INTERNATIONAL JOURNAL OF APPLIED AND FUNDAMENTAL RESEARCH №10,2019

296 MEDICAL SCIENCES УДК616.322-022

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА  В ГЕНЕЗЕ НЕОПЛАЗМ НЕБНЫХ МИНДАЛИН 

1Насыров М.В., 2Бакиева К.К.1Кыргызско-Российский Славянский университет им. Б.Н. Ельцина, Бишкек;

2Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, Бишкек, e-mail: kalyska_92@mail.ru

Вопросыдиагностикиилеченияхроническоготонзиллитаинеоплазмнебныхминдалинпредставляютсобойважнейшуюпроблему,решениекоторойвыходитзарамкиузкойспециальностиипонятийосугуболокальныхпатологическихизмененияхорганизма.Вовсеммирегенезнеоплазмыминдалинынафонехро-ническоготонзиллитадетальнонеизучен.Многиенаучныеданныекосвенноотрицаютвзаимосвязьтон-зиллитасразвитиемновообразованийвданнойзоне.Неоплазмынебныхминдалинмогутиметьдоброкаче-ственнуюилизлокачественнуюприроду.Втораяразновидностьобразованийдиагностируетсяреже.Всвязис тем, чторотоглоткаимеетбогатуюлимфатическуюсистему, почти вполовине случаевприпервичномобращениипациентысозлокачественнымиопухолямиминдалинимеютметастазыврегионарныхлимфа-тическихузлах.Несмотрянаразныефакторы,обнаружениекакой-либонеоплазмыворганизмеподлежитсвоевременному гистопатологическомуисследованию, в случаеоперабельности– соответствующемухи-рургическомуилижехимиолучевомулечению.Встатьеизложеныданныеисследованиябольных,обратив-шихсясподозрениемнанеоплазмунебныхминдалинивзаимосвязьхроническоготонзиллитавихпатоге-незе.Выявлено,чтоиз51пациентаспредварительнойнеоплазмойв35%случаеввыявлялсяхроническийтонзиллит.Исходяизэтогоможноприйтиквыводу,чтопатологоанатомическиипатофизиологическитканьминдалинможетизменитьсявследствиерецидивирующихвоспалительныхпроцессов,норазвитиеонкопа-тологиималовероятно.

Ключевые слова: хронический тонзиллит, неоплазма, патофизиология, небная миндалина, ротоглотка, опухоль

PATHOPHYSIOLOGY OF CHRONIC TONSILLITIS  IN THE GENESIS OF NEOPLASM OF THE PALATINE TONSILS

1Nasyrov M.V., 2Bakieva K.K.1Kyrgyz Russian Slavic University named after B.N. Yeltsin, Bishkek;

2Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev, Bishkek, e-mail: kalyska_92@mail.ruTheissuesofdiagnosisandtreatmentofchronictonsillitisandneoplasmsofthetonsilsareamajorproblem,

thesolutionofwhichgoesbeyondthenarrowspecialtyandconceptsofpurelylocalpathologicalchangesinthebody.Worldwide,thegenesisofneoplasmofthetonsilsagainstthebackgroundofchronictonsillitishasnotbeenstudiedindetail.Manyscientificdataindirectlydenytherelationshipoftonsillitisinthedevelopmentofneoplasms.Palatinetonsilneoplasmscanbebenignormalignant.Thesecondtypeofformationsisdiagnosedlessfrequently.Duetothefactthattheoropharynxhasarichlymphaticsystem,inalmosthalfofthecasesduringinitialtreatment,patientswithmalignanttumorsofthetonsilshavemetastasesintheregionallymphnodes.Despitevariousfactors,thedetectionofanyneoplasminthebodyissubjecttotimelyhistopathologicalexamination,incaseofoperabilityto the appropriate surgical or chemoradiation treatment. The article presents the data from a study of patientswith suspectedneoplasmof the tonsils and the relationshipof chronic tonsillitis. itwas revealed thatoutof51patientswithpreliminaryneoplasmin35%ofcaseshadchronictonsillitis.basedonthis,itcanbeconcludedthatpathologicallyandpathophysiologicallytonsiltissuemaychangesubsequentlyrecurrentinflammatoryprocesses,butthedevelopmentofoncopathologyisunlikely.

Keywords: chronic tonsillitis, neoplasm, pathophysiology, palatine tonsil, oropharynx, tumor

Тонзиллярная патология и гетероген-ныенеоплазмынасегодняшнийденьвпикеактуальности, что составляет 12% средизаболеванийЛОР-органов[1,2].Чащеэти-ология появления гетерогенных новообра-зованийнебныхминдалиностаетсяневыяс-ненной.Нопредрасполагающимфактороммогутбытьразличныепричины,такиекакрецидивирующие вирусно-бактериальныезаболевания по типу вируса папилломычеловека (HPV), экологические факторы,также предраковые состояния (эритро-лейкоплакия). Вдобавок имеется другаяпатогенетическая теория, которая свиде-тельствует о том, что хронический воспа-лительныйпроцессвлимфоидныхскопле-

нияхисвязаннаяснейобструкциясосудоввызываютперегрузку слизистой оболочки,азатемгиперплазиютканиминдалиниза-рождение неоплазм[1,3]. Однако эта тео-рия маловероятна, поскольку хроническийтонзиллит встречается гораздо чаще, чемразновидныенеоплазмынебныхминдалин,атакжепотому,чтоубольшинствапациен-тов,подвергнутыхопухоли,нетванамнезерецидивирующего тонзиллита [3, c.2]. Почастотевстречаемоститойилиинойформынеоплазм в регионе тонзиллярной ниши,больше приходится на доброкачественныеопухоли.Последниенесклонныкметаста-зированиюизлокачественномуросту,огра-ничиваютсяпределаминебнойминдалины,

МЕЖДУНАРОДНЫЙЖУРНАЛПРИКЛАДНЫХ ИФУНДАМЕНТАЛЬНЫХИССЛЕДОВАНИЙ №10,2019

297 МЕДИЦИНСКИЕНАУКИ могут вызвать определенные симптомывслучаеегоувеличениявразмерах.Срединих выделяют аденому, липому, нейрофи-брому,папиллому,тератому,ангиомы,плаз-моцитомуикисты[3,4].

Злокачественныеформынеоплазм тон-зиллярной области встречаются довольноредко.Вомногихслучаяхвыявляетсяпло-скоклеточный неороговевающий или оро-говевающийракиегоразновидностисин-фильтративно-язвенным ростом[5, c.170].Метастазамираньшевсегопоражаютсяре-гионарныелимфатическиеузлы.Взависи-мостиотгистологическогостроениявыде-ляют разнородные формы рака миндалин:лимфосаркома,эпителиома,лимфоэпители-ома,ретикулосаркома,саркома[5,6].

Впроцессесвоегопоявлениячрезмер-ный рост тканей опухоли может спрово-цировать нарушение глотания, дыханиязасчеткомпрессииокружающихорганов,можетпрорастатьвполостьгортаниипо-лость носа, также в любой может при-вести к озлокачествлению и метастази-рованию[6, c.347]. Поэтому неоплазмуминдалин важнее всего своевременнодиагностироватьииссекатьдопораженияокружающих органов. Кисты, фибромыинейрогенныеопухолииссекаютсяоднимблоком с основания, через который вы-лущиваетсянеоплазмавместе с капсулой.Кистынаминдалинахбываютретенцион-ные и дермоидные. Ретенционные кистыимеют тонкие гладкие оболочки, которыемогут легко повреждаться и вскрыватьсяс излитием кистозного содержимого на-ружу,большинствоизнихимеюткруглую,овальнуюформу, легко смещаются в сто-рону. Дермоидные кисты, более плотныепоконсистенции,бываютпреимуществен-новрожденными[7,8].

При тератомах миндалин изначальноперевязывается основание образования,а затем оно иссекается. Кандиломы уда-ляются конхотомом, раневая поверхностьприжигается гальванокаустикой. При па-пилломе небной миндалины (рис.1) при-меняетсякриодеструкцияилирасширеннаятонзиллэктомия.Вслучаеналичияангиова-скулярной опухоли выполняется склерози-рование, диатермокоагуляция или тонзил-лэктомия. Обширное разрастание опухолиявляетсяпоказаниемквыполнениюопера-тивного вмешательства через боковуюфа-ринготомию,мандибулотомиюприперехо-декязыкуидругиехирургическиедоступыиспособы.Успешностьлечениязависитотраннейдиагностикиновообразований,поэ-томусцельюихпрофилактикинеобходимоежегодно проходить плановые обследова-ния[9,c.16].

Преимуществом для постановки диа-гноза тех или иных форм неоплазм явля-ется то, что их визуализация не вызыва-ет затруднений, обнаруживается сразу жеприфарингоскопии.Главнымобразом,длядиагностической тактики везде принятовзять морфологического образца кусочекподозреваемой ткани с целью патогисто-логической верификации, также выполне-ние сонографических и радиологическихисследований данной области (КТ, МРТ)и др. Способ лечения зависит от гистоло-гической формы неоплазм, генерализациииобширности[9–11].

Цель исследования: изучить патогенезнеоплазм лимфоидной ткани при различ-ных формах хронического тонзиллита наосновании комплексных клинических, ла-бораторно-гистологическихисследований.

Материалы и методы исследованияВ исследование включены пациен-

ты(51чел.),поступившиевотделениеотори-ноларингологии,хирургииголовыишеиНГМЗКРвпериодс2014по2019г.сподозре-ниемнанеоплазмунебныхминдалинсраз-личныхрегионовКР.Распределениепополупочтивравныхсоотношениях.Возрастпаци-ентовварьировалсяот14до80лет(среднийвозраст=36,63года).Вбольшинствеслучаевпациентыбыливвозрасте25–40лет.

Все пациенты были госпитализирова-нывплановомпорядкечерезполиклиникуНациональногогоспиталя.Диагностикане-оплазм небных миндалин осуществляласьоториноларингологомилионкологом.

Присбореанамнезапациентовобраща-ливниманиенапредрасполагающиефакто-ры (наследственность, вредные привычки,профессия), стандартные данные за хрони-ческий тонзиллит (ревмотесты, ЭхоКГ, ма-зокиззева),такжеспецифическиежалобы,клинические анализы. При обследованиибольшая часть неоплазм были односторон-нимиичащевозникалиизверхнегополюса.Поверхность образований визуализирова-ласьгладкой,бугристой,овальной,круглой,в виде лепестка с узким удлиненным сте-блем,багрово-красного,серо-грязного,блед-но-розовогоцветаидр.Всемпациентамдлядиагностикипроводилисьморфологическийанализ образца ткани опухоли, забор кото-рого осуществляется с помощью биопсии.Продолжительность болезни варьироваласьот несколькихмесяцев до нескольколет –минимум двамесяца, максимальная про-должительность была 3 года. Удивительноотметить,чтонетопределенныхотношениймежду размером опухоли и продолжитель-ностью болезни, также хронического тон-зиллитасчастотойэпизодамирецидива.

INTERNATIONAL JOURNAL OF APPLIED AND FUNDAMENTAL RESEARCH №10,2019

298 MEDICAL SCIENCES

Диагностическиминаходками,определя-ющимипринятиерешенияометодеиобъемелечения, были следующие: размер первич-нойопухоли,распространениенатонзилляр-нуюнишу,спаянностьсдужкамиминдалин,поражение мягкого неба, распространениеопухоли через среднюю линию и на кон-тралатеральный сосудисто-нервный пучок,поражение языка и его протяженность, ин-вазия надгортанника и преднадгортаннико-войклетчатки,инвазияпарафарингеальногопространства,распространениенаподвисоч-ную,крылонебнуюямку,инвазияпреверте-бральныхмышц,регионарныеиотдаленныеметастазыиихраспространенность.

Результаты исследования  и их обсуждение

Всем пациентам проводилось хирурги-ческое вмешательство в орофарингеальнойобласти,выбороперативноговмешательствабыл направлен на радикальное удалениеопухоли. Преимущественно операция осу-ществляласьпосредствомвнутриглоточногодоступа, в основном применялась местнаяанестезия. В49,5% случаев проводиласьтрадиционная тонзиллэктомия (рис.2) насоответствующейсторонепоражения,атак-же расширенная тонзиллэктомия (44,5%)и тонзиллэктомия (6%) с предварительнойперевязкой наружных сонных артерий со-ответствующей стороны и формированиемвременнойбесканюльнойтрахеостомы.

Интраоперационно были казуисти-ческие случаи, такие как повреждениеи вскрытие содержимого кистозных обра-зованийнаружусизлитием,аномальнопо-верхностнорасположенныесосудыидр.

Из51пациентаспредварительнымдиа-гнозом новообразование миндалин лицаженского пола составили 27 (52,9%), муж-ского пола – 24 (47,05%). Наиболее рас-пространеннымисимптомамибыличувствоинородного тела в горле (55,5%), в то вре-

мя как на боль в горле предъявляли жало-быв20%случаев,ав10,5%случаевимелидисфагиюи10%–бессимптомно.Опухолибылиобнаруженыслучайно,припосещениидругихспециалистовпоповодуиногозабо-левания.В70%случаевнеоплазмаисходилаизверхнегополюсаминдалины.Вдвухслу-чаяхразмернеоплазмыбылгигантский,чтопричиняло дискомфорт при акте глотанияидыхании,аостальныебылиразнокалибер-ныхразмеровбезпрепятствиякфизиологи-ческим процессам. Удвух пациентов быливанамнезенеоднократныеэпизодыгеморра-гиималойинтенсивности,вконечномитогебылаподтвержденагемангиома.

После хирургического удаления масснаряду с миндалиной рецидивов не былов наблюдении от 6месяцев до 2–5лет ис-ключительно злокачественных форм. Хи-рургическое лечение по поводу рецидивовплоскоклеточного рака миндалин было вы-полнено двум пациентам после неэффек-тивногокурсахимиолучевоголечениячерез6месяцеввНациональномцентреонкологии.

При патогистологическом исследо-вании 13,7% были подтверждены сосу-дистые опухоли – лимф- и гемангиомы,17,6% были папилломы (рис. 1), 23,5%былидоброкачественнымиполипамиики-сты(дермоидныеиретенционные),19,5%были реактивная гиперплазия на фонехроническоготонзиллитаи33,3%лимфо-маиплоскоклеточныйканцерминдалины(представленывтаблице).

В настоящем исследовании редкостьдоброкачественных новообразований тон-зиллярной области наблюдалась в течение5лет.Представленныежалобыбылиоченьпохожинате,которыеописанымногимиав-торами,разницавтом,чтониоднаизнашихнозологий не вызывала тризм жеватель-ной мускулатуры. Вданном исследованиив двух случаях из 51 неоплазма была твер-дой консистенции, слизистая изъязвленная.

Количественныеданныенеоплазм

№п/п

Форманеоплазмы Количествопациентов Впроцентах

1 Гемангиома 5 9,8%2 Лимфангиома 2 3,9%3 Гетерогенныекисты,полипы 12 23,5%4 Липома 1 1,9%5 Папиллома 9 17,6%6 Гиперплазиялимфоиднойткани 17 33,3%7 Плоскоклеточныйнеороговевающийканцер 4 7,8%8 Лимфома 1 1,9%

ИТОГО 51 100%

МЕЖДУНАРОДНЫЙЖУРНАЛПРИКЛАДНЫХ ИФУНДАМЕНТАЛЬНЫХИССЛЕДОВАНИЙ №10,2019

299 МЕДИЦИНСКИЕНАУКИ

Всвоюочередь,из51пациентатолькоу19быливанамнезечастыеангинывдетстве,изметатонзиллярныхосложненийуодногопациента был паратонзиллярный абсцесс,местныепризнакихроническоготонзилли-та(признакиЗака,Гизе,Преображенского)былислабовыраженными.

Приисследованиихроническоготонзил-лита,какфакторавозникновениянеоплазм,значительной специфической взаимосвязиневыявлено.Присбореанамнеза,анализеклинико-лабораторныхданныхилокально-го статусабыливыявленыкосвенныекри-териихроническоготонзиллита.Исходяизвышеизложенногоипообщеизвестнымна-учнымданнымприхроническомтонзилли-тепроисходятпатоморфологические,пато-физиологическиенарушения за счетблокамикроциркуляции: склерозирование, утол-щениеэпителиальногослояили,наоборот,истончение или отсутствие его на отдель-ных участках, слущивание, лейкоцитарнаяинфильтрация,аиногдазаменапокровногоэпителиярубцовойтканью,засчетчегогра-ницаегосподлежащейлимфоиднойтканьюстановитсянеразличимой(рис.3).

Рис. 3. Микрофото строения небной миндалины. Многослойный плоский эпителий

местами истончен, инфильтрирован лимфоцитами, сегментоядерными

лейкоцитами и плазматическими клетками

Всевышеперечисленныеявлениявызы-ваютбольшеморфологическиеизменения,что отражается анатомическими измене-ниями ткани лимфоидных скоплений, вы-зываяятрогенныесомнения.Всвязисчемчащепригистологическойэкспертизепод-тверждается гиперплазия тканиминдалин,свойственная для тонзиллита, чем атипич-ныеонкологическиеклетки.

Внашей практике внешне изменённыеминдалиныприпервичномосмотреслужи-ли подозрением на неоплазму, вследствиечегоиз51пациентау17выявилинеоплаз-му, и в 17 случаях выявлена гиперплазиялимфоиднойтканисхроническимвоспале-ниемткани.

Как основной метод лечения неоплазмнебных миндалин применялось хирурги-ческое удаление. Внашем исследованиипроводилось удалениеминдалин по обще-известнойметодике,описаннойвруковод-ствах Я.С.Темкиным и А.А.Горлиновой, данный способ тонзиллэктомии явилсяадекватнойальтернативнойметодикой,таккакхарактеризуетсяприемлемымифункци-ональнымирезультатами.Хотясуществуютмногогранные способы тонзиллэктомииспомощьюсовременныхаппаратур(лазер-ная, холодноплазменная коблация), однакотрадиционные методы также представля-ютсяперспективными.

ЗаключениеТакимобразом,неоплазмывтонзилляр-

нойзонедовольноредковстречаемаянозо-логия.Ивпрактике,ивисследовательскихисточниках сообщается об ограниченномчисле случаев. Вследствие чего в наукенет достаточно аргументирующих доказа-тельств клинических и гистопатологиче-скихсведенийоновообразованияхиихпа-тогенетическойвзаимосвязисхроническим

Рис. 1. Папиллома небной миндалины справа Рис. 2. Миндалина после удаления

INTERNATIONAL JOURNAL OF APPLIED AND FUNDAMENTAL RESEARCH №10,2019

300 MEDICAL SCIENCES тонзиллитом.Но темнеменее любая ано-мальнаяанатомическаяструктураврегионеЛОР-органов должна вызвать ятрогеннуюонкологическую настороженность со сто-роныврача-оториноларинголога,чтобыво-времядиагностироватьилечить.

Список литературы

1.Туаева И.Б., Бадоева З.А., Габараева Л.Н., Гудцо-ваА.П.,ЧехоеваА.Н.,СафароваЗ.Г.Современноесостоя-ниеонкологическойзаболеваемостивреспубликеСевернаяОсетия – Алания// Международный журнал прикладныхифундаментальныхисследований.2019.№4.С.140–144.

2.ЯстремскийА.П.,РудзевичА.В.,КолчановаВ.К.,Ко-ротаеваЛ.П.Pедкийслучайлокализациигемангиомыглот-ки //МедицинскаянаукаиобразованиеУрала.2012.Т.13.№3–1(71).С.123–124.

3.Насыров М.В., Бакиева К.К. Сосудистая опухольтонзиллярнойобласти//Международныйстуденческийна-учныйвестник.2018.№2.С.7.

4.Gillison M.l. Human papillomavirus-associated headand neck cancer is a distinct epidemiologic, clinical, andmolecularentity.Semin.oncol.2004.V.31.№6.P.744–754.

5.StoneJ.H. igG4-related disease: nomenclature, clinicalfeatures, and treatment. Semin Diagn Pathol. 2012. №2 (4).Р.177.

6.GunbeyE.,GunbeyH.P.,DolekY.,etal.Ararecauseofdysphagiainchildren:lymphangiomatouspolypofthepalatinetonsil.J.CraniofacSurg.2014.№25(4).P.346–348.

7.AltinG.,SanliA.,Erdoganb.A.,PaksoyM.,AydinS.,AltintoprakN.Huge internal carotid artery aneurysmpresent-ingas tonsillarasymmetry. J.CraniofacSurg.2012.№23(5).Р.1565–1567.

8.ШевлюкН.Н.,ДолговВ.А.,АртамоноваН.Э.Мор-фофункциональнаяхарактеристиканебныхминдалинуде-тейпорезультатамтонзиллотомии//Журналанатомиииги-стопатологии.2018.Т.7.№2.С.99–102.

9.Vourexakis Z. images in clinical medicine. Tonsil-lar asymmetry from a parotid tumor. N. Engl. J. Med. 2014. №13.Р.20.

10.lorinczb.b.,KnechtR.Transoralrobotictotallaryn-gectomyandneckdissection:theconceptofroboticcombosur-gery.laryngorhinootologie.2013№92(9).Р.585–588.

11.КарпенкоА.В.,СибгатуллинР.Р.,БойкоА.А.,Чума-нихинаН.С.,ЛомтеваE.Ю.,ЛавроваМ.В.,КостоваМ.Г.,Ни-колаеваО.М.Хирургическийподходклечениюместно-рас-пространенногоракаротоглотки//Опухолиголовыишеи.2018.Т.8.№3.С.37–45.