REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN SUPERIOR

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL RMULO GALLEGOS

HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY

ENFERMEDADES MAS FRECUENTES DURANTE EL EMBARAZO

Bachilleres:

Bogado Danny C.I 19.725.320

Moreno Crinyeli C.I 20.450.255

Surez Nelyerliz C.I 20.817.783

Tovar Mayliana C.I 19.725.426

MARACAY, JULIO DE 2015

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO

Las infecciones del tracto urinario (ITU), son quizs las complicaciones mdicas que ms frecuentemente aparecen durante la gestacin y que adems pueden tener una repercusin importante tanto para la madre como para la evolucin del embarazo. Las ITU pueden llegar a afectar al 5-10% de todos los embarazos. Por ello se recomienda el cribado gestacional. Las modificaciones anatmicas y funcionales de la gestacin incrementan el riesgo de ITU. Entre ellas destacan: hidronefrosis del embarazo, aumento del volumen vesical, disminucin del tono vesical y ureteral, aumento de pH de la orina, stasis urinario, aumento del reflujo vesicoureteral; glucosuria, menor capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo, incremento de la secrecin urinaria de estrgenos y el ambiente hipertnico de la mdula renal.

Las formas clnicas y frecuencia de presentacin de ITU durante el embarazo son las siguientes:

Bacteriuria asintomtica: 2-11%

Cistitis: 1,5%

Pielonefritis aguda: 1-2%

Epidemiologa

Es la dificultad medica ms frecuente en la mujer embarazada

Las infecciones sintomticas del tracto urinario se desarrollan durante el embarazo

El tracto urinario experimenta cambios en el embarazo

Cambios en propiedades fsico-qumicas de la orina

Modificaciones fisiolgicas en el aparato urinario

Se produce dilatacin de la pelvis renal, clices y los urteres, provocando aumento del espacio muerto urinario. El incremento del espacio muerto urinario unido al crecimiento de la vascularizacin renal y el mayor volumen intersticial ocasionan aumento en la longitud del rin, de aproximadamente 1 a 1.5 cm, en comparacin con el rin de la mujer no gestante La hidronefrosis e hidrourter se inician precozmente desde la sexta semana de gestacin y el 90% de los embarazos presenta estas modificaciones alrededor de la semana 28. El mecanismo sera el resultado de la combinacin del factor mecnico (posicin del tero gestante) y la relajacin del msculo liso, por efecto de la accin de la progesterona; es ms comn en el lado derecho, por la dextrorrotacin del tero y la accin amortiguadora del colon sigmoides sobre el urter izquierdo. Las modificaciones descritas actan como factores que predisponen a las infecciones urinarias.

La funcin renal se altera tambin durante el embarazo; as, el flujo sanguneo renal (FSR) y la tasa de filtracin glomerular (TGF) se incrementan en 50 a 60%; la reabsorcin de agua y electrolitos tambin estn elevada, mantenindose normales el balance hdrico y electroltico. Durante el embarazo se pierden aminocidos y vitaminas hidrosolubles por la orina, en mayor cantidad que en las mujeres no gestantes; la creatinina y el nitrgeno ureico srico disminuyen; de manera que, una creatinina srica mayor a 0,9 es sospechosa de enfermedad renal subyacente. Tambin, la depuracin de creatinina es 30% mayor comparada con mujeres no gestantes; valores por debajo de 137 mL/min deben ser estudiados exhaustivamente. Estas modificaciones pueden tener efectos significativos en la farmacocintica, como sera el caso de un incremento en la depuracin de ciertos medicamentos, como la mayora de antibiticos.

Etiologa

En general los grmenes causantes de infecciones del tracto urinario durante la gestacin son los mismos que fuera del embarazo:

Bacilos gramnegativos: fundamentalmente Escherichia coli (85% de los casos). Otros bacilos gram negativos como Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Enterobacter spp, Serratia spp y Pseudomonas spp. son ms frecuentes en las ITU complicadas y en pacientes hospitalizadas.

Cocos grampositivos: Streptococcus agalactiae.

Bacteriuria asintomtica

Es la presencia de bacterias en la orina de la embarazada en ausencia de sntomas clnicos. En general se admite que las tasas de bacteriuria asintomtica (BA) durante el embarazo son similares a las de la poblacin no gestante y se considera que la mayor parte de ellas son previas al embarazo. La prevalencia es del 2-11% siendo ms frecuente en multparas, mujeres con nivel socioeconmico bajo e infeccin urinaria previa. Tambin aumentan el riesgo la diabetes y otras enfermedades.

Las bacteriuria asintomtica es detectable ya en las primeras semanas de embarazo. Por ello se recomienda el cribado de las gestantes para la deteccin de la BA durante el primer trimestre. Segn las recomendaciones de la Seccin de Medicina Perinatal de la SEGO, en la primera consulta prenatal se debe realizar un cultivo de orina. En el grfico 1 se presenta el algoritmo diagnstico-teraputico (ver pgina siguiente). Es importante tener en cuenta que:

El 20-40% de las BA no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda.

El 60-70% de los casos de pielonefritis son precedidos de BA.

La correcta erradicacin de la BA durante el embarazo reduce en un 80% la evolucin a pielonefritis. La persistencia de un urocultivo positivo tras el tratamiento de la bacteriuria asintomtica sugiere infeccin del parnquima renal.

La posibilidad de recidiva (aun recibiendo tratamiento) es del 30%. Esto sugiere que existira una infeccin parenquimatosa asintomtica y sera esta afectacin tisular la responsable de la recolonizacin de la orina. Existe evidencia de que la BA no tratada durante el embarazo conduce hacia la pielonefritis gravdica y que el tratamiento de la BA previene la pielonefritis (y sus consecuencias sobre el embarazo). Por el contrario, no es tan clara la asociacin de la misma con otros hechos que gravan la mortalidad perinatal, como la anemia, preeclampsia y enfermedades renales crnicas. An existe ms controversia sobre la asociacin de la BA con la prematuridad y el bajo peso al nacer. El diagnstico se establece mediante un urocultivo que demostrar la presencia de > 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por mi (bacteriuria significativa) de un nico germen uropatgeno (en general, Escherichia coli) en una paciente sin clnica urinaria. En caso de contajes entre 10.000 y 100.000 UFC/ml o cultivos polimicrobianos, debe repetirse el cultivo extremando las precauciones de la toma de la muestra y envo al laboratorio. La presencia de ms de una especie de bacterias, as como la presencia de bacterias que normalmente no causan bacteriuria asintomtica, p.e. corinebacterias (difteroides) o lactobacilos, en general, indica contaminacin. No son vlidos para el diagnstico ni el estudio microscpico de la orina ni las tiras reactivas (esterasa leucocitaria, nitritos etc...), pues la mayora cursan sin leucocituria.

La recogida de la orina debe ser cuidadosa para evitar la contaminacin de la muestra.

Lavado de manos y genitales externos con agua y jabn.

Miccin de primera hora de la maana, separando con la mano los labios vulvares y orinando de manera que el chorro salga directamente sin tocar genitales externos. Debe despreciarse la primera parte de la miccin y recoger el resto directamente en un recipiente est- ril. Se debe enviar al laboratorio cuanto antes o conservar la muestra en nevera a 4 C (mximo 24 horas).

Para el urocultivo se usarn tambin medios que permitan detectar el Streptococcus agalactie (EGB).

Cistitis

Se considera una ITU primaria pues no se desarrolla a partir de una bacteriuria asintomtica previa. Se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, miccin urgente (sndrome miccional), acompaado a menudo de dolor suprapbico, orina maloliente y en ocasiones hematuria. No existe clnica de infeccin del tracto superior. La incidencia de cistitis es del 1,5% durante el embarazo (mucho ms baja que la de bacteriuria asintomtica) y no se ve disminuida su incidencia aunque se trate la bacteriuria asintomtica dado que no se desarrollan a partir de ella. En el 95% de los casos de infeccin es monomicrobiana.

Las bacterias aisladas en la orina son similares a las aisladas en casos de bacteriuria asintomtica. El germen responsable ms frecuente es Escherichia coli, seguido de Klebsiella spp y Proteus spp. En una paciente con cistitis, el anlisis de orina suele demostrar:

Sedimento: piuria (en general > 3 leucocitos por campo de 40 aumentos).

Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ml).

La cistitis asociada a dolor lumbar, signos sistmicos de infeccin y fiebre indican siempre afectacin renal. Hasta en un 50% de mujeres con clnica de cistitis, el urocultivo es negativo y estos casos se denominan sndrome uretral agudo o cistitis abacteririca y estn asociados en ocasiones a Chlamydias. El diagnstico microbiolgico del sndrome uretral requiere orina sin contaminacin (lo que puede necesitar sondaje o puncin suprapbica) y usar mtodos especiales de cultivo.

Efecto de las ITU:

Sobre la madre

Sobre el feto

Pielonefritis aguda

Nacimiento prematuro

Disminucin de la capacidad de concentracin urinaria

Aumento de la morbilidad y mortalidad perinatal

Anemia

Bajo preso al nacer

Hipertensin

Retraso del crecimiento

Infeccin urinaria post-parto

Secuelas neurolgicas

Cambios estructurales renales

Tratamiento

Primera eleccin

Dosis

Duracin

Amoxicilina/clavulanico

875/125mg c/6hrs VO

7 das

Ampicilina/sulbactam

750mg c/12hrs V.O

7 das

Alternativa/alergia

Amikacina

3gr VO

Dosis nica

Nitrofurantona

50-100mg c/6hrs VO

7 das

Pielonefritis Aguda

Se define como el compromiso parenquimatoso renal, como consecuencia de una infeccin vesical inicial y que asciende hasta la pelvis comprometiendo al rin focal o multifocalmente y que en algunas oportunidades se complica con bacteriemia, absceso renal o perinefrtico, papilitis necrotizante, insuficiencia renal y formacin de urolitiasis. La pielonefritis aguda ocurre en el 1-2% de todas las embarazadas. Es ms comn durante la segunda mitad del embarazo, presumiblemente por el aumento de la obstruccin ureteral y la estasis de orina con la progresin del embarazo. La pielonefritis usualmente es unilateral con predominio derecho, segn lo antes mencionado. El diagnstico diferencial de pielonefritis durante el embarazo incluye apendicitis (porque el apndice se ubica ms superior durante el embarazo), corioamnionitis (porque es una de las causas ms comunes de infecciones obsttricas) y neumona (menos comn que las otras dos). Tambin se deben considerar la disfuncin renal tal como la nefrolitiasis y el absceso renal.

Signos y Sntomas. El diagnstico de pielonefritis aguda se basa en los sntomas, examen fsico y hallazgos de laboratorios. Los sntomas caractersticos incluyen dolor en flanco, sensacin febril (se sienten acalorados y sudorosos), escalofros, anorexia, nuseas y vmitos. Un 40% de las pielonefritis se presenta con sntomas urinarios bajos, incluyendo disuria. Un tpico hallazgo del examen fsico es fiebre en puntas (secundario al efecto de las endotoxinas) que puede superar los 40C. Puo percusin positivo en fosa renal, taquicardia, etc.

Exmenes de laboratorio. Generalmente el urocultivo es positivo pesquisndose un organismo aislado. Es importante enfatizar que un urocultivo negativo, no descarta una pielonefritis en pacientes que han sido parcialmente tratadas por una infeccin urinaria, ya que una dosis aislada de antibiticos es capaz de esterilizar la orina. El sedimento de orina alterado (piuria, hematuria y bacteriuria) es un complemento diagnstico no reemplaza al urocultivo.

El recuento de blancos se eleva moderadamente durante el embarazo y en forma especial durante el parto. Por lo tanto, a menos que exista un aumento significativo de los blancos no se considera indicador de infeccin. Los niveles de creatinina plasmtica tambin pueden subir, disminuyendo el clearance de creatinina en un 20% de las embarazadas.

Diagnstico pielonefritis

Examen Fsicocriterio ms importante

Fiebre

Puo percusin positivo

Pruebas Laboratorio-- criterio ms importante

Urocultivo positivo

Sntomas

Dolor en flanco

Escalofros

Nauseas, vmitos

Sensacin febril

Complicaciones. La complicacin ms comn y severa de la pielonefritis en la embarazada es el dao pulmonar con insuficiencia respiratoria. Esto ocurre en el 2% de las pacientes con pielonefritis antes del parto. El agente etiolgico es la endotoxina que altera la permeabilidad de la membrana alvolo capilar con el consiguiente edema pulmonar. Se presenta con disnea y taquipnea. El infiltrado pulmonar progresa rpidamente con un promedio de 2 das. En general responden rpidamente con oxgenoterapia sin embargo un cuarto de ellos evoluciona a SDRA. Un tercio de las embarazadas con pielonefritis presentan hematocrito menor de 30%, probablemente por hemlisis secundaria al efecto de las endotoxinas sobre los eritrocitos, adems aumenta el riesgo de presentar una hemodinmia inestable. Durante el embarazo ocurre una hemodilucin fisiolgica porque aumenta el volumen plasmtico excediendo el aumento de la masa de glbulos rojos. (Hto normal durante el embarazo 30-40%).

Aproximadamente el 25% de las embarazadas con pielonefritis manifiestan una disfuncin renal transitoria mediada por endotoxinas. El clearance de creatinina normalmente aumenta durante el embarazo de 125 a 175 ml/por minuto porque aumenta el flujo renal y la filtracin glomerular, la creatinina plasmtica disminuye a menos de 1.0 mg/dl. Sin embargo un 25% de las pacientes con pielonefritis presentan un clearance menor 80ml/min, y un 20% presenta niveles de cretinina srica mayor de 1.0 mg/dl. La disfuncin renal se resuelve en un plazo de 6 semanas. Estos pacientes deberan tratarse con antibiticos no nefrotxicos, y si fueran necesarios se deben administrar en dosis ms bajas.

Un pequeo grupo de mujeres con pielonefritis puede desarrollar celulitis o abscesos perirrenales. Estos pacientes tpicamente han buscado atencin mdica despus presentan compromiso del estado general por varios das, o tienen evidencias de obstruccin urinaria (causada por clculos renales) La celulitis perinfrica usualmente se resuelve despus de varios das de tratamiento antibitico e.v. El drenaje quirrgico es la indicacin en presencia de un absceso perirrenal. Otra secuela rara de la pielonefritis es la celulitis segmentaria intrarrenal conocida como pielonefritis segmental aguda o nefronia lobar. Diagnostica mediante TAC.

El sndrome de shock sptico se observa en el 1- 2% de las embarazadas con pielonefritis. Estas pacientes usualmente impresionan muy enfermas y exhiben una falla multisistmica. Afortunadamente este compromiso multisistmico es transitorio en la mayora de las mujeres que reciben tratamiento precoz. Algunas, sin embargo, se mantienen hipotensas y con una marcada disminucin de la resistencia vascular y del gasto cardaco. Estas mujeres deben ser manejadas en U.C.I. La complicacin fetal ms significativa asociada a la pielonefritis aguda es el parto prematuro. Aproximadamente un 10% de las embarazadas ingresadas por pielonefritis estn en trabajo de parto.

Complicaciones de la pielonefritis

Insuficiencia respiratoria

Injuria pulmonarsndrome de distress respiratorio del adulto

Anemia

Disfuncin renal transitoria

Celulitis y absceso perinefrtico

Shock sptico

Parto prematuro

Manejo hospitalario. Se requiere hospitalizar para tratar a las embarazadas con pielonefritis aguda. Hay muchas intolerantes al tratamiento va oral debido a las nuseas o vmitos. Adems del existir riesgo de cualquiera de las complicaciones mencionadas anteriormente.

Indicaciones para pacientes con diagnstico de pielonefritis aguda

Hospitalizar

Tomar orina completa y urocultivo con antibiograma.

Hemocultivar con T mayor con 38,5C (15% presenta bacteremia)

Tomar hemograma creatinina srica y nitrgeno ureico y electrolitros plasmticos.

Control de signos vitales y diuresis c/ 4 horas.

Oximetra arterial.

Hidratacin e.v. (solucin salina o Ringer lactato) que asegure una diuresis de al menos 30cc/hora.

Tratamiento antibitico e.v.

RBNS al ingreso

Radiografa de trax y gases arteriales cuando baje la saturacin y aparezca disnea o taquipnea.

Control con nuevos exmenes en 48 horas.

Cambio a antibiticos v.o. al remitir la fiebre.

Tratamiento antibitico. Debe elegirse en forma emprica, considerando la seguridad del feto y el estado hipermetablico materno (anexo). Existen numerosos esquemas empleados exitosamente.

Esquemas antibiticos para pielonefritis aguda

Ampicilina 500 mg a 2 g c/6h, con gentamicina 1.5-2 mg/kg en dosis de carga, seguido de 1-1.5 mg/kg q8h e.v

Cefazolina 1-2 g c/8h e.v.

Cefoxitina 1-2 g c/6h e.v.

Cefotetan 1-2 g c/12h e.v.

Una vez que cede la fiebre a las 48-72h se puede pasar a tratamiento oral con cefadroxilo 500 mg c/6h hasta completar 14 das.

Todas las pacientes continan con profilaxis

ANEMIA

La anemia es considerada la enfermedad ms frecuente del estado grvidopuerperal, pues ocurren cambios fisiolgicos en la volemia y aumenta el consumo de hierro elemental por las necesidades del feto en desarrollo y la placenta, siendo la ms frecuente la anemia por dficit de hierro.

En general la anemia se define como valores de hemoglobina por debajo de las dos desviaciones estndares de la media de una poblacin normal. Esta definicin no se adapta al embarazo, dadas las modificaciones en el volumen plasmtico y en la masa eritrocitaria que ocurren durante el mismo. Se considera como anemia durante la gestacin a la existencia de un nivel de hemoglobina inferior a 110 g/L y un hematocrito de 33% o menos. El concepto ms aceptado es aqul que considera que existe una anemia cuando los valores de hemoglobina se encuentran por debajo de 11 g/dL en el primer y tercer trimestre, y por debajo de 10,5 g/dL en el segundo trimestre.

Patogenia

Modificaciones hematolgicas durante el embarazo normal

1.Aumento del volumen sanguneo total. El incremento del volumen plasmtico es mayor que el del volumen globular, desproporcin que se manifiesta en la disminucin de los valores del hematcrito. El incremento de la hemoglobina depende del contenido de hierro en la dieta y del aporte medicamentoso de ste.

2.La concentracin media de hierro en el suero de la gestante normal se encuentra disminuida con respecto a los valores promedio de la no gestante. La capacidad de fijacin del hierro se considera que se encuentra aumentada.

3.Ocurre una hiperfuncin de la mdula sea y se encuentra acelerada la maduracin de la serie roja. 2

Etiologa

Las grandes causas de anemia se relacionan con un aumento de las prdidas durante las menstruaciones (recordar el alto nmero de usuarias de dispositivos intrauterinos en quienes se ve un aumento del sangrado menstrual) y con un menor aporte de hierro en la dieta. Sin embargo existen mltiples etiologas que determinarn el tipo de anemia:

1- Nutricionales

Deficiencia de hierro

Anemia megaloblstica

2- Hemolticas

3- Enfermedades crnicas preexistentes

4- Prdidas agudas de sangre. 5

Clasificacin

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (1991)

Anemia moderada: Hb < 110 g/l > 70 g/l

Anemia severa: Hb < 70 g/l > 40 g/l

Anemia muy severa: Hb =< 40 g/l 3

Segn Dexeus:

A.Hipocrmicas

Anemia Ferropnica

Hemorragias (con prdidas mayores de 1L de sangre o con volmenes totales menores pero de repeticin frecuente)

B.Hipercrmicas o megalocticas (raras, el contenido hemoglobnico por hemate es mayor del normal y por tal motivo el glbulo rojo es grande. La formacin de la hemoglobina est normal, estano alterada la formacin del estroma eritroctico)

Anemia perniciosa coincidente con el embarazo.

Anemia perniciosa propia del embarazo (se diferencia de la anterior en que falta la aquilia y cura al trmino del embarazo)

Anemia megaloblstica de Elliot (rara, no responde al extracto heptico y si al hgado crudo)

Anemia tropical (mejor con extractos de hgado no purificados y autolizados de levadura y que parece es debida a carencia del factor B2.

El autor hace referencia a que existen otras enfermedades hematolgicas que pueden concomitar con el embarazo tales como:

Anemia aplstica

Anemia hemoltica.

Anemia drepanoctica de la raza negra.

Leucemias

Prpuras. 6

Segn Eastman:

I. Anemias directamente relacionadas con la gestacin.

1.Ferropnica.

2.Megaloblstica.

3.Hipoplsica.

II. Anemias que no guardan relacin directa con la gestacin.

1.Sicklemia.

2.Otras anemias hemolticas y raras. 3

Anemia ferropnica

Supone el 95% de anemias en la embarazada. El embarazo y el parto representan un drenaje de 1-1,3 g de hierro que se extrae, fundamentalmente, de las reservas maternas. En una mujer normal los depsitos de hierro alcanzan los 2 g, hallndose un 65% de dicha reserva en los hemates circulantes. La ferritina, localizada en el hgado, mdula sea y en el bazo, constituye el 25% de esta reserva.

Si el intervalo entre los embarazos es corto, si en el embarazo anterior se present una hemorragia significativa, o la ingesta de hierro es pobre, se desarrollar una anemia por dficit de hiero.

A veces, existen con anterioridad al embarazo factores predisponentes (menstruaciones con sangramiento abundante, dietas inadecuadas, embarazos previos, parasitismo intestinal, dietas para bajar de peso, intolerancia al hierro oral y otros), comenzando ste con las reservas de hierro exhaustas.

La anemia ferropnica se caracteriza por un descenso de la masa eritrocitaria producido por la falta o disminucin de la biodisponibilidad de hierro. Se produce cuando las prdidas o los requerimientos superan el aporte de hierro que proporciona la dieta.

El embarazo representa una poca de riesgo de dficit de hierro por aumento de las necesidades por lo que es necesario un aporte extra de hierro, bien a travs del enriquecimiento o por suplementos.

El hierro, al participar en numerosas rutas metablicas, es un elemento vital en el organismo humano. De ah, la importancia de la deteccin de una leve deficiencia de hierro, as como la causa subyacente para poder tratarla.

Pueden distinguirse tres estadios sucesivos de prdida de hierro, que se correlacionan con diversas pruebas de laboratorio.

1. Disminucin de las reservas de hierro. No afecta el aporte de hierro necesario para la eritropoyesis. Se puede reconocer por un descenso de la ferritina srica y por la ausencia o disminucin de la hemosiderina reticuloendotelial en el aspirado de mdula sea.

2. Descenso de la eritropoyesis por dficit de hierro. Se caracteriza por una disminucin del aporte de hierro a los precursores eritroides pero sin llegar a producir anemia, aunque los hemates circulantes empiezan a ser microcticos e hipocrmicos. Aumenta la expresin de receptores de la transferrina y su concentracin para intentar captar ms hierro; y si resulta insuficiente, el hierro srico desciende y, por tanto, la saturacin de la transferrina.

3. Anemia por deficiencia de hierro. Representa el ltimo estadio y se asocia a una disminucin de la concentracin de hemoglobina

Cambios patolgicos que se producen en el organismo materno y llevan a la anemia:

1. Deplecin de las reservas de hierro en hgado, mdula sea y en el bazo.

2. Cada de las concentraciones de hierro srico y en el porcentaje de saturacin de transferrina.

3. La capacidad de unin del hierro, reflejo de la transferrina no ligada, aumenta y el hematocrito cae.

4. A causa de la disminucin de las reservas de hierro, se liberan en la circulacin perifrica hemates microcticos e hiopocrmicos.

Requerimientos de hierro en el embarazo normal.

Requerimiento total 1.000 mg

Transferidos activamente al feto y la placenta 300 mg

Eliminados a travs de las vas de excrecin 200 mg

Hierro requerido por el aumento de la masa eritrocitaria (aproximadamente de 450 mL)

500 mg

Debiendo existir, para ello, hierro disponible, ya que 1 mL de eritrocitos normales contiene 1,1 mg de hierro, siendo esto, ms marcado en el segundo trimestre donde el requerimiento promedio es de 6-7 mg al da.

Etiologa

1. Disminucin del Fe disponible para satisfacer los requerimientos normales.

a) Ingesta diettica inadecuada. La mujer necesita absorber 1,4 mg por da. El contenido de hierro en la dieta es aproximadamente 6 mg/1.000 Kcal., lo que implica una ingesta diaria promedio de hierro 8-15 mg, y normalmente se absorbe un 10% de lo que se ingiere. Las fuentes primordiales de hierro son la carne y el pescado. b) Malabsorcin intestinal.

c) Alteraciones en la motilidad gastrointestinal.

d) Interacciones de frmacos con el hierro de la dieta.

2. Aumento fisiolgico de las necesidades en el Embarazo: Durante todo el embarazo se pierden 500-1.000 mg de hierro, incrementando los requerimientos a 6-7 mg/da especialmente en el segundo y tercer trimestre debido al crecimiento de la placenta, el feto y aumento de la masa eritrocitaria en la madre.

3. Prdidas sanguneas.

Tratamiento

El tratamiento de toda anemia ferropnica de la embarazada requiere:

- Realizarse a plazo fijo (terminar antes del parto).

- No utilizar transfusiones de sangre total.

- Si necesita transfusin emplear glbulos lavados (fecha muy prxima al parto o cesrea o existe imposibilidad de ferroterapia).

- Elevar las reservas de hierro.

A. Profilctico: En el embarazo el duodeno absorbe 1,3-2,6 mg. de hierro elemental diariamente en pacientes con reservas normales, aumentando la absorcin en pacientes con dficit de hierro. En aqullas que no muestran signos de anemia por dficit de hierro, no est claro si la profilaxis con hierro aumenta el hematocrito al trmino de la gestacin.

- Debe realizarse un hemograma completo en la primera consulta prenatal y hacer determinaciones de hemoglobina y hematcrito trimestralmente. Si la hemoglobina resulta inferior a 10 g, debe indicarse la dosificacin de hierro srico.

- Hierro elemental 60 mg oral desde la 1a consulta prenatal. Una ingestin de 60 mg de hierro elemental es una profilaxis diaria adecuada en las pacientes con feto nico.1

Otros autores plantean la necesidad de prevenir el dficit de hierro a travs de las medidas siguientes:

Diversificacin de los alimentos

Fortificacin de los alimentos

Suplementacin con preparados farmacuticos

Medidas de higiene ambiental y control de ciertas enfermedades.

PARTO PRETRMINO-AMENAZA DE PARTO PRETRMINO

Definiciones

Parto pretrmino (pp): el que ocurre entre las 22 semanas y antes de las 37 semanas de gestacin.

Parto amenaza pretrmino (app): es la presencia de contracciones uterinas con frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de duracin por palpacin, que se mantienen durante un lapso de 60 minutos, con borramiento del cuello uterino de 50 % o menos y una dilatacin igual o menor a 3 cm entre las 22 semanas y antes de las 37 semanas de gestacin.

Trabajo de parto pretrmino (TPP): dinmica uterina igual o mayor a la anterior, con borramiento del cuello mayor al 50 % y una dilatacin de 4 cm o ms.

Clasificacin de la enfermedad

El parto pretrmino puede ser:

A. PP idioptico o espontneo. Generalmente se relaciona con parto pretrmino previo, fetos muertos y aborto tardo, factores socioeconmicos: cigarrillo, alcohol, txicos, estilo de vida, trabajo fsico intenso, estrs, edades extremas.

B. PP secundario a rotura prematura de membranas.

C. PP inducido o iatrognico por presentarse patologas maternas o fetales que empeoraran si contina el embarazo.

Criterios de diagnstico

1. La triada clsica contracciones uterinas, con modificaciones cervicales documentadas, entre 22 y 37 semanas de gestacin.

2. Medicin de la longitud cervical por ultrasonidos, usada como mtodo complementario.

Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial se plantea con: trabajo de parto, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, rotura prematura de membranas, infeccin urinaria, patologa abdominal extragenital.

CONDUCTA QUE SE SEGUIR

Criterios de hospitalizacin

Toda paciente con amenaza de parto pretrmino debe ser hospitalizada.

Plan teraputico

Hospitalizacin.

Reposo absoluto en cama hasta que se haya cumplido el tratamiento.

Tratamiento mdico:

A. tero inhibicin utilizar alguna de las siguientes alternativas:

Betamimticos: fenoterol (segamol), cloridrato de isoxuprina (duvadilan), orciprenalina (alupent), etil-amino-acetil benxilo (ritodrine)

Inhibidores de los canales de calcio: nifedipina

Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas: indometacina

Sulfato de magnesio

Nota: No se recomienda combinacin de tero-inhibidores. No se ha probado la ventaja de mantener tratamiento tero-inhibidor de mantenimiento. Se contraindica la tocolisis en casos de corioamnionitis, sufrimiento fetal intraparto o muerte fetal, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, placenta previa sangrante, hemorragia vaginal no diagnosticada, preeclampsia-eclampsia, diabetes materna no estabilizada. Hay una contraindicacin relativa para hipertensin arterial crnica, eritroblastosis fetal as como restriccin del crecimiento fetal. Asimismo, se deben tener en cuenta las contraindicaciones para cada tipo de tocoltico.

Dosificacin de tocolticos (tero inhibidores)

El uso de tero-inhibicin es nicamente para lograr la induccin de la maduracin pulmonar fetal, por tanto se recomienda slo la dosis de ataque.

Beta mimticos:

Fenoterol 2 ampollas (10 mg) en 500mL de solucin de glucosa al 5%

1g =10 gotas

2g = 20 gotas

4g = 40 gotas

En infusin intravenosa continua (de preferencia con bomba de infusin), con regulador de goteo con escala o con microgotero.

Se comenzar la infusin intravenosa en su dosis mnima de 1g/ minuto. Si a los 20 minutos la inhibicin es incompleta, y la frecuencia cardiaca materna no supera los 120 latidos por minutos se aumentar a su dosis intermedia de 2g/minutos, se esperan otros 20 minutos y si la respuesta es an insuficiente, se eleva 3g/minuto, pudiendo llegar si es necesario a la dosis mxima de 4g minuto, siempre que la frecuencia cardiaca materna sea inferior a 120 latidos por minuto. El tratamiento de ataque con fenoterol intravenoso debe disminuir la contractilidad uterina de la amenaza de parto pretrmino en un perodo de 6-12 horas.

Contraindicaciones de tocolisis con beta agonista: Cardiopata materna sintomtica, Arritmia materna, Hipertiroidismo materno, Diabetes materna mal controlada,Uso de diurticos depletores de potasio.

Sulfato de magnesio

En infusin venosa continua con bomba de infusin o microgotero; solucin de glucosa al 5%.

100mL ms 4g de sulfato de magnesio, administrarlo en 15-30 minutos.

Dosis de mantenimiento: 2-4g/hora, dependiendo de la respuesta clnica y del monitoreo de toxicidad.

Monitorizacin: diuresis mayor de 30cc/hora, reflejos osteotendinosos no deben abolirse, frecuencia respiratoria 15/minuto. Determinacin de niveles sanguneos.

Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas

Indometacina

Dosis de inicio: 100mg va rectal.

Mantenimiento: 25 mg/4-6 horas por 24-48 horas.

SE PUEDE USAR SLO HASTA LA SEMANA 31 DE GESTACIN.

Contraindicaciones: lcera gastroduodenal, hemorragia digestiva reciente, enfermedad renal, discrasias sanguneas, embarazos mayores de 31 semanas, oligoamnios.

Bloqueantes de los canales de calcio

Nifedipina

Dosis de inicio: 30mg va oral o 10mg va sublingual y 20mg va oral.

Mantenimiento: 2 mg cada 4-6 horas por 48 horas.

b. Induccin de la madurez pulmonar. Se produce una disminucin significativa del sndrome de dificultad respiratoria (SDR) del recin nacido en menores de 34 semanas iniciar a partir de las 28 semanas. Si el parto se produce antes de 24 horas de administrada la primera dosis de corticoides, el efecto no es significativo, pero si el parto ocurre entre 24 horas y siete das si, al igual que si el nacimiento ocurre despus de 7 das de administrado.

Betametasona: 12 mg va intramuscular al ingreso, repetir a las 24 horas (2 dosis). Si hay riesgo de parto, se puede repetir a las 12 horas.

Dexametasona: 6 mg intramuscular cada 12 horas durante 2 das (4 dosis) en caso de no contar con lo anterior.