การศกษาประสทธภาพของยา Budesonide และยา Levocetirizine dihydrochloride เพอควบคมอาการและรกษาโรคหวดภมแพ [Allergic

Rhinitis] เมอใชยารกษาไปเปนระยะเวลา 4 สปดาห

A Study of The Effects of Budesonide and Levocetirizine Dihydrochloride on Symptom-free Interval in Allergic Rhinitis After 4-week of Treatment

น าเสนอโดย

แพทยหญงกรรณการ พรประเสรฐสข

แพทยประจ าบานชนป 3 ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

มหาวทยาลยมหดล

วทยานพนธนถอเปนสวนหนงของการศกษาและฝกอบรม ตามหลกสตรเพอวฒบตรแสดงความรความช านาญในการประกอบวชาชพเวชกรรม

สาขาโสต ศอ นาสกวทยาของแพทยสภา พ.ศ. 2551

1

กตตกรรมประกาศ

การศกษาครงนไดรบทนอดหนนการวจยจากคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล รหสโครงการเลขท รด 49068 ประเภททน biomedical research (การวจยทางคลนกทางการแพทย) ประจ าปงบประมาณ 2549

นอกจากน ผวจยขอขอบคณอาจารยดงรายนามตอไปน 1. ศาสตราจารยนายแพทยบญช กลประดษฐารมณ

ศาสตราจารย ระดบ 10 ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล ทปรกษาโครงการและควบคมการวจย

2. รองศาสตราจารย ดร. วภา บญกตตเจรญ

รองศาสตราจารย ระดบ 9 ภาควชารงสวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล ทปรกษาโครงการและควบคมการวจย

3. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยวชต ชวเรองโรจน หวหนาภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล ทอนญาตใหท าการวจยและน าเสนอผลงาน

2

สารบญ

หนา ABSTRACT 3 บทคดยอ 5 บทน า 7 วตถประสงค 8 วธการวจย 9 วธการวเคราะหทางสถต 10 ผลการวจย 12 บทวจารณ 18 สรปผลการวจย 20 บรรณานกรม 21 ภาคผนวก 22

3

Title A Study of The Effects of Budesonide and Levocetirizine Dihydrochloride on Symptom-free Interval in Allergic Rhinitis After 4-week of Treatment

Author Kannika Pornprasertsuk , M.D. Department Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital, Mahidol University, Bankok, Thailand

Advisors Prof. Boonchu Kulapraditharom , M.D. Associate Prof. Vipa Boonkittichareon , M.D.

Abstract

Background Allergic rhinitis is a highly prevalent chronic respiratory disease and is characterized by a

symptom complex that consists of any combination of the following; sneezing, nasal congestion, nasal itching, and rhinorrhea. Although allergic rhinitis is not a life-threatening condition but has a negative impact on patient’ s quality of life. The goal of treatment is to relieve allergic symptoms. The various medications are developed to reduce symptom with minimal side effects. Levocetirizine dihydrochloride, a 3rd-generation antihistamine has less side effect and also has anti-inflammatory effect. While budesonide, an intranasal corticosteroid have proven very effective for a long time. Objective

To compare the effectiveness of budesonide and levocetirizine dihydrochloride as a primary treatment of allergic rhinitis Materials and methods

The study design was prospective, randomized control trial. 100 patients who had allergic rhinitis were recruited. All of them were received budesonide [64 microgram/dose] 2 spray each nostril once daily or levocetirizine dihydrochloride [5mg] 1 tablet per oral once daily to treat allergic symptoms for 4 weeks. The patients were explained to record for allergic symptoms according to the severity everyday on & off treatment. Clinical evaluation were sneezing, itching, rhinorrhea & nasal congestion. Results After treatment, patients who received levocetirizine dihydrochloride was better responsibility than budesonide in both groups because it had rapid onset of favourable response especially in high total symptom scores had statistical significance [P = 0.042]. After 4-week of

4

treatment, budesonide had less allergic symptoms than levocetirizine dihydrochloride in high total symptom scores ,but no statistical significance [P>0.5].

After cessation of treatment, both drugs had less symptom-free interval in the similar results. Onset of relapse in high total symptom scores were faster than low total symptom scores. While budesonide had more severe allergic symptom than levocetirizine dihydrochloride, but no statistical significance [P>0.99]. Conclusions Levocetirizine dihydrochloride provided more effective than budesonide in patients who had low symptom of allergic rhinitis due to rapid onset of favourable response and slow onset of relapse, but no statistical significance. While budesonide had more relieve allergy symptoms than levocetirizine dihydrochloride in long-term used especially in patients who had high symptoms, but no statistical significance.

5

รายงานการวจยเรอง การศกษาประสทธภาพของยา Budesonide และยา Levocetirizine dihydrochloride เพอควบคมอาการและรกษาโรคหวดภมแพ (Allergic Rhinitis) เมอใชยารกษาไปเปนระยะเวลา 4 สปดาห

ชอผวจย แพทยหญงกรรณการ พรประเสรฐสข สถานทฝกอบรม โรงพยาบาลรามาธบด อาจารยทปรกษา ศาสตราจารยนายแพทย บญช กลประดษฐารมณ

รองศาสตราจารย ดร.วภา บญกตตเจรญ

บทคดยอ

ความเปนมา

โรคหวดภมแพ [Allergic Rhinitis] เปนโรคทพบบอย เกดจากปฎกรยาการอกเสบของเยอบโพรงจมกหลงจากรางกายสมผสกบสารกอภมแพ ท าใหเกดอาการจาม, คนจมก, น ามกไหล และอาการคดจมก จดวาเปนโรคทไมรนแรงแตมผลตอการด าเนนชวตในสงคมทงดานรางกายและจตใจ การรกษาเพอควบคมอาการจงเปนสงทมความส าคญ เนองจากการหลกเลยงสารกอภมแพเปนวธทท าไดยาก ยาจงมบทบาทส าคญในการควบคมอาการหวดภมแพ ในปจจบน การพฒนายารกษาโรคหวดภมแพเกดขนอยางตอเนอง ทงนเพอใหไดยาทมประสทธภาพมากสด และเกดผลขางเคยงนอยสด ซง Levocetirizine dihydrochloride จดเปนยาในกลม 3rd generation antihistamines ทมประสทธภาพด นอกจากนยงมฤทธตานการอกเสบและการควบคมระบบภมคมกน สวน Budesonide เปนยาในกลม Intranasal corticosteroids ทใหผลการรกษาโรคหวดภมแพเปนทนาพงพอใจมาเปนระยะเวลานาน วตถประสงค เพอศกษาเปรยบเทยบประสทธภาพของยา Budesonide และ Levocetirizine dihydrochloride ในการรกษาโรคหวดภมแพเมอใชยาเปนระยะเวลา 4 สปดาห วธการศกษา ผปวยโรคหวดภมแพทเขาเกณฑวจยทงหมด 100 คน แตละคนไดรบการรกษาแบบสมตวอยาง โดยการใชยา Budesonide [64 microgram/dose] พนจมกขางละ 2 ครง วนละ 1 ครง หรอยา Levocetirizine dihydrochloride [5 mg] รบประทานวนละ 1 เมด เปนระยะเวลา 4 สปดาห ตดตามผลการรกษาโดยประเมนผลจากแบบบนทกอาการของผปวยในแตละวน โดยดจากอาการจาม, คนจมก, คดจมก, น ามกไหล ในชวงทไดรบยาและหยดยา ผลการวจย

6

ยา Levocetirizine dihydrochloride ใหผลการรกษาดกวา Budesonide ทงในกลมผปวยทมอาการนอย [Low total symptom score] และกลมผปวยทมอาการมาก [High total symptom score] เนองจากยาออกฤทธควบคมอาการหวดภมแพไดเรว โดยเฉพาะในกลมผปวยทมอาการมากทพบวามความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต [P = 0.042] แตเมอไดรบการรกษาเปนระยะเวลา 4 สปดาห พบวาผปวยทใชยา Budesonide ในกลมผปวยทมอาการมาก จะมอาการของหวดภมแพนอยกวาผปวยทใชยา Levocetirizine dihydrochloride แตไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต [P>0.5] หลงจากหยดใชยา ผปวยทงสองกลมจะกลบมามอาการหวดภมแพในเวลาใกลเคยงกน โดยกลมผปวยทมอาการมาก จะกลบมามอาการหวดภมแพเรวกวากลมผปวยทมอาการนอย และผปวยทใชยา Budesonide จะกลบมามอาการมากกวาผปวยทใชยา Levocetirizine dihydrochloride แตไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต [P>0.99] สรปผลการวจย ยา Levocetirizine dihydrochloride มประสทธภาพดกวายา Budesonide ในการรกษาโรคหวดภมแพ โดยเฉพาะในผปวยทมอาการนอย [Low total symptom score] เนองจากควบคมอาการหวดภมแพไดเรวกวาและหลงจากหยดยาแลวมอาการกลบมาชากวา แตไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต สวนยา Budesonide สามารถควบคมอาการหวดภมแพในระยะยาวไดดกวายา Levocetirizine dihydrochloride โดยเฉพาะในผปวยทมอาการมาก [High total symptom score] แตไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต

7

บทน า โรคหวดภมแพ [Allergic Rhinitis] เปนโรคทมอาการผดปกตทางจมกทเกดขนจากการสมผสกบสารกอภมแพแลวรางกายเกดการกระตนใหสราง IgE ซงท าใหมการสรางสารเคมทท าใหเกดการอกเสบทเยอบในโพรงจมก พบไดบอยทงในประเทศทพฒนาแลวและประเทศทก าลงพฒนา ผปวยทเปนโรคหวดภมแพจะมอาการคนจมก, น ามกไหลโดยเฉพาะตอนชวงเชาหรออากาศเยน, จาม และอาการคดจมก โรคนเปนโรคทไมรนแรงแตมผลตอการด าเนนชวตในสงคม ทงดานรางกายและจตใจ ท าใหขาดงานและขาดเรยนได การรกษาเพอควบคมอาการดงกลาวขางตนจงเปนสงทมความส าคญ ท าใหผปวยสามารถใชชวตประจ าวนไดเปนปกต การหลกเลยงสารกอภมแพถงแมเปนวธทดทสดในการรกษาโรคหวดภมแพ แตเปนวธทปฏบตไดยากทสดเชนกน ดงนนการใชยาจงมบทบาทในการรกษาโรคหวดภมแพมากขน ปจจบนมยาทใชรกษาโรคหวดภมแพเปนจ านวนมาก ทงกลม Antihistamines เชน Loratadine, Cetirizine, Levocetirizine dihydrochloride เปนตน ยากลม Intranasal corticosteroids เชน Budesonide, Fluticasone propionate, Mometasone furoate aqueous เปนตน ซงมหลายรายงานทมการศกษาเปรยบเทยบประสทธภาพของยาทง 2 กลม Gehanno P และคณะ ไดท าการศกษาเปรยบเทยบ ประสทธภาพและความปลอดภย ระหวาง Fluticasone propionate และ Loratadine เมอใชเปนเวลา 4 สปดาห พบวา Fluticasone propionate ใหผลในการรกษาโรคหวดภมแพไดดกวา Loratadine เมอประเมนผปวยหลงไดรบการรกษาทสปดาหท 2

และสปดาหท 4 [P ≤ 0.008] ยกเวนอาการคนจมกทใหผลไมแตกตางกน Ratner PH และคณะ ไดท าการศกษาเปรยบเทยบ ประสทธภาพ ความปลอดภย และคณภาพชวตของผปวย ระหวาง Fluticasone propionate, Loratadine, Fluticasone propionate plus loratadine, Placebo [Fluticasone propionate plus tablet] ในผปวยโรคหวดภมแพจ านวน 600 คน เปนระยะเวลา 2 สปดาห การประเมนผปวยหลงการรกษาในวนท 7 และ 14 พบวา อาการของโรคหวดภมแพลดลงอยางมนยส าคญ ในผปวยทไดรบการรกษาโดย Fluticasone propionate และ Fluticasone propionate plus loratadine [P<0.001] Brett E.Stanaland ไดรวบรวมรายงานทมการศกษาถงประสทธภาพการใชยา Budesonide ในการรกษาโรคหวดภมแพ พบวา Budesonide ใหประสทธภาพดในการรกษาหวดภมแพทงในเดกและผใหญ พบผลขางเคยงนอย รวมทงยงสญเสยคาใชจายในการรกษานอย Hair PI และ Scott LJ ไดรวบรวมรายงานทมการศกษาถงประสทธภาพการใชยา Levocetirizine dihydrochloride ในการรกษาผปวยโรคหวดภมแพและโรคลมพษ [chronic idiopathic urticaria] พบวารายงานโดยสวนใหญสรปผลแบบเดยวกน คอยา Levocetirizine dihydrochloride ใชรกษาโรคหวดภมแพและโรคลมพษไดด เนองจากยาออกฤทธเรว และเกดผลขางเคยงนอย

8

เนองจากผปวยสวนใหญมความจ าเปนตองใชยาอยางตอเนองเปนประจ าทกวน ท าใหเกดความไมสะดวกในการใชยา สญเสยคาใชจายในการรกษา รวมทงอาจกอใหเกดความวตกกงวลเกยวกบผลขางเคยงทเกดขนจากการใชยาเปนระยะเวลานาน การเลอกใชยาทมประสทธภาพดทสด ปรมาณการใชจ านวนนอยทสด และสะดวกทสดส าหรบผปวย ทควบคมอาการหวดภมแพได จงมความจ าเปนอยางมาก ดงนน จดประสงคของการศกษาน เพอเปรยบเทยบผลการรกษาระหวางยา Antihistamines และยา Intranasal corticosteroids เปนระยะเวลา 4 สปดาห โดยเลอกใช Levocetirizine dihydrochloride ซงเปนยาตวใหมในกลม antihistamines นอกจากนนยงมฤทธตานการอกเสบและการควบคมระบบภมคมกน สวนยา Budesonide เปนยาในกลม Intranasal corticosteroids ทใหผลการรกษาโรคหวดภมแพเปนทนาพงพอใจมาเปนระยะเวลานาน

วตถประสงค

1. เพอศกษาประสทธภาพของยา Budesonide และ Levocetirizine dihydrochloride ในการรกษาโรคหวดภมแพ 2. เพอศกษาผลของยา Budesonide และ Levocetirizine dihydrochloride ทมผลตอการเปลยนแปลงของความรนแรงของอาการ [Total symptom score] ในขณะทใชยาอย และภายหลงหยดการใชยา 3. เพอศกษาระยะเวลาทปราศจากอาการของโรคหวดภมแพ กอนทจะมอาการของโรคกลบมาอกครง ในผปวยทหยดใชยา Budesonide หรอ Levocetirizine dihydrochloride หลงจากทไดรกษาเปนระยะเวลา 4 สปดาห

9

วธการวจย

เกบขอมลจากผปวยทมอาการหวดภมแพ ในแผนกตรวจผปวยนอก โสต ศอ นาสกวทยา โรงพยาบาลรามาธบด ตงแต เดอนตลาคม 2547 ถง เดอนพฤษภาคม 2550 โดยประเมนความรนแรงของอาการหวดภมแพ [Total symptom score] จากอาการจาม, คนจมก, น ามกไหล, คดจมก ตามความรนแรงดงตอไปน 0 คอ ไมมอาการของโรคหวดภมแพเลย 1 คอ มอาการของโรคหวดภมแพเพยงเลกนอย สามารถด าเนนชวตประจ าวนไดตามปกต (การนอนหลบ, การเลนกฬา, การเรยน, การท างาน) 2 คอ มอาการของโรคหวดภมแพปานกลาง ท าใหเกดความไมสะดวกสบายในการด าเนนชวตประจ าวนไดตามปกต 3 คอ มอาการของโรคหวดภมแพรนแรง จนไมสามารถด าเนนชวตประจ าวนไดตามปกต จากนนผปวยทเขาเกณฑการวจยจะไดรบการทดสอบทางผวหนงโดยวธสะกด [skin prick test] เพมเตม โดยแบงกลมผรวมงานวจยโดยวธการสมตวอยาง เปน 2 กลม ดงน 1. ผปวยทไดรบการรกษาโดยการใชยา Budesonide [64 microgram per dose] เปนระยะเวลา 4 สปดาห ขนาดยา พนยาทางจมกทง 2 ขาง โดยพนขางละ 2 ครง วนละ 1 ครง ในตอนเชา 2. ผปวยทไดรบการรกษาโดยการใชยา Levocetirizine dihydrochloride [5mg] เปนระยะเวลา 4 สปดาห ขนาดยา รบประทานยาครงละ 1 เมด วนละ 1 ครง ในตอนเชา กอนหรอหลงอาหารกได จ านวนผเขารวมวจยกลมละ 50 คน รวมทงหมด 100 คน เกณฑการคดเขา 1. ผปวยทมอาการของหวดภมแพ 2. ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปน หวดภมแพ ซงไมเคยไดรบการรกษามากอน หรอไดรบการรกษามาแลว ซงไดรบการตรวจยนยนโดยการทดสอบทางผวหนงโดยวธสะกด [Skin prick test] 3. ยนยอมและเตมใจเขารวมในโครงการวจย หลงไดรบค าอธบายรายละเอยดของงานวจยแลวและลงชอในหนงสอยนยอมโดยไดรบการบอกกลาวและเตมใจ [Inform consent form] 4. ผปวยทมความรนแรงของอาการ [Total symptom score] มากกวาหรอเทากบ 6

เกณฑการคดออก

1. ผปวยทตงครรภ หรอ ผปวยทก าลงใหนมบตร

10

2. ผปวยทมความผดปกต หรอ มพยาธสภาพทจมก 3. ผปวยโรคหอบหดทตองการการรกษาโดยใช Inhaled glucocorticoids และ/หรอ Beta2 agonists 4. ผปวยทไมยนยอมเขารวมในการวจยหรอขอถอนตวจากโครงการ

ผปวยจะตองหยดการใชยา Systemic corticosteroids, Topical nasal หรอ Inhaled corticosteroids เปนระยะเวลา 4 – 6 สปดาห กอนเขารวมโครงการวจย

ผปวยไมไดรบอนญาตใหใช Nasal cromoglycate, Nasal decongestants หรอ ไดรบการรกษาโดยการฉดวคซน [Immunotherapy] ตลอดระยะเวลาทเขารวมโครงการวจย การตดตามประเมนผล ในการตดตามและประเมนผลของผปวยนน จะใชอาการทางคลนคในการประเมน โดยผปวยจะ เปนผประเมน โดยดจากอาการจาม, คนจมก, คดจมก, น ามกไหลเปนส าคญ ดงรายละเอยดตอไปน

เรมการรกษาโดยการใช Budesonide หรอ Levocetirizine dihydrochloride เพยงตวเดยวเปนระยะเวลา 4 สปดาห

ตดตามผปวยในสปดาหท 1, 2 และ 4 ในระหวางการรกษา โดยในชวงเวลาน ผปวยจะไดรบแบบบนทกอาการส าหรบบนทกอาการหวดภมแพในแตละวน

หยดยาทใชเมอรกษาครบ 4 สปดาห

ตดตามผปวยสปดาหละ 1 ครง ภายในระยะเวลา 1 เดอน หลงการหยดใชยา โดยในระหวางน ผปวยยงคงตองบนทกอาการ จนกระทงผปวยกลบมามอาการของโรคหวดภมแพอกครง ถอเปนการสนสดงานวจย

วธการวเคราะหทางสถต จากขอมลทรวบรวมไดจากผปวย 100 คน น ามาหาคาเฉลย [mean], คากลาง [median], คานอยสด [minimum] และคามากสด [maximum] ของความรนแรงของอาการ [Total symptom score] จากนนแบงผปวยออกเปน 2 กลม

ผปวยทไดรบการรกษาโดยใชยา Budesonide จ านวน 50 คน

ผปวยทไดรบการรกษาโดยใชยา Levocetirizine dihydrochloride จ านวน 50 คน แบงกลมตามความรนแรงของอาการ [Total symptom score] ของผปวยแตละคนออกเปน 2 กลม ดงน

กลมทมอาการมาก [High total symptom score] หมายถง ผปวยทมคาความรนแรงของอาการ มากกวา คากลาง [median]

11

กลมทมอาการนอย [Low total symptom score] หมายถง ผปวยทมคาความรนแรงของอาการ นอยกวาหรอเทากบ คากลาง [median] ตดตามการตอบสนองของผปวย สปดาหละ 1 ครง โดยใชคาความรนแรงของอาการ [Total symptom score] จนสนสดงานวจย แบงคาความรนแรงของอาการ [Total symptom score] ออกเปน

Favourable response หมายถง ผปวยมการตอบสนองเปนทนาพงพอใจ โดยคาความรนแรงของอาการ [Total symptom score] นอยกวาหรอเทากบ 4

Unfavourable response หมายถง ผปวยมการตอบสนองไมเปนทนาพงพอใจ โดยคาความรนแรงของอาการ [Total symptom score] มากกวา 4 หลงจากนนน าคา Favourable response และ Unfavourable response ทได ไปแจกแจงในผปวยกลมตาง ๆ คอ กลมทมอาการมาก [High total symptom score] และ กลมทมอาการนอย [Low total symptom score] ของยาแตละตว ค านวณสถตโดยใช X2-test, Mann-Whitney test, Spearman rank correlation coefficient เพอหาความสมพนธดงตอไปน

ความสมพนธระหวางความรนแรงของอาการ [Total symptom score] กบ จ านวนสารกอภมแพ [Allergen] ทใหผลบวก

ระยะเวลาทผปวยตอบสนองเปนทนาพงพอใจ [Onset of favourable response] ของยา Budesonide และยา Levocetirizine dihydrochloride

ระยะเวลาทผปวยกลบมามอาการเปนซ าหลงจากหยดใชยา [Onset of relapse] ของยา Budesonide และยา Levocetirizine dihydrochloride

การตอบสนองของยา Budesonide และยา Levocetirizine dihydrochloride ในผปวยแตละกลมอาการ คา P-value ทค านวณไดหากนอยกวา 0.05 ถอวามความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต

12

ผลการวจย จ านวนผปวยทเขารวมวจยทงหมด 100 คน แบงออกเปน 2 กลม กลมละ 50 คน โดยกลมแรกไดรบการรกษาโดยการพนยา Budesonide และกลมทสองไดรบการรกษาโดยการรบประทานยา Levocetirizine dihydrochloride ขอมลทวไปของผปวยในแตละกลมแสดงในตารางท 1 ตารางท 1 ขอมลทวไปของผปวย Budesonide Levocetirizine dihydrochloride Total

จ านวนผปวย (คน) 50 50 100 - เพศชาย (คน) 11 15 26 - เพศหญง (คน) 39 35 74 ชวงอาย (ป) 19 – 66 19 – 58 19 - 66 อายเฉลย (ป) 35.3 36.1 35.7 - เพศชาย (ป) 34.7 40.3 37.9 - เพศหญง (ป) 35.5 34.2 34.9 จ านวนปทมอาการเฉลย (ป) 7.9 7.4 7.7 คะแนนความรนแรงของอาการ [Total symptom score] - ชวงคะแนน 6 – 13 6 – 13 6 – 13 - คะแนนเฉลย 8.5 7.98 8.24 จ านวนสารกอภมแพโดยเฉลย 2.9 2.94 2.92

ผลการทดสอบภมแพทางผวหนงโดยวธสะกด [Skin prick test] ในผปวยโรคหวดภมแพทงหมดจ านวน 100 คน จ านวนรอยละของผปวยทใหผลบวกตอสารกอภมแพแสดงในตารางท 2 ซงพบวา สารกอภมแพทพบบอยสดคอ สารกอภมแพทพบในบานเรอน [Indoor allergen] ไดแก ไรฝน [D.pteronyssinus 89%, D.farinae 76%] รองลงมาคอ แมลงสาบ [Cockroach] 43% สวนสารกอภมแพทอยนอกบาน [Outdoor allergen] ทพบมากสดคอ เชอรา [Mixed molds] 11% รองลงมาคอ หญาแพรก [Bermuda] 8% เมอค านวณหาความสมพนธของความรนแรงของอาการ [Total symptom score] กบจ านวนสารกอภมแพ [Allergen] โดย Spearman rank correlation coefficient แลวพบวา ความรนแรงของโรค [Total symptom score] ไมไดแปรตามกบจ านวนสารกอภมแพทใหผลบวก [P > 0.5] และเมอ

13

เปรยบเทยบในแตละกลมแลว พบวาไมมนยส าคญทางสถต [Budesonide P = 0.187 , Levocetirizine dihydrochloride P = 0.348] ตารางท 2 การตอบสนองตอสารกอภมแพของผปวย

Allergen Total Budesonide

Levocetirizine dihydrochloride

จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ จ านวน รอยละ Indoor

DP 89 89 46 92 43 86 DF 76 76 42 84 34 68

Cockroach 43 43 19 38 24 48 Cat 20 20 10 20 10 20

Dog 9 9 2 4 7 14 Feather 11 11 4 8 7 14

Cotton 3 3 1 2 2 4 Kapok 1 1 1 2 0 0

Silk 1 1 1 2 0 0 Outdoor

Bermuda grass 8 8 2 4 6 12 Johnson grass 2 2 1 2 1 2

Careless weed 5 5 1 2 4 8 Ragweed 1 1 0 0 1 2

Acacia 3 3 2 4 1 2 Mixed molds 11 11 6 12 5 10

Penicillium 3 3 2 4 1 2 Candida albican 3 3 2 4 1 2

Aspergillus 3 3 3 6 0 0 Alternaria 1 1 1 2 0 0

Helminthosporium 1 1 1 2 0 0

หมายเหต DP คอ Dermatophagoides pteronyssinus DF คอ Dermatophagoides farinae

14

เมอน าผปวยทงหมด 100 คน มาแบงกลมตามระดบความรนแรงของอาการ [Total symptom score] โดยใชคากลาง [median] ซงเทากบ 8 พบวา ผปวยทไดรบการรกษาดวยยา Budesonide อยในกลมอาการนอย [Low total symptom score] 30 คน กลมอาการมาก [High total symptom score] 20 คน สวนผปวยทไดรบการรกษาดวยยา Levocetirizine dihydrochloride อยในกลมอาการนอย [Low total symptom score] 37 คน และอยในกลมอาการมาก [High total symptom score] 13 คน เมอเปรยบเทยบระยะเวลาทผปวยตอบสนองเปนทนาพอใจ [Onset of favourable response] ของยาแตละตวดงตารางท 3 พบวา ยา Levocetirizine dihydrochloride มคากลาง [median] ของระยะเวลาทผปวยตอบสนองเปนทนาพอใจ [Onset of favourable response] อยท 1 วน ทงในกลมอาการนอยและอาการมาก แตยา Budesonide ในกลมทมอาการนอย มคากลาง [median] ของระยะเวลาทผปวยตอบสนองเปนทนาพอใจ [Onset of favourable response] เรวกวากลมอาการมาก [2.5, 8 วน ตามล าดบ] แตไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต [P > 0.2] เมอเปรยบเทยบในกลมอาการมาก พบวา Levocetirizine dihydrochloride จะตอบสนองการรกษาไดเรวกวายา Budesonide อยางมนยส าคญทางสถต [P = 0.042] แตในกลมอาการนอย พบวายาทง 2 ตวใหผลไมแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต [P = 0.064] ตารางท 3 ระยะเวลาทผปวยตอบสนองเปนทนาพงพอใจ [Onset of favourable response]

Group No.of Pt. Median [days] Range [days] Mann-Whitney test P-value Budesonide High TSS 20 8 1 – 20 P > 0.2 Low TSS 30 2.5 1 – 29 Levocetirizine dihydrochloride High TSS 13 1 1 – 29 P > 0.2 Low TSS 37 1 1 – 22 High TSS Budesonide 20 8 1 – 20 P = 0.042 Levocetirizine 13 1 1 – 29 dihydrochloride Low TSS Budesonide 30 2.5 1 – 29 P = 0.064 Levocetirizine 37 1 1 – 22 dihydrochloride Favourable response: Total symptom score [TSS] ≤ 4

15

เมอมาพจารณาเปรยบเทยบดการตอบสนองของยาทง 2 ตวในผปวยแตละกลมเปนระยะเวลา 4 สปดาห โดยใชคาเฉลยของความรนแรงของอาการ [mean total symptom score] และจ านวนรอยละของผปวยทตอบสนองตอการรกษาเปนทนาพอใจ ดงแสดงในรปท 1 พบวาในกลมอาการมาก [High total symptom score] ยา Levocetirizine dihydrochloride ใหผลการตอบสนองทเปนทนาพอใจเรวกวายา Budesonide [2 วนและ 7 วน ตามล าดบ] ซงมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถตใน 4 วนแรกของการรกษา [X2-test, P < 0.05] แตเมอไดรบการรกษาไปแลว 5 วน พบวายาทง 2 ตว ใหผลการรกษาทเปนทนาพอใจไมแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต [X2-test, P > 0.25] เมอเปรยบเทยบจ านวนรอยละของผปวยทตอบสนองตอการรกษาเปนทนาพอใจของยาแตละตว พบวาในกลม Budesonide มจ านวนผปวยทตอบสนองตอการรกษาโดยใหผลเปนทนาพอใจมากกวายา Levocetirizine dihydrochloride แตไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต [P > 0.5] และเมอเปรยบเทยบยาในกลมอาการนอย [Low total symptom score] พบวา Levocetirizine dihydrochloride จะตอบสนองเรวกวา Budesonide [2 วนและ 4 วน ตามล าดบ] แตไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต [X2-test, P > 0.25] จ านวนรอยละผปวยทตอบสนองตอการรกษาโดยใหผลเปนทนาพอใจ พบวา ยาทงสองตวใหผลการรกษาไมแตกตางกนตลอดระยะเวลา 4 สปดาห

รปท 1 เปรยบเทยบการตอบสนองของยาแตละตวในผปวยแตละกลม เปนระยะเวลา 4 สปดาห [Time to Response]

Time to Response in High TSS

0

2

4

6

8

10

12

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

Day on treatment

To

tal sym

pto

m s

co

re

Budesonide

Levocetirizine

dihydrochloride

Time to Response in Low TSS

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

Day on treatment

To

tal s

ym

pto

m s

co

re Budesonide

Levocetirizine

dihydrochloride

Time to Response in High TSS

0

20

40

60

80

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27

Day on treatment

Pe

rce

nta

ge

of

fav

ora

ble

res

po

ns

e

Budesonide

Levocetirizine

dihydrochloride

Time to Response in Low TSS

0

20

40

60

80

100

120

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27

Day on treatment

Pe

rce

nta

ge

of

fav

ora

ble

res

po

ns

e

Budesonide

levocetirizine

dihydrochloride

16

เมอผปวยทง 2 กลมหยดยาหลงไดรบการรกษาแลวเปนระยะเวลา 4 สปดาห พบวา ผปวยทไดรบการรกษาดวยยา Budesonide จะมคากลาง [median] ของระยะเวลาทผปวยกลบมามอาการเปนซ าหลงจากหยดใชยา [Onset of relapse] อยท 8 และ 9 วน ในกลมอาการนอยและกลมอาการมาก ตามล าดบ แตผปวยทไดรบยา Levocetirizine dihydrochloride จะมคากลาง [median] ของระยะเวลาทผปวยกลบมามอาการเปนซ าหลงจากหยดใชยา [Onset of relapse] อยท 7 และ 11 วนในกลมอาการมากและกลมอาการนอย ตามล าดบ และเมอเปรยบเทยบตามระดบความรนแรงของอาการ ในกลมอาการมาก พบวายา Levocetirizine dihydrochloride จะมอาการกลบมาเรวกวาผปวยทไดรบยา Budesonide แตในกลมอาการนอย ยา Budesonide จะมอาการกลบมาเรวกวาผปวยทไดรบยา Levocetirizine dihydrochloride แตไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถตในทง 2 กลม ดงแสดงในตารางท 4 ตารางท 4 ระยะเวลาทผปวยกลบมามอาการเปนซ าหลงจากหยดใชยา [Onset of relapse] Group No.of Pt. Median [days] Range [days] Mann-Whitney test P-value Budesonide High TSS 20 9 1 – 29 P > 0.2 Low TSS 30 8 1 – 29 Levocetirizine dihydrochloride High TSS 13 7 1 – 27 P > 0.2 Low TSS 37 11 1 – 29 High TSS Budesonide 20 9 1 – 29 P > 0.2 Levocetirizine 13 7 1 – 27 dihydrochloride Low TSS Budesonide 30 8 1 – 29 P > 0.5 Levocetirizine 37 11 1 – 29 dihydrochloride Relapse : Total symptom score [TSS] > 4

ในกลมอาการมาก [High total symptom score] พบวา ผปวยทไดรบยา Levocetirizine dihydrochloride จะเรมกลบมามอาการอกครง หลงจากทเรมหยดยาเรวกวายา Budesonide [2 วนและ 5 วน ตามล าดบ] แตไมมความแตกตางกนทางสถต [X2-test, P > 0.25] ดงแสดงในรปท 2 สวนในกลม

17

อาการนอย [Low total symptom score] พบวาผปวยทไดรบยา Budesonide จะกลบมามอาการเรวกวา Levocetirizine dihydrochloride [8 วน และ 11 วน ตามล าดบ] แตไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต [X2-test, P > 0.5] และเมอเทยบจ านวนรอยละผปวยทกลบมามอาการ พบวายา Budesonide มจ านวนรอยละผปวยทกลบมามอาการมากกวา Levocetirizine dihydrochloride เมอหยดยาเปนเวลา 4 สปดาห แตไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต [P > 0.99] ทงในกลมอาการมากและกลมอาการนอย รปท 2 เปรยบเทยบการตอบสนองของยาแตละตวในผปวยแตละกลม เมอเรมหยดยา หลงจากไดรบ การรกษามาเปนระยะเวลา 4 สปดาห [Time to Relapse]

Time to Relapse in High TSS

0

2

4

6

8

10

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

Day off treatment

To

tal s

ym

pto

m s

co

re

Budesonide

Levocetirizine

dihydrochloride

Time to Relapse in Low TSS

0

1

2

3

4

5

6

7

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

Day off treatment

To

tal s

ym

pto

m s

co

re

Budesonide

Levocetirizine

dihydrochloride

Time to Relapse in High TSS

0

20

40

60

80

100

120

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

Day off treatment

Pe

rce

nta

ge

of

un

fav

ora

ble

res

po

ns

e

Budesonide

Levocetirizine

dihydrochloride

Time to Relapse in Low TSS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29

Day off treatment

Pe

rce

nta

ge

of

un

fav

ora

ble

res

po

ns

e

Budesonide

Levocetirizine

dihydrochloride

18

บทวจารณ

ในปจจบน พบวาอบตการณของการเกดโรคหวดภมแพ มแนวโนมเพมขนเรอยๆ ซงแมไมใชโรคทมความรนแรง แตกมผลกระทบตอคณภาพชวตของผปวย และกอใหเกดโรครวมหรอภาวะแทรกซอนอนๆตามมาได เชน หอบหด, ไซนสอกเสบ, รดสดวงจมก ส าหรบการรกษาโรคหวดภมแพ ท าไดโดยหลกเลยงสารทกอใหเกดอาการภมแพ แตเนองจากโดยสวนใหญสารกอภมแพทพบบอยมอยในสภาพแวดลอมทวไป การหลกเลยงมกท าไดยาก ดงนนการรกษาโดยการใชยาจงมความจ าเปน ในชวงหลายปทผานมา พบวามการศกษาวจยถงประสทธภาพของยาในการรกษาโรคหวดภมแพมากมาย ไมวาจะเปนยากลม Antihistamines, Intranasal corticosteroids, Leukotriene antagonists โดยสวนใหญแลวพบวา การใช Intranasal corticosteroids มกใชควบคมอาการหวดภมแพไดดกวายากลม Antihistamines แตเนองจากผลขางเคยงทอาจเกดขนเชน จมกแหง ,เลอดก าเดาออก ท าใหผปวยมความวตกกงวลในการใชยา Intranasal corticosteroids เปนระยะเวลานานได รวมทงในปจจบนไดมการพฒนายากลม Antihistamines รนใหมทมประสทธภาพมากขนเรอยๆ เพอชวยในการรกษาและควบคมอาการหวดภมแพ ท าใหคณภาพชวตของผปวยดขน ลดคาใชจายและความสนเปลองในการรกษา จากการศกษาน เปนการศกษาเปรยบเทยบประสทธภาพของยา Antihistamines กบ Intranasal corticosteroids ซงยาทเลอกใชคอ Levocetirizine dihydrochloride ซงเปน 3rd generation antihistamines ทมประสทธภาพด เปน active form ของ purified cetirizine ทงยงมฤทธลดการอกเสบ [anti-inflammatory] ดวย พบผลขางเคยงนอย ไมท าใหงวงซม สวน Intranasal corticosteroids ทเลอกใชคอ Budesonide ซงใหผลเปนทนาพอใจมาเปนระยะเวลานาน เมอพจารณาระยะเวลาทผปวยตอบสนองเปนทนาพงพอใจ [Onset of favourable response] ของยาทง 2 ตว กลาวไดวายา Levocetirizine dihydrochloride ใหผลการรกษาดกวา Budesonide ทงในกลมอาการนอย [Low total symptom score] และกลมอาการมาก [High total symptom score] เนองจากยาออกฤทธควบคมอาการหวดภมแพไดเรว ภายใน 2 วนหลงรบประทานยา และโดยเฉพาะในกลมอาการมาก [High total symptom score] ทพบวามความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต แตเมอพจารณาดการตอบสนองหลงจากทไดรบการรกษาเปนระยะเวลา 4 สปดาหแลว จะพบวายาทง 2 ตวใหผลดเปนทนาพอใจตอการรกษาทงในกลมอาการนอย [Low total symptom score] และกลมอาการมาก [High total symptom score] แตจะเหนวาในกลมอาการมาก [High total symptom score] นน ผปวยทใชยา Budesonide จะมอาการของหวดภมแพนอยกวายา Levocetirizine dihydrochloride เมอดจากความรนแรงของอาการ [Total symptom score] และเมอเทยบจ านวนผปวยทตอบสนองตอการรกษาเปนทนาพอใจ [Favourable response] มจ านวนมากกวากลม Levocetirizine dihydrochloride คดเปน 95% และ 85% ตามล าดบ แตไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต [X2-test , P > 0.99] สวนในกลมอาการนอย [Low total

19

symptom score] พบวา ไมมความแตกตางกน เมอดจากความรนแรงของอาการ [Total symptom score]และจ านวนผปวยทตอบสนองตอการรกษา ผปวยทง 2 กลม หลงหยดการใชยาเมอรกษามาแลวเปนเวลา 4 สปดาห กลบมามอาการหวดภมแพอกครงในเวลาใกลเคยงกน โดยกลมอาการมาก [High total symptom score] จะกลบมามอาการเรวกวากลมอาการนอย [Low total symptom score] และเมอพจารณาจากคาความรนแรงของอาการ [Total symptom score] แลว จะพบวายา Budesonide จะกลบมามอาการมากกวายา Levocetirizine dihydrochloride ทงในทงสองกลมอาการ แตไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต ทงนยงพบวา ผปวยทอยในกลมอาการมาก [High total symptom score] นน หลงจากหยดยามาแลว 4 สปดาห พบวาอาการของผปวย มนอยลงเมอเทยบกบกอนการรกษาไมวาจะเปนยาตวใด นอกจากน จะเหนวา มผปวยจ านวนหนงทถงแมจะไดรบการรกษามาเปนเวลา 4 สปดาหแลว ยงมอาการของหวดภมแพอย โดยใหผลการรกษาไมเปนทนาพอใจ โดยในกลมอาการมาก [High total symptom score] นน ม 15% ของผปวยทไดรบยา Budesonide และ 15.38% ทไดรบยา Levocetirizine dihydrochloride สวนในกลมอาการนอย [Low total symptom score] ม 13.33% ของผปวยทไดรบยา Budesonide และ 10.81% ทไดรบยา Levocetirizine dihydrochloride อกทงยงพบวา มผปวยจ านวนหนงทถงแมจะหยดยามาเปนเวลา 4 สปดาหแลว ไมพบการกลบเปนซ า โดยพบได 5% ของผปวยทไดรบยา Budesonide ทอยในกลมอาการมาก [High total symptom score] สวนในกลมอาการนอย [Low total symptom score] นนม 10% ของผปวยทไดรบยา Budesonide และ 10.81% ทไดรบยา Levocetirizine dihydrochloride ซงอาจกลาวไดวา มประมาณ 10% ของผปวยโรคหวดภมแพทแมจะไดรบการรกษาดวยยา Levocetirizine dihydrochloride หรอยา Budesonide แลว กอาจไมตอบสนองตอยาเปนทนาพอใจกได ไมวาจะมอาการมากนอยเพยงใด นอกจากน ยงพบประมาณ 10% ทตอบสนองดตอยาทง 2 ตวและแมจะหยดยาแลวเปนเวลา 4 สปดาห กไมพบการกลบเปนซ าของหวดภมแพ ซงพบไดเฉพาะในกลมอาการนอย [Low total symptom score] เทานน จากการศกษาน อาจกลาวโดยสรปไดวา การเลอกใชยาในการรกษาผปวยโรคหวดภมแพนน ตองมการประเมนระดบความรนแรงของอาการหวดภมแพของผปวย เพอเปนแนวทางในการเลอกใชยาทเหมาะสมกบอาการของผปวยแตละคน อยางไรกตาม แพทยมความจ าเปนทจะตองอธบายใหผปวยไดรบทราบและเขาใจถงหลกการในการรกษาโรคหวดภมแพ วธการรกษาทดทสดคอ การหลกเลยงการสมผสกบสารกอภมแพ สวนการใชยานนเปนเพยงปจจยเสรมในการรกษาโรคหวดภมแพเทานน

20

สรปผลการวจย

ยา Levocetirizine dihydrochloride มประสทธภาพดกวายา Budesonide ในการรกษาโรคหวดภมแพ โดยเฉพาะในผปวยทมอาการนอย [Low total symptom score] เนองจากควบคมอาการหวดภมแพไดเรวกวาและหลงจากหยดยาแลวมอาการกลบมาชากวา แตไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต สวนยา Budesonide สามารถควบคมอาการหวดภมแพในระยะยาวไดดกวายา Levocetirizine dihydrochloride โดยเฉพาะในผปวยทมอาการมาก [High total symptom score] แตไมมความแตกตางอยางมนยส าคญทางสถต

21

บรรณานกรม 1. Brett E. Stanaland MD ; Once-daily budesonide aqueous nasal spray for allergic rhinitis: A review ; Clin Ther. 2004 Apr; 26(4):473-92 2. Day JH, Carrillo T. Comparison of the efficacy of budesonide and fluticasone propionate aqueous nasal spray for once daily treatment of perennial allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1998 ; 102 : 902-908 3. Hair PI, Scott LJ ; Levocetirizine: a review of its use in the management of allergic rhinitis and skin allergies.; Drugs. 2006; 66(7):973-96 4. P. Gehanno, J.-L Desfougeres. Fluticasone propionate aqueous nasal spray compared with oral loratadine in patients with seasonal allergic rhinitis Allergy 1997:52 : 445-450 5. Prof. P.C. Potter, MD. Levocetirizine is effective for symptom relief including nasal congestion in adolescent and adult (PAR) sensitized to house dust mites. Allergy 2003:58:893-899 6. Ratner PH, Van Bavel JH, Martin BG, et al. A comparison of the efficacy of fluticasone propionate aqueous nasal spray and loratadine, alone and in combination, for the treatment of seasonal allergic rhinitis.; J Fam Pract 1998;47:118–125 7. Stricker WE, Nathan RA, Winder JA, et al. Fluticasone propionate aqueous nasal spray and loratadine, alone and in combination, in the treatment of fall seasonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;80:115 (abstract) 8. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroid versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis : systemic review of randomized controlled trials. BMJ 1998;317:1624-9

22

ภาคผนวก ตารางท 5 แบบบนทกอาการของผปวย

ชอผปวย…...................................................................................HN………………….. สปดาหท ...............

จาม น ามก คนจมก คดจมก กลางวน กลางคน

วนท .......... วนท ..........

วนท .......... วนท .......... วนท .......... วนท .........

วนท .........

0 = ไมมอาการของโรคหวดภมแพเลย

1 = มอาการของโรคหวดภมแพเพยงเลกนอย สามารถด าเนนชวตประจ าวน ไดตามปกต ( การนอนหลบ, การเลนกฬา, การเรยน, การท างาน ) 2 = มอาการของโรคหวดภมแพปานกลาง ท าใหเกดความไมสะดวกสบายใน การด าเนนชวตประจ าวนไดตามปกต 3 = มอาการของโรคหวดภมแพรนแรงจนไมสามารถด าเนนชวตประจ าวนได ตามปกต

23

วธการทดสอบภมแพ [Skin prick test] 1. Allergenic Extracts คอ น ายาทสกดออกมาจากสารกอภมแพ เชน จากไรฝน หรอจากละอองเกสร หญา โดยการน าเอาสารแพทไดจากธรรมชาตมาสกดแลวผานกระบวนการท าใหบรสทธและปราศจากเชอโรค หลงจากนนจงน ามาผสมในสารละลายเพอใหเจอจางโดย Diluent เพอใหเหมาะสมท จะใชในการตรวจ Diluent ทนยมใชในการผสมไดแก 50% glycerol หรอ 0.03% human serum albumin glycerol 2. Control Solutions เพอใชในการดภาวะความไวของผวหนงในสภาวะปกตวาเปนเชนไร โดยจะท าทง Positive Control และ Negative Control 3. ใชเขมแบบ Duotip ซงเปนเขมทท าจากพลาสตก ปลายเปนงามคลายสอม เวลาใชใหน าเขมจมลงไปใน extract กอน extract จะตดเขมขนมาทปลายเขมบรเวณทเปนงามโดย capillary effectแลวจงน าไปสะกดผวหนง จะสะกดแบบ Pepys’ Method คอ ท ามม 60-70 องศากบผวหนงหรอกดลงบนผวหนงเปนมมฉาก แลวหมน 360 องศา กได โดยท าการทดสอบทบรเวณทองแขนทง 2 ขาง หมายเลข 1 – 14 คอ Allergenic extracts หมายเลข 15 คอ Positive control หมายเลข 16 คอ Negative Control 4. การแปลผล จะท าหลงการทดสอบไปแลว 15 – 20 นาท

1

5

9

13 15 16