"TERAPIA NO QUIRURGICA" Dr. Guillermo Rossi.Profesor adjunto de la Cátedra de Periodoncia de la Universidad del Salvador.Asociación Odontológica Argentina.

El objetivo del tratamiento periodontal tiene dos as-pectos, uno inmediato, que es prevenir y/o controlar laenfermedad y otro ideal que es promover la salud a tra-vés de la regeneración de la forma, función, estética yconfort perdidos.

El tratamiento de la enfermedad consiste en:

A) Eliminar el o los factores etiológicos a través delraspaje y alisado radicular con o sin cirugía y el uso deantimicrobianos locales y sistémicos.

B) Además en estos momentos y a través de los co-

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COMPOSICION Nitrato de potasio, cloruro de sodio, carbonato de calcio, bicarbonato de sodio, carbonatode magnesio, sulfato de sodio y sulfato de potasio. PRESENTACION Pomos multilaminados con 100 g.

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nocimientos de la biología molecular del proceso infla-matorio, se debe incluir el bloqueo de los mecanismospatogénicos de la enfermedad a través de la indicaciónde antiinflamatorios (AINE’s), anticolagenasas (derivadosde tetraciclina) y antireabsorción ósea como los difosfo-natos – alendronatos (en investigación) cuando el cuadroclínico así lo requiera.

Si consideramos cómo era el planeo del tratamientoperiodontal veinte o treinta años atrás, se encasillaba alos pacientes según la conducta terapéutica vigente enese momento:

¿Hipersensibilidad dental?es hora de recomendar

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◗ Raspaje y curetaje◗ Tratamiento quirúrgico (gingivectomía – colgajo)◗ Reinserción

Hoy, el tratamiento periodontal mantiene un perfil másracional. Es decir todo paciente es sometido a terapia bá-sica (a través de la cual se elimina la placa y el cálculo ytodos los factores capaces de retenerla). 1

Luego se efectúa una evaluación de las metas obteni-das y a partir de allí, si la hemorragia al sondaje es posi-

tiva se realiza la terapia complementaria, esto es el re-ras-paje y alisado radicular, la cirugía periodontal y/o el uso deantimicrobianos.

Si la evaluación post-terapia básica y post-terapiacomplementaria nos satisface, tomando en cuenta entreotros parámetros la hemorragia al sondaje, que si es ne-gativa, se da por concluido el tratamiento periodontal acti-vo y se pasa a colocar al paciente en un sistema de reci-tación periódica o terapia periodontal de soporte.

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Este trabajo versará sobre la terapia no quirúrgicasus indicaciones, contraindicaciones, ventajas, desventa-jas y su oportunidad.

La terapia no quirúrgica incluye:● Terapia básica ● Reevaluación Post Terapia Básica

Post Terapia ComplementariaPost Terapia de Soporte

● Uso de: Antimicrobianos● Terapia periodontal de soporte

Terapia Básica

1. Efecto de la higiene bucal sobre el status periodontal◗ Sólo puede colaborar a resolver los signos de la in-

flamación asociadas a gingivitis (enrojecimiento y hemo-rragia)1 (Fotos 1 y 2).

Foto 2: Gingivitis(postoperato-ria). La higienebucal permiteresolver lossignos clínicosde inflamación.

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Foto 1: Gingivitis(preoperatoria).Placa bacteria-na. Encía infla-mada y enroje-cida.

◗ El control de la placa supragingival no altera en for-ma predecible la composición de la flora subgingival.

◗ La higiene bucal tiene efectos limitados sobre losparámetros asociados a la periodontitis (profundidad desondaje y nivel de inserción). 2

◗ Es necesaria la instrumentación subgingival, juntocon la higiene bucal para alcanzar la salud permanente.

◗ La instrumentación subgingival debe realizarse a tra-

vés del raspaje y alisado radiculares.

Raspaje: es la instrumentación cuidadosa de la su-perficie dentaria con el propósito de remover todos losdepósitos calcificados o no, para crear una superficie bio-lógicamente limpia y clínicamente suave.

A l i s a d o : instrumentación de la superficie radicular conel propósito no sólo de alisar la misma sino también de eli-minar el cemento reblandecido e infectado dejándolo librede endotoxinas para crear una superficie biológicamenteapta para la curación de los tejidos periodontales.

● El objetivo del raspaje y alisado radicular es:A) Eliminar placa y cálculo

◗ Placa bacteriana como agente etiológico◗ La superficie rugosa del cálculo que atrapa más placa ◗ Su permeabilidad a sustancias tóxicas◗ Porque brinda un adecuado sustrato para la recolonización bacteriana

B) Alisar la superficie radicular para percibir al tac-to una superficie lisa, suave y glaseada. Involucra, no só-lo crear la superficie lisa sino que nos asegura o nos dala certeza de haber removido el cemento infectado.

C) Detoxificar el cemento infectado por la conocidaacción del cemento expuesto a la luz de la bolsa sobre laproliferación y adhesión celular (Aleo et al, Nishimine etal, etc.). 3 4

2. Capacidad de raspaje y alisado radicular sin accesoq u i r ú r g i c o .

Cuando la bolsa excede los 5mm los clínicos a menu-do fallan para instrumentar las superficies radiculares deplaca y cálculo debido a la disminución de la accesibili-dad y visibilidad.

Los trabajos de Waerhaug 5 1978, y Caffesse 6 sondemostrativos para corroborar el aserto anterior .

Por ejemplo en Caffesse 1988 6 se concluye que enbolsas de 1-3mm se elimina el 86% de cálculo, disminu-ye el porcentaje de cálculo removido en bolsas de 4-6mm a 43% y en bolsas de 6mm a 32%, que mejora al50% al realizar un colgajo. 7

Estos datos nos llevan a realizar la siguiente pregun-ta, ¿Apesar del cálculo residual en tal alto porcentaje, có-mo se compatibiliza con un porcentaje mucho mayor deéxito clínico?

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La pregunta tendría dos respuestas:

● A menudo los métodos de coloración empleados pa-ra detectar placa y cálculo en estudios de investigacióncolorean restos y residuos de fibrina que se confundencon depósito de microorganismos.7

● El cálculo que puede quedar es el llamado cálculoresidual.

De allí la importancia que cobra el término de masacrítica de cálculo, que es la cantidad suficiente para quelos tejidos curen pero que puedan transformarse en unafuente de repoblación.

El concepto de masa crítica de cálculo no niega la im-portancia de remover todo lo que se pueda de cálculosubgingival como sea posible (Fotos 3 y 4).

Foto 3: Bolsa perma-nente post-ras-paje.

Foto 4: Se observa lapresencia delcálculo comoorigen de lapersistencia dela gasa.

El cálculo residual (aquel que no se ve a ojo desnudoy necesita ser visualizado con la lupa) puede estar pre-sente en salud o en enfermedad. Para ello se deberá te-ner presente, su cantidad, cálculos sin bacterias, cálculoscon bacterias, tipo de microflora, estado sistémico del pa-ciente, nivel de control de placa.

Con raspaje sólo queda gran cantidad de toxinas, conraspaje y alisado la remoción es casi total.

3. Determinación de la eficacia del tratamiento● En el acto operatorio: Inspección visual – transiluminación Explorar la superficie radicular para comprobar lisura

y dureza● En forma inmediata:- Reducción de la inflamación gingival, hemorragia al

sondaje, exhudado y supuración y profundidad de sondaje(Fotos 5, 6, 7 y 8).

Foto 5: Gingivitis deembarazo.

Foto 6: Desapariciónde la inflama-ción gingival.

Foto 7: Periodontitisdel fumador.Preoperatorio.

Foto 8: Periodontitisdel fumador.Postoperatorio.

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● En forma mediata- Ganancia de inserción clínica, reducción de la movi-

lidad, cambio de posición del diente (Fotos 9 y 10).

Foto 9: Periodontitis deavance rápido.Preoperatorio.

Foto 10: Cambio deposición deldiente.Postoperatorio.

4. Evaluación microbiológica: Disminución en el número de espiroquetas subgingi-

vales y bacilos móviles. 8

La repoblación bacteriana ocurre luego de 2 – 6 mesesdespués del raspaje (Slots 1979). 9

Hay que tener presente que la repoblación bacterianapuede ocurrir por instrumentación inadecuada o incom-pleta, la presencia de microorganismos residuales, creci-miento y maduración de placa subgingival, bacterias entejidos blandos (Carranza et al), bacterias en canalículosdentinarios (Adriaens et al). 10

5. Mecanismo de curación:La curación luego del raspaje y alisado radicular es a

través de los mecanismos de retracción y ganancia de inser-ción. Se reduce la inflamación, mejora el tono del colágenoy se forma un epitelio de unión largo y fibras colágenas pa-ralelas a la superficie dentaria 11 (Fotos 11, 12, 13 y 14) .

Foto 11: Periodontitissevera.

Foto 12: Postoperatorio.Curación porretracción.

Foto 13: Periodontitispreoperatoria.

Foto 14: Postoperatorio1 año.Reducción dela profundidadde sondaje yganancia deinserción.

Los grandes cambios en la reducción de la profundi-dad de la bolsa y ganancia de inserción se registran entre4 – 6 semanas pero la reparación gradual y la maduraciónocurren entre los 9 – 12 meses. 12

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6. Curación post-raspaje y alisado● Reestablecimiento del epitelio de unión en 1-2 semanas● Gradual reducción de la inflamación clínica● Reducción de la cantidad de células inflamatorias y fluído gingival● Reparación de la matriz de tejido conectivo. La profundidad de sondaje disminuye gradualmente entre 4-5 meses en bolsas de 4-7 mm. 13

La curación continúa por 5-9 meses en bolsas de 7-12 mm.

7. Instrumentación manual vs. Instrumentación mecánica. Para su evaluación se deberá tener en cuenta si el ins-

trumental utilizado tiene efectividad para remover endoto-xinas, si alcanza bolsas profundas, no siempre dejan unasuperficie radicular lisa como las curetas o puntas Morse.

Pero pueden ser útiles en cuanto a su tamaño parainstrumentar la zona de la furcación. 14

La acción del ultrasonido se basa no sólo en la accióndel arrastre sino también en el fenómeno de cavitación ycorriente acústica.

● Las ventajasdel ultrasonido son que remueve la pla -ca y cálculo, es más fácil de usar en áreas poco accesi-bles, es más descansado para el operador y preferido porlos pacientes.

● Las desventajas son el poco sentido táctil, la rugosi-dad radicular, la impulsión bacteriana paciente – operador yla posibilidad de alterar prótesis cardíacas (marcapasos) .

● Indicadoen la eliminación del cálculo supragingival,manchas dentarias, tratamientos de emergencia (en lagingivitis úlcero necrotizante aguda) y en los controles. (Fotos 15 y 16).

Foto 15: Gingivitis concálculo.

Foto 16: P o s t o p e r a t o r i o .Uso de ultra-sonido

● No se deben usar en implantes de titanio, coronasde porcelana, composites porque los raya. Afecta superfi-cies desmineralizadas y es muy dolorosa en zonas de hi-perestesia dentaria.

8. Instrumentación única o repetida. En un trabajo de Baderstein A. et al (1984) 15 se ob-

serva que no hay diferencias al cabo de un año en pa-cientes que fueron tratados en una sola sesión o en 3 se-siones cada 3 meses en lo referente al índice de placa,hemorragia al sondaje, profundidad de bolsa. Se puedeutilizar la instrumentación escalonada en pacientes de edadafectados por problemas sistémicos o razones psicológicas.

9. Eficiencia en lesiones de furcación. En bolsas mayores de 5mm los unirradiculares exhi-

ben gran reducción de profundidad de bolsa y gananciade inserción clínica que los molares. 16

La cantidad de reducción de profundidad de bolsa es-ta directamente relacionada con la profundidad inicial. Lasfurcaciones mostraron un aumento de profundidad de bol-sa y pérdida de inserción clínica comparada con los uni-rradiculares. Dependerá del grado de separación radicu-lar, el lugar de la furcación, la forma y tamaño de las raí-ces (Foto 17).

Foto 17: Dificultad parainstrumentarlas superficiesradiculares.Observar carabucal de la raízpalatina

10. Reparación en defectos óseos. Sin ser el raspaje y alisado una técnica para lograr re-

lleno óseo, a veces en óptimas condiciones los resultadosclínicos y radiográficos demuestran que el relleno es po-sible. 17 (Fotos 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24 y 25).

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Foto 18: Pre y post-ras-paje y alisadoradicular.

Foto 20: Preoperatorio.Conos de plataen la bolsa lle-gan casi alápice.

Foto 19: Postoperatorio6 meses.Recuperaciónósea.

Foto 21: Postoperatorio.Al año postraspaje y alisa-do radicular.

Foto 22: Periodontitisde avance rápi-do.

Foto 23: Postoperatorio.Mejora el nivelóseo y seobserva elcambio deposición de losincisivos.

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11. Factores que limitan la efectividad del raspaje y alisado radicular● Anatomía radicular● Profundidad de la bolsa● Estado inflamatorio de los tejidos● Posición del diente● Zona a tratar● Grado de apertura bucal● Tiempo dedicado● Habilidad del operador

12. Las complicaciones post-raspaje y alisado sonlos abscesos (presencia de cálculo y bacterias), hemato-mas y hemorragia (eliminación incompleta del tejido degranulación) y bacteriemia, las secuelas son la hiperes-tesia y la retracción.

En conclusión:

1) El raspaje y alisado tienen como objetivos el obteneruna superficie biológicamente apta, resolver la inflamacióny eliminar la bolsa y facilitar la higiene bucal.

2) Permite preparar los tejidos para la cirugía periodon-

Foto 26: Preoperatorioperiodontitis.

Foto 27: Evaluaciónpost-raspaje yalisado.

tal creando una morfología gingival y mucosa más evidente. La cirugía se realiza en campo más limpio de placa y

cálculo con menos hemorragia y menos bacteriemia. Me-jor textura gingival para biselarla o seccionarla y mejorpostoperatorio.

El éxito no depende de la técnica quirúrgica utilizada si-no con la calidad con que se elimina de las superficies ra-diculares, la placa, el cálculo y endotoxinas y del programade mantenimiento utilizado (Lindhe1984). 18

Revaluación:

Se efectúa Post Terapia básicaPost Terapia complementariaPost Terapia de mantenimiento

● Se evalúan los siguientes parámetrosPresencia placa supragingivalCálculo subgingivalInflamación clínicaHemorragia al sondajeProfundidad de sondajeMovilidadRespuesta del huésped (Fotos 26, 27, 28 y 29).

Foto 24: Lesión perio-dontal quellega al ápice.

Foto 25: Postoperatorio3 años. Raspa-je y alisado ra-dicular. Trata-miento endo-dóntico en elcentral.

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Foto 34: Chip ya ubicado.

Foto 30: Lesión furcacióngrado II.

Foto 32: Post-raspaje yalisado.Profundidad desondaje 6mm.

Foto 31: Irrigación conclorhexidina.

Foto 33: Ubicación deun chip declorhexidina.

9

Foto 29: Postoperatorio.Listo paraentrar en T.P.S.

Foto 28: Mejora elaspecto gingi-val.

Uso de antimicrobianos

Indicado en: ◗ Pacientes que presentan infecciones patógenas es-

pecificas, como periodontitis juvenil localizada, periodon-titis de avance rápido o periodontitis del fumador.

◗ Pacientes que presentan periodontitis refractarias.◗ Pacientes que requieren cirugía pero esta se halla

contraindicada por razones médicas o psicológicas. ◗ Pacientes que requieren un gran número de cirugías 24

(Fotos 30, 31, 32, 33, 34 y 35).

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Si luego de la terapia básica quedan de 1 a 3 sitios laterapia complementaria se basará en volver a raspar y ali -sar, agregándole un fármaco local, si quedan más de 3 si-tios se evaluará la necesidad de cirugía con o sin antibió-ticos sistémicos o antibióticos sistémicos con o sin cirugía.

Mantenimiento

Período continuo de evaluación del tratamiento perio-dontal y tratamiento preventivo de lesiones nuevas o recu-rrentes (AAP).

1. Previene o minimiza recurrencia y progresión de laenfermedad periodontal en pacientes tratados por gingivi-tis, periodontitis y periimplantitis.

2. Previene o reduce la incidencia de la pérdida denta-ria

3. Aumenta la posibilidad de localizar, tratar a tiempootras enfermedades o condiciones dentro de la cavidadbucal. 19

La sesión de mantenimiento comprende:1. Actualización ficha médica y dental2. Evaluación periodontal 3. Tratamiento de apoyo – motivación4. Eliminación de placa y calculo supra y subgingival5. Modificación de factores retentivos de placa 6. Pulido de superficies 7. Antimicrobianos si fuesen necesarios8. Topicación de flúor

➘ Primero debe rasparse sin anestesia➘ 3 semanas después volver a controlar➘ Si permanece activa volver a raspar o cirugía

Pacientes mantenidos cada 3 meses presentaron bue-na higiene bucal, salud gingival y disminución de la profun-didad de sondaje y no hubo pérdida ósea adicional.

Los pacientes sin mantenimiento aumentaron la recu-rrencia de la enfermedad. Axelson y Lindhe. J. Clin. Per.(1981). 20

La profilaxis periódica cada tres meses puede servirpara prevenir la pérdida de inserción clínica pero puede noser adecuada para prevenir la gingivitis si el control de pla-ca es pobre (Ramfjord, 1982). 21

La profundidad de bolsa y el nivel de inserción luegodel tratamiento se puede mantener por 7 años o más conprofilaxis cada 3 meses, aún sin una completa y efectivahigiene por parte del paciente (Ramfjord, 1982). 21

Foto 35: Post. 3 meses.Profundidad desondaje 2mm.

Foto 36: Periodontitis deavance rápido.Mujer de 40años tratada porterapia noquirúrgica.◗ Terapia Básica◗ Raspaje y alisa-do radicular◗ Antibióticosistémico.

Foto 37: Permitió reubi-car con orto-doncia las pie-zas anterioresy cambiar lacorona del late-ral izquierdo.

El objetivo de la terapia antibiótica es que mejora los ín-dices clínicos y microbiológicos después de la terapia me-cánica, reduce el número de cirugías y controla la infeccióna distancia en el paciente de riesgo.

La reducción de microorganismos subgingivales previoa la terapia farmacológica es pre-requisito para un trata-miento antimicrobiano específico. Ya que la placa bacteria-na se comporta como biofilm y este es resistente a la pe-netración de los antimicrobianos.

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Para Wilson pacientes sin mantenimiento pierden 0.6dientes al año. Pacientes tratados sin mantenimientopierden igual que los no tratados (control errático), conmantenimiento periódico, no pierde ninguno. 22

Como la placa bacteriana repuebla entre las 9-11 se-manas el mantenimiento debe ser cada 3 meses. La pre-vención de la pérdida de inserción se logra con profilaxiscada 3 / 4 meses. 23

La frecuencia dependerá de:

● Número de dientes ● Cooperación del paciente● Eficacia de la higiene bucal y compliance● Frecuencia previa de la terapia periodontal de soporte● Acceso a la instrumentación● Distribución y profundidad de bolsas● Historia de la enfermedad periodontal

Se deberá evaluar:

◗ El riesgo biológico (tipo de enfermedad y factores sistémicos).

◗ Nivel de control de placa◗ Grandes reconstrucciones protéticas

Niveles de riesgo y recitación

Menor semestralIntermedio cuatrimestralMayor trimestral

✔ Mantenimiento en salud1. Tratamiento de apoyo – motivación2. Eliminación de placa y cálculo supra y subgingival3. Modificación de factores retentivos de placa 4. Pulido de superficies5. Topicación de flúor 19

✔ Mantenimiento en gingivitis- Refuerzo de terapia básica en sitios con hemorragia

al sondaje. - Evaluar a los 30 días, una vez normalizada- Pulir y topicar con flúor 19

✔ Mantenimiento en periodontitis leve con buena res-puesta tisular y buena higiene bucal.

Buen mantenimiento, ausencia de factores de riesgo ymínima formación de cálculo. Recitación cada 6 meses. 1 9

✔ Mantenimiento en peridontitis del adulto moderada.Con buena respuesta tisular, higiene bucal moderada,

factores de riesgo sistémico, bolsas inactivas y prótesisinadecuadas.

Recitación cada 3-4 meses. 19

✔ Mantenimiento en periodontitis del adulto grave.Con resultados complicados el primer año, higiene

bucal regular, factores de riesgo sistémico, bolsas inacti-vas y prótesis inadecuadas. Recitación cada 3 meses.

En la terapia no quirúrgica, la higiene bucal y elraspaje y alisado radicular son el gold estándar parala terapia periodontal.

Las situaciones que deben evaluarse para decidir laterapia conservadora o quirúrgica serán:

● Profundidad de sondaje● Tipo de tejido gingival● Tipo de bolsa● Localización de la bolsa● Proximidad radicular ● Grado de apertura bucal ● Posición del diente en la arcada● Estado sistémico del paciente

Situaciones que indican una cirugía periodontal:

● Bolsas profundas activas● Bolsas inaccesibles● Bolsas intraosea en zonas inaccesibles ● Lesiones de furcación I y II● Bolsas que sobrepasan la L.M.G.● Agrandamientos gingivales fibrosas● Necesidad de técnicas regenerativas● Razones protéticas

Conclusión:

Los juicios clínicos demuestran que la tera-pia no quirúrgica frecuentemente es suficientepara resolver la inflamación y detener la perio-dontitis.

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Bibliografía:

1- Actualizaciones Odontológicas Gador. Terapia Básica. Guillermo Rossi.

2- Cercek J.F. et al. Relative effects of plaque control and instrumentation on the clini -

cal parameters of human periodontal disease. J. Clin. Periodontol. 1983 10:46:56

3- Badersten A. et al. 4 years observations of basic periodontal cherapy. J.Clin. Perio -

dontol. 1987 14:438-444

4- Aleo J.J. et al. The presence and biological activity of cementum-bound endotoxin.

J. Clin. Periodontol. 1974 45:672-678

5- Nishimine D: et al. Hand instrumentation versus ultrasonics in the removal of endo -

toxin from root surfaces. J. Periodontol. 1979 50:345-349

6- Waerhang J. Healing of dents-epithelial junction following subgingival plaque con -

trol as observed on extracted teeth. J. Periodontol. 1978 49:119-134

7- Caffesse R. G. et al. Scaling and rooth planing with and without periodontal flap sur -

gery. J. Clin. Periodontol. 1986 13:205-211

8- Breininger D. et al. Comparative effectiveness of ultrasonic and hand scaling for the

removal of subgingival plaque and calculus. J. Periodontol. 1987. 58: 9-18

9- Listgarten M. et al. Effect of tetracycline and / or scaling on human periodontal di -

sease. J. Clin. Periodontol 1978. 5:246-271

10- Slots J. et al. Periodontal therapy in humans I. Microbiological and clinical effects

of a single course of periodontal scaling and root planing and of adjuntive tetracycline

therapy. J. Periodontol. 1979. 50:495-505

11- Adriaens P. et al. Ultraestructural observations on bacterial invasion in cementum

and radicular dentin of periodontally diseased human teeth. J. Periodontol. 1988.

59:493-503

12- Cloffey N. et al. The relative effects of therapy and periodontal disease on loss of

probing attachment after root planing. J. Clin. Periodontol 1983.10: 277-286

13- American Academy of Periodontology Proceeding of the World Workshop in Clini -

cal Periodontics Section II Non surgical periodontal treatment. 1989. II 17- II 23

14- Badersten A. et al. Effect of non surgical periodontal therapy. I Moderately advan -

ced periodontitis. J. Clin. Periodontol 1981. 8:57-72

15- Leon L and Vogel R. A comparison of the effectiveness of hand scaling and ultra -

sonic debridement in furcations as evaluated by differential dark field microscopy. J.

Periodontol 1987 58:86-94

12

35final 12/15/00 2:03 PM Page 12

13

16- Badersten A. et al. Effect of non surgical periodontal therapy III Single versus re -

peated instrumentation. J. Clin. Periodontol 1984. 11:114-124

17- Loos B. et al. Clinical and micriobiological effects of root debridement in periodon -

tal furcation pockets. J. Clin. Periodontol 1988.15:453-463

18- Isidor F et al. Long term effect of surgical and Non-surgical periodontal treatment.

A 5 year clinical study. J. Periodontal. Res 1986. 21:462-472

19- Lindhe J. et al. Long term effect of surgical / non surgical treatment of periodontal

disease. J. Clin. Periodontol. 1984. 11:448-458

20- American Academy of Periodontology Position Paper. Supportive periodontal the -

rapy. (SPT) J. Periodontol 1998. 69:4:502-506

21- Axelsson P. et al. The significance of maintenance care in the treatment of perio -

dontol disease. J. Clin. Periodontol 1981. 8:281-294

22- Ramfjord S. et al. Oral hygiene and maintenance of periodontal support. J. Perio -

dontol 1982. 53:26-30

23- Wilson T. et al. Tooth loss in maintenance patients in a private periodontal practi -

ce. J. Periodontol 1997. 58:231-235

24- Greenstein G. Periodontal response to mechanical non surgical therapy.A review.

J. Periodontol 1992. 63:118-130

25- American Academy of Periodontology Position Paper. Systemic Antibiotics in pe -

riodontics. J. Periodontol 1996. 67:831-838

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Se terminó de imprimir en el mes de Mayo de 2000

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