Is TIVA better than inhalation agents for elective brain surgery?Siti Chasnak SalehDept. Anesthesiology Airlangga Univ/ Dr. Soetomo Hosp. Surabaya **

TIVA vs INHALATIONPropofol (+opioid: fentanyl/remifentanil)Sefovlurane (+ opioid: fentanyl/remifentanil)**

Goals of Anesthetic Management for Brain Surgery Hemodynamic stability Minimize changes in intracranial pressure Maintain cerebral perfusion pressure Neuroprotection Provide optimal condition for surgery Smooth emergence Rapid awakening**

Ideal Anesthetic Agent Maintain CBF without affecting autoregulation Preserve hemodynamic stability (especially CPP) Minimize detrimental changes in ICP Preserve reactivity of cerebral arterioles to PaCO2 changes Decrease CMRO2 with cerebral protection effects Devoid of seizure activity Devoid of arrhythmogenic effect**

Pharmacodynamic Wide therapeutic ratio Minimal cardiorespiratory & motor side-effects Rapid, predictable, smooth onset Painless & non-irritant Stable at room temperatureRapid recovery (no rebound or emergence effects) No adrenal or immune suppression Low potential for anaphylaxis Ideal IV anesthetic drug**

Pharmacokinetic

Rapid redistribution & biotransformation Inactive metabolites Clearance independent of duration of administration Duration of action unaffected by reduced renal or hepatic function Rapid recovery **

Estimated changes in (CBF) and the (CMRO2) caused by volatile anesthetics**

Changes in (CBF) and the (CMRO2 ) caused by I V agents**

Effects of Anesthetic Agents**

TIVA vs Inhalation for NeurosurgeryThe differences were of minimal relevance in elective patients.The specific choice of anesthetic agents may not be the most crucial aspect of successful neuroanesthetic practice**

SevofluraneCerebral pressure autoregulation was preserved during 0.2 and 1.5 MAC of sevoflurane anesthesia in human.Favouring its use in neuroanesthetic practice.Gupta et al. BJA 1997; 79:469-472**

Propofol : reduced rCBF and rCMRO2 comparably at BIS value of 40

Sevoflurane: reduced rCBF less than propofol reduced fCMRO2 to an extent similar to propofol; does not increase ICP

Anesthesiology 2003; 99:603-613**TIVA vs Inhalation

Kaisti et al. Anesthesiology 2003; 99:60313**

**PROPOFOLIn patients without intracranial pathology, cerebral pressure autoregulation and CO2 reactivity are intact during propofol-induced EEG silenceIs this true for patients with intracranial pathology?Matta,et al. BJA 1995;74:159-163

**PROPOFOL and BRAIN TRAUMA Propofol reduced ICP in patients with severe brain trauma. Propofol may decrease CPP (its effect on MAP ) Propofol exerts no consistent effect on CVR Propofol does not alter cerebral arteriovenous oxygen content differenceAnesthesiology 1990; 73:404-409

**CAROTID CLAMPINGThe most importance during carotid clamping is cerebral blood flow, not arterial pressure. Sevoflurane is the preferred agent.Anesthesiology 2007; 106:56-641st Interpretation

**2nd Interpretation

If the increased flow with sevoflurane is interpreted as luxury perfusion, it could be argued that propofol is the preferred agent.Anesthesiology 2007; 106:56-64

**Anesthesiology 2001;95:616-626

**

Volatile anesth agents (iso/sevo)Propofol

Volatile anesth (iso/sevo)Propofol CO2 reactivity+ (maintain)- ICPCMRO2CBF & CBVPONV< iso/sevo

**COST BENEFIT?

**CONCLUSION-1 For all agents, the ultimate condition of the patient will be deternined by the sum of the effects of the chosen agent on CBF, CMRO2, CO2 reactivity, MAP, and CBV.

The ultimate effects of volatile agents on ICP/CPP are less predictable

The effect of propofol on intracranial dynamics are more predictable than volatile agents

**CONCLUSION-2 Propofol reduces intracranial pressure in patients with severe brain trauma and ICP to or less that 15 mmHg TIVA is preverable , at least until the dura is opened.

The CO2 reactivity during anethesia with volatile anesthetic agents is significantly higher inhalation anesthesia is preverable in brain tumor surgery.

**

Pada saat ini ada dua pilihan teknik anestesi untuk bedah otak terencana, yaitu anestesi berbasis inhalasi/anestesi volatil dan anestesi berbasis intravena (TIVA). *Secara umum tujuan yang ingin dicapai dari pengelolaan anestesi untuk bedah tumor otak adalah menjaga stabilitas hemodinamik, meminimumkan perubahan tekanan intrakranial, mempertahankan tekanan perfusi otak, menyiapkan agar pembedahan dapat berlangsung optimal, proses akhir anestesi yang lancar dan pasien sepat bangun. Gangguan hemodinamik misalnya hipotensi dapat berpengaruh terhadap tekanan intrakranial dan tekanan perfusi otak. Keadaan ini tenu akan menyebabkan kondisi otak menjadi lebih buruk. *Untuk mencapai tujuan tersebut maka diperlukan pemilihan obat yang dapat menunjangnya. Syarat dari obat anestesi ideal untuk neuroanestesi adalah : dapat mempertahankan aliran darah otak tanpa memberi dampak pada autoregulasi. Mempertahankan stabilitas hemodinamik, dapat meminimumkan efek yang tidak diinginkan pada TIK, mempertahakan reaktivitas arteriol terhadap perubahan PaCO2, menurunkan metabolisme otak yang mempunyai efek terhadap proteksi otak, tidak mempunyai efek yang menimbulkan serangan epilepsi dan aritmi.*Untuk obat anestesi intravena yang ideal diperlukan syarat yang meliputi sifat farmakodinamik dan farmakokinetiknya. Sifat farmakodinamik meliputi rasio terapi yang lebar, efek samping terhadap kardiorespirasi dan motor minimum, mula kerja cepat dan dapat diprediksi, tidak menimbulkan nyeri dan iritasi pada penyuntikan, pulihsadar cepat dan tanpa ada efek rebound atau efek saat akhir anestesi, tidak berpengaruh terhadap adrenal atau supresi imun, serta kemungkinan kecil terjadinya anafilaksis. *Sementara itu sifat farmakokinetik ideal yang diharapkan adalah redistribusi dan biotransformasi, dengan metabolit yang tidak aktif, kliren tidak bergantung pada lama pemberian, lama kerja tidak dipengaruhi oleh gangguan faal ginjal dan hepar, serta masa pulih sadar cepat.**Telah diketahui bahwa berbagai obat anestesi umpenyai efek yang berbeda pada fisiologi pembuluh darah otak. Berdasarkan hal tersebut, dilakukan suatu penelitian oleh Todd dkk pada awal th 1990 an untuk mencari bukti apakan perbedaan tersebut mempunyai arti klinis untuk praktek neuroanestesi. *Dengan melihat berbagai sifat obat anestesi baik obat inhalasi maupun intravena, maka dapat dibandingkan keduanya untuk dipilih obat mana yang pating cocok untuk digunakan. Dari suatu penelitian pada manusia didapatkan bahwa sevofluran 0,2 dan 1,5 MAC dapt mempertahankn tekanan perfusi otak dan autoregulasi. Keadaan ini menjadi pertimbangan pilihan untuk digunakan pada praktek neuroanestesi (BJA 1997). *Tampak area terluas dengan penurunan relatif dari aliran darah otak regional (rCBF) dan metabolisme oksigen regional (rCMRO2) yang disebabkan oleh sevofluran atau propofol saja. Warna menunjukkan daerah yang perubahannya secara statistik bermakna (P < 0.05, corrected for multiple comparisons). *