Jornada Científica “LOS LÍMITES DE LA PREVENCION”

Conversaciones con expertos para prevenir la Infección Relacionada con la Asistencia Sanitaria (IRAS).

La (in)justificada adecuación de las medidas de prevención; medicina defensiva e ineficiencias del sistema:

Compromiso por la Calidad de Sociedades Científicas Españolas

Dr. J. Valencia Martín

Servicio de Medicina Preventiva y Salud PúblicaHOSPITAL UNIVERSITARIO RAMÓN Y CAJAL

8 de mayo 2018

Conversación 6: Inversión / desinversión en prevención: ¿qué es lo necesario?

Drs. Fernando Rodríguez Artalejo; Voro Peiró

Jornada Científica “LOS LÍMITES DE LA PREVENCION” 8/05/2018

• ¿MÁS ES SIEMPRE MEJOR en Medicina?

• ¿Y cuando hablamos de PREVENCION?

• ¿Y cuando hablamos de PREVENCION Y CONTROL DE LAS IRAS?

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Graves N. Curr Opin Infect Dis 2014, 27

How costs change with infection prevention efforts

A cost-effectiveness modelling study of strategies to reduce risk of infection following primary hip replacement based on a systematic review

Graves et al. Health Technol Assess. 2016;20(54)

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VALORANDO UNA MEDIDA PREVENTIVA CONTRA LAS INFECCIONES

• ¿Es segura?

• ¿Es efectiva? (¡no sólo eficaz!)

• ¿Es coste-efectiva?

• ¿Es coste-oportuna? para obtener los mismos resultadosEs lo mejor que podríamos hacer

Es lo más factible y/o sencillo?

Harris et al. Ann Intern Med. 2015; 162

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¿Qué considerar para valorar la utilidadde una práctica clínica?

• Población/entorno diana

• Frecuencia de realización

• Tecnología utilizada (complejidad y costes totales)

• Beneficios potenciales y reales (adherencia)

• Daños potenciales (“prevención deletérea”)

• Coste-oportunidad frente otras opciones (¿valor aportado por cada €?)

• Preferencias del paciente

Prasad et al. Implementation Science 2014;9:1

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¿PUEDE LA PREVENCIÓN COMPROMETER LA SEGURIDAD DEL PACIENTE?

• Por ERROR DE LOS PROFESIONALES

• No hacer (o hacer mal) lo que deberíamos haber hecho INFRAUTILIZACIÓN, MALA PRAXIS

• Hacer ALGO que NO aporta beneficio neto SOBREUTILIZACIÓN; MED. DEFENSIVA

• Por FALLO DEL SISTEMA (recomendaciones, estructura y/o procesos inadecuados)

• Por DEMANDAS NO RAZONABLE (Vulnerabilidad del PACIENTE)

Sí, cuando LOS RIESGOS >> BENEFICIOS POTENCIALES

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Medicina Preventiva

¿HACEMOS LO QUE DEBEMOS?

(…al menos como preventivistas)

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PREVENCIÓN INNECESARIA (selección “SHEA”)

MORGAN, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2016;37

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AISLAMIENTO DE CONTACTO¿más es siempre mejor?

• MORGAN et al. 2011 (PLoS ONE) incremento de eventos adversos (caídas, UPP, problemas electrolíticos; seguimiento clínico de peor calidad; insatisfacción del paciente)

• DHAR et al. 2014 (Infect Control Hosp Epidemiol): aumentar la proporción de pacientes aislados reduce cumplimiento de higiene de manos y la adherencia a estas medidas

• TOMAS et al 2015 (JAMA Intern Med.): uso de EPIs con contaminación por uso incorrecto en 80%

• Banach et al.; SHEA 2018 (Infect Control Hosp Epidemiol.): NO EVIDENCIAS SÓLIDAS (ni a favor ni en contra) Investigar y adaptar (según necesidades y recursos)

% pacientes aislados Cumplimiento Higiene Manos Cumplimiento aislamiento

<=20% 44% 32%

>=60% 5% 7%

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Apósitos adhesivos plásticos

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http://www.choosingwisely.org/

(since 2010)

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GARCIA-ALEGRIA, et al. Rev Clin Esp. 2017;217(4):212-221

• Evitar iatrogenia 2ª a intervenciones innecesarias.

• Disminuir variabilidad [no deseable] en práctica clínica

• Compromiso con la calidad y la eficiencia de sanitarios

• Uso adecuado de recursos sanitarios de ciudadanos

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm

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http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm

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• No prolongar >24 h la profilaxis antibiótica tras una intervención quirúrgica no complicada (SEMPSPH; SETraumayCia Ortopedica, A.E.Cirugía)

• No está indicado el cribado ni el tratamiento de la bacteriuria asintomática, incluyendo pacientes con sondaje vesical, salvo en el embarazo o en procedimientos quirúrgicos urológicos (SEMedInterna)

• No mantener las medidas de aislamiento, establecidas en pacientes con patología transmisible confirmada, durante toda su estancia en la UCI. Las medidas se deben mantener habitualmente mientras dura la enfermedad infecciosa o la colonización (SEMYCIUC)

• No realizar profilaxis antibiótica sistemática en cirugía oral menor, incluyendo extracciones dentarias, sin signos de infección previa (SE.Cía.Oral y Maxilofacial)

• No utilizar apósitos de plata para prevenir la infección de lesiones cutáneas ni en heridas sin signos claros de infección local. (FED Asoc Enf Comunitaria)

• No realizar profilaxis antibiótica de rutina para la cirugía no protésica limpia y no complicada (A.E.Cirugía)

• No indicar antibioterapia postoperatoria en apendicitis no complicada (A.E.Cirugía)

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm

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ALGUNAS BARRERAS AL CAMBIO

• Incentivos perversos (“hacer más”, en lugar de “hacer mejor”)

• Fascinación tecnológica (común a gestores, sanitarios y pacientes)

• Prisa (”comprar” o “mantener”, sin evaluación integrada y rigurosa)

• Discriminar lo valioso (¿qué?, pero también ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿con quién?)

• No se monitorizan las mejores (y peores prácticas)

• No se transforma (la evidencia pe se no basta, hay que cambiar la práctica)

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¿CÓMO COMBATIR EL PROBLEMA?

1) REGULACIÓN Y BUENA GESTIÓN (Seguridad, Eficiencia, Aceptabilidad, etc.)

2) IDENTIFICAR PRÁCTICAS DE POCO VALOR GUÍAS PRÁCTICA CLÍNICA

3) MONITORIZAR ADHERENCIA (Y BARRERAS) A SU “REINVERSIÓN”

Lo más difícil empieza aquí, se requiere implicación en:

Política + Gestión + Profesionales + Ciudadanos

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http://www.atlasvpm.org/

MEDIDAS PREVENTIVAS DE ESCASO VALOR

¿FRECUENCIA?

(AÚN)

NO EXISTEN DATOS

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A MODO DE CONCLUSION…

• Más no es siempre mejor (desinversión en lo inapropiado y reinversión en lo que añade valor”)

• Hay que asegurar la ventaja competitiva en nuestras recomendaciones (la prevención también tiene “cara B”)

• Existe amplio margen de mejora en prevención (generando evidencias que las apoyen; mejorando adherencia)

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11 septiembre2018

http://www.reunionanualsee.org/index.php?go=pre_congreso