upper eyelid

อาจพบ subconjunctival hemorrhage Work-up: ประวต มกจะเกดรวมกบ trauma ทตา ควรถามถงสาเหตทผงเขาตา ถามประวตการใชคอนโลหะ

อาจจะม Intraocular หรอ intraorbital foreign body และยงอาจจะม ruptured globe กได ถาสงสย ruptured globe ไมควรพลกหนงตาตรวจ

ocular examination รวมทงวด IOP retract eyelidเบาๆเพอตรวจดวาม conjunctival laceration เพอใหแนใจวาไมม scleral laceration และ Intraocular foreign body แลวจงตรวจด superior fonix โดยท า double evert eyelid โดยใช eyelid retractor

ถาพบ subconjunctival foreign body ควรdilate pupil เพอตรวจ fundus วาม retinal damage หรอไมและอาจพบ foreign body

Treatment Remove FB ออกโดยใชยาชาหยอดตา

a. FB ทตดไมแนนจะออกไดงายโดยใช saline irrigate b. FB บน conjunctiva ใช cotton-tipped applicator หรอ fine forceps กได

ในรายทกลววา FB เลกๆเหลออยโดยมองไมเหนอาจใช glass rod หรอ cotton-tipped sweep ท fonix อาจชวย remove FB ได

ให topical antibiotic ในรายทม superficial punctate keratitis หรอ corneal/conjunctival abrasion ใหน าตาเทยมหยอดตาวนละ 4 ครง จนกวาจะไมมอาการ FU ในรายทม residual FB ควร FU ในวนรงขนเพอ reexamine.

16

Corneal foreign body / Rust ring Symptoms: FB sensation, tearing, blurred vision, photophobia มประวต FB เขาตา Critical Sign: Corneal foreign body, Rust ring หรอทงสองอยาง Other Signs: Conjunctival injection, Eyelid edema, superficial punctate keratitis(SPK) Work-up: ประวต ควรถามวาอะไรเขาตาหรอก าลงท าอะไรอย เชน ใชคอนโลหะตตาป หรอทบหนอย เมอพบ foreign body ท cornea ใหพลกหนงตาเพอตรวจหา foreign body ท fonix ดวย foreign body

ทเปนโลหะจะเกดสนมไดเรวรอบๆและใต FB. เหนเปนวงสน าตาลแดงอยใน anterior stroma โดยอยใต epithelial defect

Treatment Remove corneal FB : กอนอนตองหยอดยาชา สลบกบ antibiotic q 5 min x 6 แลวใชเขม # 25 เขย

FB ออก โดยใชแวนขยายชวย(กอนเขยให irrigate ตากอนเพราะ FB อาจออกไดเอง ) และใหเขยในทศทางออกจาก dome ของ cornea เพอลดอบตเหตจากเขมทะลเขาตา

Remove rust ring ใชวธเดยวกบขอแรก วดขนาดของ corneal epithelial defect ไว follow up ให cycloplegic eye antibiotic ointment ปายตาแลวปด pressure patch 24 ชม ยกเวน ในกรณท lesion < 1-2 มม. (diameter) , clean, non-central หลงจาก remove FB แลว ไมตองปด pressure patch เรมให topical antibiotic ทก 1-2 ชม และ antibiotic ointment กอนนอน แลว FU วนรงขน Follow-up ถา lesion เลกลงอาจให topical antibiotic ตออก 3-4 วน ถา ม white corneal infiltrate, purulent discharge, extreme redness and pain ควรสง culture

และให antibiotic more aggressively และทส าคญควรสงปรกษากบจกษแพทย Intraocular Foreign Body (IOFB) Symptoms: Eye pain, decreased visions, or may be asymptomatic. มประวตทสงสยวาจะม IOFB เชนมเศษผงกระเดนเขาตาขณะใชคอนตอกตะป Critical Signs อาจพบหรอไมกไดวามรอย perforate หรอ IOFB ท cornea หรอ sclera ปกตแลวจะ พบ intraocular foreign bodies จาก CT scan and/or B-scan ultrasound Other signs ถาม corneal edema บรเวณ periphery อาจจะม foreign body ซอนอยใน anterior chamber angle บรเวณนน อาจพบ iris transillumination defect, irregular pupil, anterior and/or posterior segment inflammation, vitreous hemorrhage, decreased intraocular pressure (I0P).

17

Foreign Bodies มหลายชนด FB ทท าใหเกด severe inflammatory reactions เมออยในตา เชน 1. Magnetic: Iron and steel. 2. Nonmagnetic: Copper. FB ทท าใหเกด mild inflammatory reactions เมออยในตา เชน 1. Magnetic: Nickel. 2. Nonmagnetic: Aluminum, lead, mercury, and zinc. Inert foreign bodies: Carbon, coal, glass, lead, plaster, platinum, porcelain, rubber, silver, stone. Work-up

History: ควรถามเพอหาวา foreign body เปนอะไร, อาหารและน าทกนครงหลงสดเมอไรและไดการรบtetanus immunization

Ocular examination ตรวจ visual acuity ในการตรวจตาตองระวงใหมากวาตาแตกหรอไม ถาเหนวามรอยทะลชดเจนยงไมควรตรวจในเวลานน ควรสงตอใหจกษแพทยทนท เพราะอาจท าให content ในลกตาถกดนออกมา ในการตรวจควรตรวจหารอยทะลและ foreign body อยางนมนวล

อาจสง CT scan ท orbit and bran ตรวจหาต าแหนง foreign body และดวาม optic nerve หรอ CNS involvement หามใช MRI เพราะอาจท าใหตาไดรบ injury จาก foreign body ทเปนโลหะ อาจใช B-scan ultrasound หา foreign body ถาหาไมเจอดวย CT scan แตควรใหจกษแพทยเปนผตรวจ

Treatment ใหนอนโรงพยาบาล ใหงดอาหารและน า ครอบตาดวย protective shield ให Tetanus prophylaxis IV antibiotics (e.g., gentamicin 1.75 mg/kg iv load, then I mg/kg q 8 hours +

cefazolin, I gm iv q 8 hours or clindamycin, 600 mg iv q 8 hours). Cycloplegic (e.g.. atropine 1% tid.) จกษแพทยจะท าผาตดในเพอเอา intraocular foreign body ออกเมอ a. foreign body ประกอบดวย iron, steel, or copper. b. foreign body ชนใหญและบง visual axis c. foreign body นนท าใหเกด severe recurrent inflammation d. foreign body ออกงายโดย repair ocular structure ไมยาก Intraorbital foreign body (FB) Symptoms: อาจจะไมมอาการ หรอ ตามวลง ปวด หนงตาบวม อาจเหนภาพซอน มประวตไดรบ trauma มาเปนป

18

Signs: ตรวจพบ FB จาก x-ray, CT-scan/orbital ultrasound Other signs: คล าไดกอนท orbit, limitation of ocular motility, proptosis, หนงตาบวมแดง, มรอยแผล หรอแผลเปนท conjunctiva ชนดของ FB poorly tolerated ท าใหเกด inflammation มากไดแก organic เชน ไมและพชผกตางๆ fairly well tolerated เกด chronic low grade inflammation ไดแก copper alloys well tolerate ไดแก หน แกว พลาสตก เหลก ตะกว อะลมเนยม และโลหะตางๆ Work-up ประวต ควรถามเพอใหรวา FB เปนอะไร ไดรบ injury ตงแตเมอไร อาการมากนอย complete ocular and periocular examination ตรวจด pupillary reaction, IOP, และในรายทม RAPD

positive หรอ สายตาลดลง ควรตรวจด fundus CT scan ท orbit และ brain ถาท าได เพอ rule out ruptured globe และหาต าแหนงของ FB และ rule

out optic nerve และ CNS involvement หามใช MRI ถาสงสยวา foreign body เปนโลหะ Indication ในการท าผาตดเพอเอา FB ออก มอาการของการตดเชอเชน ไข proptosis, restricted motility, severe chemosis, คล าได orbital mass,

พบวาม abscess จาก CT scan ม fistula เกดขน ม sign of optic nerve compression จาก CT scan รวมกบ RAPD + และ poor vision ม inflammation มาก FB ชนใหญและมคมสามารถดงออกไดงาย Treatment ใหนอนโรงพยาบาล ให systemic antibiotic เชน gentamicin + cefazolin or clindamycin ให tetanus toxoid prn ผาตด remove FB ถาม indication Follow-up ทกวนตองด vision, degree ของ RAPD , IOP , ocular motility , proptosis , eye discomfort ถาไมม complication เกดขนอาจไมตอง remove FB ใหกลบบานไดหลงจาก admit นาน 4-10 วนโดย

ให oral antibiotic ตอใหครบ 10-14 วน

19

Ruptured globe and penetrating ocular injury Symptoms: pain, decreased vision, history of trauma Critical Signs

Ruptured globe hypotony (ไมเสมอไป) severe subconjunctival edema & hemorrhage abnormal deep anterior chamber(มกม clotted blood) limitation of extraocular motility(most restriction toward the rupture) intraocular contents ออกมาจากตา

Penetrating injury full thickness scleral and corneal laceration sign of ruptured globe History of sharp object entering the globe Other Signs: Low IOP (แมบางรายอาจจะปกตหรอสงได ), irregular pupil, iridodialysis ,periorbital

ecchymosis, subluxated lens, commotio retinae, retinal breaks, traumatic optic neuropathy Work-up Complete ocular examination ตองหารอยทะลเขาตา โดยดท cornea, conjunctiva,และsclera และถา

anterior chamber ยง deep ใหดวามเลอดอยหรอไม ไมตองวด IOP เพราะอาจไปกดตาจน Intraocular content ออกมาได ใหใชนวแตะท lid เบาๆวาตานมหรอแขงโดยเทยบกบตาอกขางหนง

Seidel test. ถาท าได Seidel test ไดผล positive แสดงวาม full thickness laceration Refer เมอไรกตามทเรา diagnosis วา ม ruptured หรอ penetrating ของ globe จากการตรวจดวย

penlight ควรสงใหจกษแพทยเพอท าผาตดแกไข แตตองหลกเลยงการกดตาเพอไมให intraocular content ออกมา

กอนสงตอควรท าดงน คลอบตาดวย shield เพอปองกนการกระแทกซ า งดอาหารและน า (NPO) เพอเตรยมผาตด (surgical repair) ให Systemic antibiotics Adults: cefazolin I g iv q 8 hr + gentamicin 1.75 mg/kg iv load then gentamicin I mg/kg iv q 8 hr Children: cefazolin 25-50 mg/kg/day iv in three divided dose+ gentamicin 2 mg/kg q8hr Tetanus toxoid prn

20

Antiemetic (e.g., prochlorperazine 10 mg im q 8 hour) prn Sedative prn Bed rest. ถามผปวยวารบประทานอาหารครงสดทาเมอไรเพอจะไดก าหนดเวลาในการท าผาตด ในกรณทสงสยวาจะม intraocular foreign body ให film orbit AP & Lateral ถาท าไดอาจสงCT scan ของ orbits และ brain อาจชวยบอกต าแหนงของ rupture site และชวย rule out Intraocular and intraorbital foreign body. Orbital Blow-out fracture

Orbital fracture อาจเกดจาก direct trauma ท orbital bone หรอเกดจาก blunt object เชน ลก tennis ทมขนาดใหญกวาเสนผาศนยกลางของ orbit มากระแทกตาดวยแรงทมากพอจนความดนใน orbit สงขนและท าให wall ของ orbit สวนทบางแตกได เชน floor มกพบไดบอย (posterior หนา 0.5 mm.) , medial wall(หนา 0.25mm.) ,roof ถาเปน direct trauma มกจะแตกท rim ของ orbit ดวย นอกจากกระดกแตกแลวจะม content อนๆใน orbit เขาไปตดอยในรอยแตกไดเปนผลท าใหระดบและต าแหนงของตาเปลยนไปรวมทงการเคลอนไหวของตากตดขดดวย ส าหรบ medial wall fracture มกตรวจพบวามแต emphysema ท eyelid หรอ orbit ในการดแลผปวย ควรคดถง trauma ทเกดขนกบตากอนเสมอ เชน rupture sclera และ ตรวจดใหแนใจวาไมม trauma ตอ Intraocular จรง Clinical Features

ประวตของ orbital trauma โดยมากจะถกกระแทกจากวตถทใหญกวา orbit เชน ถกตอย ดจากภายนอก : globe ptosis , enophthalmos hypesthesia บรเวณ infraorbital nerve

Symptom

Pain : โดยเฉพาะเวลามองขนบน local tenderness (กดเจบทขอบตาลาง) binocular double vision (ภาพซอนหายไดถาปดตาขางหนงไว) eyelid swelling after nose blowing, recent history of trauma Critical Signs

Restricted eye movement (especially in upward and/or lateral gaze) orbital subcutaneous emphysema

21

hypesthesia ตาม distribution ของ intraorbital nerve (check and upper lip ดานเดยวกน) enophthalmos อาจจะมองไมเหนในระยะแรกทยงบวมอย. Other Signs

Nosebleed, eyelid edema and ecchymosis, ptosis. Differential Diagnosis

Orbital edema and hemorrhage โดยไมม blow-out fracture (อาจจะม limitation of ocular movement, periorbital swelling, and ecchymosis แตหายไดมากกวา 7-10 วน) Cranial-nerve palsy (Limitation of eye movement, but no restriction on forced duction testing.) Work-up

Complete ophthalmologic examination: visual acuity, pupillary reactions, Adnexal evaluation, ophthalmoscopy รวมทง การกรอกตา (extraocular movements) และ globe displacement เปรยบเทยบ sensation ระหวาง cheek ทงสองดาน คล า eyelids วาม crepitus (subcutaneous emphysema) ตรวจตาอยางระมดระวงเพอดวาม hyphema / microhyphema, traumatic iritis, และ Retinal edema ซงพบไดบอย ควรวดintraocular pressure (IOP)

Forced duction testing is performed if restriction of eye movement persists beyond one week plain films ของ orbit ทา Waters' view ใชเปน screening test CT scan of the orbits and brain (axial and coronal views) จะบอกรายละเอยดของ fracture และม

prolapse of orbital contents หรอไม ในรายทม Small floor fractures และ no significant entrapment of orbital tissues อาจใหการรกษาแบบ conservative โดยการให

Treatment

Nasal decongestants (e.g., Afrin nasal spray bid) เปนเวลา 10-14 วน ใหกน Broad-spectrum antibiotics เปนเวลา 10-14 วน เชน cephalexin 250-500 mg po qid or

erythromycin 250-500 mg po qid แนะน าผปวยไมให blow his nose. Ice packs วางท orbit ทก 2 ชวโมง ในระยะ 24-48 ชวโมงแรก

22

surgeons บางคนให prednisone (60-80 mg, taken daily for 5 days), beginning during the first 48 hours after injury ท าใหยบบวมเรวขน และถาไมดขนอาจท าผาตดไดเรวขน

Surgical repair at 10-14 days following trauma ถายงม diplopia เวลามองตรงหรออานหนงสอ หรอม cosmetically unacceptable enophthalmos หรอมกระดกแตกมาก

NOTE แพทยบางคนใหกน Steroids แตแรกเพอลด inflammatory reaction (we generally do not). Follow-up ผปวยควรไดรบการตรวจซ าประมาณ 1 - 2 สปดาหหลงจาก trauma โดย evaluated วายงม diplopia หรอ enophthalmos อยหรอไมหลงจากยบบวม ถายงม diplopia แสดงวาอาจม entrapment ของorbital contents และอาจตองผาตดเพอ repair และควรตรวจดวาอาจจะม โรคทางตาเกดรวมดวยเชน orbital cellulitis, angle recession glaucoma, and retinal detachment คอยระวง Warning symptoms of retinal detachment and orbital cellulitis จกษแพทยจะท า Gonioscopy ด anterior chamber angle และ dilated เพอตรวจด retina ประมาณ 3-4 สปดาหหลง trauma. Surgical indications ยง controversial โดยจะท าผาตดเมอ ยงม entrapment ของ orbital contents และท าใหเกด diplopia within 30 degrees of the primary

position และยนยนจาก positive forced duction test และ X-ray วาม entrapment cosmetically unacceptable enophthalmos fractures ประมาณ ½ ของ orbital floor และถาม medial wall fractures รวมดวยซงอาจท าใหเกด

fibrosis and contracture ของ prolapsed tissue. Timing of surgery จะรอประมาณ 10 to 14 วน เพอใหตายบบวมและตรวจตาใหม สวนใหญจะผาตดเพอ น าprolapsed soft tissue ออกจาก fracture site จะ.ใส synthetic orbital floor implant ตรงรอยแตก Potential complications of fracture surgery ประกอบดวย persistent diplopia, infraorbital nerve dysfunction, enophthalmos, exophthalmos, eyelid malposition, infection, implant extrusion , and rarely, visual loss. Traumatic Optic Neuropathy Direct และ indirect injury อาจท าให optic nerve ไดรบอนตลายไดทกสวนทง ใน intraocular, orbital, canalicular, or intracranial segments. Traumatic optic neuropathy เปน true ocular emergency เนองจากถาตรวจพบไดเรวจะท าใหการรกษาไดผลด Optic nerve อยระหวาง globe and chiasma และถกยดโดย annulus of Zinn ท orbital apex และใน optic canal. Optic nerve ใน orbit ยาวกวาระยะจาก globe ถง optic canal ถง 7 mm. ท าให globe เลอนไปดานขางหลบจาก penetrating objects ไดอยางปลอดภยและ globe displacement โดยไมเกด avulsing ในขณะเกด blunt trauma. Symptoms: ตามวลงหลงจากเกดอบตเหต สวนใหญ VA < 20/400-PL, NPL ทนท มประมาณ 10% ท

VA ลดลงภายหลง

23

Critical signs: ม new afferent pupillary defect ในตาทไดรบอบตเหต ทไมเขากนกบ retinal pathology ท ตรวจได ซงควรจะตองม severe retinal pathology หรอม chiasmal damage Other Signs: relatively poor color vision ในตาทไดรบบาดเจบ visual field defect (optic disc pallor จะไมพบในระยะแรก) Ethiology: mechanism อาจเกดไดจาก shearing force , compression และ laceration ไดทง 3 แบบ Shearing injury จาก blunt trauma ท าใหม sudden rotation หรอม anterior displacement ของ globe

เชน การใชนวจมตา จะเกด injury ตอ ocular portion ของ optic nerve ใน frontal head impact จะมการหยดของศรษะทนทแต orbital contents ยงเคลอนตอไปขางหนาท า

ใหเกด shearing force ท dura กบ periosteum ใน optic canal จนเกดการท าลาย pial vessels เลกๆ เกด hemorrhage และ ขาดเลอดไปท optic nerve บรเวณนน

Hemorrhage and edema เกดใน optic canal อาจกด optic nerve ได นอกจากนถาม fractures รอบ optic canal อาจม bony fragments มา compress ท optic nerve

Laceration ของ optic nerve จาก bone หรอ intraorbital foreign body เชน จาก กระสนปน หรอ penetrating stab injury

The most common form ของ indirect injury ท intracanalicular portion ของ nerve.เกดจากอบตเหตจากรถจกรยานยนต เกด frontal head injury ท าใหมแรงมาทาง posterior ผาน orbital walls ทาง sphenoid bone และ optic canal

Differential diagnosis (other causes of a traumatic afferent pupillary defect) severe retinal trauma traumatic vitreous hemorrhage ( obscured retinal view) intracranial trauma with damage to the optic chiasm Work-up สามารถวนจฉยขนตนจาก clinical diagnosis อาศย CT imaging ชวยคนหาสาเหตใน orbit, optic nerve และ bony structure. ส าหรบ MRI อาจใชไดแตตองแนใจวาไมม metallic foreign body กอน เพราะ MRI ท าให metallic foreign body เคลอนทและท าลาย structure ในลกตาได complete ocular examination ตองเนนทการตรวจ pupil ในการทจะวนจฉย Traumatic optic

neuropathy กอนตรวจตองดวาม penetrating injury/ruptured globe หรอไม จะไดระวงและไมตอง เสยงตอการท Intraocular content ออกมาจากตา visual field โดยวธ confrontation อาจจะไมตรวจทนทกได Color vision testing ทละตา โดยใช color plate CT scan ของ head และ orbit ทง coronal และ axial views เพอ rule out Intraocular FB และหาสาเหตอนๆเทาทจะเปนได

FB

24

B-scan orbital ultrasound ถายงสงสยวาจะม foreign body แตตรวจไมพบจาก CT scan Treatment ไมม specific treatment ส าหรบ direct injury ตอ optic nerve. ในรายทม Compression ท nerve จาก intraorbital hemorrhage รกษาโดยการผาตด orbital decompression, ถาม hemorrhage ใน nerve sheath อาจท าผาตด optic nerve sheath fenestration procedure. โดยทวไปแลว intraorbital foreign bodies ควรเอาออกแตอาจสงเกตอาการไปกอนกไดขนอยกบความเหมาะสมในเวลานน Treatment of posterior indirect traumatic optic neuropathy ท intracanalicular portion ของnerve ยง controversial. แพทยบางทานแนะน าให high does of intravenous corticosteroids within the first 24 hours of injury and continuing for 2 to 3 days. ผลของการรกษายงไมมขอพสจนวาไดผลด ควรระวง complication จากยาดวย surgical depression of the optic canal ยงเปน treatment option ในผปวยบางรายแตยง controversial. The Traumatic Optic Neuropathy Treatment Trial is evaluating these treatment options. ใหนอนโรงพยาบาลในรายทเปน acute ให systemic antibiotics ในรายทม fracture ท wall ของ sinus หรอม penetrating orbital injury เชน

gentamicin 1.75 mg/kg iv load,then 1 mg/kg iv q 8 hours + Cefazolin 1 gm IV q 8 hours or clindamycin 600 mg iv q 8 hours

ท า canthotomy or cantholysis ถา orbit ด tense มาก และ drain ให subperiosteal hematoma ออกมาเพอลด pressure ใน orbit ลง

พจารณาให IV steroid โดยหวงวา steroid จะชวยลด tissue edema และลด compression จะท าให neuronal function ดขน จากการม vascular perfusion มากขน และม membrane stabilization ซงจะลด tissue necrosis แตยงไมมขอมลมากพอทจะบอกวาใหยาขนาดใดจงจะพอด เชน ในกรณทไมมขอหามในการใช steroid อาจ ใหยาไดหลายวธเชน loading dose of methylprednisolone 30 mg/kg IV และตามดวย 15 mg/ kg ในเวลา 2 hours

ตอมา หลงจากนนให 15 mg/kg ทก 6 hours ถา visual function ดขนใหยาตอไปอก 5 วนแลวคอยๆลดขนาดยาลง ถาไมดขนในเวลา 48 ถง 72 hoursใหงด steroid เลยโดยไมตองลดขนาด

อาจให methylprednisolone 1-g IV loading dose,ตามดวย 250-500 mg ทก 6 hr เปนเวลา 3-5 วน อกวธหนงให dexamethasone 1 mg/kg body weight/day in divided doses ไมวาจะใชวธการให

ยาแบบใดกตามควรคดถงความปลอดภยของผปวยเสมอ

25

สงตอเพอ ผาตด decompression ของ optic canal ถา methylprednisolone.ไมไดผลใน 48hours Follow-up ทกวน ตอง evaluate vision, pupillary reactions, color vision ถา vision แยลงหลงจากให steroid ถา vision แยลงแมจะให steroid กควรผาตด

Reference 1) Grin TR, Nelson LB, Jeffers JB. Eye injuries in childhood. Pediatrics 1987;80:13 2) Mark A. Friedbberg, M.D., Christopher J.Rapuano, M.D. Wills Eye Hospital Office and

emergency room diagnosis and treatment of eye disease 1990 3) Taylor D. Pediatric ophthalmology. Cambridge, MA: Scientific, 1990:686 4) Frank G. Berson, M.D. Basic Ophthalmology 1993 5) Gerhard W. Cibis, M.D. Decision making in Pediatric ophthalmology 1993 6) Albert & Jakobiec :Principles and Practice of Ophthalmology on CD-ROM 1995 7) Mariana D. Mead,MD Bbradford j.Shingleton,MD Eye Trauma and Emergency1996 8) Dan Montzka, M.D. Review of Clinical Ophthalmology on CD-ROM 1996 9) Tasman W, Jaeger EA, Duane’s Ophthalmology on CD-ROM 1997