Case Vignette:“Attention DeficitHyperactivity Disorder” (ADHD)“Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas” (GPPH)

Oleh:Meka Medina Rahman2009730142

Dokter Pembimbing:dr. Isa Multazam Noor, Sp.KJ

Stase Ilmu Gangguan Jiwa – RS Jiwa Islam Klender – Januari 2014

Case Vignette 3

Seorang anak perempuan berusia 7 tahun dibawa ke psikiater anak atas saran dari guru kelasnya. Pasien telah kembali ke sekolah setelah 3 minggu berliburan sekolah. Menurut gurunya, pasien sangat sulit untuk menyelesaikan tugas kelasnya sejak kembali lagi ke sekolah. Pasien jarang mengganggu teman-temannya tapi dia tidak bisa menyelesaikan tugasnya saat berada di dalam kelas. Pasien juga dikenal selalu berbuat kesalahan dan ceroboh dalam melakukan pekerjaannya. Meskipun pasien masih bisa naik kelas tetapi nilai-nilainya menurun, dan pasien juga tampak sering melamun di dalam kelas.

Guru melaporkan bahwa diperlukan pengulangan beberapa instruksi supaya pasien bisa menyelesaikan tugasnya. Pasien menikmati pendidikan jasmani dan tidak baik di dalam kegiatan akademik di kelas tersebut. Meskipun orangtuanya juga telah memperhatikan beberapa perilaku yang sama tersebut di rumah, mereka tidak terlalu perduli karena mereka telah menemukan cara untuk mengatasinya, yaitu jika mereka memantau anak dan tugasnya secara langsung maka pasien dapat menyelesaikan pekerjaan rumahnya, tapi mereka harus terus-menerus memeriksa tugas itu karena pasien suka bertindak ceroboh dan suka berbuat kesalahan.

Orang tua juga melaporkan pasien tidak cepat bersiap – siap untuk pergi sekolah saat pagi hari, kamar tidurnya selalu berantakan dan dia selalu kehilangan hal–hal seperti alat tulis pada sepanjang waktu. Orang tua menggambarkan putri mereka sebagai anak bahagia yang dapat menikmati bermain dengan teman–teman dan saudaranya. Orangtuanya mencatat bahwa pasien tidak suka bersekolah, kecuali untuk kelas pendidikan jasmani saja.

Tanda dan Gejala

• Anak ♀ usia 7 tahun • Sulit menyelesaikan tugas

kelasnya dan selalu berbuat kesalahan

• Ceroboh dalam melakukan pekerjaannya

• Nilai-nilainya di sekolah menurun• Sering melamun di dalam kelas• Pengulangan beberapa instruksi • Baik dipendidikan jasmani

sedangkan tidak baik dalam kegiatan akademik di kelas

• Orangtua memantau anak dan tugasnya secara langsung anak dapat menyelesaikan pekerjaan rumahnya

• Pasien suka bertindak ceroboh• Tidak cepat bersiap-siap untuk

pergi sekolah saat pagi hari, kamar tidur selalu berantakan dan selalu kehilangan hal-hal seperti alat tulis pada sepanjang waktu

• menikmati bermain dengan teman–teman dan saudaranya

• Pasien tidak suka bersekolah, kecuali untuk kelas pendidikan jasmani saja.

Kriteria Diagnosis (DSM IV-TR)A.Salah satu dari (1) atau (2):

1. Terdapat minimal 6 (atau lebih) gejala-gejala inatensi berikut yang menetap dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 6 bulan sampai ke tingkat yang maladaptif dan tidak sesuai dengan tingkat perkembangan anak:

a. Sering gagal untuk memberikan perhatian yang baik terhadap hal-hal yang rinci atau sering melakukan kesalahan yang tidak seharusnya/ceroboh terhadap pekerjaan sekolah, pekerjaan lain atau aktivitis-aktivitis lainnya.

b. Seringkali mengalami kesulitan untuk mempertahankan perhatian dalam melakukan tugas tanggung jawabnya atau dalam kegiatan bermain.

c. Seringkali tampak tidak mendengarkan (acuh) pada waktu diajak berbicara

d. Seringkali tidak mampu mengikuti aturan atau instruksi dan gagal dalam menyelesaikan tugas-tugas sekolah, kegiatan sehari-hari atau pekerjaan di tempat kerja (tidak disebabkan oleh karena Gangguan Perilaku Menentang atau kesulitan untuk memahami instruksi).

e. Seringkali mengalami kesulitan dalam mengorganisasikan tugas tanggung jawabnya atau aktivitasnya.

f. Seringkali menghindar, tidak suka atau menolak dalam kegiatan-kegiatan yang memerlukan konsentrasi yang lama seperti dalam mengerjakan tugas-tugas sekolah.

g. Seringkali kehilangan barang-barang yang perlu digunakan untuk kegiatan-kegiatan atau aktivitas-aktivitasnya (seperti mainan, pekerjaan sekolah, pensil, buku-buku, atau peralatan-peralatan lainnya).

h. Mudah teralih perhatiannya oleh stimulus yang datang dari luar.i. Mudah lupa akan kegiatan yang dilakukan sehari-hari.

2. Terdapat minimal 6 (atau lebih) gejala-gejala hiperaktivitas-impulsivitas berikut yang menetap dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 6 bulan sampai ke tingkat yang maladaptif dan tidak sesuai dengan tingkat perkembangan anak:

Hiperaktivitasa. Seringkali tidak bisa duduk diam atau kaki-tangannya bergerak-gerak

terus dengan gelisah.b. Seringkali tidak mampu duduk diam di kursinya di dalam kelas atau

pada situasi dimana anak diharapkan duduk diam.c. Seringkali berlari-lari atau memanjat-manjat secara berlebihan pada

situasi-situasi yang tidak sesuai atau pada situasi-situasi yang tidak sesuai atau pada situasi-situasi yang tidak seharusnya (misalnya pada remaja atau orang dewasa, mungkin dibatasi oleh perasaan kegelisahan yang subjektif).

d. Seringkali mengalami kesulitan dalam bermain atau dalam kegiatan menyenangkan bersama yang memerlukan ketenangan.

e. Seringkali ‘bergerak’ atau sepertinya ‘digerakkan oleh mesin’.f. Seringkali berbicara berlebihan.Impulsivitasg. Seringkali memberikan jawaban sebelum pertanyaan selesai diajukan.h. Seringkali mengalami kesulitan dalam menunggu giliran.i. Seringkali menginterupsi atau mengintrusi orang lain (misalnya dalam

bermain atau berbicara dengan orang di sekitarnya.

B. Beberapa gejala-gejala hiperaktif-impulsif atau inatensi yang menyebabkan gangguan ini sudah timbul sebelum anak berusia 7 tahun.

C. gejala-gejala yang menyebabkan gangguan ini terjadi minimal pada 2 situasi / tempat yang berbeda (misalnya di sekolah atau tempat kerja dan di rumah).

D. Ada bukti yang jelas bahwa gejala-gejala ini menimbulkan gangguan klinis yang signifikan di bidang sosial, akademik dan fungsi pekerjaan lainnya.

E. gejala-gejala tidak timbul secara eksklusif selama perjalanan penyakit Gangguan Perkembangan Pervasif, Skizofrenia, atau Gangguan Psikotik lainnya dan tidak dapat dijelaskan oleh gangguan mental lainnya (seperti gangguan mood, gangguan cemas, gangguan disosiatif, atau gangguan kepribadian)

Penulisan Diagnosis

Berdasarkan tipe ADHD• 314.01 ADHD tipe kombinasi (campuran) (A1 & A2 dalam 6

bulan terakhir)• 314.00 ADHD predominan Inatensi (A1, A2 dalam 6 bulan

terakhir)• 314.01 ADHD predominan Hiperaktivitas-Impulsivitas (A2,

A1 dalam 6 bulan terakhir)

• Jika mempunyai gejala-gejala ADHD tetapi tidak memenuhi kriteria ADHD yang lengkap, maka harus dituliskan dengan Remisi partial.

ADHD predominan Inatensi dengan Remisi partial

Multi Aksial Diagnosis

Aksis I Gangguan KlinisKondisi Lain Yang Menjadi Fokus

Perhatian KlinisAksis II Gangguan Kepribadian

Retardasi MentalAksis III Kondisi Medik UmumAksis IV Masalah Psikososial dan LingkunganAksis V Penilaian Fungsi Secara Global

Aksis I Gangguan pemusatan perhatian dan aktivitas Aksis II Kesan fungsi intelektual dalam taraf kecerdasan rata-rataAksis III Tidak ada diagnosis Aksis IV Terdapat masalah di lingkugan sekolah dan rumah dalam

proses pembelajaranAksis V GAF = 51 gejala sedang (afek datar dan bicara tidak

fokus, kadang serangan panik) atau kesulitan dalam bersosial, pekerjaan atau fungsi sekolah (teman sedikit, masalah dengan teman sebaya atau teman sekerja).

TINJAUAN PUSTAKA“Attention Deficit Hyperactivity Disorder” (ADHD)Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH)

Definisi

• Anak dengan Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH / ADHD) anak menunjukkan perilaku hiperaktif, impulsif dan sulit memusatkan perhatian (inatensi) yang timbulnya sering, persisten dengan tingkat yang lebih berat jika dibandingkan dengan anak-anak lain seusianya.

Prevalensi

• Umum timbul < 7 tahun• Usia SD > remaja & dewasa• Anak laki-laki > perempuan (3-4 : 1)

Seluruh dunia : 2 – 9,5 % (anak usia sekolah)Amerika Serikat : 2 – 20 %Inggris : 0,5 – 1 %Taiwan : 5 – 10 %Jakarta Pusat (th 2000-2001) : 4,2 % dari 600 anak SD (1-3)Kab. Sleman DIY : 9,5%Poli Jiwa Anak dan Remaja RSCM (th 2003) : 51 anak dari 215 anak SD

Etiologi

• Penyebab pasti belum ditemukan• Keterlibatan : faktor genetik,

struktur anatomi dan neurokimiawi otak

• The National Institute of Mental Health otak anak dengan ADHD (MRI) ▫ pengecilan lobus prefrontal▫ nukleus kaudatus▫ globus palidus▫ serta vermis (bagian dari serebelum)

Struktur Otak • Pada penelitian menggunakan teknik imaging

menunjukkan adanya perbedaan ukuran pada beberapa bagian otak pada anak dengan ADHD yang dibandingkan dengan anak tanpa ADHD

Lobus Prefrontal • Berlokasi di bagian frontal otak. • Proses editing perilaku, mengurangi

distraktibilitas, membantu kesadaran diridan waktu seseorang

• Pada anak dengan ADHD bagian prefrontalini menjadi kurang aktif dibandinganak tanpa gangguan ini.

Nukleus Caudatus dan Globus Pallidus

• Berlokasi dekat dengan pusat otak,

• mempercepat atau menghentikan perintah yang berasal dari korteks prefrontal.

• Bagian ini mengecil pada anak dengan ADHD dibanding anak seusianya yang tanpa gangguan ini, tapi berusaha menjadi normal dengan bertambahnya usia.

• Keadaan abnormal pada bagian ini menimbulkan ketidakmampuan seseorang untuk menghentikan tindakan tertentu, yang akan menghasilkan suatu perbuatan yang dilakukan karena desakan hati (impulsivity), khas pada anak dengan ADHD.

Cerebellum • Suatu bagian dibawah otak. • Bagian ini membantu mengontrol tonus dan keseimbangan

otot, dan menyamakan aktivitas otot. • Bagian ini menjadi lebih kecil pada anak dengan ADHD

Kimiawi otak • Dopamine merupakan neurotransmitter yang

mempengaruhi fungsi mental maupun emosional (ADHD = ambilan kembali ke dalam sel neuron di daerah sistem limbik dan lobus prefrontal (Dopamine Transporter Gene))

Faktor Genetik

• Faktor genetik memiliki peran yang penting pada ADHD.

• Keluarga yang memiliki anak dengan ADHD memiliki

kemungkinan tertinggi adanya ADHD, antisosial, mood,

cemas, dan gangguan penyalahgunaan zat didalam

keluarganya pada anak yang lain dibandingkan keluarga

yang tidak memiliki anak ADHD

Kehamilan dan ADHD

• Berhubungan dengan masalah kehamilan dan kesulitan dalam

persalinan.

• Selama masa kehamilan wanita merokok, rentan memiliki

risiko tinggi ADHD.

• Penelitian juga menyatakan risiko tinggi terjadi pada wanita

yang selama masa kehamilannya tinggal dilingkungan yang

terpapar toksin, termasuk dioksin dan polychlorinated biphenyls

(PCBs).

Faktor Nutrisi

• Malnutrisi

• Defisiensi Zinc dan Asam Lemak Essensial

Faktor Neurologis

• Suatu korelasi fisiologis : ditemukanya berbagai pola

eletroensefalogram (EEG) abnormal yang terdisorganisasi

dan karakteristik untuk anak kecil.

• Pada beberapa kasus temuan EEG menjadi normal dengan

berjalannya waktu

Faktor Psikososial

• Anak – anak dalam institusi seringkali overaktif dan memiliki rentang atensi yang buruk

• Tanda tersebut dihasilkan dari pemutusan emosional yang lama, dan gejala menghilang jika faktor pemutus dihilangkan, seperti melalui adopsi atau penempatan di rumah penitipan.

• Kejadian fisik yang menimbulkan stress, suatu gangguan dalam keseimbangan keluarga, dan faktor yang menyebabkan kecemasan berperan dalam awal atau berlanjutnya ADHD.

• Faktor predisposisi mungkin termasuk temperamen anak, faktor genetik-familial, dan tuntutan sosial untuk mematuhi cara berkelakuan dan bertindak yang rutin

Penatalaksanaan• Belum ada satu jenis terapi untuk

menyembuhkan anak dengan ADHD secara total.• Tatalaksana yang terbaik pendekatan komprehensif beralaskan prinsip Multi Treatment Approach (MTA) selain terapi dengan obat, juga diberikan terapi psikososial (terapi perilaku (modifikasi perilaku), terapi kognitif perilaku dan juga latihan keterampilan sosial). Memberikan psikoedukasi kepada orang tua, pengasuh maupun guru yang sehari-harinya berhadapan dengan anak ADHD.

• Tujuan utama : memperbaiki pola perilaku dan sikap anak dalam menjalankan fungsinya sehari-hari dengan memperbaiki fungsi kontrol diri anak mampu untuk memenuhi tugas tanggung jawabnya secara optimal sebagaimana anak seusianya.

• Tujuan lainnya : memperbaiki pola adaptasi dan penyesuaian sosial anak terbentuk suatu kemampuan adaptasi yang lebih baik dan matur sesuai dengan tingkat perkembangan anak.

1. Pendekatan psikofarmakologi▫ Pilihan pertama :

Obat golongan psikostimulan: Golongan metilfenidat (sediaan tablet 10 mg, dan 20

mg) 0,3-0,7/ KgBB/ hari). Golongan deksamfetamin Golongan pamolin

▫ Obat golongan antidepresan inhibitor metabolisme dopamine dan norepineprin. obat antidepresan golongan penghambat ambilan

serotonin yang bekerja secara spesifik (SSRI= serotonin specific reuptake inhibitor) : flouxetine 0,6 mg/KgBB

obat antidepresan golongan monoamine oksidase inhibitor (MAOI): moclobamide 3-5 mg/KgBB/hari dibagi dalam 2 dosis pemberian.

Obat golongan antipsikotik atipikal : risperidone menurunkan perilaku hiperaktivitas dan agresivitas, walaupun demikian belum banyak penelitian penelitian yang mengungkapkan hasilnya.

Obat antikonvulsan : golongan carbamazepin dan obat antihipertensi seperti klonidin

2. Pendekatan psikososial▫ Pelatihan keterampilan sosial.▫ Edukasi bagi orang tua dan guru▫ Modifikasi perilaku : suatu teknik terapi perilaku dengan

menggunakan prinsip ABC (Antecedent Behaviour, and Consequence). Antecedent : semua bentuk sikap, perilaku dan juga

kondisi yang terjadi sebelum anak menampilkan perilaku tertentu, misalnya cara orang tua/guru memberikan instruksi pada anak.

Behavior : perilaku yang ditampilkan oleh anak (yang sebenarnya ingin diubah)

Consequence : reaksi orang tua/guru yang terjadi setelah anak menunjukkan perilaku tertentu. Dalam modifikasi perilaku maka orang tua dan guru diharapkan untuk merubah antecedents dan juga consequentnya sehingga diharapkan anak juga dapat merubah perilaku yang tadinya kurang adaptif menjadi lebih adaptif dengan lingkungan sekitarnya. Teknik ini pada umumnya membutuhkan waktu yang cukup lama dan sebaiknya dijalankan secara konsisten, sehingga hasilnya akan tampak lebih jelas.

▫ Selain itu edukasi dan pelatihan pada guru merupakan hal sangat penting karena salah satu permasalahan utama pada anak dengan ADHD adalah permasalahan akademik.

▫ Kebutuhan akan kelompok dukungan keluarga (family support group) atau kelompok antar orang tua.

PENCEGAHAN •Sampai saat ini belum diketahui cara

mencegah terjadinya ADHD •Beberapa penelitian mengindikasikan

hubungan antara ibu hamil yang merokok •Hindari merokok, alkohol, obat-obatan

selama kehamilan dapat membantu mencegah risiko tinggi terbentuknya ADHD atau perilaku yang sama pada usia muda

Tatalaksana Pada Kasus1. Psikofarmakologi

Obat golongan psikostimulan:

Golongan metilfenidat (sediaan tablet 10 mg,

dan 20 mg) 0,3-0,7/ KgBB/ hari)

(Ritalin, concerta, metilin, metadata CD)

2. Psikososial

▫ Pelatihan keterampilan social.

▫ Edukasi bagi orang tua dan guru

▫ Modifikasi perilaku : suatu teknik terapi perilaku dengan

menggunakan prinsip ABC (Antecedent Behaviour, and

Consequence).

Prognosis• Remisi kemungkinan tidak terjadi sebelum usia

12 tahun, biasanya antara usia 12 dan 20 tahun. • Kira – kira 15 – 20% kasus, gejala GPPH menetap

sampai masa dewasa. • Anak – anak dengan GPPH yang gejalanya

menetap sampai masa remaja adalah berada dalam resiko tinggi untuk mengalami gangguan konduksi.

• ± 50% anak – anak dengan gangguan tingkah laku akan mengembangkan gangguan kepribadian anti sosial di masa dewasanya.

• Hasil yang optimal tampaknya dipermudah dengan menghilangkan agresi anak dan dengan memperbaiki fungsi keluarga sedini mungkin.

Referensi

•Wiguna, T. (2010). Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH). In S. D. Elvira, & G. Hadisukanto (Eds.), Buku Ajar Psikiatri (pp. 441-454). Jakarta: Badan Penerbit FKUI.

•DSM IV-TR (PDF)

Terima Kasih

Thank You