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[Hypertensive crises in hemodialysis: and now,what should we do?].

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Nicolas R Robles

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La hipertensin es un acompaante habitual de laenfermedad renal, en la que constituye un sntomay un factor bien conocido de progresin. El iniciode hemodilisis ocasionalmente puede mejorar lapresin arterial del paciente, pero habitualmente un

nmero importante de enfermos en tratamiento renalsustitutivo precisan de farmacoterapia para podernormalizar las cifras de tensin sangunea1.

Las crisis hipertensivas son un acontecimiento re-lativamente frecuente en la terapia dialtica. Segnla definicin habitual, se distingue entre emergen-cias hipertensivas y urgencias hipertensivas2. En lasprimeras, las emergencias hipertensivas, adems deuna PA elevada (por encima de una PAD = 110mmHg, salvo la isquemia cerebral, que debera tra-tarse cuando la PAD fuese superior a 130 mmHg) 3,debe existir como criterio diagnstico alguna com-plicacin aguda con riesgo vital (infarto agudo de

miocardio, hemorragia cerebral, aneurisma disecan-te de aorta, entre otras). En estos casos, la necesi-dad urgente de tratamiento parenteral es evidente,pudiendo elegirse entre distintas alternativas tera-puticas, como son el nitroprusiato o el labetalol,entre otros frmacos.

En el segundo caso, las urgencias hipertensivas, eldiagnstico se realiza sobre la existencia de sinto-matologa leve (cefalea, inestabilidad, etc.) y unaPAD igual o superior a 120 mmHg, o, en ausenciade sintomatologa, cuando existe una PAD igual omayor a 130 mmHg segn los criterios del docu-mento de consenso Control de la HipertensinArterial en Espaa, 19963. La PAS slo debera cons-tituir criterio de crisis hipertensiva cuando exista ele-vacin concomitante de la PAD.

En este segundo caso, las urgencias hipertensivas,que son con diferencia las ms frecuentes, no es im-prescindible el tratamiento farmacolgico inmedia-to, sino que es conveniente repetir las medicionesde la PA a los 15 y 30 minutos antes de iniciar nin-

guna clase de tratamiento activo. Una vez confir-mada la elevacin de la PA es conveniente recor-dar, para escoger la intensidad del tratamiento, ladefinicin de urgencia hipertensiva segn el VIInforme del Joint National Committee (VI IJNC)2:

una PA que debe ser reducida en horas, es decir,no en minutos. En sus mismas palabras: Una pre-sin arterial elevada, por si sola, en ausencia de sn-tomas, con sntomas nuevos o progresivos de lesio-nes en rganos diana, rara vez requiere una terapiade emergencia.

Durante aos, la terapia ms habitualmente utili-zada y recomendada para el tratamiento de las ur-gencias hipertensivas ha sido la nifedipina sublin-gual. Sobre el uso de la nifedipina de absorcin r-pida en la HTA se han extendido en los ltimos aosdensas sombras. Si el uso como tratamiento antihi-pertensivo crnico ha sido proscrito (prohibicin que

en ningn caso se extiende a las dos formas exis-tentes de liberacin retrasada), su amplsima utiliza-cin como agente hipotensor de rpida accin ensituaciones de urgencia no est menos en entredi-cho. Las complicaciones descritas son bien conoci-das, siendo especialmente temibles la aparicin deisquemia cardaca y/o cerebral. En palabras denuevo del VI IJNC2: se tiene constancia de seriosefectos adversos derivados de su uso y la incapaci-dad de controlar el grado de cada de la tensin san-gunea hace que este frmaco sea inaceptable. Noes adecuado tampoco el uso corriente de nifedipi-no sublingual cada vez que la presin arterial subems all de un nivel prefijado, por ejemplo, enpacientes en dieta absoluta o inconscientes.

La interdiccin de esta posibilidad de tratamientoha obligado a replantearse la estrategia a desarrollarpara yugular una urgencia hipertensiva, especial-mente cuando sta es asintomtica. La nifedipina vaoral puede ser an ms peligrosa que va sublingual,puesto que la aparicin del efecto se retrasa slo li-geramente, pero la intensidad es an mayor. Se hansugerido otros calcioantagonistas de liberacin mslenta, como el felodipino (del cual slo est dispo-nible en Espaa la formulacin retardada), el isradi-pino (que en estos momentos no est comercializa-do en nuestro pas) o el lacidipino 4, 5.

Crisis hipertensivas en hemodilisis:y ahora qu hacemos?N. R. RoblesUnidad de HTA. Seccin de Nefrologa. Hospital Infanta Cristina. Badajoz

Correspondencia: Dr. Nicols Roberto RoblesUnidad de HTA. Seccin de NefrologaHospital Infanta CristinaCtra. de Portugal, s/n.06080 Badajoz

NEFROLOGA. Vol. XX. Nmero 2. 2000


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La segunda opcin ms frecuentemente utilizadaha sido el inhibidor de la enzima conversora de an-

giotensina captopril, el cual por un efecto de aso-ciacin mental entre efectividad y va de adminis-tracin, tambin se usa sublingualmente, aunque esigualmente eficaz cuando es administrado por vaoral. La tercera posibilidad ms usada, generalmen-te en combinacin con las anteriores es la adminis-tracin de diurticos, habitualmente, furosemida i.v.Estas dos ltimas opciones han tomado los primeroslugares en la decisin teraputica en estos casos enla prctica clnica fuera de la sala de dilisis4.

Ahora bien, ninguna de estas dos opciones de tra-tamiento parece aplicable en pacientes en hemo-dilisis. En el caso de la furosemida porque la pro-

babilidad de respuesta es muy escasa en la mayorparte de los casos, la cual es fcilmente comprensi-ble en enfermos que en su mayora apenas presen-tan diuresis. Es ms, la disminucin del volumen ex-tracelular, ya producida por la dilisis, puede con-dicionar una respuesta vasoconstrictora e hiperten-siva contraria al efecto deseado con el tratamientoy, de hecho, la vasoconstriccin secundaria a ultra-filtracin es el primus movens de muchas de las cri-sis hipertensivas detectables a final de dilisis6.

El caso del captopril no es ms favorable. Es bienconocido que la administracin de IECA en pacien-tes en hemodilisis con membranas especiales (no

celulsicas) puede inducir la aparicin de fenme-nos anafilcticos graves secundarios al bloqueo dela actividad bradicininasa que posee el enzima con-versor de la angiotensina7. Es, por tanto, imposiblerecomendar este frmaco, o cualquier otro de estetipo, como alternativa teraputica a la nifedipina, almenos en los pacientes, cada vez ms frecuentes,que estn recibiendo dilisis con membranas no ce-lulsicas.

Como sealaba el titular de este artculo: no po-demos usar ni nifedipina, ni captopril ni furosemiday estamos ante una urgencia hipertensiva en hemo-dilisis: ahora qu hacemos?

La respuesta a esta pregunta es difcil de realizaren la situacin actual, pero precisamente por elloadquiere una importancia fundamental. Tres consi-deraciones previas deben ser realizadas. Primero, eneste momento no existe ninguna recomendacinideal para el tratamiento de las urgencias hiperten-sivas, siendo aceptable cualquier frmaco que no seade liberacin enlentecida y siempre que no existacontraindicacin por las otras enfermedades quepueda sufrir el enfermo.

Segundo, existe una contraindicacin explcita porparte de las normas del VI Informe del Joint NationalCommittee2, para el uso de nifedipina de liberacinrpida sublingual u oral, de tal manera que su uso

ha ocasionado procedimientos legales en EstadosUnidos. En tercer lugar, y por ltimo, la reduccin

de la presin arterial en estos casos, como en todos,debe realizarse de forma progresiva y pausada, paraevitar la aparicin de complicaciones secundarias,recordando que el riesgo real de complicaciones car-diovasculares agudas durante estas situaciones esbajo. De hecho, el plazo sugerido por el documen-to espaol de consenso es 24 horas3.

Con todos estos datos, una gua prctica para eltratamiento de las urgencias hipertensivas en hemo-dilisis podra ser la siguiente:

Primero, como indican todos los protocolos, re-petir la medicin de la presin arterial a los 15 y30 minutos antes de indicar ninguna clase de trata-

miento.Si se confirma una medicin elevada (al menosPAD 120 mmHg) y especialmente si la urgencia apa-rece en la ltima hora de hemodilisis o cuando sehaya producido una ultrafiltracin intensa, adminis-trar de suero fisiolgico y volver a valorar en 15 mi-nutos. Si la PA permanece elevada sin alcanzar cri-terios de urgencia hipertensiva y existe sintomatolo-ga inespecfica, dar al paciente diazepam u otro an-sioltico por va i.v.

La actitud del personal sanitario en estos casos esespecialmente importante, puesto que de su calmapuede depender la tranquilidad, y con ello la sinto-

matologa, del paciente. No est de ms recordarque un dintel de seguridad sugerido en estos casosson las cifras 170/110 mmHg alcanzadas despus dehoras de tratamiento2, presiones en las que es ha-bitual recibir consulta para la iniciacin de trata-miento hipotensor de accin inmediata por un des-conocimiento de cules son los criterios de urgen-cia en hipertensin arterial.

En el caso de que tras la expansin de volumense mantenga la PAD elevada, debera valorarse lafrecuencia cardaca antes de seleccionar el trata-miento hipotensor a utilizar. Si hay taquicardia seraaconsejable la administracin de propranolol, ate-nolol, diltiazem o verapamilo (excluyendo las for-mulaciones de liberacin enlentecida), por va oral,valorando de nuevo la respuesta en 30 minutos.

Los frmacos referidos podran ser una alternati-va aceptable aun cuando no haya taquicardia siem-pre que la frecuencia sea superior a 70 lpm y elpaciente no haya recibido otras medicaciones quepuedan alterar la frecuencia cardaca. Otras posi-bilidades teraputicas, siempre por va oral, son elprazosin, el nitrendipino o el lacidipino, entre otros.Todos ellos presentan una farmacocintica ade-cuada8, 9.

Sera ideal poder definir en estos momentos algnfrmaco como eleccin indudable en las urgencias

CRISIS HIPERTENSIVAS EN HEMODILISIS

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hipertensivas en hemodilisis, pero, como se ha in-dicado reiteradamente a lo largo del artculo, no

hay en estos momentos ningn agente antihiper-tensivo cuya eficacia y seguridad haya sido con-trastada de manera adecuada en estos casos. Hastaque esta cuestin haya sido resuelta, la decisinfinal queda pendiente de las caractersticas del casoclnico y de la experiencia y opinin del mdicoque lo atienda que debera tener en cuenta, parasu propia seguridad y, lo ms importante, la del en-fermo, las recomendaciones elaboradas por los co-mits de expertos.

BIBLIOGRAFA

1. Campese VM: Hipertensin en la insuficiencia renal crnicay en los receptores de trasplante. En: Llach F, ValderrbanoF (ed.). Insuficiencia renal crnica. Dilisis y trasplante renal.Madrid. Ediciones Norma; pp. 159-178, 1990.

2. The Sixth Report of the Joint National Committee on pre-vention, detection, evaluation and treatment of high blood

pressure. NIH Publication No. 98-4080, 1997.3. Ministerio de Sanidad y Consumo. Sociedad-Liga Espaolapara la Lucha contra la Hipertensin Arterial: Control de laHipertensin Arterial en Espaa, 1996. Madrid: Idepsa, 1996.

4. Kaplan NM: Hypertension. In: Schlant RC, Collins JJ, GershBJ, Graham TP, Kaplan NM, Waldo AL (eds.): Yearbook ofCardiology, 1997. New York: Mosby-Year Book Inc., 1997.

5. Sobrino J, Ribera M, Adrin MJ, Snchez M, Rosado R,Escalada X, Torres M: Lacidipino frente a nifedipino en el tra-tamiento de la urgencia hipertensiva. Hipertensin 14 (nm.extraord.): 76, 1997.

6. Gago E, lvarez Grande J: Complicaciones aguda en hemo-dilisis. Nefrologa 11: 9-16, 1991.

7. Tielemans C, Madhoun P, Leaners M, Schandene L, GoldmanM, Vanherwegheinen JL: Anaphylactoid reaction during he-modialysis on AN-69 membranes in patients receiving ACE

inhibitors. Kidney Int38: 982-984, 1990.8. Kaplan NM: Clinical hypertension. Baltimore: Williams andWilkins, 1996.

9. Nayler WG: Antagonistas del calcio. Berln: Springer-Verlag,1990.

N. R. ROBLES

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