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PEDOPSYCHATRIE

Dr. BOUKOBERINE ZohraCentre Hospitalier de Saint-Quentin

15 Octobre 2019

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Sommaire►TED : AUTISMES

►LE RETARD MENTAL

►TROUBLES DYSHARMONIQUES (ou MCDD)

►DÉPRESSION DU NOURRISSON ET DE L’ENFANT

►ADOLESCENCE NORMALE ET PATHOLOGIQUE

►TROUBLE HYPERACTIVITÉ AVEC DÉFICIT D’ATTENTION (THADA )/ TOP/ TC.

►PHOBIES DE L’ENFANT.

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Définitions

L’ Autisme est 1 TED caractérisé par la triade syndromique :

1) tbles de la communication,2) tbles du comportement, 3) tbles des interactions sociales.

Débutant avant l’âge de 3 ans.oCim10 = autisme infantile.oDSM 5= tbles du spectre autistique.

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Etiopahogénie : tble multifactoriel

- Facteur de prédisposition génétique- F. psycho-affectifs : dépression et carences

affectives- Anomalies neuranatomiques : cervelet+ syst

limbique- Anomalies des neurotransmetteurs:

dopamine et serotonine

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Schéma d’anatomie

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Etude Clinique : forme typique de KannerSignes précoces : de 0 à 24 mois• Impression d’étrangeté dégagée par le nrs ( bb trop sage, ou trop

agité, in=/t aux sollicitations sonores et tactiles.)• Communication précoce déficiente : regard fuyant+ pas de

sourire réponse• Tbles du tonus.• Tbles du sommeil + de l’alimentation.• Aréactivité au bruit.• Absence d’intérêt pour le ½ environnant.• Tbles de la communication : abce de communication gestuelle+

in=/ce à la séparation +abce de l’angoisse du 8 mois.• Retard hétérogène dans les acquisitions PM• Tbles du comportement: abce du jeu spontané

stéréotypies+ bizarreries+ automutilation

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Phase d’état : vers 2.5 et 3 ans� Trbles de la communication :

o Retard et pauvreté du langageo Champs sémantique étroit/ écholalie, …o Prosodie inadaptée

� Tbles du comportement :o Stéréotypies : activités rythmiques répétitives (balancements/ flapping)o Intérêt pour les objets inanimés / utilisation détournée des objetso Absence de jeu spontanéo Immuabilité : intolérance au changement (générateur de stress)o Trbles de l’expression émotionnelle : inexpressivité + réaction

paradoxale d’irritabilité et d’agressivité

� Tbles des Interactions Sociales :o Manque d’intérêt pour les autreso Absence de plaisir dans l’interaction : l’enfant s’agace lorsqu’il est sollicité

o Fuite du contact : contact oculaire médiocre / ne cherche pas le contact des autres enfants / absence de geste à valeur sociale

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Autres TED1/ Autismes atypiques :

o Autisme avec RM profond. o Autisme de haut niveau : RM léger

2/ Autisme d’Asperger :o Peu ou pas de trbles du langage écrit ou verbal.o Pas de stéréotypies motrices, mais fréquentes dyspraxies.o Intelligence quasi normale, avec Pfs des compétences particulières

(mémorisation + talents artistiques…)o Prédominance des tbles des interactions sociales : défaut d’empathie+

maniérisme+, …

3/ Tble désintégratif de l’enfance : o Après une période de DPM d’allure normale de 2 ans : régression des

acquisitions.

4/ Sd de Rett : o Après une période de DPM d’allure normale de 06 mois: régression des

acquisitions + installation d’un Sd Autistique majeuro Fille+++ mutation gene Xq28.

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Les dgsc différenciels et bilans

Les dgsc différentiels � Surdité/ Cécité.� RM isolé, typiquement

homogène.� Retard isolé du langage.� Dépression/ carences

affectives� Encéphalopathies :

toxiques + infectieuses,…� Epilepsie pte enfance.� Sd X fragile.

Bilan diagnostique� Test QI.� Bilan orthophonique.� Bilan PM� Bilans : ORL + OPH.� Bilan neurologique: examen

neuropédiatrique + EEG + IRM c.

� Bilan génétique : génogramme + Caryotype ..

� Bilan métabolique,…

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Principes de PEC

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• rééducation orthophonique.• rééducation PM• favoriser les interactions

sociales : dvlpt des échanges V et non V.

• favoriser le dvlpt des processus adaptatifs : acquérir des compétences pratiques permettant un FXmt quotidien

Axe psycho -thérapeutique

• hébergement par la famille si possible, sinon par des str d’accueil spécialisées.

• maintien d’une scolarité normale si possible, *Sinon PEC par des str spécialisés utilisant des supports visuels +++ ( plutôt qu’écrits)

• favoriser les compétences professionnelles : ESAT

• ALD : PEC 100%

AxeSocio -thérapeutique

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• qui aidera à organiser un environnement rassurant pour l’enft.

• TF• associations de familles.

Axe PEC de la famille

• Rôle secondaire, pas de TRT médicamenteux spécifique pour l’Autisme.

• Pfs NRL 2 g + ISRS.• Études sur l’efficacité d’un

antagoniste opiacé : Naltrexone: probable efficacité sur le retrait social…..

AxeMédicamenteux

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CFTMEA-R(1988-2000-2010)

CIM – 10 (1993)

DSM-IV(1994)

Autisme infantile –type KannerPsychose précoce déficitaire. Retard mental avec troubles autistiques psychotiques.Autres formes de l’autisme l'enfanceTroubles désintégartifs de l’enfance Syndrome d’Asperger

Dysharmonies multiples et complexes du développement Dysharmonies psychotiques

(MCDD)

Autres psychoses précoces ou autres TED

Autisme infantile

Autisme atypiqueSyndrome de RettAutre trouble désintégratifde l’enfanceSyndrome d’AspergerHyperactivité associé à un retard mental et à des mouvements stéréotypés

Autre TED

Trouble autistique

Syndrome de RettTrouble désintégratif de l'enfanceSyndrome d'Asperger

Trouble envahissant du développement et spécificité entre parenthèses y compris autisme atypique

Différentes nosographies

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Définition

�RM = Fonctionnement intellectuel global significativement < à la moyenne

�QI < 70= associé à une altération du f(x) adaptatif= début < 18 ans.= prévalence : 1.5 des enfts qlq soit l'âge. Prédominance masculine.

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RM < 70RM léger : 50 < QI < 69

� Retard global léger ds les acquisitions PM avt 2 ans.

� Difficultés dans l’apprentissage scolaire / redoublement/ mais maintien possible en ½ scolaire voire SP ultérieure mt.

� Suggestibilité/ immaturité affective/ grde dépendance du ½ familial.

� Grande fragilité ds les moments de stress ou de rupture de routine : les difficultés d’adaptation resurgissent : pfsColère + Agressivité physique, ...

RM modéré : 35 < QI < 49� Décelable dés la première année

de vie : retard modéré des acquisitions PM + déficit de la communication V et non V.

� Grande instabilité émotionnelle/dépendance du ½ familial ou institutionnel

� Jugement déficient� Langage V acquis avec retard� // écrit rudimentaire voire

absent.� Ces enfts relèvent d’une éducation

spécialisée, ou d’1 parcours professionnel en ½ protégé (ds les meilleurs cas)

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RM grave : 20 <QI < 34� Décelable dés les premiers jrs

de vie : difficultés à l’éveil, ...� Grande instabilité émotionnelle/

importante immaturité affective/ grde dépendance du ½ institutionnel.

� Jugement très déficient.� Langage Verbal acquis avc bcp

de retard.� // écrit absent.� Fréquentes pathologies

somatiques interférentes.

RM Profond : QI < 20� Décelable dés les premiers jrs de

vie : retard à l’éveil …� Très grde instabilité

émotionnelle.� Langage absent.� Polyhandicap = RM Profond+

plusieurs path somatiques.� Relèvent uniquement de

structures médicales spécialisées.

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Etiologies du RM

�RM idiopathiques: 30 à 40 % des RM.�RM d’origine endogène:

� Alies chromosomiques : T 21 + Sd de l’ X fragile.

� Mdies génétiques : oPhénylcétonurie.oencéphalopathies….oSd microdélétionnels.

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Phénylcétonurie

La PCU est causée par des mutations du gène PAH (12q22-q24.2) codant pour l'hydroxylase de la phénylalanine. Des mutations ne touchant pas le gène PAH ont été identifiées et causent une hyperphénylalaninémie due au déficit en BH4 (voir ce terme). La fréquence des mutations varie selon les groupes ethniques. Les niveaux bas d'hydroxylase de la phényalaninesous tendent les manifestations cliniques, de part l'accumulation de phénylalanine toxique dans le sang et le cerveau.

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TRT de la PCT

La base du traitement est un régime pauvre en phénylalanine et un mélange d'acides -aminés pour les formes nécessitant un traitement. Le niveau recommandé est de 120 à 360 micromol/L chez les nouveau-nés, le traitement étant considéré comme essentiel chez des patients plus âgés dont le taux dépasse les 600 micromol/L. Il n'existe pas, cependant, de consensus concernant le taux de phénylalanine à partir duquel un traitement devrait être initié et les recommandations varient d'un pays à l'autre.

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(Etiologies des RM)RM acquis : �Embryopathies toxiques+ infect..�Souffrance cérébrale périnatale (hypo-

perfusion)�Causes post natales :

� encéphalopathies infect +toxiq…� TC.� Epilepsie de la pte enfance…� Autisme et psychoses infantiles.� Dep / carences affectives, …

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Troubles Dysharmoniques Ou MCDD : Multiple Complex Developmental Disorders.

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Définition du MCDD

MCDD = Maturation aNle de certaines fonctions psychologiques ( intellect ou affectives, ...), avec Dvlpt Nl des autres fonctions.

� déterminisme X-factoriel� début précoce avant 06 ans …

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Critères Diagnostiques (Cohen + Buitelaar)A/ Dysrégulation de l’état affectif :� Anxiété/ tension intense et généralisée.� Phobies inhabituelles + singulières / épisodes récurrents de panique.� Episodes de désorganisation comportementale, ponctués par des cdtes

immatures, primitives ou violentes� Fréquentes réactions d’anxiété idiosyncrasiques et bizarres, ...

B/ Altération du cmprtmt social et des sensibilités relationnelles :� Désintérêt social / Détachement / Isolement / Repli sur soi, en dépit de

compétences évidentes� Relations altérées avec les pairs� Altération marquée des Liens affectifs/ Grde ambivalence à l’égard des adultes� Défaut d’empathie

C/ Tbles de la pensée :� Pensées magique, irrationnelle, décousue et bizarre� Tbles de compréhension des processus sociaux� Perplexité / Confusion / Illusions… / Hyper-investissement des personnages

imaginaires et des fantasmes grandioses … / Idéation révérencielle …� Néologisme/ emploi de mots dénués de sens, …

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1/Etablir le dgc de MCDD:*au moins 5/12 critères avec : 1A +1 B+ 1 C.*expression picturale (dessins..).*tests projectifs ( patte noire…).2/Principes de PEC:*Volet éducatif.*Volet psychothérapeutique.*Volet médicamenteux : Rispéridone 0.02mg/kg/J.

Prise en Charge MCDD

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Introduction / Notions Générales

� Les dépressions du nourrisson sont bien plus fréquentes que le risque d’Autisme infantile.

� Notions de perte : de l’objet objectale => dépression objectale ( sentiment de culpabilité) de l’objet narcissque => dépression narcissique (sentiment de honte)

� Notion de carences : Ainsworth distingue les pertes : quantitatives + qualitatives.

� Notion de traumatisme en creux par défaut de holding ( façon de porter l’enfant.), due à une dépression maternelle : rôle fondamental du père.

Attention : toutes les mères déprimées n’ont pas des bb déprimés, et tous les bb déprimés ne sont pas de mères déprimées.

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� Les 3 premières années de vie sont cruciales pour le développement psychoaffectif de l’enfant, ainsi que pour la genèse de la personnalité ultérieure

� Winnicott parle de préoccupation maternelle primaire = état dans lequel se trouve la mère à la naissance de son enfant.

� Stern : parle d’accordage affectif mère + enfant : observé au cours des séquences de jeu mère-enfant

� Très tôt : le nourrisson est capable de différencier l’odeur et la voix de sa mère : pensée primitive de l’enfant

� Théorie de l’Attachement de Bowlby: capacité innée à établir des liens forts avec des personnes

� L’attachement du bb à sa mère semble être à la base des comportements caractéristiques de l’espèce (sucer -s’accrocher -pleurer - rire)

� Lors de la séparation : protestation / désespoir / détachement.

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Noyau symptomatiqueIl s’agit d’une symptomatologie en creux, probablement incomplètement mentalisée, se composant des éléments suivants :� Atonie psychique : manque de plaisir à fonctionner, à

désirer, à explorer….�Retrait interactif : manque d’engagement dans la relation

( ≠ bb à risque autistique ≠ bb douloureux ≠ bbasthénique.)

�RMP prédominant aux racines.�Désorganisation somatique :

- insomnie- anorexietbles digestifs divers…

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�Noter la grande réversibilité des symptômes dépressifs chez le nrs.

�Le retrait dépressif retrait autistique Ressenti par le thérapeute ≠ qu’est une stratégie Comme un appel à l’aide d’évacuation d’autrui

� Réaction dep basale = en observant que l’expérience du still-face donne lieu à une Rsecomportementale qui vaut comme une réplique miniature des 3 temps décrits par Bowlby lors d’une séparation d’avec ses repères relationnels.

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Clinique de la dépression chez l’enfant:① tristesse de l’humeur: pas gai, pas souriant, pleure.② RPM : lenteur, amimie, trop sage, voire in≠t③ Anhédonie= perte des intérêts et des plaisirs (ne veut plus aller au sport)④ Dégout vital : pfs, il dit clairement qu’il s’ennuie, qu’il en a marre.⑤ tbles cct →fléchissement/ échec scolaire.⑥ Anorexie /Boulimie- grignotage.⑦ Insomnie d’endormissement- cauchemars- refuse d’aller se coucher…⑧ irritabilité/ colère.. Ne tolère pas les remarques.⑨ troubles psychosomatiques ↗ cephalées ↘ dlrs abdominales.⑩ idées / conduites suicidaires.� Rupture d’avec le fonctionnement ant / Symptomatolgi e

évoluant depuis ≥ 2 semaines…

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Prise en charge:

�-place limitée de la chimiothérapie.�-indication aux psychothérapies:

�analytique.�de soutien.� TCC.�Thérapie familiale.

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Définitions de l’adolescence� Déf. Physiologique = Apparition des CS II

(Puberté) : 11-12 ans (fille) / 13-14 ans (garçon)

� Déf. sociologique = Intégration d’un grpe social auquel l’adolescent s’identifie. dont les valeurs s’opposent en Gl, à celles des parents� but = acquisition d’une autonomie sociale

� Déf psychologique = Rejet de l’espace psychique familial� Rupture avc les identifications de l’enfance (sortie de

l’Œdipe), pour acquérir une identité propre� Recherche d’intérets et d’idéaux en dehors du CF

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1/ Rébellion : = Rejet/ Remise en cause des valeurs des adultes : tantôt

passive, tantôt virulente et enflammée.2/ Cdtes à risque: recherche des sensations Fortes : Afin de baisser la tension psychique liée à la crise identitaire:

• prise de toxiques.• cdtes sexuelles à risque.• cdte de scooter sans casque….

3/ Somatisation : Angoisses liées à la crise identitaire « passent par le corps » :

• spt f(x) : asthénie/ algies ……• tbles psychosomatiques: asthme/ TFI/ tbles sommeil• Pfs pathomimies= création et maintien de lésions par le patient lui-

même, consciemment. =/ Simulation, ...

Caractéristiques Comportementales de l’Adolescence Classique « crise d’adolescence »

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4/ Spt Dépressifs sans réel EDM caractérisé :liés aux peurs paradoxales de l’Autonomisation ( perte des repères familiaux.)

5/ Ascétisme : Refus de tt ce qui touche au corps / refus des plaisirs

corporels/ Restrictions alimentaires..� visant à maitriser les pulsions sexuelles, ...

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Facteurs Etiopathogéniques :F. Génétiques :

o 80 % d’héritabilité, avec concordance élevée chez les jumeaux homozygotes

o Implication démontrée du gêne intervenant ds le métabolisme de la dopamine.

F. Neurobiologiques :o Hypofonctionnement dopaminergique, ...o Perturbation des processus adaptatifs

F. Psychosociaux : o Bas niveau socioéconomiqueo Conflits intrafamiliaux chroniques

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Etude Clinique : Triade syndromique1/ Déficit de l’Attention :

• Défaut de Concentration.• Oublis fréquents.• Distractibilité (impossibilité de saisir l’information devant le

moindre stimulus ext.)• Difficulté à organiser une activité/ de la mener à terme.• W irréfléchi , non soigné.• Eviction des taches nécessitant un effort mental soutenu.

2/ Hyperactivité Motrice :• Agitation/ mvts permanents.• Impossibilité de se tenir en place.• Fréquentes prises de risque.

3/ Impulsivité :Besoin impérieux d’accomplir un acte, avec impossibilité de le différer.

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Evolution / Complications� 70 % des cas : Evolution favorable avec disparition du THADA à

l'âge adulte� 30 % des cas : Persistance du tble à l'âge adulte� Pronostic en général Bon avc TRT.� CPL Somatiques :

• lésions traumatiques Xles inhérentes à l’hyperactivité motrice et de l’impulsivité, ...

� CPL Sociales : • Echec scolaire• Enfant rejeté par ses camarades de classe.• conflits scolaires/ avec les parents, …

� CPL Psychiatriques :• T. Ax / T.H• Dépression et cdtes suicidaires.• TC / TOP, …

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Principes de PEC

1/ Volet Médicamenteux :– Psychostimulant: Méthylphénidate = Ritaline .– Forme LP une prise / jr.– 75 % d’efficacité

2/ Volet Psychothérapeutique :– En fonction de la motivation de l’enfant et de sa famille : TCC /

PIP / T.F

3/ Dépistage et PEC des comorbidités et CPL.

4/ Dépistage et PEC des tbles de l’apprentissage– Enseignement adapté sur ordinateur :

o Rôle actif de l’enfant.o Périodes de W plus courtes et plus nombreuses.

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Troubles des Conduites : Définition

�TC = Répétition de cdtes ds lesquelles les droits fondamentaux d’autrui et les réblessociales sont bafoués.� Prévalence 1% à 10% des adolescents /

prédominance masculine 3-4 garçons/ 1 fille.� Analogies sémiologiques avec le tble

personnalité antisociale.

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Critères diagnostiques DSM 5A/ L’Ensemble des cdtes répétitives et persistantes ds lesquelles

sont bafoués les droits fondamentaux ainsi que les règles et normes sociales correspondant à l’age du sujet :� Agression envers les personnes / animaux.� Destruction des biens matériels.� Fraude ou vols, ...� Violation graves des règles établies

B/ Ces perturbations entrainent une altération cliniquement significative du fonctionnement social , scolaire ou professionnel.

C/ à l’exclusion d’un tble de personnalité antisociale, si sujet a plus de 18 ans

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Comorbidités / CPLComorbidités :- THADA.- T Ax/ TB.- Dépression et cdtes suiciadires.- Abus de substanceEvolution/ CPL :- Ds la majorité des cas, évolution favorable à l'âge adulte,

disparition du TC, …- Sinon, dans certains cas: surviennent des CPL :

• Tble de Pté ANTISOCIALE.• Echec scolaire.• Désinsertion SP/ actes ML.• Cdtes à risque/ cdtes suicidaires.

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Principes de PEC : essentiellement psychoéducative

• Dgc précoce, si possible, du TC

• Dépistage et PEC des Comorbidités / CPL,…• Guidance parentale/ conseils éducatifs/ W

d’information sur le TC, son évolution, ainsi que le rôle potentiellement néfaste des jeux vidéo et des programmes TV violents,…

• Si environnement familial particulièrement nefaste : Placement en FA.

• Pas de TRT Médicamenteux spécifique.• Psychothérapies : P. Groupe / TF, …

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Définition

TOP : � Comportements persistants de

désobéissance, d’hostilité, et de provocation, manifestés à l’égard des figures d’autorité

� Prévalence 2% à 16 % des adolescents / Prédominance masculine 3-4 garçons / 1 fille

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Critères Diagnostiques DSM 5A/ Ensemble des comportements négativistes, hostiles ou provocateurs, persistant plus de 6 mois, à type de :

o Colères fréquenteso Méchancetéo Contestation des dires des adulteso Opposition active/ Refus de se plier aux ordres et aux règles d’autruio Rejet sur autrui, la responsabilité de ses actes, ou de sa mauvaise

conduiteo Sujet susceptible / facilement agacé / Il est svt fâché et plein de

ressentiments

*Ces comportements surviennent plus fréquemment qu’on ne l’observe chez un sujet de même âge.

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B/Ces perturbations entrainent une altération cliniquement significative du F(x) social / scolaire ou professionnel..

C/ à l’éxclusion d’une psychose ou d’un TH.D/ à l’exclusion d’un TC si sujet <18 ans.ou d’un tble Pté Antisociale si sujet adulte.

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Comorbidités / CPLComorbidités :� THADA� T.Ax / TH� Dépression et cdts suicidaires� Abus de substance� Dans la majorité des cas : évolution favorable à l'âge adulte� Dans certains cas : surviennent des CPL : lésions

traumatiques de l’agressivité physique :• Echec scolaire.• Désinsertion SP/ actes ML.• Cdtes à risque/ cdtes suicidaires.• Cdtes addictives….• Etc.

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Principes de PEC : psychoéducative

� Dgc précoce, si possible, du TOP.� Dépistage et PEC des comorbidités/ CPL.� Guidance parentale/ conseils éducatifs / W d’info.

sur le TOP, son évolution / déculpabiliser les parents et améliorer leur vécu du tble.

� Pas de TRT Médicamenteux spécifique� Psychothérapies :

� PS� P. Groupe�T.F

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Troubles Phobiques

chez l’enfant

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Définition

�Phobie = Peur éprouvée par l’enft devant 1 objet ou une situation, ne présentant pas, objectivement de caractère dangereux.� l’enft est svt conscient du tble, le critique� s’accompagnant de cdtes d’évitement / de

Réassurance (objet contraphobique)� Pfs associée à des obssessions.

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1/ Phobie des objets tranchants : avc pfs la peur de s’en servir pour agresser une personne: c’est la phobie d’impulsion.

2/ Phobie des animaux : diffère selon l'âge (peur des petits puis des gros animaux monstres / loups / ...)

3/ Nosophobie : peur des maladies…4/ Phobie de certaines situations:

� Agoraphobie = phobie des espaces publics� Claustrophobie = phobie des espaces clos� Vertige = phobie des hauteurs� Phobie sociale� Ereutophobie = peur de rougir en public, …

5/ Phobie Sociale : peur d’être soumis l’observation directe d’autrui (classe, salle de sports, ...)► avc cdtes d’évitement + mésestime de soi, …► s’accompagnant de tremblements+ rougissements+ nausées+ envie d’uriner…

6/ Phobie Scolaire : relevant d’une angoisse de séparation, ou, à l’adolescence d’une PS

7/ Dysmorphophobie : altération de l’image du corps.

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� Anna Freud distingue les cdtes phobiques des peurs transitoires survenant après l’age de 6 ans: peur du vent+ de l’orage+ …….

� René Spitz décrit l’angoisse du 8ème mois : peur de l’étranger, …

� Selon l'âge :� après 2 ans : peur du noir / difficulté à s’endormir� Après 3 ans : peur des petits puis des gros animaux….

L’objet ou la situation phobogène entraine :� Anxiété + manifestations NV (sueurs + tachycardie +

difficultés respiratoires)� Demande de réassurance� Pfs, CPL : repli sur soi/ isolement social/ voire une DSP, ...

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PEC X-dimensionnelle

�Volet Médicamenteux : o antihistaminique.o ISRS Fluoxétine…

�Volet Psychothérapeutique : TCC / PIP / TF…1) Phobie simple : Désensibilisation progressive2) Phobie sociale : Remédiation cognitive, …