3er Seminario de Neuro

7/26/2019 3er Seminario de Neuro

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SEMINARIO: TRAUMA CRANEOENCEFLICO Y RAQUIMEDULAR.

PRESENTADO POR:

Carolina Baquero OsorioLuis Carlos Castro Sotaquir

Daniela !ernn"e# MolinaSer$io Enrique Men"o#a

Ol$a Lu%&a 'e(a Torres)uan 'aulo *illa+i#ar *illa+i#ar

Clau"ia Tatiana Sala+an%a

PRESENTADO A:

Dr. Luis Au$usto Fa,ar"o !urta"o

Uni-ersi"a" Te%nol$i%a / 'e"a$$i%a "e Colo+0iaFa%ulta" Cien%ias "e la Salu"'ro$ra+a "e Me"i%inaTun,a1 Bo/a%2345

TRAUMA RAQUIMEDULARDEFINICIN: Toda lesin que afecte cualquiera de las estructuras de la coluna !erte"ral#inde$endiente del ecaniso de lesin % ni!el de la lesin& '(#)#*#+,C-ASIFICACIN:Se$6n el %o+7ro+iso "e la lesin +e"ular:Co$leta&Inco$leta: .ue a su !e/ se di!ide en: 0eiseccin edular# -esin central# lesin $osterior %lesin anterior&'1,Se$6n el ni-el "e la lesin: Cer!ical# tor23ico# -u"ar# -u"osacro % co345eo&Dentro del traua raquiedular se $ueden encontrar dos clasificaciones "2sicas una que

uestra el co$roiso edular % el se5undo el 5rado de la lesin&Co$roiso edular:

Co+7leta: Interru$cin total de la continuidad de la 6dula es$inal $or edio de di!ersosecanisos que 5enera una $6rdida co$leta de funcin otora % sensiti!a $or de"a7o delni!el de la lesin& No $resenta un "uen $ronstico# alta ortalidad % casi nulas $osi"ilidades derecu$eracin& '8, In%o+7leta: En la cual se !en co$roetidas funciones otoras % sensiti!as $ero no

de fora co$leta# solo al $unto de reducirlas o odificarlas# inclu%e !arios s4ndroes


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entre los que se encuentra la 9eiseccin edular# lesin edular central# $osterior %anterior& '8,

se5;n el 5rado de la lesin que se re$resenta en la escala de la Asociacin Aericana de

In7uria Es$inal 'ASIA,

8RADO DE LESI9N LESI9N DESCRI'CI9N8ra"o A Co$leta Co$roiso otor %

sensiti!o que inclu%e S+


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E3isten + ecanisos $rinci$ales:


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ediante est4ulos in9i"idores de centros su$eriores del sistea ner!ioso central& Enconsecuencia 9a% una !asoconstriccin 5enerali/ada antenida que 5enera 9i$ertensinarterial que a su !e/ estiula a los senos carot4deos# que in9i"en la acti!idad si$2tica# con$redoinio $arasi$2tico en el cora/n % !asos $erif6ricos# $ero este efecto slo ocurre $or

encia del ni!el de la seccin '((,&

En conclusin 9a% una 9i$erestiulacin si$2tica $or de"a7o del ni!el de la lesin % unaestiulacin $arasi$2tica $or encia del ni!el de la lesin'((,&

Adicionalente# de$endiendo del ni!el de la lesin se $resenta:

Cervical superior (C1-C4): radiculal5ias de la es$alda alta % la nuca % tetra$le7ia'((,& Cervical inferior (C5


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adecuada del $aciente# % un o$ortuno traslado 9acia un centro 9os$italario donde se le $ueda"rindar la suficiente a%uda&'(B,

E3isten dos ti$os de ane7o $ara el traua raquiedular# el $re9os$italario % el 9os$italario&

Todo $aciente $olitrauati/ado# se de"e ane7ar coo lesin de la coluna !erte"ral 9astaque no se deuestre lo contrario# es$ecialente si e3iste $erdida de la conciencia&'(,

MANE)O 'RE!OS'ITALARIO

En el ane7o $re9os$italario o ane7o inicial# e3isten unos a3ioas que son los 2s$rinci$ales a tener en cuenta: '(,

(& E3tricacin# ino!ili/acin# e$aquetaiento % traslado 9acia un centro de salud donde sele $ueda "rindar la e7or a%uda&

)& Se de"e esta"ili/ar 9eodin2icaente&*& Esta"ili/acin res$iratoria donde se anten5a al $aciente con una saturacin de o3i5eno

$or encia de @+& Posicin de *@ 5rados neutro# $ara el de"ido ane7o de la $resin de $erfusin de la

edula es$inal&

Para la e!aluacin inicial del $aciente con traua raquiedular o que se sos$ec9e de este#e3isten unas etas a tener $resentes: ')@,

(& Ino!ili/acin adecuada: En este $unto se de"e 9acer 6nfasis en e!itar o!iientosinadecuados o innecesarios de la coluna !erte"ral# %a que se 9a deostrado que laa%or4a de las co$licaciones se de"en a un al ane7o desde el le!antaiento&

Para la decisin de si se ino!ili/a o no# el P0T-S 'A$o%o !ital $re9os$italario en traua, 9a

$lanteado una serie de ecanisos a se5uir O"ser!ar si 9a% alteracin en la escala de =las5oJ Pre5untar al $aciente si 9a% dolor en la coluna# o ta"i6n o"ser!ar si a la $al$acin

e3iste si5nos de dolor& Corro"orar si el $aciente se encuentra "a7o los efectos de al5una sustancia coo

alco9ol# dro5as# sedantes etc& o si tiene un traua anterior# que se confunda con el dea9ora&

-o que se recoienda es que quien 9a5a este ti$o de $re5untas % e32enes sean $ersonascalificadas o de lo contrario en $resencia de dudas se $rosi5a a ino!ili/ar&

Para la correcta ino!ili/acin de la coluna del $aciente# e3isten unas anio"ras que !an aser!ir de 5ran a%uda# coo lo son la alineacin anual de la ca"e/a % el o!iiento en"loque# con este o!iiento lo que se quiere es ane7ar la totalidad de la coluna coo unaestructura r45ida# $ara que no !a%an a 9a"er o!iientos de fle3in# e3tensin % rotacin que5eneralente son los que 5eneran alteraciones& Ade2s e3isten !arios dis$ositi!os que$ueden a%udar durante el traslado del $aciente# que son los cuellos cer!icales# ta"las r45idaslar5as % cortas# ino!ili/adores laterales# caillas# c9alecos de e3tricacin % correas&

)& .ue e3ista un ane7o intensi!o de la !4a a6rea % la !entilacin# con el fin de $re!enir oe!itar la 9i$o3ia&


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*& .ue 9a%a un "uen so$orte circulatorio# con el fin de e!itar la 9i$otensin&

a que se 9a deostrado que la 9i$o3ia % la 9i$otensin son dos factores que tienen 5raninfluencia en la lesin edular# % en la afectacin del estado neurol5ico&

MANE)O !OS'ITALARIO

Tras una e!aluacin 5eneral del $aciente# que si5ue el AHCD# 'A: ane7o de la !4a a6rea# H:control de la res$iracin# C: circulacin# D: e3$loracin neurol5ica, se5;n el $rotocolo$lanteado $or el AT-S del cole5io aericano de ciru7anos# % en el que se de"en identificar %tratar con la a%or ra$ide/ % cuidado $ro"leas en los que se $uedan $oner en ries5o la !idadel $aciente& Es i$ortante 9a"lar so"re el ane7o de la !ida a6rea# en el que se de"etraccionar la and4"ula sin 9i$ere3tender el cuello# % si lle5ado el caso se necesita deintu"acin orotraqueal se de"e retirar con cautela % $recaucin el collar4n cer!ical que se le 9acolocado ientras otra $ersona antiene el cuello traccionado e ino!ili/ado&')(,

Se5uidaente se continuara con las edidas de ino!ili/acin % a$o%o !ital# % ta"i6n# esi$ortante 9acer un estudio radiol5ico % trataiento es$ec4fico de acuerdo a la se!eridad delcuadro& Ca"e recalcar que la esta"ilidad 9eodin2ica de"e estar ase5urada % solaente seretirara la ino!ili/acin cuando se 9a%a descartado lesin ediante las a%udasia5enol5icas&

a una !e/ esta"ili/ado el $aciente se $rosi5ue a reali/ar una e!aluacin neurol5ica co$letacon el fin de esta"lecer las lesiones edulares# $ara lo cual se tienen los si5uientes $asos:

E!aluacin otora: se e3ainar2 $rinci$alente el tono % la fuer/a# esto se reali/a

ediante las escalas de ASIA# % ta"i6n es i$ortante o"ser!ar el co$ortaiento delas e3treidades cuando est6n en re$oso % en o!iiento $ara esta"lecer un ni!elotor&

E!aluacin sensiti!a: es i$ortante 9acer un "uen e3aen neurol5ico donde incluir2 la

e!aluacin de la sensi"ilidad su$erficial 'tacto dolor % teroal5esia,# % la sensi"ilidad$rofunda# ediante la e!aluacin de los deratoas&

E3aen de refle7os: se $restar2 atencin $rinci$alente a la $resencia de asietr4as %

de refle7os $atol5icos 'Ha"insGi# 0offan# Men4n5eos,& E!aluacin de disautono4as: es i$ortante o"ser!ar si a$arecen si5nos tales coo

sudoracin anoral# incontinencia !esical %o rectal# % $ria$iso que $ueden 9acersos$ec9ar en lesiones del sistea ner!ioso autnoo&

a con un dia5nostico esta"lecido se $rosi5ue a la inter!encin faracol5ica en donde sesu5iere iniciar con 5lucocorticoides# coo el etil$rednisolona que $arece ser la 2s efica/co$arada con otros 5lucocorticoides& Se dar2 inicialente un "olo de *@ 5G5 $ara $asar enuna 9ora# continuando con una infusin de 1&+ 5G59ora# $or )* 9oras&

Ade2s en todo $aciente con TRM se de"e tener en cuenta lo si5uiente:


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Proteccin 52strica: En los $acientes que reci"an Metil$rednisolona se iniciar2

Ranitidina 1@ 5 I&K& c 9oras& En aquellos que no reci"an la reci"an se considerar2 lao$cin de Sucralfate (5 cada 8 9oras# $referencialente antes de cada coida&

Anal5esia L En caso de usar Di$irona se de"e tener en cuenta de $asarla lentaente#

$referi"leente en "uretrol con el fin de e!itar 9i$otensin& Profila3is antitro"tica: -os $acientes que $resenten d6ficit neurol5ico $osterior al

TRM requieren anticoa5ulacin $rofil2ctica# que se $uede reali/ar con Nadro$arinaC2lcica @&8 cc S&C&d4a&

E32enes $aracl4nicos: R3 de coluna cer!ical: esta es =old est2ndar en el dia5nstico de TRM# es

i$ortante reali/arla en aquellos $acientes trauati/ados consientes e inconscientesen quienes se sos$ec9e lesin raqu4dea& Sie$re se 9ar2n tres $ro%ecciones 'AP#odontoides# % lateral esta ;ltia de"er2 e3tenderse 9asta identificar la s6$tia!6rte"ra cer!ical&

El TAC de coluna se utili/a cuando e3iste duda en cuanto a la $osi"ilidad de

lesiones seas en la e!aluacin inicial de estos $acientes&')),

A'SNi!el ( de Pre!encin: Reali/acin de ca$aas educati!as enfocadas a que las $ersonasa$rendan coo actuar frente a un $aciente !4ctia de un accidente&Ca$aas educati!as $ara $re!enir in5esta de alco9ol % conduccin# la cual se $ro$one seareali/ada cerca a fec9as % lu5ares en los cuales las $ersonas son as $ro$ensas ae"ria5arse&?so de induentaria $rotectora a la 9ora de reali/ar tra"a7os o de$ortes que sean factor de

ries5o $ara sufrir accidentes&Educacin de $acientes $ara una solucin dialo5ada de conflictos&Ni!el ) de Pre!encin: Entrenaiento del $ersonal sanitario $ara que esta"le/ca dia5nsticosde anera r2$ida % acertada# lle!ando as4 a un correcto trateiento&Ni!el * de Pre!encin: El adecuado a$o%o $sicol5ico a $acientes con lesiones que causandisca$acidad# e7ora su recu$eracin % facilita su reinsercin a una !ida noral&Ni!el + de Pre!encin: Cerca del )1 de los $acientes con lesin $eranente $roducto detraua raquiedular su lesin es causada durante el tra%ecto desde el sitio del accidente al9os$ital# $or lo que equi$ar el tras$orte edicali/ado con eleentos necesarios $ara laino!ili/acin del $aciente# el entrenaiento a $ersonal $ara la correcta atencin de estassituaciones ser4a una fora de reducir la inca$acidad $eranente en estos $acientes&


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Trauma Craneonceflico

Lesin de Tejido Blando

- Caput Succedaneum- Hematoma Subgaleal

- Cefalohematoma

Lesin sea

- Fracturas Lineales- Fracturas eprimidas

Lesin !aren"uimatosa

Primaria# Contusiones$lesin a%onal difusa$

da&o primario de troncocerebral$ pares

craneales$ cuerpocalloso$

Secundaria: 's"uemiacerebral$ edema

cerebral$ hidrocefalia $embolismo graso

'nfeccin

Complicaciones:Hematoma (pidural)gudo$ Hematoma

Subdural$ Hematomaintracerebral*

TRAUMA CRANEOENCEFLICO

DEFINICI9N: Cualquier lesin % deterioro funcional del contenido craneal# se5undario a uninterca"io "rusco de ener54a&')*,

CLASIFICACI9N:

El traua craneoencef2lico $uede clasificarse de ;lti$les foras# $ero las tres $rinci$ales %de 2s inter6s cl4nico se refieren en $rier lu5ar se5;n el co$roiso neurol5ico "asado enla escala de coa de =las5oJ % la se5unda se5;n el ti$o de lesin que 5enera el traua# % la;ltia de acuerdo con co$roiso que se o"ser!a en el TAC ')+,

Se5;n co$roiso neurol5ico:

Le-e: =las5oJ de (1


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Clasificacin Too5r2fica del trauatiso cr2neoencef2lico se5;n el National Traatic CoaData HanG# que es el si5uiente:

8RADO TI'O DE LESI9N TAC CRANEAL

I -esin difusa I Sin $atolo54a !isi"le en el TACII -esin difusa II Cisternas con des$la/aiento de @


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)@()# el $olitrauatiso 'inclu%endo TCE, corres$ondi al 81&1 de las lesiones fatales enaccidente de tr2nsito# se5uido $or el TCE aislado en un )B&)& '*(,

-a clasificacin de TCE en Colo"ia es la si5uiente: -e!e 1)&*# oderado *@ Se!ero entre

el (8 % (& En Colo"ia las causas de TCE son los 9ec9os !iolentos# ca4das de alturas %accidentes autoo!il4sticos& En el )@ de los casos se 9alla in!olucrado el alco9ol& -asre5iones del $a4s donde 2s se $resentan casos son Antioquia % Kalle del Cauca&

HOAC:

-os accidentes de tr2nsito son la $rinci$al causa de traua craneoencef2lico# el de$artaentose u"ica en el $uesto (@ de accidentes de tr2nsito&

En Tun7a la incidencia de traua craneoencef2lico es de ( siendo esta ciudad la que$resenta 2s casos anualente# siendo la $rier causa los accidentes de tr2nsito&

En Tun7a la incidencia de traua craneoencef2lico es de ( siendo esta ciudad la que$resenta as casos anualente# siendo la $rier cauda los accidentes de tr2nsito& -os TCEtienen un $orcenta7e de ortalidad del *@&

FISIO'ATOLO8;A:

En este ti$o de traua# las fuer/as f4sicas que est2n i$licadas# $ueden 5enerar'*),:


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Por otra $arte# la frula de la $resin de $ercusin cere"ral 'PPC, '(), es:(PPC:PAMPIC)

-a cual se da en t6rinos de !oluen $or unidad de tie$o# esta sir!e $ara e3$licar quecuando el PAM % el PIC '$resin intracraneal, se i5ualan no se $roducir2 la $erfusin cere"ral#$or otra $arte cuando se $roduce un auento del PIC# el cual de$ende de la $resin del$ar6nquia cere"ral# -CR 'l4quido cefalorraqu4deo, % el !oluen san5u4neo cere"ral se$roducir2n dos fenenos de co$ensacin en $riera instancia se encuentra el ElastanceQque es la ca$acidad del te7ido intracraneano $ara co$ensar la $resencia de asa %Co$lianceQ que se conoce coo la ca$acidad del contenido intracreneano $ara acoodarsea una asa sin auentar uc9o el PIC'*+, &Si estos dos 6todos co$ensatorios no son suficientes se $roducir2 en $riera instancia unedea cere"ral que lue5o lle!ara una disinucin de la PPC que $roducir2 una disinucindel flu7o san5u4neo $or lo tanto una isqueia& Ta"i6n el auento del PIC $uede 5enerar9erniaciones cere"rales una de ellas es la 9erniacin del tentorio que co$rie el tallo

cere"ral donde se encuentran los centros cardiores$iratorios $roduciendo en el $aciente un$aro de este ti$o&

As4 iso cuando se 9a"la de lesin $riaria se de"e tener en cuenta los ecanisos delesin# entendendidos en t6rino de ener54a cin6tica# los cuales son:

1Me%anis+o "e lesin estti%o:-a i$ortancia de la lesin !iene dada $or la a5nitud de laener54a cin6tica a$licada $or el a5ente e3terno al cr2neo o "ien de 6ste iso cuandocolisiona con otra estructura que se encuentra en re$oso& En 5eneral se $iensa que este ti$ode i$acto es res$onsa"le de fracturas de cr2neo % 9eatoas su"durales&1Me%anis+o "e lesin %in


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!e+ato+a E7i"ular: Se relacionan con fracturas craneales es$ecialente en la re5inte$oral# la arteria 2s afectada es la arteria enin5e edia# este des5arro $roduce unae3tra!asacin de la san5re % que conlle!a a la se$aracin de la duraadre con el cr2neo&

!e+ato+a Su0"ural:Se $roduce una ru$tura o des5arraiento entre las !enas $uentes % elseno sa5ital su$erior'*),&

CUADRO CL;NICO:

0eorra5ia E$idural: Anesia del e!ento# 9ei$aresia contralateral# co$roiso de conciencia#afecta $rinci$alente la arteria cere"ral edia&

0eorra5ia Su"aracnoidea: Paciente con ri5ide/ nucal# cefalea# !ito&

Traua $or Conocin: Anesia del e!ento# $6rdida de conciencia a%or a (@ inutos# d6ficitneurol5ico le!e con arrefle3ia# tiende a no o"ser!arse alteracin ia5enol5ica&

Traua Por Contusin: P6rdida de la conciencia a%or a (@ inutos# ia5enolo54a uestra9eorra5ia&

Clasificacin Cl4nica:

-e!e: Cefalea# nauseas# !ito# $6rdida de la eoria del e!ento&

Moderado: Estu$or# sonolencia&

=ra!e: coa&En al5unos casos se $uede lle5ar a $resentar S3& De 0i$ertensin endocraneana&

Tener en cuenta los s4ntoas focales se5;n el lu5ar de la lesin&

Caracter4sticas de al Pronstico: ?so de anticoa5ulantes# el ecaniso de la lesin# edada%or a 8@ aos# anesia de duracin a%or a 1 inutos# cefalea % !ito $ersistente&

Pronstico de -esin A3onal Difusa se5;n el Tie$o de $6rdida de la conciencia:

-e!e: Entre 8 % () 9oras&Moderado: Menor a )+ 9oras&Se!ero: Ma%or a )+ 9oras&

MANE)O:

El ane7o del $aciente con traua craneoencef2lico de"e ir enfocado a la $re!encin % eltrataiento del dao cere"ral secundario& Al ser frecuente que el $aciente con trauacraneoencef2lico sea un $olitrauati/ado de"e se5uir la $auta de ane7o de este ;ltio % deesta anera dando $rioridad a la situacin res$iratoria % 9eodin2ica&'*8,


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El a$render a reconocer un trauatiso craneal serio % a$render a "rindar los $rieros au3ilios"2sicos $uede sal!ar la !ida de al5uien& El ane7o del $aciente con traua craneoencef2licode $uede di!idir en atencin % ane7o en el lu5ar del accidente# en el tras$orte# en la sala deur5encias# en la sala de neurociru54a 'de$endiendo de la 5ra!edad del traua,# en la unidad de

cuidados intensi!os % en la re9a"ilitacin as4 coo en el ti$o de lesin sea le!e# oderado ose!ero de$endiendo de la e!aluacin neurol5ica % estos tres 5rados son la re$resentacincl4nica de la lesin $riaria % el trataiento de cualquiera de los tres est2 encainado a e!itarlas lesiones secundarias&'*B,

Sie$re 9a% que re!isar que el $aciente si5a res$irando re!isando $or tanto !4a a6rea# sere!isa la funcionalidad del cora/n ediante la auscultacin de los ruidos cardiacos o ediantela a$ro3iacin del o4do al $ec9o del $aciente $ara escuc9arlos de anera directa o re!isandoel $ulso % detener el san5rado a$licando una co$resa $ero si se sos$ec9a de fractura cranealno se a$lica $resin directaente& -a a%or4a de los trauatisos craneales le!es norequieren 9os$itali/acin $ero lo 2s recoenda"le es sie$re llaar a la atencin deur5encias es$ecialente si el $aciente trauati/ado $resenta al5uno de los si5uientes si5nos ono se conoce con certe/a la se!eridad de las lesiones'*,

Cefalea intensa&Ca"ios en los estados de conciencia&Con!ulsiones&

Anesia&San5rado en cualquier $arte del cr2neo&0eatoa $al$e"ral 'o7os de a$ac9e, o detr2s de los $a"ellones auriculares&Ri5ide/ nucal o si5nos de irritacin en4n5ea 'si5no de erni5 o de Hrud/insGi,&Entre otros si5nos de co$roiso del sistea ner!ioso&

?na !e/ se 9a re!isado todo lo anterior se de"e tratar al $aciente coo si tu!iese una lesin decoluna 9asta que no se deuestre lo contrario % $or tanto se de"e ino!ili/ar i5ualente si$resenta !oito se de"e 5irar la ca"e/a % el cuer$o $ara e!itar "roncoas$iracin& No serecoienda la adinistracin de cualquier edicaento o anal56sico sin $re!ia indicacin6dica ni se recoienda la o!ili/acin en !e94culos diferentes a los calificados $ara trasladoa centros asistenciales del lu5ar del accidente a no ser que se encuentre en ries5o la !ida del$aciente es$ecialente en nios % en los cuales se encuentra si5nos focales de afectacin delsistea ner!ioso& En cualquiera de los $acientes que $resenten 9eridas no se de"en la!ar o enlos cuales se encuentran eleentos incrustados no se de"en retirar '*,

Este e3aen neurol5ico se "asa $rinci$alente en la utili/acin de la escala de coa de=las5oJ $ara traua craneoencef2lico donde i5ualente se inclu%e la a$ertura ocular# lares$uesta !er"al % la funcin otora esta % los 4tes anteriores toan de entre dos o tresinutos % dan inforacin suficiente $ara deterinar la se!eridad % $osi"leente el ni!el de lalesin& Al5unas condiciones coo 9i$o3ia# 9i$otensin# uso de sedantes# rela7antesusculares# trastornos electrol4ticos e 9i$oteria# entre otros $ueden alterar el estadoneurol5ico e interferir en la !aloracin neurol5ica del $aciente& Entonces otro $untoi$ortante a tener en cuenta es que la ;nica lesin asociada a traua craneoencef2lico que$uede 5enerar 9i$otensin es una 9erida que $uede estar san5rando a"undanteente


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es$ecialente en nios ade2s de considerarse la $osi"ilidad de traua raquiedular que sicausa 9i$otensin arterial % con cuadro cl4nico caracter4stico '+@


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Ni!el ( de Pre!encin: -a reali/acin de $ro5raas educati!os enfocados a e!itar el consuode alco9ol % dro5as unido a un adecuado co$ortaiento en carretera $ara e!itaraccidentalidad& Desarrollar estrate5ias $ara educar a la 5ente en con!i!encia e!itando as4 quelle5uen a a5redirse % se causen dao f4sico&

Ni!el ) de Pre!encin: -a creacin de $ol4ticas encainadas a $re!enir que las $ersonas queest6n e3$uestas a factores de ries5o $or el no uso de eleentos de se5uridad sufranaccidentes de a%or 5ra!edad& Reali/ar $or edio de la $olic4a nacional controles a $ersonasque 9an consuido alco9ol $ara e!itar accidentes&

Ni!el * de Pre!encin: Disear estrate5ias $ara la r2$ida atencin de $ersonas !4ctias deaccidentes de tr2nsito# adecuacin de !e94culos de tras$orte con los ateriales necesarios$ara la atencin $re


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9tt$:5$c&insalud&5o!&co5uiasDocuentsTraua)@Craneoencefalico=?IA)@COMP-ETAX)@TCE)@MEDITEC0&$df

(@& Ro""ins& Patolo54a estructural % funcional& Else!ier Saunders& Octa!a edicin&)@(@&$a5& ()B

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