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ELECTRODIAGNSTICO Y ELECTROMIOGRAFA.

La medicina rehabilitadota es la interfase entre la medicina clnica y el propsito activo de larecuperacin funcional, que puede obtenerse con una observacin dinmica de la enfermedady una potencial intervencin.Una combinacin de los medios farmacolgicos y neurofisiolgicos, unida a una gran variedad

de otras tcnicas rehabilitadotas, permite un mejor diagnstico y tratamiento de los trastornosmotores, producidos por los procesos neurolgicos o no neurolgicos, y conduce a las basescientficas de la medicina rehabilitadota.Dentro de las tcnicas que pueden utilizarse para evaluar la funcin del sistemaneuromuscular, hay que destacar los estudios electromiogrficos y el biofeedback.

MTODOS TRADICIONALES DE ELECTRODIAGNSTICOLas curvas de intensidad-tiempo son un sistema de exploracin (en la actualidad en desuso)que utiliza corrientes de baja frecuencia para producir la contraccin muscular. Para ello senecesita una intensidad mnima de corriente, a la que Lapique denomin reobase. Ladeterminacin del tiempo mnimo del flujo de una corriente de intensidad doble de la reobasese denomin cronaxia.De lo anterior de deduce que, cuanto menor es la duracin del impulso, mayor debe ser la

intensidad de la corriente. De la relacin de estos dos factores surge el mtodo de exploracinneuromuscular denominado curvas de intensidad-tiempo (I/T).Estas curvas se representan en un grfico donde en las abscisas se expresa el tiempo y en lasordenadas se expresan los valores mnimos de las intensidades que cada impulso debe tener,segn su duracin. Estos estudios pueden realizarse tanto con impulsos rectangulares comoprogresivos (triangulares, exponenciales).La electromiografa, junto con las tcnicas de estimulacin de las fibras nerviosas aferentes yeferentes, son mtodos mucho ms precisos que las tcnicas tradicionales, y son los que seutilizan en la actualidad.

ESTUDIO DE LA CONDUCCIN NERVIOSAUna breve descripcin de la fisiologa de los nervios perifricos es necesaria para comprenderel significado de los datos generales obtenidos por la evaluacin neurofisiolgica. El axnmantiene una diferencia de potencial entre el interior y el exterior. Esto se produce gracias a lasingular propiedad de la membrana semipermeable de la clula nerviosa y al sistema detransporte activo celular que mantienen el gradiente de concentracin inica.En respuesta a un estmulo, la membrana celular se despolariza y se invierten las cargas, porlo que el potencial interno pasa de negativo a positivo. Esta onda de despolarizacin oinversin del potencial es transmitida a lo largo de la membrana de la clula nerviosa. En lasfibras nerviosas mielinizadas, esta onda de despolarizacin se efecta de modo saltatorio, quees una forma rpida de conduccin, en la cual el impulso salta de un nodo de Ranvier a otro.En las fibras amielnicas o poco mielinizadas, la conduccin es como por un cable, lenta, yrequiere que el rea subsecuente de la membrana celular se despolarice individualmente.

ELECTROMIOGRAFALa electromiografa (EMG) permite examinar parmetros bioelctricos especficos, relacionadoscon la electrofisiologa del msculo. La unidad motora se compone de una clula del astaanterior, que produce un potencial de accin a lo largo de un axn. El potencial de accinalcanza las ramas terminales del axn y provoca la liberacin de acetilcolina en la uninmioneural. Esta onda de despolarizacin sobre y dentro de las fibras musculares libera calcio,activa los elementos contrctiles dentro del sarcmero y produce la contraccin muscular.En la electromiografa clnica, se registran las ondas de despolarizacin de las fibrasmusculares. Los aspectos que mas frecuentemente se miden de una unidad motora son: suamplitud, duracin y forma de la onda. En el curso de un estudio EMG, con electrodo de aguja(percutneo), la visualizacin de las ondas y el sonido desempean un papel igualmenteimportante.

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Principales parmetros examinados durante un estudio EMG1. Actividad de insercin:Es la actividad elctrica espontnea asociada con la insercin del electrodo de aguja. En elmsculo normal, esta actividad cesa cuando la aguja deja de moverse. Dicha actividaddisminuye en el msculo fibrtico o en los msculos muy atrofiados. La actividad de insercinaumenta en los msculos que son sperirritables, lo cual se asocia ms comnmente con la

denervacin aguda. Tambin puede ocurrir en los trastornos miotnicos y en ciertas miopatas.2. Actividad espontneaLa actividad espontnea puede presentarse comopotenciales de fibrilacino comopotencialesde fasciculacin (brotes involuntarios de una unidad motora). Los primeros se observan, conmayor frecuencia, en las lesiones de los nervios perifricos y en las enfermedades muscularesinflamatorias agudas. Los segundos se asocian frecuentemente con las enfermedades de lasclulas del asta anterior (si bien, el msculo normal en reposo es, en general, elctricamentesilente y tiene un mnimo porcentaje de potenciales de fasciculacin y fibrilacin).3. Configuracin de la unidad motoraLas unidades motoras son examinadas sobre la base de su amplitud, duracin y configuracin.Las de corta duracin y pequea amplitud se observan, generalmente, en la enfermedadmioptica. Las de larga duracin y pequea amplitud pueden verse en las reinervacionestempranas de las unidades motoras, despus de una lesin de nervios perifricos.

Las unidades motoras de gran amplitudse asocian, generalmente, con la recuperacin de losnervios perifricos traumatizados o con enfermedades de las clulas del asta anterior, y sedeben a la reorganizacin de las unidades motoras.Las formas de las unidades motoras se clasifican como simples, tpicamente bi-trifsica, ypolifsicas, con cinco o ms fases. Estas ltimas son el resultado de una desincronizacin de laconduccin distal en las ramas terminales de la unidad motora y se observan en lasneuropatas crnicas (polifsicas y amplitud grandes), inervacin precoz (polifsicas depequea amplitud y duracin larga) y enfermedades miopticas (polifsicas de pequeaamplitud y duracin corta).4. Patrones de interferenciaLas unidades motoras tambin son examinadas sobre las bases de su nmero total bajo elcontrol voluntario.En condiciones normales, el aumento de la fuerza se traduce por un reclutamiento d nuevas

unidades motoras generalmente ms grandes y por un aumento de la frecuencia dedescarga. Poco a poco, la lnea de base va obturndose, hasta que , a una determinada fuerzade contraccin, desaparece totalmente y solo se ve el trazado constituido por la suma temporaly espacial de las diferentes unidades motoras; entonces se dice que el trazado esinterferencial.

1 Kg de fuerza

5 Kg de fuerzaAumento de la frecuencia de descarga y aparicin de nuevas unidades motoras

20 Kg de fuerzaNo se ve la lnea de base

En las lesiones neuropticas hay una disminucin de la densidad del trazado de mximoesfuerzo (se aprecia la lnea de base) y un aumento de la amplitud mxima. Por ejemplo:

Trazado simple con aumento de la amplitud.

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Ello representa una disminucin total de unidades motoras disponibles para ser activadas.

INTERPRETACIN DE LA EVALUACIN ELECTROFISIOLGICALos resultados de los exmenes de conduccin nerviosa reflejan dos cambios neuropticosbsicos: a) La conduccin en el nervio lesionado es mucho ms lenta que en el nervio sano. B)Las respuestas evocadas del nervio lesionado son de baja amplitud. Estos cambios pueden

aparecer aislados o ambos a la vez.En 1942, Seddon public una clasificacin de las lesiones nerviosas que todava esclnicamente til. Las lesiones nerviosas se agrupan en tres categoras:

- Neuropraxia: existe una prdida fisiolgica de la conduccin nerviosa, pero lacontinuidad anatmica del nervio es completa. Al implicar a la vaina de mielina, afectaa las fibras mielinizadas ms grandes. La recuperacin es completa cuando se eliminala causa que la produjo.

- Axonotmesis: existe una prdida en la continuidad anatmica del axn condegeneracin walleriana; el tejido conjuntivo de soporte se conserva. La recuperacinespontnea es, frecuentemente, imperfecta, aunque puede esperarse si se suprime laetiologa.

- Neurotmesis: es la categora ms grave, ya que, adems de existir una prdidairreversible de la continuidad anatmica del axn, tambin se presenta en las cubiertas

coactivas (perineuro y epineuro).Cuando analicemos los tests de conduccin nerviosa, es importante recordar que:a) La lesin del nervio perifrico puede ser parcial o total, y puede afectar a la mielina o al

axn.b) El proceso puede depender del tiempo. Los hallazgos del primer da del trauma son

totalmente distintos a los del sptimo da despus del mismo.La evaluacin electromiogrfica aporta informacin de gran valor en la medicina rehabilitadota,tanto en lo relativo a la investigacin kinesiolgica como a su valor prctico, en el seguimientodel paciente.

POTENCIALES EVOCADOSUn potencial evocado (PE) es una respuesta del sistema nervioso a un estmulo externo decorta duracin, que se manifiesta como una onda o serie de ondas, cuya amplitud es muy

pequea: entre 0,5 y 2 mV. Son utilizados con fines diagnsticos, pronsticos y demonitorizacin.La utilidad clnica de los PE est basada en su capacidad para:

1) Demostrar anormalidad en la funcin del sistema sensorial, cuando la historia delpaciente o el examen neurolgico no permiten definir la distribucin anatmica de lalesin.

2) Revelar la presencia de lesiones clnicamente insospechadas.3) Monitorizar una va que no puede ser examinada a causa de la anestesia.

Los potenciales evocados sensoriales se obtienen por estimulacin de las vas aferentes, y losmotores, por estimulacin de las vas eferentes.