มาลาเรย (MARALIA) : ICD10 B50-B54 ลกษณะโรคลกษณะโรค …… โรคมาลาเรยเปนโรคตดตอ มยงกนปลองเปนพาหะเกดจากเชอ Plasmodium ซงเปนสตว เซลเดยวอยใน class Sporozoa มวงจรของเชอระยะตางๆ สลบกนคอ ระยะมเพศและไมมเพศ และมวงจรชวตอยทงในสตว มกระดกสนหลงและยง มาลาเรยเปนปญหาสาธารณสขทส าคญมาก ประชากรรอยละ 36 ของประชากรจากกวา 90 ประเทศทวโลก อาศยอยในบรเวณทมการแพรกระจายของโรคมาลาเรย ส าหรบประเทศไทยมาลาเรยยงคงเปนปญหาสาธารณสขทส าคญเชนกน แมวาโรคนจะมอตราปวยและอตราตายลดลง แตตงแตป พ.ศ. 2539 เปนตนมา อตราปวยและอตราตายมแนวโนมเพมขน

สาเหตสาเหต …… เชอ Plasmodium ทกอโรคในคนม 5 ชนด ไดแก P.falciparum, P.vivax, P.malariae, P.ovale และ P. knowlesi ในประเทศไทยเชอทพบสวนใหญเปนชนด P.falciparum และ P.vivax สวนนอยเปนชนด P.malariae, P.ovale ซง P. knowlesi ขณะน พบไดมากในมาเลเซย และ อนโดนเซย สาหรบไทยพบ P. knowlesi ไดบอยขนในหลายจงหวด เชน จนทบร ประจวบครขนธ ยะลา และกระบ ยงกนปลอง (Anopheles) พาหะน าโรคทพบในประเทศไทย ไดแก Anopheles dirus, An. minimus, An. maculatus, An. sundaicus, An. aconitus และ An. pseudowillmori

วธการวธการตดตอตดตอ … … เมอยงกนปลองตวเมยมเชอมาลาเรยกดคน ยงจะปลอยเชอมาลาเรย (sporozoite) จาก ตอมน าลายเขาสกระแสเลอดของคน จากนนเชอจะเดนทางไปทตบและเกดการแบงเซลแบบไมอาศยเพศ ท าใหได merozoite นบพนตว จากนนเซลตบจะโตและแตกออกปลอย merozoite ออกมาในกระแสเลอด ระยะนผปวยจะเรมแสดงอาการของโรค คอ ไข หนาวสน ปวดศรษะ ส าหรบเชอ P.vivax และ P.ovale เชอบางสวนยงคงอยในเซลตบทเรยกวา "hypnozoite" ท าใหเกดการ กลบเปนซ า (relapse) ได หลงจากท merozoite เขาสกระแสเลอด เชอจะเดนทางตอไปยงเมดเลอดแดง และเจรญเปน trophozoite และแบงตวอกครงเปน merozoite 6-30 ตว เมอเมดเลอดแดงแตก merozoite จะเดนทางไปยงเมดเลอดแดงอน แลวเจรญแบงตววนเวยนอยเชนน merozoite บางตวจะมการเปลยนแปลงเปนเชอมเพศ (gametocyte) เพศผเพศเมย เมอยงกนปลองตวเมยกดคนทม gametocyte ในกระแสเลอด เชอเหลานจะผสมพนธกนเปน zygote เจรญเปน oocyst ฝงตวทกระเพาะยง แลวแบงตวเปน sporozoite ไปยงตอมน าลายเพอรอการกดของยงอกครง

ระยะระยะฟกตว ฟกตว ...... P. P. falciparumfalciparum ระยะฟกตวประมาณ 7-14 วน PP. . vivaxvivax และ PP. . ovaleovale ระยะฟกตวประมาณ 8-14 วน PP. . malariaemalariae ระยะฟกตวประมาณ 18-40 วน

ระยะตดตอระยะตดตอ …… ยงทมากดคนสามารถตดเชอไดตลอดระยะเวลาทคนนนม gametocyte ในกระแสเลอด ในผปวย P. malariae ทไดรบการรกษาไมเพยงพออาจจะเปนแหลงแพรเชอไดถง 3 ป หรอ 1-2 ป ใน P. vivax และไมเกน 1 ป ใน P. falciparum

ลกษณะทางคลนก ... อาการและอาการแสดงของมาลาเรย อาการและอาการแสดงของมาลาเรย ไมมลกษณะพเศษบงเฉพาะ โดยมากจะมอาการน าคลายกบเปนหวด คอ มไขต าๆ ปวดศรษะ ปวดตามตวและกลามเนอ อาจมอาการคลนไส เบออาหาร อาการนจะเปนเพยงระยะสน เปนวน หรอหลายวนกได ขนอยกบระยะเวลาการฟกตวของเชอ ชนดของเชอ จ านวนของ sporozoite ทผปวยไดรบเขาไป ภาวะภมคมกนตอเชอมาลาเรยของผปวย ภาวะทผปวยไดรบยาปองกนมาลาเรยมากอน หรอไดรบยารกษามาลาเรยมาบางแลว อาการจบไขอาการจบไข ซงเปนอาการทเดนชดของมาลาเรยประกอบดวย 3 ระยะคอ ระยะสน ระยะรอน และระยะเหงอออก ปจจบนจะพบลกษณะทง 3 ระยะไดนอยมาก ผปวยจะมไขสงลอยตลอดเวลา โดยเฉพาะในผปวยทเปนมาลาเรยครงแรก เนองจากในระยะแรกๆ ของการตดเชอมาลาเรย เชออาจเจรญถงระยะแกไมพรอมกน ซงอาจเปนผลมาจากไดรบเชอในเวลาตางกน ท าใหเกดมเชอหลายระยะ ดงนนการแตกของเมดเลอดแดงจงไมพรอมกน ท าใหผปวยมาลาเรยในระยะแรกอาจมไขสงลอยตลอดวนได แตเมอผานไประยะหนงแลวการแตกของเมดเลอดแดงพอมกน จงเหนผปวยมการจบไขหนาวสนเปนบางเวลา ผปวยมาลาเรยสวนใหญตดเชอมาลาเรยชนดเดยว ผปวยอกสวนหนงตดเชอมาลาเรยมากกวา 1 ชนด (Mixed infection) เชน P. falciparum รวมกบ P. vivax เปนตน

ระบาดวทยาระบาดวทยา …… สถานการณของโรคในประเทศไทยทผานมาพบวาลดลงอยางตอเนอง ป 2557 ส านกระบาดวทยารายงานตงแต 1 มกราคมถง 14 พฤศจกายน 2557 พบวามผปวยมาลาเรยสะสมรวม 26,940 ราย เปนชาวไทย 20,612 ราย และตางชาต 6,328 ราย พบในพนทชายแดน โดยลดลงกวาป 2556 ประมาณรอยละ 17 ผปวยสวนใหญเปนกลมแรงงาน อาย 15-24 ป รอยละ 23 ซงตดเชอจากการเขาไปหาของปา และเปนเกษตรกร จงหวดทพบผปวยสงสด 10 อนดบแรก คอ อบลราชธาน ยะลา ตาก สงขลา สราษฎรธาน นราธวาส ศรสะเกษ แมฮองสอน กาญจนบร และเพชรบร มผปวยรวมกน 17,843 รายคดเปนรอยละ 66 ของผปวยทงประเทศ พนทแพรเชอมความสมพนธกบยงพาหะซงเปนยงกนปลองบางชนดทมแหลงเพาะพนธในปา หรอสภาพใกลเคยงกบปาเทานน ปจจบนพบผปวยมาลาเรยตามชายแดนของประเทศไทยทตดกบประเทศพมา ไดแก แมฮองสอนลงมาจนถงจงหวดระนอง ชายแดนไทย-กมพชา บรเวณชายแดนจงหวดอบลราชธาน ศรสะเกษ สรนทร ลงมาจนถงตราด และเนองจากปญหาความไมสงบในสจงหวดภาคใตท าใหเชอกลบมาแพรระบาดเพมขนในจงหวดยะลา นราธวาส และสงขลา กลมเสยงทจะเปนโรคมาลาเรยไดแก ประชาชนทประกอบอาชพเกยวกบปา คนงานสวนยางและสวนผลไม ทหาร ต ารวจตระเวนชายแดน และนกทองเทยวนยมธรรมชาตตามชายแดนทตดกบประเทศเพอนบาน ถงแมวาสถานการณโรคมาลาเรยจะลดลงมาอยางตอเนองจนพนทสวนใหญในภาคของประเทศไทยปลอดจากการแพรเชอแลว แตโรคกยงคงมความสาคญสงอย เนองจากปญหาเชอมาลาเรย ชนดฟลซปารมดอตอยาเพมขนท าใหตองใชเวลาในการรกษาเพมขน อตราสวนการพบเชอไวแวกซเพมขนมากกวาฟลซปารมและมแนวโนมวาจะมอาการทางคลนกรนแรงเพมขนจนถงขนเสยชวตกม และประการสดทายทตองระวงคอ กลมนกทองเทยวนยมธรรมชาตทไมมภมตานทานมาลาเรย เมอตดเชอฟลซปารมจะมอาการแทรกซอนรนแรงไดเรวและเสยชวตไดงายกวาผอาศยในแหลงแพรเชอ

การวนจฉยการวนจฉย ... การวนจฉยวาผปวยเปนมาลาเรย ตองยนยนดวยการตรวจทางหองปฏบตการเสมอ การตรวจสไลด thick และ thin blood smear เปนวธมาตรฐานในการวนจฉยมาลาเรย ซงตองใชผช านาญในการดสไลด และการดสไลดสามารถนบการนบปรมาณการตดเชอมาลาเรยในเลอดไดดวย ในกรณทไมสามารถวนจฉยโดยสไลดไดอาจใชวธอนทงายกวา และใชเวลาในการวนจฉยยนยนนอยกวา เชนการตรวจโดยใชชดตรวจ (rapid diagnostic test, RDT) สวนการวนจฉยยนยนการตดเชอ P. knowlesi ตองใชวธ polymerase chain reaction (PCR) เนองจาก รปรางของ P. knowlesi คลาย ring form ของ P. falciparum เมอเปนตวออน และ band form ของ P. malariae เมอเปนตวแก

Agarose gel (2%) analysis of a PCR diagnostic test for species-specific detection of Plasmodium DNA. PCR was performed using nested primers of Snounou et al. Lane S: Molecular base pair standard (50-bp ladder). Black arrows show the size of standard bands. Lane 1: The red arrow shows the diagnostic band for P. vivax (size: 120 bp). Lane 2: The red arrow shows the diagnostic band for P. malariae (size: 144 bp). Lane 3: The red arrow shows the diagnostic band for P. falciparum (size: 205 bp). Lane 4: The red arrow shows the diagnostic band for P. ovale (size: 800 bp).

การการรกษารกษา …… การรกษามาลาเรย แบงออกเปน 3 ลกษณะ ดงน 11. . การรกษาจ าเพาะการรกษาจ าเพาะ คอการใหยา schizontocide ก าจดเชอมาลาเรยทเปน schizont ซงเปนระยะไรเพศในเมดเลอดแดง การเลอกชนดของยา schizontocide นน ควรพจารณาประสทธภาพของยาตอเชอมาลาเรย ตามลกษณะการดอยาของเชอมาลาเรยในพนทตางๆ กน 22. . การบ าบดอาการและภาวะแทรกซอนการบ าบดอาการและภาวะแทรกซอน คอ การบ าบดอาการและภาวะแทรกซอนอนๆ ทเกดขนระหวางทผปวยยงมเชอมาลาเรย หรอภายหลงทเชอมาลาเรยหมดแลว โดยเฉพาะผปวยทตดเชอมาลาเรย falciparum ถาไดรบการรกษาชา จะมภาวะแทรกซอนรนแรงได 33. . การปองกนการแพรโรคการปองกนการแพรโรค คอ การใชยา gametocytocide ฆาเชอมาลาเรยระยะตดตอ คอ gametocyte โดยเฉพาะอยางยงผปวยทอยในทองททมยงพาหะ

ยาปองกนมาลาเรย ยาปองกนมาลาเรย ...... นกทองเทยวทจะไปในพนททมมาลาเรยชกชม (ดจาก Annual Parasite Index หรอ อตราการเกดโรคในรอบปตอประชากร 1,000 คน) ถา API > 10 ตอป แสดงวา จะวาพนทนน ๆ มมาลาเรยชกชม) นกทองเทยวจะประโยชนจากยาปองกนปองกนมาลาเรยมากกวาความเสยงจากฤทธขางเคยงของยา แต ในประเทศไทยพบวา API < 1 ตอปในหลายๆพนททมปา ดงนนโดยทวไปจงไมแนะนาใหรบประทานยาปองกนมาลาเรยในประเทศไทย แตจะแนะนาวาถามไขภายใน 1 สปดาห ถง 2 เดอนหลงออกจากปา ตองคดถงมาลาเรยดวยวาอาจเปนสาเหตท าใหมไข แนะน าใหผปวยรบไปโรงพยาบาลและแจงใหแพทยทราบถงประวตการเดนทางไปในพนทเสยงจะเปนมาลาเรยเพอจะไดตรวจเลอดวนจฉยตอไป

Indirect fluorescent antibody test (IFA)

Rapid Diagnostic Test (RDT)

สถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสข กรมวทยาศาสตรการแพทย

จดท าโดย ... ฝายพาราสตและสตวรงโรค สถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสข กรมวทยาศาสตรการแพทย