Presentacin de PowerPoint

Dr. Jose l. carranza castillocirujano general especialista en cirugia laparoscopicajefe del servicio de cirugia hospital ii - chocopeACTUALIZACION EN EL MANEJO DE LA COLECISTITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDAInflamacion de la Vesicula Biliar, resultado de:

Obstruccion del conducto cistico por litos (80 - 90% )Alitiasica (10 - 20% )

EPIDEMIOLOGIAExiste una mayor incidencia en mujeres que en hombres, llegando en algunos pases en 10:1 mujeres: hombresEn la actualidad las edades con mayor predominio son aquellas en etapas productivas 20-40 aos.

Distensin de la vesculaPared vesicular edematosa Conducto csticoLito impactado en el saco de HartmanDistensin de la vesculaSecrecin de fluidosSecrecin de Prostaglandina I2 y E2Aumento en la presin intraluminalObstruccin intermitente lleva a un aumento en la presin intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria. El trauma intraluminal provocado por litos estimula sntesis de prostaglandinas I2 y E2 que median respuesta inflamatoriaInfeccin bacteriana secundaria con organismos entricos ocurre en 20% de los casos.La vescula biliar muestra congestin, el engrosamiento de la pared por edema y ulceracin de la mucosa

PATOGENESIS4Los mecanismos subyacentes en el desarrollo del clico biliar y las colecistitis tienen como factores desencadenantes a la obstruccin del paso de la bilis a travs del conducto cstico y/o a la lesin de la mucosa vesical. (4,10) (Figura 1)El drenaje vesicular puede obstruirse por un lito o por lodo biliar que es un material precursor de microlitiasis y que en caso de persistir es asiento de clculos biliares. Por lo tanto, los sujetos con riesgo de litognesis, como por ejemplo mujeres y en particular multparas, obesos o con rpida prdida de peso, bajo nutricin parenteral total o recibiendo frmacos litognicos como estrgenos, son tambin susceptibles de presentar un bloqueo en el vaciamiento vesicular. La obstruccin intermitente lleva a un aumento en la presin intraluminal y distensin de la vescula que puede manifestarse como un sndrome de clico biliar. El factor intraluminal que de acuerdo a estudios experimentales y clnicos parece ser el responsable de la cascada inflamatoria que lleva a la colecistitis aguda es la lisolecitina, normalmente ausente en la bilis y que es un producto de la accin de la fosfolipasa A sobre la lecitina, un componente normal de la bilis. La fosfolipasa A se encuentra en la mucosa vesicular y es liberada a la luz de la vescula cuando hay un trauma. La lisolecitina per se es capaz de producir colecistitis aguda y produce mayor secrecin de protenas, menor absorcin de agua, infiltracin de leucocitos y mayor produccin de prostaglandinas como la E y F1a. Los prostanoides pueden mediar la distensin producida por la secrecin mucosa de agua y la contraccin de la vescula en la colecistitis aguda, estos cambios inflamatorios pueden prevenirse con el uso de inhibidores ciclooxigenasa. Una vez que la respuesta inflamatoria inicia se liberan otros mediadores de la inflamacin. En general, durante los episodios de colecistitis la bilis puede estar contaminada por bacterias entricas (E. coli, Enterococcus, Klebsiella, Enterobacter, Streptococcus faecalis) en 20-50% de todos los casos, que es un porcentaje similar al encontrado en otras patologas vesiculares y en pacientes de colelitiasis sin evidencia de colecistitis, sin que tampoco la presencia de bacterias se haya relacionado con los sntomas. El riesgo de tener una bilis infectada aumenta en ancianos que son ms susceptibles a presentar mayor dao como gangrena vesicular, lo que se ha atribuido a deficiencias en la respuesta inmune o en el flujo sanguneo Los organismos ms comunes cultivadas durante la colecistitis aguda son Escherichia coli, Klebsiella, enterococos, Bacteroides fragilis, y Pseudomonas.

CLASIFICACION PATOLOGICAEDEMATOSANECROTICASUPURATIVAENFISEMATOSACRONICA

7COLECISTITIS AGUDA ALITIASICAColecistitis aguda sin clculos biliares puede ocurrir en una variedad de condiciones que pueden ser debido a:

Deshidratacin Ayuno prolongado Enfermedad sistmicaSepsis generalizadaTrauma Retorcimiento o fibrosis de la vescula biliarLa trombosis de la arteria csticaEsfnter espasmo con la obstruccin de los conductos biliares y pancreticosEnfermedad del colgeno vascular, DM, inmunosuprimidos8Patognesis y factores de riesgo para la colecistitis acalculosaCOLECISTITIS ACALCULOSAOclusin microvascular e hipercoagulabilidadDeshidratacinChoqueBMJ 2002;325:639-43SepsisTransfusin masivaComorbilidad (cncer, DM, enfermedad vascular)9En la colecistitis aguda acalculosa no se ha establecido algn factor especfico que desencadene el proceso inflamatorio, puede ser un mecanismo multifactorial, pero la isquemia de la mucosa vesical (secundaria a deshidratacin, choque, sepsis o enfermedad vascular) y el dao por reperfusin o los efectos de mediadores pro-inflamatorios juegan un papel central en su desarrollo. Se ha descrito con frecuencia en pacientes que requieren cuidados intensivos, estn en ayuno prolongado y la vescula no se ha contrado ni vaciado, por lo tanto contiene una bilis estancada que fcilmente puede producir un dao qumico al epitelio vesicular isqumico. Adicionalmente, existen intervenciones relacionadas con la gravedad de estos pacientes como la ventilacin asistida con presin positiva que disminuye la perfusin portal y produce estasis biliar, la nutricin parenteral y el uso de frmacos opiceos. (5,12) Adems, tambin se ha presentado en casos de infecciones sistmicas bacterianas, micticas, virales y parasitarias.(13-16) Estas dos ltimas (p.ej. citomegalovirus y criptosporidium) son causas comunes en enfermos con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), sin que los pacientes se encuentren en un estado de gravedad o falla orgnica como ocurre en otros enfermos. (13,14) Tambin existen parsitos que pueden producir irritacin y/o obstruccin en vescula biliar que llevan al desarrollo de colecistitis en sujetos sin factores predisponentes, tal es el caso de los scaris en lugares endmicos. (15) Cada vez se han informado con ms frecuencia casos de colecistitis aguda acalculosa en pacientes externos, sobre todo en ancianos o sujetos con enfermedad vascular principalmente ateroesclerosis, diabetes mellitus o insuficiencia renal. HISTORIA CLINICAEdad 30-60 aosprincipalmente Dolor sbito en HD, a menudo irradia a travs de la parte posterior de la punta de la escpulaEl dolor es continuo > 6 horasExacerbado por el movimiento y la respiracinOrina oscura, picazn en la piel en caso de ictericia obstructiva.10SIGNOS Y SINTOMASSignos y Sntomas Locales:

DolorMasa Dolorosa Palpable (1/3 pacientes)

Signos y Sntomas Sistmicos:

Nuseas y VmitosFiebre Moderada (>38,5C) Ictericia leve: Aparece en el 20% de los pacientes. Se la explica por comprensin de la va biliar principal por la vescula tumefacta.Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000

Diagnostico de Colecistitis AgudaDolor constante CSD > 6 horasDolor CSD(Con o sin Murphys y con o sin masa palpable)Respuesta inflamatoria(indicada por fiebre, leucocitosis, proteina C reactiva elevada, eritrosedimentacion12Ulcera Peptica PerforadaInfarto MiocardioPancreatitisHernia del HiatoNeumonia DerechaApendicitisHepatitisDIAGNOSTICO DIFERENCIAL13ANALISIS DE LABORATORIOLeucocitosis DIHiperbillirubinemia AST, ALT, ALPModerado Lipase & Amilasa

14DIAGNOSTICO POR IMAGENESECOGRAFIA

Vesicula Biluar distendidaPared Vesicular de grosor aumentado por la inflamacin agudaClculos o barro biliar en su interior.Fluido perivesicularMurphys ecografico ( + in 98% of pts)

15ECOGRAFIA VESICULA BILIAR. Una vescula biliar normal, sonolucente se caracteriza por una pared delgada y una ausencia de sombras acsticas.

En un paciente con clculos biliares sintomticos, la vescula biliar contiene objetos pequeos ecognicas con sombra acstica posterior, que son tpicos de los clculos biliares (flecha), con un espesor de pared normal.

C.En un paciente con colecistitis aguda litisica, espesante es visible en la pared de la vescula biliar (flecha), junto con un clculo biliar de gran tamao (punta de flecha).

RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN:

Aunque es necesaria en el estudio del dolor abdominal, rara vez proporciona evidencias especficas de colecistitis aguda. En el 20 % pueden verse los clculos, si son radioopacos. En la colecistitis enfisematosa se delinear la silueta de la vescula.

ESCANOGRAFA GAMAGRFICA (HIDA,acido hidroximinodiacetico)Es la investigacin estndar de oro cuando el diagnstico est en duda despus de la ecografa.

El paciente recibe una inyeccin intravenosa de cido hydroximinodiacetico radiomarcado y luego el abdomen es escaneada; en pacientes con colecistitis aguda, el lumen de la vescula biliar no se ocupar de cualquier istopo radiactivo una a dos horas despus de la inyeccin y por lo tanto la vescula biliar no ser visible en el anlisis

18COMPLICACIONESFormacion de Fistula Colecistoenterica

Perforacin (puede causar abscesos localizados o peritonitis generalizada despus de 3 das del inicio, formacin Bilioma)

Ilio Biliar

Empiema de la vescula biliar.

Gangrena

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TRATAMIENTOMomento de la colecistectoma

La terapia con antibiticos

Colecistostoma Percutanea Momento de la Colecistectoma

Colecistectoma puede realizarse mediante laparotoma o por laparoscopia, ya sea en el momento del ataque inicial (tratamiento precoz) o despus que ataque inicial se ha calmado (retraso en el tratamiento)."Temprano" ha sido definido como variable en cualquier lugar desde 24 horas a 7 das despus de que cualquiera de la aparicin de los sntomas o el momento del diagnstico.Si se retrasa, o "conservador", los pacientes son tratados durante la fase aguda con antibiticos y fluidos intravenosos y NPO.. La colecistectoma laparoscpica temprana se considera el tratamiento de eleccin para la mayora de los pacientes.

La tasa de conversin a colecistectoma abierta es mayor cuando la colecistectoma laparoscpica se realiza para la colecistitis aguda que la de la colelitiasis no complicada.

Predictores de la necesidad de conversin incluyen

Leucocitos > 18000/mm3Duracin de los sntomas de ms de un rango de 72 a 96 horasEdad superior a 60 aosTERAPIA ANTIBIOTICALas guas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos recomiendan que la terapia antimicrobiana debe ser instituido si se sospecha una infeccin en la base de datos de laboratorio y clnicos (WBC> 12500/mm3 o temperatura> 38,5 C) y los hallazgos ecograficos o radiogrficos que muestren afectacion de la VB. Los antibiticos de cobertura es contra microorganismos de la familia EnterobacteriaceaeCefalosporina de 2da a 4ta generacin

Combinacin de una quinolona y metronidazol);

Los antibiticos tambin se recomiendan para uso rutinario en pacientes de edad avanzada o que tienen diabetes o inmunodeficiencia y para la profilaxis en los pacientes sometidos a colecistectoma para reducir las complicaciones spticas incluso cuando la infeccin no se sospecha.COLECISTOSTOMIA PERCUTANEASe utiliza a menudo cuando el paciente se presenta con sepsis (colecistitis aguda grave, de acuerdo con las directrices de Tokio) y en los casos en que el tratamiento conservador solo falla, especialmente en pacientes que no son candidatos a ciruga..GuidelinesCOLECISTITIS AGUDA LEVE: La COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA temprana es recomendada.

COLECISTITIS AGUDA MODERADA: La colecistectoma temprana o tarda pueden ser seleccionados pero que la COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA TEMPRANA DEBE SER REALIZADO SOLAMENTE POR UN CIRUJANO MUY EXPERIMENTADO y rpidamente resuelto por la conversin al abrir colecistostoma si las condiciones operativas hacer la identificacin anatmica difcil.

COLECISTITIS AGUDA GRAVE: se recomienda preferentemente el tratamiento inicial conservador con antibiticos, en un entorno de alta agudeza, con el uso de la COLECISTOSTOMA segn sea necesario, la ciruga se reserva para pacientes en los que este tratamiento falla.Evolucin clnica de las diversas patologas biliares.

Colecistitis aguda: enfoque fundamentalmente conservador o quirrgico?Gutt CN.Chirurg. 2013 Mar 2

La colecistitis aguda es una de las ms comunes enfermedades quirrgicas agudas. Hay consenso en que la colecistectoma laparoscpica se recomienda como tratamiento de eleccin, sin embargo, existe una controversia sobre el mejor momento para la ciruga. En contraste con la colecistectoma tarda despus del tratamiento inicial con antibiticos, la colecistectoma temprana o inmediata parece tener algunas ventajas. Recientes estudios y meta-anlisis tiene varias limitaciones debido a la escasa cantidad de pacientes y falta de homogeneidad en el diseo del tratamiento. Sin embargo, las directrices internacionales tienden a recomendar la colecistectoma temprana pero el concepto ms reciente de la colecistectoma inmediata dentro de 24 h despus del diagnstico independiente de la aparicin de los sntomas, no se considera. Una corriente multicntrico prospectivo, aleatorizado ensayo clnico controlado en breve aportar ms claridad a este tema (ensayo ACDC).Percutaneous Drainage versus Emergency Cholecystectomy for the Treatment of Acute Cholecystitis in Critically Ill Patients: Does it Matter?Authors:Melloul, E.1;Denys, A.2;Demartines, N.3;Calmes, J.-M.1;Schfer, M.1Source:World Journal of Surgery, Volume 35,Number 4, April 2011 , pp. 826-833(8)

El objetivo si este estudio fue comparar el drenaje percutneo (DP) de la vescula biliar a la colecistectoma de emergencia (AE) en un grupo de pacientes bien definida con sepsis relacionada con la aguda litisica / colecistitis alitisica (ACC / AAC).

Cuarenta y dos pacientes [edad media = 65,5 aos (rango = 32-94)] se incluyeron, el 45% se sometieron a CE (diez laparoscpica, nueve abierto) y el 55% PD (n = 23). Ambos grupos de pacientes tenan similares caractersticas preoperatorias. Drenaje percutneo y la CE tuvieron xito en el 91 y el 100% de los pacientes, respectivamente. Disfunciones de rganos se han mejorado de manera similar por el tercer da postoperatorio / postdrainage. A pesar de someterse PD, dos pacientes requirieron CE debido a colecistitis gangrenosa. La tasa de conversin despus de la laparoscopia fue 20%. La morbilidad global fue del 8,7% despus de PD y el 47% despus de EC (p = 0,011). La morbilidad severa fue del 0% despus de PD y el 21% despus de EC (p = 0,034). La tasa de mortalidad no fue diferente (13% despus de PD y el 16% tras la CE, P = 1,0) y la muerte estaban relacionados con la enfermedad de los pacientes pre-existente. Estancias en el hospital y en la UCI no fueron diferentes. Los sntomas recurrentes (17%) se produjo slo despus de ACC en el grupo PD.En pacientes de alto riesgo, PD y la CE son eficientes en la resolucin de la sepsis colecistitis aguda. Sin embargo, CE se asocia con una mayor morbilidad relacionada con el procedimiento y el mtodo laparoscpico no siempre es posible. El drenaje percutneo representa una valiosa intervencin, pero la colecistectoma secundaria es obligatoria en los casos de colecistitis litisica aguda.Prediction of Patients with Acute Cholecystitis Requiring Emergent Cholecystectomy: A Simple ScoreWael N. Yacoub,1 Mikael Petrosyan,1 Indu Sehgal,2 Yanling Ma,2 Parakrama Chandrasoma,2 and Rodney J. Mason1,3Gastroenterology Research and Practice Volume 2010, 2010El objetivo era desarrollar una puntuacin, para estratificar a los pacientes con colecistitis aguda en probabilidad alta, media o baja de la colecistitis gangrenosa. La probabilidad de colecistitis gangrenosa (score) se calcular mediante la regresin logstica de un examen clnico y patolgico de 245 pacientes sometidos a colecistectoma urgente. Sesenta y ocho pacientes presentaron inflamacin gangrenosa aguda 132, y 45 sin inflamacin. La puntuacin compuesta de: edad> 45 aos (1 punto), frecuencia cardiaca> 90 latidos / min (1 punto), hombres (2 puntos), leucocitosis> 13.000 / mm3 (1,5 puntos), y el grosor de la pared vesicular ultrasonido 4,5 mm (1 punto). La prevalencia de la colecistitis gangrenosa fue del 13% en la probabilidad de bajo (0-2 puntos), el 33% en la probabilidad intermedia (2-4,5 puntos), y el 87% en la categora alta probabilidad (4,5 puntos). Un punto de corte de 2 identific 31 (69%) de los pacientes sin inflamacin aguda (VPP 90%). Este sistema de puntuacin puede dar prioridad a los pacientes para colecistectoma emergente en funcin de su patologa esperado.Hoja1ALTERACION INICIALENTIDAD PATOLOGICAEVOLUCION CLINICAClico BiliarResolucin en horas.Episodios recidivantesEvolucin a vesculaescleroatrfica?Colecistitis AgudaRequiere hospitalizacinResolucin en 7-10 dasComplicaciones poco frecuentesTratamiento con colecistectomaColecistitisPocas manifestaciones clnicasagudaCuadros gravesacalculosaComplicaciones frecuentesTratamiento : ColecistectomaColecistostoma?

Bloqueo del cstico o cuello vesicular (Litiasis)Irritacion o Dao del epitelio vesicular (isquemia, toxicos, grmenes)

Hoja2

Hoja3