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Anestesia para cirurgias oftlmicas em candeos

Anesthesia for ophthalmic surgeries in canines

Roberta Carareto1, Newton Nunes*2, Marlos Gonalves Sousa1, Patrcia Cristina Ferro2,Piedad Natlia Henao Guerrero3, Celina Tie Nishimori2, Danielli Parrilha de Paula2,

Elaine Dione Venga da Conceio2

1Escola de Medicina Veterinria e Zootecnia, Universidade Federal do Tocantins, Cmpus de Araguana, Rodovia BR 153 Km 112, Araguana TO, Brasil, CEP 77800-000

2Departamento de Clnica e Cirurgia Veterinria, Faculdade de Cincias Agrrias e Veterinrias, UNESP, Cmpus de Jaboticabal SP, Brasil

3Department of Small Animal Clinical Sciences, Virginia-Maryland Regional College of Veterinary Medicine, Blacksburg, Virginia, Estados Unidos da Amrica

ARTIGO DE REVISO

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Resumo: As anestesias para realizao das cirurgias oftlmicaspossuem vrias particularidades, as quais so fundamentais paraque se possa conduzir com sucesso as intervenes cirrgicas.Com o objetivo de tornar os procedimentos cirrgicos seguros eadequados para o anestesista e o cirurgio, bem como confortveis para os pacientes, os autores tecem consideraesrelativas pr-medicao, induo e manuteno da anestesia.Bem como obteno de campo operatrio satisfatrio, com aproduo de midrase, centralizao do globo ocular e reduodos efeitos da anestesia sobre a presso intra-ocular.

Palavras-chave: anestesia, cirurgia oftlmica, oftalmologia veterinria

Summary: There are several issues in anesthesia for ophthalmicprocedures. The knowledge of such features is consideredmandatory to obtain success in these surgeries. Aiming at makingsurgical procedures safer for the anesthetist and more comfortablefor the patient, the authors discuss premedication, induction andmaintenance of anaesthesia, as well as the achievement of ade-quate surgical requirements in ophthalmology, such as midriasis,centralization of the eyeball and the abolition or control of theeffects of anesthesia on intraocular pressure.

Keywords: anesthesia, ophthalmic surgery, veterinary ophthal-mology

Introduo

Com o avano da Oftalmologia Veterinria e a utilizao de tcnicas e equipamentos sofisticadospara o tratamento de enfermidades oftlmicas intra eextra-oculares, so necessrios protocolos anestsicosmais elaborados, pois as cirurgias oftlmicas so procedimentos delicados e qualquer movimento dopaciente pode comprometer a sua acuidade visual e osucesso da cirurgia.

Basicamente, a finalidade da anestesia oftlmicaser proporcionar segurana ao paciente, uma adequadamanuteno das funes vitais e oferecer ao cirurgioum campo operatrio vivel, ou seja, no congestio-nado e imvel, por meio do relaxamento dos msculosextra-oculares, de modo que a posio do globo ocular fique neutra e se evitem foras que possamdeformar o olho (Thurmon et al., 1996). Nestes termos, as cirurgias intra-oculares merecem maiorescuidados, pois necessrio que se mantenha o posi-cionamento adequado do olho, se proporcione o maiordimetro pupilar possvel e que a presso intra-ocular(PIO) seja mantida prxima dos valores normais, paraque o globo ocular no fique excessivamente afunda-do na cavidade orbitria (Gelatt, 2003).

O uso de sedativos, por via intravenosa, associadosao bloqueio retrobulbar e anestesia tpica, so tcni-cas largamente utilizadas na oftalmologia humana.Entretanto, tal protocolo requer um paciente calmo ecooperante, o que quando se trata de ces nem sempre possvel, tornando necessrio, na grande maioria dosprocedimentos oftlmicos, a utilizao de tcnicas queproporcionem anestesia geral.

Complementarmente, possvel afirmar que, devido necessidade de anestesia geral, a morbidade torna-seainda maior pelo fato da monitorizao do planoanestsico por meio da avaliao dos reflexos palpe-brais, corneanos, bem como a posio do globo estarparcialmente comprometida. Alm disso a manipu-lao cirrgica do globo pode causar alteraessistmicas considerveis.

Dimetro pupilar

O dimetro pupilar regido por dois msculos, oconstritor da pupila, que circular, concntrico e possui

R E V I S T A P O R T U G U E S A

CINCIAS VETERINRIASDE

*Correspondncia: [email protected]: +55 (16) 3209-2626

RPCV (2007) 102 (561-562) 35-42Carareto R et al.

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inervao parassimptica, e o dilatador da pupila,posicionado radialmente e de inervao simptica(Slatter, 1998).

Nas cirurgias intra-oculares o dimetro pupilar deveser o maior possvel, portanto, a administrao deagentes parassimpatolticos recomendada, visto que,bloqueando a aco do msculo constritor, a midrasesobrevem por aco do msculo dilatador. Nesse sen-tido a atropina o frmaco comumente utilizado comoagente midritico pr-cirrgico (Slatter, 2001).

Outro fator importante que interfere no tamanho dapupila a rpida liberao de prostaglandinas, queocorre com a manipulao da cmara anterior, acoesta que induz mise refratria atropina, alm deproduzir aumento transitrio da PIO. Face a este evento, indicado o emprego de inibidores deprostaglandinas, como o flunixin meglumine, na dosede 1 a 2 mg/kg, aproximadamente uma hora antes dacirurgia (Nunes e Laus, 1995).

O cetorolac tambm se tem mostrado um anti-infla-matrio com efeitos anti-prostaglandnicos significa-tivos (Toms et al., 2003).

Posio do globo ocular

No que se refere durao do procedimento cirrgi-co e preciso da tcnica operatria, a posio do globoocular de grande importncia para cirurgias intra-ocu-lares, sendo a semi-rotao discreta ou centralizao doglobo benfica para a interveno intra-ocular (Charoyet al., 2003; Nunes e Laus, 1995). Para o posiciona-mento adequado do globo ocular, pode-se utilizar relaxantes musculares de aco perifrica ou ainda,anestesia local retro-bulbar. Entre os bloqueadores neu-romusculares (BNM), recomenda-se o uso dos agentesno despolarizantes, pois alteram pouco a PIO e per-mitem a reverso completa de seus efeitos, mediante aadministrao de neostigmina (Litwiller et al., 1975).Com o uso de BNM no despolarizantes (rocurnio,pancurnio, vecurnio ou outros) como parte do proto-colo anestsico, mesmo em subdoses, deve ser efetuadaa monitorizao respiratria cautelosa para determinara necessidade ou no de assistncia respiratria, poisno possvel prever a resposta de cada animal ao frmaco, devendo sempre estar-se preparado para instituir a ventilao (Bechara, 2002).

importante atentar para o fato de que, com oemprego de bloqueadores neuromusculares, emborahaja centralizao do globo ocular, devido ao relaxa-mento muscular, as manobras cirrgicas podero produzir movimentao excessiva no globo, o quepode dificultar a cirurgia. Este fato leva reflexosobre a utilidade da tcnica de produo de miorrela-xamento, uma vez que muitos cirurgies preferemdirecionar o globo ocular para a posio adequada,mediante pinamento da esclera. Nestes casos o blo-queio neuromuscular pode ser abolido.

Presso intra-ocular

Durante os procedimentos anestsicos, as condiesque favorecem a alterao da presso intra-ocular(PIO) so: variaes da presso venosa e arterial,hipercapnia, intubao orotraqueal e aco de frma-cos. Toda a variao no fluxo venoso oftlmico resultaem alterao desta varivel. Alm disso, vias areasobstrudas, tosse e outro esforo qualquer tambmpodem elevar este parmetro (Stead, 1996). J a inter-ferncia da presso arterial somente ocorrer em casosextremos, pois a PIO mantm-se constante numaampla variao das presses arteriais (Bechara, 2002).

Qualquer situao que cause hipoventilao, comconseqente hipercapnia, como obstruo das viasareas, plano anestsico profundo ou frmacos queproduzam depresso respiratria, ir contribuir para oaumento da PIO por dilatao dos vasos intra-ocu-lares. Por outro lado, a hiperventilao (hipocapnia),tende a manifestar efeitos opostos (Stead, 1996).

A maioria dos frmacos utilizados para anestesiadiminui a PIO. Segundo Vanetti (1996), os anestsicosgerais facilitam a drenagem do humor aquoso ediminuem a presso arterial, com consequentereduo do volume sanguneo intra-ocular e vasocons-trio da coride, influenciando significativamente nadiminuio dos seus valores. Uma excepo deve serfeita quetamina e succinilcolina, que produzemaumento moderado da PIO, sendo que o aumento pro-porcionado pela quetamina pode ser explicado pelamarcada elevao da presso arterial, que ntidaquando da administrao do frmaco (Nunes e Laus,1995; Stead, 1996).

Durante a cirurgia, a presso exercida pelo msculoorbicular das plpebras sobre o globo, a contracodos msculos extra-oculares, as suturas de fixao doolho excessivamente tracionadas e as manobras cirr-gicas intempestivas podem levar a aumento da PIO(Vanetti, 1996).

A possibilidade de aumento da PIO durante proce-dimento cirrgico intra-ocular, com globo ocular aberto,deve ser evitada, pois pode resultar na extruso dovtreo e perda permanente da viso (Nunes e Laus,1995).

Reflexo oculo-cardaco (ROC)

O ROC um reflexo trigmico vagal. Os impulsosaferentes originam-se nos nervos ciliares curtos e longos e subseqentemente atravessam o gnglio ciliar e os impulsos eferentes so conduzidos atravsdo nervo vago ao corao (Vanetti, 1996). Este fen-meno observado com maior frequncia em animaisjovens (Thurmon et al., 1996).

Tal reflexo causado pela traco dos msculosextra-oculares devido manipulao ocular ou mesmo presso manual sobre o globo. mais observado


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durante a cirurgia dos msculos oculares, reparaodo descolamento de retina e enucleao. A manifes-tao do ROC d-se principalmente por bloqueiotrio-ventricular, bradicardia, ondas bigeminas eectpicas. Caso estes ritmos anormais no sejam corrigidos podem culminar em paragem cardaca(Stead, 1996).

Apesar de alguns autores recomendarem a adminis-trao profiltica de atropina antes das cirurgias oculares, este agente deve ser utilizado com cautela,visto que o uso indiscriminado pode ser deletrio,tendo em vista a diminuio do tempo de enchimentoventricular e o aumento do consumo de oxignio pelomiocrdio, podendo resultar em isquemia miocrdica(Thurmon et al., 1996; Bechara, 2002).

Alguns pesquisadores recomendam o uso de BNMpara preveno do ROC, isto porque, com a utilizaodestes agentes, o globo ocular torna-se imvel e centra-lizado, no sendo necessria a traco dos msculosextra-oculares (Young et al., 1991).

O bloqueio retro-bulbar com lidocana, embora sejaefetivo no tratamento de episdios de estimulao doROC, est associado a inmeras complicaes, taiscomo hemorragia retro-bulbar, proptose globo ocular,extravasamento de corpo vtreo se o olho for perfura-do, e aumento da PIO (Thurmon et al., 1996).

Fundamentalmente, o tratamento do ROC consistena administrao de frmacos parassimpatolticos(atropina 0,02 mg/kg IV), melhoria da ventilao, jque a hipercapnia estimula os msculos extrnsecos, einterrupo da manipulao do globo ocular (Bechara,2002).

Anestesia

Anestesia local para cirurgia oftlmica

O primeiro anestsico local usado clinicamente foi acocana e o seu uso na oftalmologia remonta ao scu-lo XIX (Koller, 1934). O fato desta substncia induzirreaces conjuntivais severas, alm de eroses super-ficiais da crnea, levou ao desenvolvimento de novosagentes para uso tpico como a lidocana, a tetracanae a proparacana, entre outros.

Embora estes anestsicos continuem sendo utilizadosrotineiramente na prtica oftalmolgica veterinria,algumas das tcnicas em que teriam aplicao, soimpraticveis devido ao comportamento e tempera-mento dos pacientes.

Anestsicos locais de uso oftlmico

A proparacana (0,5%) o anestsico de uso tpicomais popular em oftalmologia veterinria. Em ces,produz anestesia local dentro de 0,25 a 2 minutos,podendo o efeito que permanecer entre 10 a 15 minu-tos (Formston, 1964). A proparacana um anestsicomenos txico para a crnea que a tetracana, mas o seu

uso crnico e repetido tambm tem sido associado acomplicaes corneanas graves (Rosenwasser, 1990).Com o emprego de concentraes menores deproparacana tem-se procurado reduzir ou eliminar oseu potencial de toxicidade corneana (Bisla eTanelian, 1992). Maurice e Singh (1985) instilaramproparacana a 0,3% em olhos de coelhos por umasemana e no constataram ulcerao do epitliocorneano.

A tetracana outro anestsico local, cujo incio deaco ocorre aos 5 a 10 minutos e a mesma permaneceao redor de 2 horas (Skarda, 1996). Sua potncia etoxicidade so 10 vezes maiores que as da procana. Aconcentrao empregada em anestesia ocular de0,5% e, em outras mucosas, de 1 a 2%. Este agente efetivo s quando aplicado topicamente, no obstante,a irritao na conjuntiva, quemose, hipersensibilidadee dor na instilao so muito mais comuns quandocomparada com a proparacana, tanto no homemcomo no co (Bartfield et al., 1994). A tetracanareduz a sensibilidade tctil corneana, que um impor-tante mecanismo de proteco (Peyman et al., 1994),e txica para a crnea quando utilizada por tempoprolongado e repetidamente (Marcondes, 1999).

A lidocana foi introduzida na prtica clnica em1944. A distribuio atravs dos tecidos muito maiorque a da procana e as injees aplicadas ao redor deum tronco nervoso penetram nele mais efetivamente,o que provavelmente contribui para a sua marcanteactividade analgsica local (Hall e Clark, 1987).Dentre os seus efeitos txicos, destacam-se sonolncia,tremores musculares, hipotenso, nuseas e vmitos(Hall e Clark, 1987). A dose mxima permitida 7 mg/kg ou 9 mg/kg com vasoconstritor. Sua latncia de 10 minutos e o seu perodo de aco varia entre60 e 120 minutos (Skarda, 1996).

A bupivacana um anestsico local de acoduradoura (2 a 4 horas). cerca de 4 vezes maispotente que a lidocana e 8 vezes mais potente e maistxico que a procana. Pode ser empregada em bloqueios nervosos regionais. Sua dose mxima per-mitida de 2 mg/kg e as concentraes comumenteempregadas so 0,25 e 0,5%. Possui latncia de 30 a50 minutos e durao de 8 a 12 horas (Hall e Clark,1987).

Anestesia superficial ou tpica

o resultado da aplicao do anestsico local sobrea crnea e mucosa conjuntival, com a finalidade debloquear as terminaes nervosas e provocar a perdada sensibilidade dolorosa. O anestsico mais usadonesta tcnica a proparacana (0,5%). A anestesiaocorre rapidamente (1-6 minutos) e continua-se por 10a 15 minutos aps uma instilao. Porm, pode-semanter at por 2 horas com seguidas instilaes, semproduzir efeitos colaterais. Uma srie de 3 a 5 insti-laes de 1 a 2 gotas de proparacana, com intervalos


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de 1 minuto podem ser necessrios para produzir umaanestesia satisfatria da crnea e conjuntiva (Skarda,1996).

Esta tcnica usada para procedimentos diagnsti-cos e teraputicos, incluindo tonometria, exame doolho afetado e da terceira plpebra (Skarda, 1996),remoo de corpos estranhos, obteno de fragmentosconjuntivais, injees subconjuntivais e eletrorretino-grafia (Thurmon et al., 1999).

Embora alguns autores recomendem a utilizao deanestsicos tpicos para exame do olho afectado,Slatter (1992) adverte que a perda dos reflexos protec-tores, ocasionada por tais agentes, incrementa as possibilidades de leses adicionais.

Anestesia por infiltrao

Mtodo pelo qual os anestsicos locais so injetadosem pequenas quantidades nos tecidos por via intradr-mica, subcutnea ou mais profundamente em reasmusculares. Neste caso o medicamento difunde-se ats terminaes nervosas para produzir o seu efeito.Este mtodo no muito utilizado na prtica oftlmicaveterinria.

Anestesia perineural ou regional

obtida pelo bloqueio da conduo do(s) nervo(s)sensitivo(s) que inerva(m) a regio, para produzir aperda da sensibilidade perifrica. A anestesia regionaldo olho produz geralmente reduo profunda da viso,devido ao efeito direto do anestsico sobre o nervoptico (Verma et al., 1990; Arora et al., 1991). Porm,os graus da reduo variam de acordo com a tcnicautilizada.

Bloqueio do ramo oftlmico do nervo trigmeo: Aanestesia do olho e da rbita produzida mediantedessensibilizao do ramo oftlmico do nervotrigmeo. Necessita-se de uma agulha com 2,5 cm decalibre 22, que inserida ventralmente ao processozigomtico ao nvel do canto lateral. O ponto exactodeve ser 0,5 cm cranial ao bordo anterior da porovertical do ramo da mandbula. A agulha direciona-da medialmente ao ramo da mandbula no sentidomdio-dorsal e ligeiramente caudal, at alcanar osnervos lacrimal, zigomtico e oftlmico na fissuraorbital. A colocao de 2 ml de anestsico produziracinesia do globo, devido proximidade dos nervosabdutores, oculomotor e troclear do nervo oftlmico(Thurmon et al. 1999).

Anestesia retro-bulbar: O uso de uma agulha com7,5 cm de calibre 20 diminui o risco de puncionar oglobo ocular. A agulha inserida na conjuntiva previa-mente anestesiada, atravs do canto lateral do olho,avanando-a, sem puncionar o globo, em direo articulao mandibular oposta, at encontrar a base darbita, onde se depositam 2 ml do agente anestsico

(Thurmon et al., 1999). Uma modificao da tcnica descrita por Ward e Hendrix (1999), sendo a apli-cao do anestsico feita nos quatro quadrantes doolho. No co a anestesia retro-bulbar, apesar de simples,incorre em riscos, como injeco de anestsico direta-mente na regio subaracnide, podendo acarretardepresso do sistema nervoso central, com possvelparagem respiratria e cardaca, alm de injecointravascular, puno do globo ocular e hemorragiaretrobulbar (Thurmon et al., 1996). Devido aos riscosinerentes tcnica, a mesma deve ser feita em animaisanestesiados visando apenas a centralizao do globoocular. Actualmente esta tcnica substituda pelaanestesia peri-bulbar devido sua maior segurana.

Anestesia peri-bulbar: uma variao da tcnicaanterior, baseada na existncia de uma membranaintermuscular, a qual aparentemente separa os espaosintra-conal e extra-conal (Ripart et al., 2001). Esta tcnica realizada com a introduo de uma agulha 25 x 7 de calibre 21 na poro superior da cavidadeorbitria, em direco ao frnice, injetando de 2 a 4 mlde cloridrato de bupivacana a 0,5%, tendo comoreferncia uma leve projeco do globo ocular parafora da rbita. Chaves et al. (1997) utilizaram esta tcnica de anestesia loco-regional e obtiveram cen-tralizao do globo ocular, abolio dos reflexoscorneal e palpebral e diminuio do nistagmo, evitan-do-se hemorragias expulsivas e a extruso da lente.

As tcnicas descritas anteriormente so indicadasem pacientes crticos (classificados como ASA III ouIV) encaminhados para procedimentos cirrgicos, afim de evitar eventuais complicaes causadas pelaanestesia geral. Entretanto, na maioria dos animais,estas tcnicas necessitam da associao anestesiageral, limitando-se o seu uso apenas obteno cen-tralizao do globo ocular, fundamental em cirurgiascomo a facectomia.

Anestesia geral para cirurgia intra-ocular

A anamnese e o exame clnico detalhado devem serrealizados nos pacientes que sero submetidos cirur-gia ocular. Os animais eleitos para cirurgias oftlmicasso, na sua maioria, ou muito jovens, apresentandodoenas oftlmicas congnitas, ou idosos. Nospacientes idosos comum encontrar alteraes nafuno cardaca e uma variedade de alteraesmetablicas. Somando-se a isto, estes animais nor-malmente utilizam terapia medicamentosa crnica asquais podem interferir no procedimento anestsico.Finalmente, a anestesia geral necessria na maioriados procedimentos oftlmicos, exceto os invasivos(ex.: remoo de suturas ou remoo de corposestranhos superficiais), o que aumenta os riscos para opaciente (Bechara, 2002).

Uma anestesia geral efectiva e segura para pacientes


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oftlmicos requer manuteno da PIO prxima donormal, preveno da activao do ROC, controle dehemorragias, e completa imobilizao do globo. Aintubao orotraqueal em ces e gatos deve ser evitadaantes do bom aprofundamento da anestesia para evitartosse e reflexo do vmito, pois estas respostas intubao aumentam a presso venosa causandoaumento da PIO (Bechara, 2002; Thurmon et al.,1996).

Anestesia geral para cirurgia extra-ocular

Em se tratando de cirurgias extra-oculares, noexiste a preocupao em manter a PIO, centralizar eimobilizar o globo ocular. Assim sendo, as tcnicasaplicadas rotineiramente podem ser utilizadas em animais de pequeno porte.

Monitorizao

Os procedimentos anestsicos oftlmicos devemsempre ser acompanhados de monitorizao. Noentanto, o controle da profundidade anestsica pormeio do esquema clssico de Guedel fica impraticvelface aos olhos serem o objeto da interveno cirrgica,com consequente dificuldade de avaliao dos reflexosculo-palpebrais. Portanto, outras formas de monitori-zao so indispensveis para a segurana e eficinciado acto anestsico.

Um mtodo eficiente para monitorizao do planoanestsico a avaliao da presso arterial, pois quando o plano anestsico se torna superficial ocorrea sua elevao e o inverso indicativo de planoanestsico mais profundo (Nunes e Laus, 1995).

Alm das variveis baromtricas, necessrioobservar o traado eletrocardiogrfico, principal-mente no que se refere determinao da ocorrnciade reflexo culo-cardaco, alm de outras possveisarritmias. A capnometria e a oximetria tambm sodados importantes para avaliao da oxigenao dopaciente, evitando assim possveis complicaes cardio-respiratrias oriundas de planos anestsicosprofundos, insuficincia respiratria ou demais altera-es associadas (Thurmon et al., 1996).

Recentemente o ndice bi-espectral (BIS) tem-semostrado bastante eficaz na monitorizao da profun-didade anestsica, evitando planos anestsicos profun-dos, reduzindo a morbidade anestsica, bem comoplanos superficiais, uma vez que se observa boa cor-relao entre as alteraes no BIS e a probabilidade deresposta inciso de pele (Sebel et al.,1997).

A integrao entre anestesistas e cirurgies tambm de grande valia na monitorizao do paciente, pois ocirurgio pode fornecer informaes sobre a movi-mentao do globo ocular ou das plpebras, indicandoum plano superficial.

Medicao pr-anestsica

A medicao pr-anestsica deve diminuir aansiedade, tranquilizar o paciente, prevenir a emse ea tosse, alm de promover induo suave e diminuir aquantidade de anestsico necessria manuteno daanestesia (Slatter, 1998; Thurmon et al., 1996).

Os frmacos mais utilizados como pr-anestsicosso os anticolinrgicos, os tranquilizantes, os ansiolti-cos e os opiides (Thurmon et al., 1996).

Anticolinrgicos: a atropina e o glicopirrolato podem ser usados para diminuir a salivao e asecreo das vias areas e tambm para combater abradicardia causada pelo ROC. A atropina, adminis-trada em ces 30 minutos antes da cirurgia, na dose de0,044 mg/kg por via intravenosa, pode prevenir aocorrncia do reflexo culo-cardaco, bem como proporcionar midrase (Stead, 1996). Apesar darecomendao de administrao profiltica deatropina antes das cirurgias oculares, a incidncia dearritmias cardacas e taquicardia sinusal muito maiorantes e aps a induo anestsica em ces que rece-beram este frmaco no perodo pr-anestsico (Muir,1978). Em cirurgias intra-oculares onde a midrase necessria, sugere-se a administrao tpica deatropina a 1% antes da induo anestsica, pois aobteno de midrase com aplicao tpica deste fr-maco depois de estabelecida a sedao e a anestesiatorna-se mais difcil. Se a dilatao for insuficiente,pode-se administrar adrenalina intra-ocular para facilitar a midrase (Collins et al., 1995). Os anticoli-nrgicos assim como os anestsicos gerais diminuemdramaticamente a produo lacrimal, portanto a proteco corneal com pomada oftlmica recomen-dada durante a anestesia (Greene 2004).

Tranquilizantes, ansiolticos: O tranquilizante a serutilizado deve favorecer as condies clnicas dopaciente e atender s caractersticas inerentes aoreflexo pupilar para a realizao de uma cirurgiaintraocular. Em animais saudveis os fenotiaznicoscomo a levomepromazina ou clorpromazina, na dosede 1 mg/kg, por via intravenosa, podem ser empregadosassociados ou no a um benzodiazepnico (Nunes eLaus, 1995). As propriedades anti-emticas dos feno-tiaznicos aliadas ao relaxamento muscular de acocentral produzido pelos benzodiazepnicos constituemuma boa opo de tranquilizao. O diazepam na dosede 1 mg/kg produz midrase podendo, portanto, serutilizado em pacientes submetidos a procedimentosintra-oculares (Miller, 1989; Bechara, 2002).

2 agonistas: A xilazina um sedativo efetivo paracavalos e bovinos, porm em ces e gatos pode causarvmito e promover bradicardia, alm de ser potenteprodutora de miose, tornando-a indesejvel em cirur-gias intra-oculares (Nunes e Laus, 1995). Segundo


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Hsu et al., (1981), ela pode produzir midrase em algumas espcies devido inibio do tnus paras-simptico da ris ou provavelmente devido estimu-lao de receptores 2 adrenrgicos situados na ris.Em coelhos, gatos e macacos, a xilazina parecediminuir a presso intra-ocular por supresso dafuno simptica reduzindo o fluxo do humor aquoso(Burke e Potter, 1986).

Opiides: Os opiides apresentam diferentes efeitossobre o dimetro pupilar nas diferentes espcies. Porexemplo, a morfina causa miose em ces e coelhos, emidrase em gatos, ratos e macacos. A utilizao deopiides como pr-anestsicos em cirurgias de catara-ta em ces no indicada, pois neste caso necessrioque a pupila esteja dilatada para remoo do cristalino(Thurmon et al.,1996).

Induo anestsica

A grande maioria dos agentes anestsicos diminuema PIO, com excepo da quetamina e da tiletaminaque, embora elevem a PIO, podem ser utilizadas parainduo, mesmo nas facectomias, pois com dosesbaixas, aplicadas por via intravenosa, a PIO se normalizar em 10 a 15 minutos. Apesar deste efeitotransitrio sobre a PIO, a midrase causada por agentesdissociativos de grande valia para cirurgias intra--oculares (Nunes e Laus, 1995).

Os barbitricos e o propofol diminuem a ps-carga,a presso sangunea, relaxam a musculatura extra-ocu-lar e promovem diminuio do humor aquoso poraumento da drenagem, levando portanto diminuioda PIO (Cunningham, 1986). O tiopental, frequente-mente utilizado para a induo anestsica, produzmiose puntiforme, sendo portanto contra-indicado nascirurgias intra-oculares (Nunes e Laus, 1995).

O etomidato induz mioclonias que podem causaraumento na PIO e no deve ser utilizado isoladamente,principalmente em pacientes com leses penetrantesno olho (Thurmon et al., 1996).

Outro mtodo de induo o emprego de agentesanestsicos volteis, associados ou no ao xidonitroso (N2O). Para tanto, necessrio que o pacienteseja cooperativo e permita a conteno fsica, ou estejaem estado crtico, caso em que a administrao de frmacos injetveis indutores passvel de risco(Nunes e Laus, 1995).

A administrao de xido nitroso associado aooxignio e ao agente anestsico voltil segura e pro-porciona vantagens, como menor tempo de induo,menor concentrao requerida do anestsico voltil emidrase, sendo esta dependente da quantidade de N2O na mistura. O agente anestsico voltil a serempregado pode ser qualquer halogenado disponvelno mercado, sendo o halotano o mais utilizado por seubaixo custo. Isofluorano e sevofluorano tambm podem

ser usados, mas devido ao alto custo destes frmacosreserva-se a sua utilizao para pacientes portadoresde patologias que contra-indiquem o uso do halotano(Thurmon et al.,1996).

O desfluorano ainda no foi estudado com a finali-dade de aferir a sua viabilidade como agente indutorpara anestesia oftlmica. Entretanto, devido sua conhecida propriedade irritante sobre as mucosas, estefrmaco contra-indicado na induo direta (Kong etal., 2000).

Manuteno anestsica

A manuteno da anestesia com agentes dissocia-tivos promove aumento da PIO, permanncia dosreflexos protetores culo-palpebrais e nistagmo, nopermitindo um campo operatrio adequado. Destemodo, o seu uso contra-indicado em cirurgias intra-oculares (Nunes e Laus, 1995). A anestesia dissociativa utilizada apenas para procedimentosambulatrios (diagnsticos e teraputicos), assimcomo para cirurgias extra-oculares como correco deentrpio ou ectrpio, exciso de tumores conjuntivaise correco da glndula da terceira plpebra (Bechara,2002).

Os barbitricos diminuem a PIO e produzem miosepuntiforme, que indesejvel em cirurgias intra-ocu-lares (Massone, 1999). J o propofol uma alternativapara a manuteno anestsica em cirurgias oculares,principalmente quando no se dispe do aparelho deanestesia inalatria ou quando um dos membros daequipe no se pode expor aos agentes inalatrios (porexemplo, gravidez). A administrao pode ser feita embolus ou atravs de infuso contnua (Batista et al.,2000). Em ces submetidos cirurgia da catarata, ainfuso contnua de propofol associada adminis-trao de pancurnio ou vecurnio para a centraliza-o do globo ocular mantm estveis os parmetroscardio-vasculares. A taxa de infuso para manter oanimal em plano cirrgico de 0,47 mg/kg/min. A frequncia respiratria diminui aps a induo e incioda manuteno com propofol, sendo estabilizada comventilao controlada aps bloqueio neuromuscular(Bechara, 1998).

Os relaxantes musculares no despolarizantes (porexemplo, pancurnio, vecurnio e atracrio) socomumente utilizados durante a manuteno anestsi-ca para assegurar imobilidade completa do globo ocular. Quando associados a um analgsico potente,os relaxantes musculares promovem analgesia balan-ceada, diminuindo a necessidade de anestsico e onvel de depresso cardio-pulmonar (Sullivan et al.,1998). Em aves, estes frmacos so utilizados paraproduzir midrase, pois a musculatura da ris estria-da ao contrrio da dos mamferos, que lisa (Collinset al., 1995). Aps o trmino da cirurgia, o pacientedeve permanecer sob ventilao controlada por alguns


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minutos e, se a respirao espontnea no retornar, necessria a utilizao de antagonistas dos blo-queadores neuro-musculares. Normalmente utiliza-sea atropina na dose de 0,02 mg/kg por via intravenosaseguida pela neostigmina na dose de 0,02 a 0,04mg/kg pela mesma via, sendo que estas medicaesno esto associadas com aumento da PIO (Thurmon,1996).

Alguns pesquisadores sugerem a utilizao de dosesreduzidas de pancurnio (0,022 mg/kg/minuto), a fimde promover um bom posicionamento do globo ocular,sem entretanto causar uma depresso respiratria significativa (Sullivan et al., 1998). Em ces, quandoo pancurnio (0,06 mg/kg IV) comparado com ovecurnio (0,1 mg/kg, IV) observa-se que o tempo delatncia do vecurnio menor, porm o tempo deaco dos frmacos semelhante (Bechara et al.,1998). A succinilcolina, bloqueador neuro-musculardespolarizante, no deve ser utilizada rotineiramenteem procedimentos oftlmicos pois causa fasciculaesmusculares que elevam a PIO, sendo portanto contra--indicada em cirurgias do glaucoma. H relatos de quequando administrada no estgio I da anestesia causaaumento da PIO de 5,3 mmHg, mas quando aplicadano plano III no ocorrem nenhuma alteraes(Craythorne et al., 1960). O uso de relaxantes muscu-lares perifricos requer controle da ventilao a fim deprevenir a hipercapnia e os seus efeitos deletriossobre a PIO.

Os agentes volteis halogenados so sem dvida amelhor alternativa para a manuteno da anestesia. Ohalotano produz hipotenso dependente da dose, o queconsequentemente acarretar a diminuio da PIO. Aaco hipotensiva do halotano em planos anestsicoscirrgicos pode ser revertida pela infuso contnua demetaraminol na dose de 2mg/kg/min promovendo amanuteno da PIO em nveis fisiolgicos (Bolzan,1998). O isofluorano, por causar menor hipotenso,pouco altera a PIO (Nunes e Laus, 1995), sendo que omesmo observado com o sevofluorano. Em todas asespcies, tcnicas anestsicas inalatrias de alto fluxoso recomendadas ao invs das de baixo fluxo paraque a concentrao alveolar reflita mais proxima-mente a concentrao de sada do vaporizador, asse-gurando assim profundidade adequada da anestesia.

A manuteno da anestesia com mistura de xidonitroso deve ser realizada com cautela em cirurgias dereparao do deslocamento de retina, na qual reali-zada a injeco intra-vtrea do gs hexafluoreto deenxofre (SF6). O xido nitroso possui maior solubili-dade no sangue que o nitrognio, resultando em rpida difuso de xido nitroso para dentro de qualquercavidade do organismo contendo ar ou outros gases,aumentando drasticamente a PIO. Nestes casos recomendado a interrupo do fornecimento de xidonitroso 15 a 20 minutos antes da injeo intra-oculardo gs SF6 (Collins et al., 1995).

Recuperao anestsica

A recuperao suave, a preveno de arritmia, e aanalgesia so essenciais para o sucesso da cirurgiarealizada. Os delrios, a incoordenao e a tossepodem causar deiscncia dos pontos cirrgicos,provocar hemorragia intra-ocular, ou descolamento daretina, acarretando perda da viso. O uso de tranquili-zantes, sedativos e/ou analgsicos no perodo pr- eps-operatrio promovero melhor recuperaoanestsica (Thurmon et al., 1996). Sendo a crnea umdos tecidos mais inervados do olho, as cirurgias intra--oculares causam muita dor; desta forma obrigaodo profissional manter o bem estar do animal atravsde analgsicos. Instalaes limpas, silenciosas, con-fortveis e com pouca luz tambm so fundamentais.E finalmente, o uso de colares promovem alguma proteo para a ferida cirrgica evitando assim possveis complicaes.

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