64-316-1-PB

www.iesb.br/psicologiaiesb PSICOLOGIA IESB, 2010, Vol. 2, N. 2, 52-68

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ATENDIMENTO DE AUTISTAS EM CLNICA-ESCOLA: PROPOSIES DERIVADAS DE UM ESTUDO DE CASO

SERVING PEOPLE WITH AUTISM IN A SCHOOL CLINIC CONTEXT:

PROPOSITIONS DERIVED FROM A CASE STUDY

Ana Claudia Peixoto Leal, Lilian Cavalheiro Rodrigues Instituto de Educao Superior de Braslia

Resumo

Com o aumento da incidncia dos Transtornos do Espectro Autista (TEA) e considerando a eficcia de um tratamento baseado nos princpios da Anlise do Comportamento e a carncia de bons servios que sejam capazes de dar melhores perspectivas para a vida desses indivduos, o objetivo desse trabalho mostrar como podemos utilizar o espao da Clnica Escola para atender novas demandas, em Psicologia, com sucesso. A interveno aqui descrita foi realizada na Clinica Escola de uma instituio de ensino superior particular no DF, com um adolescente com autismo, por um perodo de 2 anos. Os resultados sugerem que possvel realizar uma interveno de qualidade, para indivduos com TEA, em condies diferentes das que usualmente se colocam como imprescindveis para o tratamento desse transtorno (e.g., incio precoce do tratamento, nmero de horas de interveno semanais). Palavras-chave: Autismo, Anlise do Comportamento, Clnica Escola, Estudo de Caso

Abstract

With the increasing incidence of ASDs and considering the effectiveness of a treatment based on the principles of Behavior Analysis and the lack of good services that are able to offer better perspective for these individuals lives, the objective of this work is to show how we can use the clinic school setting to face new demands in psychology, with success. The intervention described here was performed in a clinic school of a private higher learning institution located in the DF, with an adolescent with autism, for a period of two years. The results of this study suggest that its possible to perform a quality intervention for individuals with ASD, in different conditions from those that usually seem critical to the treatment of this disorder (e.g., early intervention, number of treatment hours per week). Keywords: Autism, Behavior Analysis, Schools Clinic, Case Study


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Os Transtornos do Espectro do Autismo (TEAs), s vezes denominados Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (TIDs) ou Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGDs), abrangem um conjunto heterogneo de sndromes clnicas que se caracterizam, principalmente, pelo comprometimento no desenvolvimento da interao social recproca, da comunicao verbal e no verbal e pela presena de comportamentos repetitivos e estereotipados (DSM-IV-TR - American Psychiatric Association [APA], 2003; Klin & Mercadante, 2006; Pontes, sem data). Esse conjunto de transtornos abrange o Transtorno Autista, a Sndrome de Asperger, o Transtorno Desintegrativo da Infncia, o Transtorno Invasivo no Desenvolvimento sem Outra Especificao (TID-SOE) e a Sndrome de Rett. Dentre os TEAs, o Transtorno Autista (TA) tem sido considerado o transtorno prototpico da categoria (Bosa, 2003). O TA tem a maior taxa de prevalncia entre os TEAs - 1,5 casos para cada 1000 indivduos, com relatos de taxas variando entre 0,2 a 2,0 casos por 1000 indivduos. A taxa de prevalncia considerando todo o espectro de 3/1000 (APA, 2003; Pontes, sem data). Esse aumento da incidncia do TA parece estar tornando os pesquisadores mais empenhados em descobrir as causas do transtorno e desenvolver tratamentos mais eficazes (Klin & Mercadante, 2006). Apesar disso, segundo Feinberg e Vacca (conforme citado por Ortega, 2009), ainda no existe consenso em relao a nenhum dos dois fatores. Independente de haver consenso sobre causas, Klin e Mercadante (2006) ressaltam que, mesmo que elas fossem encontradas, seria improvvel que se desenvolvessem tratamentos curativos para os TEA, o que exige que se busque, desde j, outras alternativas para se lidar com o problema. As melhores alternativas, segundo Klin e Mercadante, so os tratamentos validados empiricamente, entre os quais esto as intervenes comportamentais. Sobre as intervenes comportamentais, Goulart e Assis (2002) consideram que a pesquisa experimental e aplicada em Anlise do Comportamento tem contribudo muito para a identificao e compreenso das variveis que interferem no repertrio de indivduos com diagnstico de autismo. Desde Fester, (c.f. Goulart & Assis, 2002), vem se consolidando a compreenso de que os comportamentos so aprendidos, e no exclusivamente determinados biologicamente, pela presena de um transtorno, seja ele qual for. De fato, a inconsistncia nas relaes entre estmulos, respostas e esquemas de reforamento, acabam por levar os indivduos a uma carncia de comportamentos adequados socialmente. Por outro lado, a consistncia das contingncias no-sociais (predominncia de reforamento contnuo) d origem a comportamentos estereotipados e de auto-estimulao. Em linhas gerais, uma interveno comportamental deve buscar compreender e modificar as variveis que controlam o comportamento de uma criana com autismo.


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Um dos primeiros estudos em Anlise do Comportamento Aplicada (ACA) no tratamento do TA, foi publicado em 1987, pelo psiclogo Ivar Lovaas. Em um trabalho pioneiro, Lovaas mostrou como a reorganizao das variveis ambientais era capaz de propiciar mudana nos padres de comportamento de crianas com autismo, alterando sua perspectiva de vida. Lovaas criou um mtodo no qual preconizava uma interveno que deveria ser iniciada precocemente, antes dos trs anos de idade, com 40 horas de treinamento semanal, 365 dias por ano, envolvendo os pais, a escola e a comunidade (Lovaas, 1987). Desde a publicao desse trabalho, o mtodo Lovaas, como ficou conhecido, tem sido usado como um padro a ser seguido para se obter sucesso nas intervenes com indivduos diagnosticados com TA. Entretanto, muitos outros analistas do comportamento continuaram fazendo contribuies importantes acerca do tratamento do TA. Segundo Green (1999), existem diferentes modelos de interveno para crianas com TA, que podem ser descritos como comportamental ou analtico comportamental, com potencial para garantir a efetividade da interveno. Segundo Van Houten e cols. (1988), a garantia da efetividade de uma interveno comportamental comea com o estabelecimento de um ambiente teraputico adequado, fsica e socialmente seguro, e que responda as necessidades de cada indivduo. Esse ambiente deve incluir servios teraputicos, materiais e atividades de lazer que sejam to divertidas quanto instrutivas. Um ambiente teraputico adequado inclui tambm pais, professores e toda uma equipe competente, responsvel e afetiva, que sejam capazes de proporcionar o mximo de interaes positivas, direcionadas para o prazer, o aprendizado e a independncia dos indivduos. Um segundo aspecto, segundo Van Houten e cols., deve ser priorizar o bem estar desses indivduos. O propsito principal de uma interveno comportamental ajudar os indivduos na aquisio de habilidades funcionais, que promovam sua independncia, mas sem colocar em risco sua segurana e seu bem estar pessoal. Um terceiro aspecto a ser considerado para a efetividade em uma interveno comportamental, que ela exige uma equipe competente de analistas do comportamento bem formados, capazes de executar a interveno e avaliar os resultados do tratamento. Um analista competente deve ter conhecimento profundo dos princpios comportamentais, mtodos de tratamento e avaliao de resultados, metodologias de pesquisa e tica profissional. Van Houten e cols. (1988) ressaltam, mais uma vez, a importncia de intervenes que priorizem o ensino de habilidades funcionais e que incrementem a capacidade do indivduo funcionar eficazmente, tanto em seu ambiente familiar quanto em sociedade.


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Um quarto aspecto diz respeito contnua avaliao dos resultados do tratamento ao qual o indivduo est sendo submetido. Antes de comear uma interveno, os indivduos precisam ser cuidadosamente avaliados, para que sejam identificadas a extenso e a profundidade das suas dificuldades, bem como daqueles fatores que contribuem para a sua manuteno (Van Houten & cols., 1988). Uma boa linha de base deve ser construda. com base nessas informaes que os resultados da interveno sero avaliados.

Uma interveno comportamental efetiva precisa garantir acesso aos melhores procedimentos de tratamento disponveis, conforme avanam as pesquisas empricas em Anlise do Comportamento. Os analistas do comportamento devem utilizar apenas aquelas tcnicas que tm sido consideradas eficazes pela pesquisa, familiarizando os clientes e o pblico com essas tcnicas e buscando, continuamente, o melhor meio para efetivar as mudanas necessrias (Van Houten & cols., 1988). Sobre os melhores procedimentos de tratamento disponveis, Klin e Mercadante (2006) afirmam que a globalizao da cincia e o acesso s melhores prticas mdicas e cientficas, deveriam permitir que indivduos com TA recebessem o melhor que a cincia tem para oferecer, ou seja, tratamentos validados empiricamente. Entretanto, no to fcil assim encontr-los disponveis, especialmente considerando um pas como o Brasil, em que ainda no existem polticas pblicas especficas para a implementao e o monitoramento de intervenes desta natureza. nesse contexto que os recursos de uma Clnica-Escola podem ser uma excelente alternativa. Uma Clnica-Escola um ambiente vinculado a uma instituio de ensino onde o aluno completa a sua formao. Para isso, o aluno deve realizar sua prtica Clnica sob a orientao de um professor-supervisor. Segundo Gauy e Fernandes (2008), a Clnica-Escola deve ter, por objetivo, promover aes e procedimentos que possibilitem o ensino e a pesquisa, contribuindo para a formao do aluno ao mesmo tempo em que ele atende comunidade (p. 401). As demandas de atendimento psicolgico da populao brasileira so cada vez mais diversas e singulares e esto exigindo, tambm dos psiclogos, um repertrio mais amplo de interveno, que apenas a psicoterapia individual no satisfaz mais. Segundo Gauy e Fernandes, o ensino, a pesquisa e a implementao de formas alternativas e adequadas, s atuais necessidades da populao brasileira, so de extrema importncia para o futuro da Psicologia no Brasil e, nesse caso, para os indivduos com autismo. O trabalho que ser aqui descrito tem por objetivo demonstrar como uma interveno comportamental pode ser eficazmente organizada, dentro de uma Clinica Escola, oferecendo um atendimento validado empiricamente, para uma populao diagnosticada com autismo, e que se torna maior a cada dia. O modelo de interveno adotado procurou se orientar pelos aspectos relacionados por Van


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Houten e cols. (1988) para garantia da efetividade da interveno. Esse trabalho foi desenvolvido ao longo de quatro semestres, em uma Clnica-Escola vinculada a uma instituio de ensino superior particular, em Braslia DF. O objetivo desta interveno foi a ampliao do repertrio de habilidades do adolescente atendido, visando sua maior independncia e autonomia. A publicao deste trabalho objetiva tambm, em um segundo momento, ampliar a literatura referente aos modelos de atendimento psicolgico adotado pelas Clnicas-Escola no Brasil, apresentando uma alternativa plausvel para adequar esse atendimento s demandas atuais da sociedade brasileira.

Mtodo

Participante

Fabiano (nome fictcio) chegou a Clnica Escola em agosto de 2008, com 11 anos, trazido pela me adotiva, com quem vive desde os trs meses de vida. Os registros sobre gravidez e parto eram imprecisos. Na entrevista foi dito que aos dois anos Fabiano falava algumas palavras soltas e aos dois anos e meio comeou a andar, mostrando um desenvolvimento defasado para a idade. O diagnstico de autismo foi feito quando Fabiano tinha aproximadamente trs anos. Ele foi ento encaminhado para um centro de ensino especial, da rede pblica do DF, que freqentava at aquele momento. A me, ento com 63 anos, chegou Clnica dizendo que buscava alguma coisa que pudesse melhorar a vida de seu filho. Disse que estava ficando velha(sic) e que seu compromisso com Fabiano era at quando ele completasse 12 anos de idade. A me disse que o grau de dependncia de Fabiano era muito alto. Fabiano sabia usar o banheiro de forma independente, mas sempre chamava algum para limp-lo. No sabia lavar as mos nem o rosto, no escovava os dentes nem tomava banho ou se vestia sozinho. Identificava o que queria apontando ou indo em direo ao objeto ou comida, sem nomear. No sabia desenhar, no escrevia e sequer gostava de pegar no lpis. A me disse que gostaria que ele tivesse maior autonomia, aprendesse a pedir as coisas e a escrever seu nome. A me sentia-se cansada e descrente dos tratamentos que Fabiano vinha recebendo e preocupava-se com a possibilidade do filho continuar a depender dela, daquela forma, at a idade adulta. Fabiano sempre havia sido uma criana afetuosa e sorridente que aceitava bem o contato fsico, por exemplo, abraos e beijos, mas estava comeando a emitir alguns comportamentos agressivos na forma de belisces.

Ambiente, instrumentos e materiais

As sesses de ensino aconteceram nas instalaes da Clnica, em uma sala medindo aproximadamente 4 X 3 m. A sala, com espelho, permitia que a me assistisse s sesses da sala de observao contgua sala de atendimento. Na sala de


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atendimento havia uma mesa de trabalho de madeira, medindo aproximadamente 0,80 X 0,60, um aparador de vidro, um div e quatro cadeiras. Os procedimentos executados nessa interveno se basearam nos princpios da Anlise do Comportamento e foram apoiados pelos seguintes instrumentos: Roteiro para entrevista com os pais, Folha de Registro da sesso de ensino e folhas para registro da Evoluo das sesses. Esses instrumentos compem o pronturio psicolgico de Fabiano. Cada sesso de ensino exigia ainda a utilizao de material de apoio especfico para facilitar o ensino das habilidades planejadas para a sesso (materiais didticos, brinquedos, alimentos). Esses materiais eram preparados e trazidos para a sesso conforme a necessidade.

Procedimentos

Organizao do ambiente teraputico. Toda a equipe da Clnica se mobilizou para o atendimento aos clientes diagnosticados com TEA, preocupando-se em criar um ambiente seguro e agradvel. Fabiano era sempre recepcionado com alegria pela equipe da Clnica e pelas terapeutas. Alm disso, para criar um ambiente teraputico adequado, a Clnica fez algumas adaptaes nas suas regras. Foram autorizados dois atendimentos semanais, quando a regra da Clnica permitir apenas um atendimento semanal por cliente. As salas com espelho foram priorizadas para esses atendimentos, dada a necessidade dos pais assistirem as sesses. O custo dos atendimentos, que na Clnica de 1% do salrio declarado pela famlia, foi dispensado do atendimento a Fabiano. A Clnica tambm investiu na compra de materiais pedaggicos variados para apoiar as sesses de ensino.

Sesses com a me. Na primeira sesso, com a me, foi realizada a anamnese por meio de uma entrevista semi estruturada. Foram levantadas informaes sobre a constituio familiar de Fabiano, informaes mdicas, os principais marcos do desenvolvimento motor, lingstico e comunicativo, social, cognitivo, pr-acadmico e adaptativo bem como os principais problemas de comportamento. Essa primeira sesso tambm serviu para instruir a me sobre o processo teraputico proposto e alguns princpios bsicos da interveno Analtico Comportamental. Nessa sesso foram identificados potenciais reforadores para serem usados na terapia e estabelecidos os objetivos teraputicos. A me assinou o contrato teraputico em que concordava com a interveno e autorizava o uso das informaes para fins acadmicos e de pesquisa. Outras sesses com a me aconteceram sempre que era necessrio atualizar informaes sobre aspectos fsicos e emocionais de Fabiano, esclarecer dvidas sobre


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comportamentos emitidos fora do ambiente teraputico, orientar sobre procedimentos que poderiam ser feitos fora do ambiente da Clnica, apresentar os resultados (geralmente no final de cada semestre letivo) e atualizar as expectativas da me em relao aos objetivos traados.

Planejamento e realizao das sesses de ensino. Antes de iniciar a interveno, um plano de trabalho foi elaborado com base nas informaes coletadas durante a anamnese. Cada sesso de ensino era planejada com antecedncia e as atividades programadas para cada dia eram registradas na folha de registro da sesso de ensino. Usualmente, para cada atividade programada, eram especificados o comando a ser dado (estmulo) e a resposta esperada, bem como os reforadores utilizados. Cada atividade era executada em blocos de dez tentativas e o comportamento de Fabiano era direcionando para a resposta certa tantas vezes quanto necessrio. Os resultados de cada tentativa eram anotados e podiam ser de dois tipos: D para resposta com direcionamento e I para resposta independente. Cada sesso de ensino com Fabiano durava 50 minutos e era conduzida sempre por duas terapeutas. A terapeuta principal era responsvel por planejar a sesso, providenciar os materiais necessrios para a realizao das atividades programadas para cada dia, avaliar os resultados e fazer a evoluo no pronturio. A co-terapeuta era responsvel pelo registro dos resultados da sesso na folha de registro da sesso de ensino. A presena de duas terapeutas era importante para auxiliar em qualquer interveno que exigisse manipulao fsica de materiais ou de Fabiano, o que seria impossvel para uma terapeuta realizar sozinha. A presena de duas terapeutas tambm permitia que os resultados da interveno fossem avaliados, enquanto aconteciam, o que permitia que ajustes fossem feitos imediatamente, otimizando a interveno. Para as dez primeiras sesses de ensino foram planejadas entre cinco e sete atividades, mas no decorrer desta interveno era possvel realizar entre 10 e 15 atividades por sesso. As atividades visavam desenvolver habilidades em diferentes reas imitao no verbal, imitao verbal, pareamento, linguagem receptiva e linguagem expressiva, habilidades pr-acadmicas e ldicas, utilizando as tecnologias derivadas de pesquisas em ACA. O ensino das habilidades era feito direcionando o comportamento de Fabiano para a resposta correta, quando Fabiano no era capaz de responder sozinho ao comando. Nesse caso, ele recebia a ajuda necessria da co-terapeuta. A resposta era reforada to logo o comportamento fosse emitido, independente da necessidade de direcionamento. O direcionamento da resposta era esvanecido na medida em que Fabiano fosse capaz de dar a resposta correta, de forma independente. Quando Fabiano conseguia responder determinado comando, sozinho, em pelo menos 80% das tentativas, durante trs sesses consecutivas, era considerado atingido o critrio de domnio daquela atividade, o


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que permitia que fosse iniciado o treino de uma nova habilidade, um pouco mais complexa. Para o desenvolvimento de habilidades de auto cuidado, por exemplo, o primeiro objetivo foi ensinar Fabiano a escovar os dentes, buscando ampliar sua autonomia. Foi iniciado um treino de imitao no verbal, com uma escova de dentes, ensinando Fabiano a moviment-la na horizontal, sobre os dentes superiores. A terapeuta levou duas escovas de dentes, colocando-as frente de Fabiano. Sentada mesa de trabalho, de frente para Fabiano, a terapeuta dava o comando verbal Faa isto ao mesmo tempo em que executava o modelo da ao desejada com uma das escovas movimentava a escova de dentes, da esquerda para direita, sobre os dentes superiores, duas vezes, colocando-a novamente sobre a mesa. Se necessrio, a co- terapeuta guiava fisicamente Fabiano para fazer exatamente a mesma ao que a terapeuta havia executado, garantindo que Fabiano seguisse o comando imediatamente aps ter sido dado. Assim que Fabiano seguia o comando, o reforo era liberado. Para Fabiano, os reforos utilizados eram prioritariamente sociais. As terapeutas sorriam, faziam elogios como muito bem, parabns, ou faziam carinho nos braos. Conforme Fabiano ia se tornando capaz de executar o movimento de forma independente, a ajuda da terapeuta ia esvanecendo. Quando Fabiano atingiu critrio de domnio nesse primeiro movimento, foi iniciado o ensino de um segundo movimento com a boca aberta, movimentar a escova de dentes sobre os dentes inferiores, para trs e para frente. O mesmo procedimento de imitao no verbal foi executado. Quando Fabiano atingiu critrio de domnio nesse segundo movimento, foi introduzido um terceiro movimento - com a boca aberta, movimentar a escova sobre os dentes superiores, para trs e para frente. Quando Fabiano foi capaz de dominar os trs movimentos, separadamente, os movimentos passaram a ser solicitados no mesmo bloco de atividade, alternadamente, sempre mantendo a terapeuta como modelo. Quando Fabiano dominou os movimentos em sesso, as terapeutas levaram-no para o banheiro da Clinica e, de frente para um espelho, com pasta de dentes sobre a escova, solicitaram que os movimentos fossem feitos, ora na horizontal, ora nos dentes superiores, ora nos inferiores, sempre sobre a pia. Antes de cada movimento a terapeuta dizia Faa isso, dando o modelo a ser seguido. Entre cada comando a terapeuta ajudava Fabiano a limpar a boca. Fabiano cuspia a espuma produzida pela escovao, dentro da pia, e a terapeuta ajudava-o a lavar a boca. Apenas elogios e carinhos foram utilizados como reforo, nesse caso.

Identificao e tratamento dos comportamentos problemas. Belisces, estereotipias e outros comportamentos inapropriados, tambm foram registrados durante as sesses de ensino. Para reduzir a emisso dos comportamentos inapropriados foi utilizado tanto o reforamento diferencial de comportamentos incompatveis e/ou adaptativos, quanto a extino.


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Superviso dos atendimentos. Os atendimentos realizados com Fabiano foram, desde o incio, acompanhados pela professora orientadora, doutora em Anlise do Comportamento e experiente no trabalho com crianas autistas. Nas sesses de superviso eram realizadas avaliaes dos resultados de Fabiano, tanto durante a discusso especfica do caso como tambm durante as orientaes gerais sobre o modelo de interveno para crianas com TEA, baseado nos princpios da AC. Algumas sesses de superviso foram tambm utilizadas para leitura de estudos de caso e de pesquisas empricas sobre TEAs, o que permitiu a ampliao do conhecimento sobre o assunto. A superviso tambm acontecia durante as sesses de ensino, quando as terapeutas solicitavam a presena da professora para uma avaliao mais especfica. Nesses casos, a professora, atuando junto s crianas, funcionava como um modelo para as terapeutas.

Resultados

Organizao do ambiente teraputico

Fabiano engajou-se nas sesses de ensino a partir da quinta sesso, conforme iam diminuindo a emisso dos comportamentos problemas. A equipe que o atendeu obteve sucesso no estabelecimento de um vinculo afetivo adequado, conforme descreve Van Houten e cols (1988), o que podia ser observado na satisfao com que Fabiano chegava a Clinica. Sempre de bom humor, ainda que s vezes estivesse sonolento ou aparentando cansao, Fabiano passou a se dirigir sala de trabalho sem resistncia, sentando-se prontamente mesa de trabalho, sem precisar de ajuda. A me, a despeito das dificuldades econmicas e fsicas, engajou-se da mesma forma nesse tratamento, o que pode ser constatado pela pontualidade e assiduidade nos atendimentos. Ao final de cada semestre, como haviam outros pacientes em fila de espera, a me sempre renovava seu interesse em continuar os atendimentos no semestre seguinte. Desta forma, os atendimentos a Fabiano foram mantidos por quatro semestres.

Sesses com a me

Quando a me comeou a assistir s sesses de Fabiano, ela percebeu que o filho era capaz de fazer mais do que fazia, como demonstrava o seu desempenho durante as atividades nas sesses. Isso tornou-a mais confiante nas capacidades de Fabiano. Durante o tempo que durou essa interveno, a me saa das sesses parecendo cada vez mais otimista fazendo elogios ao filho, demonstrando sua satisfao com os progressos que ele fazia. Os progressos tambm eram notados fora da Clnica e eram acessados pelo discurso da me, que inclua afirmaes do tipo: Ontem, no banho, ele ensaboou a barriga sozinho; Ontem noite, ele pediu mais comida; Ele me


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ajudou a dar comida s galinhas; Hoje eu pedi para ele guardar o leite na geladeira e ele guardou; Ele est indo muito bem. Apesar da satisfao com os efeitos da interveno que ocorria na Clnica, a me relatou que no realizava os treinos sugeridos pela terapeuta, em casa. Segundo a me, isso acontecia pela sua prpria falta de pacincia em faz-los.

Planejamento e realizao das sesses de ensino

O cuidado com o planejamento das sesses proporcionou a construo de um repertrio de comportamentos que permitiram a Fabiano aprender a aprender, ou seja, a construo de uma linha de base de comportamentos que pudessem dar sustentao a construo de um repertrio mais complexo. Todas as atividades desenvolvidas visavam o desenvolvimento de habilidades que pudessem dar Fabiano maior autonomia e independncia, atendendo aos desejos expressos pela me. O ritmo de aprendizado de Fabiano foi sendo incrementado ao longo dos semestres conforme mostra a Figura 1. No primeiro semestre Fabiano atingiu critrio de domnio em 17,5% das atividades realizadas. No segundo e terceiro semestre, 77% e 90% das atividades atingiram critrio de domnio, respectivamente. Os resultados do quarto semestre so parciais, visto que os atendimentos ainda no haviam sido finalizados durante a elaborao desse trabalho. Das atividades executadas, 52,4% j haviam atingido critrio de domnio.


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O progresso de Fabiano pode ser tambm ilustrado pela aquisio de habilidades em diferentes reas. Na rea de autocuidado, Fabiano aprendeu a escovar os dentes. A Figura 2 mostra o desempenho de Fabiano quando ele j era capaz de executar trs movimentos de escovao alternadamente, movimentando a escova ora na horizontal, sobre os dentes superiores, ora de trs para frente sobre os dentes inferiores e superiores. Na primeira sesso, executou os trs movimentos de escovao, de forma independente, em 4 das 10 tentativas. A partir da stima sesso, Fabiano tornou-se capaz de executar os todos os movimentos de forma independente, em 10 das 10 tentativas propostas.

Na rea da linguagem, quando Fabiano chegou Clnica, ele apresentava uma fala ecollica, sem funcionalidade e com nfase nas slabas finais. Com a interveno, Fabiano tornou-se capaz de responder aos cumprimentos quando chegava a Clnica, e, principalmente, de pedir algumas coisas das quais gostava (e.g., assovio, msica, beijo, carinho, mais comida em casa). Alm disso, segundo relatos da me, tornou-se capaz de dizer quando no queria alguma coisa. Ainda na rea da linguagem, Fabiano passou a identificar alimentos e objetos trabalhados durante a sesso, nomeando-os em casa. Era capaz, por exemplo, de dizer ma, na presena de uma ma. A me relatou que ele tinha se tornado capaz de identificar as frutas e verduras que ela comprava, ajudando-a a guard-las em casa. No desenvolvimento de habilidades pr-acadmicas, Fabiano aprendeu a usar o lpis e o papel. A Figura 3 mostra o desempenho de Fabiano na atividade de cobrir linhas da esquerda para direita e de cima para baixo. Na primeira sesso Fabiano foi capaz de cobrir de forma independente apenas trs linhas na vertical e quatro linhas na horizontal. A partir da sexta sesso atingiu o critrio de domnio da atividade para


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ambas as topografias. O controle motor, para cobrir linhas, era necessrio para que Fabiano comeasse a desenhar as letras. Nesse quarto semestre, Fabiano foi capaz de cobrir linhas de trs das sete letras do seu nome.

Em relao aos belisces, os progressos de Fabiano tambm foram notrios. Quando chegou a Clnica, Fabiano no conseguia se engajar nas atividades durante muito tempo sem comear a beliscar. A dificuldade na compreenso das tarefas parecia deixar Fabiano tenso e irritado e a emisso dos belisces aumentava nesses momentos. A Figura 4 mostra que nas cinco primeiras sesses, embora Fabiano cumprisse um programa de apenas cinco atividades, as emisses de belisces eram bastante altas (13, 19, 43, 13 e 16 emisses, respectivamente). A partir da sexta sesso os belisces passaram a diminuir de freqncia. A partir da dcima sesso, o nmero de atividades foi sendo ampliando, e mesmo assim a emisso dos belisces continuou decrescendo. A partir da 21a sesso os belisces cessaram completamente durante as sesses, embora a me relatasse que ainda fossem emitidos em outros ambientes.


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Discusso

Esse estudo de caso sugere que possvel realizar uma interveno de qualidade para o atendimento de crianas com TEA, em condies diferentes das que usualmente se colocam como imprescindveis para o sucesso da interveno - que preconizam que as intervenes devam ser iniciadas antes dos trs anos de idade e em perodo integral. Condies como o nmero de horas de tratamento, a idade da criana ao incio da interveno e a experincia dos profissionais envolvidos no processo teraputico, muitas vezes no fazem parte da realidade em que essa proposta foi gerada. Para conseguir atender demanda de tratamento dessa realidade, fez-se necessrio adaptar e at ignorar algumas dessas condies. No modelo de interveno aqui descrita, entretanto, os critrios relacionados por Van Houten e cols. (1988) como imprescindveis, para garantir a efetividade de uma interveno comportamental para crianas autistas, serviram como guia para propor tais adaptaes, sem grandes perdas nos resultados da interveno.

Embora esse estudo de caso relate a interveno de apenas um dos clientes atendidos na Clnica Escola, outros clientes se mantinham em atendimento, concomitantemente. Para atend-los, foi preciso flexibilidade para uma nova organizao do espao teraputico, no apenas do ponto de vista de novas aquisies, mas nas regras da Clnica, para que a adeso das famlias fosse facilitada desde o incio do tratamento. Algumas das famlias chegaram ao servio de Psicologia com a impresso de que j haviam tentado tudo e estavam insatisfeitas com os resultados que vinham obtendo com seus filhos, at aquele momento. Com o desenvolvimento das sesses, entretanto, os resultados comearam a aparecer e a


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adeso, mensurada pela pontualidade e assiduidade s sesses, tornou-se ainda maior. A solicitao de renovao do contrato teraputico, a cada incio de semestre, demonstra que havia satisfao com a qualidade dos atendimentos e com os resultados alcanados. Cada terapeuta teve o cuidado de levantar o mximo de informaes para avaliao de seus clientes e para o planejamento das intervenes. O principal objetivo teraputico era a aquisio e ampliao de um repertrio de habilidades que fossem funcionais e que propiciassem maior autonomia e independncia aos clientes. Os objetivos buscavam tambm atender, na medida do possvel, as expectativas expostas pelas famlias, bem como reduzir aqueles comportamentos que causavam preocupao e desconforto. As intervenes priorizaram o desenvolvimento social e comunicativo e a capacidade dos clientes aprenderem. O cuidado com a avaliao dos resultados permitiu a avaliao contnua da eficcia das intervenes e foi essencial na calibrao dos objetivos e na otimizao do tempo da interveno. Como havia apenas duas sesses de 50 minutos por semana, o acompanhamento do progresso, em cada atividade, permitia que cada cliente ficasse na atividade apenas o tempo suficiente para domin-la, passando imediatamente para outra, assim que dominasse a anterior.

A equipe de terapeutas-estagirias, formadas por alunas a partir do oitavo semestre do curso de Psicologia, parece ter sido capaz de garantir um atendimento de qualidade. A presena da professora-supervisora, pelo seu conhecimento e experincia, foi muito importante na formao e direcionamento das terapeutas. A rotina das reunies semanais de superviso serviram tanto para avaliao dos casos atendidos quanto permitiram o acompanhamento das intervenes, do planejamento at a avaliao dos resultados, passando pela execuo das atividades. As reunies de superviso foram tambm incrementando o repertrio das terapeutas, no apenas pela discusso dos casos, mas pelas leituras complementares que ampliavam o conhecimento sobre mtodos de tratamento e novas metodologias de pesquisa, permitindo o aperfeioamento desse modelo de interveno. Uma limitao encontrada nesse estudo de caso diz respeito participao da famlia na interveno. O envolvimento familiar considerado essencial para a eficcia de uma interveno comportamental. Estudos mostram que quando a famlia capaz de estender o treino de habilidades para outros ambientes, o aprendizado e a generalizao so mais rpidos (Lovaas, 1987; Green, 1991; Van Houten, 1988). Por isso, os pais devem compreender a importncia de estenderem o trabalho da Clnica para alm das sesses de ensino, provendo o mximo de oportunidades de aprendizagem para seus filhos em outros ambientes. Nesse caso, especificamente, embora a me estivesse presente na maioria das sesses e tenha sido instruda e incentivada a contribuir de diversas maneiras para a interveno, seu cansao era


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visvel. A me s vezes dormia na sala de observao, durante as sesses de Fabiano. Entretanto, apesar dessa dificuldade, depois que passou a assistir algumas sesses, vendo o que Fabiano era capaz de fazer, tornou-se mais confiante em relao s capacidades de Fabiano e, mudou as contingncias, ainda que no intencionalmente. Mais confiante nas capacidades de Fabiano, a me tornou-se mais exigente em relao ao desempenho de Fabiano em casa e em relao qualidade dos servios que ele recebia fora da Clinica. De qualquer forma, sugerimos que, na implantao de um novo servio voltado para o atendimento de clientes diagnosticados com TEA, ou na manuteno desse, maior ateno seja dada aos pais, na formao e acompanhamento para um envolvimento mais efetivo com o tratamento de seus filhos. Em resumo, esse trabalho espera ter promovido espao para a discusso de alguns aspectos conceituais e metodolgicos centrais na construo de um modelo de atendimento psicolgico para pacientes diagnosticados com TEA, permitindo sua reproduo em outras Clnicas-Escola. Importante ressaltar que, embora esse modelo tenha sido criado para ser aplicado dentro de uma Clinica-Escola, ele pode ser implantado fora do ambiente acadmico, desde que os critrios que orientaram essa interveno possam ser ajustados, sempre que as condies ideais no estejam disponveis. Por mais que os critrios aqui discutidos paream muitos e complexos, prov-los uma questo de conhecimento e comprometimento com o tema. O modelo mostrou-se efetivo na criao de um ambiente propcio aprendizagem e trouxe benefcios significativos para o adolescente atendido e sua famlia. Esse modelo de interveno, mesmo sem cumprir alguns dos pr-requisitos preconizados por modelos mais tradicionais (p.e., o chamado mtodo Lovaas), pode ser considerado bem sucedido, no sentido de proporcionar aprendizados significativos e funcionais para Fabiano, alm de oportunidades de reflexo e aprendizado para a me, tornando-a capaz de programar novas contingncias, ainda que no intencionais, fora da Clnica. Esta interveno ainda est em andamento, pois certamente Fabiano ainda tem muito para desenvolver, at que adquira a autonomia que a me gostaria que ele tivesse. Segundo o DMS-IV, o TA segue um curso contnuo. Enquanto alguns indivduos melhoram durante a adolescncia, outros se deterioram em termos de comportamento. Os estudos mostram que apenas uma pequena parcela das pessoas com TA chegam a viver e a trabalhar com autonomia quando adultos e que, em apenas um tero dos casos, algum grau de independncia possvel (APA, 2003). A escolha e a manuteno de uma interveno adequada so fatores fundamentais neste prognstico. Fabiano precisa continuar a ser estimulado adequadamente para garantir a manuteno e a generalizao do que foi aprendido, alm da aquisio de novas habilidades. A maior preocupao, para o futuro, encontrar uma alternativa


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para capacitar Fabiano para alguma atividade profissional, que possa ajud-lo a tornar-se mais til sua famlia.


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Referncias APA (2003) DSM-IV-TR - Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais Texto revisado

(4a ed.). Porto Alegre: Artmed. Bosa, C.A (2003), A investigao do impacto do autismo na famlia: Reviso crtica da literatura e

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atendimento psicolgico em Clnicas-escola. Paida, 18(40), 401-404. Goulart, P. & Assis, G. J. A. (2002). Estudos sobre autismo em anlise do comportamento: aspectos

metodolgicos. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 4 (2). So Paulo. Green, G. (1999). Science and ethics en early intervention for Autism. Em Ghezzi, M., Williams, W.L &

Carr, J.E. (org). Autism: Behavior-Analytic Perspectives. Nevada: Context Press, 11-28. Klin, A. & Mercadante, M. T. (2006). Autismo e Transtornos invasivos do desenvolvimento. Revista

Brasileira de Psiquiatria, 28, 1-2. Lovaas, I. O. (1987). Behavioral Treatment and Normal Educational and Intellectual Functioning in

Young Autistic Children. Journal of Clinical and Consulting Psychology, 55 (1), 3-9. Ortega, F. (2009). Deficincia, Autismo e Neurodiversidade. Cincia & Sade Coletiva, 14(1), 67-77. Pontes, A.T.A. (sem data). Transtorno do Espectro Autista. Palestra. Recuperado em 13 de setembro

de 2010 no endereo eletrnico http://www.cremerj.org.br/palestras/772.PDF Van Houten, R., Axerold, S., Bailey, J. S., Favell, J. E., Foxx, R. M., Iwatta, B. & Lovaas, O. I. (1988). The

right to effective Behavioral Treatment. Journal of Applied Behavioral Analysis, 4, 381-384.

Recebido em: 30/11/2010

Aceito em: 08/06/2011

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