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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN
previo a la obtención del título de
ODONTÓLOGO
TEMA:
“Tratamiento Quirúrgico del Tercer Molar Inferior Semi Retenido”
AUTOR:
Jefferson David Ronquillo Mackliff
TUTOR:
Dr. Remberto Rodriguez C.
Guayaquil, abril 2011
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AUTORÍA
Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en el presente
trabajo de graduación son de exclusiva responsabilidad del autor.
Jefferson David Ronquillo Mackliff
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AGRADECIMIENTO
Ante todo a Dios que en mi a sabido darme la paciencia durante los años
de estudios, a todas las personas que me ayudaron como guía para
realizar esta investigación que me han recomendado, respaldado y
ayudado para el desarrollo de mis funciones y actividades personales.
A ciertos Docentes de esta facultad por impartirnos sus conocimientos y
sembraron en mi la noción de seguir indagando e investigando lo
importante que es atender un paciente con toda la responsabilidadposible.
A mi tutor Dr. Remberto Rodríguez quien con paciencia supo guiarnos
para realizar un buen trabajo de investigación.
A mis Padres, Hermanos y demás Familiares con mi inmenso amor y
gratitud por su invaluable apoyo y respaldo, por todo lo que ellos han
significado para mí y porque con ellos he logrado todo lo alcanzado.
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DEDICATORIA
Con todo cariño y amor a mi núcleo familiar, mis Padres que confiaron en
mí en que esta meta de largo camino y trabajo se lograría cumplir, a mis
Hermanos que me respaldaron siempre en todo momento.
A mis tíos Carmelina Mackliff Villalta y Arturo Ronquillo quienes mesupieron apoyar en su hogar todo este tiempo.
A Juan Carlos Richard un buen amigo, y padrino de colegio que no a
estado ajeno de mis circunstancias.
A l resto de familiares, primos Medina Espinosa, tíos Wong Matamoros, a
mi abuela Carmen Villalta, a Matilde Vargas e Hijas quienes siempre me
demostraron que podía contar con ellos.
A la Dra. Blanca Heredia Rubio, una gran persona, una gran amiga, quien
en la práctica siempre esta presente.
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INDICE
Caratula
Certificación de tutoresAutoría
Agradecimiento
Dedicatoria
Introducción………………………………………….………………………………….…1
Objetivo general……………………………...…………...………………………………2
Objetivos específicos………………………………………………………………….....3
CAP.1 –FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
1.1 Etiología……………………………………………………………………………….4
1.1.1 Condiciones embriológicas ……………………………………………………….4
1.1.2 Condiciones anatómicas…………………………………………………………..5
1.2 Clasificación…………………………………………………………………………..6
1.2.1. Relación del tercer molar con respecto a la rama ascendente de lamandíbula y el segundo molar……………………………………………………..…...6
1.2.2. Profundidad relativa del tercer molar en el hueso……………………………..61.2.3. Clasificación de Winter……………………………………………………………7
1.3 Aspectos generales…………………………………………………………………8
1.3.1 Complicaciones infecciosas….…………………………………………………...9
1.3.2. Pericoronaritis…………………………………………………………………...…9
1. 321. Pericoronaritis aguda serosa o congestiva………………………………….10
1. 322 Pericoronaritis aguda supurada……………………………………...………11
1. 323 Pericoronaritis crónica………………………………………………………….121.3.3. Complicaciones de la pericoronaritis…………………………………………..13
1.4. Complicaciones óseas .…..……………………………………….………...……14
1.5. Complicaciones tumorales………………………………………………………15
1.6. Alteraciones de la articulación temporomandibular……………………………16
1.7 Complicaciones nerviosas………………………………………………………..16
1.7.1. Alteraciones motoras……………………………………………………………16
1.8. Complicaciones diversas…………………………………………………………17
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1.8.1. Caries……………………………………………………………………………18
1.8.2. Patología periodontal…………………………………………………………..18
1.8.3. Reabsorción del tercer Molar …………………………………………………18
1.8.4. Tercer molar inferior y fracturas de mandíbula………………………………19
Capítulo 2 Caso Quirúrgico
2.1. Fase preoperatoria…………………………………………………………………20
2.1.1 Historia clínica (anexo1)………………………………………………………....21
2.2 Fase operatoria…………………………………………………………………….21
2.2.1 Intervención quirúrgica. Asepsia ………………………….…………………..22
Anestesia ……………………………………………………………………………….23
Colocación de la anestesia troncular…………………………………………………24
Tiempos quirúrgicos…………………………………………………………………….25
Diéresis…………………………………………………………………………………...25
Incisión……………………………………………………………………………………25
Levantamiento de colgajo………………………………………………………………25
Exéresis……………………………………………………………………………….….26
Osteotomía ……………………………………………………………………………...26
Odontosección…………………………………………………………………………..26
Extracción………………………………………………………………………………..26
Luxación………………………………………………………………………………….27
Prehensión………………………………………………………………………………27
Tracción…………………………………………………………………………………..27
Limpieza de la cavidad…………………………………………………………………27
Curetaje………………………………………………………………………………….28
Remodelación ósea…………………………………………………………………….28
Lavado de la cavidad …………………………………………………………………..28
Alveolotripsia…………………………………………………………………………….29
Síntesis…………………………………………………………………………………...29
Sutura…………………………………………………………………………………….29
2.2.2 Postoperatorio…………………………………………………………………….30
Inmediato………………………………………………………………………………..30
Mediato…………………………………………………………………………………..31
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Receta……………………………………………………………………………………31
Recomendaciones generales…………………………………………………………33
Conclusiones……………………………………………………………………………34
Recomendaciones………………………………………………………………………35
Bibliografía………………………………………………………………………………36
Anexos……………………………………………………………………………………37
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INTRODUCCION
Los 3 molares semi retenido son un tema importante de la patología
odontológica, por su frecuencia, por su variedad de presentación y por la
patología y accidentes que frecuentemente desencadenan.
La erupción del tercer molar en las personas se produce en el inicio de la
vida adulta entre los 18-25 años por este motivo se le denomina muela del
juicio, molar de la cordura o tercer molar.
Los terceros molares son los dientes que con más frecuencia se hallan
semi retenidos, de acuerdo a este orden de frecuencia:
- Tercer molar inferior.
- Tercer molar superior.
- Canino superior.
- Segundo bicúspide inferior.
- Canino inferior.
- Segundo bicúspide superior.
- Incisivo central superior.
- Incisivo lateral superior.
El tercer molar es el último diente en erupcionar, por lo que fácilmente
puede quedar impactado o sufrir desplazamientos, si no hay espacio
suficiente en la arcada dentaria.
Es por esto que su exodoncia es uno de los procedimientos más
importantes de Cirugía Bucal y que se lleva a cabo con mayor frecuencia
en la práctica diaria del odontólogo.
La extracción quirúrgica del tercer molar semi retenido, ya sea por el
bloqueo de otro diente o de hueso, por falta de espacio o por mal posición
del tercer molar es la intervención quirúrgica más frecuente de las que se
realizan en la cavidad bucal.
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OBJETIVOS GENERALES
Analizar la variedad de casos de posición del tercer molar inferior y las
posibles complicaciones de los terceros molares incluidos en pacientes en
general, por patología de ausencia de espacio, sin que pueda erupcionar
fisiológicamente, para poder ampliar los conocimientos y buscar
alternativas de solución al tratamiento teniendo presente la variedad de
presentación y los accidentes que se presentan muy menudo.
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OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Analizar las clasificaciones de los terceros molares y su posición en
relación con las partes vecinas, su profundidad relativa en el hueso y una
vez llevada a cabo el diagnostico definitivo, se puede llevar a cabo el
tratamiento.
Establecer bien la información respecto a las complicaciones presentadas
para estos casos sea de origen infeccioso, origen mecánica o
complicaciones nerviosas.
Instituir los tiempos operatorios y los principios básicos de la técnica
quirúrgica, que el profesional deberá poseer la información y el
conocimiento necesarios para llevar a cabo la forma adecuada cualquiera
de estos procedimientos ante una eventualidad que así lo exija.
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TEMA
“Tratamiento Quirúrgico del Tercer Molar Inferior
Semi-Retenido.”
CAPÍTULO 1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
1.1 ETIOLOGÍA
La frecuencia de patología inducida por el tercer molar es muy elevada, y
en nuestro medio sobre todo el tercer molar inferior, debido a condiciones
embriológicas y anatómicas singulares.
1.1.1 CONDICIONES EMBRIOLÓGICAS
Los terceros molares nacen de un mismo cordón epitelial, pero con la
característica de que el mamelón del tercer molar se desprende delsegundo molar, como si de un diente de reemplazo se tratara. La
calcificación de este diente comienza a los 8-10 años, pero su corona no
termina la calcificación hasta los 15-16 años; la calcificación completa de
sus raíces no sucede hasta los 25 años de edad, y va a realizarse en un
espacio muy limitado, El hueso, en su crecimiento, tiene, tendencia a tirar
hacia atrás las raíces no calcificadas de este molar. Todo esto explica la
oblicuidad del eje de erupción que le hace tropezar contra la cara distaldel segundo molar.
El germen del tercer molar inferior nace al final de la lámina dentaria. Esta
región del ángulo mandibular va a modificarse durante la formación del
molar, por alargamiento óseo de la misma hacia atrás, arrastrando con él
las partes del diente que aún no se han calcificado. Este fenómeno
acentúa su oblicuidad primitiva y le obliga, para alcanzar su lugar normal
en la arcada por detrás del segundo molar, a efectuar una curva de
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enderezamiento cóncava hacia atrás y hacia arriba (curva de
enderezamiento de Capdepont).
La evolución de este diente se efectúa en un espacio muy limitado, entre
el segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente.1
1.1.2 CONDICIONES ANATÓMICAS
La evolución normal del tercer molar es alterada a menudo por las
condiciones anatómicas; así, debemos destacar el insuficiente espacio
retromolar, que produce la inclusión del tercer molar inferior. El espacio
retromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollomandibular, mientras que las dimensiones dentarias permanecen
sensiblemente iguales que en los orígenes.
Las referencias anatómicas empeoran aún más el problema provocado
por la falta de espacio óseo. Estas son:
- Delante. El segundo molar limita el enderezamiento del tercer molar que
puede traumatizarlo a cualquier nivel.- Debajo. El tercer molar está en una relación más o menos estrecha con
el paquete vásculo-nervioso contenido en el conducto dentario inferior.
Esta proximidad es el origen de distintas alteraciones reflejas.
- Arriba. La mucosa, laxa y extensible, no se retrae con el tercer molar,
con lo que se puede formar, detrás del segundo molar, un fondo de saco
donde los microorganismos pueden multiplicarse y provocar una
infección.
El tercer molar está situado en una zona estratégica, los espacios
celulares vecinos .Por fuera: las regiones maseterina, geniana y
vestibular. Por detrás: espacio temporal, región plerigomaxilar, pilar
anterior del velo del paladar, el espacio periamigdalino y el velo del
paladar.
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1.2 CLASIFICACIÓN
Para el estudio de las posibles localizaciones del tercer molar incluidos,
usaremos la clasificación de Pell y Gregory. Esta clasificación se basa en
una evaluación de las relaciones del tercer molar con el segundo molar y
con la rama ascendente de la mandíbula, y con la profundidad relativa del
tercer molar en el hueso.
1.2.1. RELACIÓN DEL TERCER MOLAR CON RESPECTO A LA RAMA
ASCENDENTE DE LA MANDÍBULA Y EL SEGUNDO MOLAR
- Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la
mandíbula y la parte distal del segundo molar para albergar todo el
diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar.
- Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte
distal del segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la
corona del tercer molar.
- Clase III. Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama de lamandíbula.
1.2.2. PROFUNDIDAD RELATIVA DEL TERCER MOLAR EN EL
HUESO
- Posición A. El punto más alto del diente incluido está al nivel, o por
arriba, de la superficie oclusal del segundo molar.- Posición B. El punto más alto del diente se encuentra por debajo de la
línea oclusal pero por arriba de la línea cervical del segundo molar.
- Posición C. El punto más alto del diente está al nivel, o debajo, de la
línea cervical del segundo molar.
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1.2.3. CLASIFICACIÓN DE WINTER
Winter propuso otra clasificación valorando la posición del tercer molar en
relación con el eje longitudinal del segundo molar
- Mesioangular.
- Horizontal.
- Vertical.
- Distoangular. o Invertido
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1.3 ASPECTOS GENERALES
Aunque en ocasiones los terceros molares semi retenidos pueden
permanecer asintomáticos toda la vida, lo más frecuente es que estos
dientes participen en distintos procesos patológicos.
Los accidentes originados por el tercer molar son variados y de intensidad
distinta; alcanzan todos los niveles y producen todos los cuadros clínicos
desde un proceso local de escasa importancia (caries en la cara distal del
segundo molar) hasta estados más graves como la producción de una
grave infección del suelo de la boca, la formación de
un quiste dentígero o la aparición de una lesión neoplásica en los tejidos
foliculares circundantes (carcinoma intraóseo). Cuando se presenta
patología grave, se coincide acerca de las indicaciones y
contraindicaciones de la extracción del tercer molar, pero la manera de
proceder en los terceros molares asintomáticos o que causan problemas
leves requiere una consideración cuidadosa. Para decidir si está indicada
la extracción en estos casos, es necesario conocer la patología potencial
relacionada con estos dientes, además de las secuelas que puedenacarrear tales problemas.
Los accidentes en relación con el tercer molar suelen aparecer
preferentemente entre los 17 y 28 años, aunque pueden verse a todas las
edades (desde los 15 a 90 años).
Las complicaciones originadas por el tercer molar pueden clasificarse en
infecciosas, tumorales, mecánicas, nerviosas y un último grupo deaccidentes diversos.
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1.3.1 COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar
pueden ser locales como la pericoronaritis que es la más frecuente,
regionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistémicas.
Tanto las complicaciones regionales como las sistémicas suelen ser un
estadio posterior a la pericoronaritis del tercer molar, es decir, son una
secuencia que puede instaurarse por tratamiento defectuoso, disminución
de las defensas del paciente, etc.
1.3.2. PERICORONARITIS
Es posible definir la pericoronaritis como la infección que afecta los tejidos
blandos que rodean la corona de un diente parcialmente erupcionado; la
inflamación resultante puede ser aguda, subaguda o crónica.
Desde el punto de vista teórico, cualquier diente puede estar implicado
por este trastorno inflamatorio, pero en la práctica, el tercer molar inferior
es el afectado en la mayor parte de los casos; por ello, habitualmente nosreferiremos a éste, aunque también puede presentarse en los terceros
molares superiores.
Existe un espacio potencial, el "folículo", entre el capuchón de la encía
que recubre el diente parcialmente erupcionado y la corona del mismo. El
folículo se comunica con la cavidad bucal a través de una fístula que pasa
por los tejidos blandos. En el examen clínico se demuestra colocando una
sonda por la fístula, y notaremos el diente en la base.Como dice Archer, este tejido blando que cubre parcial o totalmente el
tercer molar es una excelente "estufa de cultivo", ya que debajo de esta
mucosa existe protección, nutrición, calor y oscuridad con lo que se
produce un ambiente adecuado para la proliferación bacteriana.
La infección se produce en los restos del folículo comprendido entre la
corona del diente incluido, el hueso circundante y el tejido gingival.
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La pericoronaritis es una situación muy común que aparece por igual en
ambos sexos y su frecuencia va en aumento. Puede afectar a pacientes
de cualquier edad; pero lo más frecuente es entre los 16 y 30 años de
edad y la incidencia máxima es entre los 20 y 25 años.
La presencia de un diente superior extruido es un hallazgo común en los
pacientes con pericoronaritis; éste puede ser un factor desencadenante, y
no hay duda de que, al aplastar el capuchón de encía de recubrimiento
(opérculo) durante la masticación o al cerrar la boca, se intensifica y
prolonga el cuadro
Los microorganismos causales más frecuentes son estreptococos,estafilococos y espiroquetas, habitantes normales de la cavidad bucal.
1. 321. Pericoronaritis aguda serosa o congestiva
Existe un dolor espontáneo en la región retromolar que se acompaña de
molestias a la masticación. En el examen intrabucal, veremos por detrás
del segundo molar una mucosa enrojecida, edematosa, con indentacionesde las cúspides de los molares antagonistas y que recubre una parte de la
corona del tercer molar.
La presión de la mucosa pericoronaria es dolorosa y produce la salida de
una serosidad turbia, seropurulenta o de sangre.
La evolución de esta pericoronaritis es variable. Espontáneamente o bajo
la influencia del tratamiento, el dolor desaparece y la pericoronaritis
evoluciona hacia la remisión. Una nueva crisis es posible a más corto olargo plazo (6-12 meses). Pero esta inflamación puede evolucionar hacia
una pericoronaritis supurada.
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1. 322 Pericoronaritis aguda supurada
La pericoronaritis aguda o supurada se caracteriza por existir la clínica
inflamatoria típica: Dolor, tumor, rubor y calor. Destacamos la clínica más
característica:
• Dolor intermitente, palpitante e intenso que aumenta con la masticación
y que puede producir insomnio. Existe irradiación hacia distinas zonas
faciales en especial hacia el oído.
• Trismo, que normalmente es poco intenso y es un efecto antiálgico.
• Disfagia y dificultad a la masticación que suele ser el testimonio de lapropagación de la inflamación hacia el velo del paladar o a la zona
amigdalina (pilar anterior), que están enrojecidas y edematosas.
• Supuración en la zona del tercer molar. Al comprimir el capuchón
mucoso se expulsa pus. La encía está tumefacta y dolorosa, y puede
existir ulceración o descamación en la zona del opérculo, que puede
mostrar signos de indentación del diente superior e incluso mordeduras
de la zona yugal. Puede notarse fetidez bucal (halitosis).• La encía ha cambiado su color normal y se presenta rojiza o rojoviolácea
y cubierta de abundante saburra, restos alimenticios y coágulos de
sangre. La vasodilatación local ocasiona un aumento de la temperatura de
la región.
• Signos generales: incremento de la temperatura (fiebre), pulso y
frecuencia respiratoria aumentadas, astenia, anorexia, etc.
La evolución puede seguir dos caminos:- Regresión total, que es menos frecuente que en la forma congestiva.
Mientras exista capuchón mucoso debe pensarse en que se producirán
recidivas. Es muy frecuente la presentación clínica en forma de brotes de
agudización que remiten en el plazo de unos días, con o sin tratamiento,
que son seguidos por un período asintomático o de leves molestias hasta
el nuevo brote.
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Puede existir una pericoronaritis subaguda en la que la alteración
sistémica sea menor y la pirexia exista en contadas ocasiones.
Los signos locales son más suaves pero permanece un capuchón mucoso
inflamado, adenopatías submaxilares dolorosas, etc.
1. 323 Pericoronaritis crónica
La persistencia del absceso submucoso, por no existir drenaje, producirá
una pericoronaritis crónica en la que los síntomas están atenuados,
aunque existe una molestia local, no un verdadero dolor, con irradiación
hacia la zona auricular, y con algunos períodos de limitación de laapertura bucal.
La exploración nos muestra una mucosa eritematosa y la supuración
(seropurulenta) del capuchón es crónica, al igual que la adenopatía
submaxilar que además es indolora. Existe un dolor sordo o molestias
leves que duran más o menos un día y que se espacian con remisiones a
lo largo de varios meses.
Es muy raro que un paciente presente pericoronaritis bilateral por lo quedeben descartarse, ante esta eventualidad, otros cuadros como una
gingivitis ulcerativa.
En la pericoronaritis crónica juegan un papel muy importante la
persistencia en la impactación de restos alimenticios y el traumatismo
dentario durante la masticación o al cerrar la boca. En estas condiciones
tenemos un nicho ecológico favorable para el desarrollo de ciertos
microorganismos de la cavidad bucal, especialmente estreptococos,estafilococos, etc.
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Esta pericoronaritis crónica puede acarrear distintos problemas, de los
que destacamos los siguientes:
• Gingivitis crónica.
• Alteraciones periodontales del segundo molar.
• Halitosis.
• Alteraciones digestivas.
• Astenia.
• Hiperplasia amigdalina con faringitis crónica.
• Amigdalitis.
1.3.3. COMPLICACIONES DE LA PERICORONARITIS
La pericoronaritis del tercer molar puede provocar distintos tipos de
complicaciones:
Complicaciones mucosas
- Estomatitis odontiásica. En un primer estadio aparece una estomatitiseritematosa con papilas sangrantes que pueden evolucionar hacia la
ulceración apareciendo "papilas decapitadas" y cubiertas de un exudado
gris amarillento de tipo fibroso. Normalmente ocupa una hemiarcada
(especialmente la inferior) aunque puede traspasar la línea media, incluso
puede presentarse como una gingivitis anterior exclusivamente. Puede
progresar hacia un estadio ulcerativo, constituyendo una estomatitis
úlcero-membranosa. Su localización preferente es alrededor del tercermolar incluido, ya que su patogenia está vinculada a trastornos va
somotores provocados por su erupción.
- Ulceración mucosa retromolar, por detrás y alrededor del tercer molar.
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Complicaciones ganglionares
Los abundantes vasos linfáticos, que circulan por el capuchón mucoso y
los tejidos circundantes y que drenan a los ganglios submentonianos,
submaxilares y yúgulo carotídeos, hacen que la repercusión ganglionar en
el curso de una pericoronaritis sea un hecho frecuente y común. Debe
remarcarse que todas las infecciones del saco pericoronario se
acompañan de afectación ganglionar, de mayor o menor importancia.
1.4. COMPLICACIONES ÓSEAS
Este tipo de complicaciones son actualmente muy raras, y en todo caso
pueden verse con más frecuencia en pacientes de la tercera edad. Se
establecen tras una evolución lenta, tórpida y difícil de una pericoronaritis
crónica, y casi nunca las vemos de entrada.
Podemos encontrarnos distintos tipos de osteítis, periostitis,
osteoperiostitis, etc., que serán motivo de estudio en otro capítulo. No
obstante destacaremos que la osteítis cortical aguda difusa suele ser elcuadro más frecuente; en ella además de los signos de la celulitis
bucofacial encontraremos los signos de la afectación ósea: dolor muy
importante que produce insomnio, trismo intenso e irreductible, dolor a la
palpación del ángulo y del borde posterior de la mandíbula, movilidad del
tercer molar y dolor a la percusión. La evolución es lenta y suele persistir
una supuración intrabucal. Los signos generales son muy intensos
(fiebre,astenia, etc.).En la radiografía veremos una imagen ósea radiotransparente,
normalmente periapical, que aclarará el diagnóstico.
En casos excepcionales puede evolucionar hacia una osteomielitis,
complicación grave que exigirá un tratamiento radical.
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1.5. COMPLICACIONES TUMORALES
Se deben en la mayoría de los casos a la infección crónica del saco
pericoronario, a la infección apical, a la periodontitis y a la aparición de
quistes del folículo dentario, porque el tercer molar no ha podido
erupcionar correctamente.
Por orden de importancia, distinguiremos:
- Granulomas
El proceso infeccioso crónico local puede inducir la formación de tejido de
granulación que se encuentra sobre todo en la cara posterior del tercer
molar aunque también puede aparecer en sus caras vestibular, mesial y
lingual.
En la radiografía se evidencia un simple engrasamiento del saco
pericoronario que traduce la existencia de este espesamiento o
membrana, más o menos gruesa, de tejido de granulación que deberá ser
eliminada al hacer la extracción del tercer molar.
Es también frecuente la aparición de granulomas apicales en el tercer
molar, cuando éstos están afectados por caries extensas.
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1.6. ALTERACIONES DE LA ARTICULACIÓNTEMPOROMANDIBULAR
La aparición de patología de la articulación temporomandibular (ATM),
que puede ir desde un simple problema muscular a una grave disfunción
discal, se relaciona con las alteraciones que el tercer molar produce en la
oclusión dentaria (apiñamiento anterior, desplazamientos de molares,
contacto prematuro del tercer molar en erupción, etc.) y con alteraciones
reflejas articulares.
1.7 COMPLICACIONES NERVIOSAS
Suelen aparecer normalmente asociadas a complicaciones infecciosas
aunque pueden presentarse de forma aislada lo que dificultaría su
diagnóstico. En estos casos, a menudo sólo al efectuar la extracción del
tercer molar, podremos demostrar la relación causa-efecto. Gorlin y
Goldman indicaron que el dolor referido se debía a que el diente
comprime el nervio dentario inferior. La gran cantidad de casos en que nohay contacto entre estas estructuras a pesar de la presencia de este dolor
y los casos en que las raíces se introducen en el conducto pero no hay
dolor hacen que esta explicación no parezca satisfactoria. Sin embargo,
es cierto el hecho de que algunos pacientes experimentan un alivio
sintomático tras la extracción de estos dientes.2
1.7.1. ALTERACIONES MOTORAS
Pueden presentarse trastornos de tipo motor como tics, espasmos
labiales, trismo (musculatura masticatoria), parálisis facial, (musculatura
facial), musculatura palpebral, y alteraciones motoras oculares.
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Con posterioridad se decidirá si es procedente colocar la restauración
permanente.
1.8.2. PATOLOGÍA PERIODONTAL
La impactación constante de alimentos entre un tercer molar parcialmente
erupcionado y en mesioversión y el segundo molar puede ocasionar
inflamación y pérdida ósea. Se cree que en estos casos se potencia la
flora periodontopatógena. Esta bolsa periodontal debilita el apoyo óseo
del segundo molar, que puede volverse móvil. En caso de formación de
una bolsa profunda puede acontecer la desvitalización del segundo molary la aparición de patología periapical (absceso apical, granuloma apical,
etc.).
La prevención de este problema indica la extracción profiláctica de los
tercer molares incluidos ante el primer signo de patología periodontal; con
ello se reduce la cantidad de hueso perdido en la cara distal del segundo
molar. Al realizar esta extracción debe procurarse no traumatizar los
tejidos periodontales con el fin de que estas bolsas periodontales noaumenten después de la extracción quirúrgica.
1.8.3. REABSORCIÓN DEL TERCER MOLAR
En casos excepcionales puede observarse la reabsorción idiopática de un
tercer molar incluido. Esto sucede con mayor frecuencia en dientes que
no están en comunicación directa con la cavidad bucal, es decir, queestán en inclusión intraósea completa. Los pacientes suelen ser ancianos
y el proceso de reabsorción puede asociarse o no con dolor. A menudo
estos dientes están anquilosados, el hueso circundante es muy denso y
todo ello, junto con la edad del paciente, hacen que la intervención
quirúrgica para su extracción tenga un riesgo elevado, de modo que sólo
se deben extraer si hay un problema grave evidente.
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1.8.4. TERCER MOLAR INFERIOR Y FRACTURAS DE MANDÍBULA
El tercer molar inferior debilita el ángulo mandibular, en especial si está
incluido, lo que hace que las fracturas iatrogénicas o traumáticas sean
relativamente frecuentes a este nivel.
La presencia de un tercer molar incluido multiplica la posibilidad de que la
línea de fractura pase a su través entre 2 y 3,8 veces. La predisposición
es mayor si la inclusión es bilateral.
Si un tercer molar se encuentra en el foco de fractura, él mismo puede
estar fracturado y entonces ser el motivo de que se produzca una
infección, osteítis, etc., lo cual implicaría mala osificación. Por ello, enestos casos debe hacerse su exodoncia. Igualmente si el tercer molar
dificulta la reducción de la fractura o separa los fragmentos del foco de
fractura deberá efectuarse su extracción. Recomendamos extraer el tercer
molar incluido en caso de reducción cruenta de una fractura de ángulo
mandibular que lo afecte, con el fin de disminuir al máximo la aparición de
complicaciones.
Si el tercer molar está en la línea de fractura y no se da alguna de lascircunstancias ya nombradas, no procede intentar extraerlo de entrada,
puesto que esto implicaría un traumatismo innecesario y desplazar más
los fragmentos óseos, lo cual sólo complicaría la reducción y fijación
ulterior.
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CAPÍTULO 2. CASO QUIRURGICO
2.1. FASE PREOPERATORIA
Abarca desde la realización de la anamnesis, de la exploración clínica, de
los estudios radiológicos y complementarios que sean imprescindibles
para efectuar un correcto diagnóstico todo lo cual dará lugar o no a una
indicación quirúrgica desde la preparación del paciente para la ejecución
del acto quirúrgico hasta que termina en el momento que se decide la arealizase la intervención quirúrgica , puede durar meses, semanas, días,
horas o minutos. Además puede ser inmediato o mediato.
- “Inmediato: Puede ser 24 horas antes. Emergencia: Con tiempo
sólo para realizar exámenes como tipo de sangre, hemograma.
Urgencia: Hay que intervenir isofacto, no hay tiempo para
exámenes. Sucede por ejemplo cuando producto de un
traumatismo el paciente tiene presenta una sintomatología en la
que conlleva problemas graves.
- Mediato: En este tiempo cuando dura más de 24 horas debemos
realizar una adecuada historia clínica, exámenes complementarios,
interconsultas odontológicas o médicas (si existen enfermedades o
problemas asociados), e indicaciones de farmacoterapia
(antibióticos profilácticos, antiinflamatorios, dietas).
Las indicaciones que se les da a los pacientes antes de la cirugía son
muy importantes, ya que es muy importante mencionarle que debe llegar
bien alimentado. Tiene que ir acompañado de un familiar o una persona
adulta responsable, este se mantendrá en la sala de espera durante el
procedimiento, y conducirlo al hogar del paciente. Se le indica que por
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mayor comodidad deberá usar prendas sueltas, y si usa lentes de
contacto, dejará de llevarlos del día de la operación por favor.
2.1.1 HISTORIA CLINICA (ANEXO1)
El estudio del paciente debe siempre iniciarse con la Historia Clínica.
La historia clínica es un documento legal que recoge la descripción
completa, ordenada y precisa de la relación entre el profesional y el
paciente, es confidencial. El profesional debe hacer un registro ordenado,
secuencial y permanente de todos los fenómenos clínicos del paciente.
La historia clínica o anamnesis que significa recuerdo o recapitulación, es
la realización de un interrogatorio del paciente dirigido y orientado a
recordar o traer a la memoria cosas y datos olvidados. El odontólogo debe
obtener una historia completa o poner al día la que había hecho
previamente.
La historia clínica debe incluir el máximo de información posible de los
datos personales y familiares referentes al propio paciente, previos o
anteriores a la enfermedad actual.
2.2 FASE OPERATORIA
Es el momento de la práctica del acto quirúrgico propiamente dicho, con
la apertura del campo operatorio, el tratamiento del proceso en cuestión y
la sutura de los tejidos, Se puede denominar también periodo
intraoperatorio, peroperatorio o transoperatorio.
Clásicamente en la intervención quirúrgica se distinguen 3 grandes
tiempos:
- Diéresis o incisión de los tejidos.
- Técnica quirúrgica propiamente dicha.
- Síntesis (sinéresis) o sutura de los tejidos.
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El profesional debe proporcionar atención antes de la intervención
quirúrgica, inmediatamente después de ella, y a largo plazo, a fin de curar
la enfermedad que afecta al paciente. Debe conocer bien la fase
operatoria y el tratamiento de las posibles complicaciones intra y
postoperatorias y de las eventuales secuelas
2.2.1 Intervención Quirúrgica. Asepsia
La asepsia quirúrgica es un conjunto de acciones diseñadas para evitar la
infección de la herida durante la intervención quirúrgica. Existe ausencia
total de gérmenes microbianos.La antisepsia es un conjunto de métodos destinados a prevenir y combatir
la infección, destruyendo los microorganismos existentes en la superficie
o en el interior de las cosas o los seres vivos.
Empezamos con el tratamiento realizando la debida asepsia, utilizando
una gasa con Yodopovidona o Povidín, el mismo que nos ayudará a
desinfectar el área quirúrgica.
Con las medidas de asepsia y antisepsia evitaremos la contaminación deun paciente a otro por un agente patológico, la sobreinfección de una
herida quirúrgica y la transmisión de una enfermedad infecciosa del
cirujano o ayudante al paciente y viceversa.
En este caso que se realizó, se utilizó agentes químicos desinfectantes
(povidyn), pero es importante comprobar si el paciente es o no alérgico,
recordardemos que todos los materiales e instrumental empleado en este
caso quirúrgico están completamente asépticos.
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ANESTESIA
La anestesia troncular es parte del procedimiento previo al acto quirúrgico
que nos permite realizar las maniobras sin dolor. Esto es primordial para
lograr la confianza del paciente y así lograr nuestro objetivo.
Los tipos de anestesia son:
Anestesia tópica: La anestesia tópica sirve primariamente para reducir el
dolor de la inyección pero este es incapaz de atravesar la piel intacta, se
difunden a través de la piel erosionada y mucosa. “Los anestésicos
locales se absorben rápidamente, por lo que la anestesia tópica conllevasiempre el riesgo de reacciones sistémicas tóxicas. Por todo esto, es
importante conocer los fármacos que vamos a utilizar, para su correcta
utilización y prevención de posibles complicaciones.
La anestesia de mucosas es relativamente fácil de obtener, sin embargo,
la piel se comporta como una barrera a la difusión de sustancias siendo
difícil obtener anestesia mediante la administración tópica de anestésicos
locales. Después de varios años de investigación, se obtuvo una nueva
formulación que es una mezcla eutéctica de lidocaína y prilocaína llamada
EMLA, la cual produce una analgesia efectiva tanto en piel intacta como
en piel lesionada con una incidencia mínima de efectos secundarios”3
Anestesia Infiltrativa: El anestésico local se inyecta sobre la mucosa y
va a actuar alrededor de las
terminaciones nerviosas o de aquellas fibras
nerviosas terminales del sitio a donde queremos lograr el efecto del
anestésico y recibe, de forma complementaria, otros nombres que
responden a la topografía donde se deposita el anestésico local.
3 Tomada de Strechartz cirugía bucal (vol. 2 pp. 123 (1988)
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Anestesia Troncular: Llamamos anestesia troncular al bloqueo de un
tronco nervioso, como el nervio dental inferior, se consigue cuando la
inyección del anestésico local se hace lejos de
las terminaciones
nerviosas, el efecto anestésico es muy superior a las técnicas infiltrativas.
Los anestésicos que recomendamos para este tipo de usos es:
Tipo amidas: Lidocaina y mepivacaina.
Concentraciones de Adrenalina: 1.100.000 en pacientes
normales.
Evitar el uso de adrenalina en pacientes: Diabéticos, hipertensos,
hipertiroideos, no controlados. Medicación antidepresiva.
Los agentes anestésicos como cualquier otro medicamento, no deben
administrarse sin un conocimiento completo de la historia médica y dental
del paciente. Deben investigarse reacciones adversas y alérgicas durante
administraciones anteriores.
Colocación de la anestesia Troncular
Durante este caso clínico usamos la anestesia tipo Lidocaina al 2%, ya
que el paciente no presentaba ningún tipo de anomalía, como
hipertensión o problemas cardiacos, en la que impidiera utilizar este tipo
de anestesico.
El punto de punción se sitúa siguiendo el plano oclusal del segundo o
tercer molar a unos 6-10 mm de la línea oblicua interna en la zonaretromolar, se inserta la aguja lentamente y se va depositando el liquido
hasta llegar a la espina de Spik y luego se debe avanzar desde el otro
lado, apoyando el cuerpo de la jeringa sobre los premolares
contralaterales y desplazando hacia atrás la comisura labial contralateral
para logra depositar la solución anestésica sobre el nervio dental inferior.
Luego se hace un bloque simultaneo sobre el nervio lingual y el nervio
bucal para tener un completo efecto anestésico.
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Tiempos quirúrgicos: Toda intervención quirúrgica consta de los tres
apartados fundamentales: apertura del campo o acceso, operación
propiamente dicha y reposición de los tejidos o sutura.
Diéresis: Es el inicio de toda intervención quirúrgica. Supone la
separación de los tejidos que cubren el proceso patológico que se va a
tratar, para favorecer un abordaje adecuado, pudiéndose tratar proceso
cutáneos, subcutáneo, mucosos, submucosos o puede ser necesario
atravesar estos tejidos para alcanzar planos más profundos como el
hueso”. Consiste en incisión y levantamiento de colgajo.
Incisión
En toda intervención quirúrgica se inicia la secuencia operatoria con la
incisión de los tejidos de recubrimiento (piel, mucosa, fibromucosa, etc.)
La incisión se la realiza con el mango de bisturí #3 y hoja de bisturí #15.
El bisturí debe tomarse con la mano firme, pero a la vez con suavidad,procurando que la incisión sea limpia y de un solo trazo incluyendo,
mucosa y periostio.
Levantamiento de colgajo
Una vez realizados los diferentes cortes de la incisión se procede a
separar la mucosa del hueso, levantando lo que se denomina un colgajo
que estará formado por la mucosa o fibromucosa y el periostio. Se realiza
por medio de sindesmótomo, periostótomo . Se debe manipular el colgajo
de una forma suave para no producir necrosis del mismo o cicatrizaciones
tórpidas. No desgarrar el colgajo para no complicar el postoperatorio y
con un instrumental de borde activo cortante.
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Exéresis: Es la fase de operación propiamente dicha, donde se extraerá,
evacuará, restaurará o remodelará según sea necesario en el acto
operatorio propiamente dicho y se divide en osteotomía, odontoseccion y
extracción.
Osteotomía
Cuando se levanta un colgajo mucoperiostico, se expone el hueso
maxilar. El corte de hueso, que se realiza para separa el diente del tejido
óseo. Cuando se realiza el corte y retirada de hueso se llama:
Ostectomia. Para esto se utiliza la fresa quirúrgica de carburo 701, 702,703, que son para micro motor se re aconseja usar suero fisiológico
estéril y un buen succionador. En este procedimiento no se realizo este
procedimiento puesto que el tercer molar superior se encontraba
semiretenido.
Odontoseccion
Se lo conoce también por el corte del diente, que se realiza para dividir al
órgano dentario y facilitar su extracción, se utiliza fresa de carburo
acompañado de irrigación constante. Este procedimiento tampoco se lo
realizo porque la pieza a extraer como estaba semiretenida no se vio la
necesidad de realizar este procedimiento.
Extracción
Se realiza previa la luxación, prehensión, tracción y avulsión. En este
procedimiento utilizamos elevadores rectos (finos, anchos y
acanalados),curvos (derecho e izquierdo) y fórceps, efectuamos los
movimientos para extraer el tercer molar inferior derecho.
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Luxación
Lo realice con elevador recto # 34 L, se lo coloca entre la cara mesial del
tercer molar inferior derecho y la parte distal del segundo molar inferior
derecho, procediendo a realizar 2 movimientos, uno de impulsión es decir
como introduciendo el diente dentro de su propio alveolo y otro
movimiento de expulsión o elevación es decir movimientos de adentro
hacia afuera logrando dislocar la pieza dentaria.
Prehensión
La realizamos con el fórceps # 151 Inf. este se la aplica de forma que
queden las mordidas del fórceps por encima del cuello anatómica del
diente en donde se va a apoyar para así desarrollar la fuerza y movilizar
el órgano dentario.
Tracción
Este consiste realizar movimientos de lateralidad vestibulolingual con lo
cual se logra romper la fibra del periodonto y dilatar el alveolo hasta que la
tabla externa seda.
Limpieza de la cavidad
Una vez finalizada la intervención quirúrgica propiamente dicha, aunquese limite a una simple extracción convencional, deberá ejecutarse una
serie de acciones con el fin de dejar un campo operatorio limpio y en
óptimas condiciones para posteriormente cubrirlo con los tejidos blandos
al realizar la sutura.
Los gestos indispensables a efectuar son:
- Eliminar todos los restos de tejidos patológicos (granulomas, quistes,
etc.) con cucharillas de legrado.
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- Retirar los cuerpos extraños de la herida quirúrgica (fragmentos
dentarios, de hueso, etc.).
Si observamos o palpamos que hay tejido óseo defectuoso realizamos un
limado con una lima de hueso para no dejar puntillas de hueso porque se
puede producir una infección, volvemos a lavar con suero fisiológico mas
povidyn para eliminar cualquier esquirla de hueso que haya quedo y
finalmente colocamos una gasa estéril realizando presión para controlar
sangrado.
Curetaje
Es el procedimiento mediante el cual se eliminan todos los restos de tejido
necrótico que se encuentren dentro del alveolo, se lo realiza con una
cureta quirúrgica. Así se estimula también a la formación del coagulo de
sangre.
Remodelación Ósea
Con la pinza gubia se regulariza el hueso con la ayuda también de una
lima para hueso, tratando que los bordes queden lisos. Se lo puede llamar
alveoloplastia que es la remodelación del alveolo.
Lavado de la cavidad
Se irriga la cavidad con suero fisiológico mas povidyn, con el propósito de
que se eliminen los restos de esquirlas óseas que pueden quedar.
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Alveolotripsia
Es el procedimiento mediante el cual se presiona con los dedos índice y
pulgar las tablas óseas vestibular y lingual para tratar de juntarlas, lo cual
ayuda a la cicatrización y coagulación.
Síntesis
La sinéresis es el último tiempo quirúrgico que tiene como objetico
aproximar los bordes de la herida incididos previamente. Siempre que
sea posible, se procurará dejar los bordes en la misma posición queocupaban en un principio, además la sutura favorece la hemostasia al
coaptar de forma firme los bordes de la herida y facilita a su vez la
cicatrización por primera intención. Se la conoce como la reposición del
colgajo por medio de la SUTURA. Se utiliza porta aguja, pinza
anatómica, y sutura, seda 3-0, vicryl 3-0 aguja SH.
Sutura
El fin primordial de una sutura es mantener los bordes de la herida
coaptados hasta que se produzca la cicatrización. Esta coaptación debe
ser completa y cuidadosa. El objeto de unir tejidos separados por una
incisión o extracción, para una cirugía bucal acostumbramos a iniciar la
sutura en la cara palatina o lingual del maxilar para terminar en vestibular,
si se trata de una incisión en una sola cara se debe dirigir aguja de la
parte más difícil a la parte más simple esto es de distal a mesial, la aguja
perfora la fibromucosa del colgajo de la herida y nuevamente perfora la
fibra mucosa del colgajo opuesto y aparece en la superficie en este
momento el porta agujas abandona la aguja de su lugar y la vuelve a
tomar en la parte activa o punta y de allí se realiza la sutura. Estos
puntos deberán conservarse de 5 a 8 días y al momento de su retiro
deberá realizarse pinceladas con alguna sustancia antiséptica luego
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procederemos a retirarlos con una tijera de punta redondeadas para
puntos de sutura seccionado el hilo procederemos a retirarlo con una
pinza.
Finalmente con la ayuda de un porta agujas, una pinza recta de disección
y el hilo de seda de 03 con la técnica de puntos separados y empezando
de distal a mesial y de palatino a vestibular a nivel de las papilas
interdentales donde se encuentra el soporte óseo con el objeto de reunir
los tejidos separados y ayudar a la cicatrización. Recordando siempre que
debe de realizarse en tejido sano para que exista una mejor cicatrización.
2.2.2 Postoperatorio
Comprende el lapso de tiempo entre que finaliza la intervención quirúrgica
y el momento a partir del cual puede considerarse que el paciente ya ha
recuperado su estado normal. En Cirugía Bucal varían mucho la
importancia y la envergadura de las manipulaciones quirúrgicas por lo que
es difícil homogeneizar las medidas postoperatorias.
En este momento, la actitud del profesional estará encaminada hacia la
prescripción de medidas locales y generales hasta la retirada de los
puntos de sutura para tratar los efectos de la cirugía que en general son el
dolor, la inflamación y el trismo pero también cabe la posibilidad de que se
instaure un proceso infeccioso.
La fase Post-Operatoria puede ser inmediato o mediato.
Inmediato
Desde que termina la intervención hasta 72 horas. En este tiempo hay
que controlar el proceso inflamatorio y el sangrado. La antibioticoterapia
debe administrarse dependiendo de la infección previa así como de los
hábitos de higiene del paciente. Debemos recomendar mantener gasa
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durante 20 min, evitar esfuerzos físicos 72 horas, aplicar compresas frías
solo las primeras 24 horas.
Mediato
Es el tiempo que transcurre después de las 72 horas. En este tiempo hay
que controlar la aparición de la infección. Debemos realizar un
hemograma y radiografía de control post quirúrgico, retirar suturar, lavado
de alveolo con suero fisiológico. Observar los signos y síntomas después
de un mes.
Receta
TERAPÉUTICA
R.P. PRESCRIPCIÓN:
Amoxicilina cap. 500mg #10. Amoxicilina cap. 500mg 1 c/8h.
Apronax comp.550mg #10 Apronax comp. 550 1 c/12 horas
Redoxon 1 gr # 1 tubo Disolver una tableta en un vaso con agua
Recomendaciones:
Amoxicilina Es contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a las
penicilinas.
Descripción
Amoxicilina posee acción bactericida por medio de la inhibición de la
síntesis de la pared bacteriana. Es estable en medio acido, su absorción
es rápida y difunde adecuadamente a los fluidos y tejidos corporales. La
vida media es de 1 hora, la concentración plasmática máxima se alcanzan
en 1 a 2 horas y depende de la dosis administrada.
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Apronax esta contraindicado en pacientes alérgicos al naproxeno
sódico. No se debe administrar en pacientes que previamente han
manifestado reacciones adversas al acido acetitilsalicílico u otros Aines.
En pacientes con ulcera activa o hemorragia digestiva activa,
Apronax es un fármaco antiinflamatorio no esteroidal, con propiedades
analgésicas y antipiréticas, por ser muy solubles en el agua, es rápida y
completamente absorbido en el tracto gastrointestinal luego de su
administración oral y por ello se obtienen niveles plasmáticos adecuados
que permiten iniciar el alivio del dolor dentro de 20 minutos de su
administración oral.
Redoxon (vitamina c) es una vitamina hidrosoluble necesaria para el
crecimiento y desarrollo normales. Las vitaminas hidrosolubles se
disuelven en agua y el cuerpo no las puede almacenar. Las cantidades
sobrantes de la vitamina salen del cuerpo a través de la orina; eso quiere
decir que la persona necesita un suministro continuo de tales vitaminas en
la dieta.
Funciones
“La vitamina C se requiere para el crecimiento y reparación de tejidos en
todas las partes del cuerpo. Es necesaria para formar el colágeno, una
proteína importante utilizada para formar la piel, el tejido cicatricial, los
tendones, los ligamentos y los vasos sanguíneos. La vitamina C es
esencial para la cicatrización de heridas y para la reparación ymantenimiento de cartílago, huesos y dientes.
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• Mantener gasa mordida 15 minutos.
•
Reposo relativo. • Dieta blanda 24 horas
• Aplicar fomentos fríos.
• Enjuague con agua sal e higiene.
• Tomar anti inflamatorios según indicaciones.
• Antibiótico terapia opcional.
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CONCLUSIONES
Como futuros profesionales en odontología no cabe duda de que la
variedad de casos en cirugía de tercer molar inferior en bastante elevada
y por ello teniendo bien en cuenta todas las complicaciones que se nos
pueden presentar en cada caso, con una buena planificación del
tratamiento y analizando todas las posibilidades del caso podremos tener
como resultado una cirugía exitosa y una respuesta positiva con el
paciente post-operatorio.
Los datos revelados en los textos y los casos presenciados en la clínica
de cirugía de esta facultad indican que la mayoría de dientes semi
retenidos de forma interósea acaba provocando alguna complicación
tarde o temprano.
La realización de un diagnóstico, técnicamente efectuado es de suma
importancia en la labor de un odontólogo, puesto que con ello
realizaremos los tratamientos con conocimiento de causa, este caso con
una buena historia clínica sobre sus antecedentes personales y familiares
nos ayudarían a tener buena referencia del caso y sería de una buena
ayuda para evitar futuros percances.
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RECOMENDACIONES
Antes de intervenir a una cirugía, es importante tomar todas las medidas
necesarias en cuanto a la asepsia, con ello nos evitaríamos cualquier tipo
de contaminación al paciente.
Hay que tener presente que después de una cirugía del tercer molar
inferior, debemos de tomar todas las medidas post- operatorias con el
paciente, indicarle cual será el tipo de conducta a seguir, insistiéndole que
la persona atendida es parte del éxito en el tratamiento.
En ocasiones puede ser difícil valorar todas las circunstancias del caso,
hay que tener también presente la conducta del paciente, y el estado de
salud en general, tener presente una buena historia clínica con sus
antecedentes familiares o antecedentes alérgicos ya que podría ser que el
procedimiento quirúrgico no sería conveniente.
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BIBLIOGRAFÍA
Cosme Gay Escoda Leonardo Berini Aytés. Tratado de cirugía bucal(tomo 1), Argentina, año 2004.
Cosme Gay. Tratado de cirugía bucal, (tomo 2), Argentina, año 2008
Alfonso Martínez Martínez. ANESTESIA BUCAL. Guía Práctica 2009 1ªedición .
http://cirugiamaxilofacial.blogspot.com/p/terceros-molares_03.html
Tomada de Strechartz cirugía bucal (vol. 2 pp. 123 (1988)
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ANEXOS
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ANEXO 1
HISTORIA CLÍNICA
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CASO DE CIRUGIA
“Cirugía del tercer molar
inferior derecho”
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ANEXO 2
Operador- Paciente; Roberto A. Jiménez Laínez
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
Ronquillo Jefferson, 2010
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ANEXO 3
Presentación del Caso Clínico del tercer molar inferior derechoerupcionado.
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
Ronquillo Jefferson, 2010
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ANEXO 4
Radiografía del tercer molar inferior derecho, CLASE I en relación a larama ascendente y el segundo molar, Posición B en relación a la
profundidad del hueso. En ligera posición Medioangular, corona completa,2 raíces, 2 conductos amplios, hueso alveolar normal, ligamento
periodontal normal.
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
Ronquillo Jefferson, 2010
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ANEXO 5
Técnica de anestesia Troncular, inervando en nervio dental inferior.
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
Ronquillo Jefferson, 2010
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ANEXO 6
Uso del Elevador Recto por la cara mesial.
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
Ronquillo Jefferson, 2010
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ANEXO 7
Extracción del tercer molar inferior, anatómicamente completo.
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
Ronquillo Jefferson, 2010
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ANEXO 8
Presentación de los puntos de sutura a puntos separados.
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
Ronquillo Jefferson, 2010
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CASO DE ENDODONCIA
“Tratamiento de Conducto en el
primer premolar inferior
izquierdo”
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HISTORIA CLINICA
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FOTO 1
Operador- Paciente; Jordana Tumbaco
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
Ronquillo Jefferson, 2010
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FOTO 2
Presentación del caso: Primer pre-molar inferior izquierdo, con apertura
cameral.
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,Ronquillo Jefferson, 2010
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FOTO 3
Presentación con conos de gutapercha
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
Ronquillo Jefferson, 2010
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FOTO 4
Caso terminado del primer pre-molar inferior izquierdo con restauración en
la corona.
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
Ronquillo Jefferson, 2010
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FOTO 5
Secuencia radiográfica del tratamiento de conducto.
1) Radiografía inicial, primer premolar inferior izquierdo con materialradiopaco a nivel de oclusal.
2) Toma radiográfica de la conductometria corona-apical3) Toma radiográfica de la conometria corona-apical
4) Obturación del conducto con conos de gutapercha.
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
Ronquillo Jefferson, 2010
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CASO DE OPERATORIA
“Restauración por fractura
mesio-incisal en el incisivo
central superior izquierdo”
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HISTORIA CLINICA
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FOTO 6
Operador- Paciente: Magdalena LandazumiFuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
Ronquillo Jefferson, 2010
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FOTO 7
Presentación del caso: Incisivo central superior izquierdo con fractura a
nivel mesio-incisalFuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
Ronquillo Jefferson, 2010
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FOTO 8
Radiografía donde muestra el incisivo central superior derecho con
fractura a nivel de la corona, y con tratamiento de conducto.
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
Ronquillo Jefferson, 2010
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FOTO 9
Colocación de Poste Metálico Intraradicular
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
Ronquillo Jefferson, 2010
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FOTO 10
Colocación de ácido grabador sobre la fractura del incisivo centralsuperior izquierdo.
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,Ronquillo Jefferson, 2010
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FOTO 11
Presentación final del tratamiento de restauración del incisivo centralsuperior izquierdo.
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,Ronquillo Jefferson, 2010
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CASO DE APLICACIÓN DE
SELLANTE EN PRIMEROS
MOLARES PERMANENTES Y
FLUORIZACIÓN
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HISTORIA CLINICA
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FOTO 12
Operador- Paciente; Michel Sarmiento
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,Ronquillo Jefferson, 2010
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Presentación del caso en los molares permanentes superiores.
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
Ronquillo Jefferson, 2010
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Presentación del caso en los molares permanentes inferiores
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
Ronquillo Jefferson, 2010
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Ligero desgaste en cara oclusal aplicadas en los molares permanentes
superior e inferior
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
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Aplicación de Acido grabador en las caras oclusales de los molares
inferiores permanentes con aislamiento relativo.
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
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Sellante aplicado en los molares permanentes inferioresFuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
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Sellante aplicado en los molares permanentes superioresFuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
Ronquillo Jefferson, 2010
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Aplicación de Flúor por todas las piezas dentariasFuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
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CASO DE PERIODONCIA
“TRATAMIENTO DE
PERIODONTITIS”
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HISTORIA CLINICA
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Operador-Paciente: Isabel Jiménez FaríasFuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
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Presentación del caso zona anteriorFuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
Ronquillo Jefferson, 2010
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Presentación del caso en zona inferior.Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
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Presentación del caso en zona superiorFuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
Ronquillo Jefferson, 2010
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FOTO 25
Uso del tartrómo en piezas inferioresFuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
Ronquillo Jefferson, 2010
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FOTO 26
Uso de tartrómo en piezas superioresFuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
Ronquillo Jefferson, 2010
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FOTO 27
Presentación después del destartraje inferior.Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
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FOTO 28
Presentación después del destrartaje superiorFuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de odontología,
Ronquillo Jefferson, 2010
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