DISPENSA DI

NEFROLOGIA E DIALISI

Docente: Fabio Gangeri

Università degli studi “La Sapienza” di RomaFacoltà di medicina e chirurgia

Corso di laurea in scienze infermieristiche di I livello

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1.0 Apparato urinario L'apparato escretore è costituito dai reni, 2 organi che hanno il compito di filtrare il sangue e produrre urina (liquido contenente acqua in cui sono disciolte sostanze di rifiuto e sostanze nutritive in eccesso) e dalle vie urinarie (comprendenti ureteri, vescica e uretra) che trasportano, accumulano ed eliminano l'urina.Questo apparato:- regola il contenuto di acqua nel sangue- regola la concentrazione di ioni nel sangue- mantiene costante il pH del sangue- regola l'eliminazione del glucosio e dei rifiuti azotati- secerne ormoni (es. angiotensina che regola la pressione sanguigna e l'eretropoitina che regola il contenuto di ossigeno nel sangue)

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Strutture dell’apparato urinario

Ureteri Gli ureteri sono condotti di lunghezza compresa tra i 28 e i 34 cm che conducono l’urina dai reni alla vescica urinaria. Originano dalla pelvi renale e raggiungono l’angolo laterale della vescica per poi aprirsi agli angoli laterali del trigono. La parete degli ureteri è composta da uno strato di mucosa, uno muscolare ed uno fibroso esterno.

Vescica urinariaE' un contenitore a parete muscolare che si trova posteriormente alla sinfisi pubica e anteriormente al retto.La sua parete è principalmente formata da fibre muscolari lisce che costituiscono nel loro insieme il muscolo detrusore. La mucosa viscerale è costituita da pieghe che ne facilitano la distensione, nel momento in cui si riempie.

UretraE' un condotto tappezzato da mucosa che origina a livello del trigono e sbocca all’esterno.Nella donna si trova direttamente dietro il pube e anteriormente alla vagina ed è lunga circa 3 cm.Nell’uomo si estende con un percorso ricurvo per circa 20 cm, attraversando il centro della ghiandola prostatica (dove è raggiunta da due dotti eiaculatori) e sfociando attraverso il pene fino al meato urinario del glande.

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1.1 I Reni

ANATOMIAI reni presentano una forma a fagiolo e si trovano in posizione retroperitoneale (posteriormente al peritoneo) contro la parete posteriore dell’addome.Sono collegati ai lati della colonna, dall’ultima vertebra toracica fino alla terza vertebra lombare.Di solito il rene destro è collocato più basso di quello sinistro per la presenza del fegato.I reni sono avvolti da una lamina di grasso che li protegge da eventuali traumi e sono mantenuti nella loro sede anatomica da lamine di tessuto connettivo dette fasci renali.Dimensioni medie: 10-12 cm di lunghezza e 7 cm di larghezza.Il rene è costituito al suo interno da:- zona corticale (la piu’ esterna)- zona midollare - pelvi o bacinetto renale (cavità centrale)

CORTICALENella corticale del rene troviamo una struttura chiamata NEFRONE che costituisce l’unità funzionale del rene (1 milione di nefroni, circa, nelle zone corticale e midollare). Il nefrone è formato da una serie di strutture che concorrono alla filtrazione e all’assorbimento di una serie di sostanze e alla produzione dell’urina.

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Il nefrone

- Glomerulo renale (avvolto dalla capsula di bowman)Un groviglio di capillari con pareti formate da piccole cellule endoteliali dotate di pori necessari alla filtrazione del materiale per l’assorbimento delle sostanze.- Capsula di bowmanLa capsula ha una forma a coppa ed è formata da due strati di cellule endoteliali che formano il foglietto parietale (esterno) e quello viscerale (interno formato da una serie di cellule chiamate podociti che operano da filtro).I fluidi, le scorie e gli eletroliti passano attraverso i pori dei capillari glomerulari entrano in questo spazio costituendo il filtrato glomerulare che formarà l’urina.

- Tubulo contorto prossimaleLa seconda parte del nefrone. La parte più vicina alla capsula di Bowman.La sua parete è dotata di cellule con un orletto a spazzola rivolte verso il lume che aumentano la superficie luminale della cellula.- Ansa di HenleSi trova subito dopo il tubulo prossimale. E' costituita da un braccio discendente, un’ansa e un braccio ascendente.- Tubulo contorto distaleLa parte convoluta del tubulo renale che ha seguito distalmente all’ansa di henle.- Dotto collettoreUn tubulo rettilineo in cui sfociano i tubuli distali di vari nefroni i dotti collettori si congiungono per formare un collettore che si apre in prossimità della papilla renale.

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Apparato juxaglomerulareL’apparato juxaglomerulare si trova nel punto in cui l’arteriola afferente si trova in contatto con il tubulo distale. E' importante perchè è responsabile del controllo dell’omeostasi del flusso ematico.Grandi cellule muscolari della parete dell’ arteriola afferente, dette cellule juxaglomerulari contengono granuli di renina (sostanza che attiva l’angiotensina che determina vasocostrizione e aumenta la pressione arteriosa).Le cellule juxaglomerulari sono molto sensibili ai cambi di pressione e si comportano come dei meccanocettori.

MIDOLLAREE' la parte più esterna, attraversata da una serie di strutture triangolari chiamate Piramidi renali. La base di ogni piramide è rivolta verso la periferia mentre il vertice chiamato Papilla è rivolto verso l’ilo. Ciascuna papilla si sporge in una struttura simile ad una coppa, chiamata calice. I calici sono sono considerati l’insieme del sistema idraulico dei reni perchè da essi l’urina fuoriesce una volta prodotta e trasportata fuori dal corpo. I calici si riuniscono insieme a formare una struttura ad ampolla chiamata pelvi renale, questa si spinge, all’uscita dall’ilo per continuarsi negli ureteri.

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1.2 VASI SANGUIGNI DEL RENEI reni sono organi altamente irrorati. La superficie mediale di ogni rene ha un’incisura concava chiamata ilo dal quale entrano ed escono: - arteria renale.- vena renale.- nervi. - vasi linfatici. - uretere.Il sangue è portato ai reni da un grande ramo collaterale dell’arteria addominale, l'ARTERIA RENALE.

L'arteria renale si divide dando origine ad ARTERIE LOBARI.A sua volta, le arterie lobari si ramificano dando origine (tra le piramidi della midollare) alle ARTERIOLE INTERLOBARI. Le arterie interlobari si dirigono verso la corticale, all’altezza delle basi delle piramidi renali formando le ARTERIE ARCIFORMI (arcuate) da qui hanno origine le arterie che penetrano nella corticale dette ARTERIE INTERLOBULARI.

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Dalle arterie interlobulari nascono dei rami collaterali importanti che sono i due rami che portano sangue e fanno riuscire il sangue dal nefrone stesso che sono:- arteriola afferente (che porta il sangue). - arteriola efferente (che fa uscire il sangue). A differenza degli altri organi, nel rene il sangue viene portato via da un'arteriola e non da una venula. Il sangue dei capillari viene poi trasportato per mezzo di venule nelle vene di calibro più grande.

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2.0 Apparato urinario - Fisiologia

L’apparato urinario ha quattro funzioni principali:- Funzione emuntoria: Elimina i prodotti azotati dal catabolismo proteico;- Equilibrio idrosalinico: Trattiene ed elimina acqua e alcuni joni;- Funzione secretiva: Produce renina, eritopoietina, prostraglandine;- Funzione di regolazione: Regola la produzione di ADH e aldosterone.

2.1 Formazione dell’urina

Filtrazione, riassorbimento e secrezioneIl glomerulo del nefrone riceve il sangue dalle arteriole renali (ramificazione dell'arteria renale) e lo filtra, trattenendo acqua e molte sostanze disciolte nel sangue.Il liquido filtrato si raccoglie nella capsula di Bowman e percorre il tubulo.Nei capillari peritubulari (capillari che avvolgono il tubulo) rimane sangue povero di acqua e ad elevata concentrazione di soluti (molecole troppo grandi per attraversare la parete dei capillari).Nei tubuli avvengono 2 processi il riassorbimento (trasferimento dell'acqua e dei nutrienti dal tubulo prossimale ai capillari peritubulari che portano queste sostanze nella vena renale) e la secrezione (trasferimento dai capillari peritubulari al tubulo distale di altre sostanze di rifiuto non filtrate dal glomerulo nel primo processo)

Filtrazione

Come abbiamo già spiegato in precedenza il foglietto viscerale della capsula è formato da delle cellule chiamate podociti, la parte liquida del sangue filtra attraverso di essi per tre motivi:- Osmosipassaggio spontaneo di un liquido di una soluzione attraverso una membrana semipermeabile,dalla parte più diluita a quella più concentrata.

- Pressione osmoticaForza (misurata in mmHg) esercitata contro le pareti della membrana semipermeabile dalle molecole di una soluzione a maggior concentrazione,che attrae il solvente della soluzione a minor concentrazione.

- Pressione idrostaticaForza (misurata in mmHg) di un liquido che preme contro una superficie.

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Quando arriva il sangue dall’arteriola la pressione idrostatica del glomerulo è pari a 55 mmHg mentre la p.osmotica della capsula è pari a 0Poi c’è la pressione osmotica del glomerulo che è di 30 mmHg e la p. idrostatica della capsula che è pari a 15 mmHg.La filtrazione dai glomeruli alla capsula avviene in base alla stessa modalità per cui si ha filtrazione dagli altri capillari nello spazio interstiziale.Il principale fattore che stabilisce un gradiente pressorio tra il sangue dei glomeruli e il filtrato della capsula è la p. idrostatica del sangue glomerulare.La pressione effettiva di filtrazione è data dalla p. idrostatica glomerulare che è influenzata dalla pressione arteriosa sistemica ed all’opposizione della p. osmotica del plasma glomerulare e la p. idrostatica del filtrato della capsula,quindi la pressione di filtrazione netta è uguale alla p. idrostatica del glomerulo – la somma della p. osmotica del glomerulo + la p. idrostatica della capsula.

P.idrostatica g. + P. osmotica della capsula Forze che tendono a far uscire acqua fuori dal glomerulo.

P. osmotica g. + P. idrostatica della capsulaForze che tendono a far entrare acqua nel glomerulo.

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RiassorbimentoLungo i tubuli renali viene riassorbita la maggior parte dei soluti ed il 99% dell’acqua.Il riassorbimento tubulare richiede meccanismi attivi (utilizzo di energia) e passivi (differenti concentrazioni). L’acqua è riassorbita per osmosi.Il trasporto attivo:

può avvenire contro gradiente di concentrazione contro gradiente elettrico richiede dispendio di energia (ATP) è sempre sostenuto da una pompa ionica

Il trasporto passivo è fortemente dipendente dal riassorbimento di H2O perchè le sostanze diventano più concentrate; per il riassorbimento passivo è determinante la differenza di potenziale nei due lati dell’epitelio

secondo gradiente è incapace di riassorbimento completo non richiede dispendio energetico

Per le sostanze riassorbite o secrete con meccanismo attivo dal tubulo renale esiste un limite alla velocità di trasporto (trasporto massimo Tm) dovuto alla saturazione dei sistemi di trasporto.Tubulo prossimaleNel tubulo prossimale essenzialmente il riassorbimento è tra i tubuli e i capillari. Ci sono da calcolare nel tubulo quattro spazi lume del tubulo, cellule epiteliali del tubulo, interstizio, capillare peritubulare.L’acqua deve passare tutti questi spazi, lo ione sodio Na+ è molto importante per il riassorbimento delle sostanze; ogni cellula possiede la sua pompa del sodio che richiede energia (ATP) per trasportare il sodio nell’interstizio nel quale si accumula e poi per diffusione si sposta nei capillari peritubulari. Per osmosi l’acqua segue il sodio (Na+) e quindi si ha anche il riassorbimento dell’acqua.Le altre sostanze vengono trasportate a cavallo del sodio. Il glucosio ad esempio si lega al sodio tramite un “carrier” che lo trasporta e, una volta entrato nella cellula si divide dal sodio e, per diffusione passerà prima nell’interstizio e poi nel sangue (i diabetici hanno quantità di glucosio nelle urine perché non ci sono abbastanza “carrier” per trasportare una quantità di glucosio eccessiva). L’urea viene riassorbita per diffusione, tutte le altre sostanze (cloruro, potassio) sono cariche negativamente perciò si legano al sodio che è positivo.

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  Quantità filtrata

Quantità riassorbita

Quantità escreta

% di carico filtrato riassorbito

Acqua (litri/die) 125 124 1 > 99Glucosio (gr/die) 180 180 0 100Bicarbonato (mEq/die) 4320 4318 2 > 99.9Sodio (mEq/die) 25560 25410 150 99.4Cloro (mEq/die) 19440 19260 180 99.1Urea (gr/die) 46.8 23.4 23.4 50Creatinina (gr/die) 1.8 0 1.8 0

Ansa di HenleL’ansa è formata da due tratti:- discendentein cui abbiamo una parete molto permeabile che permette all’acqua e all’urea di poter uscire a seconda dei gradienti di concentrazione, infatti in questa branca dell’ansa c’è una forte concentrazione di sodio e cloro che dal tubulo passano nell’interstizio, l’acqua, naturalmente, per osmosi passa nell’interstizio, per questo meccanismo si ha una concentrazione della pre-urina di 12 volte superiore, le cose cambiano quando arriviamo nel tratto ascendente.

- ascendentenormalmente gli ioni sodio e cloro dovrebbero tornare nel tubulo per ristabilire un gradiente di concentrazione, ma questo non avviene perché la membrana della parte ascendente è molto più ispessita e limita la diffusione di molte sostanze, in circostanze normali l’acqua per osmosi dovrebbe passare nell’interstizio ma il tratto ascendente è relativamente permeabile all’acqua.A questo punto troviamo nel liquido tubulare una bassa concentrazione di soluto e nell’interstizio un alta concentrazione di soluto. Questo meccanismo serve per portare grandi quantità di sodio nell’intertizio che ci servirà in seguito quando entrerà in gioco l’ormone ADH sulle membrane del tubulo distale e del dotto collettore.

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Tubuli distali e dotti collettoriNel tubulo distale abbiamo ancora il riassorbimento di sodio ,mediante il trasporto attivo.Le cellule delle pareti sono impermeabili all’acqua, che non segue per osmosi il sodio quindi la concentrazione del soluto nel liquido continua a scendere,se non entrassero in gioco gli ormoni ci sarebbe la produzione di un’urina troppo diluita e quindi una facile disidratazione.L’ormone antidiuretico (ADH) ha come bersaglio le pareti delle cellule di queste strutture, rendendole permeabili all’acqua, permettendo ad essa di poter uscire e di ristabilire un equilibrio.Nei dotti collettori si verifica anche il riassorbimento dell’urea, quando entrando in gioco l’ADH si ha assorbimento dell’acqua per osmosi.Quando viene riassorbita l’acqua dai tubuli distali la concentrazione dell’urea nel tubulo si alza. Poichè la concentrazione dell’urea diviene più alta all’altezza del tratto distale dei dotti collettori rispetto all’interstizio, l’urea diffonde all’esterno dei dotti collettori, concorrendo a mantenere alta la concentrazione del soluto nella midollare. Meno della metà dell’urea che lascia i dotti viene riassorbita tramite i vasi retti e molta di essa diffonde nella midollare verso il tratto ascendente dell’ansa di Henle, quindi l’urea prende parte ad un meccanismo controcorrente, che mantiene alta la pressione osmotica necessaria per formare urina concentrata.

MECCANISMO IN CONTROCORRENTE

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SecrezioneOltre a provvedere alla secrezione le cellule tubulari concorrono alla formazione di molte sostanze,la secrezione tubulare,infatti,porta numerose sostanze dal sangue al liquido tubulare.I tubuli distali e i dotti collettori secernono sostanze come potassio, idrogeno e ammonio.C’è a questo livello un vero e proprio scambio in cui si acquistano ioni potassio(K+) e idrogeno(H+) in cambio di ioni sodio (Na+) che ritorna al sangue.

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2.2 REGOLAZIONE DEL VOLUME DELL’URINA

Nella regolazione del volume dell’urina entrano in gioco numerosi ormoni tra i quali:

Ormone antidiuretico (ADH)Come già visto, se non venisse riassorbita acqua dai tubuli si avrebbe non solo un aumento del volume dell’urina, ma anche una perdita continua di acqua da parte dell’organismo. L’ADH agisce sulle pareti dei tubuli rendendoli permeabili e favorendo il riassorbimento dell’acqua.

AldosteroneQuesto ormone (prodotto dal surrene) aumenta il riassorbimento del sodio a livello dei tubuli, causando uno squilibrio osmotico che porta di conseguenza al riassorbimento dell’acqua.

Ormone natiuretico atriale (ANH)E’ secreto dalle cellule specializzate delle pareti degli atri, promuove la natriuresi (eliminazione di Na+ con l’urina) agisce indirettamente come antagonista, promuovendo la secrezione di sodio nei tubuli renali, in sintesi l’ANH inibisce la secrezione di aldosterone e contrasta il meccanismo aldosterone-ADH

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2.3 COMPOSIZIONE DELL’URINA

Per circa il 95% l’urina è composta da acqua nella quale sono disciolte una serie di sostanze:

Scorie azotateDal metabolismo proteico come l’urea, acido urico, ammoniaca, creatinina

ElettrolitiIoni sodio, potassio, ammonio, cloro, bicarbonato,fosfato e solfato.

TossineDurante le malattie, le tossine batteriche lasciano l’organismo attraverso l’urina.

PigmentiIl colore giallognolo deriva dalla degradazione delle emazie invecchiate

OrmoniElevati livelli ormonali nel sangue hanno come risultato quantità di ormoni nel filtrato glomerulare.

3.0 FUNZIONI DEL RENE

Il rene mantiene costanti le caratteristiche chimico-fisiche dei liquidi dell’organismo: il plasma e il liquido interstiziale.

Regola:1. la composizione e il volume del liquido extracellulare (contenuto idrico dell’organismo)2. la pressione osmotica del liquido extracellulare ( riassorbimento del sodio e dell‘acqua)3. il pH ematico entro limiti ristretti (7,4) attraverso il riassorbimento e la secrezione di

bicarbonato (HCO3-)4. la concentrazione ematica di metaboliti e ioni5. depura l’organismo da composti tossici ed elimina i prodotti del catabolismo azotato (urea,

ac. urico, creatinina, solfati....)6. l’attività endocrina secernendo ormoni a livello: sistemico (renina – vitamina D -

eritropoietina) e locale (prostaglandine)

I reni hanno: un peso di circa 300 g nell’uomo; un elevato consumo di ossigeno 15 ml /min (6-8% del totale); un elevato flusso ematico 1000-1300 ml /min corrispondente al 22 % della gittata cardiaca

basale( è maggiore nella corticale 4 ml/ min x gr di tessuto rispetto alla midollare che è di 0,2-0,4 ml/min.

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3.1 Liquidi dell’organismo

Il 45-70 % del Peso Corporeo è costituito da acqua: Compartimento intracellulare 30 - 40 % Compartimento extracellulare 20 %

spazi interstiziali 16 % plasma 4 % transcellulare 1-3 % (liquido cerebrospinale , pleurico, pericardico, introculare,

sinoviale, succhi digestivi)

I liquidi dei singoli compartimenti contengono in prevalenza elettroliti, ma anche vari metaboliti organici.I liquidi sono elettricamente neutri (concentrazione ANIONI = concentrazione CATIONI) anche se le concentrazioni dei singoli ioni sono diverse nei vari compartimenti.Le proteine, ai fini dell’equilibrio acido-base, si comportano come anioni; le cariche negative vengono neutralizzate da piccoli cationi inorganici. Prevalgono:

Na+ , Cl - e HCO3- nei liquidi interstiziali e plasma

K+, HPO3-- e Proteine nei liquidi intracellulari

Nella membrana cellulare si esplica un meccanismo detto pompa del sodio:

Cellula Na+ K+ Liquido interstiziale

Equilibrio ionico (di Gibbs-Donnan)(Anche se le concentrazioni sono diverseSussiste l’equilibrio delle cariche.)

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3.2 EQUILIBRIO ACIDO BASE

Acido è una sostanza che in soluzione libera ioni idrogeno.pH = 1/H+ = - log H+.Base è una sostanza che in soluzione accetta ioni idrogeno.

L’acidosi metabolica si verifica con pH < 7,35 e dipende da: aumentata introduzione o produzione di acidi diminuita eliminazione di acidi perdita di basi

L’anion gap è un indice di valutazione dell’acidosi.Anion gap = (Na++ + K+ ) – (Cl- + HCO3- + tamponi intracellulari).L’anion gap è normale per perdite di bicarbonati (HCO3- ) renali, gastroenteriche, etc. (con ipercloremia) invece è aumentato (> 15) per aumentata produzione di acidi, insufficiente escrezione, ingestione di tossici, etc.

L’alcalosi metabolica si verifica con pH > 7,45 e dipende da: aumentata introduzione o ritenzione di basi perdita di acidi.

I sistemi tampone controllano le variazioni di concentrazione di ioni idrogeno (H+) e sono: intracellulari (proteine, emoglobina, fosfati) extracellulari.

La regolazione dell’equilibrio acido-base (omeostatica) è realizzata dal polmone e dal rene. Il primo ad intervenire è però un sistema tampone di tipo chimico presente nei liquidi e nei tessuti. Neutralizza gli acidi o le basi di origine endogena o esogena, attraverso lo scambio di ioni tra il compartimento cellulare ed extracellulare che sono sodio, potassio e idrogeno.Il secondo ad intervenire è quello polmonare con l’eliminazione dell’anidride carbonica pCO2, un acido che è tra i più importanti prodotti finali del metabolismo; il controllo della pCO2 attraverso la respirazione e inoltre di primaria importanza nel determinare il rapporto tra bicarbonato e acido carbonico, uno dei fattori decisivi nello stabilire il pH extracellulare.

Il rene elimina gli acidi attraverso: secrezione di ammoniaca

Il rene riassorbe bicarbonati attraverso: trasporto attivo del sodio che comporta una forzata eliminazione di H+ trasformazione dei fosfati (da bisodici a monosodici).

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Gli ioni idrogeno (H+) derivano dal metabolismo di varie sostanze (glucosio, aminoacidi etc.) che producono acido carbonico, lattico, solforico, fosforico e dai corpi chetonici acidi (acetene, acido acetacetico e acido betaidrossibutirrico che si accumulano per metabolizzazione incompleta dei grassi).Gli ioni idrogeno generati, quindi, influiscono sull’equilibrio acido-base.Il metabolismo alimentare produce sia acidi che basi. Gli elementi che formano acidi come cloro, zolfo e fosforo sono molto abbondanti nei cibi ad alto contenuto proteico come carne, pesce,

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pollame e uova. Quelli che formano basi come potassio, calcio, sodio e magnesio si trovano nella frutta e nei vegetali.Per mantenere un pH nel sangue compreso tra 7.36 e 7.41 i sistemi tampone reagiscono con un acido o una base relativamente forte sostituendo ad esso un acido o una base relativamente debole. Praticamente un acido fortemente dissociabile può fornire molti ioni idrogeno e quindi viene sostituito con uno che si dissocia meno.

Meccanismi che controllano il pH dell’urina:La diminuzione del pH del sangue accelera i meccanismi di scambio di ioni nei tubuli renali che acidificano l’urina, recuperano le basi del sangue elevando così il pH del sangue riportandlo nella norma. I tubuli distali e i dotti collettori secernono ioni idrogeno dell’urina scambiandoli con ioni basici che vengono invece riassorbiti.L’escrezione di idrogeno e ammoniaca dai tubuli renali è controllata, almeno in parte, dal livello del pH nel sangue.La diminuzione del pH del sangue accelera l’escrezione tubulare sia dell’idrogeno, sia dell’ammoniaca invece l’aumento del pH del sangue ha effetti opposti.

4.0 Ormoni e rene

ERITROPOIETINAÈ una proteina prodotta dalle cellule interstiziali della corticale renale con funzione di fattore di crescitaStimola la maturazione degli eritrociti nel midollo.La mancata produzione è responsabile dell’anemia iporigenerativa nel paziente con insufficienza renale.Viene prodotta industrialmente con metodica di DNA ricombinante:

a-epoietina b-epoietina darbepoietina metossipolietilenglicole-epoetina beta

Può provocare una forma di aplasia midollare: la PRCA (Pure Rare Cell Aplasia).

PARATORMONE (PTH)E’ secreto dalle ghiandole paratiroidee (quattro).E’ un polipeptide di 84 aminoacidi trasformato nel fegato nella sua forma attiva (frammento N-terminale) e forma inattiva (frammento C-terminale)La secrezione è stimolata da bassi livelli di Ca++ e soppressa da alti livelli di Ca++

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1.25-Diidrossicolecalciferolo (Vit D3) È la forma più attiva della vitamina D3 ed è formata dalle cellule del tubulo prossimale del nefrone.È un ormone steroideo.Gioca un ruolo importante nella regolazione del calcio ematico (assorbimento del calcio a livello intestinale) e nel bilancio dei fosfati.

REGOLAZIONE DELL’OMEOSTASI DEL CALCIO E DEL FOSFATOPrincipali Ormoni

1. Paratormone (PTH)2. Vitamina D3. Calcitonina

Organi Bersaglio1. Osso: formazione/riassorbimento2. Rene: filtrazione/riassorbimento3. Intestino: assorbimento/secrezione

Cause di iperparatiroidismoIperparatiroidismo Primitivo- Adenoma (83%)- Iperplasia (14-16%)- Carcinoma (1-3%)Iperparatiroidismo secondario- Insufficienza renale cronica- Deficit di vitamina DIperparatiroidismo terziario- Conseguenza di un protratto IperPTH secondario

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5.0 VALUTAZIONE DEI DISORDINI GENITOURINARI

I disordini genitourinari possono presentarsi in modo aspecifico, ma di solito lo fanno con manifestazioni cliniche o anormalità degli esami di laboratorio tali da essere indicative di malattia renale primitiva o di malattia sistemica associata a patologia renale.Normalmente, un adulto urina 4-6 volte/die, per lo più durante il giorno, con una diuresi totale di 700-2000 ml/die.

Misurazione della funzionalità renale

- Clearance della creatinina- Creatininemia- Azotemia- BUN

La funzionalità renale si misura con la clearance della creatinina (valori normali 75-125). Questa sostanza deriva dal metabolismo muscolare e ed è proporzionale alla sua massa. Per clearance si intende la quantità di plasma che viene depurata di una sostanza nell’unità di tempo (ml/min); la filtrazione aumenta nel caso di carico proteico, attività fisica, gravidanza etc. e si riduce nel caso di danno glomerulare o vascolare.U = concentrazione creatinina nelle urine = 100 mg/dlV = 1080 (ml di urina nelle 24 ore) / 1440 (minuti nelle 24 ore) = 0,75 ml/minP = concentrazione creatinina plasmatica = 1,5 mg/dlClearance creatinina = (U x V) / PClearance creatinina = 100 mg/dl x 0,75 ml/min / 1,5 mg/dl = 50 ml/min

La determinazione delle creatininemia esprime anch’essa se normalizzata per l’età e per il peso del paziente un’attendibile capacità funzionale del rene

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L’azotemia, che anch’essa risente di un deficit della funzione renale, è anche determinata dall’apporto calorico e proteico dell’individuo con insufficienza renale. L’azotemia è il prodotto del metabolismo azotato e quindi esprime la quantità dell’urea, urati etc.Il BUN (blood urea nitrogen) invece rappresenta l’azoto ureico del sangue ed è più attendibile dell’azotemia nella valutazione dell’insufficienza renale.Un modo semplificato per determinare il filtrato glomerulare e quindi la funzione renale è possibile con la formula di Cockroft-Gault((140-età) x peso) / (72 x creatininemia) (x 0.85 se femmina)

Altre alterazioni ematochimicheL'anemia (soprattutto quella normocitica-normocromica da carenza di eritropoietina) può essere un indizio di insufficienza renale, ma bisogna escludere molte altre cause (p. es., neoplasie, patologie infiammatorie sistemiche). La policitemia si può riscontrare nel carcinoma renale o nella malattia policistica, ma le cause più frequenti andrebbero considerate per prime .Sodio - L'ipernatriemia (ipersodiemia), per esempio è per lo più dovuta a mancanza di un'adeguata assunzione di acqua in un paziente obnubilato, ma può essere provocata da una perdita eccessiva di acqua per un difetto di concentrazione renale dovuto a un'affezione tubulo-interstiziale (p. es., diabete insipido nefrogeno [DIN], nefropatia ipercalcemica o da deplezione di potassio). L’iposodiemia può rappresentare un segno di perdita di sale o in caso di diuresi contratta un segno di edema.Potassio – L’iperpotassiemia è un pericoloso segno di insufficienza renale acuta o cronica terminale in quanto può determinare arresto cardiaco.Bicarbonato Il HCO3 (bicarbonato) sierico può diminuire in conseguenza di acidosi metabolica dovuta a malattia renale, di acidosi lattica o di chetoacidosi. In assenza di un danno muscolare acuto, un persistente aumento della creatinina sierica è altamente specifico per patologia renale.Calcio – L’ipocalcemia si può presentare quando il rene non completa la costruzione di vitamina D essenziale per l’assorbimento intestinale del calcio con la dieta. Una conseguenza di ciò determina una stimolazione delle ghiandole paratiroidee con conseguente iperparatiroidismo secondario che comporta gravi lesioni ossee.Fosforo – L’iperfosforemia è causata da una mancata eliminazione urinaria.

Sintomi e segniPazienti asintomatici con malattia renale possono avere ipertensione arteriosa o reperti ematici o urinari alterati. Possono avere un'anamnesi familiare positiva per patologie renali (p. es., malattia policistica, nefropatia ereditaria). L'ecografia prenatale, eseguita di routine, può scoprire alterazioni renali del feto.In pazienti sintomatici, in caso di neoplasia renale, insufficienza renale in fase avanzata e infezioni delle vie urinarie (IVU) sono reperti comuni febbre, calo ponderale e malessere. Caratteristicamente, i sintomi renali comprendono alterazioni della minzione, della diuresi o dell'aspetto dell'urina.

OliguriaVolume urinario < 400 ml nelle 24 oreAnuriaAssenza di flusso urinario dovuto ad assente secrezione renaleRitenzione acuta di urina Assenza di eliminazione dell’urina per ostacolo meccanico all’escrezione. L’urina viene normalmente prodotta dal renePoliuriaEccesso di secrezione di urina (> 2 litri)

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PollachiuriaMinzione frequente di piccoli volumi urinariNicturia Minzione durante la notteEnuresi Emissione involontaria di urine a letto durante la notteStranguria Minzione dolorosaIncontinenza urinariaPerdita involontaria di urinaPneumaturiaPpassaggio di gas nelle urine (rara). Di solito indica la presenza di una fistola tra la via urinaria e l'intestino.Disuria Minzione difficoltosaTenesmo vescicaleNecessità imperiosa di urinare, con emissione di scarsa quantità di urinaChiluria Presenza di linfa nell'urinaEmatospermiaSangue nello spermaURINE

Aspetto fisico:Abitualmente le urine sono limpideTorbido: dovuto a sali minerali, cellule di sfaldamento, muco, leucociti, globuli rossi.Odore: sui generis, l'odore è più marcato in infezioni e in presenza di arginina.Colore:

Giallo paglierino: normale. Varia a sfumature più chiare o più scure in base alla concentrazione delle urine.

Rosso: rosso vivo in emorragie basse, rosso scuro (Coca-Cola) in emorragie alte. Il colore rosso può essere dovuto a mestruazioni, mioglobinuria, emoglobinuria, porfirinuria, particolari alimenti come le barbabietole.

Arancione: bilirubina Verde: ittero intenso, farmaci Nero: emoglobinuria, alcaptonuria, melaninuria (metastasi da melanoma) Blu: blu di metilene Bianco: piuria, chiluria

pH: può essere saggiato con gli sticks: normale 5-6, l'acidità è dovuta ad acidi liberi e al fosfato monobasico alcalino: IRC

Peso specifico (p.s.): Normale: 1015-1025 con oscillazioni in base alla concentrazione (introito di liquidi) Iperstenuria: p.s. >1030 indica un rene sano con insufficienza renale acuta (il rene è ancora

capace di reagire con la concentrazione delle urine). Ipostenuria: p.s. <1010 (del tutto simile al plasma) – IR parenchimale in cui il parenchima è

danneggiato e non riesce a svolgere la funzione di concentrazione delle urine.

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Glicosuria: è sempre patologica, consegue a iperglicemia (diabete) oppure ad alterazioni tubulari che riducono il riassorbimento del glucosio dal lume.Pigmenturia: Emoglobina (Hb), Mioglobina, BilirubinaChetonuria: è un indice dell'eziologia dell'acidosi metabolica. È presente nel digiuno prolungato, nel diabete mellito scompensato e talvolta nell'intossicazione da etanolo.Piuria: urine torbide contenenti pus (leucociti)Leucocituria (Globuli bianchi):Possono entrare nelle urine in ogni punto, dal glomerulo all’uretra. La loro presenza suggerisce:Processi infiammatori del tratto urinario

Cistiti Pielonefriti

Infezioni genitali Prostatiti Cerviciti Vaginiti

Possono anche trovarsi in condizioni non infettive Glomerulonefriti Disidratazione Stress Febbre

Cellule epiteliali:possono originare da ogni parte del tratto genito-urinario

Cellule epiteliali squamose Cellule dell’epitelio di transizione Cellule dell’epitelio tubulare renale

Sedimento urinario: vengono esaminati al microscopio 10 cc centrifugati a 2000 giri per 10 minuti. Nel sedimento possiamo trovare:o Celluleo Cilindrio Cristallio Batterio Micetio ParassitiOsmolarità: è la concentrazione totale di soluti nelle urine, espressa come mOsm/kg (mmol/kg) di acqua urinaria. La miglior determinazione si ottiene con un osmometro. La normale osmolarità urinaria varia tra i 50 e i 1200 mOsm/kg secondo il titolo circolante di vasopressina e dell'indice di escrezione di soluti urinari. Sebbene la perdita della capacità di concentrazione urinaria sia un test sensibile di disfunzione renale, la misurazione dell'osmolarità urinaria (o del peso specifico) in un campione di urina raccolta casualmente è di aiuto soltanto quando è maggiore di 700 mOsm/ kg (peso specifico 1020), poiché esclude un'importante patologia tubulo-interstiziale. Valori dell'osmolarità più bassi possono essere normali o anormali a seconda del precedente stato di idratazione.ProteinuriaPresenza di proteine nelle urineIn base alla sua origine la proteinuria può essere glomerulare, tubulare o dovuta a flogosi delle vie escretrici. In base al contenuto proteico si distinguono:o Proteinuria selettiva: prevalentemente albuminao Proteinuria non selettiva: anche proteine a più alto peso molecolareLa proteinuria è riscontrabile in modo semplice e rapido mediante i test reattivi disponibili in commercio. Questa tecnica è sensibile alla presenza di basse dosi, 5-20 mg/dl, di albumina, la

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proteina predominante nella maggioranza delle affezioni renali, ma è meno sensibile alle globuline e alle mucoproteine e può essere negativa in presenza di proteina di Bence-Jones. L'elettroforesi, l'immunoelettroforesi e test radioimmunologici sono in grado anche di separare o quantificare varie proteine urinarie. I principali meccanismi che provocano proteinuria sono: alte concentrazioni plasmatiche di proteine normali o anormali (proteinuria da "iperafflusso" p. es., lisozimuria nella leucemia mielomonocitica, proteinuria di Bence-Jones); aumentata secrezione da parte delle cellule dei tubuli (proteinuria di Tamm-Horsfall); minore riassorbimento tubulare di proteine normalmente filtrate e aumento di proteine filtrate causato da un'alterata permeabilità dei capillari glomerulari.Negli adulti, la proteinuria viene riscontrata come reperto occasionale durante una normale visita medica. La proteinuria può essere intermittente, ortostatica (presente soltanto nella posizione eretta) o costante (persistente). La maggior parte dei pazienti con proteinuria intermittente od ortostatica non mostra alcun deterioramento della funzione renale e in circa il 50% di essi la proteinuria scompare dopo diversi anni. La presenza, però, di proteinuria costante è un problema più serio. Sebbene il decorso sia asintomatico senza altri segni di malattia renale (p. es., ematuria microscopica), la maggior parte dei pazienti ha proteinuria per molti anni; molti sviluppano un sedimento urinario anormale e ipertensione, e una minoranza progredisce fino all'insufficienza renale. Le misurazioni dell'escrezione di proteine sono utili per la diagnosi e per seguire il decorso dei pazienti, specialmente se la proteinuria è costante. Si può effettuare la misura dell'escrezione di proteine totali nella 24 ore (valori normali, < 150 mg/die). Alternativamente, viene misurato, in un campione casuale di urine, il rapporto proteine/creatinina (valori normali < 0,2). Una grave proteinuria (> 3,5 gr/die o un rapporto proteina/creatinina > 2) solitamente si riscontra in pazienti con sindrome nefrosica da glomerulonefrite. La proteinuria è di solito minima, intermittente o assente nelle patologie tubulo-interstiziali (p. es., pielonefrite, nefropatia da analgesici, nefrosclerosi benigna, nefropatie da ipercalcemia e da deplezione di potassio). La proteinuria da sforzo si verifica a volte in maratoneti, pugili e jogger. È accompagnata da un aumento di catecolamine e può essere associata a emoglobinuria, ematuria o persino mioglobinuria.EmaturiaPresenza di sangue nelle urine

macroscopica: urina francamente ematica microscopica: urine di aspetto normale totale: uniforme durante tutta la minzione parziale: presente soltanto in parte della minzione

Può produrre una variazione del colore che va dal rosso al marrone secondo la quantità di sangue presente e dell'acidità dell'urina. Un'ematuria lieve può non dare variazioni di colore e può essere diagnosticata soltanto con l'analisi microscopica e chimica. L'ematuria senza dolore è solitamente dovuta a un'affezione renale, vescicale o prostatica. In assenza di cilindri ematici (che di solito indicano glomerulonefrite), un'ematuria asintomatica può essere causata da neoplasia della vescica o del rene. Di solito, questi tumori sanguinano a intermittenza e il fatto che il sanguinamento si interrompa spontaneamente non deve essere motivo di tranquillità. In corso di nefropatia da IgA, si può anche verificare ematuria intermittente, ricorrente. Altre cause di ematuria asintomatica comprendono calcoli, malattia policistica, cisti renali, malattia drepanocitica (anemia a cellule falciformi), idronefrosi e iperplasia prostatica benigna. Ematuria accompagnata da dolore lancinante (colica renale) indica il passaggio di un calcolo o di un coagulo formatosi in seguito a un sanguinamento renale. L'ematuria con disuria è associata anche a infezioni vescicali o a litiasi.Può essere presente anche per contaminazione di origine mestruale.

Urinocoltura quantitativa: si deve ottenere un campione per urinocoltura che rappresenti l'urina della vescica senza contaminazione da altre fonti. Ciò si può ottenere direttamente con un catetere uretrale o con aspirazione sovrapubica con ago dalla vescica. Tecniche non invasive, che utilizzino urine del mitto intermedio raccolte sterilmente e metodi di coltura quantitativa, di solito possono fornire informazioni adeguate senza i rischi di una manovra strumentale. L'interpretazione del

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numero delle colonie batteriche (UFC: unità formanti colonie) deve tener conto delle condizioni cliniche del paziente. Utile associare l’antibiogramma (ABG) per una terapia antibiotica mirata.

CRITERI CLINICI DELL'INFEZIONE DELLE VIE URINARIE (IVU)

Diagnosi Criteri Clinici

Batteriuria asintomatica Assenza dei sintomi urinari

IVU acuta non complicata nelle donne Disuria, urgenza minzionale, dolore soprapubico; assenza di infezione nelle ultime 2sett; assenza di febbre o di dolore lombare

Pielonefrite acuta non complicata Febbre, brividi; dolore lombare all’esame obiettivo; esclusione di altre diagnosi; assenza di storia o di manifestazioni di anomalie urologiche

IVU complicata Qualsiasi combinazione dei sintomi descritti sopra; uno o più fattori associati all’IVU complicate

IVU ricorrente nelle donne Più di 2 episodi d’infezione acuta non complicata con colture positive negli ultimi 12 mesi; assenza di anomalie strutturali o funzionali

Il dolore renale è solitamente riferito al fianco o al dorso tra la 12a costa e la cresta iliaca, con occasionale irradiazione all'epigastrio. La distensione della capsula renale, che è sensibile allo stimolo algogeno, ne è la probabile causa. Questa si può verificare in qualsiasi condizione che causi tumefazione del parenchima (p. es., glomerulonefrite acuta, pielonefrite, ostruzione ureterale acuta). Vi è spesso una marcata dolorabilità nella zona al di sopra del rene, nell'angolo costovertebrale formato dalla 12a costa e dalla colonna lombare. Infiammazione e/o distensione acuta della pelvi renale o dell'uretere causano dolore al fianco e all'ipocondrio, con irradiazione nella fossa iliaca ipsilaterale e spesso alla parte superiore della coscia, al testicolo o alle grandi labbra. Il dolore è intermittente, ma non scompare mai del tutto tra una colica e l'altra. L'ostruzione cronica solitamente è asintomatica.Il dolore vescicale è molto frequentemente causato da cistite batterica; è comunemente riscontrabile nell'area sovrapubica e, durante la minzione, viene avvertito nell'uretra distale. La ritenzione acuta d'urina causa dolore molto intenso, mentre la ritenzione urinaria cronica dovuta a ostruzione del collo vescicale o a vescica neurogena solitamente provoca pochi disturbi.Il dolore prostatico dovuto alla prostatite può essere avvertito come un vago fastidio o un senso di pesantezza nell'area perineale o rettale, ma la patologia prostatica è generalmente priva di sintomatologia dolorosa.Il dolore testicolare, dovuto a trauma o infezione, è solitamente intenso.L'edema rappresenta in genere un eccesso di acqua e di sodio (Na+) nello spazio extracellulare dovuto a escrezione renale anormale, ma può essere causato anche da una malattia cardiaca o epatica. Inizialmente, l'edema si evidenzia soltanto con un aumento di peso, ma in seguito diventa palese. L'edema associato a patologia renale può essere talora notato per la prima volta come pienezza delle gote piuttosto che come gonfiore nelle parti declivi o inferiori del corpo. Se la ritenzione di liquidi prosegue, si può verificare l'anasarca (edema generalizzato) con trasudati fluidi

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(versamenti) nelle cavità pleurica e nell’interstizio polmonare (edema polmonare) e peritoneale (ascite); più frequentemente è associato a proteinuria continua e grave (sindrome nefrosica).EDEMA DA SINDROME NEFROSICA: in questa forma sono documentabili proteinuria massiva (>3,5 g/die), grave ipoalbuminemia (<35 g/l) e talvolta ipercolesterolemia;EDEMA DA GLOMERULONEFRITE ACUTA O DA ALTRE FORME DI INSUFFICIENZA RENALE: l’edema in corso di glomerulonefrite acuta si associa tipicamente a ematuria,proteinuria e ipertensione. L’edema è dovuto alla ritenzione idrosalina conseguente all’insufficienza renale. A differenza dell’insufficienza cardiaca congestizia, questa condizione è caratterizzata da una gittata cardiaca normale o aumentata e da una differenza di ossigeno tra sangue arterioso e venoso misto nella norma.L'uremia (condizione tossica associata a eccessivo accumulo nel sangue di prodotti del metabolismo proteico) si verifica quando la GFR scende a < 10% della norma, con conseguenti alterazioni di molteplici sistemi d'organo. I sintomi e segni più comuni sono: calo ponderale, debolezza, fatica, dispnea, anoressia, nausea e vomito, prurito, ritardo di crescita, tetania, neuropatia periferica, pericardite e convulsioni. La maggior parte di questi può però essere migliorata o risolta con la dialisi o il trapianto renale, e con un'adeguata dieta.L'ipertensione arteriosa può essere secondaria a una patologia renale (anomalie od ostruzione vascolare, glomerulonefrite, insufficienza renale progressiva). Tuttavia, il 5% delle ipertensioni negli adulti è dovuto a cause nefrovascolari (con stenosi dell'arteria renale principale o dell'arteria segmentaria e con un aumento dimostrabile di renina dal lato ostruito).Al contrario può causare insufficienza renale attraverso un’alterazione emodinamica glomerulare con incremento della pressione glomerulare che comporta iperfiltrazione con conseguente sclerosi glomerulare.L’ipertensione arteriosa insorge da alterazioni del volume circolante o delle resistenze vascolari.Alterazioni della regolazione del volume:

1. Eccessivo introito di sodio con la dieta2. Ormoni (aldosterone, steroidi, ormoni tiroidei)3. Attivazione sistema nervoso simpatico4. Attivazione sistema renina angiotensina aldosterone5. Alterazione dei canali per il sodio a livello tubulare

Alterazioni della regolazione delle resistenze vascolari:1. Controllo neurologico (adrenalina)2. Controllo ormonale (renina-angiotensina, catecolamine)3. Alterazioni strutturali (ipertofia della media, calcificazioni di parete)

Le alterazioni della cute possono comprendere pallore, indizio di anemia, comunemente associata a malattia renale; escoriazioni, probabilmente causate da prurito e infezioni (p. es., lesioni pustolose della cute, cellulite) che possono essere dovute a glomerulonefrite. Lesioni cutanee da vasculite o da endocardite possono indicare una possibile causa di malattia renale.Le alterazioni della retina all'esame oftalmoscopico possono comprendere emorragie, essudati e papilledema, quale segno di edema cerebrale associato a ipertensione maligna, o alterazioni metaboliche.Altre alterazioni, indici di patologia del sistema urinario, comprendono: stomatiti, un alito con odore di ammoniaca e l'ingrandimento dei reni, della vescica o della prostata alla palpazione.

Tecniche di diagnostica per immaginiRadiografia diretta dell'addome (rene, uretere, vescica): può rivelare la dimensione e la posizione dei reni ma è stata ormai superata dall'ecografia. Nel 90% dei casi, il rene destro è più basso del sinistro in quanto spostato dal fegato. Si possono notare formazioni radiopache sospette nelle regioni surrenalica, renale, ureterale, vescicale o prostatica. Urografia endovenosa (UE, chiamata comunemente, ma non correttamente PEV, pielografia endovenosa): è effettuata per visualizzare il rene e il tratto inferiore della via urinaria. Per i pazienti

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con iperazotemia, sono meno rischiose e vengono quindi preferite altre tecniche di visualizzazione renale (p. es., l'ecografia o, se indicata, la TC).(Attenzione: in seguito a procedure contrastografiche, occasionalmente, si nota insufficienza renale acuta [incidenza < 0,5%]in pazienti a basso rischio. Il meccanismo è sconosciuto, ma i fattori concomitanti di rischio per nefropatia da mezzo di contrasto comprendono: preesistente insufficienza renale, diabete mellito, età avanzata, disidratazione e mieloma multiplo. Quando vengono eseguiti studi contrastografici in pazienti ad alto rischio, un'idratazione adeguata, un mezzo di contrasto non ionico e una riduzione del dosaggio possono ridurre il rischio.)Pielografia retrograda: i mezzi di contrasto radiopachi, simili a quelli impiegati per l'urografia endovenosa, vengono introdotti direttamente nella via urinaria previa cistoscopia e cateterizzazione dell'uretere. Può essere indicata per stabilire il grado di ostruzione ureterale o quando il paziente è allergico ai mezzi di contrasto EV. Cistografia, che è una fase dell'urografia endovenosa, può rivelarsi insoddisfacente per una scarsa opacizzazione o per un riempimento incompleto. È allora necessaria una cistografia retrograda (riempimento controllato della vescica tramite catetere) per un'adeguata visualizzazione. TC (Tomografia computerizzata o TAC) è più costosa dell'ecografia e della urografia. Tuttavia la TC è utilissima nel valutare il carattere e l'estensione delle masse renali o nel determinare l'eziologia di una massa retroperitoneale che deforma il normale profilo del via urinaria (p. es., un linfonodo addominale ingrandito).Angiografia è la tecnica di diagnostica per immagini più invasiva e viene riservata per indicazioni particolari. I mezzi di contrasto possono essere introdotti per via retrograda, in cui un catetere viene inserito in un'arteria periferica (femorale, ascellare) e spinto nel lume aortico fino all'area desiderata, e per via translombare, ora impiegata raramente, in cui si punge l'aorta per via percutanea. L'angiografia trova la sua indicazione nella diagnosi di: possibili lesioni vascolari (p. es., aneurisma); massa di incerta natura evidenziata alla TC; embolizzazione di un tumore renale; inadeguata visualizzazione alla TC delle vene renali o della vena cava inferiore. A volte, in caso di tumori voluminosi, l'arteriografia è indicata per tracciare una mappa della vascolarizzazione. L'angiografia può anche essere utile in caso di sospetta ipertensione nefrogena; anomalie renali congenite di struttura, posizione o vascolarizzazione.Ecografia (ECO), tecnica relativamente innocua e non invasiva, presenta alcuni vantaggi in quanto la visualizzazione non dipende dalla funzionalità. L'ECO è particolarmente efficace nel diagnosticare le malattie policistiche del rene, nel differenziare tra cisti renali e tumori, nel rivelare idronefrosi e raccolte di fluido perirenale o emorragia intrarenale, nel valutare la dimensione dei reni e nel localizzare la sede ottimale per la biopsia renale percutanea o per la nefrostomia. L'ECO costituisce il metodo diagnostico migliore in un paziente uremico quando non è consentita la somministrazione di mezzo di contrasto e di radioisotopi. L'ECO è efficace nella valutazione del trapianto renale in casi di improvvise modificazioni delle dimensioni dei reni; nel rivelare ostruzione, linfocele o emorragia perirenale; nell'indicare patologie retroperitoneali quali tumore, linfoadenopatia o emorragia. L'eco Doppler può mostrare la pervietà delle arterie e delle vene e la quantità nonché la velocità del flusso sanguigno, utili nella valutazione dei pazienti trapiantati di rene o di pazienti particolari con ipertensione.La RMN (Risonanza magnetica nucleare) fornisce ulteriori informazioni riguardo masse renali che non si riescono a definire con altre indagine radiologiche. La RMN, effettuata impiegando come contrasto l'acido penteico gadolinico somministrato in bolo, e la tecnica di immagini a rapida sequenza, viene sempre più adoperata. Questa tecnica fornisce informazioni sulla GFR e sulla funzione tubulare.Studi morfologici: la biopsia renale viene eseguita per stabilire la diagnosi istologica; per aiutare a valutare la prognosi e la potenziale reversibilità o progressione della lesione renale, l'efficacia delle terapie in atto e per determinare la storia naturale delle patologie renali. L'unica controindicazione assoluta alla biopsia è la presenza di un disordine emorragico incontrollabile. Vengono frequentemente eseguite biopsie di un rene trapiantato funzionante, per diagnosticare i vari tipi di

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nefropatia (p. es., rigetto, tossicità da farmaci, recidiva della malattia renale primitiva). Le condizioni associate a una maggiore morbosità in seguito a biopsia sono considerate come controindicazioni relative: p. es., tumori renali, voluminose cisti renali, idronefrosi, ascessi perirenali, grave riduzione del volume ematico o plasmatico, ipertensione grave e insufficienza renale avanzata con sintomi di uremia.La citologia urinaria è utile nello screening di possibili neoplasie della via urinaria in popolazioni ad alto rischio (p. es., i lavoratori delle industrie petrolchimiche e i pazienti con ematuria senza dolore dovuta a cause non renali) e nel controllo a distanza di pazienti già sottoposti a resezione di tumori vescicali.

6.0 Insufficienza renale

Definizione:L'insufficienza renale è definita come sindrome dovuta ad una riduzione della capacità renale di espletare la funzione escretoria ed endocrina. In base alla velocità di insorgenza si distingue in• Insuffcienza renale acuta (IRA): 80% dei casi di insufficienza. Insorge in ore o giorni, può essere reversibile. Definita come rapido declino del filtrato glomerulare e ritenzione dei prodotti di rifiuto del catabolismo azotato (azoto ureico, creatinina eccetera).• Insufficienza renale cronica (IRC): insorge in mesi o anni ed è sempre irreversibile.

6.1 Insufficienza Renale Acuta

Epidemiologia:L'IRA è responsabile dell'1-2% dei ricoveri, interessa il 5% di tutti i ricoverati, complica il decorso del 30% dei ricoverati in unità intensive. L'insufficienza renale acuta è un'importante causa di morbidità e di mortalità che può presentarsi primitivamente o aggravare la prognosi di altre patologie.Classificazione:In base al meccanismo patogenetico l'IRA è divisa in:1. IRA pre-renale (o funzionale): 70-80% dei casi. Le funzioni renali vengono danneggiate da patologie sistemiche e conseguono a riduzioni della pressione arteriosa o del volume circolante.2. IRA post-renale (ostruttiva): 10-20%. Consegue ad una ostruzione del deflusso dell'urina.

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3. IRA renale (parenchimale): 5-10%. È la forma più severa, dovuta a lesioni organiche del parenchima renale (glomeruli, vasi, tubuli o interstizio percui tutte le nefropatie possono presentarsi con insufficienza renale acuta).

6.1.1 IRA Pre-renaleEziopatogenesi:L'insufficienza prerenale può essere dovuta a una delle due condizioni:• ↓ P arteriosa: IMA, aritmie, shock• ↓ V circolante: emorragia, perdita plasmatica (ustioni), disidratazione (specie in anziani e bambini - sudorazione, vomito, diarrea), sequestro di liquidi in 3° spazio (ascite, edemi).L'insufficienza renale in questi casi è dovuta all'incapacità del rene di mantenere un'adeguata perfusione e filtrazione mediante i meccanismi di autoregolazione (riescono a mantenere fissa la perfusione glomerulare nel range di P arteriosa 60-180mmHg di sistolica). L'autoregolazione renale si basa principalmente su due meccanismi:• Meccanismo miogeno: aumenti della pressione sistemica provocano vasocostrizione dell'arteriola afferente e viceversa.• Feedback tubulo-glomerulare: ↓ [NaCl] a livello della macula densa provoca un'attivazione del sistema renina-angiotensina, e l'ANGII ha un effetto di vasocostrizione dell'arteriola efferente aumentando la filtrazione.In questo modo la pressione di filtrazione rimane costante entro i limiti suddetti. Quando il flusso ematico al rene viene ridotto e i meccanismi non riescono più a compensare la caduta pressoria i glomeruli corticali vengono esclusi dalla circolazione in modo che tutto il sangue arrivi ai glomeruli iuxta-midollari, i quali, avendo anse di Henle più lunghe, riescono a concentrare in misura maggiore l'urina con la finalità di risparmio idrico (e riassorbimento di NaCl).Fondamentalmente l'insufficienza renale acuta prerenale non è una patologia dell'organo ma una normale risposta del rene a condizioni di stress.Clinica:La clinica del paziente è variabile in base alla patologia sottostante la caduta pressoria o volemica.La diuresi è ridotta a <500cc (vasocostrizione corticale percui si riduce anche la VFG e la stimolazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone favorisce il riassorbimento idrico-salino). Si osserva quindi:• Oliguria• Urine concentrate: peso specifico (p.s. >1020)Laboratorio:• Sangue:o ↑ azotemia (urea) – v.n. <30mg/dLo ↑ creatinina• Urine:o ↑ peso specificoo ↑ osmolaritào ↓ Na urinario <20mEq/LDiagnosi e terapia:La diagnosi si basa sui soliti fondamenti: anamnesi, clinica ed esami di laboratorio.La terapia consiste nella restituzione dei liquidi persi per ristabilire la pressione e la volemia.Prognosi:Con un intervento tempestivo la guarigione è la regola, altrimenti si ha un'evoluzione in IRA renale (organica) per lesioni parenchimali renali e sucessivamente in IRC.

6.1.2 IRA Post-renale

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Eziopatogenesi:L'elemento patogenetico di questo tipo di insufficienza renale è un'ostruzione del deflusso urinario (vie superiori o vie inferiori).• Ostruzioni superiori: ostruzioni di entrambi i reni o dell'unico rene funzionante. L'ostruzione può essere intrinseca data da calcoli, coaguli, necrosi papillare, tumori (carcinoma transizionale), da reflusso vescicoureterale o da anomalie congenite (valvole ureterali). Le ostruzioni estrinseche sono appunto dovute a effetti compressivi dall'esterno.• Ostruzioni inferiori: stenosi uretrali, ipertrofia o carcinoma della prostata, vescica neurogena, anomalie congenite (valvole uretrali) o semplicemente da un catetere vescicale malposizionato.Clinica:La clinica è variabile in base alla malattia di base (litiasi, tumore).La diuresi può essere:• Nella maggioranza dei casi – anuria improvvisa• A volte oliguria• A volte oliguria seguita da poliuria (causata dalla transizione in IRC)Laboratorio:• Sangue:o ↑ azotemiao ↑ creatinina• Urine: aspecifico, alterazioni variabiliTerapia:Rimozione dell'ostacolo. Il primo obiettivo rimane comunque la limitazione del danno percui l'urina viene drenata in qualsiasi modo (catetere vescicale, derivazione sovrapubica o nefrostomia).Diagnosi:Al sospetto clinico sono utili gli esami strumentali e sopratutto l'ecografia che evidenzia facilmente dilatazioni dei calici renali.La diagnosi si basa sull'anamnesi e sulla clinica del paziente:• Globo vescicale: timpanismo alla percussione sovrappubica per dilatazione vescicale in ostruzioni basse (ipertrofia prostatica ad esempio)• Segno di Giordano, peritonismo, distensione addominale, dolore lombare (da irritazione peritoneale a partenza dall'uretere).I dati di laboratorio possono aiutare ma il ruolo fondamentale nella diagnosi è rivestito dalle tecniche di imaging:• Ecografia: la tecnica più semplice e meno pericolosa• Rx addome diretto: può evidenziare calcoli radiopachi (di calcio) ma non i calcoli di acido urico che sono radiotrasparenti. Associato all'ecografia dà buona sensibilità e specificità.• Urografia o pielografia: solo quando c'è un certo grado di urinazione per non far ristagnare il mezzo di contrasto.• TC con/senza mezzo di contrasto (m.d.c.)Prognosi:La rimozione dell'ostacolo porta alla guarigione, altrimenti si ha l'evoluzione in IRC.

6.1.3 IRA Renale (Organica)Eziologia:Le cause di questo tipo di insufficienza renale acuta sono lesioni organiche a livello del parenchima renale – glomeruli (15%), vasi (10%), tubuli (70%), interstizio (5%).Vediamo i quadri più importanti:

a. Necrosi Tubulare Acuta

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La necrosi tubulare acuta è la causa più frequente di IRA renale (70%), viene distinta in base all'eziologia del danno in necrosi tubulare acuta ischemica e necrosi tubulare acuta tossica. Dal momento che l'epitelio tubulare può rigenerare esiste la possibilità di guarigione una volta rimosse le cause scatenanti.

1. Necrosi Tubulare Acuta Ischemica (NTAI):Ha come cause le stesse cause dell'IRA prerenale che non vengono rimosse per cui le cellule parenchimali si avviano gradualmente verso la necrosi. Le cause sono quindi due: ridotta pressione arteriosa (IMA, shock, aritmie, traumi) e ridotta volemia (emorragie, ustioni, disidratazione, sequestro nel 3° spazio). La causa predominante è rappresentata dalla disidratazione, specie in bambini e anziani.Dal punto di vista patogenetico la riduzione della pressione o del volume circolante porta ad una vasocostrizione corticale che viene successivamente estesa alla midollare. La riduzione del flusso midollare pone l'epitelio tubulare in condizoni di ischemia e quindi porta a necrosi e sfaldamento delle cellule tubulari nel lume che viene così ostruito. Pertanto compare anuria oppure oliguria con peso specifico urinario ridotto (per il ridotto volume di filtrazione).2. Necrosi Tubulare Acuta Tossica (NTAT):Le cause tossiche possono essere• esogene (antibiotici, antiblastici, anestetici, mezzo di contrasto radiologico, solventi organici come CCl4 o glicole etilenico, veleni fungini, diserbanti o insetticidi, metalli pesanti, eroina, anfetamine);• endogene:o Hb libera: emolisio Mioglobina: traumi, tetania, (rabdomiolisi)o Bilirubina: epatite acuta, ittero ostruttivoIl meccanismo patogenetico della necrosi tossica è legato all'azione diretta delle sostanze sull'epitelio tubulare.Decorso clinico NTA:Il decorso clinico è variabile per la variabile durata delle 4 fasi componenti:• Fase oligurica: caratterizzata dao Oliguriao Ritenzione dei cataboliti azotatio Ritenzione idrica: aumento ponderale improvvisoo Iperkalemia e acidosi. L'iperkaliemia è la complicanza più frequente e deve essere tempestivamente contrastata (dialisi indicata con K+ > 6mEq/L).Le comlicanze della fase oligurica sono infezioni, complicanze cardiache, neurologiche, gastrointestinali e alterazioni ematologiche. La diuresi è caratterizzata in questa fase da p.s.<1013, osmolarità <350mosm/L e da rapporto osmolare urina/plasma (osmU/P) <1,1• Fase fase diuretica precoce: aumento della diuresi a 1-2L/die per un periodo di 4-5 giorni con l'eliminazione dell'acqua libera accumulata. I tubuli non sono ancora completamente funzionali ma si osserva un calo nell'azoto uremico e nella creatinina plasmatici.• Fase diuretica tardiva: aumento della diuresi a 4-5L/die per altri 4-5 giorni. I tubuli acquisiscono in parte la loro competenza funzionale ma la diuresi è essenzialmente osmotica e si ha perdita si acqua e di elettroliti con rischi di iponatremia, ipokalemia e di disidratazione percui il paziente deve essere attentamente osservato. La diuresi diventa almeno parzialmente efficace e si ha una riduzione significativa dei livelli plasmatici di creatinina e di azoto ureico.• Fase di convalescenza: dura settimane o mesi, è caratterizzata da una normalizzazione emodinamica e dei valori della filtrazione glomerulare che tendono alla normalità.Terapia NTA:La terapia può essere conservativa e/o sostitutiva (emodialisi o dialisi peritoneale fino alla ripresa delle funzioni renali). Le indicazioni alla dialisi sono:

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• Iperidratazione che rischi di provocare scompenso cardiaco o edema polmonare• Iperkalemia: [K+]>6mEq/L• Azoto ureico >200mg/dL• Uremia clinicamente manifesta

b. Necrosi Corticale AcutaAnche se rappresenta solo il 2% delle IRA è la forma più grave di insufficienza renale acuta organica. È caratterizzata da:• Necrosi ischemica della corticale: sono colpiti i glomeruli che non hanno capacità rigenerative come i tubuli nella necrosi tubulare acuta.• Oliguria/anuria prolungata e talora irreversibile – perdita della funzionalità renale.Eziologia:• Gravidanza:o Distacco precoce della placenta con microtromboembolie a livello dei vasi intrarenali – nel quadro di CID (coagulazione intravascolare disseminata)o Emorragia post-partumo Aborto settico• Infezioni: specie sepsi da germi gram-

• Pancreatiti• Gastroenteriti acute in età pediatrica• Crisi emolitiche• Rigetto iperacuto nel trapianto renalePatogenesi:Ischemia prolungata con coagulazione intravasale renale che porta ad occlusione vascolare parenchimale e quindi a necrosi ischemica massiva del parenchima renale.Clinica:L'insorgenza dell'IRA in questo caso è improvvisa con• Oliguria marcata o anuria franca per 1-6 m • CID con trombocitopenia, ipofibrinogenemia, riduzione dei livelli di AT-III• Sindrome uremica acutaComplicanze:Come nella NTA e della necrosi corticale acuta – infezioni, complicanze cardiologiche, neurologiche eccetera.Terapia:Terapia sostitutiva – dialisi associata a terapia specifica delle eventuali complicanze (antibiotici in caso di sepsi ad esempio).Prognosi:Prima della dialisi la mortalità giungeva al 90%. Attualmente l'80% evolve in IRC e solo il 15% riprende un'attività renale sufficiente.

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6.2 Insufficienza renale cronica

I reni vanno soggetti ad una riduzione progressiva delle proprie funzioni con compromissione del bilancio dell'acqua e degli elettroliti, dell'equilibrio tra produzione ed eliminazione degli acidi corporei, dell'eliminazione delle scorie azotate provenienti dal metabolismo proteico, del controllo della pressione arteriosa, del metabolismo di calcio e fosforo, e della sintesi, a livello renale, di eritropoietina, calcitriolo e prostaglandine. L’equivalente morfopatologico dell'insufficienza renale cronica è l’evoluzione in sclerosi di un crescente numero di nefroni (le unità elementari di cui si compone il rene).

Cause

Possono essere causa di insufficienza renale cronica:

le malattie del glomerulo renale, di causa non nota o secondarie a patologie che coinvolgano più distretti, per esempio il diabete mellito, il mieloma multiplo, le vasculiti, le connettiviti;

le malattie renali che compromettono tubuli e interstizio, per esempio pielonefriti, tubercolosi renale, nefropatie da farmaci (analgesici), da tossici (piombo, cadmio) o da patologica produzione di sostanze normalmente presenti nell'organismo (ipercalcemia cronica, gotta), nonché patologie ostruttive (calcolosi, stenosi delle vie urinarie, neoplasie);

malattie dei vasi renali (restrizione-ostruzione dell'arteria renale, trombosi della vena renale, nefroangiosclerosi da nefronoftisi della senescenza o da ipertensione arteriosa);

patologie congenite o ereditarie a carico del rene (nefropatia policistica).

Sintomi

Nell'insufficienza renale cronica in fase clinicamente non manifesta (latente) non sono presenti sintomi; l'eliminazione (clearance) della creatinina, normalmente 120-125 ml/min, va incontro a progressiva riduzione e la creatinina plasmatica aumenta da 1,5 a 3 mg/dl. È in questa fase che l'incapacità del rene a concentrare le urine si manifesta con poliuria, cioè con diuresi superiore a 2-2,5 litri al giorno. All'iniziale riscontro di densità urinaria da 1007 a 1020 (ipostenuria), fa seguito il rilievo di densità urinaria stabilmente attorno a 1010 (isostenuria), anche per riduzioni estreme di filtrato, quando alla poliuria subentra oliguria.

La fase successiva, di progressione dell'insufficienza renale cronica, si caratterizza per la riduzione di filtrato; i parametri di ritenzione azotata (creatinina e urea nel sangue) si elevano e inizia a modificarsi la concentrazione plasmatica di calcio e fosforo, in senso di riduzione della calcemia (ipocalcemia) e aumento della fosforemia (iperfosfatemia). Per valori di filtrato al di sotto di 20 ml/min, a cui corrispondono creatininemie da 4 a 8 mg/dl ed oltre, inizia lo stadio cosiddetto uremico. Si definisce "sindrome uremica" l'insieme dei sintomi e dei segni clinici che coinvolgono l'intero organismo in corso di insufficienza renale terminale. In particolare si osservano:

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acidosi metabolica: per valori di filtrato inferiori a 50 ml/min si riduce la capacità, da parte del rene, di eliminare acidi fissi prodotti dall'organismo e di riassorbire bicarbonati;

iperpotassiemia, cioè aumento della concentrazione di potassio nel plasma; tendenza alla ritenzione di fosfati che, legando in circolo il calcio e inducendo ipocalcemia,

procurano l'ipersecrezione dell'ormone prodotto dalle paratiroidi, il paratormone, preposto ad aumentare la calcemia;

anemia normocromica e normocitica: per ridotta produzione renale di eritropoetina, che stimola la produzione di globuli rossi;

tendenza ad emorragie, particolarmente gastrointestinali, per le ragioni citate e concomitanti anomalie della coagulazione soprattutto riferibili ad alterata funzione piastrinica;

disturbi neurologici: polineuropatia distale, simmetrica, mista sensitiva e motoria, prevalentemente evidente agli arti inferiori, con riduzione e scomparsa dei riflessi tendinei profondi, ipotrofia muscolare e disestesie; alterazioni dello stato mentale e quadri di encefalopatia evolventi sino al coma;

sintomi gastrointestinali (anoressia, nausea e vomito); alterazione dei lipidi presenti nel sangue (dislipidemia) e in particolare tendenza

all'ipertrigliceridemia, con aumentato rischio di aterosclerosi precoce e di ulteriore aggravamento della sclerosi glomerulare;

ipertensione arteriosa, per espansione di volume o, in più rari casi, per anomala attivazione dell'asse ormonale che sovrintende alla regolazione dei valori pressori (sistema renina-angiotensina-aldosterone);

complicanze cardiovascolari (insufficienza cardiaca, pericardite uremica, aritmie); predisposizione alle infezioni e deficit immunologici, per compromissione della funzione di

cellule che presiedono alla difesa immunitaria; pigmentazione della cute (urocromo), con prurito e variazioni in senso patogeno della flora

microbica residente della cute.

I sintomi e i segni descritti compaiono solitamente per creatininemie superiori a 6-8 mg/dl, ma possono essere presenti anche a livelli di ritenzione azotata inferiori, se sono contemporaneamente presenti situazioni di prolungato catabolismo o comunque di perdita della riserva funzionale renale, per esempio infezioni concomitanti e riduzione del volume circolante.

Diagnosi clinica e di laboratorio

Nella valutazione dell’andamento e della progressione dell’insufficienza renale cronica, e nella fattispecie della quantificazione del filtrato glomerulare residuo, ossia della funzione renale effettiva rimasta, è di primaria importanza considerare i valori di creatininemia, il cui significato clinico non deve mai essere interpretato in termini assoluti, ma ponderato attraverso l'osservazione clinica: entità della massa muscolare del soggetto, di cui la creatinina è prodotto terminale, del peso, dell’età e del sesso.

Il valore di clearance della creatinina (cioè della quantità di creatinina eliminata dal rene nell'unità di tempo) esprime, in termini clinicamente affidabili anche se non completamente precisi, il filtrato glomerulare (normalmente di 120-125 ml/min), indicatore della funzione renale. Attraverso le modificazioni della creatininemia nel tempo è possibile verificare la stabilità o il deterioramento della funzionalità renale.

Accanto alla creatininemia, l'azoto ureico ematico (BUN), o più semplicemente l'azotemia, indicano l'entità dell'uremia e l'efficacia dell'eventuale terapia instaurata; i livelli plasmatici di BUN e azotemia sono legati all'apporto proteico dietetico, e quindi alle scorie azotate che ne derivano, e non sono un indice così indicativo della funzione renale glomerulare come la creatininemia.

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Indagini strumentali

L’ecotomografia permette l’osservazione della morfologia dei reni e delle vie urinarie: l’evidenza di reni di ridotte dimensioni, con alterata distinzione tra le due componenti strutturali degli stessi (corticale e midollare) e iperecogenicità della corticale, depone per un danno cronico; la medesima indagine fornisce indicazioni sull’eventuale ostacolo al deflusso lungo le vie urinarie, dall’uretere alla vescica, e su dimensione e morfologia della prostata, nonché sulla presenza di eventuali masse intraddominali.

Indagini strumentali specifiche, per esempio biopsia prostatica eco-guidata per via transrettale oppure cistoscopia, sono da richiedere, a seconda dei casi, in base a sintomi e obiettività. Tomografia assiale computerizzata e risonanza magnetica nucleare si rivelano utili nell’approfondimento di natura e localizzazione di eventuali ostacoli al deflusso.

Esami di scintigrafia perfusionale, arteriografia e/o flebografia renali possono essere dirimenti in caso di sospetto di un’origine vascolare del danno renale.

Terapia

Il controllo della pressione arteriosa è fondamentale nel prevenire la progressione dell’insufficienza renale. La proteinuria, indice di danno glomerulare, a sua volta causa di aggravamento di quest'ultimo, è indotta o peggiorata dall'ipertensione. Nei pazienti con proteinuria inferiore a 1 g/24 ore occorre mantenere valori di pressione arteriosa almeno analoghi a quelli consigliati per la popolazione generale (135/80 mmHg), mentre è necessario un controllo più stretto (125/75 mmHg) per i pazienti con proteinuria maggiore.

Al di là della dieta senza aggiunta di sale, tra i farmaci antipertensivi gli ACE-inibitori e i sartani, con il loro effetto antiproteinurico diretto e indipendente da quello di regolazione della pressione arteriosa, sono di prima scelta, seguiti dai calcio-antagonisti, eventualmente in associazione. Tuttavia, per valori di filtrato inferiori a 20-30 ml/min, l’uso di ACE-inibitori e sartani si accompagna al rischio di elevare i valori sierici di potassio, da cui consegue la necessità di controlli laboratoristici ravvicinati. Infine, poiché spesso l’ipertensione in corso di insufficienza renale cronica dipende dall'espansione del volume plasmatico, è anche possibile il trattamento con diuretici dell’ansa, gli unici efficaci in condizioni di importante riduzione della funzione renale, e cioè per creatininemie superiori a 2 mg/dl.

Trattamento dietetico

La dieta dei pazienti con riduzione di filtrato intorno al 50 per cento rispetto alla norma si propone, almeno teoricamente, di rallentare l’evoluzione della malattia verso la sindrome uremica; una volta giunti a questo stadio, essa ha invece l'obiettivo di ridurre l’apporto esterno di azoto e di favorire una condizione di anabolismo proteico, ritardando il più possibile la comparsa della sintomatologia uremica dovuta all’accumulo di scorie azotate e all'impossibilità di eliminazione degli acidi organici.

L’alimentazione del paziente con insufficienza renale cronica deve fornire una quantità giornaliera di proteine adeguata alle reali capacità di eliminazione delle scorie azotate da parte dei reni, pertanto in quantitativo progressivamente ridotto correlato alla riduzione della filtrazione glomerulare, e almeno 35 kcal/kg di peso corporeo/die; se l’introito calorico è inferiore, infatti, la dieta ipoproteica diviene di per sé una ragione di malnutrizione e di catabolismo. Le proteine introdotte devono essere per il 75 per cento ad elevato valore biologico (uova, carne, pesce), mentre

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l’introito di calorie deve prevedere un incremento, rispetto al soggetto normale, delle quote di lipidi e di glicidi.

Alla dieta ipoproteica andrebbe affiancata anche una limitazione dell’apporto di fosfati (800-1000 mg al giorno), soprattutto allo scopo di prevenire l’iperparatiroidismo secondario: dal punto di vista pratico, tuttavia, dal momento che i cibi ad alto contenuto di fosforo sono anche quelli a contenuto proteico qualitativamente migliore (pesce, legumi, cereali, uova), perché ricchi di aminoacidi essenziali, la restrizione di fosfati, e pertanto di proteine, può condurre ad apporto proteico inadeguato. Il controllo dietetico della dislipidemia nel paziente nefropatico richiede la sostituzione di lipidi saturi con insaturi (rapporto polinsaturi/saturi > 1,2), soprattutto in considerazione dei criteri di prevenzione dell'arteriosclerosi dell'apparato cardiovascolare. Tra i glucidi, infine, devono essere privilegiati gli zuccheri complessi (pane, pasta).

Particolare attenzione deve essere rivolta al controllo del bilancio del sodio e dell'acqua, valutando l'entità del sodio nelle urine (sodiuria) e impostando adeguati provvedimenti terapeutici, dalla sua restrizione nell'apporto dietetico all'impiego eventuale dei diuretici. Nel paziente con insufficienza renale cronica il bilancio idrico è mantenuto fisiologicamente in equilibrio sia dal progressivo aumento della quota eliminata dell'acqua filtrata dal rene, sia dall'integrità del senso della sete; quando tale equilibrio diviene precario, nelle fasi più avanzate dell'uremia, e cioè a filtrato glomerulare inferiore a 10 e talora a 5 ml/min, vi è tendenza iponatriemica, alla cui correzione è indicata la restrizione idrica.

Per valori di funzionalità renale sino a 1/3 della norma non sono necessari provvedimenti terapeutici volti al controllo della condizione di acidosi, ossia dell'aumento degli acidi dell'organismo, perché è la stessa dieta ad apporto proteico controllato a ridurre l'apporto esogeno, ossia di provenienza alimentare, di tali sostanze. Qualora siano presenti febbre, infezioni o condizioni di catabolismo, e comunque per filtrati inferiori a 20 ml/min, si rende necessaria la somministrazione per bocca   di sodio bicarbonato in dosi di 2-5 g/die. Nelle condizioni di acidosi grave la correzione dell'acidosi deve avvenire con somministrazione di bicarbonato di sodio per vena.

Sostanze come il calcio carbonato o il calcio acetato, o molecole più recenti come il sevelamer, vengono prescritte come leganti (chelanti) il fosforo a livello dell'apparato digerente, in modo da correggere la tendenza all'iperfosforemia e all'ipocalcemia conseguente, che si hanno nel corso della malattia. Si previene o corregge contemporaneamente, così, l'iperparatiroidismo secondario, trattato anche con somministrazione di vitamina D a basse dosi (0,125 – 0,500 microgrammi al giorno)

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7.0 Nefropatie GlomerulariGeneralitàClassificazione:Le nefropatie glomerulari sono distinte in• Primitive: lesioni glomerulari indipendenti da patologie extrarenali• Secondarie: secondarie a patologie sistemiche, divise a loro volta ino Forme immuni: LES, crioglobulinemia, porpora di Schönlein-Henocho Forme non immuni: DM, gravidanza• Congenite/ereditarieLe glomerulopatie secondarie sono distinte in base al meccanismo patogenetico in• Forme immunologiche:o Da immunocomplessi: i depositi sono evidenti all'immunofluorescenza come depositi granulari. Solo raramente si può chiarire la natura dell'antigene percui la maggior parte rimane idiopatica. Le forme conosciute sono dovute ad antigeni:o Battericio Viralio Protozoario Farmacio Antigeni self: nucleari, citoplasmatici, tireoglobulina, IgG (fattore reumatoide), antigeni tumorali, antigeni tubulari (dell'orletto a spazzola)o Da anticorpi anti-membrana basale glomerulare (anti-MBG): sono forme rarissime, appannaggio di particolari popolazioni (anglosassoni). Sono caratteristici i depositi lineari che riproducono la membrana basale all'immunofluorescenza ("a fumo di sigaretta").o Da alterata immunità cellulare• Forme non immunologicheClinica:Sul piano clinico i quadri che possono essere determinati dalle nefropatie glomerulari sono:• Sindrome nefrosica

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• Sindrome nefritica• Sindrome nefritica a rapida evoluzione• Reperti urinari isolati: riscontro occasionale di modesta proteinuria o microematuria senza tuttavia segni clinici di malattia• Macroematuria ricorrente• Sindrome glomerulare cronica: clinica di nefropatia glomerulare nel contesto di un'insufficienza renale cronica preesistente.

7.1 SINDROME NEFRITICA ACUTA(Glomerulonefrite acuta; glomerulonefrite postinfettiva)

Sindrome caratterizzata dal punto di vista anatomopatologico da diffuse modificazioni infiammatori nei glomeruli e, dal punto di vista clinico, da insorgenza acuta di ematuria con cilindri ematici, lieve proteinuria e, spesso, ipertensione arteriosa, edema e iperazotemia.

EziologiaIl prototipo di una sindrome nefritica acuta è la glomerulonefrite post-streptococcica (GNPS) dovuta a infezione con alcuni ceppi di streptococchi nefritogeni di gruppo A beta-emolitico, come il tipo 12 (associata a faringite) e il tipo 49 (associata a impetigo). L'incidenza della GNPS è in diminuzione negli USA e in Europa. In molte altre parti del mondo dove si verificano epidemie, circa il 5-10% dei pazienti con faringite e circa il 25% di quelli con infezioni cutanee sviluppano GNPS. La malattia è molto comune nei bambini > 3 anni e nei giovani adulti, ma il 5% dei pazienti è di età > 50 anni. Tra l'infezione e l'insorgenza della GN (glomerulonefrite) trascorre un periodo di latenza di 1-6 sett. (in media, 2 sett.).

Anatomia patologica e patogenesiLe lesioni sono confinate principalmente ai glomeruli, che diventano dilatati e ipercellulari, inizialmente con neutrofili o eosinofili e successivamente con cellule mononucleate. L'iperplasia delle cellule epiteliali è un frequente aspetto iniziale e transitorio. Si può verificare microtrombosi; se la lesione è grave, le alterazioni emodinamiche provocano oliguria, frequentemente accompagnata da semilune epiteliali (che si formano nello spazio di Bowman a causa dell'iperplasia delle cellule epiteliali, probabilmente mediata da fattori di crescita da parte dei macrofagi attivati). Le cellule endoteliali e mesangiali aumentano di numero, le regioni mesangiali spesso sono ampliate notevolmente dall'edema e contengono neutrofili, cellule necrotiche, detriti cellulari e depositi subepiteliali di materiale elettron-denso.La microscopia a immunofluorescenza di solito mostra depositi granulari di immunocomplessi con IgG e complemento. Alla microscopia elettronica, questi depositi hanno la forma di semilune o di gobbe e sono localizzati nell'area subepiteliale. La presenza di questi depositi inizia una reazione flogistica mediata dal complemento che provoca la lesione glomerulare. Sebbene si presuma che gli immunocomplessi contengano un antigene di provenienza streptococcica, non è stato ritrovato nessun antigene di tale natura.

Sintomi e segniLe manifestazioni di esordio variano da un'ematuria asintomatica (in circa il 50% dei casi) e una lieve proteinuria, a una nefrite conclamata con macro- o microematuria (color coca cola, marrone, nero fumo o francamente ematica), proteinuria, oliguria, edema, ipertensione e insufficienza renale.Nel 10% degli adulti e nell'1% dei bambini, la glomerulonefrite acuta evolve in GNRP(glomerulonefrite rapidamente progressiva). Nei pazienti con malattia remittente, la

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proliferazione cellulare renale scompare entro alcune settimane, ma la gravità della risposta infiammatoria varia grandemente ed è comune una sclerosi residua. La maggior parte dei bambini (dall'85 al 95%) mantiene o recupera una normale funzionalità renale, soprattutto se la malattia è stata acquisita nel corso di un infezione streptococcica. Poco comunemente, nei casi sporadici e negli adulti, si verifica soltanto un recupero parziale. Ematuria o proteinuria possono persistere per anni.

Esami di laboratorio e diagnosiSi possono eliminare proteine > 0,5-3 gr/die; un rapporto proteine/creatinina in un campione di urina casuale può essere < 2 (normale, 0,1-0,3). Il sedimento urinario contiene GR (globuli rossi), GB (globuli bianchi) dismorfici e cellule tubulari renali; sono caratteristici i cilindri contenenti GR e Hb e sono comuni i cilindri leucocitari e i cilindri granulari (goccioline proteiche).Il titolo anticorpale contro l'agente infettivo responsabile aumenta nella maggior parte dei pazienti nell'arco di 1-2 settimane. L'incremento di anticorpi contro gli antigeni streptococcici può essere misurato: il titolo antistreptolisinico-O (ASLO) è il miglior indicatore delle infezioni del distretto respiratorio superiore, mentre l'antiialuronidasi e l'antideossiribonucleasi B lo sono della piodermite. Il C3 e il C4 sono generalmente diminuiti durante la fase attiva della. I livelli ritornano alla normalità entro 6 o 8 settimane nell'80% dei casi di GNPS, ma praticamente in nessun caso di GN membranoproliferativa (GNMP). È solitamente presente crioglobulinemia che persiste per diversi mesi, mentre gli immunocomplessi circolanti sono riscontrabili soltanto per poche settimane.La funzione tubulare è frequentemente alterata dalle modificazioni flogistiche dell'interstizio, provocando una riduzione della capacità di concentrazione urinaria, della escrezione acida e vari disturbi dello scambio di soluti nel nefrone. Poiché vi è una certa capacità intrinseca di ipertrofia glomerulare, tali difetti della funzione tubulare si verificano solitamente prima che si notino riduzioni della GFR. Tuttavia, con un'ulteriore alterazione glomerulare, si riduce la superficie totale di filtrazione, diminusce la GFR e si verifica iperazotemia. La GFR può essere valutata dalle modificazioni della concentrazione di creatinina sierica o direttamente tramite misurazioni della clearance della creatinina. Sebbene la GFR ritorni a essere normale nel giro di 1-3 mesi, la proteinuria può persistere da 6 mesi a 1 anno, mentre l'ematuria microscopica per diversi anni. Alterazioni del sedimento urinario possono recidivare temporaneamente in seguito a modeste infezioni delle vie respiratorie.Una storia di faringodinia, impetigo o una coltura che provi un'infezione 1-6 sett. prima dell'insorgenza della sindrome, e un elevato titolo sierico di anticorpi antistreptococcici (TAS) aiutano nella diagnosi. I cilindri ematici sono patognomonici di ogni forma di GN ma, in associazione al quadro clinico, sono fortemente indicativi di sindrome nefritica acuta. L'ecografia può aiutare a differenziare una malattia acuta (di solito reni normali o leggermente ingranditi) da un'esacerbazione di una malattia cronica (reni piccoli).

PrognosiLa prognosi dipende dall'età del paziente, dal fatto che l'infezione sia sporadica o epidemica e dallo stato della lesione renale quando regredisce lo stimolo infiammatorio. La prognosi è generalmente buona se l'iniziale danno renale non è grave e si può rimuovere o ridurre la fonte di antigenemia. In molti pazienti i sintomi e i segni scompaiono gradualmente. Nei casi gravi, possono verificarsi ipertensione, con o senza scompenso cardiaco ed encefalopatia ipertensiva. Un marcato declino della GFR o lo sviluppo di una sindrome nefrosica (in circa il 30% dei pazienti, soprattutto in quelli con depositi subepiteliali) insieme a proliferazione extracapillare estesa (formazione di semilune) e necrosi, indicano una rapida progressione verso l'insufficienza renale terminale. Per pochi pazienti, l'inizio della malattia si presenta con anuria, ipervolemia grave e iperkaliemia; se il paziente non viene sottoposto a trattamento dialitico, può sopraggiungere la morte.

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TerapiaLa terapia antibiotica delle infezioni prima che si sviluppi GNPS non sembra prevenirla. Se è presente un'infezione batterica al momento della diagnosi, bisognerebbe istituire una terapia antibiotica e dovrebbero essere trattate alcune altre cause secondarie (vedi tabelle).I farmaci immunosoppressori sono inefficaci e i corticosteroidi possono peggiorare la condizione. Se vi sono iperazotemia e acidosi metabolica, vengono limitate le proteine della dieta. L'assunzione di Na viene limitata soltanto quando siano presenti sovraccarico circolatorio, edema o ipertensione grave; i diuretici (p. es., tiazidici, diuretici dell'ansa) possono essere d'aiuto nel trattamento dell'eccesso di volume del ECF. L'ipertensione richiede un trattamento vigoroso. Una grave insufficienza renale può giustificare la dialisi.

MALATTIE ASSOCIATE A SINDROME NEFRITICA ACUTA

Malattie glomerulari primitiveGlomerulonefrite membranoproliferativaGlomerulonefrite mesangiocapillareMalattia da depositi densi intramembranosiGlomerulonefrite mesangioproliferativaNefropatia da IgAMalattie glomerulari secondarie (associate a malattia multisistemica)Glomerulonefrite postinfettivaInfezioni battericheInfezione da streptococco b-emolitico di gruppo AInfezioni stafilococcicheStreptococcus pneumoniaeMicoplasmaAscessi viscerali (Escherichia coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella,Clostridium)Infezioni virali HBV, EBV, HZV, citomegalovirusMorbilloParotite epidemicaCoxsackievirusInfezioni da parassitiSchistosomiasi (S. haematobium, S. mansoni)ToxoplasmosiMalaria (P. falciparum, P. malariae)Altri agenti infettiviRickettsieFunghi (Candida albicans, Coccidioides immitis)Malattie collageno-vascolariPoliarterite nodosaLES (Lupus eritematoso sistemico)Granulomatosi di Wegener Porpora di Henoch-SchönleinDiscrasie ematologichePorpora trombotica trombocitopenica/sindrome emolitico-uremica

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Crioglobulinemia mista da IgG-IgMMalattia da sieroMalattie della membrana basale glomerulareSindrome di AlportSindrome di GoodpastureMalattia della membrana basale sottile

HBV = virus dell'epatite B; EBV = virus di Epstein-Barr; HZV = herpes zoster virus

TERAPIA DELLE GLOMERULOPATIE

Malattia Trattamento

Glomerulonefrite acuta postinfettiva Antibioticoterapia specifica per l’infezione

Glomerulonefrite associata ad ANCA Alte dosi di metilprednisolone EV;per il mantenimento ciclofosfamide e prednisone per via orale; se fulminante, la stessa terapia della GN da anticorpi anti-MBG

Glomerulonefrite da immunocomplessi La stessa della glomerulonefrite associata ad ANCA

Glomerulonefrite da anticorpi anti MBG Plasmaferesi + prednisone di mantenimento + ciclofosfamide

Nefropatia da IgA ACE inibitori per l’ipertensione e la riduzione della proteinuria. IgEV per l’insufficienza renale rapidamente progressiva; corticosterodi per la malattia a lesioni minime o GNRP

Glomerulonefrite a lesioni minime (MCD)

Inizialmente prednisone seguito da terapia di mantenimento con prednisone a giorni alterni; resistenza ai corticosteroidi o frequenti recidive

Glomerulosclerosi focale segmentale Di solito resistente ai corticosteroidi; trial di prednisone con o senza ciclofosfamide o ciclosporina

Glomerulonefrite membranosa Alte dosi EV di prednisone alternato mensilmente con clorambucil

Glomerulonefrite membranoproliferativa Nessuna terapia specifica disponibile; trial di farmaco citotossico +

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(GNMP) prednisone o ciclosporina ad alte dosi a giorni alterni

Glomerulonefrite mesangiale proliferativa (GN)

Particolarmente resistente ai corticosteroidi; trial di corticosteroidi ad alte dosi a gg alterni

Glomerulonefrite Lupica Corticosteroidi PO + ciclofosfamide mensilmente

Porpora di Schönlein-Henoch Non disponibile una terapia specifica; trial con la plasmaferesi

Porpora trombotica trombocitopenica /sindrome emolitico-uremica

Plasmaferesi + antiaggreganti piastrinici (dipiridamolo e acido acetilsalicilico)

ANCA=Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies anticorpi contro il citoplasma dei neutrofili; MBG= membrana basale glomerulare;I gEV: immunoglobuline EV; GNRP: glomerulonefrite rapidamente progressiva.

CAUSE SECONDARIE NON BATTERICHE DI SINDROME NEFRITICA ACUTALa sindrome nefritica acuta può verificarsi anche dopo infezioni virali, parassitarie e talvolta micotiche. Le manifestazioni cliniche e anatomopatologiche renali di queste forme possono essere simili a quelle della GNPS (con gobbe subepiteliali) o della GNMP tipo I (con depositi mesangiali e subendoteliali). È possibile un ampio spettro di coinvolgimento renale; le manifestazioni sistemiche spesso simulano altre malattie (p. es., o poliarterite nodosa, embolia renale, nefrite interstiziale da antibiotici). Si può verificare GN da LES ma questo si presenta più comunemente con la sindrome nefrosica (descritta in seguito).Queste altre forme di sindrome nefritica acuta sono generalmente più facili da diagnosticare della GNPS, poiché hanno di solito un periodo di latenza molto più breve o si manifestano quando il processo infettivo è attivo e visibile. Tuttavia, la nefrite causata da endocardite subacuta è difficile da diagnosticare, soprattutto in caso di emocolture negative.La gravità delle manifestazioni cliniche è in relazione alla durata dell'infezione; p.  es., la sindrome nefritica acuta secondaria a protesi vascolare infetta ha una buona prognosi se l'infezione può essere eradicata (di solito Staphylococcus epidermidis). Questo richiede spesso la rimozione della protesi e la terapia antibiotica. Tuttavia, l'insufficienza renale può essere irreversibile in pazienti con una preesistente patologia renale o quando la terapia viene ritardata e la lesione è estesa.

7.2 SINDROME NEFROSICA

Quadro predittivo dovuto a un grave, prolungato aumento della permeabilità capillare per le proteine.

La principale caratteristica è la proteinuria (> 3,5 gr/die o un rapporto proteine/creatinina > 2 in un campione casuale di urine), ma sono anche frequenti ipoalbuminemia (< 3 g/dl), edema generalizzato, lipiduria e iperlipidemia.

Eziologia e classificazioneLa sindrome nefrosica (SN) si presenta in ogni età ma ha una prevalenza maggiore nei bambini rispetto agli adulti. Nei bambini, è più comune tra 1 e 1/2 e 4 anni. Vi è una preferenza per i giovani di sesso maschile, ma nei pazienti più anziani vi è una maggiore uguaglianza di distribuzione per quanto riguarda il sesso. Si ritiene che la proteinuria si verifichi mediante un'alterazione funzionale di due meccanismi: la barriera di selezione per la dimensione lascia passare proteine di grandi

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dimensioni, e la barriera di selezione per la carica non riesce a trattenere le proteine a basso peso molecolare.Le cause primitive comprendono malattia a lesioni minime, glomerulosclerosi focale segmentaria (GSFS), glomerulonefrite membranosa (GNM), glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) e glomerulonefrite mesangioproliferativa (GN). La SN può essere anche dovuta a cause secondarie.

Sintomi e segniUn segno precoce della SN è l'urina "schiumosa" dovuta alla presenza di proteine. Altre caratteristiche comprendono anoressia, malessere, palpebre gonfie, lucentezza retinica, dolore addominale e deperimento muscolare. Può verificarsi anasarca con ascite e versamento pleurico.L'edema regionale si può presentare come difficoltà respiratoria (versamento pleurico o edema laringeo), dolore toracico retrosternale (versamento pericardico), rigonfiamento scrotale, ginocchia gonfie (idroartrosi), addome rigonfio (ascite); nei bambini il dolore addominale può essere dovuto a edema del mesentere. Più frequentemente, l'edema è mobile (p. es., nelle palpebre di mattina e nelle caviglie dopo deambulazione). L'edema può mascherare la perdita di massa muscolare. Linee bianche parallele nei letti ungueali possono essere dovute a edema subungueale.Gli adulti possono essere ipo- normo- o ipertesi a secondo del grado di produzione di angiotensina II. Si possono sviluppare oliguria o insufficienza renale acuta, dovute a ipovolemia e a diminuita perfusione renale. Nei bambini si può notare ipotensione ortostatica e persino shock.

ComplicanzeLe conseguenze biochimiche della grave proteinuria costituiscono il principale problema clinico. Una prolungata SN può dare luogo a carenze nutrizionale, compresa malnutrizione proteica che ricorda il kwashiorkor, fragilità dei capelli e delle unghie, alopecia, accrescimento difficoltoso, demineralizzazione ossea, glicosuria, iperaminoaciduria di vari tipi, carenza di K+, miopatia, diminuzione del Ca totale, tetania e ipometabolismo. Si riscontrano anche peritoniti spontanee e un aumento di infezioni opportunistiche. Si ritiene che l'alta incidenza di infezioni sia dovuta alla perdita urinaria di immunoglobuline. I disordini della coagulazione, insieme a una minore attività fibrinolitica e a episodi di ipovolemia, costituiscono un serio rischio trombotico (in particolare trombosi della vena renale). L'ipertensione con complicanze cerebrali e cardiache è più probabile nei pazienti con diabete e con collagenopatie vascolari.

Esami di laboratorio

Urine: le analisi iniziali delle urine dimostrano marcata proteinuria > 3,5 gr/die o un rapporto proteine/creatinina > 2 in un campione casuale di urina. Il sedimento urinario si solito contiene cilindri ialini, granulari, grassi, cerei e cilindri di cellule epiteliali. La lipiduria è determinata per mezzo della colorazione Sudan di cilindri contenenti granuli di lipidi, identificando i macrofagi e le cellule tubulari renali contenenti goccioline grasse (corpi grassi ovali) e ritrovando cristalli anisotropi (corpi grassi doppiamente rifrangenti) con il microscopio a luce polarizzata. Possono anche essere presenti microematuria e cilindri ematici, a seconda della causa della malattia glomerulare. I leucociti sono evidenti nelle malattie essudative e nel LES. Al microscopio elettronico si possono osservare fibrille amiloidi con nefropatia da amiloidosi.La concentrazione urinaria K+ di solito è alta nella fase di accumulo dell'edema nefrosico. La concentrazione di Na+ spesso è < 1 mmol/l (il rapporto K+/Na+ > 1). La secrezione di aldosterone è elevata in questo stadio, ma può essere normale in altri momenti malgrado la continua presenza di edema. Le concentrazioni di creatinina o di azoto ureico sierico variano in accordo al grado di danno renale.

Sangue: l'ipoalbuminemia è determinata mediante misurazione chimica o elettroforesi quantitativa. L'albumina è spesso < 2,5 g/dl e nei bambini è talvolta < 1 g/dl. Nella sindrome nefrosica vengono

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perse con le urine alcune proteine trasportatrici. Sono abitualmente bassi i livelli delle alfa e gamma globuline, delle altre immunoglobuline, degli ormoni surrenalici e tiroidei, della ceruloplasmina, della transferrina, delle proteine ASO e del complemento.L'iperlipidemia è documentata dall'aumento del livello del colesterolo totale e dei trigliceridi. Livelli di lipidemia > 10 volte la norma sono associati a grave ipoalbuminemia da aumentata produzione lipidica e diminuita eliminazione.Le coagulopatie sono comuni, forse a causa della perdita urinaria dei fattori IX e XII e dei fattori trombolitici (urochinasi e antitrombina III), degli aumentati livelli sierici del fattore VIII, del fibrinogeno e delle piastrine.

DiagnosiLa diagnosi è suggerita dal quadro clinico e dai dati di laboratorio e confermata dalla biopsia renale. Una grave proteinuria è essenziale per la diagnosi. La separazione dell'intervallo tra proteinuria nefrosica e non nefrosica è arbitraria. Tuttavia, le patologie che coinvolgono principalmente la vascolarizzazione glomerulare o tubulo-interstiziale di solito non provocano una proteinuria molto grave.Raramente l'insufficienza renale è una modalità di presentazione della SN ma si può verificare dopo una malattia prolungata. Tuttavia, i pazienti con SN da cause secondarie frequentemente presentano insufficienza renale all'esordio o subito dopo. Una proteinuria grave nel paziente con SN spesso indica una malattia in fase avanzata e è quindi un segno infausto.I pazienti dovrebbero essere sottoposti a indagini per la ricerca delle comuni malattie sistemiche sottostanti (p. es., diabete mellito, amiloidosi, mieloma multiplo, LES). Si dovrebbe pensare a un'eziologia neoplastica e farmacologica nei pazienti che hanno avuto un calo ponderale e nei pazienti anziani.

PrognosiLa prognosi dipende dall'eziologia. Remissioni complete si possono verificare se la SN è dovuta a una malattia curabile, che si verifica in circa il 50% dei casi nei bambini, ma in percentuale inferiore negli adulti. La prognosi generalmente è favorevole nelle malattie che rispondono alla terapia corticosteroidea (v. Terapia, oltre). Alcune malattie che provocano SN guariscono spontaneamente anche dopo 5 anni.In tutti i casi, la prognosi può essere peggiorata da infezioni, ipertensione, insufficienza renale significativa, ematuria o trombosi delle vene cerebrali, polmonari, periferiche o renali. Vi è un'alta incidenza di recidiva di SN nei reni trapiantati in paziente con GSFS, LES, nefropatia da IgA e specialmente GNMP di tipo II, ma meno in quelli con il tipo I. La recidiva si verifica anche in alcuni pazienti trapiantati con GNM e GN mesangioproliferativa.

TerapiaIl trattamento è diretto ai processi patogenetici sottostanti e dipende dalla patologia renale.La terapia di supporto prevede una dieta che contenga circa 1 g/kg/die di proteine di alta qualità biologica, che povera di acidi saturi e colesterolo ma ricca di fibre. Un'integrazione di proteine è necessaria soltanto se il paziente è malnutrito. La restrizione proteica è necessaria soltanto se la creatinina sierica è elevata e un'assunzione eccessiva di proteine aggrava la proteinuria. Le statine, farmaci ipolipidizzanti (p. es., pravastatina, lovastatina, simvastatina, atorvastatina) possono essere necessarie per controllare l'ipercolesterolemia; questi pazienti hanno un'alta incidenza di rabdomiolisi, che giustifica il controllo periodico della creatinin-fosfochinasi. Gli ACE-inibitori di solito riducono la proteinuria ma possono aggravare l'iperkaliemia in pazienti con insufficienza renale da moderata a grave. Dovrebbe essere attuato un esercizio graduale.L'assunzione di K+ dovrebbe essere di circa 1 mmol/kg/die. Se è presente iponatremia, viene ristretto l'apporto di liquidi. Se è presente una diuresi valida e l'edema regredisce, può essere

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liberalizzato l'apporto Na+. Se è presente ascite, possono essere di aiuto pasti piccoli e frequenti. Per il controllo dell'edema sintomatico, si raccomanda la restrizione dell'assunzione di Na+

(< 100 mmol/die). I tiazidici o i diuretici dell'ansa possono essere utili, ma possono compromettere la funzione renale e predisporre alla trombosi. Se l'ipovolemia è grave e potenzialmente letale, può essere giustificata un'infusione di plasma o di albumina. L'ipertensione dovrebbe essere trattata, di solito con un ACE-inibitore e diuretici e occasionalmente con altri farmaci. La trombosi è frequente e dovrebbe essere presa in considerazione (particolarmente la trombosi venosa profonda e l'embolia polmonare); l'anticoagulazione profilattica può essere utile se l'albuminemia è < 2,5 g/dl o è presente tromboembolia.Le infezioni possono essere letali (specialmente la batteriuria, l'endocardite e la peritonite): devono essere ricercate e trattate prontamente. L'eliminazione degli antigeni infettivi (p. es., endocardite da stafilococco e Streptococcus viridans, nefrite da protesi vascolare, malaria, sifilide, schistosomiasi) può far guarire dalla SN. Un'attenta desensibilizzazione può far regredire la SN dovuta a nefroallergeni (p. es., veleno di quercia o edera, antigeni di insetti). La rimozione delle nefrotossine (p. es., oro, penicillamina, FANS) può essere seguita dalla guarigione.

MALATTIE ASSOCIATE A SINDROME NEFROSICAMalattie glomerulari primitiveMalattia a lesioni minimeGlomerulosclerosi focale segmentariaGlomerulonefrite membranosaGlomerulonefrite membranoproliferativaGlomerulosclerosi mesangioproliferativaCause insolite:Nefropatia da IgA, glomerulonefrite rapidamente progressiva, glomerulonefrite fibrillareMalattie renali secondarieMetabolicheDiabete mellito, amiloidosiImmunitarieLES, porpora di Henoch-Schönlein, poliarterite nodosa, sindrome

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di Sjögren, sarcoidosi, malattia da siero, eritema multiformeNeoplasticheLeucemia, linfoma, linfoma di Hodgkin, mieloma multiplo, carcinoma (bronchiale, mammella, colon, stomaco, rene), melanomaDa nefrotossine o farmaci Oro, penicillamina, FANS, litio, eroina Da allergeniPuntura di insetti, veleno di serpente, antitossine, veleno di edera, veleno di querciaInfettiveBatteriche, glomerulonefrite postinfettiva, nefrite da protesi vascolare, endocardite infettiva, lebbra, sifilideVirali, virus epatiteB, virus di Epstein Barr, herpes zoster virus, HIVDa protozoi,malariaDa elminti, schistosomiasi, filariasiEredofamiliariSindrome nefrosica congenita (tipo finlandese) sindrome di Alport, malattia di FabryAltreTossemia gravidica, ipertensione maligna, rigetto di trapianto

8.0 LA DIALISI

EMODIALISIE’ una tecnica di depurazione extracorporea (circuito ematico, filtro e soluzione dialitica esterni all’organismo).Il concetto di dialisi comparve la prima volta nel 1830. Nel 1861 Graham costruì un contenitore di legno con un fondo di pergamena galleggiante sull'acqua. Lo riempì d’urina e si accorse che la pergamena agiva come una membrana semipermeabile; infatti passava nell'acqua solo un materiale cristalloide composto prevalentemente da urea.Nel 1913 John J. Abel realizzò, con i suoi collaboratori Rowntree e Turner, il primo rene artificiale. Le prime applicazioni furono utilizzate solo su animali ma avevano tra i numerosi limiti quello dell’anticoagulazione (venne impiegata l’irudina). Le tecniche di sterilizzazione utilizzate per i materiali furono diverse fino ad approdare all’uso dell’etanolo. Le prime membrane invece erano costituite da celloidina (un derivato della cellulosa),

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Nel 1926 Haas praticò la prima dialisi ad un essere umano in uremia terminale e durò 15 minuti senza importanti complicazioni.Il primo uso dell'eparina come anticoagulante riasale al 1928 superando così l’ostacolo della tossicità dell’irudina.Il primo vero dializzatore, utilizzando una membrana in cellophane, fu però realizzato nel 1943 da Willem J. Kolff con l'ingegnere Hendrik Berk.Nel 1960 Scribner con la collaborazione di Quinton e Dillard confezionarono uno shunt artero-venoso. Questo nuovo accesso vascolare consentì di prelevare in continua una valida quantità di sangue dal paziente da inviare alla membrana per essere depurato e contemporaneamente restituito. Consisteva in due cannule di teflon, inserite l'una nell'arteria radiale e l'altra nella vena cefalica, a livello del polso del paziente, e connesse con le altre estremità ad un tubo di teflon incurvato, per mezzo di un sistema di accoppiamento, fissato ad una piastra metallica.Scribner migliorò in seguito un modello di dializzatore (filtro) a piastra, soprattutto per l'utilizzo del Cuprophan, progettato dal norvegese Kiil.Nel 1966 Brescia e Cimino realizzarono la fistola artero-venosa (l’accesso vascolare che tutt’oggi è ritenuto il gold standard). Consisteva nel collegare un vaso venoso dell’arto superiore ad un arteria limitrofa; la conseguente ipertrofia della vena, che aumentava così la portata ematica, poteva consentire le ripetute venopunture con degli appositi aghi (uno per l’aspiarzione e l’altro posto più prossimamente sulla vena per la restituzione ematica) per effettuare la dialisi.

DIALISI PERITONEALEE’ una tecnica di depurazione intracorporea (scambi tra sangue e soluzione dialitica attraverso la membrana peritoneale).Nel 1877 Wegner condusse una serie di esperimenti infondendo soluzioni saline nella cavità peritoneale dei conigli (la membrana peritoneale depurava il sangue realizzando uno scambio tra vasi sanguigni e liquido intraperitoneale).Nel 1923 il tedesco Ganter praticò diversi trattamenti sperimentali.Nel 1946 gli americani Frank, Seligman e Fine approfondirono gli studi sulle capacità depurative della membrana peritoneale, sulla composizione, sui modi e sui tempi d’infusione della soluzione dializzante.Dal 1959 Doolan e Maxwell cominciarono ad usare soluzioni preparate industrialmente che venivano infuse per gravità nel peritoneo attraverso una connessione ad y di un catetere, e dopo un tempo di sosta variabile venivano drenate dall'addome stesso.Uno dei problemi maggiori di tale tecnica è sempre stato quello delle infezioni (peritoniti) causate dalle molteplici manovre di connessione e deconnessione al catetere peritoneale. Nel 1968 Henry Tenckhoff presentò una nuova versione di catetere peritoneale, in alternativa a quello a stiletto del 1965, che a tutt’oggi sebbene modificato e migliorato rappresenta l’accesso a peritoneo più utilizzato dai nefrologi per il trattamento dialitico intracorporeo.Nel 1978 un lavoro di Popovich e Moncrief ridefinì la tecnica manuale della Dialisi Peritoneale Ambulatoriale Continua ( CAPD ).

DIALISI PERITONEALE

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EMODIALISI

Dialisi: (dal greco dialyein, "separare") figura retorica consistente nell'interrompere la continuità del periodo con un inciso.

Lo stato di salute di un paziente in dialisi dipende dal perfetto incastro di:

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La dialisi

PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC) IN DIALISI

DIURESI

CONSERVATA CONTRATTA (ANURIA)modesta espansione elevata espansione dell’acqua extracellulare dell’ acqua extracellularetra una dialisi e l’altra tra una dialisi e l’altra

INTROITO IDRICO – SCARSA RIMOZIONE DIALITICA – SCARSA DIURESI

PRODUCONO UN AUMENTO DELL’ACQUA EXTRACELLULARE• IPERTENSIONE ARTERIOSA• EMODILUIZIONE • SCOMPENSO CARDIACO• EDEMA POLMONARE

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8.1 SCOPO E PRINCIPI DELLA DIALISI

1) depurazione dell’organismo dalle sostanze tossiche2) ripristino dell’equilibrio idrico ed elettrolitico del paziente3) ripristino dell’equilibrio acido-base del paziente

In emodialisi (in dialisi peritoneale il procedimento è diverso) per attuare quanto sopra esposto si realizzano degli scambi attraverso una membrana posta nel circuito extracorporeo tra il sangue del paziente e una soluzione detta liquido di dialisi o bagno dialisi. La correzione degli squilibri nel sangue del paziente avviene per diffusione, convezione ed adsorbimento tra i due compartimenti a contatto (sangue e bagno dialisi).La diffusione consiste nel passaggio di molecole tra sangue e bagno dialisi attraverso una membrana semipermeabile (dal fluido a più alta a quello a più bassa concentrazione di soluti).Dipende dall’ampiezza della superficie di scambio, dallo spessore della membrana, dal gradiente di concentrazione delle molecole tra i due compartimenti.Questo meccanismo privilegia la rimozione delle piccole molecole (peso molecolare < 200 daltons).

Peso molecolare di alcuni soluti:Soluto p.m.(daltons)NaCl 58 piccole molecoleUrea 60Creatinina 113Fosfato 136Acido Urico 168Vitamina B12 1355 medie molecoleBeta2microglobulina 11600Emoglobina 68000 grandi molecoleAlbumina 69000Transferrina 80000IgA 170000IgM 900000

Il bagno dialisi (dialisato o liquido di dialisi), oltre alla quota di acqua depurata di cui è composto, in virtù della presenza di elettroliti in varia concentrazione, riesce a depurare e correggere l’equilibrio elettrolitico e, in virtù della presenza di una sostanza tampone, ripristina l’equilibrio acido base del paziente.La convezione invece consiste nel trascinamento di sostanze da parte del solvente (acqua) attraverso una membrana. Per attuare questo meccanismo è necessario creare un gradiente pressorio transmembrana (una differenza di pressione tra i due lati della membrana di un filtro per emodialisi), in tal caso il passaggio forzato dell’acqua attraverso la membrana, detto ultrafiltrazione, trascina con se i soluti. Questo processo quindi è importante per rimuovere l’acqua che si è accumulata nel paziente nel periodo tra una dialisi e la successiva (periodo interdialitico). La convezione, a differenza della diffusione, facilita la rimozione delle molecole medio-grandi.L’adsorbimento è un processo depurativo inerente la capacità della membrana del filtro per emodialisi di legare a se alcune sostanze presenti nel sangue. Tutto ciò dipende dalla struttura chimica e fisica della membrana utilizzata per la dialisi. Con questo meccanismo sono rimosse dal sangue del paziente varie sostanze tra cui la beta 2 microglobulina, le citochine e le anafilitossine.

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8.2 Il trattamento dell’acqua di rete

Un paziente in dialisi entra in contatto settimanalmente con un’ingente quantità d’acqua tramite il bagno di dialisi, in media 350 litri. È pertanto essenziale che questa soluzione abbia un’elevata qualità e purezza in termini di corretta composizione elettrolitica, bassa concentrazione o assenza di inquinanti chimici organici e inorganici, bassa concentrazione o assenza di batteri, lieviti, funghi ed endotossine. La qualità del prodotto finale dipende da una complessa catena di strutture e procedure, a partire dalle caratteristiche locali dell’acqua di rete. Pre-trattamento: ha lo scopo di preservare l’efficacia delle apparecchiature, in particolare delle membrane dell’osmosi inversa, dai danni provocati da impurità fisicochimiche e da sostanze, organiche e non, presenti nell’acqua di rete. Un accurato pre-trattamento si riflette quindi positivamente sulla economicità della gestione dell’intero impianto oltre che sulla qualità finale dell’acqua.Trattamento: è il processo principale del sistema che consente la rimozione dall’acqua pre-trattata di ioni e sostanze organiche a livelli tali da rientrare nei limiti previsti dalla Farmacopea: l’osmosi inversa è il sistema più efficace e sicuro.

L’anello di distribuzione consente l’approvvigionamento dell’acqua trattata ai monitor.Una misura essenziale per prevenire la contaminazione dell’impianto di distribuzione è il ricircolo continuo o periodico dell’acqua anche nelle ore di chiusura del Centro.I materiali più correntemente utilizzati nella realizzazione dell’anello di distribuzione dell’acqua sono:• Acciaio inox• PVDF (Polivinilidene fluoruro)• PEX (Polietilene reticolato)• PVC (Polivinilcloruro) sanitario.

1) Pre-trattamento1.1 Clorazione1.2 Filtrazione con filtri a quarzite 1.3 Stoccaggio1.4 Filtrazione con filtri a cartuccia1.5 Addolcimento1.6 Declorazione1.7 Microfiltrazione2) Trattamento2.1 Osmosi inversa2.2 Deionizzazione

Lo scopo della depurazione dell'acqua grezza (di rete o potabile) è l'eliminazione più completa possibile di tutte le sostanze, microorganismi ed i loro prodotti contenuti nell'acqua. Il bagno dialisi è costituito da 34 parti di acqua depurata ed 1 parte di concentrato (taniche che si connettono all'apparecchiatura prima dell'inizio della dialisi). Ogni centro dialisi deve possedere un impianto di depurazione dell'acqua provvisto di un sistema di condutture che consente l'arrivo all'apparecchiatura per emodialisi dell'acqua depurata. L'impianto di depurazione impiega filtri al carbone e per la microfiltrazione, sistemi di addolcimento e deionizzazione attraverso l'osmosi inversa. I filtri assorbenti a carbone attivo eliminano sostanze non ionizzate a basso peso molecolare ma non microrganismi, ioni e particelle.

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Sono costosi e possono far crescere batteri. I filtri per la microfiltrazione eliminano le particelle di diametro superiore ai 5um agendo quindi come un setaccio. L'impianto di addolcimento comporta una variazione della composizione ionica dell'acqua; è basato sullo scambio di ioni. Il calcio ed il magnesio presenti nell'acqua grezza vengono scambiati con gli ioni sodio che si fissano su una resina e poi saranno eliminati attraverso l'osmosi inversa. Questi passaggi hanno anche il vantaggio di proteggere le membrane dell'osmosi inversa che rappresenta l'ultimo importante stazione per l'acqua grezza prima di giungere alla postazione con la macchina con la quale il paziente viene trattato. L'osmosi inversa produce un acqua priva di germi e tossine a tal punto che nemmeno sistemi come gli scambiatori di ioni con l'aggiunta di irradiazione con raggi UV potrebbero ottenere. La membrana dell'osmosi inversa agisce come un filtro che è in grado di realizzare filtrazioni di estrema precisione (0,0005 um). L'acqua viene spinta ad attraversare una membrana (fenomeno opposto a quello dell'osmosi) semipermeabile grazie ad una pompa ad alta pressione (da 15 a 70 bar); dopo il passaggio attraverso la membrana si ottiene il cosidetto "permeato" (acqua pura deionizzata sterile) e il rimanente viene eliminato o utilizzato per un nuovo trattamento. La membrana è contenuta in un capillare a fibre cave di polisulfone, poliammide o acetato di cellulosa. Con l'osmosi inversa sono trattenuti il 95% di tutti gli ioni, microrganismi etc. Per evitare una colonizzazione di germi l'impianto deve funzionare ininterrottamente e comunque quando i pazienti sono presenti alle postazioni dialisi la quantità di acqua demineralizzata e purificata che deve arrivare ad ogni singola apparecchiatura è di circa 120 litri.Nella foto sottostante è rappresentatato un vecchio ma schematico circuito di trattamento dell’acqua di rete:

Impianto di osmosi inversa

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Sostanza Sintomi Rischio Rimozione

Calcio/Magnesio sindrome acqua dura, nausea, cefalea, vomito,prurito, depressione, ipertensione

*** AD,RO,DI

Zinco anemia, nausea, vomito,febbre   RO,DI

Alluminio encefalopatia, osteomalacia, anemia* * * RO,DI

Solfati acidosi metabolica, nausea, vomito * * RO,DI

Potassio aritmie cardiache/iperkaliemia * * * RO,DI

Sodio sete, ipertensione, vomito, confusione mentale, coma, convulsioni

* * RO,DI

Nitriti metaemoglobina, cianosi,nausea, ipotensione

* * RO,DI

Fluoro osteomalacia * * FC,RO,DI

Rame emolisi, nausea, cefalea, epatopatia

* * * RO,DI

Piombo Anemia,effetti sul sistema nervoso centrale

* *  

Cadmio Osteomalacia ?

Manganese osteomalacia, demenza ?

Stagno effetti sul sistema nervoso centrale ?

Clorammine emolisi, anemia * * FC

Pirogeni batt., febbre, ipotensione, nausea, cianosi

* *

Piretrine sconosciuti ?Legenda: Significato: * * * grave (decesso)FC =filtro a carbone * * moderato (morbilità significativa)FS = filtro a sedimentazione ? ignotoRO = osmosi inversa DI = deionizzatore AD = addolcitore

8.3 Il liquido di dialisi (bagno dialisi) 

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IntroduzioneCon il termine di bagno dialisi o "liquido di dialisi" (l.d.d.) possiamo intendere, in generale, ogni soluzione polisalina usata in dialisi, per rinormalizzare l'equilibrio elettrolitico e acido base e per rendere possibile la rimozione dei cataboliti terminali. In questa ampia definizione rientrano, quindi, anche i liquidi di reinfusione usati in emofiltrazione (HF) ed Emodiafiltrazione (HDF).Fisseremo comunque l'attenzione sul l.d.d. con bicarbonato, usato in emodialisi diffusiva (HD) in HDF, o in HF (come liquido di reinfusione quando prodotto dall'apparecchio di dialisi). Molti dei concetti esposti si applicano però anche agli altri casi. Per poter svolgere il suo ruolo in modo ottimale, il l.d.d. deve avere una ben precisa composizione chimica e rispondere a determinati requisiti di purezza sotto l'aspetto microbiologico e dei microinquinanti chimici.

Parametri chimici Ogni l.d.d. ha la sua formula nominale, stabilita dal medico, che individua quali soluti e in che quantità si debbano avere in soluzione. In genere abbiamo:

Cationi: Na+, K+, Ca++, Mg++ Anioni: Cl , HCO3 (bicarb.), CH3 - COO (acetato) Molecole neutre: CO2 e[GT1], a volte, glucosio.

Il pHIl pH è un modo comodo per esprimere la concentrazione [H+] degli ioni in soluzione.L'importanza del pH in fisiologia, discende già dalla constatazione, che l'organismo umano possiede tutta una serie di sistemi per mantenere, in condizioni normali, il pH ematico entro i limiti molto ristretti di 7,35 e 7,43. Situazioni di estrema gravità si hanno se il pH scende a 7,0 o se sale oltre il 7,8.

L'acido carbonico, le sue forme e il pH della soluzione.Il pH del l.d.d., così come del plasma, è determinato essenzialmente dalle concentrazioni [HCO3] dei bicarbonati e [CO2] della anidride carbonica in soluzione, secondo 1 'equazione di Henderson-Hasselbalch

pH=pK1 + log10 [HCO3]/ [CO2] dove pK1 è una costante, detta di protonazione, dell'acido carbonico. Nel plasma pK1=6,1, [CO2] va da 1,24 mmol/l (arteriosa) a 1,43 mmol/l (venosa) mentre [HCO3]=25 mmol/l (in condizioni normali).Al paziente vengono forniti, durante la dialisi, sia bicarbonati che anidride carbonica, ma mentre l'eccesso di quest'ultima viene rapidamente eliminato con la ventilazione polmonare, i bicarbonati restano e il pH plasmatico sale, anche se il l.d.d. avesse avuto un pH inferiore a quello fisiologico. Da un punto di vista chimico, il principale problema posto dal l.d.d. con bicarbonato è la sua instabilità. Due sono le cause: le possibili perdite di CO2 e la scarsissima solubilità dal calcio carbonato. La presenza di HCO3 implica necessariamente la simultanea presenza di CO3, poiché ha luogo la reazione di dissociazione parziale:

HCO3 ---> CO3 + H ma, contemporaneamente, se [CO3] è sufficientemente elevata, si ha anche:

Ca + CO3 ---> Ca CO3 ovvero la formazione e successiva precipitazione di calcio carbonato. Per contrastare quest'ultimo processo si introduce una adeguata quantità di CO2, che ha l'effetto di aumentare gli ioni idrogeno e, di conseguenza, ridurre gli ioni carbonato. La CO2 viene prodotta al momento della preparazione del l.d.d. facendo reagire acido acetico, proveniente dal concentrato acido, con una piccola quota di bicarbonato di sodio, proveniente dal concentrato basico. Ma il concentrato basico, come tutte le

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soluzioni di bicarbonato, contiene necessariamente anche CO2 e carbonati e la quota relativa del carbonato è tanto maggiore quanto più alto è il pH della soluzione concentrata.Ne consegue che il valore finale della CO2 nel l.d.d. risulta fortemente condizionato dal valore del pH della soluzione basica.

I microinquinanti chimiciNel l.d.d., accanto ai soluti necessariamente presenti, in base alla formula nominale adottata, si trovano anche, in minime quantità, sostanze chimiche indesiderate, i microinquinanti chimici. E' praticamente impossibile evitarli, ma si può, e si deve, tenere la loro concentrazione a valori sufficientemente bassi da non determinare effetti clinici negativi, né a breve né a lungo termine. Essi provengono dall'acqua utilizzata dagli apparecchi di dialisi, dai concentrati e, in particolari condizioni sfavorevoli, dalle stesse attrezzature di dialisi. Sono sostanze chimiche a basso peso molecolare, in grado quindi, di attraversare tutti i tipi di filtri usati in dialisi.

Parametri fisici: la conducibilitàLa conduttività del l.d.d. è il parametro fisico più importante. Infatti gli apparecchi di dialisi non sono in grado di misurare direttamente la concentrazione dei sali disciolti e preparano e/o controllano la corretta diluizione solo indirettamente, basandosi su misure di conduttività del l.d.d. Questa tecnica si basa sul fatto, ben noto, che sciogliendo in acqua distillata, di per sé isolante, un sale, la soluzione che si ottiene diventa conduttrice, tanto più, quanto più elevata è la concentrazione del sale.La sua unità di misura è Siemens/m, ma in dialisi è più usato il suo sottomultiplo (fattore 10) milli Siemens/cm (mS/cm).

Parametri biologiciIl l.d.d. può essere contaminato, da un punto di vista biologico, da vari microrganismi: batteri, funghi, virus e dai loro prodotti: i pirogeni. Sono questi, un gruppo eterogeneo di molecole organiche, il cui peso molecolare oscilla tra i 200 a 1 milione circa. Si dividono sostanzialmente in due gruppi:

1. Endotossine: sono prodotte dalla lisi di batteri morti 2. Esotossine: sono secrete attivamente da batteri vivi.

Le concentrazioni massime ammissibili (CMA) per i contaminanti biologici dipendono dall'utilizzo del tipo di tecnica emodialitica. Riguardo ai batteri devono però essere assenti i Coliformi totali e fecali, gli Streptococchi fecali e i Clostridi. I pirogeni sono altresì importanti per i seguenti motivi:

1. Gli effetti clinici sul paziente, salvo casi eccezionali, sono dovuti ai pirogeni. Anche perché la membrana integra del filtro di dialisi è una barriera insormontabile sia per i batteri che per i virus, anche i più piccoli. Non così per i pirogeni tra i quali troviamo molecole molto piccole (fino a 200 di p.m.).

2. Un l.d.d. potrebbe avere carica batterica bassa ma elevato livello di pirogeni. Ciò è legato al fatto che le normali conte batteriche fatte in coltura misurano praticamente il numero dei batteri vivi, mentre gran parte dei pirogeni proviene dalla lisi dei batteri morti.Il test più comune per i pirogeni è il LAL test (limulus amoebocyte lisate). E' un test relativamente semplice e può essere effettuato direttamente dal personale del centro dialisi. Alcuni pirogeni però, tra cui quelli rilasciati da batteri comuni nell'acqua come lo Pseudomonas, non sono rivelati da questo test. Per un affinamento della ricerca sono disponibili test più complessi come l'MNC test (mononuclear cells test).

Misure e metologieLe possibili misure chimiche e fisiche sul l.d.d. riguardano:

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Na+, K+ ,HCO3- ,pH ,Ca+ + ,CO2 . Il medico responsabile della terapia dialitica dovrebbe fornire i valori nominali (ottimali) per questi parametri e, molto importante, le oscillazioni ammissibili. In base a queste ultime il tecnico valuta il livello di precisione necessario nelle sue misure.

Sodio (Na+) Maggior determinante del volume e della tonicità del liquido extracellulare Attraversa liberamente la membrana del filtroDialisato ipernatrico:VANTAGGImigliore stato di salute nel periodo intradialitico (meno crampi, nausea, vomito)migliore stabilità del sistema cardiovascolarecompensazione rimozione per convezioneSVANTAGGIUn’eccessiva quantità di sodio può determinare sovraccarico di liquidi del sistema circolatorio con conseguente generazione di edemi polmonari ed aumento della sensazione di sete nel periodo interdialitico.

Potassio (K+) • Ione prevalentemente intra-cellulare.• Iperkalemia è una pericolosa complicazione per pazienti in dialisi• Il bilancio netto di potassio è funzione di:– assunzione col cibo.– tipo, durata e frequenza del trattamento dialitico.– stato metabolico del paziente.• Iperkalemia e squilibrio nella rimozione del potassio possono generare complicazioni aritmiche nel paziente.• Terapie che profilano la concentrazione di potassio nel dialisato durante il trattamento.

Calcio (Ca++)• Mantenimento dell’equilibrio del calcio nel paziente.

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• Ipocalcemia: associata a patologie ossee (perdita di calcio)• Ipercalcemia: nausea, vomito, debolezza, ipertensione, instabilità del sistema cardiovascolare, contrattilità ed aritmie e calcificazione dei tessuti molli.• La somministrazione di calcio dipende dal tipo di dialisi (HD vs. HDF)• Il bilancio del calcio dipende da:– somministrazione durante il trattamento– iperparatiroidismo– assunzione di integratori alimentari– metabolismo del paziente

Magnesio (Mg++)• Ione prevalentemente intra-cellulare• Presente principalmente nel tessuto osseo• Concentrazione plasmatica molto bassa (0.6-1.0 mmol/l)• Anche legato a proteine• 70% diffonde liberamente attraverso la membrana del dializzatore.• Ipomagnesemia sembra ridurre patologie a carico dell’apparto osseo.• Il bilancio complessivo di magnesio nell’organismo dipende da:– somministrazione durante il trattamento– dieta e assunzione di integratori alimentari– metabolismo del paziente (assorbimento gastrointestinale)

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POMPAGocciolatore elettore ottico

rilevatore

SCHEMA DEL CIRCUITO EXTRACORPOREO Apparecchiatura per emodialisiIl modulo di gestione è composto da un gruppo di schede dedicate al controllo e da una scheda dedicata alla protezione che si trovano all'interno della macchina.Il modulo idraulico è costituito da un circuito che distribuisce il bagno dialisi che viene preparato direttamente prima di arrivare al filtro-sangue; è composto da sofisticati flussimetri e pompe. Di solito le sue caratteristiche strutturali consentono il mantenimento di una pulizia ottimale e tempi minimi di disinfezione, completa di lavaggio (disinfezione chimica o a caldo).Il modulo ematico è la parte esterna al monitor per emodialisi ed è composto dagli alloggiamenti per la linea venosa (sangue di rientro al paziente dopo il passaggio dal filtro) e per la linea arteriosa (sangue aspirato dall'accesso vascolare del paziente), da rilevatori di pressioni e pinze (clamp) di sicurezza per evitare che al paziente giunga aria e/o schiuma, pompe per il sangue e per l'anticoagulante da somministrare al paziente, lettori ottici per le variazioni subite dal sangue durante la dialisi ed una bilancia collegata al computer dell'apparecchiatura per eventuali tecniche che prevedano infusioni. All'apparecchiatura è collegato un rilevatore di pressione arteriosa ed altri numerosi accessori utili alla valutazione dell'efficienza dialitica. Tutti i dati della seduta emodialitica sono visibili di solito su uno schermo sul quale oltre ad impostare i parametri prescritti per la seduta emodialitica (rimozione di liquidi, peso, etc.) è possibile variarli durante la seduta stessa.

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POMPA EPARINA

Rilevatori arterioso e venoso

FILTRO

Bagno dialisi inuscita

RIENTROSANGUE

ASPIRAZIONESANGUE

Lineavenosa

Lineaarteriosa

Clampvena

Clamparteria

Rilevatorearia-schiuma

Bagno dialisi inentrata

8.4 LE MEMBRANE DIALITICHE (FILTRI O DIALIZZATORI)

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LA STERILIZZAZIONE DELLE MEMBRANELe ditte specializzate commercializzano membrane per dialisi che in sede di produzione sono sottoposte a sterilizzazione con diverse modalità. In Italia la legislazione vigente consente soltanto l’utilizzo di filtri per emodialisi monouso.

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LE MEMBRANE CELLULOSICHE O NATURALI (bioattive)Membrane a "derivazione" cellulosica.Elevato grado di idrofilia. Membrane di ridotto spessore (5—15 micron) che esaltano la capacità di rimuovere le tossine uremiche di basso PM (urea, creatinina). Fenomeni di bioincompatibilità legata alla presenza di gruppi idrossilici sulla superficie che sono i responsabili dell’attivazione del complemento al contatto col sangue. N.B.Miglior biocompatibilità delle membrane cellulosiche modificate e sintetiche rispetto a quelle non modificate, ma anche per una miglior depurazione delle medie molecole.

LE MEMBRANE SINTETICHEIDROFOBICHEPolimeri non esistenti in natura. Buona biocompatibilitàHanno una struttura reticolare di sostegno, spugnosa.Lo spessore é 3-5 volte superiore a quello delle membrane cellulosiche, ma la parte filtrante vera e propria ha uno spessore molto ridotto. Buona depurazione per le medie molecole permeabilita' max di 40.000 di p.m.L'ultrafiltrazione é molto elevata (varia da 20 a 80 ml/mq/h/mmHg).Ideali per le tecniche dialitiche che utilizzano l'infusione (emofiltrazione, biofiltrazione ...) ma aumenta di molto la retrodiffusione del bagno dialisi.IDROFILICHEUltrafiltrazione media (circa 10 ml/mq/h/mmHg).Buona rimozione delle piccole molecole, ma scarsa delle medie molecole.Rischio di retrodiffusione molto ridotto.

K= CLEARANCE (quantità di plasma depurato di un soluto nell’unità di tempo)

MEMBRANE NATURALI SINTETICHE

K Urea +++ +++

K medie molecole + ++

K Beta2 microglob. --- +

Biocompabilità--- +

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  Geometria Stato di idratazione Spessore KUFMEMBRANESimmetricheAsimmetricheIdrofilicheIdrofobicheMicron ml/h/mmHg

Naturali +++ --- +++ --- 5 - 30 1 - 36

Sintetiche            PAN-AN 69 +++ --- --- +++ 19 - 55 19 - 56

PSF --- +++ --- +++ 30 - 104 6 - 60

PMMA --- +++ --- +++ 20 - 40 45 - 113

POLIAMIDE --- +++ --- +++ 52 - 63 50 - 110

PEPC gambrane

+ + +++ --- 15 - 60 7 - 13

EVAL ++ --- ++ --- 25 - 32 6.5 - 11.3

M. asimmetrica: trasferimento delle sostanze soltanto nel suo strato superficiale.M. simmetrica: trasferimento in tutto il suo spessore. KUF= coefficiente di ultrafiltrazione

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CARATTERISTICHE DI UNA MEMBRANA IDEALE

1. ELEVATA CLEARANCE DI TOSSINE UREMICE DI PICCOLO E MEDIO PESO MOLECOLARE SENZA PERDITA DI PROTEINE E AMINOACIDI

2. ADEGUATA ULTRAFILTRAZIONE CON MINIMA “BACKFILTRATION”

3. BASSA CAPACITA’ DI VOLUME EMATICO

3. MATERIALE NON TOSSICO E NON TROMBOGENICO

3. EMOCOMPATIBILITA’

3. BASSO COSTO

Backfiltration= retrodiffusione dal dialisato al sangue

Come si calcola l’efficienza del trattamento emodialitico ?

Il “KT / V” è un indice per quantificare la dose dialitica e rappresenta la frazione dell' acqua corporea depurata dall' urea durante la dialisi. (v.n. > 1,2)

K= Clearance

T= Tempo

V= Volume di distribuzione dell' acqua corporea

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8.5.0 ACCESSI VASCOLARI IN EMODIALISI

1. FISTOLA ARTEROVENOSA (FAV)2. PROTESI VASCOLARI3. CATETERI VENOSI CENTRALI

8.5.1 FAV (fistola artero venosa)La necessità di usufruire di un adeguato flusso ematico da 250-300 ml/min nella dialisi standard fino a 400-500 ml/min in emofiltrazione ed in emodiafiltrazione, comporta una funzionalità ottimale dell’accesso vascolare che pertanto riveste un importanza fondamentale nella conduzione della seduta dialitica. I requisiti ai quali un accesso vascolare dovrebbe rispondere sono:

1. adeguato flusso sanguigno; 2. facile incannulazione ad ogni dialisi con il minor disagio possibile per il paziente; 3. lunga durata.

Negli anni 40 Kolff e Koll, introdussero una metodologia dialitica efficace ed utilizzabile sul piano clinico; la prassi consisteva nell’incannulare, ad ogni seduta, un arteria ed una vena. Se emodinamicamente questa poteva rappresentare una buona soluzione ciò portava ad un rapido esaurimento dei siti vascolari. Nel 1960 Quinton e Schribner utilizzarono l’omonimo shunt esterno. La tecnica consisteva nell’incannulare un’arteria ed una vena mediante cateteri che, collegati tra di loro, tra una dialisi e l’altra, venivano disconnessi al momento della seduta dialitica: se ciò permetteva un più facile reperimento dell’accesso vascolare, le frequentissime complicazioni quali la trombosi, le infezioni, le emorragie e le ulcerazioni comportavano una ridotta sopravvivenza dell’accesso stesso. Dal 1966 a tutt’oggi, grazie alla tecnica suggerita da Cimino e Brescia, è pratica clinica allestire la fistola artero-venosa interna che ha preso il nome de suddetti autori. La tecnica consiste nell’allestimento in anestesia locale - per lo più agli arti superiori — di una anastomosi- latero- terminale, o latero-laterale o termino-terminale tra un arteria e una vena allo scopo di arterializzare la vena.

La FAV (fistola artero venosa) di Cimino Brescia permette un adeguato flusso ematico, e facilmente reperibile, non comporta particolari disagi per il paziente e consente una facile e più sicura emostasi in sede di puntura alla fine della seduta dialitica.

Generalmente, nei pazienti in cui ci si appresta a creare la prima fistola è sufficiente l’esame clinico dell’apparato vascolare. L’obiettività del sistema arterioso comprende la palpazione dei polsi arteriosi e la misurazione della pressione arteriosa su entrambi gli arti per escludere l’eventuale presenza di stenosi dell’arteria succlavia. L’ispezione tenderà a verificare che non esista un circolo superficiale troppo sviluppato e tortuoso, indice di un probabile pregresso processo flebitico a carico di una vene profonda. La palpazione delle vene serve a valutare la loro pervietà o a

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constatare la presenza di tratti induriti e sclerotici, quali esiti di processi flebitici superficiali frequenti nei pazienti sottoposti a ripetuti prelievi o a fleboclisi. Il ricorso alle indagini strumentali (flebografia, ecodoppler, arteriografia) consentirà infine una valutazione più precisa del sistema vasale e permetterà la localizzazione anatomica più idonea all’allestimento della FAV.

Uso della FAV in corso di emodialisi

Per la creazione di un accesso vascolare possono essere utilizzati sia gli arti superiori sia quelli inferiori. Generalmente la prima FAV viene allestita sull’arto superiore non dominante, in sede distale creando un anastomosi tra arteria radiale e vena cefalica a livello del polso. Tutto ciò allo scopo di poter disporre di un maggior tratto vascolare e per lasciare libero il braccio dominante durante la seduta dialitica. L’arto superiore non dominante è inoltre preferito per l’allestimento del primo accesso vascolare in quanto sono prevedibili meno traumatismi che potrebbero compromettere il regolare funzionamento della FAV. Il deficit funzionale della FAV distale o la complicanza trombotica irreversibile inducono all’allestimento di un secondo accesso vascolare, questa volta prossimale, a livello della piega del gomito creando un anastomosi tra arteria omerale e vena mediana (oppure con la vene cefalica o la vena basilica). Come ultima risorsa si utilizza la regione inguinale con interposizione tra arteria e vena di materiale protesico.

AGHI PER VENOPUNTURA DI FISTOLA ARTEROVENOSA

L’intervento si svolge in anestesia locale, si procede all’incisione longitudinale o trasversale, della cute ed al reperimento e isolamento di arteria e vena. Generalmente si esegue un anastomosi latero-terminale: la vena viene legata il più distalmente possibile. Il sangue si riverserà dall’arteria alla vena e nel giro di pochi secondi la palpazione del vaso consentirà di avvertire un fremito sia sul tratto esposto della vena sia prossimamente. Di più semplice esecuzione, dal punto di vista tecnico e la FAV latero laterale che si può praticare quando arteria e vena decorrono vicine. Una terza variante, che si pratica raramente, è l’anastomosi termino-terminale, in cui le estremità prossimali dell’arteria e della vena vengono collegate fra di loro. La maturazione della fistola è dovuta alla bassa resistenza tipica del settore venoso fa si che gran parte del sangue arterioso passi attraverso l’anastomosi nella vena anziché progredire distalmente lungo l’arteria. Pertanto la vena, sottoposta a

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i flussi e alle pressioni del letto arterioso, da prima si dilata ed in seguito va incontro ad ispessimento delle pareti per proliferazione dell’intima e della media (arterializzazione della vena). Contemporaneamente l’arteria si dilata e si assottiglia. Queste modificazioni dell’arteria e della vena vanno sotto il nome di maturazione della fistola ed il completamento di tale processo richiede in media un periodo di tempo di circa 15-20 giorni. Prima che sia trascorso tale termine si deve evitare in modo assoluto la puntura della fistola: la puntura di una vena non ancora arterializzata, quando è sottoposta a pressioni elevate da infatti frequentemente luogo ad ematomi, spesso estesi, con conseguente compressione sul vaso stesso. E’ intuibile come questa complicanza precluda l’ulteriore utilizzo della fistola, almeno fino a riassorbimento completo dello stravaso ematico.COMPLICANZE

1. Trombosi precoce e tardiva2. Stenosi3. Infezioni locali e generali4. Aneurismi5. Pseudoaneurismi 6. Emorragie ed ematomi (sia post chirurgici che in corso di dialisi)7. Insufficiente maturazione (flusso ematico adeguato) della FAV 8. Embolie9. Meccaniche:

a. sindrome da ischemia periferica (Steal Syndrome)b. sindrome da iperafflusso venoso

10. Neuropatie perifeiche11. Sieroma e linforrea12. Patologie degenerative della parete vasale o della protesi

Voluminoso aneurisma della vena arterializzata.

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TECNICA DI VENOPUNTURA DELLA FAV

La tecnica a rotazione comporta un cambiamento della zona di venopuntura ad ogni seduta per evitare di traumatizzare la parete del vaso offrendo il tempo per ripararasi dal trauma.La tecnica regionale comporta invece una venopuntura sempre nella stessa sede creando degli ipsessimenti aneurismatici soltanto in 2 zone e risparmiando la parete restante di tutta la vena arterializzata superficiale offrendo la possibilità ad eventuali revisioni chirurgiche della FAV senza presenza di esiti da puntura.La tecnica del buttonhole comporta la creazione di un tunnel fibroso tra cute e parete del vaso in modo tale da infiggere un ago a punta non tagliente, previa rimozione della crosta formatasi tra una seduta e l’altra (richiede una procedura ed un addestramento specifico: poco utilizzata in Italia).L’angolo tra ago e cute sarà di 25 gradi (infissione e rimozione).Almeno circa 4 - 5 cm tra punto infissione e cicatrice FAVInizio dialisi con Qb 50 ml min (incrementi graduali fino a regime: 300 – 400 ml/min)Rimozione ago a fine seduta: NON FARE PRESSIONE FINCHE’ L’AGO NON E’ COMPLETAMENTE FUORI DAL VASO.E’ opportuno utilizzare poi per almeno 3 trattamenti gli aghi da 16 G prima di passare all’utilizzo di quelli di 15 G

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15-gauge> 350 - 500 ml/min

16-gauge300 – 350 ml/min

17-gauge< 300 ml/min

Aghi fistolaFlusso ematico

Recommended Procedure for CannulationNew Arteriovenous Fistula

8.5.2 LE PROTESIL’accesso vascolare protesico è l’accesso più diffuso nelle Scuole nordamericane e spesso viene eseguito perfino di prima istanza. Considerando l’alta incidenza di complicanze connesse, oltre alla ridotta sopravvivenza nel tempo, la ricerca e soprattutto le industrie di quei Paesi hanno indirizzato i loro sforzi per migliorare e innovare i materiali cercando di avvicinarli quanto più possibile alle caratteristiche ideali. In Italia invece il suo utilizzo è nettamente inferiore.

SINTETICHEIl materiale di scelta è stato per anni il PTFE, nonostante le non esaltanti performances alla distanza e, per tale motivo, è stato quello su cui maggiormente si è lavorato. La causa principale della trombosi protesica è da ricercare soprattutto nella iperplasia intimale a livello dell’anastomosi venosa, determinata, a sua volta, dal compliance mismatch tra la parete del graft e quella vasale. Per cercare di attenuare questo inconveniente, i ricercatori hanno messo a punto protesi a parete sottile (Thinwall, IMPRA) e cercato di migliorare il profilo emodinamico progettando architetture coniche. Negli ultimi anni, sono state proposte delle protesi in PTFE con l’estremità a cuffia da anastomizzare al vaso venoso (Venaflo, IMPRA). Questa configurazione a due pezzi, patch di ampliamento e protesi, ha mostrato, in un modello sperimentale ovino, una riduzione del 50% dell’iperplasia intimale.Una delle complicanze più gravi e purtroppo frequenti che possono insorgere in un accesso protesico è costituita dalla lacerazione parietale con formazione di pseudoaneurismi. Per rendere più resistente il PTFE al trauma continuo provocato dagli aghi da dialisi, i bioingegneri hanno prodotto una protesi con parete rinforzata costituita da più strati sovrapposti di fibrille di PTFE variamente orientate, in grado di chiudere ermeticamente i fori degli aghi (Diastat, Gore-Tex©). I risultati clinici hanno dato risultati soddisfacenti per quanto riguarda la riduzione della complicanza, ma non così per la pervietà a distanza.Rimanendo nel campo delle protesi sintetiche, mentre tutti gli altri materiali sono stati pressoché abbandonati, promettente risulta un nuovo elastomero di policarbonato (Chrono Flex)con cui ultimamente sono fabbricati grafts (VascuLink, Credent©) dalle caratteristiche interessanti:

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utilizzabilità precoce, buona compliance, maneggevolezza chirurgica, facile pungibilità, resistenza alla puntura, ridotto sanguinamento. Le premesse sono incoraggianti anche se le esperienze cliniche sono ancora limitate rispetto al PTFE.

BIOLOGICHELa continua ricerca di materiali con caratteristiche il più compatibili possibili con i vasi nativi, ha indotto a sperimentare protesi biologiche di derivazione sa omologa che eterologa. Queste hanno dei grossi vantaggi rispetto alle sintetiche, in particolare quelli di avere una trombogenicità inferiore e, soprattutto, un minore compliance mismatch, anche se sono meno resistenti alle punture e alla formazione di aneurismi. Per tali motivi si è lavorato sia per migliorare i sistemi di conservazione, principale causa di biodegradabilità e perdita di resistenza parietale sia per fornire rinforzo esterno. Sono così nate le protesi biosintetiche, definite in tal modo per la presenza di una rete di Dacron esterna o insita nella parete stessa.Le vene safene omologhe sia fresche che conservate sono state le prime a essere utilizzate, ma la non sempre immediata disponibilità di segmenti idonei, i rischi di elevata antigenicità e l’alta incidenza di aneurismi hanno ridotto notevolmente l’impiego di questa protesi, anche se alcuni autori riportano soddisfacenti percentuali di pervietà con vene crioconservate. Anche la vena ombelicale umana (Dardik, Biograft©) rinforzata da mesh di Dacron e la carotide bovina, quest’ultima largamente usata in passato, hanno avuto un successo limitato per l’alta incidenza di aneurismi.Infatti, il trattamento denaturante proteico cui venivano sottoposte le rendeva dei condotti inerti.

MISTEAttualmente, le protesi che stanno dimostrando caratteristiche di durata e resistenza superiori sono due: la Omniflow, Bionova© e la Procol, Hancock©. La prima viene ottenuta inserendo nel sottocute di pecore vive un mandrino con una rete a maglie larghe di dacron, che provoca una reazione connettivale. È disponibile retta o precurvata per gli impianti a loop e ha una buona compliance con ridotti fenomeni di iperplasia miointimale e, nella sua nuova versione con rete a maglie più fitte (Omniflow II), risulta maggiormente resistente alle punture.La seconda è ottenuta, con procedimento in parte segreto, dal prelievo e dal trattamento di vena di vitello (vena mesenterica) e dall’aggiunta di una rete di dacron esterna. Introdotta in commercio alcuni anni fa, nonostante i buoni risultati iniziali, non fu più prodotta fino alla fine degli anni ’90, quando ne è ripresa la commercializzazione.Le caratteristiche di duttilità chirurgica, di resistenza alle infezioni, la relativamente bassa incidenza di aneurismi, la buona compliance e i primi risultati sulla pervietà alla distanza, ne incoraggiano la diffusione.

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8.5.3 IL CATETERISMO VENOSO PER EMODIALISI

Cateteri: permanente cuffiato (a) e temporaneo (b).

CATETERI VENOSI PER EMODIALISI 

REQUISITI 

1. ELEVATA BIO ED EMOCOMPATIBILITA’2. TERMOPLASTICITA’3. ALTA RESISTENZA4. BUONA RADIOPACITA’5. INERZIA CHIMICA6. APIROGENICITA’7. ELEVATO RAPPORTO DIAMETRO INTERNO/ESTERNO8. COSTO CONTENUTO

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Geometria interna dei cateteri venosi centrali per emodialisi

UNITA’ DI MISURA DEL CALIBRO (Ø esterno)1 mm = 3 French

I cateteri in silicone tendono ad avere un diametro interno lievemente inferiore, a parità di diametro esterno, rispetto ai cateteri in poliuretano.

MATERIALI PoliuretanoAlcool + prepolimero contenente isocianati (base)La base puo essere:poliestere (Esthane), polietere (Bioflex), policarbonato (Carbothane)·        TOLLERANZA OTTIMA·        RIGIDITA’ CONTENUTA A TEMP. AMBIENTALE·        TROMBOGENICITA’ RELATIVAMENTE BASSA·        COSTI MEDIO ELEVATI Silicone (polisiloxane)Catena ossigeno e silicio ancorato a gruppi organici che impediscono cristallizzazioneIl piu noto polimero di siloxane e il polimetilsiloxane (PDMS)·        TOLLERANZA OTTIMA·        MORBIDEZZA ELEVATA A TEMP. CORPOREA·        TROMBOGENICITA’ MOLTO BASSA·        COSTI ELEVATI

Polimero Incompatibilità con disinfettanti cute

Poliuretani Alcool (tutti)PEG (glicolepolietilenico)

Siliconi Alcool (tutti)

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Iodopovidone (Betadine)

Carbothane Alcool (tutti)Acetone

COMPLICANZE LEGATE ALLA PUNTURA VENOSALESIONE

• VENA CON POSSIBILE EMOTORACE,EMOMEDIASTINO O EMATOMA EXTRAPLEURICO

• VASI ARTERIOSI CONTIGUI• NERVI CONTIGUI (PL.BRACHIALE, FRENICO, VAGO, LARINGEO INF.)• DOTTO TORACICO• CUPOLA PLEURICA (PNEUMOTORACE)• TRACHEA• LARINGE

 INFEZIONI

Evenienza abbastanza frequente, di cui ¼ entro 4 settimane dall’inserzione Fonti principali: inadeguata asepsi operatori sanitari, contaminazione di disinfettanti o

soluzioni di infusione, infezioni endogene Sedi

• Emergenza (exit-site) - Tunnel sottocutaneo• Lume del catetere

Cause• 80% batteri gram-positivi (stafilococco aureus ed epidermidis)• 20% batteri gram-negativi e alcune specie di candida

Diagnosi infezione: Infezione all’emergenza-tunnel: ispezione e tampone di materiale purulento ottenuto dopo

spremitura Infezione del lume del catetere con batteriemia: segni clinici (febbre e brividi scuotenti nella

seconda parte della seduta dialitica); EMOCOLTURE (2 prelievi, a 30 minuti l’uno dall’altro, quando possibile contemporaneamente dal lume e da una vena periferica)

Terapia infezione: Rimozione del catetere con coltura della punta (se necessario proseguire l’emodialisi,

l’inserimento del nuovo catetere può essere effettuato in altra sede o nella stessa sede tramite guida)

Antibiotici sia per via sistemica e sia di stanziamento dopo l’uso del CVC (chiusura del CVC con soluzione antibiotica)

TROMBOSI DEL CVC In genere si manifesta con un inadeguato flusso ematico arterioso di aspirazione.

intrinseca (endoluminale)

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Di tipo completo (rara) o parzialeestrinseca (periluminale)

Cause di trombosi intrinseca: inadeguato riempimento di anticoagulante nell’intervallo interdialitico, stati di ipercoagulabilità, insufficiente eparinizzazione intradialitica

Cause di trombosi estrinseca: trombogenicità dei materiali, danno su base meccanica dell’intima vasale, fattori intrinseci al paziente

La manovra terapeutica più efficace è la sostituzione del catetere

Kinking (piegamento). Trombosi del catetere: estrinseca ed intrinseca.

MALFUNZIONAMENTO PRECOCE·        TORSIONE O ANGOLATURA·        POSIZIONAMENTO IN VASO DI CALIBRO MODESTO·        COMPRESSIONE ESTERNA DA EMATOMA NEL TUNNEL·        POSIZIONE FORI CATETERE CONTRO LE PARETI DEL VASO TARDIVO·        TROMBOSI·        DISLOCAMENTO ALTRE·        EMBOLIA·        SFILAMENTO·        ROTTURA PORZIONE EXTRAVASCOLARE TROMBOSI ENDOLUMINALE O PERILUMINALE·        MANICOTTO DI FIBRINA (FIBRIN SLEEVE O FIBRIN SHEAT)·        TROMBOSI PUNTA (FIBRIN TAIL)·        TROMBOSI MURALE (TROMBO PARETE VENA CHE INGLOBA CATETERE)

Principali motivi di diffusione dei CVC (cateteri venosi centrali) in emodialisi

Tardivo riferimento del paziente al nefrologo Aumento anzianità anagrafica e dialitica dei pazienti uremici Aumento incidenza nei dializzati di diabete e patologie vascolari Esaurimento vasi superficiali Rapidità inserzione e pronto utilizzo del CVC

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Preferenza di alcuni pazienti Inadeguata conoscenza conseguenze endovasali del CVC Astensione dalla creazione di FAV “difficili”

CVC IDEALE

• Portata ematica con bassa pressione di aspirazione e di rientro• Non lesivo dell’endotelio vasale• Resistente agli agenti chimici• Non predisposto a fenomeni trombotici• Limitata attivazione leucocitaria e/o piastrinica• Non collassi per effetto di pressione negativa• Non soggetto a “kinking” o torsioni• Ostacoli colonizzazione batterica• Solido• Adatto alla taglia del paziente• Semplice da collocare

GESTIONE DEI CVCRigoroso rispetto asepsi in tutte le procedure!Prima della seduta dialitica:

Ispezione dell’emergenza cutanea Aspirazione di eventuali coaguli nel lume del catetere Controllo pervietà lumi Trattamento trombolitico in caso di ostruzione Posizionamento di medicazione sulle 2 sedi di collegamento

Al termine della seduta dialitica: Lavaggio del catetere e chiusura con eparina (pura o diluita) o citrato al 3 – 47 % (con

eventuale aggiunta di antibiotico nei casi di infezione in atto) Medicazione occlusiva

Considerando che Il rischio di infezioni è ancora oggi elevato Le trombosi sono relativamente frequenti e la loro risoluzione richiede impiego di tempo,

strutture e farmaci costosi La possibilità di stenosi/trombosi dei vasi ospitanti preclude, spesso per sempre, la

possibilità di confezionare una FAV nell’arto omolaterale La sopravvivenza ad un anno della FAV con vasi nativi è del 75% senza precedente

posizionamento di CVC e del 40% nei pazienti con pregresso uso di CVC (DOPPS 2000)L’utilizzo dei CVC quale accesso vascolare per emodialisi andrebbe riservato ai casi di effettiva necessità.

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Consigli pratici per salvaguardare il patrimonio vascolare del paziente con funzione renale ridotta in quanto è probabile che si debba in futuro allestire un accesso vascolare per emodialisi.

1. Utilizzare ago cannula sul dorso della mano per prelievi ematici od infusioni oppure utilizzare il patrimonio venoso di uno solo degli arti superiori.

2. Rispetto norme asepsi per evitare flebiti3. Limitare punture arteria radiale per EGA4. Sensibilizzazione alla problematica del personale medico e infermieristico di tutti i reparti

della struttura sanitaria5. Valutazione terapia farmacologica e frequente controllo dei parametri della coagulazione per

prevenire fenomeni trombotici o emorragici8.6 L’anticoagulazione in emodialisi (le eparine)

EPARINE Peso molecolare 2500 – 30000 daltons ·      catene solfatate mucopolisaccaridi·      anionici glicosaminoglicani a forte carica negativa Differiscono per: peso, carica elettrica e solfatazioneEmivita 1 - 3 oreUnità di eparina:Quantità per mantenere scoagulato per 1 ora 1 ml di plasma citratato dopoaggiunta di 0.2 ml di soluzione CaCl a 1%1 ml = 5000 unitàL’anticoagulazione si attua mediante il legametrombina-AT III (TAT) con un’affinità fino a 2000 volteL’eparina agisce anche indipendentemente da AT III:1. attivazione fattore eparinico II (glicoproteina p.m. 65000 Daltons) attivo contro la trombina

83

2.  inibizione diretta fattori Xa e IIa3.  liberazione glicosaminoglicani dalle cellule endoteliali

Metodi valutazione anticoagulazione  WBCTTEMPO DI COAGULAZIONE SU SANGUE INTERO WBACTTEMPO DI COAGULAZIONE ATTIVATO SU SANGUE INTERODifferisce dal tempo di coagulazione su sangue intero in quanto prevede l’aggiunta di un attivatore di contatto (caolino, silice colloidale, palline di vetro) per accelerare le fasi iniziali della cascata coagulatoria. Il tempo normale è di 90-140”. Il tempo considerato adeguato, per una “ideale” eparinizzazione in dialisi è di 200-240”.Il WBACT presenta il vantaggio di essere di rapida esecuzione, su sangue intero, e permette quindi rapide e precise valutazioni sugli aggiustamenti della dose eparinica.  WBAPTTTEMPO DI TROMBOPLASTINA PARZIALE ATTIVATO SU SANGUE INTERO

APTTTEMPO DI TROMBOPLASTINA PARZIALE ATTIVATO SU PLASMA

LIMITI DELL’EPARINA1. Non impedisce l’attivazione piastrinica del circuito extracorporeo e non inibisce la

secondaria stimolazione delle cellule endoteliali;2. non è sufficiente a prevenire il trombo bianco;3. non impedisce completamente la generazione di fibrina ad opera della trombina:

microtrombi possono essere rilasciati nel circuito extracorporeo;4. può indurre riduzione dell’antitrombina III (AT III) con conseguente rebound trombofilico

post-dialitico;5. inibisce gli attivatori della fibrinolisi (quelli che lisano il trombo);

EFFETTI COLLATERALI

1. Emorragie2. Trombocitopenia severa3. Osteoporosi4. Alopecia5. Reazioni allergiche6. Dislipidemia

84

ALTERNATIVE

Dialisi con eparina ridottaDialisi senza eparina (da valutare membrane particolari: eval, policarbonato)Dialisi con eparina a basso peso molecolareDialisi con anticoagulazione regionale (immissione di eparina nel circuito ed inattivazione con solfato di protamina prima del rientro venoso al paziente oppure uso del citrato)Dialisi con farmaci alternativi all’eparina (uso rarissimo)

DIALISI CON EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE (LMWH) Prodotta dall depolimerizzazione di catene di eparina non frazionata.Peso molecolare: 5000 Dalton

Inibizione fattore Xa piuttosto che dell’attività trombinica Minore interazione con le piastrine

 · Minore incidenza di rischi emorragiciLa formazione di fibrina a partenza dal fibrinogeno non risulta completamente bloccata.· Minor incidenza di trombocitopenia· Miglioramento della dislipidemiaLa lunga emivita consente dose singola in emodialisi

CRITERI DI SCELTA PER EMODIALISI SENZA EPARINASanguinamento in attoIntervento chirurgico recentePericarditeEmorragia intracranicaTrombocitopenia (piastrinopenia) da sensitività all’eparina (anticorpi anti piastrine)

Il complesso Trombina – Antitrombina: l’eparina ne aumenta l’affinità riducendo la formazione di trombi.

FACTOR XIIaFACTOR XIaFACTOR IXaFACTOR XaTROMBINA (IIa)

PROTROMBINA (II) FACTOR XFACTOR VIIFACTOR IX

FACTOR Xa

ANTICOAGULANTI: AZIONI E TEST

EPARINA-ANTITROMBINA EPARINA ABASSO P.M. WARFARIN

(COUMADIN)

PTT

Anti Xa

PT / INR

85

9.0 AREA CRITICA

CHE COS’E’ LA “CRITICAL CARE” ?Definizione:AREA INTERDISCIPLINARE - 2 o PIU’ SPECIALITA’ MEDICHE O CHIRUGICHEObiettivo:MIGLIORARE SOPRAVVIVENZA IN PAZIENTI CON 1 o PIU’ INSUFFICIENZE D’ORGANOTECNICA EMODIALITICA PIU’ UTILIZZATA: EMODIAFILTRAZIONE / DIFFUSIONEUtilizzo vena/vena (abbandonato sistema arteria/vena)Poco utilizzata tecnica Emofiltrativa / convettiva

Indicazioni ai trattamenti dialiticinei reparti di rianimazione

1. Iperpotassiemia2. acidosi metabolica3. edema (cerebrale, polmonare)4. sepsi e ustioni - eliminare altre sostanze tossiche (endotossine, tumor necrosis factor, interleuchine ecc.)

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA - CAUSE PIU’ FREQUENTI:TOSSICAFARMACIMEZZO DI CONTRASTOCHIRURGIA ADDOMINALE E CARDIOVASCOLAREUSTIONICOMPLICANZE POST TRAPIANTOIRA DEI NEONATI

INSUFFICIENZA CARDIACA ALTA O BASSA GITTATA ACUTA CRONICA DIASTOLICA

SISTOLICAGITTATA CARDIACA NORMALE 2.8 – 3.5 litri/minutoIschemia - Cardiomiopatia ipertensiva - Malattia valvolare - Malattia pericardica

RIDUZIONE DELLA GITTATA CARDIACA

86

 

P.V. CON DISTENSIONE CRONICA ATRIALE E INATTIVAZIONE BAROCETTORI  

RIDOTTA ELIMINAZIONE SODIO URINE 

EDEMA INTERSTIZIALE - ATTIVAZIONE S.N. SIMPATICO CON RIASSORBIMENTO DI Na e Cl (Farmaci : Inotropi positivi – Vasodilatatori – Diuretici) 

RIPRISTINO DI ADEGUATA TRATTAMENTOGITTATA CARDIACA DIALITICOS.I.R.S. systemic inflammatory response syndromeEVOLUZIONE IN M.O.F. multy organ failureProgressivo rapido declino di fegato e rene

SEPSI (Rilascio locale o sistemico di componenti di microrganismi)

PRODUZIONE CITOCHINE PRODUZIONE CITOCHINEPROINFIAMMATORIE ANTINFIAMMATORIETumor necrosis factor-a (TNFa ) IL-10Interleukin-1ß (IL-1ß) soluble TNF receptors(sTNFR-I and sTNFR-II)IL-6 IL-1 receptor antagonist (IL-1ra)

Sistemi coinvolti: Complemento, Coagulazione, Fibrinolisi

QUALE DIALISI IN TERAPIA INTENSIVA ?Caratteristiche primarie

1.Buona tollerabilità clinica2.Eccellente capacità depurativa per diverse molecole3.Notevole capacità controllo idroelettrolitico4.Buona correzione equilibrio acido base5.Ottima biocompatibilità6.Scarsi effetti collaterali

C R R TContinuous Renal Replacement Therapies

MEMBRANE UTILIZZATE IN EMODIALISI CONTINUA

MEMBRANE SINTETICHE AD ALTA ULTRAFILTRAZIONEPolisulfonePoliamidePoliacrinonitrilePolimetilmetacrilatoPolicarbonato

87

QUALE DIALISI IN TERAPIA INTENSIVA ?(1) Caratteristiche tecniche

QUALE DIALISI IN TERAPIA INTENSIVA ?(2) Caratteristiche cliniche

88

IHDEMODIALISI INTERMITTENTE•Prevalentemente diffusiva•Membrana a basso flusso•Dialisato ad alto flusso•Produzione continua di dialisato•Sistema di trattamento dell’acqua•Monitor complesso da usare•Richiede personale esperto•Costi contenuti

CRRTEMODIALISI CONTINUA•Prevalentemente convettiva•Membrana ad alto flusso•Dialisato a bassa flusso•Dialisato e reinfusioni in sacche pre-confezionate•Monitor di semplice uso•Richiede personale addestrato•Costi elevati

IHDEMODIALISI INTERMITTENTE•Rapide correzioni metaboliche•Rimozione liquidi/ora elevata•Possibile instabilità emodinamica•Anticoagulazione temporanea•Flusso accesso: 300-400 ml/min•Discreta per rimozione citochine

CRRTEMODIALISI CONTINUA•Lente correzioni metaboliche•Rimozione liquidi/ora modesta •Rara instabilità emodinamica•Anticoagulazione continua•Flusso accesso: 100-200 ml/min•Ottima per rimozione citochine

Terapie dialitiche in reparti di rianimazione (terminologia inglese)

89

Dialisi intermittenti: IHDhemodialysis (HD)hemofiltration (HF)high-flux dialysis (HFD)hemodiafiltration (HDF)

Dialisi continue: CRRTslow continuous ultrafiltration (SCUF)continuous arterio-venous hemofiltration (CAVH)continuous arterio-venous hemodialysis (CAVHD)continuous arterio-venous hemodiafiltration (CAVHDF)continuous veno-venous hemofiltration (CVVH)continuous veno-venous hemodialysis (CVVHD)continuous veno-venous hemodiafiltration (CVVHDF)continuous veno-venous high-flux dialysis (CVVHFD)

COMPLICANZE CLINICHE E TECNICHEin ordine di frequenza

IHD• Ipotensione • Aritmia • Emolisi • Crampi muscolari • Embolia d’aria • Sindrome di disequilibrio • Edema polmonare• Iperpotassiemia • Ipertensione

90

CRRT•Errore di bilancio fluidi•Coagulazione filtro •Temperatura bassa •Problemi dell’accesso vascolare •Problemi di coagulazione •Ipotensione •Infezione/Sepsi •Embolia d’aria •Disconnessione

10.0 AFERESIPortar via dal paziente solo qualche componente del sangueRestituire gli altri elementi

In base alla componente raccolta:1.PLASMAFERESI2.CITOAFERESI

PiastrinoaferesiLeucoaferesiEritroaferesi

Aferesi Terapeutica:Rimozione di sostanze ad azione tossica o lesiva con p.m. > 15.000 daltons

TECNICHE AFERETICHE

PLASMAEXCHANGE (sostituzione del plasma)PLASMAPERFUSIONE SU

Carbone attivo Triptofano Fenilalanina Proteina A Destrani

FILTRAZIONE A CASCATAFOTOCHEMIOTERAPIA

PLASMAFILTRAZIONE

C.P.F.A.

Definizione:Plasmafiltrazione continua ad adsorbimento su resina associata ad una CVVHDDove ? In rianimazione in stanza isolata per l’asepsi

91

Chi ? DIALISI -------- C.R.C.P.F.A.Tecnica1.SEPARAZIONE DEL PLASMA DAL SANGUE2.ADSORBIMENTO DEL PLASMA SETTICO SU RESINA3.REINFUSIONE DEL PLASMA AL SANGUE4.SUCCESSIVA C.V.V.H.D.

Durata8 – 10 ORECAMBIO DI 3 CARTUCCE3 ORE DURATA MEDIA ADSORBENZA DI 1 CARTUCCIA

Anticoagulazione700 – 1500 UI di eparina ora

L’aferesi può essere utilizzata in molte patologie (può essere la terapia di scelta o di supporto)Ad esempio: Polineuropatia, Iperviscosità, Porpora trombotica trombocitopenica, Miastenia gravis, Sindrome acuta di Guillaine-Barré, Crioglobulinemia, Sindrome di Goodpasture, Rigetto acuto vascolare di trapianto, Vasculiti complicate, Mieloma multiplo, etc.

11.0 PROCEDURA PER EFFETTUARE L’EMODIALISI

92

Il medico deve prescrivere:tipo di dialisi (tecnica) Emodialisi bicarbonato standard Emodiafiltrazione (richiede l’attacco alla macchina delle sacche di infusione a meno che non

si utilizzi la tecnica on-line ovvero l’infusione diretta nel circuito extracorporeo dell’acqua pura osmotizzata con l’aggiunta dei soluti del bagno dialisi)

AFB (dialisi senza acetato)

1. filtro (membrana)2. flusso di aspirazione del sangue dal paziente (300-350 ml min)3. composizione del dialisato (soprattutto la concentrazione di potassio e glucosio) 4. flusso del dialisato (di solito fisso a 500 ml/min)5. frequenza settimanale del trattamento (di solito tre volte a settimana) e turno (giorno pari-

dispari, mattina-pomeriggio)6. durata della seduta (3-4 ore) 7. peso ideale o secco del paziente da raggiungere a fine trattamento e quindi l’impostazione oraria

della sottrazione di liquidi (ulktrafiltrazione) da impostare sull’apparecchiatura (monitor per emodialisi)

8. eventuali accorgimenti dietetici (infusioni, somministrazione di acqua e cibo durante la dialisi)9. eventuali prelievi ematici sia prima, durante che a fine dialisi (azotemia, elettroliti,

creatininemia, calcemia, fosforemia emogasanalisi, etc.)10. farmaci da somministrare durante oppure a fine dialisi (eritropoietina, antibiotici, vitamina D,

etc.)11. anticoagulante (tipo,quantità e modalità di somministrazione) da utilizzare per evitare la

coagulazione del sangue nel circuito extracorporeo (eparina sodica, eparina a basso peso molecolare, etc.)

12. accesso vascolare in atto (fistola arterovenosa, catetere venoso o protesi vascolare) ed eventuali accorgimenti da adottare prima di connettere il sangue del paziente al circuito extracorporeo.

13. eventuali accorgimenti per prevenire problemi clinici (frequenza di misurazione della pressione arteriosa, monitorizzazione dell’attività cardiaca del paziente, etc.)

L’infermiere deve : verificare eventuali problemi all’impianto di depurazione dell’acqua di rete che arriverà

all’apparecchiatura (monitor) per l’emodialisi (pressione, durezza dell’acqua, etc.) controllo delle connessioni del monitor all’impianto di depurazione controllo delle apparecchiature accessorie al monitor che consentono di effettuare controlli

supplementari al paziente verificare se il paziente debba utilizzare un monitor “dedicato” (per esempio pazienti positivi

per l’epatite C). I pazienti positivi per l’epatite B sono isolati e richiedono locali ed apparecchiature dedicati

preparazione del monitor:1. accensione e controllo dei test automatici del monitor2. montaggio delle linee venosa ed arteriosa del circuito extracorporeo3. montaggio e connessione del filtro (membrana) alle linee4. passaggio di una soluzione, preventivamente preparata e di solito eparinata, nel circuito e

nelle fibre del filtro per riempirli, per “lavarli” in modo da poter essere pronti per ricevere il sangue del paziente e soprattutto per degasificarli evitando così l’introduzione di aria nel sangue di rientro al paziente

5. collocazione e connessione dei concentrati (tanica della soluzione acida e basica che costutiranno il dialisato) al monitor

controllo dei materiali:

93

1. disinfettante per effettuare la venopuntura (di solito iodopovidone). Per la connessione del paziente portatore di catetere vascolare al monitor è necessaria una procedura particolare.

2. clamps (per clampare le linee del circuito)3. garze4. aghi fistola (riempiti di soluzione fisiologica eparinata) prescritti (15,16 o 17 gauge)5. guanti monouso6. siringa con la quantità di anticoagulante prescritta7. provette, siringhe e materiale occorrente per eventuali prelievi prescritti dal medico8. telino per isolare l’arto con la fistola dal letto del paziente e per poter appoggiare i materiali

durante l’attacco del paziente al circuito extracorporeo9. laccio emostatico10. cerotto per immobilizzare gli aghi fistola al braccio del paziente11. mascherina di protezione per il volto12. soluzione fisiologica da collegare al circuito13. eventuali sacche per infusione (solo per alcune tecniche: HDF, AFB)

controllo della prescrizione sulla cartella (spesso informatizata) accettazione del malato al letto controllo dei parametri vitali (P.A. e F.C.) e del peso corporeo e breve colloquio con il

paziente per acquisire l’eventuale presenza di problemi registrazione sulla cartella dei dati dei parametri e di eventuali segni e sintomi del paziente

intercorsi dall’ultima dialisi impostazione dei parametri sul monitor controllo delle condizioni dell’accesso vascolare (fistola artero-venosa) e valutazione per il

posizionamento degli aghi fistola decidere se procedere all’attacco del paziente al monitor oppure se richiedere l’intervento del

medico

ESEMPIO DI MONITORAGGIO DI UNA SEDUTA DIALITICASCHEDA DIALITICAPAZIENTE Pinco Pallino DATA 01/12/2001 SEDUTA N. 45TECNICA bicarbonato standard FILTRO BLK600 PESO SECCO Kg. 82,500PESO INIZIALE Kg. 85,500 PESO FINALE Kg. 83,200 UF TOTALE ml 2500CONDUCIBILITA’ 14,2 ms/cm ANTICOAGULANTE 6000 UI eparina sodica

3000 in bolo ad inizio dialisi + 3000 in continuaACCESSO VASCOLARE fistola arterovenosa distale avambraccio sinistroTERAPIA 4000 ui eritropoietina sottocute a fine dialisiNote controllo glucostick alla 3a ora

ORA P.A.mmHg F.C. b/min

UFml/h Q(b)ml/min P.V.mmHg PESO Kg NOTE

14.00 145/90 90 800 300 120 85,500 15.00 135/80 85 800 300 130 84,700 lieve cefalea16.00 90/60 100 0 300 135 83,900 s.f. 100cc stop UF16,15 120/75 85 600 300 130 84,000 ripresa uf ridotta17,00 120/70 90 600 300 140 83,550 glucostick 100mg% 18,00 115/60 90 600 300 140 82,950 stacco s.f. 200 cc18,15 120/70 80 ---- ---- ---- 83,200 4000 ui e.v. EPO

paz. asintomatico

Il medico …………………… L’infermiere ……………………P.A. pressione arteriosa F.C. frequenza cardiaca UF ultrafiltrazione Q(b) flusso di aspirazione del sangueP.V. pressione venosa (pressione positiva che esprime la resistenza al rientro del sangue al paziente)

12.0 COMPLICANZE IN EMODIALISI

94

SINTOMI INTRADIALITICI

21,7 % IPOTENSIONE10,2 % CRAMPI4,6 % VOMITO3,1 % CEFALEA

Degoulet (1985) e Levine (1990)

CAUSE DI IPOTENSIONE

IPOTENSIONE: VARIAZIONE DI P.A. E F.C.

95

1. SINTOMATICAAsteniaCefaleaLipotimiaEpigastralgiaDisfoniaSudorazioneVomito

2. ASINTOMATICA

RIDUZIONE VOLUME INTRAVASCOLARE DA

1. ULTRAFILTRAZIONE2. PASSAGGIO DI ACQUA DAL CIRCOLO ALLE CELLULE

PER RIDOTTA OSMOLARITA’ SIERICA DA RAPIDADEPURAZIONE CON OSTACOLATO “REFILLING”

ALTERAZIONE DI RISPOSTA VASOATTIVA(resistenze vascolari periferiche)

1. S. NERVOSO SIMPATICOSOSTANZE VASOATTIVEFARMACIANEMIA

2. VARIAZIONI ELETTROLITICHE

COMPENSO

IPOTENSIONE TACHICARDICA 

1. RIDUZIONE VOLUME DA ULTRAFILTRAZIONE2. SCARICA DEL S. SIMPATICO• TACHICARDIA (FAVORISCE VASOCOSTRIZIONE ARTERIOSA)• MANTIENE P.A. FAVORENDO RITORNO VENOSO DA AREE PERIFERICHE

 IPOTENSIONE BRADICARDICA CRISI VAGO VAGALE ---->BRADICARDIA E PERDITA DEL TONO SIMPATICOStimolazione paradossale dei meccanocettori ventricolari in risposta allo scarso riempimento

N.B.S.SIMPATICO -------->TONO VASCOLARES.PARASIMPATICO--------->MODIFICA VOLUME CIRCOLANTE

TERAPIA IPOTENSIONE

96

1. POSIZIONE DI TRANDELENBURG

2. MODICA PROGRAMMA DI ULTRAFILTRAZIONE

3. SOLUZIONE FISIOLOGICA O IPERTONICA

4. AMINE VASOATTIVE

5. CORTISONICI

PREVENZIONE IPOTENSIONE

1. VALUTAZIONE PESO SECCO2. VELOCITA’ ULTRAFILTRAZIONE3. TIPO DI TECNICA E MEMBRANE4. COMPOSIZIONE BAGNO DIALISI5. TEMPERATURA BAGNO DIALISI6. ASSUNZIONE DI CIBO IN E PRE DIALISI7. ADEGUATEZZA TERAPIA ANTIPERTENSIVA8. SITUAZIONI PATOLOGICHE: Aritmia, anemia, edemi, etc.

CRAMPI

VARIAZIONE DELL’AFFLUSSO SANGUIGNOI AI MUSCOLI

1. RIDUZIONE VOLUME INTRAVASCOLARE DA U.F.

2. VASOCOSTRIZIONE COMPENSATORIA CON SOTTRAZIONEDI SANGUE ALLA PERIFERIA

BAGNO DIALISI A BASSO CONTENUTO DI SODIO

TERAPIA DEI CRAMPI

ANALOGHE ALL’IPOTENSIONEGiovano applicazioni calde, massaggi, esercizio muscolare

PREVENZIONE DEI CRAMPI

ANALOGHE ALL’IPOTENSIONEGiova esercizio fisico e “Stretching” dei muscoli più colpiti

EMOLISI

97

DANNO AI G. ROSSI DA TRAUMA MECCANICONessuna rilevanza clinica1. DISTRUZIONE2. RIDUZIONE SOPRAVVIVENZA

DANNO AI G. ROSSI da contatto con liquido dialisi1. TEMPERATURA ELEVATA

CORRENTE ELETTRICAIPO-IPER TONICITA’

2. CONTAMINANTISostanze usate per la sterilizzazione:Metalli, Nitrati, Nitriti, Cloramine, Formaldeide

DANNO AI G. ROSSI PER CAUSE SPECIFICHE DEL PAZIENTE1. IPERSPLENISMO2. MICROANGIOPATIE3. INFEZIONI

SINTOMI

MALESSERE GENERALEDOLORE TORACICO O ADDOMINALEALTERAZIONI PRESSORIE (Ipertensione o ipotensione)IPER POTASSIEMIA (Liberazione dai globuli rossi)

TERAPIA

RIMOZIONE CAUSA EMOLIZZANTECORREZIONE IPER POTASSIEMIAEMOTRASFUSIONE

EMORRAGIE

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA1. TENDENZA EMORRAGICA2. DIFETTI ATTIVITA’ PIASTRINE3. ANOMALIE D’INTERAZIONE PIASTRINE-ENDOTELIO4. ANEMIA5. PRODUZIONE DI OSSIDO NITRICO

ANTICOAGULAZIONE DEL CIRCUITO EXTRACORPOREO1. STRATEGIA (EPARINIZZAZIONE REGIONALE O SISTEMICA)2. ANTICOAGULANTE (EPARINA SODICA, EPARINA A BASSO

P.M., DERMATANSOLFATO, PGI2, ETC.)

INCIDENTE DURANTE L’EMODIALISI

98

1. ROTTURA LINEE EMATICHE2. SCONNESSIONE LINEE

EMBOLIA GASSOSAPassaggio di aria nel circuito ematico per:difettose connessioni, rotture, esaurimento infusioni, durante la restituzione sangue al paziente.

SINTOMI:TOSSEDISPNEACOLLASSO CARDIOCIRCOLATORIOCONVULSIONI (embolia cerebrale se il paziente è seduto)IPERTENSIONE POLMONARE ACUTA (se embolo in cuore dx)CIANOSI ARTI INFERIORI (paziente in trandelenburg)

TERAPIA:PAZIENTE SUL FIANCO SINISTRO IN TRANDELENBURGOSSIGENO TERAPIACORTISONICIDESTRANO A BASSO P. M. (favorisce microcircolo)

FEBBRE

CON BRIVIDI “SPESSO”CON NAUSEA ED IPOTENSIONE “PIU’ RARAMENTE”

CAUSE1. INFEZIONE2. CONTAMINAZIONE3. INTERAZIONE SANGUE ENDOTOSSINE BATTERICHE CON

ATTIVAZIONE DI RISPOSTA LEUCOCITARIA FINO ALIBERAZIONE DI PIROGENI ENDOGENI

4. RISPOSTE DI IPERSENSIBILITA’ IgE-MEDIATE DA ETO

COMPARSA FEBBRE ENTRO1^ ORA DIALISI - CONTAMINAZIONE CIRCUITO EMATICOTARDIVA – CONTAMINAZIONE LIQUIDO DI DIALISI

TERAPIA1. ANTIPIRETICI2. CORTISONICI3. ANTISTAMINICI4. INTERRRUZIONE DIALISI5. SOSTITUZIONE E CONTROLLO MATERIALI6. ANTIBIOTICI ED EMOCOLTURE SE PRESENTI FERITE

PREVENZIONE

99

1. PROCEDURE DI GESTIONE2. PREPARAZIONE ATTREZZATURE E MATERIALI3. RICONOSCIMENTO DI SITUAZIONI

CLINICHE PREDISPONENTI

PRURITO

1. SECCHEZZA DELLA PELLE2. IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO3. ANORMALI LIVELLI CUTANEI DI FOSFORO MAGNESIO E CALCIO4. AUMENTO CONCENTRAZIONE PLASMATICA D’ISTAMINA

SI DEVE OTTIMIZZARE L’ADEGUATEZZA DIALITICA ELE COMPLICANZE DELL’I.R.C.

SINDROME DELL’ACQUA DURA

INADEGUATO TRATTAMENTO DELL’ACQUA DI RETEPRESENZA ECCESIVA DI CALCIO E MAGNESIO PREVALENTEMENTE

SINTOMICaratteristica la presenza in più pazienti contemporaneamente

1. NAUSEA2. VOMITO3. IPERTENSIONE ARTERIOSA4. CEFALEA5. ASTENIA6. SENSAZIONE DI CALORE CUTANEO7. DISTURBI DEL RITMO CARDIACO

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

Non è una complicanza interdialiticaE’ legata all’emodialisi

DEPOSITI DI AMILOIDE INTRA-ARTICOLARI ED INTRA-OSSEI

ELEVATI LIVELLI SIERICI DI BETA 2 MICROGLOBULINAP.M.11,800 DALTONS

1. AUMENTATA PRODUZIONE DOPO LUNGO USO DIMEMBRANE DI CUPROPHAN ED ACETATO DI CELLULOSAAttivazione complemento ed interleuchine

2. NON EFFICACE RIMOZIONE DI ALCUNE MENBRANEPolisulfone ha maggiore rimozionePmma ha maggiore assorbimento

SINTOMATOLOGIA

100

COMPARE PRIMA ALLA MANO NON DOMINANTE1. PARESTESIE2. DEBOLEZZA MUSCOLARE3. IPOESTESIA4. DOLORI (specialmente notturni e durante la dialisi)

TERAPIA1. SEZIONE DEL LEGAMENTO TRASVERSO CARPALE2. VALUTAZIONE ADEGUATEZZA

CLEARANCE MOLECOLE A MEDIO P.M.

IPOSSIA

CADUTA DELLA PO2 ARTERIOSA1. IPOPERFUSIONE2. SCARSA OSSIGENZIONE DEL SANGUE

DANNI1. CEREBRALI (lipotimie, perdite di coscienza)2. CARDIACI (crisi anginose)

CAUSE1. DEIDRATAZIONE2. INTERAZIONE SANGUE MEMBRANA

Attivazione C3 con leucoagglutinazioneSequestro polmonare ostacolando scambi gassosiRilascio sostanze attive3. INIBIZIONE CENTRI RESPIRATORIPassaggio CO2 da sangue a dialisato e difficoltà rilascio CO2 polmoni4. BAGNO DIALISI CON BICARBONATO ELEVATO

PREVENZIONE1. SCELTA MEMBRANA (PAN, PS, PMMA)

2. SCELTA BAGNO DIALISI (BICARBONATO INFERIORE A 37 mEq/l)3. OSSIGENO TERAPIA4. EMODIALISI CON TAMPONE BICARBONATO5. OTTIMIZZAZIONE EMATOCRITO6. STRATEGIA DIALITICA ADEGUATA

U.F. SEGUITA DA DIFFUSIONE AD ALTA EFFICIENZA

SINDROME DA SOTTODIALISI

INSUFFICIENTE DEPURAZIONE DIALITICAVALUTAZIONE ADEGUATEZZA (clearance, kt/v)

MANIFESTAZIONI CLINICHE A CARICO DI DIVERSI ORGANI ED APPARATI

SINDROME DA SQUILIBRIO

101

Rara se il paziente è stabilizzato (squilibrio da prima dialisi)

1. EDEMA CEREBRALEDa rapida diminuzione di osmolarità plasmatica da rimozione di urea non compensata da diminuzione di osmolarità cellulare e delliquido cefalorachidiano (richiamando acqua dalle cellule)

2. DA LIQUIDO DI DIALISI A BASSA CONC. DI SODIO3. DA IPOGLICEMIA (BAGNO SENZA GLUCOSIO)

SINTOMICEFALEA, NAUSEA, VOMITO, CRAMPI,TREMORI MUSCOLARI, IRREQUIETEZZA,SONNOLENZA, DISORIENTAMENTO,IPER-IPOTENSIONE, CRISI CONVULSIVEPREVENZIONEDEPURAZIONE LENTA, CONTROLLO BAGNO DIALISI DIGLICEMIA E SODIO, INFUSIONE SOL. IPERTONICHE

ARITMIE CARDIACHE

1. IPOPOTASSIEMIA (da rapida correzione)Acidosi metabolica produce riduzione potassio intracellulareALTERAZIONE DEL RAPPORTO INTRA-EXTRA CELLULARE(con il calcio, il potassio influenza il potenziale elettrico di membrana)OSTACOLA LA CORREZIONE DELL’ACIDOSI INTRACELLULARE PER RALLENTATO FLUSSO DI BICARBONATI VERSO L’INTERNO DELLE CELLULE ECCESSIVAMENTE ELETTRONEGATIVE (ALCALOSI)

2. IPOMAGNESIEMIA ???3. ISCHEMIA MIOCARDICA4. TERAPIA DIGITALICA

13.0 LA DIALISI PERITONEALE102

La membrana peritoneale è costituita da: un monostrato di cellule piatte su una membrana basale uno strato di tessuto connettivale di variabile spessore e struttura che comprende all’interno

di una matrice connettivale cellule vasi sanguigni vasi linfatici fibre nervose

Secondo la teoria dei tre pori: attraverso i pori di piccole dimensioni sarebbe prevalente il passaggio puro di acqua attraverso i pori di medie dimensioni (40-50Å) avvengono principalmente i

meccanismi diffusivi attraverso quelli di grosse dimensioni avverrebbe il passaggio convettivo

Tipo I raggio 4-5 Å: canali intracellulari ad alta numerosità che permettono il passaggio dell’acqua mediante acquaporine

Tipo IIraggio 40-50 Å: situati negli spazi intercellulari capillari, meno numerosi, permettono il passaggio di H2O e soluti

Tipo IIIraggio 200-300 Å: situati negli spazi intercellulari venulari, meno numerosi, permettono il passaggio di macromolecole tra cui l’albumina

103

D/Do rapporto del soluto nel dialisato di carico e dopo 4 oreD/P rapporto del soluto nell’effluente di scarico dopo 4 ore e nel sangue

• H: alti trasportatori• HA: medio-alti trasportatori

• LA: medio-bassi trasportatori

• L: bassi trasportatori

Tipo UF Depurazione Trattamento

trasporto consigliato

Alto Scarsa Adeguata APD

Medio alto Adeguata Adeguata CAPD o APD

Medio basso Buona Scarsa CAPD o APD*

Basso Eccellente Inadeguata CAPD o APD* Emodialisi

* ad alti volumi

Nella dialisi peritoneale una quantità definita di soluzione di lavaggio sterile viene infusa nella cavità addominale, attraverso un catetere ivi precedentemente collocato (sonda di materiale sintetico), dove rimane per un periodo illimitato prima di essere rimosso. Quindi lo scambio in dialisi peritoneale consiste in tre fasi: CARICO – SOSTA- SCARICOA seconda della frequenza con cui si effettua lo scambio di liquido si distingue:CAPD = "dialisi peritoneale ambulatoriale continua". Il paziente o un partner sempre disponibile effettuano più volte al giorno (generalmente ogni 6 ore) il cambio della soluzione di lavaggio. APD (dialisi peritoneale automatizzata): IPD e CCPD

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IPD = "dialisi peritoneale intermittente". Con questa procedura la dialisi avviene con dei periodi di interruzione in un centro di dialisi tre volte alla settimana. Per mezzo di un apparecchio di dialisi peritoneale (detto "Cycler") lo scambio di liquido avviene automaticamente per lo più durante la notte (in 10- 12 ore. vengono scambiati da 10 a 30 litri di soluzione di dialisi). CCPD = "dialisi peritoneale continua ciclica". Questa forma di dialisi peritoneale viene autoeffettuata a domicilio generalmente di notte. Il paziente si collega di sera all’apparecchio per la dialisi peritoneale, e il mattino successivo si stacca, chiudendo il catetere in modo sterile. Egli, pertanto senza la preoccupazione del continuo cambio della sacca, può dedicarsi di giorno alle normali occupazioni. Come nel caso dell’emodialisi periodica è necessaria la presenza della fistola arterovenosa, così per la dialisi peritoneale è necessario il posizionamento di un catetere, il quale viene posto nello spazio addominale mediante intervento chirurgico; la punta del catetere è libera nella cavità addominale, tipicamente con la punta nello spazio di Douglas. La presenza del catetere costituisce un primo svantaggio del procedimento della dialisi peritoneale. La visibilità permanente e la sensazione tangibile del catetere rappresenta per molti pazienti in dialisi peritoneale e per il loro partner un grande problema psicologico, come emerge frequentemente dai dialoghi confidenziali con la maggior parte dei pazienti. L’esistenza del catetere è in ogni caso meno sopportabile della presenza dello fistola. E’ possibile per il paziente fare il bagno, tuttavia il catetere deve essere prima avvolto con un foglio impermeabile: i telini chirurgici adoperati in tale occasione hanno dato buoni risultati. La doccia è invece possibile senza adottare particolari misure. Come la fistola arterovenosa del paziente in emodialisi, anche il catetere si può occludere (ad esempio per aderenza al grande omento), si può spostare, a causa dei movimenti dell’intestino, oppure può determinare un’infezione attraverso il transito mediante il quale penetra nella cavità addominale. Tutto ciò può costringere all’eliminazione chirurgica del catetere.

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Fig. cateteri per dialisi peritoneale

Esistono diversi tipi di catetere, quello usato più frequentemente è il catetere di TENCKHOFF. Nel catetere si trova un tratto di collegamento, al quale viene poi collegato la sacca con le soluzioni di dialisi; la connessione è oggi tecnicamente molto perfezionata, semplice e sicura. La dialisi peritoneale rende possibile un soddisfacente controllo dell’uremia, sia dal punto di vista clinico che laboratoristico. Un particolare vantaggio offerto da questa metodica e in particolare dalla CAPD è rappresentato dal fatto che essa permette una dialisi delicata: pazienti che con l’emodialisi soffrono di cefalee continue, nausea, vomito ecc. sono curati molto meglio con la CAPD. Un ulteriore vantaggio della dialisi peritoneale è rappresentata dal fatto che la dieta può essere pianificata più liberamente. soprattutto riguardo all’assunzione di sodio e potassio. Questo è tuttavia solo un vantaggio teorico perché in realtà si deve considerare che anche la maggior parte dei pazienti in emodialisi si "concede" una dieta abbastanza libera. Circa gli effetti dannosi sul metabolismo, da parte della dialisi peritoneale, si deve richiamare l’attenzione sull’alto carico di glucosio cui viene sottoposto l’organismo dei pazienti trattati con questa tecnica. Nei diabetici ciò determina la necessità dell’aumento della dose di insulina e di una rigorosa riorganizzazione delle raccomandazioni dietetiche; anche nei pazienti non diabetici frequentemente si verifica un’iperglicemia. L’elevato carico di glucosio può talora determinare un aumento di peso dei pazienti e quasi sempre è causa di un’ulteriore alterazione del metabolismo lipidico. Inoltre, attraverso il dializzato peritoneale si perdono proteine in quantità variabile da 5 a 20 g/die. Infine, poiché la dilatazione della cavità addominale riempita dal dializzato ostacola l’escursione diaframmatica influendo così negativamente sulla respirazione (respirazione profonda), alcuni pazienti in trattamento con la dialisi peritoneale vanno incontro, con maggiore frequenza, ad infezioni delle vie respiratorie.

Fig. Apparecchi per APD delle ditte Gambro, Fresenius e Baxter.

13.1 Complicanze della Dialisi PeritonealeLa complicanza più importante della dialisi peritoneale è la peritonite. Questa può essere provocata dalla penetrazione di agenti patogeni nello spazio addominale attraverso il catetere, lungo il tunnel del catetere o per via ematogena, oppure dalla diffusione di agenti patogeni provenienti da organi della cavità addominale, per esempio in caso di diverticoli o in caso di infiammazione degli organi genitali femminili. Le peritoniti possono essere provocate anche da miceti: queste ultime infezioni sono rare e si presentano talora dopo un trattamento antibiotico prolungato.La diagnosi della complicanza peritonitica è semplice:

1. Intorbidimento del liquido di dialisi. 2. Incremento del numero dei globuli bianchi (leucociti) presenti nel dializzato oltre i 100 /l. 3. Dolori addominali, nausea, febbre, diarrea, vomito.4. Si deve distinguere questa "vera" peritonite dall’intorbidamento del liquido di dialisi

provocato dalla precipitazione di proteine o dalla eosinofilia del dializzato generalmente secondaria ad una reazione allergica al catetere, alla sacca o ai residui di disinfettante.

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Nelle donne, durante le mestruazioni, si può verificare l’intorbidimento del liquido di dialisi, mentre durante l’ovulazione esso può presentare persino tracce di sangue. Una rara forma di peritonite che può comparire durante la dialisi peritoneale è la cosiddetta "peritonite tossica" che si verifica in seguito alla penetrazione di sostanze tossiche irritanti, per esempio dopo introduzione di determinati farmaci nel dializzato. Tra le flogosi non infettive del peritoneo bisogna ricordare la peritonite sclerosante adesiva che è caratterizzata da dolore addominale, perdita dell’ultrafiltrazione e sintomi da stenosi del tratto gastro-intestinale; all’apertura dello spazio addominale si osserva un peritoneo bianco fortemente fibrotico. La causa della peritonite sclerosante adesiva non è chiara, l’esito è molto spesso fatale. Secondo alcune statistiche, in corso di dialisi peritoneale si può verificare una peritonite ogni 12- 18 mesi.Terapia della peritoniteIl paziente deve prendere subito contatto con il centro di cura, se nota uno scarico torbido nelle sacche di scarico. In caso di dolori addominali molto forti, può essere necessaria la somministrazione di analgesici maggiori (oppiacei). La quantità del liquido di lavaggio peritoneale e la frequenza del cambio del dializzato normalmente non devono essere aumentati in caso di peritonite, poiché attraverso un tale trattamento di pulizia vengono eliminate troppo rapidamente dallo spazio addominale le cellule con funzioni difensive e le opsonine. I pazienti quindi devono assolutamente mantenere il ritmo abituale di ricambio del liquido di dialisi. Per il trattamento della peritonite, si somministrano antibiotici direttamente nel dializzato; la terapia antibiotica deve essere sufficientemente protratta, con dosaggi adeguatamente elevato e a lungo; essa deve essere continuata per 10-l4 giorni ed almeno fino a circa una settimana dopo l’ultimo esame colturale positivo per la presenza di batteri. Per quanto riguarda gli antibiotici da usare e le eventuali associazioni tra loro ogni centro ha le proprie esperienze; ad esempio viene somministrata in cavità peritoneale un’associazione di cefazolina e gentamicina oppure di una cefalosporina con l’oxacillina.Prevenzione della peritoniteLe condizioni da osservare sono:1. osservare rigorosamente le norme igieniche durante cambio della sacca o nell’allacciamento e

nel distacco. 2. Se durante lo scambio vi è la possibilità di un inquinamento batterico, ogni altro ulteriore

procedimento deve essere interrotto fino a quando non saranno ristabilite di nuovo le condizioni "sterili" di base.

3. I cambi devono avvenire in un ambiente in cui siano assicurate adeguate condizioni igieniche: porte e finestre devono essere chiuse e inoltre è necessario che siano garantite condizioni di luce sufficienti.

Vantaggi e svantaggi della dialisi peritoneale rispetto all’emodialisiVantaggi:

1. Miglioramento dello stato generale e della riabilitazione del paziente. 2. Maggiore mobilità del paziente. 3. Sufficiente controllo dell’uremia. 4. Influenza favorevole sul l’ipertensione arteriosa e sull’anemia. 5. Maggiori benefici specialmente in caso di bambini, pazienti anziani, cardiopatici e diabetici. 6. Probabili vantaggi economici.

Svantaggi1. Pericolo di peritonite. 2. Confronto ininterrotto con la malattia. 3. Problemi meccanici con cateteri e collettori. 4. Problemi psichici legati alla presenza del catetere.

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5. Continuo carico di glucosio con pericolo di sovrappeso e di grave disfunzione del metabolismo lipidico.

6. Perdita della capacità di ultrafiltrazione dei peritoneo, in particolare dopo ripetute peritoniti.

Indicazioni e controindicazioni della CAPD come terapia sostitutiva della funzione renale nella insufficienza renale terminaleIndicazioni

1. Desiderio del paziente di una dialisi domiciliare senza assistenza. 2. Assenza di accessi vascolari per l’emodialisi. 3. Ipertensione arteriosa non controllabile farmacologicamente. 4. Iperpotassiemia e/o ipervolemia gravo recidivanti. 5. Insufficienza cardiaca resistente alla terapia. 6. Insufficienza renale terminale nei diabetici. 7. Insufficienza renale terminale nei bambini.

Controindicazioni1. Alterazioni del peritoneo, quali aderenze dopo interventi chirurgici, infiammazioni, tumori. 2. Reni cistici di notevoli dimensioni. 3. Malattie polmonari. 4. Cirrosi epatica con ascite. 5. Gravi alterazioni della colonna vertebrale. 6. Ernie addominali. 7. Scarsa collaborazione da parte del paziente, condizioni igieniche insufficienti, scarsa

comprensione del paziente per l’intera problematica.

13.2 ADEGUATEZZA DIALITICA Dei numerosi indici proposti, attualmente vengono usate le clearances peritoneali delle

piccole molecole (urea e creatinina), considerate come marker di tossicità uremica: KT/V settimanale urea clearance settimanale della creatinina

Ambedue gli indici sono ricavati moltiplicando la clearance al minuto della molecola in esame per il totale dei minuti di una settimana e dividendo il risultato per un normalizzatore che annulla le differenze di taglia corporea

Moltiplicando la clearance per il tempo di applicazione della dialisi si ottiene la quantità totale di plasma depurato dalla sostanza in una settimana

Kt/V K indica la clearance dell’urea per minuto t indica il tempo di dialisi alla settimana V indica il volume di distribuzione dell’urea, cioè l’H2O corporea totale

Kt/V = [(Du/ Pu) * (Vdialisato/1440)] * 1440 *7

V

Du=Urea nel dialisatoPu=Urea nel plasmaV=volume di disribuzione corporeaVdialisato=Volume dell’effluente dalla cavità peritoneale

che diventa

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Kt/V = Du * Vdialisato * 7

Pu * V

In presenza di diuresi residua il calcolo diventa:

Kt/V = (Du*Vdialisato*7) + = (Uu*Vurine*7)

Pu * V

Uu=urea urinariaVurine=diuresi

Da notare che in dialisi peritoneale il calcolo del KT/V è effettuato su valori realmente estratti di urea e non calcolato come generalmente accade in emodialisi.I due valori, pertanto, non sono ulteriormente confrontabili

La clearance dell’urea in DP è normalizzata per l’acqua totale corporea, che è considerata il compartimento di distribuzione. Pertanto l’indice di clearance dell’urea è chiamato Kt/V.Il calcolo dell’acqua corporea totale si compie più frequentemente con le formule di Watson (1980):maschi:2.447 (litri) - 0.09516 x età (anni) + 0.1074 x altezza (cm) + 0.3362 x peso (Kg) = litrifemmine:2.097 (litri) + 0.1069 x altezza (cm) + 0.2466 x peso (Kg) = litri

Il Kt/V è comunemente espresso su base settimanale da un numero a due decimali che rappresenta il contenuto corporeo di urea depurato in una settimana

In DP il Kt/V è comunemente considerato come il risultato della somma di Kt/V urinario e peritoneale

La clearance della creatinina (Clperitonealecr) in dialisi peritoneale è data dalla funzione renale stimata dalla media delle delle Clearance di urea e Clearance renale sommata alla Clearance peritoneale della Creatinina. Quest’ultima può essere calcolata moltiplicando il rapporto tra la concentrazione della Cr nel volume totale di dialisato 24h e la concentrazione plasmatica della Cr per il volume del dialisato 24h

Clperitonealecr=(Dcr/Pcr)*Vdialisato

Pcr= creatinina plasmaticaDcr= creatinina nel dialisato

La Clearance renale si ottiene dalla media della Clearance dell’urea e della creatinina:

Clrenalecr=[(UU *Vurine )/ PU)+(UCR *Vurine )/ Pcr)]2

Vurine=diuresi in ml 24 ore /1440 min1440 sono i minuti in 24 ore quindi Vurine sara’ in ml/minutoUu=urea nella urineUcr=creatinina nelle urine

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Pu=urea plasmaticaPcr=creatinina plasmatica

La clearance della creatinina (ClCr) settimanale totale si ottiene sommando la clearance dialitica (Clperitonealecr) alla clearance renale (Clrenalecr) e viene espressa in litri normalizzati per la superficie corporea (1,73mq), moltiplicato il numero di minuti di una settimana

Clcr settimanale=(Clperitonealecr+ Clrenalecr)/ 1,73mq *1440*7

Kt/V oppure Clearance della creatinina ?Entrambi misurano la dose dialitica peritoneale ma non sono intercambiabili, poiché anche se statisticamente correlati nell’analisi di popolazione il valore di uno non è ricavabile dall’altro nel singolo pz.

Clearance creatinina e Kt/V secondo:Kt/V urea CL creat

CANUSA (1996)Basale 2,1 > 70 L/1,73 mq

Ad Hoc Committee on Peritoneal Dialysis Adequacy (1996)Sotto-dialisi > 1,7 > 50 L/week/1,73 mqBorder-line 1,7-1,89 50-59 L/week/1,73 mqAccettabile 1,9-2,09 60-69 L/week/1,73 mqDesiderabile > 2,09 > 70 L/week/1,73 mq

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INDICE

Pag. Cap. Argomento

2 1.0 Apparato urinario 4 1.1 I reni 8 1.2 Vasi sanguigni del rene10 2.0 Apparato urinario - Fisiologia 10 2.1 Formazione dell’urina17 2.2 Regolazione del volume dell’urina18 2.3 Composizione dell’urina18 3.0 Funzioni del rene19 3.1 Liquidi dell’organismo20 3.2 Equilibrio acido base23 4.0 Ormoni e rene25 5.0 Valutazione dei disordini genito urinari33 6.0 L’insufficienza renale33 6.1 L’insufficienza renale acuta38 6.2 L’insufficienza renale cronica42 7.0 Nefropatie glomerulari42 7.1 La sindrome nefritica47 7.2 La sindrome nefrosica51 8.0 La Dialisi54 8.1 Scopo e principi della dialisi56 8.2 Il trattamento dell’acqua59 8.3 Il bagno dialisi64 8.4 Le membrane dialitiche71 8.5 Accessi vascolari in emodialisi71 8.5.1 Fistola artero venosa75 8.5.2 Protesi77 8.5.3 Cateteri venosi per emodialisi82 8.6 L’anticoagulazione in emodialisi (le eparine)85 9.0 Area critica89 10.0 Aferesi91 11.0 Procedura per effettuare l’emodialisi93 12.0 Complicanze in emodialisi101 13.0 Dialisi peritoneale: principi e metodi104 13.1 Complicanze della dialisi peritoneale106 13.2 Adeguatezza dialitica in dialisi peritoneale

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