THE CHANGING  NATURAL  Hx  OF AORTIC  STENOSIS

AND HOW TO MANAGE IT

0

20

40

60

80

100

40 50 60 70 80Age (years)

Survival (p

ercent) Increasing obstruction,

myocardial overload

Average Age Death

Latent Period

Symptoms

40 50 60 70 80

100

80

60

40

20

0

WHAT   TO  DO  WITH  THIS  71  Y/O  MAN?

ASYMPTOMATIC ;  HEALTHY;

• JET  VEL 4.3 m/sec

60 mm Hg  GRADIENT; AVA 0.8 cm2

EF  0.65

HEAVY  VALVE  CALCIFICATION

• 1. AVR  NOW

• 2.  EXERCISE

• 3. AVR WHEN  SYMPTOMS OCCUR

• 4. SUPPOSE  TAVI  WERE  AVAILABLE  AND  PROVEN

WE  KNOW

• THAT IF  HE IS  TRULY  ASYMPTOMATIC  HE IS  FAIRLY  SAFE

PELLIKKA  et al

• 622  ASYMPTOMATIC  Pts

• 4.5 m/s  JET

ROSENHEK  et  al

• 116  ASYMPTOMATIC  Pts  WITH  SEVERE  AS

• 1 SUDDEN  DEATH  IN 6 YEARS

RISK  OF  SD  IN  ASYMPTOMATIC  AS  Pts

• 0.4 % /YEAR

ON  THE  OTHER  HAND

THERE  IS  WORRY

SCD  IN  ASYMPTOMATIC Pts

11  IN  PELLIKKA’S  STUDY

ANOTHER  26 IN THE LITERATURE  WHO  PROGRESSED  RAPIDLY  FROM ASYMPTOMATIC  TO SCD

IF  WE  OPERATE

STS  RISK  SCORE

0.7 % MORTALITY  7%  MORBIDITY

ROCK  AND  A  HARD  PLACE

• LOW  RISK  TO  WAIT  FOR Sxs

• LOW  RISK  AVR

CURRENT  STRATEGY 

• FIND  A  HIGH  RISK  GROUP  WHERE THE  RISK  OF WAITING  EXCEEDS  AVR

OTTO et al CIRC ‘97

ROSENHEK et al

ROSENHEK  et al

IS  THE  Pt  TRULY  ASYMPTOMATIC?

DAS et al 

WHAT   TO  DO  WITH  THIS  71  Y/O  MAN?

ASYMPTOMATIC  AS;

• JET  VEL 4.3 m/sec

60 mm Hg  GRADIENT; AVA 0.8 cm2

EF 0.65;

EX  TEST

• QUIT  3 MINUTES  INTO  BRUCE  STAGE 1

• NO INCREASE  IN  BP

• WHAT  IF  TAVI  WERE  A DURABLE  LOW  RISK  OPTION?

30 Days 1 Year

OutcomeOutcome TAVRTAVR(N = 348)(N = 348)

AVRAVR(N = 351)(N = 351)

TAVRTAVR(N = 348)(N = 348)

AVRAVR(N = 351)(N = 351)

All Stroke or TIA All Stroke or TIA –– no. (%)no. (%) 19 (5.5)19 (5.5) 8 (2.4)8 (2.4) 0.040.04 27 (8.3)27 (8.3) 13 (4.3)13 (4.3) 0.040.04

TIA – no. (%) 3 (0.9) 1 (0.3) 0.33 7 (2.3)       4 (1.5) 0.47

All Stroke – no. (%) 16 (4.6)      8 (2.4) 0.12 20 (6.0) 10 (3.2) 0.08

Major Stroke Major Stroke –– no. (%)no. (%) 13 (3.8)13 (3.8) 7 (2.1)7 (2.1) 0.200.20 17 (5.1)17 (5.1) 8 (2.4)8 (2.4) 0.070.07

Minor Stroke – no. (%) 3 (0.9) 1 (0.3) 0.34 3 (0.9) 2 (0.7) 0.84

Death/maj stroke Death/maj stroke –– no. (%)no. (%) 24 (6.9)24 (6.9) 28 (8.2)28 (8.2) 0.520.52 92 (26.5)92 (26.5) 93 (28.0)93 (28.0) 0.680.68

Neurological Events at 30 Days Neurological Events at 30 Days and 1 Year and 1 Year All Patients (N=699)All Patients (N=699)

pp‐‐valuevalue pp‐‐valuevalue

76  Y/O  MAN

• DYSPNEA  WITH  SIMPLE  ADLs

• 2/6  SEM  MODERATELY  DELAYED  CAROTIDS

• MEAN  GRADIENT  19 mm Hg;  AVA 0.9 cm2

• EF  0.19

• NO  INCREASE  IN  CO  OR  GRADIENT WITH  DOB  20 mcgs/kg

TRIBOUILLOY et al

(Downloading may take up to 30 seconds.If the slide opens in your browser, select File ‐> Save As to save it.)

QUERE et al, CIRC, 113:1738,2006

%2FconteLVEF+beQuere%2C2006+Amcirculationtrue113/14/17http%3A%circulation

76  Y/O  MAN

• DYSPNEA  WITH  SIMPLE  ADLs

• 2/6  SEM  MODERATELY  DELAYED  CAROTIDS

• MEAN  GRADIENT  19 mm Hg;  AVA 0.9 cm2  

NO  INOTROPIC  RES;  BNP 1122

TAVI?

PARTNERS, NEJ, 2010

LOW  GRADIENT, LOW  FLOW  NL EF

• CONCENTRIC  REMODELING  WITHOUT  LVH

HICHICHA et al CIRCULATION 2007

CONCLUSION

• SYMPTOMATIC  AS  REMAINS  ONE OF THE MOST LETHAL DISEASES ON  ALL  OF  MEDICINE

• WE  CAN IDENTIFY  HIGH  RISK  ASYMPTOMATIC  Pts  THAT MAY BENEFIT  FROM AVR 

• + ETT, HIGH  GRADIENT, HEAVY Ca++, LVH

• WE  CAN IDENTIFY  RELATIVELY  LOW  RISK  AS  PATIENTS WITH  SHOT  VENTRICLES

• + INOTROPIC RESERVE,  GRADIENT> 20 mm Hg,

• WITHOUT  EXTENSIVE  SCAR

THE  CHALLENGE  OF  TAVI

TUMOR  BOARD