7/26/2019 5.9.1 Ginekologi RSIM

1/2

RS ISLAM MALAHAYATI MEDAN RM

REKAM MEDIS

GYNEKOLOGI

Nama :

Tgl.Lahir : L/P

No RM :Ruangan : Tgl : Jam :

Rujukan : Ya dari RS ...............................................

.Puskesmas ...................................................

Dr. ............................................... Lainnya ........................................................

Dx Rujukan ..............................................................................................................................

Tidak Datang Sendiri Diantar...........................................................

Nama Keluarga yang bisa dihubungi:..................................................No.P!Tel":.........................................................................

#lamat :................................................................................................................................................

Trans"ortasi $aktu datang : #mbulans RS %slam &alahayati #mbulans Lain................. .Kend. Lainnya................

ALERGI TERHADAP:

Penilaian Nyeri

Nyeri : ' ( tidak) ' ( ya: lokasi: ************** %ntensitas '+,-+(:*****

enis : akut ' () kronis ' (

Tanda tangan Dokter

Dokter yang memeriksa:..............................................................................

#N#&N/S#

-. Keluhan 0tama: .................................................................................................................................................................

1. Ri$ayat Penyakit Sekarang:

2. Ri$ayat &enstruasi

Tanggal PT : 333333... &enar4he 0mur : 333333.. &enstruasi terakhir : .......................

Siklus : 333333... Teratur ! Tidak teratur Lamanya : 33333

5anyaknya : 5ertambah ! 5erkurang Keluhan saat haid : 333..........

h67 "ositi8 tanggal: 333333. Kontrase"si : 333333.

Taksiran tanggal Persalinan: ........!33!33..

9. Ri$ayat Perka$inan

Status:

5elum Ka$in

6erai

Ka$in) 333..kali) 0mur $aktu ka$in "ertama: ..............tahun

Dengan suami sekarang) yang ke: -) 1) 2) 9) ) ......................tahun

. Ri$ayat Kehamilan:amil

ke:

0mur

Kehamilan

5erat 5adan

Lahir

Sex 6ara

Persalinan

Penolong

Persalinan

Tem"at

Persalinan

#bortus Kom"likasi!

KeteranganL P Ya Tidak

-

1

2

9

;. Ri$ayat Penyakit yang "ernah diderita:

i"ertensi Ken4ing &anis antung #sthma i$a

7/26/2019 5.9.1 Ginekologi RSIM

2/2

T#ND#,T#ND#