29/10/53

1

กรณผปวยโรคตดเชอปอดอกเสบรนแรงแบบกลมกอน (Cluster Pneumonia)

Influenza Surveillance Project Annual Meeting 27 October 2010

พญ. จรสดาว บญธโครงการโรคตดเชออบตใหม

ศนยความรวมมอไทย‐สหรฐดานสาธารณสข

Situation4 มย 53 สานกระบาดไดรบรายงานมพนอง 2 คนปวยดวยโรคปอดอกเสบ

รนแรงและเสยชวตแลว 1 คน8 มย 53 สานกระบาดจดทมไปสอบสวน8 มย 53 สานกระบาดจดทมไปสอบสวน

Detail26 พค 53 มไข ไอ เจบคอ ทง 2 คน รกษาทโรงพยาบาล เลาขวญ

รบยากลบบาน

27 พค 53  พชาย ไข ไอ เจบคอ เหนอยหอบ 28 พค 53 พชาย ไข ไอ เหนอยหอบมากขน แพทยรบไวรกษาในโรงพยาบาล

(ขณะทพคนโตนอนโรงพยาบาล นองชายมานอนเฝา)

30 พค 53 นองชาย มอาการหายใจเรว ไอบอย ไมมไข แพทยรบไวรกษาในโรงพยาบาล

2

29/10/53

2

นองชายเพศ ชาย อาย 2 ป สญชาต ไทย ทอย: อ. เลาขวญ จ. กาญจนบร

นาหนก 13 กโลกรม ประวตคลอดปกต ไดวคซนครบตามกาหนด ไมมโรคประจาตวขอมลประวตเสยงในระยะ 7-10 วนทผานมา

ไมมสมผสสตวปวย/ตายโดยตรงไมมการตายของสตวปกอยางผดปกต ในพนทอาศยอย ไมไดเดนทางมาจากตางประเทศไมไดเปนบคคลากรทางการแพทยมประวตสมผสผปวยปอดอกเสบ (เฝาพชายทโรงพยาบาล)

3

ประวตการเจบปวย

วนเรมปวย 26 พค 53 ไข ไอ เจบคอ ไปรพ. รบยาไป ป รบประทานทบาน

วนทเขารกษาในโรงพยาบาล 30 พค 53 อาการ T 37.2 ºC ไอ หายใจลาบาก หอบเหนอยมากขน

แพทยรบไวรกษาตวในโรงพยาบาลเลาขวญ การวนจฉย Pneumoniaการวนจฉย Pneumonia

4

29/10/53

3

การรกษาวนท/

โรงพยาบาลOrder for one day Order for continuation

30 พค 53รพ.เลาขวญ

On O2 box 6 LPM (Keep O2sat>= 95%)5%D/N/5 IV drip 20 cc/hrVentolin 0.4:3 พน NB q 4 hrHydrocortisone 80 mg q 8 hrCBC

IV cetriazone Syrup erythromycin Syrup paracetamolSyrup bromhexzine

CBCCXR

31 พค 53 Refer โรงพยาบาล พหลพลพยหเสนา จกาญจนบร

5

โรงพยาบาลพหลพลพยหเสนา

รบ refer จากโรงพยาบาลเลาขวญ

แรกรบไมรสกตว วดสญญาณชพไมได

On ETT

CPR

Ad it (AIIR)Admit หองแยก (AIIR)

6

29/10/53

4

ผลการตรวจทางหองปฏบตการCBC วนท 31 พค 53

Hct 29.7 %

Hb 8.4 %

WBC 11,100.0 /mm3

Neutrophils 62.3 %

Lymphocytes 32.3 %

Plt. count 366,000 /dL

ผลการตรวจหาเชอไวรสไขหวดใหญ: Negative

7

CXR

8

29/10/53

5

9

การรกษารพ / วนท Order for  one day Order  for  

continuation

รพ.พหลฯ/ 31 พค 53

CBC, Cr, ESR, H/C, electrolyte, UA

Claforan 650 mg q 6hr

PCR  for H1N1 Tamiflu(45mg) 1x2 pc

CXR Tamiflu (30mg)  1x2 pc

0.9% NaCl 45cc/hr Ranitidine(15mg) q 6hr

10

29/10/53

6

ผปวยเสยชวตวนท 31 พค 53

ผลการรกษา

ผปวยเสยชวตวนท 31 พค 53

การวนจฉยครงสดทาย: Server Pneumonia

11

พชาย

เพศ ชาย อาย 6 ป สญชาต ไทย บานเลขท 19 ม 5 ต เลาขวญ อ เลาขวญ จ กาญจนบรบานเลขท 19 ม. 5 ต. เลาขวญ อ. เลาขวญ จ. กาญจนบร

นาหนก 25 กโลกรม สง 100 เซนตเมตรขอมลประวตเสยงไมมสมผสสตวปวย/ตาย โดยตรงในระยะ 7 วนทผานมา ไมมการตายของสตวปกอยางผดปกต ในพนทอาศยอย ไมมประวตสมผสผปวยปอดอกเสบ

ไมมประวตการเดนทางไปตางจงหวดหรอตางประเทศ

12

29/10/53

7

ประวตการเจบปวย

ไมมโรคประจาตว ไดรบวคซนครบวนท 26 พค 53 ไข ไอ เจบคอ รบยาไปรบประทานทบานวนท 26 พค 53 ไข ไอ เจบคอ รบยาไปรบประทานทบานวนท 27 พค 53 อาการ มไข ไอ หายใจลาบาก หอบวนท 28 พค 53 อาการ มไข ไอ หายใจลาบาก หอบเหนอยมากขน อาเจยน 2 ครง แพทยรบไวรกษาตวในโรงพยาบาลเลาขวญ การวนจฉย Pneumonia

13

CXR

วนท 28 พค 53

ผล CXR: infiltration both lower lung fields

14

29/10/53

8

CBC วนท 29  พค 53 วนท 31  พค 53

แรกรบ 28 พค 53 อณหภม 38.2 ºC องศาเซลเซยส ชพจร 138 ครง /นาท ไอ หายใจเหนอยหอบ

WBC 12,000 /mm3 22,200 /mm3

Neutrophils 79.6% 84.3%

Lymphocyte 14.5% 8.2%

M t 5 9% 7 5%Monocyte 5.9% 7.5%

Hct 26.5% 22.2%

Plt. count 333,000 /μL 325,000 /μL 15

การรกษา

รพ / วนท Order for one day Order for continuation

รพ.เลาขวญ / 28 พค 53

On O2 canular 4 LPM IV ceftriazone 1 g

Keep O2sat>= 95% Oral amoxicillin (250 mg)

5%D/N/5 vain 20 cc/hr S. Paracetamol

Ventolin 0.7:3 NB q 4 hr S. Bromhexzine

CBC, CXR

วนท 31 พค 53 Refer โรงพยาบาล พหลพลพยหเสนา จ.กาญจนบรadmitted ICU

16

29/10/53

9

17

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

วนท 31 พค 53

ผลการตรวจหาเชอไวรสไขหวดใหญ: Negative

วนท 2 มย 53

ผลการตรวจหาเชอ EV 71: Negative

18

29/10/53

10

19

ผลการรกษาการวนจฉยครงสดทาย Server Pneumonia with การวนจฉยครงสดทาย Server Pneumonia with

nephrotic syndrome ผปวยกลบบานวนท 16 มถนายน 53

20

29/10/53

11

Clinical course 2 years old boy 6 years old boy

Onset date(fever, cough, sore throat)

26 May 2010 26 May 2010

First treatment (OPD visit)

Local hospital Local hospital(OPD visit)

Admission date 30 May 2010 28 May 2010

CBC Hb 8.4  Hct 29 WBC 11,000N 64 L32  Plt. 366,000 (31/5/10)

Hct 26.5 WBC 12,000 N 80 L 15 Plt. 330,000 (29/5/10)Hct 22 WBC 22,000 N 84 L 8 Plt. 325,000 (31/5/10)

CXR * *

Diagnosis Severe pneumonia Severe pneumonia

Transferred date 31 May 2010 31 May 2010

Outcome Died on 31 May 2010 Recovering and discharged home

21

ในระยะเวลา 1 เดอนกอนปวย ครอบครวผปวยอาศยอยทจงหวด

ประวตการเดนทางของครอบครว

นนทบร ทาอาชพรบเหมากอสราง อยทถนนเกษตร-นวมนทร

ประมาณ 2 สปดาหกอนปวย ครอบครวยายกลบไปอยทอาเภอเลาขวญ เนองจากลกชายคนโต จะตองเขาโรงเรยน

1 สปดาหกอนปวย ลกชายคนโตไปโรงเรยนตามปกต ภายในโรงเรยนไมมใครเจบปวยโรงเรยนไมมใครเจบปวย

22

29/10/53

12

Specimens

นองชาย พชายนองชายHeart bloodSerumTS in VTM

พชายSerumTS swab in VTM

23

การตรวจทางหองปฎบตการเพมเตม

Repeat RT‐PCR for Influenza : pResult: Negative

Multiplex PCR:  Adenovirus, RSV and parainfluenza virus Results:  all negative in both case‐patients.

24

29/10/53

13

RT‐PCR analysis for the LytA gene of Streptococcus pneumoniae

Sample Description Ct. Value CommentsPositive spike Positive control 26.29 Positive sample

N   l   N i l N i   lNo template control(NTC)

Negative control >40 Negative sample

6 Yr boy Blood 1 33.19 Positive for LytA gene

Serum 1 33.89 Positive for LytA gene

2 Yr boy Blood 38.95 Indeterminate

Serum 1 37.10 IndeterminateSerum 1 37.10 Indeterminate

Serum 2 33.35 Positive for LytA gene

Serum 3 35.73 Positive for LytA gene

Ct. Value of 35‐36 cycles or less are considered positive result , > 40 cycles are negative result

25

สรป: ผปวยโรคตดเชอปอดอกเสบรนแรงแบบกลมกอน จงหวดกาญจนบร

ผปวย 2 คน มความสมพนธทางระบาดวทยา

เปนการตดเชอปอดอกเสบทไมทราบสาเหต แมวาจะไดรบการรกษาและการตรวจโดยละเอยดทางหองปฎบตการทโรงพยาบาล

สามารถหาสาเหตของการตดเชอและเสยชวตได จากการเกบสงสงตรวจ การนาสง และวธการตรวจทเหมาะสม

26

29/10/53

14

ประโยชนทได

แพทยทราบสาเหตเชอทเปนสาเหตของโรคแพทยทราบสาเหตเชอทเปนสาเหตของโรค

ญาตทราบการวนจฉยทถกตอง

เปนขอมลทางการแพทยทจะนาไปสการคนหาเพมเตมทางวทยาศาสตร เชน สายพนธ และการดอยาของเชอโรค

หาแนวทางปองกนตอไป

27

ขอจากด (limitations)

28

29/10/53

15

กรมควบคมโรค โดย สานกระบาดวทยา

พฒนาระบบการเฝาระวงตลอดจนแนวทางสาหรบการแจงและการสอบสวนผปวยปอดอกเสบรนแรงและผปวยปอดอกเสบรนแรงท

วตถประสงค

เสยชวตโดยไมทราบสาเหต

พฒนาเครอขายผเชยวชาญ 4 สาขา เพอสนบสนนการสอบสวนและการการฝกอบรมกรณโรคปอดอกเสบรนแรง และผปวยปอดอกเสบรนแรงทเสยชวตอยางเหมาะสม (ระบาด หองปฎบตการ คลนก และ พยาธ)

พฒนาระบบฐานขอมลผปวยปอดอกเสบรนแรง

จดตงธนาคารเกบตวอยาง

29/10/53

16

เครอขายทางดานพยาธวทยา

ภาคเหนอคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหมคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหมคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยนเรศวร

ภาคกลางคณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

ภาคใตคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

ภาคเหนอเชยงใหม

ภาคตะวนออกเฉยงเหนอศรสะเกษ

วธดาเนนการเรมทาระบบการเฝาระวงนารองในพนท 16 จงหวดของประเทศไทย

เชยงราย กาแพงเพชร สโขทย อตรดตถ พษณโลก

ภาคกลาง

อบลราชธาน

ภาคตะวนออกฉะเชงเทรา จนทบร

ภาคกลางพระนครศรอยธยา สระบร ประจวบครขนธ เพชรบร

ภาคใตสราษฎรธาน นครศรธรรมราช

29/10/53

17

1. เปนผปวยอายตงแต 2 เดอนทนอนในโรงพยาบาลไมเกน 48 ชวโมง

เกณฑการคดเลอกผปวยปอดอกเสบรนแรงเขารวมโครงการ

และยงไมทราบเชอกอโรค

2. มอาการและอาการแสดงเกดขนคอนขางเฉยบพลน หรอไมเกน 2 สปดาห

3. ภาพรงสทรวงอกพบรอยปนเกดขนใหม (New pulmonary infiltration) infiltration) 

4. ตองใชเครองชวยหายใจ (Required mechanical ventilator) 

1. มปญหาเรองการสาลกบอยหรอตลอดเวลา

2. มความพการทางสมอง ทชวยเหลอตวเองไมได

ผปวยทไมเขาเกณฑ

3. ปอดอกเสบจากการตดเชอในโรงพยาบาล Hospital acquired pneumonia Ventilator associated   pneumonia

4. เปนโรคปอดเรอรงไดแก chronic obstructive pulmonary disease (COPD), chronic bronchitis, bronchopulmonary p ydysplasia ในเดก

5. ทราบสาเหตทแนนอนของปอดอกเสบหรอภาวะอนๆทางปอด เชน ปอดบวมนา จาก ภาวะหวใจลมเหลว (Pulmonary edema) 

29/10/53

18

รายงานเขาระบบเฝาระวงปอดอกเสบรนแรง (ระบบเฝาระวงไขหวดนก)

แนวทางการรายงาน

โทรสาร Mail: outbreak@health.moph.go.th

ลงขอมลในโปรแกรมสาเรจรป

เกบตวอยางสงมายงกรมวทยาศาสตรการแพทย ตามแนวทางการรายงาน @รายงาน @การรายงานผลการตรวจเปนไปตามประกาศของกรมวทยฯ

36

29/10/53

19

การเพาะเชอ การตรวจดวยวธ RT-PCRเชอแบคทเรย เชอไวรส เชอแบคทเรย เชอไวรส

• Standard respiratory samples culture with gram stain

• Influenza• Parainfluenza• RSV• Herpes virus

i

1) Multiplex PCR for Atypical bacteria

• Mycoplasma pneumoniase

1. Multiplex PCR

• Influenza A• Influenza B

• Culture for Burkhodeliapseudomallei

• Culture for Mycobacterial

• Enterovirus• Adeno virus• Boca virus

• Chlamydophila pneumoniaed

• Chlamydophila psittacii• Coxiella brunetti• Legionellla pneumoniae2. Multiplex PCR

• Strep. pneumoniae• H. influenza• M. catralalis• Klepseilla spp.

• RSV• Parainfluenza • Adenovirus 2. Single PCR

• Influenza A• Influenza B• RSV• Parainfluenza • Adenovirus • virus

• P. aeruginosa• A. baummanii• Stenotrophomonas • E. Coli• Staph. aureus• Burkhodorrhia

pseudomallei• Acinetobacter spp.

• Enterovirus• others

มการรายงานผปวยเขามาในระบบเฝาระวงและสอบสวนโรคปอดอกเสบรนแรงอยางตอเนอง

ประโยชนทจะไดรบ

อกเสบรนแรงอยางตอเนอง

แพทยทางอายรเวทและกมารเวทใดรบการสนบสนนในการวนจฉยโรคระบบทางเดนหายใจอยางมประสทธภาพ

ผปวยไดรบประโยชนจากการไดรบรวนจฉยโรคทถกตอง

สามารถระบสาเหตของการเกดโรคได

มการพฒนายทธวธในการควบคมและปองกนอยางมประสทธภาพและทนการณในระดบชมชน

29/10/53

20

39

40