3510001 21 Cancer Gastrico

CANCER GÁSTRICO

Dr. Julio Ernesto Amado RamírezDr. Julio Ernesto Amado Ramírez

Médico Cirujano OncólogoMédico Cirujano Oncólogo

ANATOMIAANATOMIA

ANATOMIAANATOMIA

DEFINICIÓN

Neoplasia Maligna que se origina en el Neoplasia Maligna que se origina en el epitelio gástrico (Mucosa); que epitelio gástrico (Mucosa); que progresivamente invade o compromete la progresivamente invade o compromete la diferentes capas de la pared gástrica.diferentes capas de la pared gástrica.

El tipo Histólogico mas frecuente en 96% El tipo Histólogico mas frecuente en 96% es el Adenocarcinoma el 4% restante; es el Adenocarcinoma el 4% restante; Sarcoma, Linfomas, Leimiosarcomas Sarcoma, Linfomas, Leimiosarcomas carcinoide etc.carcinoide etc.

EPIDEMIOLOGIA

Ocupa el 2° lugar en frecuencia después del Ca. Ocupa el 2° lugar en frecuencia después del Ca. Cervix.Cervix.

INCIDENCIAINCIDENCIA PERÚ:PERÚ: 12-10 x C/100,000 Hb.12-10 x C/100,000 Hb. CHILE: CHILE: 58-39 x C/100,000 Hb. 58-39 x C/100,000 Hb. JAPÓN:JAPÓN: 68-35 x C/100,000 Hb.68-35 x C/100,000 Hb. USA:USA: 2525 x C/100,000 Hb. x C/100,000 Hb. ( ):( ): 99 x C/100,000 Hb. x C/100,000 Hb.

EPIDEMIOLOGIA

SEXOSEXO : : M/F = 3:2M/F = 3:2 EDADEDAD :: 60 – 65 años 30%60 – 65 años 30%

60 – 79 años 60%60 – 79 años 60%

< 30 años 1%< 30 años 1% RAZARAZA :: NEGRANEGRA

HombresHombres MujeresMujeres

1 Pulmón 1 Pulmón 1 Mama1 Mama

2 Estómago2 Estómago 2 Cuello uterino2 Cuello uterino

3 Próstata 3 Próstata 3 Colon/recto 3 Colon/recto

4 Colon/recto 4 Colon/recto 4 Pulmón 4 Pulmón

5 Hígado 5 Hígado 5 Estómago5 Estómago

Fuente: Fuente: Ferlay J. et al. Ferlay J. et al. GLOBOCAN 2000: Cancer incidence, mortality and prevalence GLOBOCAN 2000: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwideworldwide. IARC. IARC

Casos de Cáncer a Nivel Mundial (2000)Casos de Cáncer a Nivel Mundial (2000)

EPIDEMIOLOGIA

Hombres Hombres MujeresMujeres

1 Pulmón 1 Pulmón 1 Mama1 Mama

2 Estómago2 Estómago 2 Cuello uterino 2 Cuello uterino

3 Hígado 3 Hígado 3 Estómago3 Estómago

4 Esófago 4 Esófago 4 Pulmón 4 Pulmón

5 Colon/recto 5 Colon/recto 5 Colon/recto 5 Colon/recto

Fuente: Fuente: Ferlay J. et al. Ferlay J. et al. GLOBOCAN 2000: Cancer incidence, mortality and prevalence GLOBOCAN 2000: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwideworldwide. IARC. IARC

Casos de Cáncer en Países en desarrollo (2000)Casos de Cáncer en Países en desarrollo (2000)

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

EdadEdad SexoSexo Clase SocialClase Social RazaRaza

LocalizaciónLocalización Tipo IntestinalTipo Intestinal

50 a 70 años50 a 70 años M/F 2:1 M/F 1:1 M/F 2:1 M/F 1:1 (Jóvenes)(Jóvenes)

Bajo nivel socioecon.Bajo nivel socioecon. Africanos, asiáticos e Africanos, asiáticos e

hispanoamericanoshispanoamericanos en 1/3 proximalen 1/3 proximal > en áreas geográficas> en áreas geográficas

mayor incidenciamayor incidencia

Tiroides

Encéf alo

Hígado

Leucemias

Colon

Primario desconocido

Linf oma No Hodgkin

Próstata

Pulmón

Piel

Cuello uterino

Mama f emenina

Estómago

1,35,1

3,5 3,1

3,83,5

5,14,0

5,5 0

6,66,4

7,36,3

19,3 0

14,8 6,3

12,1 10,6

26,1

31,820,5 14,1

-30 -20 -10 0 10 20 30 40

Tiroides

Encéf alo

Hígado

Leucemias

Colon

Primario desconocido

Linf oma No Hodgkin

Próstata

Pulmón

Piel

Cuello uterino

Mama f emenina

Estómago

Registro de Cáncer de Lima, 1990-1993Registro de Cáncer de Lima, 1990-1993Tasa de incidencia estandarizada, por 100,000 habitantesTasa de incidencia estandarizada, por 100,000 habitantes

FemeninoFemeninoMasculinoMasculino

LESIONES PREMALIGNAS

Metaplásia Intestinal (MI)Metaplásia Intestinal (MI)Epitelio diferenciado similar al intestino

delgado.MI : CompletaMI : Incompleta: asociada a la

sulfomicinas se asocia c / > frecuencia a ADC gástrico


Displásia EpitelialDisplásia EpitelialExisten ateraciones histológicas, atipias

celulares con pleomorfismo, aumento de células indiferenciadas y disposiciones anómalas de criptas y glándulas.

D. Leve: Núcleos hipercromáticos, aumento del nro. de mitosis y glándulas sinuosas


D. Moderada: Pleomorfismo celular. Aumento de la relación núcleo

citoplasma. Presencia de células indiferenciadas y mitosis en toda la altura de las criptas.

D. Severa: Acentuación de las anomalías celulares y de la configuración de las criptas glandulares.


Significado: La displasia moderada y fundamentalmente la severa están frecuentemente asociadas con el desarrollo del ADC gástrico.

El seguimiento de estos pacientes aumenta considerablemente las posibilidades de un diagnóstico precoz.


Evolución de la Historia Natural del Ca. Gástrico:

L Regresionan

M 30 – 50 % Reg.

S 10 – 20 % Reg.

MI DisplásiasCa. Insitu

Ca. Invade a la Submucosa

Infiltrante intermedio

Avanzado


Protocolo de Seguimiento: Protocolo de Seguimiento: El tiempo es inversamente proporcional a El tiempo es inversamente proporcional a

la gravedad de la lesión.la gravedad de la lesión.Displasia Leve: Control c/ 12 mesesDisplasia Leve: Control c/ 12 mesesDisplasia Moderada: Control c/6 mesesDisplasia Moderada: Control c/6 mesesDisplasia Severa: Control c/ 3 mesesDisplasia Severa: Control c/ 3 meses

FACTORES ETIOLOGICOS

1.1. Grupo de Alto Riesgo.Grupo de Alto Riesgo.a. Influencia Geográfica: Migración a. Influencia Geográfica: Migración Japón-Japón-

USA.USA.Factores AmbientalesFactores Ambientales

b. Factor Socioeconómico: Tipo de Dieta.b. Factor Socioeconómico: Tipo de Dieta.c.c. Factor Carcino-genético: Alimentos Factor Carcino-genético: Alimentos ahumados, ahumados, comidas saladas, comidas comidas saladas, comidas irritantes, irritantes, grasas grasas fritas, alcohol???.fritas, alcohol???.

FACTORES ETIOLOGICOSEnfermedades PredisponentesEnfermedades Predisponentes

a.a. Gastrítis crónica atrófica y MI.-Gastrítis crónica atrófica y MI.- Es una lesión Es una lesión premaligna que se encuentra en el 90% de los ADC premaligna que se encuentra en el 90% de los ADC Gástricos. Disminuye la secreción acida, favorece la Gástricos. Disminuye la secreción acida, favorece la proliferación de gérmenes reductores de los nitratos proliferación de gérmenes reductores de los nitratos de la dieta. La formación de Nitrosamidas y de la dieta. La formación de Nitrosamidas y Nitrosaminas induciría a la aparición de lesiones Nitrosaminas induciría a la aparición de lesiones premalignas: MI – Displasia.premalignas: MI – Displasia.

b.b. Anemia Perniciosa.-Anemia Perniciosa.- Aumenta el riesgo de 2 – 3 Aumenta el riesgo de 2 – 3 veces más para ADC Gástrico y para Carcionoides veces más para ADC Gástrico y para Carcionoides Gástricos por hipergastrinemia secundaria a Gástricos por hipergastrinemia secundaria a hipoclorhidriahipoclorhidria


c.c. Gastrectomia Parcial por enfermedad Gastrectomia Parcial por enfermedad benigna.-benigna.-

d.d. Enfermedad de Meretrier: (Gastropatía Enfermedad de Meretrier: (Gastropatía Hipertrófica).- Hipertrófica).- Se ha encontrado mayor Se ha encontrado mayor incidencia de ADC Gástrico que la población incidencia de ADC Gástrico que la población GeneralGeneral

e.e. Esofago de Barret.-Esofago de Barret.-f.f. Ulcera Gástrica (Controversial)Ulcera Gástrica (Controversial)


g.g. Pólipos Adenomatosos.- Pólipos Adenomatosos.- Se asocian a Se asocian a Aclorhidria y gastrítis atróficas.Aclorhidria y gastrítis atróficas.• Adenomas neoplásicos: 15 – 20% Adenomas neoplásicos: 15 – 20%

• Tubulares: El 5 – 15% se malignisa.Tubulares: El 5 – 15% se malignisa.• Vellosos: El 15 – 75% se malignisa. Y Vellosos: El 15 – 75% se malignisa. Y

están en relación al tamaño del pólipo y al están en relación al tamaño del pólipo y al grado de displasiagrado de displasia

• Adenomas no neoplásicos: Hiperpláicos, Adenomas no neoplásicos: Hiperpláicos, Hamartomas, Hamartomas, Pólipos inflamatóriosPólipos inflamatórios

Hipocloridria

Metaplasia Intestinal (40%)

Displasia gástrica (8%)

H. pylori

Gastritis atrófica en corpus (50%)

Gastritis antral no atrófica

Cáncer gástrico (<1%)

Hiperacidez

Úlcera duodenal (~10%)

Pangastritis no atrófica

• Historia Natural de las enfermedades gástricas asociadas a H. pylori

MALToma

Diversos factores:• ambientales• alimenticios• bacterianos

• genéticos (MHC)

Infeccion por H.Pylori

Gastritis cronica

Atrofia gastrica Metaplasia intestinal

Displasia

Adenocarcinoma

SECUENCIA EN LA CARCINOGENESIS SECUENCIA EN LA CARCINOGENESIS GASTRICAGASTRICA

DIETA

H. PLYLORI

FACTORES GENETICOS

PREDISPOSICION GENETICA

MUCOSANORMAL

GASTRITISCRONICA SUPERFICIAL

GASTRITISCRONICAATROFICA

METAPLASIAINTESTINAL

CANCER GASTRICO

METÁSTASIS

FACTORES AMBIENTALES

CANCER GASTRICOClasificación

AdenocarcinomasAdenocarcinomas LinfomasLinfomas EstromalesEstromales CarcinoidesCarcinoides MetastásicosMetastásicos Adenoescamosos- escamososAdenoescamosos- escamosos Otros (leiomioblastoma, tumor Otros (leiomioblastoma, tumor

glómico,etc)glómico,etc)

%% 9090 55 22 <1<1 <1<1 <1<1 <1<1

P.G. Hiperplasicos – AdenohamartomatososP.G. Hiperplasicos – Adenohamartomatosos

Adenomas vellosos.Adenomas vellosos. Los P.G. Hiperplasicos son los más Los P.G. Hiperplasicos son los más

frecuentes.frecuentes.

Japón: Pólipos Hiperplásicos : 87%Japón: Pólipos Hiperplásicos : 87%

Adenoma Velloso: 2%Adenoma Velloso: 2%

T I P O S

T I P O S

Los Adenomas Vellosos: Son menos Los Adenomas Vellosos: Son menos frecuentes pero son claramente Pre-frecuentes pero son claramente Pre-malignos.malignos.

Se encuentra focos de Carcinoma en el 40% Se encuentra focos de Carcinoma en el 40% de casos.de casos.

Las conclusiones son basadas en estudios Las conclusiones son basadas en estudios experimentales y observaciones clínicas.experimentales y observaciones clínicas.

GRADOS DE DIFERENCIACION HISTOLOGICA: BRODERS

G 1 – Bien diferenciado.G 1 – Bien diferenciado.

G 2 – Mediamente Diferenciado.G 2 – Mediamente Diferenciado.

G 3 – Pobremente Diferenciado.G 3 – Pobremente Diferenciado.

G 4 – Indiferenciado.G 4 – Indiferenciado.

TIPOS HISTOLOGICOS

Adenocarcinoma.Adenocarcinoma. DiferenciadoDiferenciado Adenocarcinoma.Adenocarcinoma. Indiferenciado.Indiferenciado.

POR SU HISTOGENESIS

1.1. TIPO INTESTINAL.- Es bien TIPO INTESTINAL.- Es bien diferenciado. Asociado a Metaplasia diferenciado. Asociado a Metaplasia Intestinal de la Mucosa Gástrica.Intestinal de la Mucosa Gástrica.

2.2. TIPO “MUCOSA PROPIA”.- Es TIPO “MUCOSA PROPIA”.- Es Indiferenciado, Asociado a mucosa Indiferenciado, Asociado a mucosa Normal ó con gastritis Atrófica mas Normal ó con gastritis Atrófica mas comúnmente variedad mucocelular.comúnmente variedad mucocelular.

POR SU HISTOGENESIS

REVISION JAPONESAREVISION JAPONESA

Tipo Diferenciado: Tipo Diferenciado: - Predomina en sexo- Predomina en sexo

Masculino.Masculino.

- Pacientes ancianos.- Pacientes ancianos.

Tipo Indiferenciado:Tipo Indiferenciado: - Predomina en sexo- Predomina en sexo

Femenino.Femenino.

- Pacientes jóvenes.- Pacientes jóvenes.

CLASIFICACION MICROCOPICA

B) MICROSCOPICA (Lauren-Javi) Carcinoma Diferenciado (Tipo Intestinal) 50% - Tubular - Papilar - Tubulo-papilar Carcinoma Indiferenciado (Tipo Difuso) 40%

- Mucocelular - Medular Carcinoma Mixto (Diferenicado o Indiferenciado) 8% Otros: Adenocarcinoma, Ca., Epidermoide.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

B) LOCALIZACION:

Antro : 40% Antro-cuerpo - 21%

Cuerpo : 7% Cuerpo-fondo - 5%

Fondo : 8% Difusión - 19%

RELACIONES ANATOMICAS.HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD" Invasión Limitada a mucosa y Sub-mucosa

la presencia de ganglios metastásicos no invalidan la definición del cáncer Precoz ".

2 CLASIFICACIÓN MACROSCOPICA DEL CANCER PRECOZ.

3 CLASIFICACIÓN MACROSCOPICA DE Ca. GASTRICO AVANZADO.

4 VIAS DE DISEMINACIÓN:

CLASIFICACION MACROSCOPICASMACROSCOPICAS Se distinguen dos grandes grupos: - Para el Cáncer Precoz - Para el Cáncer Avanzado Cáncer Precoz Lesión que compromete la mucosa y sub-mucosa, independientemente del

compromiso ganglionar. Cáncer Avanzado Lesión que compromete la sub-serosa y serosa

Cáncer Intermedio Lesión que compromete hasta la capa muscular

Clasificación de Borrmann.

Clasificación macroscópica del cáncer gástrico

precoz – Escuela Japonesa.

CLASIFICACION MACROSCOPICA DEL CANCER GASTRICO PRECOZ- ESCUELA JAPONESA

CLASIFICACION TEMPRANOTEMPRANO

Tipo I Tipo I Tipo elevadoTipo elevado

Tipo II Tipo II II a. Tipo elevadoII a. Tipo elevado II b. Tipo planoII b. Tipo plano II c. Tipo deprimidoII c. Tipo deprimido

Tipo III Tipo III Tipo ulceradoTipo ulcerado

MixtosMixtos + Frecuente II c + III + Frecuente II c + III

CLASIFICACION DE BORMANN

CLASIFICACION DE BORRMANN

Bormann II

Bormann II

Bormann II

Bormann III

Gastrectomia Subtotal Distal



Gastrectomia Subtotal DistalObstrucción Pilórica

Leiomioma gástrico

CLASIFICACION PARA TUMOR RESIDUAL

Rx : Presencia de tumor residual, no puede ser evaluado.

Ro : Sin tumor residual.

R1 : Tumor residual microscópico.

R2 : Tumor residual macroscópico.

PATRONES DE EXTENSION DEL CA. GASTRICOA. Extensión Directa.

A.A. Epiplon mayor y menorEpiplon mayor y menor

B.B. HígadoHígado

C.C. PáncreasPáncreas

D.D. BazoBazo

E.E. Conducto BiliarConducto Biliar

F.F. Colon transversoColon transverso

PATRONES DE EXTENSION DEL CA. GASTRICOA.A. Metástasis GanglionaresMetástasis Ganglionares

A.A. LocalesLocales

B.B. A distanciaA distancia

A.A. Ganglio VirchowGanglio Virchow

B.B. Ganglio axilar izquierdo (de Irish)Ganglio axilar izquierdo (de Irish)

C.C. Ganglio umbilical (de la hermana Ganglio umbilical (de la hermana María José).María José).

PATRONES DE EXTENSION DEL CA. GASTRICOA.A. Metástasis por vía hematogenaMetástasis por vía hematogena

A.A. HígadoHígado

B.B. PulmónPulmón

C.C. HuesoHueso

D.D. Cerebro.Cerebro.

PATRONES DE EXTENSION DEL CA. GASTRICOA.A. Metástasis peritoneales.Metástasis peritoneales.

A.A. DiseminadasDiseminadas

B.B. PélvicasPélvicas

A.A. Tumor Ovárico de KrukenbergTumor Ovárico de Krukenberg

B.B. Placa rectal de Blumer.Placa rectal de Blumer.

PATRONES DE EXTENSION DEL CA. GASTRICO

% de pacientes% de pacientes

N° de pacientesN° de pacientes 176176

%%

348348

%%

6767

%%

250250

%%

HígadoHígado 3838 5454 3434 4040

PeritoneoPeritoneo 2020 2424 2828 1717

EpiplónEpiplón 1313 2121 -- --

PulmonesPulmones 1212 2222 99 1919

MesenterioMesenterio 99 -- -- --

PleuraPleura 88 -- 44 --

PáncreasPáncreas 77 2929 1010 --

SuprarrenalesSuprarrenales 55 1515 1313 1212

IntestinoIntestino 44 -- 66 --

Aparato genitourinarioAparato genitourinario -- 33 -- 88

BazoBazo 22 1313 11 --

Vesícula y Conducto BiliarVesícula y Conducto Biliar 22 44 66 --

HuesoHueso 66 11 66 99

Sistema nervioso centralSistema nervioso central 0.20.2 -- 22 --

Sin metástasisSin metástasis 2323 1111 2424 2222

TNM ESTOMAGO: T

Tx: Tumor primario no puede ser evaluado.Tx: Tumor primario no puede ser evaluado.

To: Sin evidencia de tumor primario.To: Sin evidencia de tumor primario.

Tis: Carcinoma in situ: Tumor Tis: Carcinoma in situ: Tumor intraepitelial sin invasión a intraepitelial sin invasión a

la la lamina propia.lamina propia.

T1: Tumor invade lamina propia o Sub-T1: Tumor invade lamina propia o Sub-mucosa.mucosa.

TNM ESTOMAGO: T

T2: Tumor invade musculares propias o sub-T2: Tumor invade musculares propias o sub-serosa.serosa.

T3: Tumor penetra la serosa (peritoneo T3: Tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadir las estructuras visceral) sin invadir las estructuras adyacentes.adyacentes.

T4: Tumor invade estructuras adyacentes.T4: Tumor invade estructuras adyacentes.

GANGLIO LINFATICO REGIONAL (N).Nx:Nx: Ganglio Regionales no pueden ser Ganglio Regionales no pueden ser

evaluados.evaluados.No: No: Sin metástasis ganglios Regionales.Sin metástasis ganglios Regionales.N1: N1: Metástasis en ganglio perigástrico dentro de los Metástasis en ganglio perigástrico dentro de los

3cm. a partir del borde del primario.3cm. a partir del borde del primario.N2: N2: Metástasis en ganglio perigástrico a mas de Metástasis en ganglio perigástrico a mas de

3cm del borde del Tumor primario o a lo largo 3cm del borde del Tumor primario o a lo largo de la arteria gástrica izquierda, hepática común de la arteria gástrica izquierda, hepática común esplénica o tronco celiaco.esplénica o tronco celiaco.

METASTASIS A DISTANCIA (M)Mx: Presencia de metástasis a distancia no Mx: Presencia de metástasis a distancia no

puede ser evaluada.puede ser evaluada.

Mo: Sin metátasis a distanciaMo: Sin metátasis a distancia

M1: Metástasis a distancia.M1: Metástasis a distancia.

METODOLOGIA DE AGRUPACION Y DESIGNACION DE LOS NODULOS LINFATICOS USADOS EN EL ESTUDIO DE CANCER GASTRICO EN CIRUGÍA ONCOLOGICA

1. Nódulo linfático cardial derecho2. Nódulo linfático cardial izquierdo3. Nódulo linfático a lo largo curvatura menor4. Nódulo linfático a lo largo curvatura mayor - 4s: Nódulo linfático a lo largo de la arteria GE.

Izquierda - 4d: Nódulo linfático a lo largo de la arteria GE.

Derecha - 4sa: Nódulo linfático a lo largo de las arterias

gástricas cortas.5. Nódulo linfático suprapilórico6. Nódulo linfático infrapilórico


7. Nódulo linfático a lo largo de la arteria gástrica izquierda.

8. Nódulo linfático a lo largo de la arteria hepática común.

9. Nódulo linfático a lo largo de la arteria tronco celiaco

10. Nódulo linfático en el Hilio esplénico11. Nódulo linfático a lo largo de la arteria esplénica12. Nódulo linfático en el ligamento hepatoduodenal


13. Nódulo linfático en la cara posterior del páncreas

14. Nódulo linfático en la raíz del mesenterio15. Nódulo linfático alrededor de la arteria cólica

media16. Nódulo linfático alrededor de la arteria aorta

abdominal110. Nódulo linfático paraesofágico toráxico

inferior111. Nódulo linfático diafragmático.

CANCER GASTRICO

Grupos ganglionaresGrupos ganglionares

CANCER GASTRICO

Clasificación de ganglios Clasificación de ganglios linfáticos regionales según la linfáticos regionales según la Sociedad de Investigación Sociedad de Investigación Japonesa para el Cáncer Japonesa para el Cáncer Gástrico.Gástrico.

GrupoGrupo LocalizaciónLocalización No. ExtNo. Ext

11 Paracardial derechoParacardial derecho 2-52-5

22 Paracardial izquierdoParacardial izquierdo 2-52-5

33 Ganglios de curvatura menorGanglios de curvatura menor 5-105-10

44 Ganglios de curvatura mayorGanglios de curvatura mayor

4sa4sa Ganglios a lo largo de vasos cortosGanglios a lo largo de vasos cortos 1-31-3

4sb4sb Ganglios a lo largo de arteria Ganglios a lo largo de arteria gastroepiploica izquierdagastroepiploica izquierda

1-31-3

4d4d Ganglios de arteria gastroepiploica Ganglios de arteria gastroepiploica derechaderecha

3-53-5


55 Ganglios suprapilóricosGanglios suprapilóricos 1-21-2

66 Ganglios infrapilóricosGanglios infrapilóricos 2-62-6

77 Ganglios arteria gástrica izquierdaGanglios arteria gástrica izquierda 1-21-2

88 Ganglios arteria hepática comúnGanglios arteria hepática común

8a8a Ganglios a lo largo de la arteria Ganglios a lo largo de la arteria hepática común (ant.super.)hepática común (ant.super.)

1-31-3

8p8p Ganglios a lo largo de la arteria Ganglios a lo largo de la arteria hepática común (grupo post.)hepática común (grupo post.)

2-32-3

99 Ganglios del tronco celiacoGanglios del tronco celiaco 3-53-5


1010 Ganglios de hilio esplénicoGanglios de hilio esplénico 3-63-6

11p11p Ganglios a lo largo de la arteria Ganglios a lo largo de la arteria esplénica proximalesplénica proximal

3-63-6

11d11d Ganglios a lo largo de la arteria Ganglios a lo largo de la arteria esplénica distalesplénica distal

2-52-5

12a12a Ganglios en el ligamento Ganglios en el ligamento hepatoduodenal(a lo largo de la hepatoduodenal(a lo largo de la arteria hepática )arteria hepática )

1-21-2

12b12b Ganglios en el ligamento Ganglios en el ligamento hepatoduodenal(a lo largo de la vía hepatoduodenal(a lo largo de la vía biliar)biliar)

1-21-2


12p12p Ganglios en el ligamento Ganglios en el ligamento hepatoduodenal(detrás de la vena hepatoduodenal(detrás de la vena portaporta

1-21-2

1313 Ganglios en superficie posterior de la Ganglios en superficie posterior de la cabeza del páncreascabeza del páncreas

3-53-5

14v14v Ganglios a lo largo de la vena Ganglios a lo largo de la vena mesentérica superiormesentérica superior

3-53-5

14a14a Ganglios a lo largo de la arteria Ganglios a lo largo de la arteria mesentérica superiormesentérica superior

3-53-5


1515 Ganglios de los vasos cólica mediaGanglios de los vasos cólica media 1-21-2

16a116a1 Ganglios en el hiato aorticoGanglios en el hiato aortico 1-21-2

16a216a2 Ganglios alrededor de la aorta Ganglios alrededor de la aorta abdominal (desde el tronco celiaco a abdominal (desde el tronco celiaco a la vena renal izq.)la vena renal izq.)

1-21-2

16b116b1 Ganglios alrededor de la aorta Ganglios alrededor de la aorta abdominal ( de la vena renal izq. A abdominal ( de la vena renal izq. A la arteria mesentérica inferior)la arteria mesentérica inferior)

1-21-2


16b216b2 Ganglios alrededor de la aorta Ganglios alrededor de la aorta abdominal ( de la arteria mesentérica abdominal ( de la arteria mesentérica inferior a la bifurcación aortica)inferior a la bifurcación aortica)

1-21-2

1717 Ganglios en la superficie anterior de Ganglios en la superficie anterior de la cabeza del páncreas.la cabeza del páncreas.

1-21-2

1818 Ganglios a lo largo del margen Ganglios a lo largo del margen inferior del páncreasinferior del páncreas

2-32-3


1919 Ganglios intradiafragmáticosGanglios intradiafragmáticos 0-20-2

2020 Ganglios en el hiato esofágico del Ganglios en el hiato esofágico del diafragmadiafragma

2-52-5

110110 Ganglios paraesofágicos en el tórax Ganglios paraesofágicos en el tórax inferiorinferior

2-52-5

111111 Ganglios supradiafragmáticosGanglios supradiafragmáticos 1-21-2

112112 Ganglios mediastinales posterioresGanglios mediastinales posteriores 2-52-5

ESTADIO T N M

la T1 N0 M0

lb T1 N1 M0

T2 N0 M0

T3 N0 M0

ll T1 N2 M0

T2 N1 M0

T3 N0 M0

llla T2 N2 M0

T3 N1 M0

T4 N0 M0

lllb T3 N2 M0

T4 N1 M0

lV T4 N2 M0

cualquier T cualquier N M1

CUADRO CLINICO No hay signo exclusico para el Cáncer ¨Gástrico No hay signo exclusico para el Cáncer ¨Gástrico

Precoz.Precoz. El Cáncer gástrico Precoz es asintomático.El Cáncer gástrico Precoz es asintomático.Síntomas Iniciales:Síntomas Iniciales:Dolor 75% AnorexiaDistensión Abdominal AsteniaDisfagia MelenaPérdida de Peso Nauseas – vómitosPesadez Epigastrica RejurgitaciónHematemésis Eructos – Diarreas.

CUADRO CLINICOSíntomas de Período de EstadoSíntomas de Período de EstadoPérdida de peso 95%Dolor 76%Anorexia 65%N-V 52%Distensión Epigástrica 45%Estreñimiento 40%Melena 33%Hematenesis 15%Disfagia 11%Diarrea 5%

SIGNOS FISICOS

– Ectoscopía : Palidez – cequexia – edema– Examen C y C : Evaluar ganglio de Virchow– Axilia : Ganglio axilar (irish)– Tórax : Detectar metástasis pulmonar– Abdomen : Verificar dolor–masa palpable

Ganglio umbilical (María José)– TR. : Evaluar patología asociada y/o

carcinomatosis, documentar melena.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

1.1. H.C. bien confeccionada.H.C. bien confeccionada.

2.2. Detectar Anemia – Hemograma - Hb. Microcitica – Detectar Anemia – Hemograma - Hb. Microcitica – Hipocromica. Por déficit de hierro.Hipocromica. Por déficit de hierro.

3.3. Investigar Sangre Oculta.Investigar Sangre Oculta.

4.4. Investigas : Hipoproteinemia – Bilirrubinemia.Investigas : Hipoproteinemia – Bilirrubinemia.

5.5. Rx. Pulmones.Rx. Pulmones.

6.6. Ecografía Abdominal.Ecografía Abdominal.

7.7. Endoscopia Gástrica.Endoscopia Gástrica.

8.8. Rx. E.E.D., doble contraste.Rx. E.E.D., doble contraste.

9.9. Laparoscopía Dx.Laparoscopía Dx.

10.10. Estudio A.P.Estudio A.P.

Radiografía con contraste de bario que muestra el cáncer gástrico. Radiografía con contraste de bario que muestra el cáncer gástrico.

Estudio radiológico (doble contraste)

Baja sensibilidadCuestionable dx. de malignidad o benignidad

EXAMENES AUXILIARES

RADIORAGRAFIAS

TAC MUESTRA el tamaño y TAC MUESTRA el tamaño y la ubicación del cáncer, el la ubicación del cáncer, el espesor de la pared, l espesor de la pared, l compromiso ganglionar, compromiso ganglionar, vascular o visceral. vascular o visceral.

La tomografía no se puede La tomografía no se puede diferenciar lesiones precoces diferenciar lesiones precoces de lesiones más avanzadas.de lesiones más avanzadas.

TOMOGRAFIA

ENDOSCOPIA

específicos y sensitivos. específicos y sensitivos. Más de 90% de los Más de 90% de los

cánceres gástricos son cánceres gástricos son detectados por la detectados por la endoscopia superior y la endoscopia superior y la biopsia. biopsia.

La endoscopia facilita la La endoscopia facilita la visualización exacta, la visualización exacta, la confirmación y confirmación y tipificación histológica. tipificación histológica.

Vista Vista endoscópica endoscópica del del adenocarcinomadenocarcinoma ulcerado a ulcerado

TRATAMIENTOCirugía Cirugía -- Rt – Qt.Rt – Qt.1.1. Quirúrgico: Es el tratamiento, el único que ha dado buenos Quirúrgico: Es el tratamiento, el único que ha dado buenos

resultado.resultado. El cirujano deberá conocer debidamente la siguiente El cirujano deberá conocer debidamente la siguiente

regla.regla.2.2. Conocimiento adecuado de la anatomía del estomago, Conocimiento adecuado de la anatomía del estomago,

órganos contiguos, además de la suplencia vascular.órganos contiguos, además de la suplencia vascular.3.3. Experiencia en la interpretación Macroscópica de la lesión Experiencia en la interpretación Macroscópica de la lesión

gástrica. El 30% de las lesiones precoces no se palpan.gástrica. El 30% de las lesiones precoces no se palpan.4.4. Tener bien fija la idea de la Resección Radical con fines Tener bien fija la idea de la Resección Radical con fines

curativos.curativos.Márgenes de sección adecuada: con Bp. Si hay duda.Márgenes de sección adecuada: con Bp. Si hay duda.

5.5. Conocimiento adecuado de la anatomía linfática-Conocimiento adecuado de la anatomía linfática-6.6. Conocimiento de la técnica de Restablelcimiento intestinal.Conocimiento de la técnica de Restablelcimiento intestinal.7.7. Tener presente que la resección gástrica para Cáncer Precoz Tener presente que la resección gástrica para Cáncer Precoz

es la misma que el Cáncer avanzado.es la misma que el Cáncer avanzado.La intención del Tratamiento es importantesLa intención del Tratamiento es importantes

INTENCIÓN CURATIVA

A.A. Gastrectomía Subtotal Distal radical. D1 – D2.Gastrectomía Subtotal Distal radical. D1 – D2.

Gastrectomía total D2.Gastrectomía total D2.

Gastrectomía Subtotal Próxima D2.Gastrectomía Subtotal Próxima D2.

B.B. Disección de Nódulos LinfáticosDisección de Nódulos Linfáticos

Dependiento de la localización del TumorDependiento de la localización del Tumor

C. C. Resección combinada con Extensión de órganos Resección combinada con Extensión de órganos vecinos y-ó nódulos Metastásicos.vecinos y-ó nódulos Metastásicos.

INTENCIÓN PALIATIVA

A.A. Con Resección GástricaCon Resección Gástrica Reducción de masa tumoral (Resección Reducción de masa tumoral (Resección

Económica)Económica) Estenosis GástricaEstenosis Gástrica Sangrado.Sangrado.

A.A. Gastroentero anastomosis por Estenosis.Gastroentero anastomosis por Estenosis.

LAPAROTOMIA EXPLORATORIOA (INOPERABILIDAD)

a.a. Diseminación Peritoneal.Diseminación Peritoneal.

b.b. Metástasis Hepático Múltiple.Metástasis Hepático Múltiple.

c.c. Invasión de pared de órganos vecinos la Invasión de pared de órganos vecinos la técnica a emplear se decide en el técnica a emplear se decide en el momento operatorio.momento operatorio.

RECONSTRUCCIÓN GASTRICAVER GRAFICAVER GRAFICA1.1. RADIOTERAPIA:RADIOTERAPIA:

Se usa Linfoma Gástrico, asociado a QT.Se usa Linfoma Gástrico, asociado a QT. También en Metástasis ósea para tratar el También en Metástasis ósea para tratar el

dolor.dolor.2.2. QUIMIOTERAPIA:QUIMIOTERAPIA:

Se usa Linfoma GástricoSe usa Linfoma Gástrico Post operado de Grastrectomía con Post operado de Grastrectomía con

Metástasis Hepática o pulmonar.Metástasis Hepática o pulmonar.

Técnicas de Reconstrucción Gástrica Técnicas de Reconstrucción Gástrica SubtotalSubtotal

Técnicas de Reconstrucción Gástrica Técnicas de Reconstrucción Gástrica TotalTotal

Gastrectomía subtotal inferior; B, Anastomosis de Billroth II.

1.-Gastro-jejunostomie 2.-Y-förmig angenähte Dünndarmschlinge 3.-Braun`sche Fußpunktanastomose 4.-Duodenum

Terapia

Tumori dello stomacoTumori dello stomaco

CANCRO GASTRICOCANCRO GASTRICO

Esofago-digiuno-stomia su Esofago-digiuno-stomia su ansa ad Yansa ad Y

Esofago-digiuno-stomia su ansa Esofago-digiuno-stomia su ansa ad omega + Brown a piè d’ansaad omega + Brown a piè d’ansa

NIVEL Y TIPO DE RESECCION QUIRURGICA CON INTENCION CURATIVA

DX. DX. LOCALIZACIONLOCALIZACION TIPO TIPO

RESECCIONRESECCION

CIRUGÍACIRUGÍA

CANCER CANCER

PRECOZPRECOZ

ANTRO CUERPO ANTRO CUERPO BAJOBAJO

D1 – D2D1 – D2 GASTRECTOMIA SUB GASTRECTOMIA SUB TOTAL + BILLRONT II + TOTAL + BILLRONT II + BRAUNBRAUN

CANCER CANCER AVANZADOAVANZADO

CUERPOCUERPO

ALTOALTO

FONDOFONDO

D1 – D2D1 – D2 GASTRECTOMIA TOTAL GASTRECTOMIA TOTAL + RECONSTRUCCION + RECONSTRUCCION “Y” ROUX + “Y” ROUX + ESPLENECTOMIAESPLENECTOMIA

NIVEL Y TIPO DE RESECCION QUIRURGICA CON INTENCION CURATIVA

DX. DX. LOCALIZACIONLOCALIZACION TIPO TIPO

RESECCIONRESECCION

CIRUGÍACIRUGÍA

CANCER CANCER

AVANZADOAVANZADO

ANTRO CUERPO ANTRO CUERPO BAJOBAJO

D2D2 GASTRECTOMIA SUB GASTRECTOMIA SUB TOTAL 75% - 80% TOTAL 75% - 80%

BILLROT II+ BRAUNBILLROT II+ BRAUN

CANCER CANCER AVANZADOAVANZADO

CUERPOCUERPO

MEDIOMEDIO

FONDOFONDO

D2D2 GASTRECTOMIA GASTRECTOMIA TOTAL + TOTAL + ESPLENECTOMIA + ESPLENECTOMIA + RECONSTRUCCION EN RECONSTRUCCION EN Y”ROUX Y”ROUX TRANSMESOCOLICATRANSMESOCOLICA

PRONOSTICO

Depende de la extensión de la enfermedad y Depende de la extensión de la enfermedad y del tratamiento.del tratamiento.

SOV a 5 años (T. Resecables)SOV a 5 años (T. Resecables) 22-30%.22-30%.

SOV a 5 años (T. Paliativo)SOV a 5 años (T. Paliativo) 08-10%08-10%

PRONOSTICOFACTORES:FACTORES:

1.1. Edad: Jóvenes resecabilidad menor-sobre vida menor.Edad: Jóvenes resecabilidad menor-sobre vida menor.

2.2. Sexo: Hombres mayor sobre vida.Sexo: Hombres mayor sobre vida.

3.3. Duración de síntomasDuración de síntomas

4.4. Masa palpableMasa palpable

5.5. Localización del Tumor: S.V. 5 añosLocalización del Tumor: S.V. 5 años

1-3 próximal1-3 próximal 28%28%

1-3 medio1-3 medio 47%47%

1-3 Distal1-3 Distal 44%44%

6.6. Características Macroscópicas del Tumor.Características Macroscópicas del Tumor.

7.7. Características Microscópicas: Grado de diferenciación.Características Microscópicas: Grado de diferenciación.

8.8. Intervención – Tipo de Cirugía.Intervención – Tipo de Cirugía.

Sobre Vida a 5 añosSobre Vida a 5 años

Resecciones curativasResecciones curativas

SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS Y ESTADIO INICIAL DEL CANCER GASTRICO

Extensión de la EnfermedadExtensión de la Enfermedad Supervivencia a 5 años (%)Supervivencia a 5 años (%)

Ganglios Linfáticos (-)Ganglios Linfáticos (-)

1.1. Sólo la mucosaSólo la mucosa 8585

2.2. Mucosa y pared gástricaMucosa y pared gástrica 5252

3.3. Más allá de la pared gástricaMás allá de la pared gástrica 4747

Ganglios Linfáticos (+)Ganglios Linfáticos (+)

Extensión de la afectación ganglionarExtensión de la afectación ganglionar

a.a. Sólo regionalSólo regional 1717

b.b. Otras áreasOtras áreas 55

SUPERVIVENCIA A 5 AÑOSSupervivencia a Supervivencia a 5 años5 años

Fuente Fuente N° de pacientes N° de pacientes (%) (%) Cá.Prognosis Manual 10.115Cá.Prognosis Manual 10.115 09.009.0Reller 1965 575 Reller 1965 575 04.704.7Gilbertsen 1969 1.983 Gilbertsen 1969 1.983 10.210.2Crumb 1970 123 Crumb 1970 123 05.105.1Nielson 1974 385 Nielson 1974 385 12.012.0Inberg 1975 2.590 Inberg 1975 2.590 05.805.8Kenter 1975 238 Kenter 1975 238 16.916.9Cassell 1976 827 Cassell 1976 827 08.808.8Svennevig 1976 209 Svennevig 1976 209 10.010.0Castello 1977 226 Castello 1977 226 08.508.5CHNO 1.497 07.4

CANCER GASTRICOComplicaciones Quirúrgicas

Lesión esplénica intraoperatoriaLesión esplénica intraoperatoria Dehiscencia de muñon duodenalDehiscencia de muñon duodenal Colección o absceso intraabdominalColección o absceso intraabdominal Fístula anastomóticaFístula anastomótica Sepsis intraabdominalSepsis intraabdominal Estenosis anastomosis esofagoyeyunalEstenosis anastomosis esofagoyeyunal Anemia megaloblásticaAnemia megaloblástica

Documents

3510001 21 Cancer Gastrico