12
1 of 9 University Health Alliance: UHA 3000 + Drug S Coverage Period: 01/01/2017 – 3/31/2017 Summary of Benefits and Coverage: What this Plan Covers & What it Costs Coverage for: Single/Two-Party/Family | Plan Type: PPO This is only a summary. Important Questions Answers Why this Matters: $200 / $600 01/01/17 -- 12/31/17

3000 + Drug S · 9 3000 + Drug S 017 sts | PPO !" !# Common t rk 0 0 ' %% $" ' 5 & FFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFF

  • Upload
    others

  • View
    3

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: 3000 + Drug S · 9 3000 + Drug S 017 sts | PPO !" !# Common t rk 0 0 ' %% $" ' 5 & FFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFF

1 of 9

University Health Alliance: UHA 3000 + Drug S Coverage Period: 01/01/2017 – 3/31/2017Summary of Benefits and Coverage: What this Plan Covers & What it Costs Coverage for: Single/Two-Party/Family | Plan Type: PPO

���������������� ����� �������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �!"��!# ������$��������%�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �����

This is only a summary. ���������������������������������������&�������������������&����������%����������������%��������%�����������������������������������������&��� � �������������� ����� �������

Important Questions Answers Why this Matters:

������������������������������ �

$200 %���� / $600�������'�������%%������%����������������

��������%����������������%������������������������������������%������&�����%���������������������������������(������%��������%�������������������������������������������������)�����������������������*���������+��,������������������&����%�&��-������������������%����������������������������������������������������

!���������������������������"����#���"����������� �

.��� ���������������������������������������%����������������������������������&����%�&��-����������������������������%�����������

$�������������%�"%#��&������������'��(#���� �

����)������/�*�+����%�����,�*�+�����������-������#����.��//�*�+����%����0�*�+ ���������

1��������"�#��&����������������������������%�������&���������&��%�����)���������������+��������������������������������������������1���������%�����%���������������������2%�����

����������������������������%�"%#��&�������� �

3�������������������������&�������%���������������������������%����������4����������������������������������%�������������������

5��������&������%���������2%��������������������������������������"�#��&����������

$�������������������������������0��������#���#�'� �

.��� 1��������������&����%�&��-����������������������������%��������%�����������������������������������������������

.���������#�����������0��&��"�#�������� �

����6�����������%����%���&�%����������������������������������� ����� �������

��������������������(�����������������������������#������������%��������%�������������������������������������������7����������������������(�������������%���������������������������(�#������������������������3������������������������(��#��"����������%����%���&�����#������������������0��&���,������������������&����%�&��-������������%����%������������(������#����������

.��$���������"����������������#�������� �

.�������������������������������������%������� ����������������#��������������������������%��������������%�����

!�����������������������#�������1������� � ���� ,��������������������%�����������������������������%�&��"��,��������%��������%����

���������������������������������������(�����������������

01/01/17 -- 12/31/17

Page 2: 3000 + Drug S · 9 3000 + Drug S 017 sts | PPO !" !# Common t rk 0 0 ' %% $" ' 5 & FFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFF

2 of 9

University Health Alliance: UHA 3000 + Drug S Coverage Period: 01/01/2017 – 3/31/2017Summary of Benefits and Coverage: What this Plan Covers & What it Costs Coverage for: Single/Two-Party/Family | Plan Type: PPO

���������������� ����� �������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �!"��!# ������$��������%�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �����

�• 2��#�'����������2�����������������)�����2��%����8�"+�����%��������������������������������������������������������������• 2�����������������������������������������������������������������%������������������0������������������������6����2��%������

����%���������0���������������������&�����%���������8�� ������������������%����������- 9����������8- ���1����������&�������������������������������������

• 1��������������%����%��������������������������������������0���������� ������������������(�#������������&��������������������0��������������������������%������������������6����2��%����������������������(���%��������&��8��" �������������&�������������������0����������8�� ������������������%�������8" ������������)1����������������������/�+�

• 1��%���������������&������������#������#���/�#����������������&�&���������������������������#�'���������������������������

Common Medical Event Services You May Need

Your Cost If You Use an In-network Provider

Your Cost If You Use an

Out-of-network Provider

Limitations & Exceptions

$"�'�����������������������#�������1���""�������������

3���������������������������:������������ 8�-����%��0��� 8�-����%��0��� '������������������%%���

,%��������� 8�-����%��0��� 8�-����%��0��� '������������������%%���

;�����%�������������������

8�-����%��0��<�

8� ����%�����������%��������������%��������

8�-����%��0��<�

3����%����%����8- �%�����=�����%�����������

<�>3?.03������>�����

������&������������8" ����������2�����������������%�������������%��������������

'������������������%%���3�������������0������&0����4����� .������&�� .������&�� '������������������%%���

$"�'��������������� '�&���������)2���������������(+� - 9��������������

- 9�������������

.������&�/�;��%�������������������@�%������&��������

'������������������%%���������%��������&���������&��������%�����������������@�%������&�������=������%%���������%������������&��

01/01/17 -- 12/31/17

Page 3: 3000 + Drug S · 9 3000 + Drug S 017 sts | PPO !" !# Common t rk 0 0 ' %% $" ' 5 & FFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFF

3 of 9

University Health Alliance: UHA 3000 + Drug S Coverage Period: 01/01/2017 – 3/31/2017Summary of Benefits and Coverage: What this Plan Covers & What it Costs Coverage for: Single/Two-Party/Family | Plan Type: PPO

���������������� ����� �������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �!"��!# ������$��������%�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �����

Common Medical Event Services You May Need

Your Cost If You Use an In-network Provider

Your Cost If You Use an

Out-of-network Provider

Limitations & Exceptions

��&�&�)�10351������A? +�� - 9������������ - 9������������

3����������4�������$������������%������351����������1�>�

7���������������������3����>�����4������������������

$"�'����������/�����������'�����������������������A��������������������#������#�������/�������/�����������������������������

����������&�

3������8� ����%��0�B ����<�)����������8�"���%��0�C ����<�

3������>�������&��������2�����D 9����5����)����������.�����������

E�<���- 9����5�&��������&��)5���+�������5����������B ������%%���������8-" ����������%����%����E�8� ����%���������������������������&��E�'������������������%%���

3������������������&�

3������8- ����%��0�B ����<�)����������8B ����%��0�# ����<�

3������>�������&��������2�����D 9����5����)����������.�����������

E�<���- 9����5�&��������&��)5���+�������5����������B ������%%���������8-" ����������%����%����E�8"����%���������������%%����E�8� ����%��0�B �����������@�C �����������������������������&����������E�'������������������%%���

.���%������������������&�

3������8! ����%��0�B �����<�)����������8# ����%��0�# ����<�

3������>�������&��������2�����D 9����5����)����������.�����������

E�<���- 9����5�&��������&��)5���+�������5����������B ������%%���������8-" ����������%����%����E�8D����%���������������%%���E�8! ����%���������������������������&����������E�'������������������%%���

,%����������&�� A������3���/�- 9������������

A������3���/�- 9������������

3����>�����4�������$�����������������:��������

7���������������������3����>�����4������������������

$"�'�����������#���������/��'�

6����������)��&����������������&����������+� - 9������������ - 9������������ FFFFFFFFFFF����FFFFFFFFFFF�

01/01/17 -- 12/31/17

Page 4: 3000 + Drug S · 9 3000 + Drug S 017 sts | PPO !" !# Common t rk 0 0 ' %% $" ' 5 & FFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFF

4 of 9

University Health Alliance: UHA 3000 + Drug S Coverage Period: 01/01/2017 – 3/31/2017Summary of Benefits and Coverage: What this Plan Covers & What it Costs Coverage for: Single/Two-Party/Family | Plan Type: PPO

���������������� ����� �������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �!"��!# ������$��������%�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �����

Common Medical Event Services You May Need

Your Cost If You Use an In-network Provider

Your Cost If You Use an

Out-of-network Provider

Limitations & Exceptions

3�����0��&�������� 8�-����%��0���0�- 9������������

8�-����%��0���0�- 9������������ '������������������%%������%���������

$"�'���������������������������������

5���&���������������� - 9������������ - 9������������ FFFFFFFFFFF����FFFFFFFFFFF�5���&����������������%�������� - 9������������ - 9������������ FFFFFFFFFFF����FFFFFFFFFFF�G�&��������� 8�-����%��0��� 8�-����%��0��� '������������������%%���

$"�'�������������#��������'�

6����������)��&�����%��������+� - 9������������ - 9������������ FFFFFFFFFFF����FFFFFFFFFFF�

3�����0��&�������� 8�-����%��0���0�- 9������������

8�-����%��0���0�- 9������������ '������������������%%������%���������

$"�'��������������������+������������������+������������������������

A�����07�������������������%������������ 8�-����%��0��� 8�-����%��0��� '������������������%%������%��������

A�����07�����������������%������������

8�-����%��0���%����������- 9�������������������

8�-����%��0���%����������- 9�������������������

'������������������%%������%��������

,���������������������%������������ 8�-����%��0��� 8�-����%��0��� '������������������%%������%��������

,�������������������%������������

8�-����%��0���%����������- 9�������������������

8�-����%��0���%����������- 9�������������������

'������������������%%������%��������

$"�'�������#��/��� 3������������%������������� .������&�� .������&�� '������������������%%���'����������������%������������ .������&�� .������&�� '������������������%%���

01/01/17 -- 12/31/17

Page 5: 3000 + Drug S · 9 3000 + Drug S 017 sts | PPO !" !# Common t rk 0 0 ' %% $" ' 5 & FFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFF

5 of 9

University Health Alliance: UHA 3000 + Drug S Coverage Period: 01/01/2017 – 3/31/2017Summary of Benefits and Coverage: What this Plan Covers & What it Costs Coverage for: Single/Two-Party/Family | Plan Type: PPO

���������������� ����� �������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �!"��!# ������$��������%�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �����

Common Medical Event Services You May Need

Your Cost If You Use an In-network Provider

Your Cost If You Use an

Out-of-network Provider

Limitations & Exceptions

$"�'����������#���������/����������������#������������������

H���������������� - 9������������ - 9������������

G%�����" ����%����������������=�3����>�����4�������$����������������-����

7���������������������3����>�����4������������������

?����������������� 8�-����%��0��� 8�-����%��0���

'������������������%%��=�3����>�����4�������$������������������������������!���������%��������������%������������%��%�������������������

7���������������������3����>�����4������������������

H��������������� 8�-����%��0��� 8�-����%��0��� ,������?�����������������,(���������&������ - 9������������ - 9������������ G%�����- �����%�����������������

'���������������$�%����� - 9������������ - 9������������

3����>�����4�������$����������%��������&������������8" ������������&������������8� 0������

7���������������������3����>�����4������������������

H�%��������� .������&�� .������&�� '������������������%%���

$"�'�������������������������'�������

5����2��� .����������� .����������� ������&�������������������������������������%%����������������������������A�����������������������������������������&��������������������������������������� ����� ������

����� .����������� .�����������

'����������(��%� .����������� .�����������

01/01/17 -- 12/31/17

Page 6: 3000 + Drug S · 9 3000 + Drug S 017 sts | PPO !" !# Common t rk 0 0 ' %% $" ' 5 & FFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFF

6 of 9

University Health Alliance: UHA 3000 + Drug S Coverage Period: 01/01/2017 – 3/31/2017Summary of Benefits and Coverage: What this Plan Covers & What it Costs Coverage for: Single/Two-Party/Family | Plan Type: PPO

���������������� ����� �������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �!"��!# ������$��������%�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �����

Excluded Services & Other Covered Services:

Services Your Plan Does NOT Cover 45������1�������#�����������2���&�'����#����'����#�����������"����������(����������������6

• ���������&����

• '������������

• I��&�����������

• .�������&����������������������&�����������G�,��

• 3���������������&��

• ?������6���������

• J�&������%��&����

Other Covered Services 45������1�������#�����������2���&�'����#����'����#�����������"�����������������������������'����������"������������������6

• >��%��������)���������������������������������������������(�����������+�

• 7�������,��&����

• ����%�����������)���������������������������������������������(�����������+�

• �������������������)����������������2�������$��������H����I������������������������%������������������4�����%�������������������GH>���������������%���+�

• H����&����

Your Rights to Continue Coverage: ����������������&������������%�������������%����&��%�������������������6�����������,�������������%������%���������������������������(��%��������������&���>��������&������������������������������������$�����������%�����#��������������������&����������&�������������%����������%��������������������������%�����;����������������������&��������������������&�����������%%����6���������������������������&��������������������&���������������%���������� �!"��!# ������������������������������������������%�������������G�,��'�%�����������I������5�%������7������,�������>����������������##�!!!�B-D-��������&��0������������G�,��'�%�����������H����������H�����,������������DD��-#D�-B-B�2#�"#"�����������&�����Your Grievance and Appeals Rights: ����������������%����������������������������������������&����������������������%������������������������appeal ���������grievance��6���$������������������&����������������������������������������/���������,������'�%���������D �7��%�,�������,����B ��H���������H �C#��B�!� ������� �!"��!# �'�%�����������I������5�%������7������,�������>����������������##�!!!�57,>�)B-D-+��������&��0���0�������������H���� ��������'�����>11./�H������ ��������7������F�52�������>%%�����BB"�A��������,�������?����-�B��H���������H �C#��B������� ��"�#�-� !

01/01/17 -- 12/31/17

Page 7: 3000 + Drug S · 9 3000 + Drug S 017 sts | PPO !" !# Common t rk 0 0 ' %% $" ' 5 & FFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFF

7 of 9

University Health Alliance: UHA 3000 + Drug S Coverage Period: 01/01/2017 – 3/31/2017Summary of Benefits and Coverage: What this Plan Covers & What it Costs Coverage for: Single/Two-Party/Family | Plan Type: PPO

���������������� ����� �������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �!"��!# ������$��������%�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �����

Does this Coverage Provide Minimum Essential Coverage? 1���>���������������>�����$��������%��%�����������������������������&�������$��������K�������������������&��L��5����#������#����'������#�����������������������������/������Does this Coverage Meet the Minimum Value Standard?1���>���������������>�������������������������������������������������������%������1������������������������# 9�)��������������+���5�����������������/�������������������������������������"����������"�������#������������Language Access Services: ,%����)5%�M��+/�3����������������������5%�M���������������� �!"��!# ��1�&���&�)1�&���&+/�N��&�(����&����������&������&���1�&���&�������&������ �!"��!# ���������)��+/�������������������� �!"��!# ��

FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF ��������������������������������������������������������������������������������������������������������FFFFFFFFFFF

01/01/17 -- 12/31/17

Page 8: 3000 + Drug S · 9 3000 + Drug S 017 sts | PPO !" !# Common t rk 0 0 ' %% $" ' 5 & FFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFF

8 of 9

University Health Alliance: UHA 3000 + Drug S Coverage Period: 01/01/2017 – 3/31/2017Coverage Examples Coverage for: Single/Two-Party/Family | Plan Type: PPO

���������������� ����� �������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �!"��!# ������$��������%�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �����

Having a baby�)��������������+�

Managing type 2 diabetes�)����������������������

�������������������������+

About these Coverage Examples: �1�����2��%��������������%�����&�����������������������&������������G��������2��%������������&�������������������������%�������������%���%�������&���&�������������������������������������%�����

� Amount owed to providers: $7,540 � Plan pays $7,090 � Patient pays $450 �

Sample care costs: H�%��������&��)������+� 8-�D �?������������������� 8-�� �H�%��������&��)����+� 8C �>������� 8C �I�������������� 8" �3����%���� 8- �?�����&�� 8- �O�������������%��������� 8! �5����� *7+����

��Patient pays: '��������� 8� ����%��� 8" ������������ 8- �I�������2������ 8� �5����� *����

� Amount owed to providers: $5,400 � Plan pays $4,800 � Patient pays $600 �

Sample care costs: 3����%���� 8-�C A������5$�%���������,�%%��� 8��B ;�����O������3��������� 8D 5�������� 8B I�������������� 8� O�������������%��������� 8� 5����� *�+���

��Patient pays: '��������� 8 ���%��� 8B ����������� 8 I�������2������ 8B 5����� *���.���/�1��������������������%�������%����%���&���������������������%��&������ �����������������������������%����%�����������������%��&����������������������&�����6������������������������������������������%��&�����%������������/���� �!"��!# �

���

This is not a cost estimator.

'��������������2��%��������������������������������������%�����1�����������������������������������������������������2��%���������������������������������������������������

,���������2��%�&�������%�����������������������������2��%����

01/01/17 -- 12/31/17

Page 9: 3000 + Drug S · 9 3000 + Drug S 017 sts | PPO !" !# Common t rk 0 0 ' %% $" ' 5 & FFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFF

9 of 9

University Health Alliance: UHA 3000 + Drug S Coverage Period: 01/01/2017 – 3/31/2017Coverage Examples Coverage for: Single/Two-Party/Family | Plan Type: PPO

���������������� ����� �������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �!"��!# ������$��������%�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �����

Questions and answers about the Coverage Examples:

What are some of the assumptions behind the Coverage Examples?

• �����������������#���������• ,��%��������������������������������

�����&���%%�����������G�,��'�%�����������H����������H�����,������������������%����������%���������&��&��%������������������%�����

• 1���%��������������������������2����������%���2��&����������

• >��������������������������������������������������������&��%������

• 1��������������������������2%������������������������������������%������

• ;������%��(����2%���������������������������&��������������������2��%����

• 1���%������������������������������������(�#����������� ������%�����������������������������������������(�#�������������������������������&�����

What does a Coverage Example show? 6������������������������������������&��52��%������%����������������������������#�'������������������������������%�� ���������%��������������2%�����&������������%�����������%������������������������������������������������%����������������

Does the Coverage Example predict my own care needs?��

�����8���1������������������:����2��%����1��������������������������������������������������������������������������������������������&���������������������������������������������������

�Does the Coverage Example predict my future expenses?��

����8���������&��52��%�����������������������������������������2��%����������������������������������������1���������������%�������%��%����������������������������������������%����&�����������������������������%���������#�������������&�����������������������������������%�����������

Can I use Coverage Examples to compare plans?��

����9����J�����������(��������,����������7����������������&������������%������������������������������&��52��%����J�����������%����%���������(�����K3������3��L���2���������2��%����1��������������������������������������&������%����%��������

Are there other costs I should consider when comparing plans?��

����9����>���%����������������#�����������%�������������������������������#������������������������%������������%��(�����������������#�'����������������������������������������������������������������������������������������������&���������)H,>+�����2����%����&������&������)6,>+�������������������������������)H?>+���������%�����%����������%��(����2%�����

01/01/17 -- 12/31/17

Page 10: 3000 + Drug S · 9 3000 + Drug S 017 sts | PPO !" !# Common t rk 0 0 ' %% $" ' 5 & FFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFF

QUESTIONS?Call Customer Services(808) 532-4000Toll-free: 1-800-458-4600

Plan Provisions1

Dependent Child Coverage Less than 26 years of age

Annual Deductible2 $200 per person; $600 per family

Annual Maximum Out-of-Pocket $2,200 per person; $6,600 per family

Lifetime Maximum3 Unlimited

Medical ServicesYou Pay

Participating Provider Non-participating Provider

PREVENTIVE CARE SERVICES† 4

Physical Exam (office visit)once per calendar year

No co-paymentPreventive Screening Services:Mammography, Pap Smear, PSA Test

Well Child Care Visit

Childhood Immunizations

Adult Immunizations

Screening Laboratory Services - Outpatient

MATERNITY SERVICES

**Maternity Care

No co-paymentBirthing Room†

Newborn Nursery†

DISEASE MANAGEMENT PROGRAMS†

Smoking Cessation Program

No co-payment

Not covered

Asthma Education Program Not covered

Diabetes Self-Management Training & Education Program No co-payment

Nutritional Counseling Programs No co-payment

PHYSICIAN SERVICES†

Physician Office Visit $12 co-payment

HOSPITAL SERVICES

Room & Board (semi-private room)

20% of EC*; deductible appliesAncillary Inpatient Services

Laboratory & Pathology - Inpatient

EMERGENCY SERVICES

Emergency Room Services20% of EC*; deductible applies

Ambulance (ground or inter-island air)

COMPLEMENTARY ALTERNATIVE MEDICINE†

Chiropractic/Acupuncture ServicesBenefits limited to treatment of conditions of the neuromusculoskeletal system by a licensed provider

$10 co-payment per visitFirst set of x-rays at 50% of EC*; full charge for add’l sets;

$500 combined maximum per calendar year

Plan pays up to $20 per visitX-rays not covered

$500 combined maximum per calendar year

Benefit Plan Summary UHA 3000

1 The information above is intended to provide a condensed explanation of UHA medical plan benefits. Please refer to the appropriate Medical Benefits Guide (MBG) for complete information on benefits and provisions. In case of a discrepancy between this comparison and the language contained in the MBG, the MBG will take precedence. 2 Annual deductible does not apply to all services. Refer to your Medical Benefits Guide to verify which services apply.3 No annual or lifetime maximum.4 All U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) A and B recommended screening services are covered at 100% as required under the provisions of the Patient Protection and Affordable Care Act (ACA). † UHA 3000 annual deductible does not apply. * EC (Eligible Charge) Refer to your Medical Benefits Guide for detailed definition.** Covered, including prenatal, false labor, delivery, and postnatal services provided by your physician or midwife. Maternity care does not include related services such as nursery care, labor room, hospital room and board, diagnostic testing, and other lab work and radiology. Please refer to the specific benefits for more information on those services.

MKT-0943-010517

Page 11: 3000 + Drug S · 9 3000 + Drug S 017 sts | PPO !" !# Common t rk 0 0 ' %% $" ' 5 & FFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFF

MKT-0941-110216

[1] For mail order/extended fill, ingredient cost increasing to $500 (31-60 day supply) and $750 (61-90 day supply)[2] Any brand not designated as preferred or non-preferred is excluded from coverage from this drug plan; you will be responsible for the entire cost of the supply[3] USPSTF A & B recommended drugs are covered if your physician orders them as part of your treatment and writes a prescription for the items to be purchased at a pharmacy[4] For a 30-day supply, if ingredient cost is greater than $250, coinsurance is 20% of ingredient cost. For mail order/extended fill, ingredient cost increasing to $500 (31-60 day supply) and $750 (61-90 day supply). The mandatory generic penalty applies[5] This benefit is limited to coverage for 180 days in a 360 day period

Note: If you go to a non-participating mail order pharmacy, no coverage is provided. If you go to a participating retail pharmacy who is not in the extended fill network, you will be limited to a 30-day supply of your medication. If you go a non-participating retail pharmacy, you must pay the full cost of your drug at the pharmacy and submit a claim to UHA. UHA will reimburse you based on the eligible charge minus the 30% coinsurance. You will be responsible for any remaining balance over the eligible charge up to the full drug cost.

See back page for more information, or call UHA Customer Services at 532-4000, or 1-800-458-4600 from the neighbor islands

Mandatory Generic Substitution PolicyIf a brand name Covered Drug is obtained when a generic equivalent is available, you are responsible for (i) the difference in Eligible Charge between the brand name Covered Drug and the generic equivalent, and (ii) the generic co-payment. By requesting generic drugs you can reduce your costs. Speak with your physician about the drug that is appropriate for your medical condition.

Prescription Drug BenefitsYour co-payment/coinsurance

ParticipatingPharmacy

30 day retail

Participating PharmacyMail Order/Extended Fill

Non - Participating Pharmacies

30-Day Retail Only

Generic $10 90 day - $15 30%

Preferred Brand $20 60 day - $30 30%

Non-Preferred Brand $40 60 day - $60 30%

All Prescriptions over $250[1] (per 30-day supply) 20% of ingredient cost 20% of ingredient cost 30%

Diabetic Supplies[2]

Preferred brand $5 90 day - $5 30%

Non-preferred brand $7 90 day - $7 30%

Diabetic Drugs

Generic or preferred brand $10 90 day - $10 30%

Non-preferred brand $40 90 day - $40 30%

Insulin

Preferred brand $10 90 day - $10 30%

Non-preferred brand $40 90 day - $40 30%

U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) Recommended Drugs[3] None None

(90/generic, 60/brand) 30%

Oral chemotherapy drugs None None (30) 30%

Oral Contraceptives & Other Contraceptive Methods (i.e. diaphragms, cervical caps)

Generic None None (90 day) 30%

Preferred brand (Single Source) None None (60 day) 30%

Preferred brand (Multi Source, if any) $20[4] 60 day - $20[4] 30%

Non-preferred brand $40[4] 60 day - $40[4] 30%

Smoking Cessation: patches, gum, Chantix, Zyban[5] None None(90/generic, 60/brand) 30%

Spacers & Peak Flow Meters for Asthma Please refer to the applicable generic, preferred & non-preferred co-payments or 20% coinsurance above 30%

Annual maximum out-of-pocket $4,650 per person; $6,800 per family (Excludes mandatory generic substitution or other dispense as written [DAW] penalties)

UHA Drug Plan SBETTER HEALTH • BETTER LIFE

Page 12: 3000 + Drug S · 9 3000 + Drug S 017 sts | PPO !" !# Common t rk 0 0 ' %% $" ' 5 & FFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFF

About this Plan• UHA Drug Plan S features a tiered co-payment structure. Your co-payment is based on the type of drug that is used to fill your prescription.• Refills will be covered for up to twelve (12) months from the date the original prescription was written.• Drugs must be federally approved, medically necessary and obtained with a prescription from a licensed provider with prescriptive authority. Medically Necessary means the definition established in Hawaii Revised Statutes (sect. 432E-1.4).• For a list of drugs that require Prior Authorization, please refer to UHA’s list of Drugs That Require Prior Authorization on our website at uhahealth.com/webForms/drugsearch.• Drugs in certain ongoing drug therapy categories could be subject to Step Therapy, which is a program designed to reduce your costs. Please refer to UHA’s Preferred Drug list on our website at uhahealth.com/uploads/forms/list_prefdrug.pdf to find out if this program applies to any of your drugs.

Mail Order and Extended Fill ProgramYou may obtain an extended supply of your maintenance medications through mail order or at pharmacies in the National Plus 90 Day Network. These services allow you to purchase a 60-day supply (for brand name drugs) or a 90-day supply (for generic drugs) under the listed co-payment for their prescription maintenance medication. Please visit uhahealth.com/page/benefit-tips for more information about these services, and to locate the most current list of participating pharmacies (under “Choose Specialty”, select “PHARMACY EXTENDED-FILL”).

How To File A Prescription Drug ClaimWhen drugs are purchased from a non-participating pharmacy, or you are asked to pay for the full cost of your drugs at a participating pharmacy, you will need to complete a Prescription Drug Claim form. Contact UHA Customer Services to obtain a Prescription Drug Claim form, or download this form from our website at uhahealth.com/uploads/forms/form_prescrip_drug_claim.pdf. Claims must be filed within ninety (90) days from the date the drug is purchased.

30 Day Restriction On CoverageAll Covered Drugs are limited to a thirty (30) day supply, with the following exceptions:• A single standard size package may be dispensed even though a smaller quantity is prescribed for the following: 1. Fluoride, tabs and drops 2. Children’s vitamins with fluoride (unbreakable package) 3. Nitroglycerine products (unbreakable package) 4. Miscellaneous: Prenatal vitamins (requiring prescription); Creams and ointments (standard package size); Liquids (standard package size) 5. Diabetic Supplies (unbreakable package): Syringes, needles, test strips, lancets• Up to a sixty (60) day supply for brand name drugs (non-diabetic) or a ninety (90) day supply for generic and diabetic drugs may be dispensed for medications obtained by mail order service or Extended Fill Program

Drugs Not CoveredThe following are expressly not covered by this drug plan:• Injectable drugs except Lovenox, Glucagon, Imitrex, Depo Provera, Insulin and anaphylaxis (Epinephrine) kits• Fertility agents• Drugs used for cosmetic purposes• Supplies, appliances and other non-drug items, except Diabetic Supplies• Drugs furnished to hospital or skilled nursing facility inpatients• Drugs prescribed for treatment plans that are not Medically Necessary• Anti-obesity drugs• Sexual function drugs, and drugs for use related to sexual transformation regardless of the reason• Any drug that may be purchased without a prescription over-the-counter (OTC), except as specified below• OxyContin (or its generic equivalents) and all other extended-release and long-acting narcotics, unless prescribed in compliance with UHA‘s Prior Authorization conditions and payment policies• Drugs for which Prior Authorization is required but has not been obtained• For drugs in a therapeutic class in which a former prescription drug in that class converts to an OTC drug, UHA reserves the right to provide coverage only for the former prescription drug that has converted to an OTC drug and to exclude from coverage all other drugs in that class• Drugs and/or Diabetic Supplies obtained by mail order or extended fill from a Non-Participating Pharmacy• Non-essential, low value and no value drugs; some of which are non-FDA approved, some are approved but hold no identifiable advantage over other more well-tested agents and some are considered to be of lower value by pharmacologists, professional organizations, other authorities, or all three. This list is to be updated annually.• Products that are chemically-similar drugs and share the same mechanism of action to an existing, approved chemical entity and offer no significant clinical benefit• Drugs that are determined by the Pharmacy Benefits Manager due to availability of equally effective and safe alternatives. The current list of excluded drugs is available on our website at uhahealth.com/uploads/forms/list-excluded-drugs.pdf. This information is intended to provide a condensed explanation of UHA drug plan benefits. Please refer to the appropriate drug plan rider with your employer for complete information on benefits and provisions. In case of a discrepancy between this summary and the language contained in the rider, the rider will take precedence.