43 ème##STAFF - ALR 13 · Toxicité#rénale# + A# Cox1/2 Thrombose# + + Cox2 ↗TA + + Cox2. A2013,updated,systema)c,review,&,metaIanalysis, ... inﬂammatory#drugs#on#adverse#events#aer

43 ème STAFF

ALR/Ambu/Fast Track

18 fevrier2016

Réhabilita)on Améliorée en Chirurgie colo rectale

By Dr Laura Beyer-‐Berjot

Hôpital Nord Marseille

Retour à domicile après la Chirurgie

HospitalisaOon tradiOonnelle PaOent passif dépendant OrganisaOon interne d’un Service Programme de réhabilitaOon post opératoire mulOmodale « Fast tracking »= « convalescence améliorée et accélérée » = Technique chirurgicale et Analgésique + Précocité [AlimentaOon /Lever / MobilisaOon] Prise en charge Ambulatoire : paOent au centre OrganisaOon SorOe le jour même

QUEL AVENIR?

(Emploi du temps des acteurs)

3


8-‐10 jours (10-‐20% complicaOons) 2 jours (15% réadmissions)

Chirurgie colique

Laparoscopy (4-‐6 days gain) Op)mal pain relief /stress réducOon : Regional anesthesia + No rou)ne Morphine No tube, No drains, No prolonged bladder Kt Early enteral nutriOon and early mobilisaOon

81 ans 2.5 J

8J 2 J

4


5

« Ibuprofen Oming for hand surgery »

PrémédicaOon analgésique Place des AINS

By Ionna Bojadjiev

IBUPROFEN TIMING FOR HAND SURGERY IN AMBULATORY CARE

[E. Giuliani, Acta Ortop Bras. 2015;23:188-‐91]

Objec)f : Comparaison de deux schémas d’analgésie par AINS : Evalua)on de l’analgésie après administra)on d’ibuprofène 400 mg en pré-‐op ou en post op précoce en chirurgie mineure de main sous AL Méthodologie : Gr. A Gr. B

I I I I Placebo

Placebo

I I I I

incision

Résultats :

RandomisaOon

Variables démographiques : p < 0,05

Résultats :

Différence significaOve des EVA entre gr A et B entre H0 et H+6h Conclusion :

AdministraOon préopératoire d’AINS pour un meilleur contrôle de la DPO, absence d’effets secondaires

AINS en péri-‐opératoire Synthèse des bénéfices et risques en péri-‐opératoire

Pourquoi les AINS ?

Effets AINS NS ISCOX2 Enzyme cible

AnO-‐inflammatoire

+ + Cox-‐2

Analgésique + + Cox-‐2

AnOpyréOque + + Cox-‐2

InhibiOon plaquet.

+ -‐ Cox-‐1

↗ TS + -‐ Cox-‐1

Toxicité gastro-‐int

+ -‐ Cox-‐1

Toxicité rénale + -‐ Cox-‐1/2

Thrombose + + Cox-‐2

↗ TA + + Cox-‐2

A 2013 updated systema)c review & meta-‐analysis of 36 randomized controlled trials; no apparent effects of non steroidal an)-‐inflammatory agents on the risk of bleeding aXer tonsillectomy

[Reggin L et al. Clin Otolaryngol 2013, 38 : 115-‐29]

How to replace codeine awer tonsillectomy in children under 12 years ? Guidelines of SFORL

Constant I Eur Ann Orl 2014 Sep;131:233-‐8

Risque respiratoire

Risque hémorragiques

RecommandaOons DPO 2016

Aucune étude randomisée, contrôlée ayant comme critère de jugement principal le saignement postopératoire 13 études : 3 RCT, 2 études prospecOves non randomisées, 3 MA et 3 études rétrospecOves qui ne retrouvent pad d’augmentaOon du risque hémorragique Les études ayant mis en évidence un risque hémorragique sont soit rétrospecOves (n=1), soit une MA ayant inclus des études rétrospecOves avec une hétérogénéité importante et concernant toutes le kétorolac

Les AINS u)lisés en France (kétoprofène, ibuprofène) dans le péri opératoire

n’augmentent pas le risque hémorragique postopératoire, y compris après

amygdalectomie

Dexamethasone and haemorrhage risk in paediatric tonsillectomy : a systemaOc review and meta-‐analysis

Bellis et al, BJA 2014

Conclusions : We did not find any evidence that dexamethasone staOsOcally or clinically significantly increases the risk of post-‐tonsillectomy haemorrhage

Il existe un bénéfice analgésique à l’associaOon d’un bolus unique de dexaméthasone avec un AINS sans majoraOon du risque hémorragique

SFAR 2015

R 21 : Les AINS sont probablement recommandés après chirurgie colorectale mais il persiste un doute sur le risque de survenue d’une fistule digesOve (grade 2+) SFAR / SFCD, 2014

p OR (IC 95%)

AINS < 0,001

Ibuprofène 0,18 1,54 (0,82-‐2,86)

Diclofenac <0,001 7,16 (3,82-‐13,4)

Transfusion 0,001 7 (4,51-‐10,9)

Klein et al, BMJ 2012

Impact of postoperaOve non-‐steroidal anO-‐inflammatory drugs on adverse events awer gastrointesOnal surgery

STARSurg collaboraOve 2014 ProspecOve, 109 centres, 1503 paOents

Impact of postoperaOve non-‐steroidal anO-‐inflammatory drugs on adverse events awer gastrointesOnal surgery

STARSurg collaboraOve 2014 ProspecOve, 109 centres, 1503 paOents

Conclusion: Early use of NSAIDs is associated with a reducOon in postoperaOve adverse events following major gastrointesOnal surgery.

RecommandaOons DPO 2016

Il n’est pas recommandé d’u)liser un ISCOX2 dans les situa)ons d’hypoperfusion rénale ou chez les pa)ents ayant des antécédents athéro-‐thrombo)ques artériels (AOMI, AVC, IDM) Les AINS-‐NS ne sont pas recommandés chez les pa)ents ayant des antécédents athéro-‐thrombo)ques artériels (AOMI,AVC, IDM) au-‐delà de 7 jours de traitement

Efficacité analgésique des AINS

Il est recommandé d’associer un AINS-‐NS ou un ISCOX2 à la morphine en l’absence de contre indica)on à l’usage de l’AINS

AINS-‐NS : 38 études dont 28 RCT et 10 méta analyses ISCOX2 : 45 études dont 38 RCT et 5méta analyses

puissance analgésique > aux autres ANM acOon synergique / épargne morphinique effet anO hyperalgésique

associaOon à une dose unique de DXM sans risque

hémorragique

↘ NVPO, iléus reflexe, PrévenOon cancer

Méta analyse : Paracetamol and selec)ve and non-‐selec)ve non-‐steroidal an)-‐inflammatory drugs for the reduc)on in morphine-‐related side-‐effects aXer major surgery

McDaid et al. Health Techno Assess 2010

Incidence des NVPO : Les AINS en associaOon à la morphine perme~ent une réducOon de 30% des NVPO

Comparaison OR (IC 95%)

Paracétamol vs placebo 1 (0.6 à1.53)

AINS vs placebo 0.7 (0.53 à 0.88)

COX-‐2 vs placebo 0.88 (0.61 à 1.25)

AINS vs paracétamol 0,74 (0.44 à1.17)

COX-‐2 vs paracétamol 0,93 (0.51 à 1.63)

COX-‐2 vs AINS 1.28 (0.81 à 1.97)

AINS et ISCOX-‐2 > paracétamol

Synergie AINS -‐ Morphine

Il est recommandé d’associer un AINS-‐NS ou un ISCOX-‐2 à la morphine en l’absence de contre indicaOons à l’usage d’un AINS (SFAR)

En comparaison aux autres analgésiques non morphinique, les AINS perme~ent une analgésie accompagnée de l’épargne morphinique la plus importante (environ de 16 mg soit proche de 50 %) et d’une réducOon des effets secondaires de la morphine.

AssociaOons les plus intéressantes •  acetaminophen + nefopam •  acetaminophen + AINS

Conclusion

AINS : classe de médicaments indispensables à la bonne conduite d’une analgésie mulOmodale Effets II et contr’indicaOons Le futur : les inhibiteurs mixtes de COX et de LOX (lipooxygénase)

195 pat.

48h

12%

Premed (Domicile)

Perop SorOe J+1 J+2 Pre op

p.os IV p.os p.os p.os

Quelle Stratégie adopter?

ANTICIPER Intensité / Durée 48h Epargne Morphinique AcOon mulOmodale

HOPITAL VILLE

Maitrise

Analgésiques Disponibles

SYSTEMATIQUEMENT Car aucun effet secondaire qui puisse retarder la sor)e 1-‐ Paracétamol (inhibiOon synthèse Prostaglandines) CI :I HépaOque

2-‐ AINS +++ (inhibiOon synthèse Cyclo Oxygenase), Profènes Chirurgie Agression Ossulaire RéacOon INFLAMMATOIRE +/-‐ inhibiteur de la pompe à protons + ingesOon au moment des repas CI :suspicion de saignement digesOf, I rénale, IEC ,personne âgée, associaOon (AVK, Aspirine, ISRS, corOcoïdes,..)

48h suffisent

Ibuprofène-‐Kétoprofène-‐Naproxéne-‐Kétorolac,..

Arsenal disponible

1-‐Paracétamol 2-‐AINS (± IPP)

Premed (Domicile)

Perop Sor)e J+1 J+2 Pre op

p.os IV p.os p.os p.os

Arsenal disponible

1-‐Paracétamol 2-‐AINS

3-‐Kétamine (K) 4-‐Déxamethasone (D)

Premed (Domicile)


IV (K) IV (D)

Quelle ordonnance de SorOe pour les 48 h ?


DEUXIEME NIVEAU -‐ PLUS PUISSANTS -‐ SECOURS ou Non Effets secondaires pouvant retarder sor)e

1-‐ Codéine et Morphine à libéraOon immédiate (AcOskenan®, Oxycodone®,…) NVPO verOges, somnolence 2-‐ Tramadol Opiacé faible de synthèse (inhibiOon recapture neuronale sérotonine et norédraline) NVPO (N 40%;V 20%) ,verOges, somnolence, sueurs Broome IJ et al. Anesthesia 1999

3-‐ Néfopam Antalgique central non morphinique (inhibiOon recapture monoamines)

NVPO (N 50%),verOges, somnolence (30 %),confusion, tachycardie, sueurs Peu adapté à l’Ambulatoire en relais (p.os ?) Très peu de li~érature PrécauOons: I Coronarienne, rénale et hépatocellulaire CI=sujet âgé

Analgésiques Disponibles

50mg T=10mg M

20 N=50mg Pethidine = 12mg M

Chauvin M. EvaluaJon et traitement de la douleur SFAR 1999 / 2016

60mg C=10mg M 5mg O = 7.5 mg M

Arsenal disponible

Paracétamol AINS

Kétamine Déxamethasone

Morphine pos (Codeine pos) Tramadol IV-‐pos ( Nefopam *IV )

Premed (Domicile)


NVPO Somnolence VerOges Sueurs*

p.os p.os p.os I.V (T)

Quelle ordonnance de SorOe pour les 48 h ?


3-‐Morphine Tramadol Nefopam

S

S

S

(Très peu de li~érature )

Si insuffisant

Si NVPO

Sétron

Arsenal disponible

Paracétamol AINS


…….Morphine ?

…….Tramadol ?

Anesthésiques locaux

Premed (Domicile)


Infiltra)ons, Blocages tronculaires, ,IV

Intérêt ALR (Regional Anesthesia) Infiltra)on Cicatricielle Tumescente Intra/extra arOculaire Diffusion Inter aponévroOque (TAP) Intrapéritoneale Périphérique (tronculaire, plexique)

Para Vertébral (BPV)

APPORT++ ECHOGRAPHIE « le produit au bon endroit »

Réalisée Si possible AVANT CHirurgie

Regional anesthesia and ambulatory surgery. Moore JG et al. Curr Opin Anaesthesiol .2013

Arsenal disponible

Paracétamol AINS


Morphine?

Tramadol ?


Premed (Domicile)

Perop Postop J+1 J+2 Pre op

Infiltra)ons, Blocages tronculaires, ,IV

NUIT !

Arsenal disponible

Paracétamol AINS



Premed (Domicile)

Perop Postop J+1 J+2 Pre op

Adjuvants ? InfiltraOons,Blocages nerveux, IV Cathéter

…….Morphine?

……..Tramadol ?

nerf

aiguille

cathéter

Cathéter en place (Echographie) = analgésie efficace

Cathétérisme du nerf radial au dessus du coude Image N.Dufeu

PROCHAIN STAFF ANALGESIE-‐ALR-‐AMBU et FAST TRACK Jeudi 24 mars 2016

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