High Altitude Medical Problem

ดวงตะวันไทยตรง นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 6 ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

ความเจ็บป่วยที่เกิดเนื่องจากความสูงมักเกิดในที่สูงกว่า3000เมตร แต่บางคร้ังอาจมีอาการต้ังแต่2500เมตร พื้นที่สูงในโลกได้แก่

ที่ราบสูงทิเบต เทือกเขาหิมาลัย เทียนชาน เทือกเขาร็อคกี้ เทือกเขาแอนดีสอเมริกาใต้ เทือกเขาแอลป์ยุโรป เทือกเขาแอทลาส ที่ราบสูงเอธิโอเปีย ภูเขาในแอฟริกาตะวันออกและใต้ ที่ราบสูงและภูเขาแอนตากติก้า ภูเขาในนิวกิเนีย ภูเขาในประเทศอัฟกานิสถานตุรกีอิหร่านปากีสถาน

ความเจ็บป่วยที่เกิดจากความสูงเกิดได้ตั้งแต่อาการเล็กน้อยAcute Mountain Sickness (AMS) จนถึงอาการที่เป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้แก่ High Altitude Pulmonary Edema (HAPE) and High Altitude Cerebral Edema (HACE)

สรีรวิทยาปกติ

อาการปกติในท่ีสูง

- อาการหายใจเร็วเหนื่อยเมื่อออกแรง - ปัสสาวะมากขึ้น - ตื่นกลางคืนบ่อยขึ้น - หายใจแบบPeriodic breathing ในเวลากลางคืน

Periodic Breathing

เป็นอาการที่เกิดขึ้นปกติในที่สูงเป็นมากขณะนอนหลับ ลักษณะคือหายใจเร็วสลับกับหยุดหายใจมักหยุดหายใจ 3-10วินาที แต่อาจนานถึง 15 วินาที เกิดขึ้นกับทุกคนที่ขึ้นที่สูงกว่าจุดthresholdของตนเอง Acetazolamide (Diamox®) 125 mg po 1ชั่วโมงก่อนนอน ช่วยลดอาการ ให้ใช้จนกลับลงมา

ระดับต่่ากว่าจุดที่มีอาการ

Edema of Altitude

หน้าบวมแขนขาบวมเกิดได้ค่อนข้างบ่อย ถ้าไม่มีอาการอ่ืนสามารถขึ้นสูงต่อไปอีกได้แต่มักท่าให้อาการแย่ลงและจะดีขึ้นอย่างรวดเร็ว

เมื่อลดระดับความสูงลงมา ไม่จ่าเป็นต้องรักษาแต่สามารถให้acetazolamideหรือ low doses of oral furosemideเพื่อ

บรรเทาอาการได้

Acute Mountain Sickness (AMS)

มักแสดงอาการภายใน6 – 12 ชั่วโมงหลังจากขึ้นที่สูง>2500 - 3000m แต่บางคร้ังอาจใช้เวลาเป็นวันกว่าจะมีอาการ

อาการน้ีหายได้เองมักหายภายใน24-48ชั่วโมงถ้าไม่ขึ้นที่สูงเพิ่ม

ความสัมพันธ์ระหว่างความสูงกับความกดอากาศ(Redrawn and reproduced with permission from West JB. Respiratory system under stress. In Respiratory Physiology, The Essentials, 6th ed 1999, pp119-20. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, MA, USA.)

กลไกการเกิดอาการเจ็บป่วยบนท่ีสูงเฉียบพลัน

Possible mechanisms underlying AMS. ICF, intracellular fluid; ECF, extracellular fluid; CBF, cerebrospinal fluid, ANP, atrial natriuretic peptide. (Reproduced with permission from Ward MP,

Milledge JS, West JB. High Altitude Medicine and Physiology, 2nd ed. 1995. p372. Chapman & Hall, London, UK. 10

การวินิจฉัยอาการเจ็บป่วยบนที่สูงเฉียบพลัน คือ มีอาการปวดศีรษะร่วมกับอาการดังต่อไปนี้อย่างน้อยหนึ่งอาการ

- อาการทางทางเดินอาหาร(ไม่อยากอาหารคลื่นไส้อาเจียน)

- เหนื่อยอ่อนเพลีย

- เวียนศีรษะมึนศีรษะ

- นอนไม่หลับ

The Lake Louise AMS Symptom score 11

คะแนมากกว่าเท่ากับ 3 ถือว่าเป็นAMS

The Lake Louise consensus scoring of AMS 11

AMS self assessment Symptom Scoring

Headache

0 None at all

1 Mild headache

2 Moderate headache

3 Severe headache, incapacitating

Gastrointestinal symptoms

0 Good appetite

1 Poor appetite or nausea

2 Moderate nausea or vomiting

3 Severe, incapacitating nausea and vomiting

Fatigue and/or Weakness

0 Not tired or weak

1 Mild fatigue/weakness

2 Moderate fatigue/weakness

3 Severe fatigue/weakness

Dizziness/light-headedness

0 None

1 Mild

2 Moderate

3 Severe, incapacitating

Difficulty sleeping

0 Slept as well as usual

1 Did not sleep as well as usual

2 Woke many times, poor night's sleep

3 Could not sleep at all

Overall, if you had any of these symptoms how did they affect your activities ?

0 Not at all

1 Mild reduction

2 Moderate reduction

4 Severe reduction (bedrest)

การป้องกันภาวะเจ็บป่วยบนท่ีสูงเฉียบพลัน AMS

มีการแนะน่าว่าไม่ควรขึ้นสูงมากกว่า 300เมตรต่อวันเมื่ออยู่ในระดับความสูงที่มากกว่า 3000เมตร และควรอยู่ที่ระดับความสูงเดิม 2คืนทุกความสูง 1000 เมตร

ยาป้องกันอาการ : acetazolamide 125mg BD, แนะน่าโดย Himalayan Rescue Association เร่ิมกิน 24ชั่วโมงก่อนขึ้นที่สูง และหยุดกินเมื่ออยู่ที่ระดับสูงสุดแล้ว 2-3 คืน

การรักษาภาวะเจ็บป่วยบนท่ีสูงเฉียบพลัน AMS

อาการรุนแรงน้อย:พักผ่อนไม่เพิ่มระดับความสูงกินยาแก้ปวดศีรษะตามอาการ อาการรุนแรงมาก :ให้ลดระดับความสูงลงให้ออกซิเจน

ยาAcetazolamide 250mg 8h, PO Dexamethasone 4mg 6h, PO or IM/IV Hyperbaric chamber

HIGH ALTITUDE PULMONARY EDEMA (HAPE)

ภาวะปอดบวมน้้าจากการขึ้นท่ีสูงเกิดในระยะเวลา 24-48 ชั่วโมง นับจาการขึ้นที่สูงกว่า 3000เมตร ยิ่งระดับความสูงเพิ่มขึ้น ก็มีความเสี่ยงมากขึ้น ซึ่งภาวะนี้มักเกิดตามหลังอาการป่วยบนที่สูงเฉีบยพลัน หรือ AMS

อาการของภาวะนี้เร่ิมจากออกแรงแล้วเหนื่อยง่ายขึ้น จนกระทั่งเหนื่อยแม้ในขณะพัก การไอเร่ิมจากไอแห้งๆก็จะกลายเป็นไอมีเสมหะ ฟังเสียงปอดจะได้ยินเสียงกรอบแกรบ ยิ่งอาการหนักก็จะยิ่งเขียว อาการจะแย่ลงเมื่อออกแรงและดีขึ้นได้เมื่อพักให้ออกซิเจนและnifedipine

การรักษาภาวะนี้เป็นภาวะเร่งด่วนที่ต้องให้การรักษาแนวทางการรักษาประกอบด้วย

1. ลดระดับความสูงลงอย่างน้อย 1000 เมตร หรือลงมาอยู่ในระดับที่ต่่ากว่าระดับสุดท้ายที่มีอาการ 2. Nifedipine 10mg SL stat, ตามด้วย10-20mg SR 6h 3. ให้ออกซิเจน 4. Hyperbaric bags or portable altitude chambers (PAC)

HIGH ALTITUDE CEREBRAL EDEMA (HACE)

สภาวะสมองบวมจากการขึ้นท่ีสูง เป็นภาวะอันตรายถึงแก่ชีวิต เชื่อว่าภาวะAMS เป็นอาการเร่ิมต้นของภาวะสมองบวมซึ่งมีอาการเดินเซ หรือ ระดับความรู้สึกตัวที่เปลี่ยนแปลงไป ร่วมกับมีอาการAMS หรือมีอาการเดินเซและระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงโดยมีหรือไม่มีอาการ AMS ก็ได้

การรักษาภาวะสมองบวมจากที่สูง

1. ลดระดับความสูงลง 2. Dexamethasone 8mg ทันทีจากนั้น4mg ทางเส้นเลือด ทุก6 ชั่วโมง 3. ให้ออกซิเจน 4. Hyperbaric bag

PORTABLE HYPERBARIC CHAMBERSการรักษาด้วยออกซิเจนความกดบรรยากาศสูง

สามารถใช้ปรับระดับความดันบรรยากาศสูงได้หลายร้อยถึงพันเมตรเป็นอุปกรณ์พกพาน้่าหนักเบา ลักษณะเป็นอุโมงค์ส่าหรับเข้าไปนอนคนเดียว มีช่องใสส่าหรับสังเกตอาการผู้ป่วย อุโมงค์จะถูกอักอากาศเข้าไปก่อนเพื่อสร้างความกดอากาศระดับหนึ่ง เมื่อผู้ป่วยเข้าไปนอนข้างในก็จ่าเป็นต้องอัดอากาศเข้าไปอย่างต่อเน่ืองเพื่อให้มีอากาศไหลตลอดเวลาและป้องกันคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง

การรักษาในเคร่ืองออกซิเจนความกดอากาศสูงนี้ใช้เวลาอย่างน้อย 1 ชั่วโมง แล้วประเมินใหม่ ถ้ายังมีอาการก็ให้เพิ่มเวลาต่อ และหลังจากออกจากเคร่ืองควรกลับลงสู่ที่ระดับต่่ากว่า เพราะอาการอาจกลับมาได้อีก

REFERENCES

1. Pollard A; Clarke C. Deaths during mountaineering at extreme altitude [letter] Lancet 1988; Jun 4;1:1277. 2. Shlim DR, Gallie J. The causes of death among trekkers in Nepal.Int J Sports Med 1992; Oct.13 Suppl 1:S74-6. 3. Basnyat B, Lemaster J, Litch JA. Everest or bust: a cross sectional, epidemiological study of acute mountain sickness at 4243 meters in the Himalayas. Aviat Space Environ Med 1999; Sep;70(9):867-73. 4. Basnyat B, Subedi D, Sleggs J, Lemaster J, Bhasyal G, Aryal B, Subedi N; Disoriented and ataxic pilgrims: an epidemiological study of acute mountain sickness and high altitude cerebral edema at a sacred lake at 4300m in the Nepal Himalayas. Wilderness and Environmental Med 2000; 11, 89-93. 5. Hackett PH, Rennie ID, Levine HD. The incidence, importance, and prophylaxis of acute mountain sickness. Lancet 1976; 2: 1149-54. 6. Milledge JS, Beeley JM, Broome J, Luff N, Pelling M, Smith D. Acute mountain sickness susceptibility, fitness and hypoxic ventilatory response. EurRespir J 1991; Sep;4(8):1000-3. 7. Hackett PH, Rennie D, Hofmeister SE, Grover RF, Grover EB, Reeves JT. Fluid retention and

relative hypoventilation in acute mountain sickness. Respiration 1982; 43(5), 321-29 8. Matsuzawa Y, Fujimoto K, Kobayashi T, Manushi NR, Harada K, Kohno H, Fukushima M, Kusuma S. Blunted hypoxic ventilatory drive in subjects susceptible to high altitude pulmonary edema. J Appl. Physiol. 1989; 66(3) : 1152-7. 9. West JB. Respiratory system under stress. In Respiratory Physiology, The Essentials, 6th ed 1999, 119-20. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, MA, USA. 10. Ward MP, Milledge JS, West JB. High Altitude Medicine and Physiology, 2nd ed. 1995. p372. Chapman & Hall, London, UK. 11. Hackett PH, Oelz O. The Lake Louise Consensus on the definition and quantification of altitude illness. Hypoxia and Mountain Medicine 1992 (Sutton JR, Coates G, Houston CS. eds.).Queens City Printers, Burlington, pp327-30. 12. Ward MP, Milledge JS, West JB. High Altitude Medicine and Physiology, 2nd ed. 1995. p377. Chapman & Hall, London, UK. 13. Murdoch DR. How fast is too fast ? Attempts to define a recommended ascent rate to prevent acute mountain sickness. ISMM Newsletter 1999; 9(1): 3-6. 14. Grissom CK, Roach RC, Sarnquist FH, Hackett PH. Acetazolamide in the treatment of Acute Mountain Sickness: Clinical Efficacy and Effect on Gas exchange. Ann. Intern. Med. 1992; 116: 461-65 15.Ferrazzini G, Maggiorini M, Kriemler S, Bartsch P, Oelz O. Successful treatment of acute mountain sickness with dexamethasone. Br Med. J. 1987; 294:1380-2. 16. Forwand SA, Landowne M, Follansbee JN, Hansen JE. Effect of acetazolamide on acute mountain sickness. N Engl. J Med. 1968 Oct 17;279(16):839-45 17. Forwand SA, Landowne M, Follansbee JN, Hansen JE. Acetazolamide for acute mountain sickness. N Engl J Med 1969; 280(1):49. 18. Swenson ER, Leatham KL, Roach RC, Schoene RB, Mills WJ Jr, Hackett PH, Renal carbonic anhydrase inhibition reduces high altitude sleep periodic breathing. RespirPhysiol 1991;86(3):333-43. 19. Sutton JR, Houston CS, Mansell AL, McFadden MD, Hackett PM, Rigg JR, Powles AC. Effect of acetazolamide on hypoxemia during sleep at high altitude. N Engl. J Med.1979; 301(24):1329-31. 20. Oelz O, Maggiorini M, Ritter M, Waber U, Jenni R, Vock P, Bartsch P. Nifedipine for high altitude pulmonary oedema. Lancet 1989; 2:1241-4. 21. Grissom CK, Elstad MR. The pathophysiology of high altitude pulmonary edema. Wilderness

Environ. Med. 1999; 10: 88-92. 22. Schoene RB, Hackett PH, Henderson WR, Sage EH, Chow M, Roach RC, Mills WJ Jr, Martin TR. High-altitude pulmonary edema. Characteristics of lung lavage fluid. JAMA 1986; 256(1): 63-9. 23. West JB, Mathieu-Costello O. High altitude pulmonary edema is caused by stress failure of pulmonary capillaries. Int J Sports Med 1992; Suppl 1:S54-8. 24. Houston CS, Dickinson J. Cerebral form of high-altitude illness. Lancet 1975; 2 : 758-61. 25. Hackett PH, Roach RC. High-altitude medicine. Wilderness Medicine, (Auerbach PA, ed.). St Louis, MO: Mosby; 1995: 1-37. 26. Hackett PH. The cerebral etiology of high-altitude cerebral edema and acute mountain sickness. Wilderness Environ. Med. 1999; 10: 97-109. 27. Ross RT. The random nature of cerebral mountain sickness. Lancet 1985; 1: 990-91. 28. Bartsch P, Merki B, Hofsetter D, Maggiorini M, Kayser B, Oelz O. Treatment of acute mountain sickness by simulated descent: a randomised controlled trail. BMJ 1993; 306: 1098-101. 29. Zafren K. Gamow bag for high altitude cerebral edema.[letter]. Lancet 1998; 352:325. 30. Austin D. Gamow bag for acute mountain sickness. [letter]. Lancet 1998; 351: 1815. 31. Keller HR, Maggiorini M, Bartsch P, Oelz O. Simulated descent v dexamethasone in treatment of acute mountain sickness: a randomised trial. BMJ 1995; 310: 1232-35. 32. Mader TH, Blanton CL, Gilbert BN, Kubis KC, Schallhorn SC, White LJ, Parmley VC, Ng JD. Refractive changes during 72-hour exposure to high altitude after refractive surgery. Ophthalmology 1996;103(8):1188-95. 33. Winkle RK, Mader TH, Parmley VC, White LJ, Polse KA,.The etiology of refractive changes at high altitude after radial keratotomy. Hypoxia versus hypobaria.Ophthalmology 1998;105(2):282-6. 34. Mader TH, White LJ. Refractive changes at extreme altitude after radial keratotomy. Am J Ophthalmol 1995;119(6):733-7. 35. Wiedman M; Tabin GC, High-altitude retinopathy and altitude illness. Ophthalmology 1999;106(10):1924-6; discussion 1927