47310102

Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas

ISSN: 1665-7330

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Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de

los Trabajadores del Estado

México

Garrido Hernández, Guadalupe Berenice

La percepción táctil: consideraciones anatómicas, psico-fisiología y trastornos realcionados

Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas, vol. 10, núm. 1, enero-abril, 2005, pp. 8-15

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Mexico, México

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8 Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2005; Volumen 10, Núm.1(enero-abril)

La percepción táctil: consideraciones anatómicas,psico-fisiología y trastornos realcionados

1Guadalupe Berenice Garrido Hernández

1 Adscrito al programa de maestría y doctorado en Psicología en la Universidad Autónoma de México (UNAM). Residenciaen Neuropsicología Clínica en el Hospital “1° de octubre” del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadoresdel estado (ISSSTE).

Correspondencia.- Correo electrónico: [email protected]

Recibido: enero 2004; aceptado: noviembre 2004

ResumenEn este artículo de revisión se dan a conocer los mecanismosanatómicos y fisiológicos implicados en la percepción táctil,desde las sensaciones corporales en las que participan losreceptores cutáneos hasta las áreas corticalessomatosensoriales y motoras. Se exponen diferentesaproximaciones teóricas y metodológicas como la psicofísicay la neurofisiología que se han utilizado en la investigacióny evaluación de las funciones somestésicas. Se describenlos trastornos somatosensoriales, en especial se abordanlos antecedentes y las implicaciones de la agnosia táctil. Yfinalmente se mencionan otros desórdenes delcomportamiento en los que se ve afectada la percepción táctil.Palabras clave.- percepción táctil, percepción háptica,estereognosia, funciones somestésicas, agnosia táctil,astereognosia.

SummaryThis paper explains the anatomic and physiologic mecha-nisms related to the tactile perception, from the corporalsensations (where the cutaneous receptors participate) tomotor and somatosensory cortical areas. Theory and meth-odology approximations like the psychophysics and neu-rophysiology that have been used to investigate and evalu-ate somesthetic functions. Somatosensory problems are de-scribed, where the background and implications of tactileagnosia are analyzed. Finally, different behavior disordersthat affect tactile perception are discussed.Key words.- tactile perception, haptic perception, stereog-nosis, somesthetic functions, tactile agnosia, astereogno-sis.

IntroducciónMikel (2004), de la Universidad de Birmingham, realizó unestudio acerca de la percepción en relación con el sentidodel tacto, particularmente la que hace posible ladiscriminación y el reconocimiento de los objetos alpalparlos. Uno de sus hallazgos fue que se requiere abordarampliamente la evaluación del desarrollo de la percepcióntáctil de los niños. Aunque menciona que se han publicado“tests” diseñados para examinar la precisión de laidentificación por medio del tacto en niños e infantes, aúnse requiere de investigación en este sentido.

En México no hay ninguna prueba especialmente diseñadapara medir la percepción táctil. Aunque si existen pruebasque incluyen en uno de sus subtests o subescalas laexploración de estas funciones como el “ProgramaIntegrado de Exploración Neuropsicológica: Test

Barcelona” creado por Peña-Casanova (1986).También en otros países se han utilizado pruebas queincluyen, en una de sus categorías, la valoración de lapercepción táctil como las baterías que Ardila, A. et al (1991)considera en el procedimiento de evaluaciónneuropsicológica: la Bateria Neuropsicológica de Halstead-Reitan (que incluye funciones de percepción como lalocalización táctil, la percepción de la escritura numéricacon la yema de los dedos, el reconocimiento táctil de formas,entre otras), y la Batería Neuropsicológica de Luria-Ne-braska (que incluye la exploración de las funciones táctiles).

De los cinco sistemas sensoriales de percepción externabien conocidos, que interpretan los estímulos que vienendel exterior: la vista, el oído, el tacto, el olfato y el gusto; elque más se ha investigado es el sistema visual (Pinel, 2001).

Artículos de Revisión

9Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2005; Volumen 10, Núm. 1(enero-abril)


El propósito de esta monografía es tratar el tema de lapercepción táctil, de la que se revisarán sus relacionesanatómicas y fisiológicas, las aproximaciones teóricas ymetodológicas desde las que se ha investigado y sustrastornos, asimismo se intenta rescatar la importancia quela percepción táctil tiene en nuestras vidas y fomentar interéspor la investigación en este campo del conocimiento.

Antes de abordar el tema de la percepción táctil, comenzarécon algunas consideraciones acerca de la percepción. Estase refiere al proceso mediante el cual el cerebro integra losestímulos sensoriales sobre objetos, hechos o situaciones,implica una identificación y reconocimiento de los mismosque resulta en experiencia útil. No basta con recibirfielmente la información sensorial; es imprescindible darleun significado en función de nuestros conocimientos yexperiencias previas.

Según Luria (1988), el proceso de percepción tiene uncarácter complejo, se trata de un proceso de selección, análisisy síntesis de las características correspondientes, es decarácter activo y está en relación directa con la tarea a la quese enfrenta el sujeto. Durante la percepción de objetosfamiliares, que se han consolidado en experienciasanteriores, este proceso se abrevia, mientras que durantela percepción de objetos nuevos, el proceso de percepciónpermanece complejo. Asimismo la percepción humanaimplica una codificación del material percibido que se dacon la íntima participación del lenguaje, proceso al que nonos referiremos en el presente trabajo.

Se han propuesto varios modelos para explicar lapercepción, Bauer y Demery (2003) consideran lossiguientes:

· Modelo Etapa Según este modelo la corteza recibe yarma las impresiones sensoriales elementales y elreconocimiento se da cuando se asocia la información.Fue la primera idea neuropsicológica acerca delproceso de reconocimiento. El Modelo de Lissauer(Bauer y Demery, 2003) postula que el reconocimientose da en dos etapas: 1)Apercepción: se refiere a laconstrucción de impresiones sensoriales en un conjuntoy, 2)Asociación: etapa en la que se relacionan los datosdiscriminados con las imágenes de memoria depositadasen el cerebro por las diferentes modalidades sensorialesy permiten dar un significado a lo percibido. Una ideacentral en este modelo es que el reconocimiento deobjetos y caras, además de la integración de losprocesos de percepción, depende de la combinaciónde las impresiones sensoriales y las representacionesinternas.

· Modelo de la desconexión: Geschwind (Bauer yDemer y, 2003) aportó evidencia de que elreconocimiento no es un fenómeno unitario. En su

trabajo clásico sobre la teoría de la desconexión, afirmóque la agnosia1 resulta de una desconexión entreprocesos visuales y verbales. Aunque este modelo seha cuestionado, la contribución más importante deGeschwind (Bauer y Demery, 2003) es que el procesode reconocimiento puede ser evaluado de diferentesformas; si el sujeto reconoce o no, depende de lanaturaleza de la tarea (por ejemplo si incluye materialverbal o no verbal).

· Modelo computacional: Los modelos propuestospor Lissauer y Geschwind (Bauer y Demery, 2003)intentaron explicar los síntomas agnósicos en términosque fueran consistentes con los constructos teóricosdisponibles. Un modelo importante sobre la visión esel de Marr (Bauer y Demery, 2003) y otro modelocomputacional contemporáneo ha sido propuesto porDamasio. El modelo de Damasio (Bauer y Demery,2003) sugiere que la percepción involucra la evocaciónde patrones de actividad neuronal en corteza primariay corteza de asociación de primer orden quecorresponde a varios rasgos perceptuales extraídosde los objetos observados. La característica másimportante del modelo de Damasio (Bauer y Demery,2003) es que no hace una distinción fundamental en-tre percepción y memoria; esto es la información sobreestímulos previamente recibidos es almacenada en unpatrón de actividad neuronal, no en una representaciónlocalizada. En este sentido, el reconocimiento esverdaderamente “re-conocimiento”. Porque ladistinción memoria-percepción es suprimida, este tipode modelos evita muchos de los problemas encontradosen la interrogante ¿la agnosia es un déficit de percepcióno de memoria?

⟨ Modelo neuropsicológico cognitivo: La neuro-psicología cognitiva considera que las funciones men-tales son resultado de la actividad organizada demúltiples procesadores cognitivos o módulos. Así quedesde esta perspectiva, se busca identificar y describirlos componentes funcionales involucrados en elreconocimiento de objetos. La organización de loscomponentes funcionales puede representarse endiagramas que ilustran el procesamiento deinformación supuestamente implicado en una funciónmental determinada. Según Bauer y Demery (2003),un modelo representativo del reconocimiento deobjetos, es el propuesto por Ellis y Young.

La percepción en relación con el sentido del tacto ha recibidodiferentes nombres: Caselli (2003) se refiere a ella comopercepción o funciones somestésicas, funciónsomatosensorial o percepción táctil. Mikel (2004) alude aella con el nombre de percepción háptica, Pinel (2001) conel nombre de estereognosis, Benke (2001) y otros autoresle denominan estereognosia2 .

1 La agnosia proviene de los vocablos a-sin y gnosis-conocer; es la falta de reconocimiento no atribuible a un déficit sensorial,verbal o intelectual (Pinel, 2001).2 La estereognosia es la capacidad para identificar un objeto por medio del tacto reconociendo sus características de forma,tamaño, textura, etc.


3 Homunculus significa hombrecillo (Pinel, 2001).

Vías somatosensoriales ascendentesLa información somatosensorial llega hasta la corteza a lolargo de dos vías principales del sistema somatosensorial: elsistema lemnisco medial columno-dorsal y el sistema ante-rolateral. La primera vía lleva la información sobre el tactoy la propiocepción, mientras que la segunda lleva lainformación sobre el dolor y la temperatura (Pinel, 2001).Estas vías involucran múltiples conexiones entre lasneuronas de la médula espinal, el tallo cerebral, el tálamo yotras estructuras, de ninguna manera le resto importanciaa esta organización pero en este trabajo no profundizaré alrespecto.

Áreas corticales somatosensorialesSiguiendo el mapa de Brodmann, Romo, R. et al (1998)consideran que la corteza somatosensorial de los primatesestá dividida en cuatro áreas: 3a, 3b, 1 y 2. Gracias a losexperimentos de Penfield (Pinel, 2001) se sabe que es-tas áreas están organizadas de manera somatotópica, osea que una sensación experimentada en alguna partedel cuerpo estimula un sitio más o menos específico enla corteza somatosensorial. Penfiel y sus colaboradoreselaboraron un mapa de la corteza somatosensorial, me-jor conocido como el homúnculo3 somatosensorial. Sinembargo el homúnculo no esta dividido de igual manerapara las diferentes partes del cuerpo. La mayor propor-ción de la corteza somatosensorial se dedica a recibir lasseñales de las partes del cuerpo especializadas en lasdiscriminaciones táctiles más finas (manos, labios y len-gua) (Pinel, 2001).Caselli (2003) considera en su estudio sobre percep-ción táctil: la corteza somatosensorial primaria (SI), lacorteza de asociación somatosensorial (SII), y las corte-zas SIII y SIV.

Estos nombres se han usado para referirse al mismofenómeno: la capacidad para reconocer objetos por mediodel tacto, distinguiendo sus características de forma, textura,tamaño, etc.Abordaré ahora los mecanismos anatómicos y fisiológicosimplicados en la percepción táctil.

SomatosensaciónEl término somatosensación se refiere a las sensacionescorporales. Está formado por tres diferentes sistemas queinteractuan entre sí: 1) un sistema exteroceptivo que captalos estímulos externos aplicados a la piel; 2) un sistemapropioceptivo, que registra la información acerca de laposición del cuerpo que le llega de los músculos,articulaciones y órganos de equilibrio, y 3) un sistemainteroceptivo, que proporciona información general sobrelas condiciones internas del cuerpo (por ejemplo latemperatura y la presión sanguínea). Aquí se va a tratarprincipalmente del sistema exteroceptivo el cual incluyepercepción de estímulos mecánicos (tacto), estímulostérmicos (temperatura) y estímulos nociceptivos (dolor),(Pinel, 2001).La piel humana es el órgano sensorial más grande. Es unórgano provisto de numerosos receptores nerviosos quese distribuyen en distinta concentración a lo largo de susuperficie. Los receptores cutáneos originan lo que seconoce como sensaciones cutáneas de presión, temperatura,dolor, etc. El cerebro usa información muy compleja sobrelos patrones de actividad recibidos de varios receptorespara detectar y discriminar las sensaciones de la piel. Haypor ejemplo fibras que aceleran su rapidez de descargacuando la piel se enfría y que la disminuyen cuando la pielse calienta, y viceversa. El cerebro puede utilizar lainformación combinada de estos dos conjuntos de fibraspara determinar la temperatura de la piel. Si se activan almismo tiempo ambos conjuntos, interpretará como “calor”su patrón combinado. Así que cuando tocamossimultáneamente un objeto caliente y otro frío, creemosestar tocando algo caliente (calor paradójico) (Morris, C.G. et al 2001).Existen diversos tipos de receptores en la piel. Losreceptores cutáneos más simples son las terminacionesnerviosas libres (terminaciones neuronales sin estructurasespecializadas) que son especialmente sensibles a loscambios de temperatura y al dolor. Los receptores cutáneosmayores y más profundos son los corpúsculos de Pacini,que tienen forma de cebolla. Al adaptarse rápidamente,responden mejor a desplazamientos repentinos de la piel.Los discos de Merkel y las terminaciones de Ruffini seadaptan de manera lenta (Pinel, 2001). Como el resto delos sentidos, también los receptores de la piel presentanadaptación sensorial, así que cuando nos ponemos un reloj,lo sentimos al principio pero luego de un rato “dejamos desentir” que lo traemos puesto, es decir “nos hemosadaptado”.

Los sentidos de la piel presentan gran sensibilidad, undesplazamiento de la piel de 0.0001016 cm. puede causaruna sensación de presión. La sensibilidad de varias partesdel cuerpo a la presión es muy variable: la cara y la punta delos dedos tienen mucha sensibilidad, mientras que ésta esmenor en las piernas, en los pies y en el dorso (Morris, C. G.et al 2001).

Vías somatosensoriales ascendentesLa información somatosensorial llega hasta la corteza a lolargo de dos vías principales del sistema somatosensorial:el sistema lemnisco medial columno-dorsal y el sistema an-terolateral. La primera vía lleva la información sobre el tactoy la propiocepción, mientras que la segunda lleva lainformación sobre el dolor y la temperatura (Pinel, 2001).Estas vías involucran múltiples conexiones entre lasneuronas de la médula espinal, el tallo cerebral, el tálamo yotras estructuras, de ninguna manera le resto importanciaa esta organización pero en este trabajo no profundizaré alrespecto.



Corteza somatosensorial primariaLa primer área somatosensorial o SI, localizada en el giropostcentral, es considerada el área sensorial primaria. SIcorresponde a las áreas 1, 2 y 3 de Brodmann. SI tieneconexiones con la corteza motora primaria (área 4) y con lacorteza de asociación somatosensorial (Caselli, 2003).Kass y colaboradores (Pinel, 2001) demostraron que la cor-teza somatosensorial primaria no corresponde a una solaregión. SI se puede dividir en cuatro columnas que se espe-cializan en un tipo de estimulación, de tal modo que si con-sideráramos la participación de una franja de corteza hori-zontal que involucre regiones de las cuatro columnas ten-dríamos por resultado la participación de una sola parte delcuerpo en la discriminación de diferentes tipos deestimulación táctil.En estudios con primates (Bauer y Demery, 2003), se en-contró que la mano parece estar representada porsubdivisiones específicas de corteza somatosensorial con-forme a “submodalidades” sensoriales. La extirpación delárea 3b de Brodmann ocasiona una alteración en el apren-dizaje de la discriminación táctil. Lesiones del área 1 produ-cen pérdida de la discriminación de textura, duro-suave yáspero-liso; conservando la discriminación entre formascóncavas y convexas, y la discriminación entre figuras (porejemplo la distinción entre un diamante y un cuadrado). Elpatrón opuesto fue observado en lesiones del área 2.

Corteza de asociación somatosensorialLa corteza de asociación somatosensorial ó SII se sitúa enposición ventral respecto al SI en el giro postcentral, lamayor parte en el interior de la fisura lateral. El SII recibeuna gran parte de las señales de entrada del SI, pero adiferencia de esta, cuya entrada es en gran partecontralateral, el SII recibe una entrada sustancial de amboslados del cuerpo y también está organizada de manerasomatotópica (Pinel, 2001).Según Caselli (2003) es probable que la actividad de SIIdependa enteramente de SI y no de entradas talámicas. Laspropiedades del campo de recepción de las neuronas de SIIson similares en tamaño y sensibilidad a las neuronas de SI.

Otras cortezas somatosensorialesAsimismo en estudios realizados con gatos y primates(Caselli 2003) se han descrito otras dos áreassomatosensoriales contiguas a SII, llamadas SIII (cortezaparietal inferior, área 7 de Brodmann en primates) y SIV(corteza retroinsular e ínsula posterior). En humanos, elárea 7 es la porción posterior del lóbulo parietal superior.Por último SI es delimitada dorsomedialmente por otra cor-teza de asociación somatosensorial, descrita originalmentepor Penfield y llamada por el mismo: Área Sensorial Suple-mentaria (ASS). Estudios anatómicos en primates sugierenque circunda el área mesial 5 de Brodmann y posiblementela porción anterior del área mesial 7 de Brodmann. Lasneuronas del área sensorial suplementaria tienen un cam-po de recepción mucho más grande y algunas neuronasson sensibles al dolor (Caselli, 2003).Las zonas secundarias de la corteza son responsables deformas complejas de reconocimiento, estas zonas cerebra-les mantienen una especificidad modal, o sea que se espe-cializan en un sistema sensorial, en este caso el tacto.Las zonas de las regiones posteriores del cerebro que limi-

tan con las regiones occipital, temporal y postcentral delhemisferio, donde se solapan las áreas corticales visual,auditiva, vestibular y sensaciones cutáneas y propioceptivas,son de función terciaria. Su centro está formado por lasáreas 39 y 40 de Brodmann o la región parietal inferior.Estas zonas son exclusivas del cerebro humano. Maduranmás tarde que todas las demás regiones de la corteza poste-rior y se desarrollan completamente hasta los 7 años. Estosugiere que las estructuras terciarias de la región parieto-tempo-occipital juegan un papel especial en las funcionesde integración sensorial (Luria, 1988).

Parece que no existe un hemisferio especializado en lasfunciones somatosensoriales elementales, aunque existeevidencia creciente de que el hemisferio derecho está másinvolucrado en procesamiento de carácter altamente espacialde algunas tareas de identificación y discriminación táctil(Bauer y Demery, 2003)

La corteza motora y premotora en la percepcióntáctilPara poder reconocer un objeto por medio del tacto, serequiere manipular el objeto, palparlo; o sea que laidentificación del objeto implica responder con ciertosmovimientos. Según Romo et al (1998) esto sugiere que elcomponente motor es parte del proceso de percepción táctily hacen referencia a algunos estudios anatómicos que hanrevelado que las áreas somatosensoriales de la cortezaparietal están conectadas directamente con las áreas motorasy premotoras de la corteza frontal.A continuación abordaré las formas que se han utilizadopara evaluar el sistema somatosensorial.

Evaluación somatosensorialLa evaluación se ha abordado desde diferentes enfoques:a. La psicofísica, que permite cuantificar las respuestas

perceptuales del individuo en términos de las unida-des físicas de los estímulos presentados. La psicofísicaha probado los límites de las funciones somestésicasen sujetos neurológicamente sanos y ha estudiado losumbrales para el tacto, la discriminación entre dos pun-tos, la detección de la vibración, el reconocimiento delas figuras, la discriminación de textura y la influenciade una propiedad (tal como el tamaño), en la percep-ción de otra propiedad (la figura). Sin embargosíndromes como la agnosia táctil, no han sido estudia-dos utilizando técnicas psicofísicas, lo que representa-ría una extensión lógica de la investigación somestésica.

b. Los estudios de conducción nerviosa y electromiografía(EMG), que son usados para evaluar las funciones delos nervios periféricos implicados.

c. Los potenciales evocados somestésicos, que se hanutilizado para evaluar los patrones centrales de con-ducción en pacientes con anormalidades somestésicas.

d. La neurofisiología, que utiliza técnicas como laTomografía Computarizada (TC), la Tomografia porEmisión de Positrones (TEP), la Imagen por Resonan-cia Magnética Funcional (IRMf), y otras mas. Esta tec-nología permite estudiar la correlación directa entrelos eventos neuronales mientras el sujeto realiza unatarea de percepción. Sin embargo, solo unos cuantostrabajos han podido investigar directamente los even-




tos neuronales mientras el sujeto realiza una tarea depercepción. Esto se debe básicamente a las dificulta-des técnicas que el investigador debe resolver antesde poder llevar a cabo estos estudios.

e. En la práctica clínica, las funciones somestésicas se hanclasificado de la siguiente manera (Caselli, 2003):

Funciones Somestésicas BásicasLas funciones somestésicas básicas que son: tacto fino,vibración, propiocepción4, dolor superficial, tempera-tura y discriminación entre dos puntos.

Funciones Somestésicas IntermediasEstas incluyen discriminación de peso (por ejemplodiferenciar el peso de objetos de idéntica forma, tama-ño y material), discriminación de textura, percepciónde la dimensión (largo, ancho, alto), reconocimientode figuras geométricas (cuadrado, círculo, rectángulo,triángulo, cubo, esfera), reconocimiento de substan-cias (plástico, metal, vidrio, madera, papel), reconoci-miento de la estimulación simultánea de dos partes delcuerpo.

Funciones Somestésicas ComplejasPara examinar el reconocimiento táctil de objetos serequiere el uso de objetos familiares y bien conocidospara el paciente. Braille y otro tipo de técnicas dereconocimiento de letras y dígitos también puedenser usados para evaluar la percepción somestésicacompleja. Asimismo dentro de esta categoría se incluyela valoración de la grafestesia5 .

Desórdenes somatosensoriales clinicosresultantes de lesiones corticalesEl daño del lóbulo parietal puede producir una rique-za de problemas somestésicos (Tabla 1) Critchley(Caselli, 2003).

El síndrome SI: AstereognosiaDe acuerdo con la temprana clasificación propuesta porDelay (1935) citado en Caselli (2003), la astereognosia esun desorden somatosensorial complejo que tiene tres par-tes:

1) Amorfognosia: Inhabilidad para reconocer formay tamaño.2) Ahylognosia: Inhabilidad para identificar la densi-dad, peso, temperatura y aspereza.3) Asimbolia táctil: Inhabilidad para identificar un ob-jeto en la ausencia de 1 y 2.

4 La propiocepción es una función que permite conocer la postura y la orientación de las partes del cuerpo a partir de la infor-mación proveniente de músculos, tendones y articulaciones5La grafestesia se refiere al reconocimiento de formas características, números y letras trazadas en la piel, especialmente en la palmade la mano.

Una clasificación de los desórdenes somatosensoriales ba-sada en conceptos anatómicos modernos es la siguiente: Elsíndrome de la corteza somatosensorial primaria llamadaastereognosia, y el síndrome de la corteza de asociaciónsomatosensorial ventrolateral denominada agnosia táctil.

Puede darse por varias causas: daño de los nerviosperiféricos (neuropatías como el Síndrome de GuillainBarré), afección de la médula espinal (especialmente vías dela columna posterior), daño en el tallo cerebral (interrup-ción del lemnisco medio), lesión de algunos núcleos deltálamo o destrucción de SI.Los pacientes con astereognosia típicamente tienen seve-ras afecciones en la mayoría de las modalidades sensorialesbásicas e intermedias.Las afecciones del reconocimiento de los objetos táctilesson generalmente más severas cuando son causadas poruna lesión cortical que por un nervio periférico, médulaespinal o lesión talámica.

Sindrome de la Corteza de AsociaciónSomatosensorial Ventrolateral: Agnosia TáctilLa agnosia es un fracaso en el reconocimiento que no pue-de ser atribuido a defectos sensoriales elementales, dete-rioro mental, disturbios de la atención, afasias o estímulosexternos no familiares (Bauer y Demery, 2003).La agnosia táctil es un desorden unilateral (afecta a unamano) que resulta de una lesión unilateral.Según Benke (2001), Déjerine, Monakow, Strümpell y otros,dudaron de la existencia de la agnosia. La agnosia táctil yen general la agnosia, ha sido considerada como un postu-lado teórico sin contraparte clínica. Bay (Benke, 2001),declaró el concepto de agnosia como una ficción resultadodel efecto de “funktionswandel” una inconsistencia deparámetros de umbral sensoriales que es típicamente en-contrado en pacientes con lesiones cerebrales, asociándosecon fatiga, retraso psicomotor o déficits de atención. Sinembargo, varios estudios recientes de Caselii, Delay, Hecaeny David, Nakamura, Endo, Sumida y Hasegawa, Platz, Reedy Farah, han confirmado la existencia de la agnosia táctil(Benke 2001).Lissauer fue el primero en reportar una alteración gnósicaen humanos. Sigmund Freud fue quien dio el término deagnosia reemplazando la ceguera mental, asimbolia y otrostérminos semejantes (Benke, 2001).Según Benke (2001), Wernicke fue uno de los primeros en

1) Epilepsia sensorial focal.2) Perseveración táctil y alucinaciones del tacto.3) Pérdida sensorial cortical.4) Hemianestesia.5) Inatención táctil.6) Tiempo de adaptación sensorial alterada7) Anaestoagnosia (alteraciones sensoriales bilaterales seguidas de una lesión unilateral).8) Asimbolia al dolor9) Síndrome pseudotalámico

Cuadro 1. Algunos problemas somestésicos relacionadoscon el lóbulo parietal



describir la agnosia táctil, quien la estudió en dos pacientesafásicos y desarrolló un concepto que marca una distinciónentre diferentes niveles de identificación táctil de los objetos.Wernicke llamó déficit de la identificación táctil primaria al re-sultado de la inhabilidad para percibir las cualidades táctilesde los objetos (tamaño, forma, superficie), y definió un déficitde la identificación táctil secundaria como la inhabilidad parareconocer un objeto, a pesar de conservar la habilidad paraapreciar sus propiedades sensoriales básicas. Wernicke supu-so que una lesión del giro postcentral causaría una pérdida de

la identificación táctil primaria, mientras que una alteración enla identificación táctil secundaria resultaba de una desconexióndel centro de imagen táctil de áreas donde otras imágenessensoriales (auditivas, visuales, etc) son almacenadas.Según Benke (2001), luego de Wernicke otros artículos sobreagnosia táctil fueron publicados como los de Déjerine,Bonhoeffer y Strümpell. Sin embargo, Gerstmann (Benke,2001) en su estudio sobre agnosia táctil, menciona que el úni-co reporte previo de un paciente con una verdadera agnosiatáctil, libre de algún déficit de percepción sensorial elementalcon evidencias concluyentes fue el de Kutner (Benke 2001). Élestudió un paciente: ER, quien sufría de epilepsia traumáticaantigua y había sufrido dos resecciones infructuosas delosteoplásico para el alivio de sus ataques; después de la ope-ración los ataques continuaron y el paciente mostró los dostipos de desorden de reconocimiento táctil. Con su manoizquierda él era incapaz de reconocer la forma de un objeto asícomo su significado, Kutner llamó a esto “parálisis táctilcortical”. En contraste, ER podía diferenciar formas y figurasdespués de palparlas con su mano derecha, pero era incapazde nombrar el objeto correspondiente. El llamó a este impedi-mento “parálisis táctil transcortical” en analogía a otras altera-ciones llamadas también transcorticales, como por ejemploalgunos tipos de afasia. Según Kutner estas son generalmen-te vistas como impedimentos funcionales menos severos delas áreas discursivas y se encuentran durante la fase de recu-peración de la afasia cortical (Benke 2001).La teoría de Kutner, como afirma Benke (2001), sirvió de baseal estudio de caso que posteriormente realizó Gerstmann yque comentaré más adelante.Siguiendo con lo dicho por Benke (2001), otra aportación im-portante la constituye el modelo de Lissauer. Este modelosostiene que el reconocimiento de los objetos es acompañadopor un procedimiento durante el cual estímulos sensorialesson analizados en dos propiedades discretas y secuenciales deprocesamiento: apercepción y asociación. Esta teoría propusouna diferenciación entre un nivel bajo: “morfognosia6 ele-mental” y un nivel alto: “gnosia7 táctil” o “recapitulaciónmnésica” y propuso que los desórdenes de reconocimientotáctil presentan una apariencia clínica específica en relacióncon el daño y uno de los dos niveles.Una de las contribuciones más importantes en el estudio de laagnosia táctil es la realizada por Gerstmann (1918) quien pu-blicó un excepcional estudio de caso sobre dicha agnosia. Elcaso se trata de un soldado al que se refiere como JH de 34

6 Proviene de los vocablos morfos que quiere decir forma y gnosis conocimiento, morfognosia es la capacidad para reconocer la forma de los objetos.7 Gnosis significa conocimiento. La gnosis táctil es la función más alta y específica de la estereognosia, implica tener un concepto sobre el objeto; conocer su nombre, origen, características y función (Benke, 2001).

años de edad, quien había sufrido una herida de balacerca de la parte posterior de su hueso parietal en 1915.Luego de un año del accidente JH presentaba un com-portamiento, lenguaje y, funciones somatosensorialesen el brazo y mano izquierda completamente normales.Sin embargo, era incapaz de reconocer objetos comunespreviamente conocidos para él, palpándolos con su manoizquierda y con los ojos cerrados. No identificó su signi-ficado, función y por supuesto tampoco su nombre, mien-tras que la habilidad de reconocimiento táctil de su manoderecha fue perfecta. Gerstmann (1918) describió endetalle el desempeño de JH en una serie de tareas dereconocimiento táctil. La identificación táctil de caracte-rísticas físicas y elementales de los objetos estaba pre-servada como lo demuestran los cuidadosos exámenes(se tomaron en cuenta niveles de atención y fatiga), quese realizaron para comprobar que la sensibilidad para eldolor, temperatura, tacto, la habilidad para localizar di-ferentes tipos de estímulo, discriminación espacial parados puntos, sensibilidad para la vibración y presión, es-timación de peso, percepción de movimiento y sensibili-dad de la posición, no presentaban alteraciones.Gerstmann enfatizó el hecho de que el déficit de JHvariaba en intensidad dependiendo de factores secun-darios como su nivel de atención, fatiga, entre otros.Gerstmann (1918) también observó un cambio en elperfil clínico de JH, de parálisis táctil cortical a transcorticaldurante su recuperación. Él concluyó que JH sufrió deun desorden de gnosia táctil, el cual fisiológicamentelograba la identificación de un objeto normal por mediode la excitación de procesos asociativos intracorticalessimultáneos que son irremplazables por el proceso derepresentación propio y de realización gnóstica de lapercepción táctil individual; estos son entre otros lareproducción de los componentes sensoriales dedetección así como también los trazos de memoriaresidual de las diferentes modalidades sensorialescorticales (óptica, acústica, etc).Basado en un estudio de rayos X del daño craneal deJH, Gerstmann localizó la lesión de JH a la derecha delárea postcentral y más abajo del lóbulo parietal.Benke (2001) afirma también que Gerstmann fue unode los primeros autores en confirmar la existencia de laagnosia táctil unilateral pura como un daño de lamodalidad específica de reconocimiento táctil de objetosen un caso clínico reportado y en describir susintomatología con evidencia considerable.Las aportaciones hechas por Gerstmann incluyen variosaspectos de agnosia táctil como características clínicas,investigación, consistencia y desarrollo a lo largo del tiempo.Kurtner y Gerstmann modificaron el concepto deagnosia preexistente, sugirieron que formas diferentesde parálisis táctil representan grados de una alteraciónfuncional singular con transiciones y no fija (Benke 2001).Gerstmann presentó fuertes argumentos en favor deque la lesión de JH fue cortical y focal interrumpiendo



las fibras de asociación que conectan las áreas sensorialesparietales más bajas con otras áreas de la percepciónsensorial. De esta manera, Gerstmann supuso que una lesiónparietal derecha baja puede causar una agnosia táctilunilateral izquierda (Benke 2001).Kurtner y Gerstmann fueron de la idea de que la diferenciaentre la identificación primaria y secundaria es cuantitativamás que cualitativa, y está relacionada con la cantidad derecursos compensatorios. Además, estudios minuciosos dela lesión como el de Caselli han confirmado lo propuestopor Gerstmann: que lesiones circunscritas al lóbulo parietalinferior pueden impedir selectivamente el reconocimientotáctil de los objetos sin pérdida de las funciones somestésicasbásicas o intermedias (Benke, 2001).La parálisis táctil absolutamente pura y la carencia de otrossíntomas acompañantes en una mano, tanto como laaparente circunscripción de la afección cortical subyacenteen la otra, como el caso de JH arriba descrito, es unacontribución idónea y substancial al entendimientopatofisiológico de la agnosia táctil (Benke, 2001).

Mecanismos implicados en la agnosia táctilSegún estudios con primates, Mishkin (Caselli, 2003) atri-buyó un rol a la ínsula posterior en el aprendizaje táctil yreconocimiento de objetos que sirve para conectar SII conestructura límbicas temporales. Desde esta perspectiva, laagnosia táctil resulta de una interrupción en el flujo de in-formación entre el sistema somatosensorial y el sistema dememoria. Sin embargo, las alteraciones de memoria por sisolas no son suficientes para impedir el reconocimiento tác-til de objetos (TOR) en humanos (Caselli, 2003). Al pare-cer, la agnosia táctil refleja un defecto de alto nivel en elprocesamiento de la percepción. Esta conclusión se basa endos observaciones: 1) la agnosia táctil es un desorden uni-lateral (esto es, afecta la mano derecha o la mano izquierda)(Caselli, 2003) y 2) la agnosia táctil implica defectos en larotación mental háptica (Caselli, 2003). Con relación a lasegunda observación, los pacientes con agnosia táctil tie-nen dificultades táctiles para reconocer una letra que hasido rotada en el espacio. Ellos pueden aún reconocer lasletras táctilmente en su orientación normal, pueden juzgartáctilmente la orientación de líneas simples y tienen imáge-nes hápticas normales, las tres condiciones que serían sufi-cientes para llevar a cabo la tarea en la que ellos fallan. Sinembargo, un paso adicional debe ser inferido; la rotaciónmental de un objeto que no está en su orientación normalpara que llegue a ser reconocido (Casellli, 2003).

Consideraciones anatómicasLa agnosia táctil resulta de lesiones que involucran la corte-za parietal inferior, incluyendo el área 40 y probablemente39 (Caselli, 2003).La ínsula posterior también juega un rol: estudios contomografía por emisión de positrones (TEP) han demos-trado una representación somatotópica en humanos (Caselli,2003).Basándose en estudios de correlación anatomía-comporta-miento en humanos, se ha propuesto que hay dos vías deprocesamiento de información somestésica incluyendo unavía ventral relacionada con el reconocimiento de objetos,aprendizaje y memoria táctil, y una vía dorsal relacionadacon integración sensoriomotora y funciones espacio-tem-

porales somestésicas. Las lesiones de las vías ventrales dereconocimiento de objetos dan por resultado agnosia tác-til, y las lesiones de las vías dorsales de integraciónsensoriomotora resultan en apraxia severa y un tipo deastereognosia (Caselli, 2003).La forma pura de agnosia táctil, o sea aquella forma deimpedimento para la identificación táctil en la cual no haydéficit para percibir las cualidades elementales para el re-conocimiento táctil de objetos físicos es una alteraciónasociativa, extremadamente rara. La agnosia táctil no esuna entidad discapacitante para los pacientes afectadosdebido a que realizan varios tipos de pseudoidentificaciones:un objeto puede ser descrito en términos aproximados,puede ser confundido con un objeto similar (por ejemplo,un clip con un alfiler) o bien, los juicios que el pacienteemite se aproximan a la categoría a la que pertenece elobjeto. Los agnósicos táctiles pueden dibujar los objetosque están sintiendo, presentan estrategias de exploracióntáctil normales y se ayudan de los otros sentidos para iden-tificar los objetos. Es decir que hacen uso de estrategiascompensatorias para el reconocimiento de los objetos ylogran dar solución a los problemas (Caselli, 2003).Los resultados somestésicos con respecto a la agnosia tác-til como a otros desórdenes del comportamiento revelanque el hemisferio derecho es superior en algunas tareasperceptuales y de memoria táctil (Caselli, 2003).

Resultados somestésicos de otros desórdenes delcomportamientoAmnesia. Los pacientes que cursan con amnesia, tienendificultad con nuevos aprendizajes somatosensoriales yotras modalidades (Caselli, 2003).Afasia táctil. Se trata de una imposibilidad para nombraruna modalidad específica somatosensorial Caselli (2003),que no debe ser confundida con la agnosia táctil.Asimbolia del dolor. En estos pacientes no haysimbolización acerca de los estímulos dolorosos. La ínsulaposterior se ha asociado con este desorden (Caselli, 2003).

Enfermedades degenerativas como una causa depérdidas sensoriales corticalesLa degeneración de la corteza sensoriomotora primaria ode la corteza parietal situada más posteriormente (la cualincluye la corteza hemisférica mesial) causa desórdenesapráxicos progresivos, así como astereognosia (Caselli,2003). El reconocimiento táctil de objetos ocasionalmentees más severamente afectado que las funciones somestésicasbásicas. Varios patrones patológicos han sido descritos, in-cluyendo la degeneración corticobasal con acromasianeuronal; cambios degenerativos no específicos, en la en-fermedad de Alzheimer y de Pick (Caselli, 2003).

ConclusionesLa percepción táctil es una función mental específicamentehumana que implica una organización anatómica y funcio-nal compleja. Una alteración en uno de los componentesfuncionales que participan en este tipo de percepción pro-duce un déficit en el reconocimiento de los objetos o en lascualidades de los mismos. El cuadro clínico de la agnosiatáctil pura es poco común dada la complejidad anatómica yfisiológica del área sensorial que involucra; en la mayoríade los casos se combina con otros impedimentos sensoria-



les. Las personas que llegan a experimentar una alteraciónde la percepción táctil en algún momento de su vida, gene-ralmente no se ven afectados de manera importante debi-do a que utilizan estrategias compensatorias para adaptar-se a su vida cotidiana.En nuestro país, todavía hay mucho por investigar sobre lapercepción táctil. Uno de los puntos más importantes adesarrollar en la investigación es conocer los parámetros

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normales de la percepción táctil en niños mexicanos de di-ferentes edades, lo cual requiere el diseño de un instru-mento de medición. Así mismo se necesita de una metodo-logía apropiada para evaluar la percepción táctil en la prác-tica clínica. Y por último, otro de los puntos que se necesitaanalizar es la homogeneización de términos para referirse ala percepción táctil y a sus alteraciones con el fin de evitarconfusiones.

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¿Quién fue Bernard Parney Sachs?

Prominente neurólogo estadounidense (1858-1944), gran parte de susinvestigaciones las realizó sobre enfermedades mentales y nerviosas.Escribió sobre la idiocia amaurótica familiar, publicó un compendio sobreNervous Diseases of Children.Junto a Warren Tay describió una gangliosidosis asociada a retraso mentaly amaurosis, ahora conocida como Enfermedad de Tay-Sachs.

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