5º Congreso Argentino de Pediatría Ambulatoria

Ciudad de Buenos Aires. 17 al 20 de Noviembre 2010

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA. Las Viejas y Las Nuevas.

Mesa Redonda

LAS VIEJAS INTOXICACIONES ANALIZADAS DESDE LA EVIDENCIA

ACTUAL

Eugenio Castagnaro. Médico Pediatra.Hospital del Niño Jesús. San Miguel de Tucumán

GENERALIDADESPoca Evidencia Científica. La Mayoría Clase C

En General: Contacto accidental con Sustancias Mínimamente Tóxicas.

Más Probabilidad de Intoxicación Futura.USA: 2 millones de exposiciones/año:Morbilidad: 0,18%Mortalidad:0,007%Informe Anual Asociación Americana Centro de Control Intoxicaciones

2003

SUSTANCIAS MINIMAMENTE TÓXICAS

Un solo producto claramente identificadoPoca CantidadAsintomáticoEtiqueta Sin Señal de PeligroFácil Acceso a Servicio de Salud

SUSTANCIAS ALTAMENTE TÓXICAS

• Extremadamente Tóxicas: Letal a dosis de 5 a 50 mg/kg

• Supertóxica: Letal a dosis menores de 5 mg/kg Antidepresivos Tricíclicos, Alcanfor, Olanzapina, Bloqueantes Cálcicos, Salicilato de Metilo, Imipramina, Cloroquina, Benzocaína

• Corresponden al 1,1% del total de intoxicaciones

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGIAMAYORES DE 5 años ADOLESCENTESMENORES DE 5 AÑOS

85 A 90%En el hogarAccidentalesConsulta PrecozTóxico ConocidoBuen Pronostico

10 a 15%Fuera del HogarIntencionalConsulta TardíaNo siempreMas complejo

EPIDEMIOLOGIAFRECUENCIA VARIA EN FUNCIÓN DE LA EDAD.Globalmente:

-FARMACOS 56%-PRODUCTOS DEL HOGAR-ETANOL / MONOXIDO CARBONO 5%Grupo de Trabajo Soc. Española de Urgencias. 2ª Edición 2008

PRODUCTOS DEL HOGAR

• Generalmente Poco Peligrosos• ALERTA ANTE:

-Limpia hornos / Baño-Lavavajillas /Destapa cañerías-Amoniaco (mas 3% de concentración)-Detergentes Industriales-Pulidores-Quitamanchas-Lavandina (mas 5% de concentración)

VIAS DE INTOXICACIÓN

Oral: 76%

Cutanea: 7,7%

Inhalatoria/nasal: 5,9%

Ocular: 5,25

Resto: ~5%

Watson et al. Am J Emerg Med 2004

LO MAS IMPORTANTE!!!

Anamnesis Detallada: cuál es el tóxico, vía, cuanto tomó, tiempo

transcurrido, tratamiento en el hogar.

Examen Físico Exhaustivo

Tener Alto Índice de Sospecha

Situaciones en las que Debemos Sospechar

IntoxicaciónAnte cuadro Brusco y Sin Causa aparente

de:-Alteración de la Conciencia/Conducta-Convulsiones, -Arritmias, Colapso CV,-Cianosis,-Decaimiento – Nauseas - Vómitos

ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA

CLINICA: TOXINDROMES y otrosALIENTO CARACTERISTICOCAMBIOS COLOR ORINA

EKGRxLABORATORIO

LABORATORIOGeneralmente no disponible al InicioPara Confirmar la Sospecha ClínicaDrogas de Abuso: Screning Toxicológico (No excluyente)Rutina: F. Hepática, Renal, Medio Interno, Glucemia, CalcioPocas situaciones fundamental para decidir tratamiento

Situaciones definidas por Laboratorio

MetaHbParacetamolSalicilatosCarboxiHbMetales PesadosMetanol

› 30% = Azul Met.Acetilcisteína Eliminación Forzada O2 100% QuelantesEtanol

Datos Útiles de LaboratorioAcidosis Metabólica Con:GAP Bajo: Litio, Bromuro, Iodo y CalcioGAP Alto: MUDPILESHiperKalemia: Digoxina, Litio, Flúor, CloroquinaHipoKalemia: Diuréticos, Cafeína, Bario, TeofilinaHiperglucemia: Salicilatos, Cafeína, Hierro, Teofilina

TRATAMIENTOEstabilizaciónA: vía aéreaB: buena respiraciónC: circulaciónD: déficit neurológico(AVPU/GLASGOW/PUPILAS)

E: exposición

ETAPAS DEL TRATAMIENTO

TRATAR AL PACIENTE NO AL TÓXICO!!!

1. DECONTAMINACIÓN: Disminuir Absorción

2. AUMENTAR ELIMINACIÓN3. ANULAR LOS EFECTOS DEL TOXICO:

Antídotos

4. PREVENIR SECUELAS

1. DECONTAMINACIONCUTANEA.OCULAR.GASTRICA:

Emesis: DESACONSEJADOLavado Gástrico: DISCUTIDOCarbón Activado: RECOMENDADOIrrigación Intestinal: Muy eventual.

Roger Textbook of Pediatric Intensive Care. 4ª Edition, 2008

CARBÓN ACTIVADOAAPCC y EAPCCT: Beneficioso hasta los 60 min. en la mayoría de las IntoxicacionesAntes : Antídoto UniversalDosis: 0,5 – 1 gr/kg (‹ 1 año), luego 1gr/kg (Max 25 – 50gr) Adolesc: 25 a 100 grNo con CatárticosPuede anular acción N acetíl cisteína (dar EV)

NO ADSORBEMetales Pesados ( litio, sales de hierro)HidrocarburosEtanol – MetanolÁcidos y Álcalis MineralesSolventes (la mayoría)CianuroDDT - Malatión

C. A.: DOSIS REPETIDASEfecto de “Diálisis Intestinal” 0.25 – 0,5 gr/kg c/2 a 6hs.Liberación Retardada (CBZ, dapsona, FNB, quinina, teofilina)Circulación Entero Hepática activa (CBZ, ADTC, indometacina)Dudoso: salicilatos, amitriptilina, dextropropoxifeno, digoxina, fenitoína, piroxicam

C. A. ASOCIADO a LAVADO GASTRICO

Intoxicación con riesgo vital

Convulsiones o alto riesgo de presentarlas(antipalúdicos – teofilina – Isoniazida)

Paciente en coma Previa TET

2. AUMENTAR ELIMINACIÓN

Hemodialisis: Poli intoxicaciones graves, sin antídoto Hemoperfusión: Menos eficazDiálisis Peritoneal: No recomendadaDiuresis Forzada: No recomendadaAlcalinización Orina: Salicilatos, FNB, MTX, clorpromazina, herbicidas

3. ANULAR LOS EFECTOS

ANTIDOTOS: 2ª línea. AAPCC: 1,8%

NaloxonaN Acetíl Cisteína 20%CalcioFlumazenilAtropinaAnti-venenosAzul de Metileno 1%. Bicarbonato

TOXINDROMESConstelación de S y S asociado a un grupo de sustancias

Para Agilizar Diagnostico y Optimizar Tratamiento

Exhaustiva Evaluación: sensorio, signos vitales, pupilas, RHA, piel, tono muscular, temblores

COLINERGICOAGENTES Agonistas Colinérgicos:Organofosforados, insecticidas, Nicotina

Efectos Muscarínicos, Nicotinícos. Inhibición Colinesterasa

TX: AtropinaPralidoxima? (Cochrane 2005)BZD. Sulfato Mg. Plasma Fresco

COLINERGICOMiosis, lagrimeoTaquicardiaTaquipnea, BroncorreaComa, Fasciculaciones, Parálisis, AgitaciónIncontinencia UrinariaSialorreaDiarrea - Vómitos

ANTICOLINERGICO• AGENTES: Antihistamínicos, atropina,

CBZ, ADTC, Oxibutinina, Hioschina

• Efectos Anti Muscarínicos• Similar a Simpaticomimético

• TX: BZDFisiostigmina (NO en ADTC)

ANTICOLINERGICO• Midriasis• Piel seca, roja, caliente• Taquicardia. HTA• FR Aumentada• agitación, alucinaciones• Retención Urinaria. Fiebre• Íleo• Mucosas Secas

SIMPATICOMIMETICOAGENTES: anfetaminas, cocaína, teofilina, cafeína, efedrina, ketamina, metanfetaminasDepende de efectos alfa/betta agonistas y Aumento de Actividad Metabólica.Evitar Beta bloqueantesSí Benzodiacepinas

SIMPATICOMIMETICOMidriasisDiaforesisTaquicardia. HTATaquipnea. Agitación, temblor, alucinaciones, convulsiones, hiperrreflexiaFiebre. Frio. Pálido

OPIOIDEAGENTES: Narcóticos, derivados de la Morfina. Clonidina?

Meperidina: midriasis y convulsiones

TX: Naloxona

MiosisDepresión respiratoriaComaBradicardiaHipoTAÍleoHipotermia

HEMOGLOBINOPATIAAGENTES: CO, sulfhemoglobina, metahemoglobina (anilinas, etc.)TX. (COHb): : 100% de O2 o Cámara Hiperbárica

(MetHb) : Azul de Metileno 1%

Cianosis (MetHb)Rubicundez (COHb)Cefalea, Desorientación, coma, síncopeTaquicardiaTaquipneaGastroenteritis

SALICILATOSAGENTES: AAS, Subsalicilato de Bismuto

Tx: Eliminación Forzada según Valores

DiaforesisTaquipnea “tranquila”Tinnitus, agitación, comaFiebreAcidosis/Alcalosis

CONCLUSIONESMás Frecuente en Niños PequeñosAlto Índice de SospechaAnamnesis. Examen Físico. ToxindromesLaboratorio de SosténCarbón ActivadoAntídotos poco usadosPrevención

Preguntas?