Difficultés dans la prise en charge des pathologies non infectieuses chez

les moins de 2 mois, dans un pays du tiers monde. Dodley SEVERE, Chef de Département de Pédiatrie, Faculté de Médecine et de Pharmacie de l’Université

d’État d’Haïti Assistant Chef de Service de Pédiatrie, Hôpital de l’Université d’État d’Haïti Résumé Objectif : Si les pathologies infectieuses chez les moins de deux mois occupent une place importante (59%), les pathologies non infectieuses (41%), représentent la source des plus grandes frustrations à l’H… . Ce travail effectué en vue de définir le profil de cette entité met en exergue les contraintes dans la prise en charge du diagnostic au traitement. Patients et méthodes : Cette analyse est réalisée grâce à une étude rétrospective des dossiers des nouveaux-nés et nourrissons hospitalisés à l’H. au cours de la période allant du 1er janvier au 31 décembre 2002. Résultats : Les principales impressions cliniques retrouvées sont : les traumatismes obstétricaux (10.59%), les problèmes digestifs (7.71%), hématologiques (6.12%), respiratoires (5.8%), neurologiques (3.79%), les malformations congénitales et les aberrations chromosomiques (1.83%). De cette population Cinq cas sont retenus pour illustration : un cas probable d’Amibiase ou d’intolérance au lactose, impression clinique qui tient compte d’une ébauche d’investigation para clinique renforcée par une épreuve thérapeutique ; un cas d’hémorragie intracrânienne, diagnostiqué sur la base de l’évolution clinique, avec une certaine confirmation para clinique hématologique et radiologique ; un cas de Sténose pylorique transféré vers un Service chirurgical à partir d’une symptomatologie évocatrice et une ASP ; deux cas de malformation congénitale dont les trouvailles cliniques anormales sont confirmées en partie par une para clinique, laquelle ne permet pas d’identifier un quelconque syndrome. Conclusion : Une thérapeutique appropriée, une para clinique adéquate et un renforcement de la notion de suivi, sont primordiaux afin de garantir une amélioration de la qualité des soins. La prévention étant incontournable, elle doit être priorisée car le nombre d’handicapés dans une société reflète aussi bien qu’un taux de mortalité infantile, l’état de santé d’un pays.

Objectifs En 2002, les pathologies non infectieuses constituent 41% (figure 1) des impressions cliniques retenues pour les nouveaux-nés (et nourrissons) du secteur de Pédiatrie néonatale du Service de Pédiatrie de l’Hôpital de l’Université d’Etat d’Haïti. Du diagnostic para clinique à une prise en charge rationnelle, les différents problèmes rencontrés sont dus aux contraintes structurelles et économiques qui singularisent la pratique quotidienne du dit Service. Ce travail illustré par 5 cas cliniques, est effectué en vue de définir le profil de cette entité que constitue les pathologies non infectieuses, afin de

mettre en exergue les possibilités diagnostiques et la réalité de leur prise en charge, qui engendrent très souvent des frustrations, de par l’incertitude et/ou l’absence de spécificité de ces dites démarches.

Patients et Méthodes Cette analyse rétrospective, réalisée à l’aide des cahiers d’enregistrement du Service de Pédiatrie de l’H.U.E.H., intéresse la période allant de janvier à décembre 2002. Sont inclus tous les nouveaux-nés et nourrissons de 0 à 2 mois hospitalisés au niveau du secteur d’hospitalisation en Pédiatrie néonatale du Service de Pédiatrie de l’Hôpital de l’Université d’Etat d’Haïti. Le secteur de Pédiatrie néonatale a une capacité d’accueil de 20 lits.

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Le secteur reçoit le groupe d’âge de 0 à 1 mois, mais il arrive que des nourrissons avec insuffisance pondérale y soient admis pour traitement (par exemple un nourrisson âgé de 3 mois avec un poids de 2200g). La durée moyenne d’hospitalisation est de 5 jours et par mois il y a environ 50 hospitalisations. Les parents sont pour la plupart de cette tranche de la population avec le revenu moyen le plus faible du pays. Rappelons que le PIB par habitant était de l’ordre de 9 721 gourdes (environ 256$US) pour la période 1999-2000 et que 70% de la population vivait en deçà du seuil de pauvreté. (1) Figure 1

inf.59%

non inf.41%

Résultats De décembre à janvier 2002, 15 impressions cliniques (tableau 1) ont été évoquées pour 985 hospitalisations. A noter l’association d’au moins 2 impressions cliniques chez la plupart des enfants hospitalisés. La pathologie infectieuse occupe, certainement, une place importante dans le tableau avec près de 60% (fig. 1) des hospitalisations.

Parmi les pathologies non infectieuses on retrouve, après les traumatismes obstétricaux, l’atteinte des différents appareils de l’organisme. Il faut souligner que la série comprenait 124 prématurés, soit 12.58% de la population hospitalisée. Tableau 1 Processus infectieux 930 Traumatismes obstétricaux

173

Problèmes digestifs 126 Problèmes hématologiques

100

Problèmes respiratoires

95

Problèmes neurologiques

62

Malformations + anomalies chromosomiques

30

Troubles métaboliques 30 Dénutrition 24 Fièvre de déshydratation 13 Macrosomie 8 Problèmes cardiaques 7 Problèmes chirurgicaux 6 Colique abdominale 3 Hypothyroidie 2

Observations Un cas digestif, un cas de traumatisme obstétrical, un cas chirurgical et deux cas de malformation congénitale sont retenus pour illustrer les difficultés rencontrées dans la prise en charge des pathologies non infectieuses. Cas 1 Bébé G. P (figure 2) de sexe ambigu, pesant 2370g admis à j0 sous référence de la Maternité Isaïe Jeanty pour “macrocéphalie”.

3

Né par accouchement physiologique; grossesse suivie et à terme; cri spontané à la naissance Figure 2

A l’admission: Convulsions toniques T°°°°=36º.6; FC=144; F.R.=69 P.C.=37cm; TRC<3” Disjonction des sutures squameuses; extension membres inférieurs Organes génitaux externes non différentiés (figure 3)

Figure 3

Figure 4

A j8 de vie: mouvements de mâchonnement ; réflexe de succion, réflexe d’aggripement et tiré assis (+) A j22 de vie: arrêt respiratoire; bradycardie Labo

HEMOGRAMME = Taux d’hémoglobine=15gm; Globules Blancs=6200; Lymphocytes= 67; Neutrophiles= 33; C.R.P.=6mg/dl ETF (figure 4) =hydrocéphalie modérée associée à un syndrome de Dandy Walker Sonographie abdomino-pelvienne= absence d’utérus ou de gonade dans le pelvis. I.C. : Dandy Walker et ambiguité sexuelle?

Cas 2 W. C., (figure 5) sexe masculin, pesant 3500kg, né après un travail laborieux, est admis pour fièvre à 16hres de vie. A l’Admission: 100º en axillaire; F.C.=140/min; F.R.=80/min; P.C.=34.5cm ; céphalhématome pariétale droit j5v : ictère; fièvre; irritabilité; j12v: apnée ; j14v: convulsions ; j15v: 36º, régression du céphalhématome; disjonction des sutures squameuses; tête déjetée en arrière, difficulté respiratoire

4

J35v: PC=37cm

Figure 5

Labo

HEMOGRAMME = Taux d’hémoglobine= 6gm; Globules blancs= 15000; Neutrophiles= 48 ; Lymphocytes= 50 ETF = hydrocéphalie des ventricules latéraux en rapport probablement à une sténose de l’aqueduc de Sylvius LCR = Globules Blancs= 494; Globules Rouges= 866; 20% de Neutrophiles - 80% de lymphocytes; glucose= 3.5mg; protéine = 675mg I.C. : Hémorragie intracrânienne

compliquée d’une sténose de l’aqueduc Cas 3 B. C., née par accouchement physiologique à domicile, suite à une grossesse suivie, de sexe féminin, pesant à j15 de vie 3120gm. (figure 6) A l’Admission: F.C. = 152/minute; F.R.:58/minute. Présence d’excroissances pédiculées au niveau de la région pré-tragienne, hypoplasie de l’oreille droite et souffle cardiaque ΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙΙ/VI

Figure 6

Labo

HEMOGRAMME = Taux d’hémoglobine= 16.8mg/dl ; Globules blancs= 9800 ; Neutrophiles=38.8 Lymphocytes= 49.5 Échographie rénale (j20 de vie) révèle une loge rénale droite vide, faisant évoquer la possibilité d’une agénésie ou une hypoplasie rénale droite Échographie cardiaque (j52 de vie) révèle une communication inter ventriculaire haute (figure 7), large et une hypertension artérielle pulmonaire importante. I.C. Syndrome polymalformatif

Figure 7

Cas 4 Bébé F.O. sexe masculin, né à la Maternité Isaïe Jeanty. A j6 de vie, est hospitalisé à l’ H.U.E.H. pour : fièvre, vomissements, refus de téter et irritabilité Labo

HEMOGRAMME= Taux d’hémoglobine= 13gm Bilan rénal= 3.2 d’azote de l’urée et 2.3 de créatinine ; ASP= Distension gazeuse de l’estomac, avec absence d’air dans les intestins.

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Référé au Service de Chirurgie. I.C. Sténose hypertrophique du pylore.

Cas 5 Bébé M.L. L (figure 8) est admis au Service de Pédiatrie de l’Hôpital de l’Université d’Etat d’Haïti âgé de deux (2) mois et de sexe masculin, il pèse à l’admission 2300g. Figure 8

Les motifs d’hospitalisation sont : fièvre, diarrhée et vomissements A l’Admission : signes évidents de déshydratation, sur fond de dénutrition. F.R.: 48/minute; F.C.:140/minute; T°°°° axillaire=37.7ºC. Fontanelle antérieure large, très déprimée, excavation orbitaire marquée, pâleur cutanée, chapelet costal et sécrétions oculaires purulentes. Hépatomégalie de 2 cm en dessous du rebord costal. Labo

HEMOGRAMME= Taux d’hémoglobine =7gm ; Globules Blancs= 14.400 avec neutrophiles↑ anticorps anti VIH (Elisa) :négatif. examen parasitologique des selles= kystes d’entamoeba coli. A noter : Diète avant l’hospitalisation : bouillie d’amidon, et allaitement mixte (lait entier). Au cours de l’hospitalisation : Aspect glaireux des selles n’est plus signalé après 48 heures de métronidazole ;

la diète mixte est instituée avec le sein maternel, renforcée peu de temps après (sous demande de la mère) par du lait maternisé. Avec persistance de la consistance liquide des selles, sein et lait maternisé sont remplacés par une formule à base de soja entraînant des selles pâteuses, jaunâtres et grumeleuses.. Reprise du lait maternisé (j44 d’hospitalisation), entraîne des selles liquides. I.C. Amibiase et/ou intolérance au lactose ? Discussion

Certaines situations peuvent être prévenues (traumatismes obstétricaux, encéphalopathie ischémique anoxique), d’autres détectées précocement (malformations congénitales). Les contraintes structurelles et économiques limitent certes les diagnostics et thérapeutiques, mais le suivi prénatal, l’éducation, et certaines investigations devraient renseigner ces mères sur le devenir de leur nouveau-né. Les problèmes non infectieux représentent près de 20% (19.51%) des décès enregistrés chez les moins de 2 mois du Service de Pédiatrie de l’H.U.E.H., (16 décès sur les 82 survenues du 1er janvier 2002 au 31 décembre 2002). Les malformations et aberrations chromosomiques associées aux problèmes d’ordre neurologique

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constituent 67.5% des décès de la série non infectieuse.

A l’H.U.E.H. la prise en charge des différentes impressions cliniques évoquées dans les illustrations, se limite à des interventions ponctuelles, le plus souvent insuffisantes pour une gestion rationnelle du problème.

Les cas de traumatismes obstétricaux sont évoqués surtout grâce aux trouvailles cliniques (traumatismes osseux, tissulaires, nerveux, convulsions et anémie) associées à une anamnèse révélant des difficultés périnatales. La confirmation diagnostique se fait par le biais de l’échographie trans-fontanellaire, (hémorragie intracrânienne) ou d’une radiographie (fracture..). La thérapeutique se limite à la gestion des convulsions (par l’utilisation du Phénobarbital), un apport liquidien réduit et si nécessaire une transfusion sanguine. Des visites sont programmées après la sortie du Service en vue de suivre l’évolution du tableau initial et effectuer les références nécessaires. Très peu de cas reviennent au-delà de la deuxième visite.

En ce qui concerne les

problèmes d’ordre digestif l’émission de selles anormales (par l’aspect et la fréquence) associées parfois à un tableau clinique de déshydratation ou le plus souvent à un état nutritionnel préoccupant, sont les éléments fondamentaux qui déterminent l’impression clinique. L’examen de routine des selles

demeure la seule investigation disponible. La prise en charge en dehors d’une éventuelle réhydratation, fera appel à une antibiothérapie probabiliste en fonction des résultats de l’examen des selles. Après l’hospitalisation, une récupération nutritionnelle s’avère le plus souvent nécessaire ; ce suivi indispensable ne s’effectue pas au niveau du Service, la structure appropriée n’existant pas.

La confirmation diagnostique des problèmes chirurgicaux, lorsqu’ils se présentent avec un tableau clinique évident (vomissement, distension abdominale..) se résume à l’abdomen sans préparation et parfois à l’échographie abdominale et éventuellement des séries gastriques. La gestion post opératoire, par contre, n’est pas toujours aussi évidente : l’alimentation parentérale totale et la ventilation artificielle ne sont pas offertes à l’H.U.E.H., réduisant ainsi les chances de survie après des interventions réussies.

Le diagnostic d’une malformation congénitale se réalise presque toujours (exception faite des patients suivis et référés par une clinique privée) après la naissance. Les syndromes ne sont pas identifiés ; la prise en charge psychologique des parents n’est pas assurée. La sortie du Service, est conditionnée par le traitement de tout éventuel processus infectieux, manifestations cliniques respiratoires

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digestives ou neurologiques inhérentes au cas. Trop souvent on se contente du diagnostic (hémorragie intracrânienne encéphalopathie ischémique anoxique), sans pouvoir envisager le traitement approprié, ou d’une impression clinique (malformation congénitale, étiologies de troubles digestifs) sans pouvoir la confirmer. Il arrive que la technique et l’appareillage soient disponibles, mais le coût les rend inaccessibles (scanner, certaines investigations biologiques) pour cette clientèle.

Conclusion

La promotion et la garantie d’une amélioration de la qualité des soins passent inévitablement par non seulement une thérapeutique appropriée, la concrétisation d’un environnement para clinique adéquat permettant une approche rationnelle des pathologies non infectieuses, mais aussi par un renforcement de la

notion de suivi après la prise en charge. La prévention est incontournable et doit être priorisée. Un suivi prénatal offrant non seulement un volet éducation mais aussi un volet investigation bien soutenu est indispensable.

Les rigueurs des conditions

économiques ne doivent pas influencer l’orientation d’une politique sanitaire, tout exigeante qu’elle puisse être. Un pourcentage important d’handicapés mentaux et/ou physiques dans une société, reflète aussi bien qu’un taux de mortalité infantile, l’état de santé d’un pays. Bibliographie

1- Enquête Mortalité, Morbidité et Utilisation des Services 2000 (EMMUSIII)