236640485 Antiphospholipid Syndrome Pptx

8/17/2019 236640485 Antiphospholipid Syndrome Pptx

1/49

APS(ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME)

Pembimbing :

Dr. Philemon Konoralma, Sp.PD

Oleh :

Florensia Nani(112014262)

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran

Universitas Kristen Krida Wacana

Periode 26 November 2015 - 23 Januari 2016


2/49

DEFINISI

Antiphospholipid syndromemerupakan suatukelainan autoimun didapat yang bermanifestasisebagai thrombosis arteri atau vena, kehilanganfetus berulang, gejala neurologis dan

ditemukannya autoantibodi terhadap fosfolipidatau phospholipid-binding protein padapemeriksaan laboratorium


3/49

ETIOLOGI

Predisposisi Genetik HLA

InfeksiPenyakit-penyakit autoimun dan rematik lainnya

Neoplasma


4/49

PREDISPOSISI GENETIC HLA

peningkatan antibody aPL bersama dengan HLAyang terkait mengindikasikan bahwa antibodiaPL muncul sebagai respon terhadap antigentertentu pada individu yang rentan secara

geneticHLA yang paling berhubungan dengan aPLadalah HLA-DR53, sedangkan HLA-B8, DR17,DQ2 yang berhubungan erat dengan SLE


5/49

INFEKSI

post Varicella purpura fulminan, varicellapneumonia, dan pasien dengan Hepatitis C

Hubungan antara aPL dengan infeksi CMV yangmengalami thrombosis femoropopliteal danmesenterika juga telah ditemukan

Apoptosis sel yang membuat fosfolipid anionberinteraksi dengan permukaan sel didugamemicu terbentuknya antibodi antifosfolipid.


6/49

PENYAKIT AUTOIMUN

Anemia hemolitik autoimun

Juvenile arthritis

Arthritis rematoid (7-50%)

Arthritis psoriatic (28%)

Skleroderma (25%)

Poliomiositis dan dermatomiositis

Polimialgia rematika (20%)

Osteoatritis (


7/49

NEOPLASMA

Antibodi antifosfolipid dilaporkan ditemukanpada pasien kanker paru, kolon, serviks, prostat,ginjal, ovarium, payudara, tulang, limfomaHodgkin dan non-Hodgkin, mielofibrosis,

polisitemia vera, leukemia myeloid, dan leukemialimfositik.


8/49

PATHOPHYSIOLOGY


9/49

Antibodi antifosfolipid mempunyai aktivitasprokoagulan terhadap protein C, annexin V dan

trombosit , dan menginhibisi fibrinolisis. Saat inidiketahui bahwa antibody terhadap β2-glikoprotein merupakan antibodi utama yangberperan dalam patogenesisantiphospholipid syndrome.

β2-glikoprotein akan berikatan dengan fosfolipidyang bermuatan negatif dan menghambataktivitas kontak kaskade koagulasi dan konversiprotrombin-trombin. β2- glikoprotein 1 berfungsi

sebagai antikoagulan plasma natural, sehinggaadanya antibodi terhadap protein ini dapatmerangsang terjadinya trombosis.


10/49


11/49

TIGA MEKANISME POTENSIAL

Menghambat asam arakhidonat sel endotelmenhasilkan prostasiklinProstasiklin => vasodilatator, Inhibitor agregasi trombosit

Antibodi antiphospholipid =>MeningkatkantromboksanTromboksan => antagonis prostasiklin

Menghambat aktivasi protein ( protein S)Kompleks Protein S=> menghancurkan factor Va

&VIIIa =>


12/49

GEJALA KLINIS


13/49

DEEP VEIN TROMBOSIS

Tanda dari DVT meliputi edema, nyeri, hangat,kemerahan atau perubahan warna kulit padadaerah yang terkena (phlegmasia albadolens/milk leg, phlegmasia cerulea dolens/blue

leg). Kadang-kadang betis terasa tebal, berat,terasa sedikit tidak nyaman ataupun bisa nyeriyang hebat saat berdiri maupun aktivitas.


14/49

TROMBOSIS PEMBULUH DARAHLAINNYA

Sistem organ Proses pathogenesis primerTromboemboli pada pembuluh darah

besar

Thrombosis

mikroangiopati

Arteri Trombosis aorta atau a. aksiler,

karotis, hepatica, iliofemoris,

mesenterika, pankreatika, poplitea,

splenikus, atau subklavia

Jantung Angina, infark miokard, vegetasi pada

katub jantung, abnormalitas katub,

trombi intrakardiak, endokarditis

trombotik nonbacterial, emboli perifer,

Infark miokard,

mikrotrombus

miokard,

miokarditis,


15/49

Kulit Tromboflebitis superfisial,

perdarahan, ulkus kaki, distal

cutaneus ischemia, infark

kulit, blue toe syndrome,

acrosyanosis

Livedo reticularis,

gangrene superficial,

purpura, ekimosis, nodul

subkutan

Endokrin

atau

reproduksi

Infark adrenal, adrenal failure,

infark testis, infark prostat,

nekrosis glandula pituitary, atau

pituitary failure

Gastrointest

inal

Budd Chiary syndrome, infark

hepar, infark usus, infark limpa,

perforasi esophagus, colitis

iskemik, infark kandung empedu

Infark usus, hepar,

pancreas, dan limpa atau

gangrene


16/49

OftalmologiTrombosis a. retinalis,

thrombosis v. retinalis, atau

amaurosis fugax

Retinitis

Pulmo Emboli paru, hipertensi pulmonal,

thrombosis a. pulmonalis, atau

perdarahan alveolar

ARDS atau perdarahan

alveolar

GinjalTrombosis vasa renalis, infark

renalis, hipertensi, GGA, GGK,

proteinuria, hematuria, atau

sindrom nefrotik

GGA , mikroangiopati

thrombosis, hipertensi


17/49

KOMPLIKASI OBSTETRI

Keguguran berulang, oligohidramnion,prematuritas, pembatasan pertumbuhanintrauterin, gawat janin, trombosis janin atauneonatus, pre-eklampsia / eklampsia, sindrom

HELLP, arteri atau trombosis vena daninsufisiensi plasenta yang paling parah APS-terkait komplikasi bagi ibu hamil


18/49

KOMPLIKASI KEHAMILAN

morbiditas kehamilan pada APS:

satu atau lebih kematian fetus denganmorfologi normal pada usia > 10minggukehamilan.

satu atau lebih kelahiran prematur sebelum usia34 minggu karena eklampsi,preeklamsi atauinsufisiensi plasenta.

tiga atau lebih kematian embrio (< 10minggu) , tanpa adanya kelainankromosomayah dan ibu atau kelainan anatomi ibu ataupenyebab hormonal


19/49

GEJALA NEUROLOGIS

Stroke

Transient Ischaemic Attacks (TIA)

Epilepsi

Sakit kepala dan migrenDisfungsi kognitif

Demensia

Chorea

Sindrom mata


20/49

STROKE DAN TIA

Stroke dan Transient Ischaemic Attacks (TIA)merupakan manifestasi klinis paling umum pada APS setelah trombosis vena. Area arteri serebralmedia adalah yang paling sering terkena tetapi

kejadian iskemik dapat terjadi pada areavaskular manapun. Manifestasinya adalh Amaurosis fugax, paraestesi sementara,kelemahan motorik, dan vertigo. Dalam kasus

ekstrim infark dapat berulang menghasilkandemensia multi-infark dengan gangguan kognitif.


21/49

EPILEPSI

Segera setelah ditemukannya deskripsi dari APS,ditemukan pasien dengan SLE memiliki riwayatkejang lebih sering pada mereka yang memilikihasil positif untuk APS. Kemudian laporan

didukung dengan adanya hubungan antaraepilepsi dan APL pada pasien yang terkena SLE.Suatu penelitian juga menemukan peningkatanprevalensi APL pada pasien epilepsi yang tidak

memiliki manifestasi APS, dan tidak adaperbaikan dengan obat anti-epilepsi.


22/49

Sakit kepala dan migren

baru-baru ini melaporkan 5 pasien dengan APSdan sakit kepala berat yang diobati dengan lowmolecular weight heparin selama 7 hari. Tanpa lesiotak yang signifikan pada MRI, tetapi memiliki

semua manifestasi APS, terutama riwayattrombosis vena, livedo, keguguran berulang.Semua pasien tersebut memiliki titer antibody antiphospholipid (aPL) sedang hingga tinggi dan

menunjukkan perbaikan yang ditandai denganhilangnya sakit kepala dalam waktu 48 jam daridimulainya pemberian heparin. Kemudian sakitkepala kembali pada semua pasien padapenghentian pengobatan heparin.


23/49

DISFUNGSI KOGNITIF

Gangguan kognitif, berjalan seiring dengan gejalasakit kepala, merupakan manifestasi neurologisdominan dari APS, mulai dari gangguan kognitifringan hingga demensia berat. Sebagian besar

defisit kognitif ini diakibat dari iskemia serebralyang berulang. Keluhan paling sering pada pasienadalah konsentrasi yang buruk atau sering lupa,defisit memori verbal, penurunan kecepatan

psikomotor dan penurunan produktivitas secarakeseluruhan. Dasar patofisiologis untukgangguan kognitif dan neurologis ini terkaitdengan berkurangnya aliran darah otak atau efeklangsung dari aPL pada fungsi saraf.


24/49

Demensia

Sebuah penyakit multifokal kronis, yang didefinisikansebagai kerusakan neurologis berulang atau progresifdisebabkan penyakit serebrovaskular, dapatmenghasilkan multiinfarct demensia.. Terkadang

munculnya manifestasi seperti reticularis livedo dantrombotik concommitant lainnya menunjukkandiagnosis APS. Luminal oklusi oleh trombus, danhyperplasia endotel ditandai dan trombosis dari

arteriol kecil adalah ditemukan di biopsi otak daripasien dengan demensia dan APS.


25/49

CHOREA

Manifestasi ini telah sangat terkait dengankehadiran antifosfolipid antibodi dan dapatterjadi pada APS primer dan sekunder.Gangguan gerakan ini adalah manifestasi langka

SLE (1-3%) dan juga telah didokumentasikanpada periode kehamilan/postpartum sebagaikomplikasi antikontrasepsi oral. Patofisiologiyang tepat dari chorea sebagian besar adalah

iskemia, dapat juga karena adanya antibodi yangmengikat fosfolipid di ganglia basalis.


26/49

SINDROM MATA

Oklusi pembuluh darah okular sering ditemukanpada pasien dengan APS. Pasien biasanyamengeluh penglihatan kabur yang sementaraatau amaurosis fugax, diplopia sementara,

penurunan penglihatan atau hilangnya lapangansementara terkait dengan sakit kepala. Hal inipenting untuk membedakan antara retinopatitrombotik dengan manifestasi pada pasien SLE

akibat vaskulitis.


27/49

MANIFESTASI NEUROLOGISLAINNYA

Sindrom Guillain-Barré dikaitkan denganadanya antibodi antiphospholipid. Gejala lainnyaseperti transient global amnesia, neuropati(perifer dan kranial) dan Dystonia-

Parkinsonisme semuanya telah dilaporkanterdapat pada APS.

SindromatipeI


28/49

Sindroma tipe I

Thrombosis vena dalam dengan atau tanpa emboli paru

Sindroma tipe IIThrombosis arteri koroner

Thrombosis arteri periferThrombosis aorta

Thrombosis arteri karotis

Sindroma tipe IIIThrombosis arteri retina

Thrombosis vena retina

Thrombosis serebrovaskuler

Transcient cerebral ischemic attacks

Sindroma tipe IV

Campuran syndrome tipe I, II, dan IIISindroma tipe V ( Fetal wastage syndrome)Trombosis vaskuler plasenta

Fetal wastage (sering pada trimester 1, dapat pada trimester 2 dan 3)

Sindroma tipe VI

Antibodi antifosfolipid tanpa manifestasi klinis


29/49

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Indikasi untuk melakukan pemeriksaan antibodiantifosfolipid dan Lupus Antikoagulan :

Keguguran berulang

Keguguran pada trimester kedua dan ketiga

kehamilan tanpa sebab yang jelasPreeklamsia berat onset cepat

Thrombosis vena atau arteri

Pertumbuhan janin terhambat yang tidak diketahui

sebabnyaPenyakit jaringan ikat atau autoimun

Hasil false positif untuk pemeriksaan serologis sifilis

Pemanjangan waktu pembekuan


30/49

Tes ACA (antibodi antikardiolipin/anticardiolipinantibody). Antikardiolipin (aCL) antibodiimunoglobulin G (IgG) / imunoglobulin M (IgM)isotipe dalam titer sedng dan tinggi (> 40 IgG

unit fosfolipid [GPL],> unit IgM 40 fosfolipid[MPL], atau> persentil ke-99) pada 2 atau lebihkesempatan paling sedikit 12 minggu terpisah(diukur dengan alat tes b2-GPI-tergantung

enzyme-linked immunosorbent [ELISA]).

TESLA(LUPUS


31/49

TES LA (LUPUS ANTIKOAGULAN/LUPUS ANTICOAGULANT)

Lupus antikoagulan pada 2 atau lebih kesempatanpaling sedikit 12 minggu, sesuai dengan pedoman yangditetapkan oleh the International Society of Thrombosisand Hemostasis Scientific Subcommittee on Lupus Anticoagulants/Phospholipid-dependent Antibodies

Prolonged phospholipid-dependent coagulation(seperti aPTT, Kaolin clotting time [KCT], diluteRussell viper venom test, dilute PT)

Kegagalan untuk koreksi prolonged coagulation

time dengan platelet poor plasma (PPP)Pemendekan atau koreksi the prolonged coagulationtime with excess phospholipid

Ekslusi dengan koagulopati lainnya(seperti factor VIII inhibitor, heparin)


32/49

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi rutin (trombositopenia, anemiahemolitic)

IgG dan IgM antikardiolipin antibodi >40 GPL/ml

IgG dan IgM anti-β2-glikoprotein >99%

aPTT (activated partial tromboplastin time)

Lupus Anticoagulan tes :DRVVT (dilute Russell viper venom time)

Serologic test untuk sifilis false positif

CT scan/MRI

Doppler ultrasound DVT

Echocardiogramaortic atau mitral inufisiensi


33/49


34/49

KRITERIA DIAGNOSTIK

Kriteria Laboratorium:

Adanya lupus antikoagulan (LA) di dalam plasma, padadua kali pemeriksaan yang berjarak minimal 12 minggu

Adanya IgG Antibodi dan/atau isotope IgMantikardiolipin dalam serum atau plasma dengan titersedang atau tinggi (>40 unit GPL atau MPL atau >persentil 99) pada dua kali pemeriksaan yang berjarakminimal 12 minggu, yang diukur dengan metode ELISA

terstandar. Adanya IgG antibodianti-β2 glikoprotein-I dan/atau IgMisotipe dalam serum atau plasma( titer > persentil 99),pada dua kali pemeriksaan yang berjarak minimal 12

minggu, diukur dengan metode ELISA terstandardengan prosedur yang direkomendasikan.


35/49

PENATALAKSANAAN

Terapi profilaksis

Eliminasi faktor resiko lain, seperti kontrasepsioral, merokok, hipertensi atau hiperlipidemia

Aspirin dosis rendah digunakan luas, namunkeefektifan aspirin dosis rendah padapencegahan primerantiphospholipid syndrome belum terbukti.

Pada pasien dengan SLE , pertimbangkanpenggunaan hidroksiklorokuin, yang memilikiefek antitrombotik intrinsic

Pertimbangkan penggunaan statin , khususnyapada pasien dengan hiperlipidemia


36/49

PERTIMBANGAN OBSTETRIK

profilaksis untuk semua pasien tanpa riwayat trombosiss

dan antikoagulan pada pasien dengan riwayat thrombosisPasien abortus mendapatkan profilaksis heparinsubkutan (lebih diutamakan LMWH) dan aspirin dosisrendah. Warfarin dikontraindikasikan dalam kehamilan.

Pasien dengan riwayat thrombosis mendapat dosis terapiheparin selama kehamilan, antikoagulan jangka panjangdilanjutkan postpartum

Kortikosteroid belum terbukti efektif pada orang denganantiphospholipid syndrome primer, dan menunjukkan

peningkatan tingkat morbiditas maternal danprematuritas fetus.

Wanita menyusui dapat menggunakan warfarin danheparin


37/49

CAPS ( CHATASTROPIC ANTIPHOSPHOLIPID

SYNDROME )

Pasien dengan CAPS umumnya parah, biasanyadengan SLE aktif

Pengobatan dengan antikoagulan intensif,pengganti plasma, kortikosteroid. Imunoglobulin

intravena mungkin bermanfaat dan siklofosfamiddapat dipertimbangkan pada kasus tertentuterutama pada CAPS yang dikaitkan denganSLE.5

Rekomendasi regimen antitrombotik padatrombosis dengan anbtiodi antifosfolipid4


38/49

REKOMENDASI REGIMEN ANTITROMBOTIK PADATROMBOSIS DENGAN ANTIBODI ANTIFOSFOLIPID

1. Sindroma tipe I dan II

Heparin unfractionated /Low Molecular Weight Heparin (LMWH)

jangka pendek diikuti pemberian heparin subkutan jangkapanjang

Klopidogrel jangka panjang dapat dipertimbangkan sebagaipengganti Heparin unfractionated /Low Molecular Weight Heparinbila tidak terjadi thrombus dalam 6-12 bulan atau adanya efeksamping osteoporosis karena heparin

2. Sindroma tipe III

Serebrovaskuler : clopidogrel dengan heparin sub kutan jangkapanjang. Setelah keadaan stabil dalam jangka panjang, heparindapat dihentikan, clopidogrel tetap diteruskan

Retinal : clopidogrel, bila gagal, ditambahkan heparin sub kutan jangka panjang


39/49

3. Sindroma tipe IV

Terapi tergantung jenis trombosis

4. Sindroma tipe V

Aspirin 81 mg/hari sebelum konsepsi diikutiheparin 5000 unit setiap 12 jam segera setelahkonsepsi

5. Sindroma tipe VI

Tidak ada indikasi yang jelas untuk pemberianterapi antitrombotik

Terapi antitrombotik jangan dihentikan sampaiantibodi antikardiolipin menjadi negatif dalamwaktu 4-6 bulan.


40/49

First event

Direkomendasikan pemberian antikoagulanwarfarin dengan target INR antara 2-3 padapenderita dengan trombosis vena dalam atau

emboli paru yang pertama kali terjadi. Warfarindiberikan selama minimal 6 bulan.4

Recurrent disease

Direkomendasikan pemberian warfarinlife-long

dengan target INR 2-3. Bila terjadi trombosisberulang selama terapi warfarin dengan target INR

2-3, direkomendasikan untuk menaikkan targetINR 3,1-4 dan /atau menambahkan aspirin dosisrendah.4


41/49

PILIHAN OBAT

Heparin

Unfractioned heparin diindikasikan untuk menurunkanresiko thrombosis dan keguguran pada wanita dengan APS. Aktivitas augmentasi pada antitrombin III dan mencegahpengubahan fibrinogen menjadi fibrin, dapat mencegah

tromboagenesis lebih jauh, mencegah reakumulasigumpalan setelah fibrinolisis spontan.

Dosis pemberianunfractioned heparin pada APS denganriwayat kematian janin / keguguran berulang adalah15.000 – 20.000 U/hari subkutan yang dibagi dalam dua

dosis ditambahkan aspirin dosis rendah. APS denganriwayat thrombosis atau strok dianjurkan heparin subkutandalam dua dosis untuk menjaga jangkauan target aPTT. APS tanpa riwayat keguguran atau keguguran : 15.000 –20.000 unit perhari subkutan dibagi dalam 2 dosis.6


42/49

PILIHAN OBAT

Enoxoparin ( Lovenox) diindikasikan untuk mengurangiresiko thrombosis dan keguguran pada wanita hamildengan APS. Mencegah DVT, yang dapat berkembangmenjadi emboli paru pada pasien yang dioperasi denganresiko terjadinya komplikasi tromboemboli. Mendoronginhibisi factor Xa dan thrombin dengan meningkatkanaktivitas antitrombin III.6

Pada pasien dengan riwayat kematian janin ataukeguguran berulang diberikan dosis enoxoparin 40 mg

perhari subkutan ditambahkan aspirin dosis rendah.Pada pasien APS dengan riwayat thrombosis atau strokdiberikan 1 mg/ kgBB subkutan tiap 12 jam, sementarapada pasien tanpa riwayat keguguran atau thrombosisdiberikan dosis maksimal 40 mg/ hari subkutan


43/49

PILIHAN OBAT

Antiplatelet

Suatu randomize control trial menunjukkanpeningkatan fetal survival pada wanita hamil dengan

APS dan riwayat keguguran yang diterapi dengan

aspirin dosis rendah dengan heparin dibandingkandengan terapi tunggal aspirin dosis rendah. Efekantiplatelet diindikasikan untuk menurunkan resikoterjadinya thrombosis dan keguguran pada wanitadengan APS. Menghambat sintesis prostaglandin,

mencegah formasi platelet – agregasi tromboksan A2. Aspirin dalam dosis rendah diberikan untukmenghambat agregasi dan memperbaiki komplikasiberupa stasis vena dan thrombosis. Dosis pemberiansebesar 1 – 2 mg oral (tidak lebih dari 325 mg/ hari)


44/49

Konsultasi

Penanganan kasusantiphospholipid syndrome memerlukan kerja sama dengan keahlian lain yaitu :

Rematologist

HematologistNeurologist, kardiologis, pulmonologist, hepatologist,optamologis (tergantung pada manifestasi klinis )

Ahli kandungan dengan pengalaman dalam kehamilan

resiko tinggi.Diet

Jika diberikan terapi warfarin. Beritahukan kepadapasien untuk mencegah konsumsi berlebihan makananyang mengandung vitamin K.


45/49

AKTIVITAS

Tidak diperlukan adanya pembatasan aktivitas

Aktivitas diatur perindividu tergantung padakeadaan klinis pasien

Pasien diminta untuk mencegah olahragadengan kontak berlebihan bila mendapat terapiwarfarin

Pasien diminta untuk mencegah imobilisasi lama

Aktivitas dibatasi pada pasien denganthrombosis vena dalam akut


46/49

PROGNOSIS

Dengan pengobatan yang tepat dan perubahanpola hidup, banyak individu denganantiphospholipid syndrome hidup normal.Namun, sebagian pasien mengalami kejadian

thrombosis meskipun dengan terapi yang agresif.Suatu penelitian retrospektif menduga baghwahipertensi atau kadar antibody antikardiolipinIgG sedang hingga tinggi merupakan faktor

resiko untuk kejadian thrombosis pada pasienasimptomatik dengan antibody antifosfolipid.Profilaksis primer terhadap thrombosistampaknya memberikan perlindungan bermaknapada kasus serupa.


47/49

RINGKASAN

Antiphospholipid syndrome (APS) merupakansuatu kelainan autoimun didapat yangbermanifestasi sebagai thrombosis arteria atauvena, kehilangan fetus berulang, dan gejala

neurologis.Kriteria diagnosis harus memenuhi satu darikriteria klinis antara lain thrombosis vaskulerdan komplikasi dalam kehamilan serta satu

kriteria laboratorium antara lain hasil positifpada pemeriksaan LA, IgG dan IGM pada aCLdan B2-Glikoprotein-1 antibody pada serum atauplasma sekurang kurangnya 2 kali dengan selangwaktu 12 minggu.


48/49

RINGKASAN

Terapi profilaksis diberikan pada wanita dengankomplikasi kehamilan berulang tanpa riwayatmanifestasi thrombosis. Terapinya berupa enoxoparin 40mg perhari subkutan ditambahkan aspirin dosis rendah.Warfarin dikontraindikasikan dalam kehamilan. Padapasien APS dengan riwayat thrombosis atau strokdiberikan 1 mg/ kgBB subkutan tiap 12 jam, sementarapada pasien tanpa riwayat keguguran atau thrombosisdiberikan dosis maksimal 40 mg/ hari subkutan.

Dengan pengobatan yang tepat dan perubahan polahidup, banyak individu dengan antiphospholipidsyndrome hidup normal. Namun, sebagian pasienmengalami kejadian thrombosis meskipun dengan terapiyang agresif.


49/49

Terima Kasih

Documents

236640485 Antiphospholipid Syndrome Pptx