28/10/2013 Appareil Respiratoire Professeur M. PANUEL©.pdf · radios du thorax la bande paratrachéale droite. C'est le bord droit de la trachée, ligne d'air qui C'est le bord droit

APPAREIL RESPIRATOIRE – Imagerie des sinus et du thorax

28/10/2013STOUT Sophie L3Appareil RespiratoireProfesseur M. PANUEL20 pages

Imagerie des sinus et du thorax

Les diapos du cours font foi pour l'examen.

A. Imagerie du thorax

I. Les moyens

a. Clichés simples (critères qualité, radio-anatomie)

C'est ce qu'on appelle « la radio du thorax »

Réalisation

La radio simple est la projection d'un volume sur un plan.

S : source de rayon xLe cône de rayon x émis traverse le corps que l'on veut explorer (T). Ce cône est projeté sur un écran (E) ce qui donne une image (I). On a donc bien une projection c'est à dire que l'image que l'on voit n'est pas tout à fait l'image d'origine.

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Plan

A. Imagerie du thorax I. Les moyens

a. Clichés simples b. Scanner c. Autres : écho, TEP-scan, scintigraphie...

II. Principales indications et non-indications

B. Imagerie des sinus I. Les moyens

a. Clichés simples b. Scanner c. IRM

II. Principales anomalies, indications et non-indications


Cliché de face

On fait essentiellement des clichés de face +++, en position debout et en incidence postéro-antérieure (la face antérieure du patient est placée contre l'écran et le rayon est derrière).

Pourquoi ? Le cœur est plus près de la plaque. Le cœur est un corps hydrique qui absorbe les rayons x donc plus le cœur est près de la plaque, moins on a d'agrandissement et moins le cœur cache d'éléments en particulier des éléments thoraciques. De plus les seins et la thyroïde sont moins exposés aux rayons x dans cette position. (la thyroïde est relativement protégée par le rachis cervical et les seins par le reste du corps)

Pour les patients alités (en réa) l'incidence est antéro-postérieure. Le cœur a alors une surface plus importante que la réalité.

Les clichés doivent se faire en inspiration forcée pour augmenter le contraste naturel entre l'air alvéolaire et les vaisseaux pulmonaires.

Cliché de profil

Son indication est nettement moins fréquente +++ On fait à ce moment là un profil gauche ++Le profil droit ne doit pas exister car le cœur est alors trop loin de la plaque.

Cliché de face en expiration

On peut le faire dans des cas particuliers. Pendant l'expiration les deux coupoles se lèvent. Ce peut donc être un moyen d'apprécier la vidange aérique des deux poumons. On recherche quelque chose qui réaliserait un obstacle sur les VA = piégeage. Exemples :

– Chez le nourrisson : un corps étranger bloqué dans une bronche, l'air pourra rentrer à l'inspiration mais sera bloqué à l'expiration ;

– Recherche d'un pneumothorax qui ne se voit pas en cliché à l'inspiration. Le pneumothorax se voit mieux à l'expiration car le poumon se décolle encore plus de la plèvre. La radio à l'expiration n'est pas utile si le pneumothorax est déjà visible à l'inspiration.

– Anomalie du nerf phrénique (incompétence du diaphragme)

CRITERES DE QUALITE DU CLICHE DE FACE

1. Face

On voit qu'un cliché est de face car il y a une symétrie costale : en prenant l'arc antérieur d'une côte des deux cotés, les structures doivent être parallèles soit par rapport à la ligne médiane soit par rapport à la périphérie. Même chose pour les bords internes des clavicules par rapport à la ligne des épineuses. Chez le tout petit, les processus épineux ne sont pas encore ossifiés, ils sont cartilagineux donc on ne les voit pas, ce qui compte c'est donc la symétrie des arcs antérieurs.

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Sur l'image de droite, on cherche à savoir si le médiastin est déplacé et s'il y a asymétrie de transparence mais on ne peut pas répondre à ces questions car le cliché n'est pas pris de face, il n'y a pas de symétrie costale.

2. Inspiration

Pour savoir si le cliché a été pris à l'inspiration, on doit compter six arcs costaux antérieurs au dessus du diaphragme (plus que pendant l'expiration)

En inspiration la coupole descend, s'aplatie. A l'expiration, la coupole remonte et le volume pulmonaire diminue. On voit nettement mieux le parenchyme pulmonaire à l'inspiration qu'à l'expiration.

3. Exposition aux rayons x

La question se pose dans les deux sens : Ai-je suffisamment de rayons pour traverser ce que je cherche à explorer ? On doit avoir une visibilité des espaces intervertébraux à travers le médiastin et des vaisseaux en arrière du cœur.N'y a-t-il pas trop de rayons ? S'il y a trop de rayons les petits vaisseaux en périphérie vont griller. On doit les voir jusqu'à 1cm de la périphérie.

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4. Absence de flou cinétique

5. IdentificationL'image appartient-elle bien au bon patient ?

RAPPELS SUR LA FORMATION D'UNE IMAGE RADIOLOGIQUE

• Il y a quatre tonalités de base en imagerie x / imagerie projectionnelle (= en radio simple)

Blanc : calcium Gris clair : hydrique (muscles, cœur, vaisseaux pulmonaires, foie) Gris foncé : graisse Noir : air (à l'état normal on a de l'air uniquement dans les sinus, VA, poumons, tube digestif)

• Variation brutale d'absorption → netteté d'image .

→ →

Un corps de cette forme va avoir une Un corps de cette forme va avoir interface air/eau nette donc une image nette une interface air/eau progressive donc une

image flou

Ex. Les vaisseaux pulmonaires aux parois nettes vont projeter une image nette. Lors d'une atteinte virale, l'air environnant n'est plus en contact direct avec la paroi des vaisseaux qui vont alors projeter une image floue.

• Signe de la silhouette

Deux structures de même tonalité dont la projection se touche :

- Si leur bords s'effacent, elles sont dans le même plan - Si leur bords sont visibles, elles sont dans un plan différent.

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DESCRIPTION D'UNE IMAGE RADIOLOGIQUE

Opacité = blanc→ De tonalité calcique (os), hydrique (vx pulmonaires)ex. le cœur absorbe les rayons x donc sera moins transformé en noir

Clarté = noir ou gris→ De tonalité graisseuse ou aérique (air pulmonaire, air digestif)

TEST 1

A quoi correspond l'opacité à bord net inférieur et flou supérieur ? C'est l'ombre mammaire. Le bord net est dû aux plans différents sein/coeur. Le bord supérieur est flou car l'absorption est progressive (on retrouve la forme de triangle de tout à l'heure)

GUIDE DE LECTURE

• « Le contenant »◦ Os et tissus mous◦ Diaphragme. Ce n'est pas vraiment le diaphragme qu'on voit mais l'interface entre l'air pulmonaire et

l'opacité qui est en dessous (diaphragme, foie, rate)

• « Le contenu »◦ La plèvre et ses scissures : On ne voit sur un cliché de face que la petite scissure car elle est dans

un plan tangent aux faisceaux x. La scissure oblique est invisible. On voit aussi les culs de sacs et la périphérie des poumons.

◦ Vaisseaux pulmonaires : Lorsque l'on est debout les vaisseaux d'en haut sont plus petits que les vaisseaux d'en bas, c'est l'effet de l'orthostatisme. Lorsque l'on est couché leurs tailles sont égales. Les vaisseaux sont les seules « opacités » Si le vaisseau est vu en coupe (parce qu'il vient vers nous ou s'en va) on a un effet de pseudo nodule.

◦ Parenchyme : « visible en négatif » On s'assure de son caractère normal quand on n' y voit rien. Le parenchyme est normal car on voit les vaisseaux et c'est organisé de manière homogène, opaque. Deux processus peuvent altérer le caractère normal d'une radio du thorax concernant le poumon : la perte de visibilité des vaisseaux soit par une opacité soit par une clarté. Ex. une bulle d'emphysème :

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le poumon a été détruit on ne voit plus les vaisseaux (c'est noir). Autre ex. une pneumonie : les secrétions font qu'on ne voit plus les vaisseaux car il y a de l'eau (c'est blanc)

Médiastin◦ Trachée : latérodéviée à droite ou médiane mais jamais gauche ! On voit sur presque toutes les

radios du thorax la bande paratrachéale droite. C'est le bord droit de la trachée, ligne d'air qui s'étend tout le long de la trachée. Il n'y a normalement rien sur ce bord droit jusqu'à la crosse de la veine azygos.

◦ Division de la trachée◦ Bords du coeur◦ Bords du médiastin

▪ Supérieur D en rapport avec le tronc veineux brachiocéphalique et la VCS▪ Inférieur D en rapport avec l'oreillette D▪ Supérieur G en rapport avec la subclavière et le bouton aortique▪ Moyen G en rapport avec le tronc artériel pulmonaire et l'auricule G▪ Inférieur G en rapport avec le ventricule gauche

◦ Lignes du médiastin (à connaître)1. Ligne médiastinale postérieure2. Bord médial du poumon G3. Bande paratrachéale D ++4. Ligne médiastinale antérieure

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5. Bouton de la crosse azygos ++ Volumineux en position couchée (physiologique), pendant la manœuvre de Valsalva (expiration à glotte fermée – physiologique) ou en cas de thrombose cave (pathologique)6. Ligne para-azygo-oesophagienne +++ on la voit car il y a de l'air sur la droite car la partie médiale du lobe inférieur droit est normalement aérée.7. Ligne para aortique8. Lignes para rachidiennes9. Bord gauche du cœur

TEST 2

Quel est le problème ici ? La trachée est à gauche, la crosse aortique aussi. Normalement, le volume pulmonaire D = celui du poumon G au cœur près. Ici le gauche est beaucoup plus petit que le droit. On ne voit pas les vaisseaux derrière le cœur. Joker : sujet normal. On voit la ligne para aortique et les vaisseaux qu'on ne

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voit plus sur l'image de gauche. Les vaisseaux pulmonaires sont visibles en périphérie donc ce n'est pas un pneumothorax. C'est une atélectasie du lobe inférieur gauche. (Perte de volume + opacité)

CLICHÉ DE PROFIL

• Profil gauche (côté gauche contre la plaque rayons x)• Moins pratiqué que face (indication EXCEPTIONNELLE chez l'enfant)

CRITÈRES DE QUALITÉ

1. Profil : Symétrie costale, projection des arcs postérieurs superposée

2. Inspiration : six arcs costaux au dessus du diaphragme

3. Paramètres d'exposition : on doit voir des vaisseaux à travers le cœur et dans l'espace rétrosternal

4. Absence de flou

5. Identification

GUIDE DE LECTURE

1. La transparence des corps vertébraux augmente de haut en bas parce qu'il y a de plus en plus d'air à traverser.

2. Coupoles : on voit ici deux coupoles. La gauche s'efface en avant car le cœur opaque se pose dessus dans le même plan, l'interface qui normalement est blanc/noir (air pulmonaire/opacité du diaphragme) devient blanc/blanc. Les coupoles ne se reconnaissent que si l'une d'entres elles s'efface au contact du cœur. Tout le reste qu'on peut lire dans la littérature est faux.

3. Espaces « clairs » (càd noirs) rétro-sternaux, rétro-cardiaque

4. Trachée bien verticale.

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5. Hile i.e. l'artère pulmonaire en radio car seule structure visible. L'artère pulmonaire droite est en avant de l'arc trachéo bronchique. La gauche passe en arrière en pont sur la bronche principale gauche.

6. Crosse de l'aorteSegmentation pulmonaire

Le lobe inférieur remontant très haut, une opacité de face en région supérieure peut être dans le lobe supérieur ou inférieur. On demande alors un scanner pour être sûr.

TEST 3

A quoi correspond la ligne montrée par la flèche ? Il faut bien voir qu'elle se prolonge en avant au delà du thorax → c'est l'ombre du bras.

b. Scanner

- Élément MAJEUR de l'imagerie du thorax mais sa facilité de réalisation ne dispense pas d'une bonne analyse du ou des clichés simples +++- Plus irradiant (de + à ++++)- Plus cher (rapport 1 à 8)

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Principe

– Imagerie rayons x– Acquisition d'un volume – Reformatage des données acquises dans tous les plans possibles– Le plan « de base » est le plan transversal– Avec ou sans injection IV de produits iodés– Exposition aux rayons x variables selon les protocoles (1 à 15) On choisit un protocole en fonction de

ce que l'on cherche à explorer ++ (le protocole ne sera pas le même si l'on recherche une embolie pulmonaire ou un pneumothorax)

On fait donc un choix sur le volume à explorer ainsi que sur le protocole. Le type d'acquisition se fait en fonction de l'indication IV ou non.

A gauche : sans injectionA droite : avec injection de produits de contraste iodés

Les indications IV : mieux voir le « vasculaire » → exploration du médiastin, recherche d'une embolie pulmonaire, exploration des masses, exploration de la plèvre.

Embolie pulmonaire : caillot dans le tronc de l'artère pulmonaire ou l'une de ses branches qui va boucher de façon aiguë ou chronique le flux sanguin pulmonaire et donc altérer à court terme l'hématose.

Précautions/contre-indications : insuffisance rénale avec clairance de la créatinine < 30mL/mn (précaution d'hydratation entre 30 et 60, au dessus de 60 tout va bien) ; diabète (il faut arrêter la prise d’antidiabétiques oraux pendant 48h après l'injection de l'iode) ; insuffisance cardiaque ; allergie connue L'analyse des images : trois fenêtres de visualisation pour une même coupe

Fenêtre médiastinale Fenêtre parenchymateuse Fenêtre osseuseNiveau 80 Niveau -600 Niveau 600Largeur 400 Largeur 1600 Largeur 1600

Le niveau correspond au coefficient d'atténuation moyen.La largeur correspond à l'intervalle de coefficient d'atténuation que l'on choisit de voir sur l'image.

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Cette échelle de coefficient d'atténuation va arbitrairement de -1000 pour l'air à +1000 pour l'os compact.

La graisse non représentée ici est juste en dessous de l'eau, l'iode au dessus des tissus mous.

L'analyse des images et les protocoles « avancés »

– On peut « reformater » les images dans tous les plans (plan coronal, para-sagittal...).– On peut faire un post-traitement MIP ++ (maximal intensity projection) on projette les zones qui ont un

coefficient d'atténuation élevé → dans les poumons on verra les vaisseaux et micronodules (image en haut à droite : métastases)

– Post-traitement MinIP (minimum intensity projection) on favorise les zones qui ont le coefficient d'atténuation le plus faible → voies aériennes (image 2eme ligne 1ere colonne)

– On peut faire du rendu de volume (volume rendering) – Analyse quantitative ++ ex. on cherche toutes les zones à -800 on a alors une quantification de toutes les

zones emphysémateuses. (image 3eme ligne 2eme colonne)

(Les exemples ne sont pas à connaître)

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c. Autres : écho, TEP-scan, scintigraphie

ECHOGRAPHIE

• C'est un complément « clinique » +++• Facilité +++ peut se faire au lit du patient• On peut y voir un épanchement libre (l'eau apparaît en noir), cloisonné (cloisons en « toile d'araignée »),

ou une pneumopathie. Ces images sont intéressantes car elles donneront toute la même opacité en radio. Le pneumothorax en revanche est déjà visible sur une radio.

• (Étude du cœur) L'échographie cardiaque est un élément majeur mais n'est pas l'objet de ce cours

PET-SCAN

• 18 FDG • Recherche des zones d'hypermétabolisme• Limites : patient non à jeun, diabète déséquilibré, lésion de petite taille (<8mm)• Coût élevé (coût radique et financier)• Attention de respecter les étapes. On ne fait pas un PET-scan à la première suspicion de cancer du

poumon. Il faut d'abord faire une radio puis un scanner.

image : masse ganglionnaire derrière l'aorte que l'on voit hypermétabolisée au PET-scan.

IRM

• A ne pas faire en routine pour le poumon• On s'en sert dans le thorax en cas de masse avec suspicion d'atteinte rachidienne

SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE

• Scintigraphie de ventilation (gaz marqué), de perfusion (traceur par voie IV)• Non en routine

(Le prof est passé très vite sur ces dernières parties)

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A retenir : la radio du thorax est l'élément de base, complétée dans certains cas par l'écho riche en renseignements, et ensuite par le scanner.

II. Principales indications et non indications ++

Cas clinique :

Homme de 20 ans, admis aux urgences pour dyspnée fébrile (39°). Leucocytose avec polynucléose, VS élevée, protéine C réactive élevée. Aurait eu un traitement antibiotique. Aggravation du tableau...

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On voit une opacité à bord supérieure flou et inférieure net au niveau de la petite scissure (on ne peut pas voir la grande sur une radio de face!) → encombrement bronchique. Le profil ne nous apportera rien de plus, il faut faire un scanner avec produits de contraste ; fenêtres médiastinale et parenchymateuse.

Opacité au contact de la périphérie ou d'une scissure, on pense d'abord à une pneumopathie bactérienne mais on voit une anomalie arrondie au niveau du hile.→ ganglion malade car gros et aux contours hétérogènes (infectieux, tumeur?) On est plutôt ici dans un cas infectieux. La résistance aux antibiotiques peut aussi faire penser à une tuberculeuse pulmonaire surinfectée. Le scanner ne nous dit pas tout, c'est un faisceau d'informations qu'il faut savoir interpréter.

Autres exemples d'indications :

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Dans certains cas comme sur l'image de droite, ce n'est ni une tumeur ni une DDB mais ce peut être une malformation, une fistule arterio-veineuse qui peut être traitée par embolisation (rare).

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En résumé, les indications sont extrêmement variées : pathologies chroniques (DDB, maladies infiltratives du poumon), infectieuses, tumorales (poumon, médiastin), pleurales...

Les bonnes adresses :

– www.cep-pneumo.org→ Réponses à toutes les questions sur le thorax

– www.sfrnet.org→ Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale

– www.has-sante.fr→ Ex. quand ne pas prescrire une radio du thorax

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http://www.cep-pneumo.org/

http://www.has-sante.fr/

http://www.sfrnet.org/


B. Imagerie des sinus

I. Moyens

a. Clichés simples

• Historique, obsolète mais encore trop souvent pratiqué. • Diverses incidences (avant le scanner)

• Trois à retenir : panoramique dentaire (sinus maxillaires), incidence de Blondeau (nez-menton plaque), incidence de face haute (sinus frontal, ethmoidal). On doit les connaître car ils existent encore et on risque de les voir dans les services de radio mais ils n'en sont pas moins obsolètes.

b. Scanner

• Moyen majeur d'imagerie ++• Acquisition volumique• Protocole « basse dose » (en suivi et dans certaines indications) car il faut faire attention au cristallin

juste à côté• Le plus souvent sans IV sauf si suspicion de masse par ex.

Sinus Maxillaires et fosses nasales

On voit bien les parois, le contenu et les voies de drainage.On voit aussi bien la proximité des racines dentaires avec les sinus maxillaires.

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Cellules ethmoidales

→ Anatomie complexe, drainage particulier ++, variantes, rapports avec les orbites et les fosses nasales.

Sinus sphénoïdal

→ Profond, rapports avec le nerf optique, l'hypophyse, les sinus caverneux, les carotides.

Sinus frontal

c. IRM

• Moyen complémentaire d'imagerie• Pathologie tumorale• Bilan d'extension

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II. Principales indications et non indications

Une des rares exceptions qui demandent un scanner : l'ethmoidite (image ci-dessus)

Les bonnes adresses :

– www.sfrnet.org – toutes les indications des examens d'imagerie

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http://www.sfrnet.org/


– www.has-sante.fr

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http://www.has-sante.fr/

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