189BOLI HEMATO-ONCOLOGICE

HemofiliaDr. Sorin Ioan Iurian

(Sibiu)

Legend:APTT ti mp tromboplasti n parial acti vat; DD D dimeri; TC ti mp coagulare; TH ti mp Howell; TS ti mp sngerare; TQ ti mp Quick (ti mp de protrombin); TT ti mp de trombin; TR ti mp repti laz; RMN re-zonan magneti c nuclear; Rx examinare radiologic

INTRODUCERE

Hemofi liile A i B sunt afeciuni hemoragice caracterizate prin defi citul factorilor de coagulare VIII (hemofi lia A) i, res-pecti v, IX (hemofi lia B). Hemofi lia A reprezint 85% din totalul hemofi liilor. Cele dou ti puri au multe similitudini.

n plasm, factorul VIII (F.VIII) se gsete legat covalent de factorul von Willebrand (FvW), care l protejeaz de proteoliz. Se explic astf el simptomatologia asemntoare dintre hemofi lia A i un anumit subti p de boal von Willebrand. Mai mult, 1% dintre hemofi lici sunt heterozigoi pentru tara de boal von Willebrand (cele 2 afeciuni pot coexista).

Transmitere: recesiv X-linkat (mamele transmit tara fetelor, iar bieilor boala). Exist i posibilitatea mutaiilor de novo (istoric familial negati v).

CRITERII DE DIAGNOSTIC

Semne i simptomeDebut: n primul an de via, niciodat la natere sau dup

secionarea cordonului ombilical. Episoadele sunt declanate spontan sau dup traumati sme, extracie dentar, injecii in-tramusculare etc. Ancheta familial relev cazuri de hemofi lie n familie.

Se manifest prin: sngerri externe: sngerare post-extracie dentar, gingi-

voragie, epistaxis, hematurie, hemoragie digesti v; sngerri interne (frecvente i grave): intracavitare, intravis-

cerale sau subcutanate.

190 Protocoale de diagnosti c i tratament n PEDIATRIE

Boala se caracterizeaz prin: hemartroze: arti culaiile frecvent interesate sunt genunchii,

gleznele i coatele; recidivele survin de obicei la aceeai arti -culaie;

hematoame: cele superfi ciale, n general, au evoluie spre resorbie, fr complicaii (excepie fac hematomul orbitei, al planeului bucal sau gtului); cele profunde (intracere-brale, intramusculare) sunt grevate de complicaii severe n lipsa terapiei.Examenul clinic:

n caz de hemartroz: lichid intraarti cular sub tensiune, sem- ne celsiene (tumefi ere, cldur i impoten funcional cu limitarea mobilitii acti ve i pasive); oc rotulian prezent;

hipertrofi a sinovialei; cracmentele arti culare; atrofi a mus-culaturii nvecinate;

hematoamele superfi ciale determin coloraie violacee a te-gumentelor; cele profunde nu modifi c culoarea tegu men-tar i determin leziuni de compresiune.

INVESTIGAII

Bilan hemostaz: hemoleucogram: numr normal trombocite; fi brinogen, TS i TQ cu valori normale; TC, APTT, TH cu valori prelungite; dozare individual a nivelului de acti vitate (procentual)

pentru F.VIII i, respecti v, F.IX.Pentru investi garea prezenei inhibitorilor factorilor de

coagulare: evaluare indice Rosner. Se testeaz APTT din plasma pacientului (p), din plasma mator (m) i APTT din amestecul 1:1 plasm martor + plasm pacient (m+p).

Formul calcul indicele Rosner (IR) = 100 x [(p+m) m]/p;Interpretare: IR < 12%: absena anti coagulanilor circulani; IR = 12-15%: rezultat echivoc; IR > 15%: prezena anti coagulanilor circulani.

ATENIE!

TH investi gheaz calea intrinsec a coagulrii; de aceea evaluarea TH fr APTT se va interpreta cu pruden;

191BOLI HEMATO-ONCOLOGICE

TS prelungit ridic suspiciunea de bvW (dac manifestrile clinice pledeaz pentru hemofi lie).

IMAGISTIC

examen radiologic: pentru leziuni osoase; ultrasonografi e arti cular; RMN arti culaii: identi fi c i cuanti fi c gradul hipertrofi ei si-

noviei (pentru diagnosti cul incipient al artropati ei hemofi lice).

Forme de boaln funcie de nivelul seric al factorului de coagulare, se disti ng

3 forme: sever (< 1% acti vitate factor coagulare); reprezint aproape

jumtate dintre cazuri; moderat (1-5% acti vitate); uoar (> 5% acti vitate).

Diagnosti cul prenatal: analiza ADN a celulelor embrionare (diagnosti c preimplantaie n cazul ferti lizrii in vitro) sau fetale, prelevate prin amniocentez sau puncia vilozitilor coriale.

TRATAMENT

Pentru orice situaie de urgen n care este implicat un pa-cient cu hemoragie necontrolabil, se recomand colaborarea cu centrul specializat n tratarea pacienilor hemofi lici.

Msuri generale: se evit expunerea la soare i/sau traumati sme (risc de he-

moragie cerebral sau abdominal); se evit administrarea de medicamente cu risc hemoragic

(acid aceti lsalicilic etc.); se interzic injeciile intramusculare (risc hematom muscular);

injeciile subcutanate se pot efectua doar n caz de vaccinri, folosind ace fi ne i compresia locului cel puin 5 minute;

kinetoterapie sub ndrumarea unui cadru medical specializat; consiliere pentru orientare profesional, sfat geneti c, suport

psihologic; evaluare periodic stomatologic pentru prevenirea cariilor

dentare.Alte msuri: purtarea de aprtori pentru coate i genunchi;

la vrste mici, purtarea de ghetue nalte pentru protejarea glez-nelor; folosirea de jucrii din cauciuc sau plasti c moale.

192 Protocoale de diagnosti c i tratament n PEDIATRIE

Adjuvante medicamentoase: desmopresin (n hemofi lia A, formele uoar i medie): ne-

cesit precauie n uti lizare (risc de edem cerebral i convulsii)i evaluare periodic a ionogramei sangvine;

EACA (acid -amino-caproic): rol anti fi brinoliti c; anti algice (Paracetamol, 40 mg/kgc/zi, 4 prize); analgeti cele

nu se administreaz i.m.Baza tratamentului anti hemofi lic este terapia de substi tuie

cu factorul defi cient: factor VIII (hemofi lia A) i factor IX (he-mofi lia B). Se prefer factorul recombinant geneti c (risc nul de transmitere al infeciilor); n plus, unele preparate sunt procesate n vederea limitrii transmiterii bolilor prionice. Nu se recomand snge proaspt, plasm proaspt, crioprecipitat.

Hemofi lia A asociat cu bvW necesit terapie de substi tuie cu preparate de F.VIII + FvW.

IMPORTANT!

Necesarul de factor de coagulare defi citar se calculeaz dup formula:

Necesar U factor = [(nivel % ideal nivel % actual) x G (kg)] / 2.Nivelul % ideal de factor difer n funcie de localizarea i

gravitatea sngerrii.Exemplu de calcul: pacient cu hemofi lie sever (nivel actual

fct. VIII < 1%), greutate 20 kg, se prezint n camera de gard pentru hematom muscular (nivel ideal = 50%).

Necesar factor coagulare/zi = [(50 % 1 %) x 20 (kg)]/2 = (49 x.20)/2 = 500 uniti fct.

Tratamentul episodului hemoragic acut

Episoadele hemoragice amenintoare de via la pacientul cu hemofi lie sever sunt: obstrucia cilor respiratorii (sngerare lingual, traumati sm

gt, extracie dentar); traumati sme majore ce impun intervenia chirurgical (he-

moragie gastrointesti nal sau retroperitoneal, hemoragie muscular sever);

suspiciune de hemoragie SNC/sngerare SNC confi rmat ima gisti c.

193BOLI HEMATO-ONCOLOGICE

Terapie pentru cazurile de mai sus (doar n centre specia-lizate): doz bolus pentru nivel de 100%, apoi perfuzie conti nu

pentru meninerea nivelului de 80-100%; ulterior, nivelul se menine > 50% pn la vindecare; apoi se reduce doza la 30% pentru 7-14 zile; n ti mpul recuperrii (kinetoterapie), se recomand nivel de 30-50%;

sngerrile SNC impun prevenia recurenelor precoce: pro- fi laxie ti mp de 2-3 luni.n caz de intervenii chirurgicale, se impune terapie de sub-

sti tuie: anterior interveniei, iniial 50 U/kgc, apoi perfuzie conti nu

4 U/kgc/or; n zilele ce urmeaz se menine concentraia de factor la nivelul de 50%, pn la vindecarea plgii;

n caz de extracie dentar i/sau anestezie general cu in-tubaie traheal (risc hematom cu fuzare i obstrucia cilor aeriene) se indic, cu 30 de minute anterior interveniei, te-rapie pentru nivel ideal de 100%; postextracie dentar: se recurge la sutur gingival cu protez hemostati c; dac per-sist sngerrile, se asigur un nivel al factorului > 50% pn la vindecare.Episoadele hemoragice non-amenintoare de via:A. Hematoame musculare:

bolus iv pentru nivel ideal 50-100% (doz unic zilnic sau la 48 de ore) pn la ameliorare, apoi la 48 de ore pn la re-zoluia hematomului; n ti mpul recuperrii (kinetoterapie), pentru prevenirea recurenelor, se menine nivelul la 30-50%;

hematom cu compresie neuro-vascular (la antebra sau gamb): vezi posologia pentru episoadele hemoragic ame-nintoare de via + consult chirurgical (fasciotomie).B. Hemartroze:

repaus la pat cu imobilizare n aparat gipsat + bolus iv pentru nivel ideal 40-80%; apoi, la interval de 48 de ore, se adminis-treaz factor pentru nivel 40% pn la rezoluia hemartrozei; apoi recuperare motorie;

n caz de inefi cien terapeuti c: evaluare ortopedic i imagisti c (Rx, ecografi e, RMN arti culaie); vezi subcapitolul Evaluarea copilului cu hemofi lie fr rspuns favorabil la te-rapia de substi tuie.

194 Protocoale de diagnosti c i tratament n PEDIATRIE

C. Sngerri la nivelul mucoaselor: epistaxis, gingivoragii, hemoragii gastrointesti nale: bolus iv

pentru nivel ideal 50-100% (depinde de severitate); la snge-rrile post-extracie dentar se administreaz 3-5 zile, ca adjuvante, anti fi brinoliti ce (EACA 75-100 mg/kgc/doz po sau iv la 6 ore sau acid tranexamic 10 mg/kgc/doz iv sau 25 mg/kgc/doz po); dac hemoragia persist, se repet doza la 48 de ore (1 sptmn); pentru epistaxis recidivant se jus-ti fi c consult ORL (cauterizare pat vascular sau tam po-nament nazal);

hematurie: repaus fi zic i hidratare (risc colic renal); per-sistena hematuriei necesit doz unic zilnic iv pentru nivel 30-50%, 5 zile; sunt interzise anti fi brinoliti cele; dac hema-turia persist, se asigur nivel de 100% pn la rezolvare + Prednison 1 mg/kgc/zi, 10-14 zile.n caz de inefi cien a terapiei de substi tuie, se consider

dup caz: necompliana pacientului, terapia incorect; diagnosti c incorect (alt ti p de hemofi lie, boala von Wille-

brand); prezena inhibitorilor (anti coagulani circulani): evaluare in-

dice Rosner.Tratamentul pacienilor hemofi lici cu inhibitori ai factorilor

coagulrii: apanajul centrelor specializate de hematologie pe-diatric.

Se recomand inducerea toleranei imune (specialist hema-tolog) i terapia sngerrii: plasmaferez; creterea dozei de substi tuie pentru fct. VIII/IX de 5-10 ori; factor VIIa recombinant: doza iniial 4,5 KUI/kgc (90 g/

kgc/doz) cu repetare la nevoie; n sngerri grave se reco-mand doz tripl 270 g/kgc;

preparate liofi lizate cu un coninut de factor VII, IX i X: poso- logie 50-100 U/kgc/doz; nu se depete 100 U/kgc/doz sau 200 U/kgc/zi (2-4 administrri).Tratamentul profi lacti c: n hemartroze recurente (1-3

episoade pentru aceeai arti culaie) cu risc de artropati e hemofi lic sau sinovit diagnosti cat imagisti c (RMN). Se recomand: 2-3 administrri x 20 U/kgc/sptmn.

195BOLI HEMATO-ONCOLOGICE

EVOLUIE I COMPLICAII

Evoluia este caracterizat prin episoade hemoragice se-parate de perioade de via normal.

Complicaii datorate bolii de fond: hematoame la baza limbii, faringe sau laringe, care induc ob-

strucia cilor aeriene; compresiunile hematoamelor asupra nervilor i vaselor de-

termin necroz, gangren i paralizii; suprainfectarea hematoamelor (abcedare i fi stulizare); hemoragie intraabdominal (oc hemoragic); hemoragie intracranian (subarahnoidien i intracerebral)

cu risc de convulsii; hematurie cu prezena colicilor renale; artropati a hemofi lic (sechele arti culare).

Complicaii datorate terapiei: apariia inhibitorilor factorului de coagulare (se suspecteaz

n cazul creterii incidenei episoadelor hemoragice); se con-fi rm prin valori anormale ale indicelui Rosner.

Riscul de deces (aprox. 5%) se datoreaz: hemoragiei cerebrale; septi cemiei secundare abcedrii hematomului; hemoragiei cataclismice.

Ianuarie 2012