2021 Benefit Highlights SPANISH materials/languages/Spa… · !$-$%("(.2 #$23 " #.2 / 1 POR VIDA. Medicare Advantage HMO con medicamentos BNM QDBDS@ Condado de San Joaquin Condado

POR VIDA.

Medicare Advantage HMOcon medicamentos

Condado de San Joaquin

Condado de Santa Clara

H1426_690SP_M 09282020

VITALITY

1

Área deservicio

Debe residir en el Condado de San Joaquin

Debe residir en el Condado de Santa Clara

Debe residir en el Condado de San Joaquin o el Condado de Santa Clara

Otros requisitos deelegibilidad

Debe contar con Medicare Parte A y

Parte B


Parte B


Parte B

Costos máximos quepaga de su bolsillo $7,550 $7,550

$7,550Para algunas personas, es posible que Medicaid o un tercero paguen este costo en parte o en su totalidad.

Prima mensual de la Parte C $0 $0 $0

Prima mensual de la Parte D $0 $0

$31.50*Para algunas personas, es posible que Medicaid o un tercero paguen este costo en parte o en su totalidad.

*La prima mensual de la Parte D puede variar según el nivel de ayuda adicional que reciba

Beneficios destacados para 2021

página 1

Choice (HMO)Condado de San Joaquin

Choice (HMO)Condado de Santa Clara

Plus (HMO) Condado de San Joaquin y Condado de Santa Clara

Línea directa de asesoramiento de enfermería $0 $0 $0

Visita al consultoriode atención primaria $0 $0 $0

Visita al consultoriodel especialista $0 $0 $0

Servicios de rehabilitación

(física, del habla, terapia ocupacional)

$0 $0

20%Para las personas con

Medicaid completo, es posible que Medicaid o un tercero

paguen este coseguro en parte o en su totalidad.

Pruebas de laboratorio $0 $0 $0


página 2




Suministro para la diabetes $0 $0 $0

Rayos X $0 $0




Diagnósticoscomplejos

(imagen por resonancia magnética [MRI], tomografía

computarizada [CT])

$45 $0




Atención médica en el hogar $0 $0 $0

Consultade urgencia $0 $0


página 3




$0

Servicios deambulancia

$125(no se aplica en caso de

ingreso dentro de las 24 horas)






Consulta a lasala de emergencias





20%, no exceder los $90Para las personas con



Hospitalización(cuidados intensivos)

$100 por día para los días 1 a 3

$0 por día para los días 4 a 90($0 por días adicionales

ilimitados)

Deducible de $1,408* para los días 1 a 60$352 por día para los días 61 a 90*

Centro de enfermería especializado

(no se requiere hospitalización previa)

$0 por día para losdías 1 a 20




$0 por día para los días 1 a 20$176 por día

para los días 21 a 100*

Hospitalización para pacientesde salud mental


$0 para los días 9 a 90

*Para las personas con Medicaid competo, es posible que Medicaid o un tercero paguen este coseguro en parte o en su totalidad. El costo compartido puede cambiar en el 2021.


página 4





$0 por día para los días 6 a 90($0 por días adicionales

ilimitados)


$0 para los días 9 a 90

Deducible de $1,408* para los días 1 a 60$352 por día para los días 61 a 90*

Consultasde salud mental

para pacientes ambulatorios$20 $25




Consultasde pacientes ambulatorios

en centros quirúrgicos ambulatorios

$100 $100




Servicios ydiagnósticosen hospitales

para pacientes ambulatorios

$125 $125




Equipo médicoduradero 20%




Examen deaudición de rutina $0 $0 $0


página 5




20%

Asignación para audífono

$500Límite cada año por oído

Consultas de rutina de servicios de acupuntura

o quiroprácticos

$0Hasta 15 consultas

combinadas anuales


combinadas anuales


combinadas anuales

Membresía para el programa de

acondicionamiento físico SilverSneakers®

$0Membresía anual para

múltiples centros


múltiples centros


múltiples centros

Transporte alos proveedores

aprobados por el plan

$024 viajes de ida al año

Máximo anual de cobertura

mundial

$25,000 por añopara atención de emergencia o

de urgencia mientras está fuera de los Estados Unidos


de urgencia mientras está fuera de los stados Unidos


de urgencia mientras está fuera de los Estados Unidos


página 6




SilverSneakers es una marca registrada de Tivity Health, Inc. © 2020 Tivity Health, Inc. Todos los derechos reservados.





Examen de la vista de rutina

y refracción

$0(1 por año)

$0(1 por año)

$0(1 por año)

Marcos para anteojos de la

colección Genesis de VSP

Sin costo Una vez cada 24

meses


meses


meses


página 7




Suministro para 30 díasde medicamentos genéricos

preferidos de Nivel 1$0 $0 $0

Suministro para 30 díasde medicamentos genéricos

de Nivel 2$7 $7

$0, $1.30, $3.70, o 15% según el subsidio de bajos ingresos. O 25% si no hay subsidio de

bajos ingresos

Suministro para 30 días de medicamentos de marca

preferidos de Nivel 3$45 $45


bajos ingresos


página 8




Suministro para 30 días de medicamentos de marca no preferidos de Nivel 4

$100 $100

Suministro para 30 díasde medicamentos especiales

de Nivel 5

33%de coseguro

33%de coseguro


bajos ingresos


bajos ingresos

Cobertura de medicamentos con receta en el período sin cobertura

Nivel 1Nivel 2

Nivel 1Nivel 2

No cubierto por el plan.

Algunos miembros pueden sercubiertos por bajos ingresosasistencia de subvención.

Cobertura catastrófica

Luego de que los costos de su bolsillo anuales alcancen la suma de $6,550, usted paga lo que sea mayor a: 5% del costo o $3.70 para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos

de marca considerados como genéricos)y $9.20 para todos los demás medicamentos

Medicamento con receta: citrato de sildenafil(disfunción eréctil)

$7

etapa del periodo sin cobertura

$7

etapa del periodo sin cobertura

Asignación para artículosde venta libre

(OTC)

$30 trimestralmente

$30 trimestralmente

$40 trimestralmente


bajos ingresos

etapa del periodo de cobertura

Cobertura Dental Preventiva

Cubierto Cubierto Cubierto

Cobertura Dental integral No Cubierto


página 9




No Cubierto No Cubierto

Vitality Health Plan of California es un HMO que tiene un contrato con Medicare.La inscripción en Vitality Health Plan of California depende de la renovación del contrato.

18000 Studebaker Road, Suite 960Cerritos, CA 90703

Para consultas de inscripción o para hablar a un representante de Servicios al Miembro, llame al 1-866-333-3530 o TTY/TDD 711 8 a.m. a 8 p.m. sietedías a la semana del 1 de octubre al1 de marzo y de 8 a.m. a 8 p.m. De

lunes a viernes del 1 de abril al 30 deseptiembre.

Medicare Advantage HMOcon medicamentos

Condado de San JoaquinCondado de Santa Clara

www.VitalityHP.net

2021

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