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MMAATTRRCCUULLAA((uussooddaaDDPPEE))::____________________________________________________

NOME:...............................................................................................................................................................................

CPF:..............................................................................

IDENTIDADE:NMERO............................................. RGOEMISSOR.....................ESTADO......................

FILIAO:NOMEDAME...........................................................................................................................................

NOMEDOPAI..............................................................................................................................................

NASCIMENTO:DATA..................................NATURALIDADE(CIDADE/ESTADO)................................................

SEXOM()F() ESTADOCIVIL........................................................................

ENDEREO:RUAOUAVENIDA................................................................................................N..........................

COMPLEMENTO..................................BAIRRO............................................CEP.............................

CIDADEESTADO....................................................................TELEFONE..............................................

IMPORTANTE O ALUNO NO PODER SE AFASTAR DA INSTITUIO DE ORIGEM, SOB O AMPARO DO

VNCULOTEMPORRIO PREVISTO NESTECONVNIO, PORPRAZOSUPERIOR A UM (01) ANO LETIVO. EM

CARTER EXCEPCIONAL, A CRITRIO DA INSTITUIO RECEPTORA, PODER HAVER RENOVAO

SUCESSIVAOUINTERCALADADOVNCULOTEMPORRIO,PORATMAISUMPERODOLETIVO.

DIRIJASE COORDENAO DE CADA CURSO QUE TEM A(S) DISCIPLINA(S) PLEITEADA(S) EM SUA

ESTRUTURA CURRICULAR NOS DIAS 09 E 10 DE OUTUBRO DE 2012 PARA QUE O(A) COORDENADOR(A)

POSSAEXPRESSARSEUCONSENTIMENTOPARAMATRCULANA(S)REFERIDA(S)DISCIPLINA(S)/TURMA(S).

DISCIPLINASSOLICITADAS

NOMEDADISCIPLINA CDIGO TURMA ASSINATURADOCOORDENADOR

COMPAREAAPRREITORIADEGRADUAO(DIVISODEPLANEJAMENTOEENSINO)NOSDIAS09,10E

11DEOUTUBRODE2012PARAENTREGADADOCUMENTAO.__ ___ ______ ___ __ ______ __________________ ___________ _____ ___ ___ ______ __ ___ ___ ___ __ ___ ___ ___ ___ __ ______ ___ __ ______ ___ __ _________ _______________ ________ ___ ________ ___ ___ ___ __ ___ ___ ___ __ ___ ___ ___ ___ __ ___ ___ ___ __ _________ _______ __ _________ __ _____________ ___________ ________ ___ ___ ___ __ ___ ___ ___ __ ___ ___ ___ ___ __ ___ ___ ___ __ _________ ___________ ___________ ____________ ___ ___ _____ ___ ___ ______ __ ___ ___ ___ __ ___ ___ ___ __ __

O ALUNO DEVER TRAZER HISTRICO ESCOLAR (ORIG.), AUTORIZAO DA IES DE ORIGEM PARA

CURSARDISCIPLINA(S)NAUFCATRAVSDOPROGRAMA(ORIG.)ECPIASLEGVEISDODOCUMENTODE

IDENTIDADEEDOCPF.

FORTALEZA,............DE..................................DE2012 .........................................................................................ASSINATURADOREQUERENTE

REQUER INSCRIO COMO ALUNO DO PROGRAMA DE MOBILIDADE ACADMICA, APRESENTANDO A

DOCUMENTAO EXIGIDA. DECLARA QUE ACEITA AS CONDIES E NORMAS ESTABELECIDAS NO

CONVNIOQUEENTRESICELEBRAMASINSTITUIESFEDERAISDEENSINOSUPERIOR.

UNIVERSIDADEFEDERALDOCEARPRREITORIADEGRADUAO

COORDENADORIADEPLANEJAMENTO,INFORMAOECOMUNICAODIVISODEPLANEJAMENTOEENSINO