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903239 (8/13) MDCR-1432
Planes de salud en Oregón, Washington y Alaska proporcionados por Moda Health Plan, Inc. Planes dentales e n Oregón proporcionados por Oregon Dental Service. Planes dentales en Alaska proporcionados por Oregon Dental Service actuando como Delta Dental of Alaska.
Inglés: We have free interpreter services to answer any questions you may have
about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1- 877-299-9062. Someone who speaks English can help you. This is a free service.
Español: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos.
Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-877-299- 9062. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.
Chino mandarín: 我们提供免费的翻译服务,帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑
问。如果您需要此翻译服务,请致电 1-877-299-9062。我们的中文工作人员很乐意帮助您
。 这是一项免费服务。
Chino cantonés: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問,為此我們提供免費的翻譯
服務。如需翻譯服務,請致電 1-877-299-9062。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。 這
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Tagálog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o
panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-877-299-9062. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
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unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-877-299-9062. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
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제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-877-299-9062.번으로 문의해 주십시오.
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صول لح تر ىعل ل جمم ور ي ي،ف يكع سل صاا وىس ل ت ىع انب لال شخ ومقيس 1-788-922-2609.ل ما ص
سا. م عدب خدمة هذه .كت حي ةينمجا ثت يعرلا د ةب
Hindú: हमारे स्वास््य् या दवा की योजना के बारे में आपके ककसी भी प्रश्न के जवाब देन ेके लिए हमारे पास मफु्त दभालिया सेवाएँउलपब्ध हैं. एक दभालिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें 1-877-299-9062. पर फोन करें. कोई व्यक्तत जो हहन्दी बोल्ता ह ैआपकी मदद कर सकता ह.ै यह एक मफु्त सेवा ह.ै
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Francés criollo: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta
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、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-877-299-
9062.にお電話ください。日本語を話す人 者 が支援いたします。これは無料のサー ビス です。
H3813_403615A Accepted
1 de enero al 31 de diciembre de 2015
Evidencia de cobertura:
Su cobertura de beneficios y servicios médicos y de medicamentos con receta
de Medicare como miembro de Moda Health HMO
Este folleto contiene los datos para su cobertura médica y de medicamentos con receta de
Medicare a partir del 1 de enero y hasta el 31 de diciembre de 2015. Explica cómo debe obtener
la atención médica y los medicamentos con receta que usted necesite. Este documento tiene
importancia legal. Consérvelo en un lugar seguro.
Este plan, Moda Health HMO, es ofrecido por Moda Health Plan, Inc. Cuando en esta Evidencia de
cobertura se utiliza “nosotros”, “nos”, o “nuestro”, se hace referencia a Moda Health Plan, Inc.
Cuando se utiliza “plan” o “nuestro plan”, se hace referencia a Moda Health HMO.)
Moda Health HMO es un plan de Organización de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance
Organization o HMO) que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Moda Health HMO,
depende de la renovación del contrato.
Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. Para obtener información adicional,
comuníquese con el departamento de Servicios a los Miembros al 1-877-299-9062 (Los usuarios de TTY
deben llamar al 711). El horario es de 7 am a 8 pm, hora del Pacífico, siete días a la semana desde el 1 de
octubre hasta el 14 de febrero (después del 15 de febrero su llamada será manejada por nuestro sistema
telefónico automático los sábados, domingos y festivos).
Esta información está disponible en otros idiomas, sin costo. Por favor comuníquese al departamento de
servicios a los miembros al 1-877-299-9062. Usuarios de TTY (teléfono de texto), llamen al 711. El
departamento de Servicios a los Miembros está disponible de 7 a.m. a 8 p.m., hora oficial del Pacífico,
los siete días de la semana. El departamento de Servicios a los miembros también tienen servicios de
intérpretes de idiomas gratis disponibles para las personas que no hablan inglés. El departamento de
Servicios a los miembros también tienen servicios de intérpretes de idiomas gratis disponibles para las
personas que no hablan inglés.
Es posible que esta información se pueda obtener en un formato diferente, por ejemplo en letra grande.
Llame al departamento de Servicios a los Miembros si necesita información sobre el plan en otro
formato o en otro idioma.
Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, los montos deducibles o los
copagos/coseguros pueden cambiar a partir del 1 de enero de 2016.
H8506_1110001S15A Accepted
Form CMS 10260-ANOC/EOC OMB Approval 0938-1051 (Approved 03/2014)
Índice de Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 1
Evidencia de cobertura 2015
Índice
Esta lista de capítulos y números de página es un punto de partida. Para obtener más ayuda a fin
de encontrar la información que necesita, consulte la primera página de cada capítulo. Al
comienzo de cada capítulo, encontrará una lista detallada de los temas.
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro ............................................................. 3
Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo utilizar este
folleto. Informa acerca de los materiales que le enviaremos, la prima de su plan, su
tarjeta de membrecía del plan y el modo de mantener sus datos de membrecía
actualizados.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ..................................... 16
Explica cómo comunicarse con nuestro plan (Moda Health HMO) y con otras
organizaciones, incluidas Medicare, el Programa Estatal de Asistencia de Seguro
de Salud (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización para
el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization), Seguridad
Social, Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para las personas de
bajos ingresos), los programas que ayudan a las personas a pagar sus
medicamentos con receta y la Junta de Jubilaciones de los Empleados Ferroviarios
(Railroad Retirement Board).
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos .......... 35
Explica aspectos importantes que debe saber sobre cómo obtener atención médica
como miembro de nuestro plan. Algunos temas son el uso de proveedores de la
red del plan y el modo de obtener atención en caso de emergencia.
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar) ...................................................................................................... 48
Detalla los tipos de atención médica con cobertura y sin cobertura que le
corresponden como miembro de nuestro plan. Indica la cantidad que pagará por su
parte del costo de la atención médica cubierta.
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D ........................................................................................... 78
Explica las normas que debe seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte
D. Explica cómo utilizar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del
plan para averiguar qué medicamentos tienen cobertura. Explica qué tipos de
medicamentos no tienen cobertura. Explica distintos tipos de restricciones que se
aplican a la cobertura respecto de ciertos medicamentos. Explica dónde hacer
surtir sus recetas. Informa sobre los programas del plan para la seguridad y la
administración de medicamentos.
Índice de Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 2
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D . 98
Proporciona información acerca de las tres etapas de cobertura de
medicamentos (Etapa de cobertura inicial, Etapa de brecha de cobertura,
Etapa de cobertura contra catástrofes) y el modo en que estas etapas
influyen en lo que usted paga por sus medicamentos. Explica los cinco
niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D e indica
lo que debe pagar en cada nivel de costo compartido por un medicamento.
Proporciona información acerca de la multa por inscripción tardía.
Capítulo 7. Pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted haya recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos ……..…119
Explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desee solicitarnos que le
devolvamos el dinero por nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos
cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades .................................................... 126
Explica sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan. Informa
lo que puede hacer si cree que no se están respetando sus derechos.
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ............................... 137
Le indica paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de
nuestro plan.
Explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene
problemas para obtener la atención médica o los medicamentos con receta que
cree están cubiertos por nuestro plan. Esto incluye solicitarnos excepciones a
las normas o a las restricciones adicionales sobre su cobertura para
medicamentos con receta, y solicitarnos que continuemos cubriendo la atención
hospitalaria y algunos tipos de servicios médicos si piensa que su cobertura está
terminando prematuramente.
Explica cómo presentar quejas respecto de la calidad de la atención, los
tiempos de espera, el servicio al cliente y demás problemas.
Capítulo 10. Finalización de su membrecía en el plan ........................................... 193
Indica cuándo y cómo puede finalizar su membresía en el plan. Explica las situaciones
en las que se exige que nuestro plan finalice su membrecía.
Capítulo 11. Avisos legales ...................................................................................... 201
Incluye los avisos sobre las leyes vigentes y la no discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de términos importantes ............................................... 203
Explica términos clave utilizados en este folleto.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 3 Capítulo 1.
Primeros pasos como miembro
Capítulo 1. Primeros pasos como miembro
SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 4
Sección 1.1 Usted está inscrito en el Moda Health HMO, el cual es un Medicare HMO .............. 4
Sección 1.2 ¿De qué trata este folleto de Evidencia de cobertura? ............................................ 4
Sección 1.3 ¿Qué información contiene este capítulo? .................................................................. 4
Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es un nuevo miembro de Moda Health HMO? ......................... 4
Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura .................................................... 5
SECCIÓN 2 ¿Por qué reúne usted los requisitos para ser miembro del plan? . 5
Sección 2.1 Sus requisitos de participación ................................................................................... 5
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? .......................................................... 5
Sección 2.3 Aquí se encuentra el área del plan de servicios para Moda Health HMO .................. 6
SECCIÓN 3 ¿Qué material recibirá de nosotros? ................................................ 6
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía: úsela para obtener todas las atenciones cubiertas y
medicamentos con receta ............................................................................................ 6
Sección 3.2 El Directorio de proveedores: Su guía para todos los proveedores en la red
del plan... ........................................................................................................ 7
Sección 3.3 El Directorio de farmacias: Su guía para las farmacias de nuestra red .......... 8
Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan ........................... 8
Sección 3.5 La Explicación de los beneficios de la Parte D (la “Part D EOB”): Informes
con un resumen de los pagos efectuados para sus medicamentos recetados de
la Parte D ......................................................................................................... 9
SECCIÓN 4 Su prima mensual para Moda Health HMO ...................................... 9
Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta su prima del plan? .............................................................................. 9
Sección 4.2 Hay varias formas de pagar la prima de su plan ....................................................... 11
Sección 4,3 ¿Podemos modificar la prima mensual de su plan durante el año? .......................... 13
SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía en el plan ........ 13
Sección 5.1 Cómo asegurarse de que la información que tenemos sobre usted es precisa .......... 13
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de la información personal sobre su salud .................................................................................................. 14
Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger la información sobre su salud ..................................... 14
SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan ............................... 15
Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? ........................................ 15
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 4 Capítulo 1.
Primeros pasos como miembro
SECCIÓN 1 Introducción
Usted está cubierto por Medicare y ha elegido recibir cobertura de atención médica y de medicamentos
con receta de Medicare a través de nuestro plan, Moda Health HMO.
Existen distintos tipos de planes de salud de Medicare. Moda Health HMO es un plan de PPO de
Medicare Advantage HMO (HMO son las siglas en inglés de Organización de Mantenimiento de la
Salud). Al igual que todos los planes de salud de Medicare, esta PPO de Medicare está aprobada por
Medicare y administrada por una compañía privada.
Este folleto de Evidencia de cobertura explica cómo obtener la atención médica y los medicamentos con receta de Medicare que cubre nuestro plan. También explica sus derechos y responsabilidades, el
alcance de la cobertura y cuánto debe pagar como miembro del plan.
Este plan, Moda Health HMO, es ofrecido por Moda Health Plan, Inc. Cuando en esta Evidencia de
cobertura se utiliza “nosotros”, “nos”, o “nuestro”, se hace referencia a Moda Health Plan, Inc.
Cuando se utiliza “plan” o “nuestro plan”, se hace referencia a Moda Health HMO.)
Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a la atención y los servicios médicos
y a los medicamentos con receta que tiene disponibles por ser miembro de Moda Health HMO.
Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para saber:
¿Por qué reúne usted los requisitos para ser miembro del plan?
¿Cuál es el área de servicio de su plan?
¿Qué materiales recibirá de nosotros?
¿Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla?
¿Qué debe hacer para mantener actualizada la información de su registro de membrecía?
Si usted es un miembro nuevo, es importante que sepa cuáles son las normas del plan y qué servicios se
encuentran a su disposición. Lo invitamos a dedicar unos minutos a leer este folleto de Evidencia de
cobertura.
Si tiene alguna duda o inquietud o simplemente una pregunta, comuníquese con el departamento de
Servicios a los miembros de nuestro plan (los números de teléfono figuran impresos en la
contracubierta de este folleto).
Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es un nuevo miembro de Moda Health
Sección 1.3 ¿Qué información contiene este capítulo?
Sección 1.2 ¿De qué trata este folleto de Evidencia de cobertura?
Sección 1.1 Usted está inscrito en Moda Health HMO
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 5 Capítulo 1.
Primeros pasos como miembro
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted respecto de la manera en que Moda
Health HMO cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen el formulario de inscripción, la
Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y todas las notificaciones que pueda recibir de nosotros
respecto de cambios en la cobertura o en las condiciones que puedan afectar su cobertura. Estas
notificaciones a veces se denominan “condiciones” o “enmiendas.”
El contrato es vigente durante los meses para los que esté inscrito en Moda Health HMO entre el 1 de
enero y el 31 de diciembre de 2015.
Cada año calendario, Medicare nos permite introducir modificaciones a los planes que ofrecemos.
Significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de Moda Health HMO después del 31 de
diciembre de 2015. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de
servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2015.
Medicare debe aprobar nuestro plan todos los años
Medicare (los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar Moda Health HMO
cada año. Usted puede continuar obteniendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan
siempre que nosotros escojamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su autorización del
plan.
SECCIÓN 2 ¿Por qué reúne usted los requisitos para ser miembro del plan?
Usted reunirá los requisitos para ser miembro de nuestro plan siempre y cuando:
resida en nuestra área geográfica de servicio (la sección 2.3 a continuación describe nuestra área de
servicio);
-- y -- cuente tanto con la Parte A como con la Parte B de Medicare;
-- y -- no padezca enfermedad renal terminal (End-Stage Renal Disease o ESRD), con
excepciones limitadas, por ejemplo, si se desarrolla la ESRD ya siendo miembro de un plan
que ofrecemos o si era miembro de un plan diferente que se canceló.
Cuando usted se inscribió por primera vez en Medicare, recibió información respecto de qué servicios
estaban cubiertos según la Parte A y según la Parte B de Medicare. Recuerde:
En general, la Parte A de Medicare cubre servicios brindados por proveedores
institucionales como hospitales (para servicios con internación, centros de enfermería
especializada o agencias de atención médica a domicilio).
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?
Sección 2.1 Sus requisitos de participación
Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 6 Capítulo 1.
Primeros pasos como miembro
La Parte B de Medicare es para la mayoría de los otros servicios médicos (como servicios del profesional médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y para ciertos
artículos (como el equipo médico duradero y los suministros).
Si bien Medicare es un programa federal, Salem Health Medicare, administrado por Moda Health, se encuentra disponible únicamente para personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para
seguir siendo miembro de nuestro plan, usted debe continuar residiendo en el área del plan de
servicios. El área de servicio se describe a continuación.
Nuestra área de servicio incluye estos condados del estado de Oregón: Baker, Gilliam, Grant, Harney,
Lake, Malheur, Morrow, Sherman, Umatilla, Union, Wallowa, y Wheeler.
Si tiene pensado mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con el departamento de Servicios a los
miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto). Una vez que se
mude, tendrá un período de inscripción especial que le permitirá cambiar a Medicare Original o
inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que se encuentre disponible en su nueva
localidad.
También es importante que llame al Seguro Social si se muda o si cambia su domicilio postal. Puede
encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2,
Sección 5.
SECCIÓN 3 ¿Qué material recibirá de nosotros?
Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de membrecía para nuestro plan cada vez
que reciba un servicio cubierto por este plan y para los medicamentos con receta que adquiera en
farmacias de la red. Este es un ejemplo de la apariencia de su tarjeta de membrecía:
Sección 3.1 333.13.1
Su tarjeta de membresía: úsela para obtener todas las atenciones cubiertas y medicamentos con receta
Sección 2.3 Aquí se encuentra el área del plan de servicios para Moda Health HMO
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 7 Capítulo 1.
Primeros pasos como miembro
Mientras sea miembro de nuestro plan, usted no debe utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de
Medicare para obtener los servicios de atención médica cubiertos (a excepción de los estudios de
investigación clínica de rutina y los servicios de cuidados paliativos). Mantenga su tarjeta roja, blanca
y azul de Medicare en un sitio seguro, en caso de que la necesite más adelante.
Por qué es tan importante que lo recuerde: Si obtiene servicios cubiertos utilizando su tarjeta roja,
blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de membresía de Moda Health HMO mientras es
miembro del plan, es posible que el costo total corra por su cuenta.
Si su tarjeta de membrecía del plan se daña, se pierde o se la roban, llame de inmediato al departamento
de Servicios a los miembros y le enviaremos una tarjeta nueva Los números de teléfono del
departamento de Servicios a los miembros figuran impresos en la contracubierta de este folleto.
El Directorio de proveedores enumera nuestros proveedores de la red.
¿Quiénes son los “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, los grupos médicos, los
hospitales y demás centros de atención médica que tienen convenio con nosotros para aceptar nuestro
pago y cualquier costo compartido de un plan como la totalidad del pago. Hemos acordado que estos
proveedores brinden servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.
¿Por qué es necesario saber qué proveedores forman parte de nuestra red?
Es importante que sepa qué proveedores forman parte de su red porque, con limitadas excepciones,
mientras que sea miembro de nuestro plan usted deberá usar los proveedores de la red para obtener su
atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, atención urgentemente
necesaria cuando la red no esté disponible (generalmente, cuando usted no se encuentre en el área),
servicios de diálisis fuera del área, y casos en los que Moda Health HMO autorice el uso de proveedores
de fuera de la red. Consulte el Capítulo 3(Cómo utilizar
Sección 3.2 El Directorio de proveedores: Su guía para todos los proveedores de la red del plan
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 8 Capítulo 1.
Primeros pasos como miembro
la cobertura del plan para los servicios médicos) para obtener información más específica.
Si no tiene su copia del Directorio de proveedores, puede solicitarla al departamento de Servicios a los
miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto). Puede
solicitar al departamento de Servicios a los Clientes más información acerca de nuestros proveedores de
la red, incluso su formación. También puede consultar el Directorio de proveedores en
www.modahealth.com/medicare o descargarlo desde este sitio web. Tanto el departamento de Servicios
a los miembros como el sitio web le ofrecen la información más actualizada acerca de los cambios en
nuestros proveedores de la red de Medicare.
¿Cuáles son las “farmacias de la red”?
Nuestro Directorio de farmacias le brinda una lista completa de las farmacias de nuestra red, es decir, de
todas las farmacias que han convenido surtir recetas cubiertas para los miembros de nuestro plan.
¿Por qué es necesario saber acerca de las farmacias de la red?
Puede utilizar el Directorio de farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea utilizar.
Esto es importante porque, salvo excepciones, usted debe surtir sus recetas en una de nuestras
farmacias de la red para que nuestro plan las cubra (le ayude a pagarlas).
Si no tiene el Directorio de farmacias, puede obtener una copia de nuestro Servicio para Clientes (los
números de teléfono se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto). En cualquier momento,
puede llamar al Departamento de Servicios a los Clientes para obtener información actualizada sobre los
cambios en la red de farmacias. También puede obtener información en nuestro sitio web
www.modahealth.com/medicare.
El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Para abreviar, la llamamos la “Lista
de medicamentos”. Indica qué medicamentos con receta de la Parte D se encuentran cubiertos por
Moda Health HMO. Los medicamentos de esta lista están seleccionados según el plan con la ayuda de
un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir ciertos requisitos establecidos por
Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de medicamentos de Moda Health HMO.
La Lista de medicamentos también informa si existe alguna norma que restrinja la cobertura de sus
medicamentos.
Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. Para obtener la información más completa y
actualizada acerca de qué medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan
(www.modahealth.com/medicare) o llamar al departamento de Servicios a los Clientes (los números
de teléfono se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto).
Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan
Sección 3.3 El Directorio de farmacias: Su guía para todas las farmacias de nuestra plan
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 9 Capítulo 1.
Primeros pasos como miembro
Cuando utilice los beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe
resumido que le ayudará a entender y llevar un registro de los pagos realizados en concepto de sus
medicamentos con receta de la Parte D. Este informe de resumen se denomina Explicación de los
beneficios de la Parte D (o la “Part D EOB”).
La Explicación de beneficios le indica la cantidad total que ha gastado en sus medicamentos con
receta de la Parte D y la cantidad total que nosotros hemos pagado por cada uno de los
medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. En el Capítulo 6 (Lo que usted paga por
sus medicamentos con receta de la Parte D), se brinda más información acerca de la
Explicación de beneficios y acerca de cómo le puede ayudar a llevar un registro de su cobertura
de medicamentos.
También está a su disposición un resumen de la Explicación de beneficios de la Parte D cuando lo
solicite. Para obtener una copia, comuníquese con el Departamento de Servicios a los Clientes (los
números de teléfono se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto).
En lugar de recibir una EOB en papel, puede recibir un correo electrónico que le notifique que hay una
EOB nueva para ver e imprimir desde su cuenta (sitio web personalizado para miembros). Para recibir
un correo electrónico cuando sus EOB se encuentran disponibles, simplemente inicie sesión en su cuenta
myModa y seleccione la pestaña “Account” (Cuenta). Después haga clic en “Change account settings”
(modificar la configuración de la cuenta). A partir de aquí, puede actualizar su correo electrónico y
establecer sus preferencias respecto de cómo recibir las EOB. Para obtener más información acerca de
cómo configurar una cuenta de myModa, visite www.modahealth.com/eob.
SECCIÓN 4 Su prima mensual para Moda Health HMO
Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual de su plan. Para 2015, la prima mensual
de Moda Health HMO es de $33.80. Además, usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de
Medicare (a menos que Medicaid o un tercero pague su prima de la Parte B por usted).
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser menor
El programa de “Ayuda Extraordinaria” ayuda a las personas con recursos limitados a pagar los
medicamentos. En el Capítulo 2, Sección 7, se brinda más información acerca de este programa. Si
usted reúne los requisitos, la inscripción en el programa puede reducir la prima mensual de su plan.
Si usted ya está inscripto y recibe ayuda de uno de estos programas, es posible que la
información acerca de las primas en esta Evidencia de cobertura no sea aplicable. Hemos
incluido una sección adicional, denominada “Cláusula añadida a la evidencia de cobertura para
personas que reciben Ayuda Extraordinaria para pagar los medicamentos con receta” (también
se conoce como “Cláusula añadida de subsidio por bajos ingresos” o “Cláusula añadida de LIS,
por sus siglas en inglés”), la cual le informa acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene
este encarte, llame al departamento de Servicios a los clientes
Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta su prima del plan?
Sección 3.5 La Explicación de los beneficios de la Parte D (la “Part D EOB”): Informes con un resumen de los pagos efectuados para sus medicamentos recetados de la Parte D
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 10 Capítulo 1.
Primeros pasos como miembro
y solicite la “cláusula adicional de LIS” (los números de teléfono del departamento de Servicios a los
clientes figuran impresos en la contracubierta de este folleto).
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor
En algunas situaciones, la prima de su plan podría ser mayor al monto que figura anteriormente en la
Sección
4.1. Tales situaciones se describen a continuación.
Si usted firmó para obtener beneficios extraordinarios, también denominados “beneficios
suplementarios opcionales”, entonces usted paga una prima adicional por mes para estos
beneficios extraordinarios. La prima para Extra Care de Moda Health es de $10.00 por mes
además de la prima de $33.80 de Moda Health HMO, y de la prima de la Parte B. Si tiene
alguna pregunta acerca de las primas de su plan, llame al departamento de Servicios a los
miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).
Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía dado que no se unieron a un
plan de medicamentos de Medicare en cuanto reunieron los requisitos o dado que tuvieron un
período continuo de 63 días o más sin una cobertura de medicamentos con receta “acreditable”.
(Por “acreditable”, se entiende que la cobertura de medicamentos por lo menos equivale a la
cobertura de medicamentos estándar de Medicare). Para estos miembros, la multa por
inscripción tardía se agrega a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima del
plan mensual más el monto de la multa por inscripción tardía.
o Si usted debe pagar la multa por inscripción tardía, el monto de la multa depende de cuánto esperó antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o de cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos después de reunir los requisitos. En el Capítulo 6, Sección 9, se explica la multa por inscripción tardía.
o Si usted tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, es posible que sea dado de
baja del plan.
Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare
Además de pagar la prima del plan mensual, muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare.
Como se describe anteriormente en la Sección 2, para reunir los requisitos necesarios de nuestro plan,
usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por ese
motivo, algunos miembros del plan (aquellos que no reúnen los requisitos para una Parte A libre de
prima) pagan una prima por la Parte A de Medicare
A. Y la mayoría de los miembros pagan una prima por la Parte B de Medicare. Usted debe
continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan.
Algunas personas pagan un monto extra para la Parte D debido a su ingreso anual. Esto se conoce como
las Cantidades de ajuste mensual relacionado con los ingresos, también conocido como IRMAA. Si su
ingreso es de
$85,000 o más por individuo (o por individuo casado que presenta declaración por separado)
o de $170,000 o más para parejas casadas, debe pagar un monto extra directamente al
gobierno (no al plan de Medicare) por la cobertura de la Parte D de Medicare.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 11 Capítulo 1.
Primeros pasos como miembro
Si usted debe pagar una cantidad adicional y no lo hace, será dado de baja
del plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta.
Si tiene que pagar un monto extra, Seguro Social, en lugar de su plan de Medicare, le
enviará una carta para informarle cuál es el monto extra.
Para obtener más información acerca de las primas de la Parte D, consulte el Capítulo 6,
Sección 10 de este folleto. También puede visitar http://www.medicare.gov en Internet o
llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O también puede llamar al Seguro
Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
Su copia de Medicare & You 2015 le brinda información sobre las primas de Medicare en la sección
denominada “2015 Medicare Costs” (Costes de Medicare para 2015.”)En esa sección se explica cómo las
primas de la Parte B y la Parte D de Medicare son diferentes para personas con ingresos distintos. Cada
año, en otoño, todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare & You. Los nuevos
miembros de Medicare la reciben en el transcurso del mes siguiente a su inscripción. Usted también
puede descargar una copia de Medicare & You 2015 desde el sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-
633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-
2048.
Hay cuatro formas de pagar la prima de su plan. Si desea cambiar el método de pago, comuníquese con
el departamento de Servicios a los miembros, al número de teléfono que figura en la contracubierta de
este folleto.
Si decide cambiar la forma de pagar la prima, puede tardar hasta tres meses para que el nuevo método de
pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud de cambio de método de pago, usted es
responsable de asegurarse de que la prima de su plan se pague a tiempo.
Opción 1: Usted puede pagar con cheque
Usted puede decidir pagar la prima mensual de su plan directamente a nuestro Plan. Este método se
denomina Pago Directo. Si elige el Pago Directo como método de pago para la prima de su plan, Moda
Health Plan, Inc. le enviará un resumen mensual. Los resúmenes de las primas por Pago Directo se
envían por correo el 15 de cada mes con vencimiento el 1º del mes siguiente. Haga los cheques
pagaderos a Moda Health Plan, Inc. Envíe por correo sus primas a A/A: Accounting Moda Health Plan,
Inc. 601 SW Second Ave. Portland OR 97204-3199. Usted puede hacer su pago en persona en
Moda Health Plan, Inc., 601 S.W. Second Ave. Suite 700 Portland, OR 97204. Si tiene preguntas acerca
de los resúmenes de primas, llame al departamento de Servicios a los Miembros al 1-877-299-9062, de
lunes a viernes en el horario de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., hora oficial del Pacífico (los usuarios de TTY
deben llamar al 711).
Opción 2: Transferencia electrónica de fondos (EFT) desde su cuenta corriente
En lugar de pagar con cheque, puede hacer que la prima mensual de su plan se deduzca
automáticamente de su cuenta corriente. Este método se denomina EFT (Transferencia electrónica de
fondos, directamente desde su cuenta corriente) y utiliza una cámara de compensación automatizada
(Automated Clearing House o ACH). Si elige la EFT como
Sección 4.2 Hay varias formas de pagar la prima de su plan
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 12 Capítulo 1.
Primeros pasos como miembro
método para pagar la prima de su cuenta, puede llamar al departamento de Servicios a los miembros de
Moda Health al 1-877-299-9062, de lunes a viernes, de 7:00 am a 8:00 pm, hora oficial del Pacífico (los
usuarios de TTY deben llamar al 711), para solicitar que le envíen por correo un formulario de EFT y las
instrucciones. También puede descargar el formulario visitando nuestro sitio web ent
www.modahealth.com/medicare, haga clic en el enlace de “Premium” en la página de su plan y en el
formulario de Transferencia electrónica de fondos. Imprima el formulario de EFT y las instrucciones.
Envíe por correo el formulario al domicilio que se indica en las instrucciones. Una vez que entre en
vigencia la EFT, las deducciones de primas por EFT se llevarán a cabo desde su cuenta corriente el 5 de
cada mes. Si tiene preguntas, llame al departamento de Servicios a los miembros de al 1-877-299-9062,
de lunes a viernes, de 7:00 am a 8:00 pm, hora oficial del Pacífico (los usuarios de TTY deben llamar al
711).
Opción 3: Pagar su prima en línea con eBill de Moda Health
Al utilizar eBill usted puede ver sus facturas en línea y designar sus métodos de pago preferidos (tarjeta
de crédito, tarjeta de débito, cheque o ahorros), así como un pago automático utilizando nuestra función
AutoPay. Para acceder a eBill, vaya a www.modahealth.com, inicie sesión en myModa y haga clic en la
pestaña eBill.
Opción 4: Puede hacer que la prima del plan se deduzca de su cheque mensual de Seguro Social
Puede hacer que la prima del plan se deduzca de su cheque mensual de Seguro Social. Comuníquese
con el departamento de Servicios a los Miembros para obtener más información acerca de cómo pagar
la prima de su plan de esta forma. Será un placer poder ayudarlo a establecer esta opción Los números
de teléfono del departamento de Servicios a los miembros figuran impresos en la contracubierta de
este folleto.
Qué debe hacer si tiene dificultades para pagar la prima de su plan
La prima de su plan debe figurar como paga en nuestras oficinas el día primero de cada mes. Si no
recibimos el pago de su prima el día primero de cada mes, enviaremos una notificación para informarle
que la membresía de su plan se cancelará en caso de no recibir la prima de su plan en un plazo de dos
meses calendario. Si a usted se le obliga a que pague una multa por inscripción tardía, deberá pagar la
multa para mantener su cobertura de medicamentos con receta.
Si tiene problemas para pagar su prima a tiempo, favor de comunicarse con el departamento de Servicios
a los Miembros para ver si le podemos dirigir a programas que le ayuden con su prima. Los números de
teléfono del departamento de Servicios a los miembros figuran impresos en la contracubierta de este
folleto.
Si damos por finalizada su membrecía en el plan por no pagar la prima del plan y usted no cuenta
actualmente con cobertura de medicamentos con receta, es posible que no pueda recibir cobertura de la
Parte D hasta el año siguiente en caso de inscribirse en un plan nuevo durante el período de inscripción
anual. Durante el periodo de inscripción anual, usted puede unirse a un plan individual de medicamentos
con receta o a un plan de salud que también proporcione cobertura de medicamentos. (Si usted
permanece sin cobertura “acreditable” para medicamentos por más de 63 días, usted podría tener que
pagar una multa por inscripción tardía por el tiempo que usted tenga cobertura de la Parte D).
Si damos por terminada su membrecía debido a que no pagó su prima, recibirá cobertura médica a
través de Medicare Original.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 13 Capítulo 1.
Primeros pasos como miembro
Al momento de dar por terminada su membrecía, es posible que aún deba primas impagas. Tenemos
derecho a exigirle el pago de las primas que deba. En el futuro, si desea reinscribirse en nuestro plan (o
en otro plan que ofrezcamos), deberá pagar el monto que debe antes de poder inscribirse.
Si considera que dimos por terminada su membresía de manera errónea, tiene derecho a solicitar que
reevaluemos esta decisión elevando una queja. En el Capítulo 9, Sección 10 de este folleto, se indica
cómo elevar una queja. Si hubo circunstancias de fuerza mayor que le impidieron pagar sus primas
dentro de nuestro período de gracia, puede solicitar a Medicare que reconsidere esta decisión, llamando
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
No. No estamos autorizados a modificar el monto que cobramos por la prima mensual de un plan durante
el año. Si la prima mensual del plan se modifica para el año siguiente, se lo informaremos en septiembre
y el cambio entrará en vigencia el 1.º de enero.
Sin embargo, en algunos casos puede cambiar durante el año la proporción de la prima que tiene que
pagar. Esto puede suceder si reúne los requisitos para el programa de “Ayuda Extraordinaria” o si deja
de reunir los requisitos para el programa de “Ayuda Extraordinaria” durante el año. Si un miembro reúne
los requisitos de la “Ayuda Extraordinaria” para los costos de sus medicamentos con receta, el programa
de “Ayuda Extraordinaria” pagará una parte de la prima mensual del plan del miembro. Así, un miembro
que reúne los requisitos para la “Ayuda Extraordinaria” durante el año comenzaría a pagar menos de su
prima mensual. Y un miembro que deja de reunir los requisitos durante el año deberá pagar su prima
mensual completa. Puede encontrar más información acerca del programa de “Ayuda Extraordinaria” en
el Capítulo 2, Sección 7.
SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de membresía en el plan
Su registro de membresía tiene información sobre su formulario de inscripción, incluida su dirección y su
número de teléfono. Éste muestra su cobertura específica del plan de su Proveedor de Atención Primaria
o Grupo Médico.
Los médicos, los hospitales, los farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan
tener la información correcta acerca de usted. Estos proveedores de la red utilizan su
registro de membrecía para saber qué servicios y medicamentos tiene cubiertos y cuánto
del costo le corresponde a usted. Por eso, es muy importante que nos ayude a mantener
actualizada su información.
Infórmenos sobre los siguientes cambios:
Cambios de nombre, de domicilio o de número de teléfono
Sección 5.1 Cómo ayudarnos a saber que tenemos información precisa sobre usted
Sección 4.3 ¿Podemos modificar la prima mensual de su plan durante el año?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 14 Capítulo 1.
Primeros pasos como miembro
Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (como la brindada por su
empleador, el empleador de su cónyuge, una compensación por accidentes laborales o
Medicaid)
Si tiene alguna reclamación de responsabilidad, como las reclamaciones por un accidente
automovilístico
Si ha ingresado en un hogar de ancianos
Si recibe cuidados en un hospital o sala de emergencia fuera del área o de la red
Si cambia su parte responsable designada (p. ej. un proveedor de cuidados)
Si participa actualmente en un estudio de investigación clínica
Si alguno de estos datos cambia, infórmenos llamando al departamento de Servicios a los Miembros (los
números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).
También es importante comunicarse con el Seguro Social si se muda o si cambia el domicilio postal.
Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo
2, Sección 5.
Lea detenidamente la información que le enviemos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga
Medicare nos exige que le solicitemos información sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o
de medicamentos que usted tenga. Esto es debido a que tenemos que coordinar cualquier otra cobertura
que usted tenga con sus beneficios de nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo
funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo).
Una vez por año, le enviaremos una carta que incluya todas las demás coberturas de seguro médico o de
medicamentos de las que tengamos conocimiento. Lea atentamente esta información. Si es correcta, no
debe hacer nada al respecto. Si la información es incorrecta o si tiene alguna otra cobertura que no figure
en la carta, llame al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos
en la contracubierta de este folleto).
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de la información personal sobre su salud
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su historia clínica y de la información personal
sobre su salud. Protegemos la información personal sobre su salud como lo exigen dichas leyes.
Para obtener más información acerca de cómo protegemos la información personal sobre su salud,
consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto.
Sección 6.1 Nos aseguramos de proteger la información sobre su salud
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 15 Capítulo 1.
Primeros pasos como miembro
SECCIÓN 7 Cómo funciona otro seguro con nuestro plan
Cuando usted tiene otro seguro (tal como la cobertura de salud grupal de un empleador), existen normas
establecidas por Medicare que definen si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga
en primer lugar se denomina “pagador primario” y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga en
segundo lugar, que se denomina “pagador secundario”, únicamente paga si existen costos que no fueron
cubiertos por la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague la totalidad de los
costos que no fueron cubiertos.
Estas normas se aplican a la cobertura de salud grupal de un empleador o de un sindicato:
Si usted posee cobertura para jubilados, Medicare paga primero.
Si la cobertura de su plan colectivo de salud está basada en su empleo actual o la de un
miembro de su familia, quien pague primero dependerá de su edad, el número de personas
empleadas por su empleador, y si usted tiene Medicare en base a su edad, incapacidad, o
enfermedad renal terminal (End-Stage Renal Disease o ESRD):
o Si tiene menos de 65 años, es discapacitado y usted o su familiar aún trabajan, su plan
paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más, o si al menos un empleador
en un plan para varios empleadores tiene más de 100 empleados.
o Si tiene más de 65 años y usted o su cónyuge aún trabajan, el plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más, o si al menos un empleador en un plan para varios empleadores tiene más de 20 empleados.
Si usted tiene Medicare debido a una ESRD, su plan de salud grupal pagará primero durante los
primeros 30 meses después de que usted haya reunido los requisitos para Medicare.
Por lo general, estos tipos de cobertura pagan primero por los servicios que se relacionan a cada tipo:
Seguro contra todo riesgo (incluido el seguro automotor)
Responsabilidad civil (incluido el seguro automotor)
Beneficios por neumoconiosis de los mineros del carbón
Compensación para los Trabajadores
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare. Únicamente pagan
después de que Medicare, los planes de salud grupal de un empleador o Medigap hayan pagado.
Si usted tiene otro seguro, notifíqueselo a su médico, su hospital y su farmacia. Si tiene preguntas sobre
quién paga primero o si necesita actualizar la información de su otro seguro, llame al departamento de
Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).
Es posible que deba proporcionar su número de identificación como miembro del plan a sus otras
aseguradoras (una vez que haya confirmado la identidad de estas) para que sus facturas se paguen
correctamente y en término.
Sección 7.1 ¿Qué plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 16 Capítulo 2.
Números de teléfono y recursos importantes
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos de Moda Health HMO (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómoentrar en contacto con el departamento de Servicios a los Miembros del plan)......................................................................................................17
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa de Medicare Federal) ......................................................... 26
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (ayuda gratuita, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare sin cargo) 28
SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (pagado por Medicare para comprobar la calidad de la atención prestada a las personas con Medicare) ......................................................................28
SECCIÓN 5 Seguro Social ................................................................................... 29
SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda a cubrir los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados) ............................................................................................ 30
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta ........................................................ 31
SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Jubilaciones de los Empleados Ferroviarios ....................................................................................... 34
SECCIÓN 9 ¿Tiene usted “seguro colectivo” u otro seguro de salud con un empleador? .......................................................................... 34
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 17 Capítulo 2.
Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos de Moda Health HMO (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo entrar en contacto con el departamento de Servicios a los miembros del plan)
Cómo comunicarse el departamento de Servicios a los miembros de nuestro plan
Si necesita ayuda con reclamaciones, facturación o tarjetas de miembro, llame o escriba al
departamento de Servicios a los miembros de Moda Health HMO. Será un placer ayudarlo.
Método Servicios a los Miembros – Información de Contacto
LLAME AL 1-877-299-9062
Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es de 7 am a 8 pm,
hora del Pacífico, siete días a la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de
febrero (después del 15 de febrero su llamada será manejada por nuestro
sistema telefónico automático los sábados, domingos y festivos).
El departamento de Servicios a los Miembros cuenta también con servicios
de interpretación para quienes no hablen inglés.
TTY 711
Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es
exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Este número se encuentra
disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.
FAX 503-948-5577 A/A: Moda Health HMO Member Services
ESCRIBA A Moda Health A/A: Moda Health HMO, P.O. Box 40384,
Portland OR 97240-0384
SITIO WEB http://www.modahealth.com/medicare
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 18 Capítulo 2.
Números de teléfono y recursos importantes
Cómo comunicarse con el departamento de Servicios de farmacias de nuestro plan
Para obtener ayuda respecto de reclamaciones, facturas o cuestiones de medicamentos con receta para
miembros, llame o escriba al departamento de Servicio a los clientes de Moda Health HMO. Será un
placer ayudarlo.
Método Servicio de farmacias a los clientes – Información de contacto
LLAME AL 1-888-786-7509
Las llamadas a este número son gratuitas. El departamento de Servicios a los
clientes está disponible de 7:00 am a 8:00 pm, hora oficial del Pacífico, los
siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero (a partir del
15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía
automática los sábados, domingos y feriados).
El departamento de Servicios a los clientes cuenta también con un servicio de
intérprete de idioma sin cargo para usuarios no angloparlantes.
TTY 711
Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es exclusivo para
personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Este número se encuentra
disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.
FAX 1-800-207-8235 A/A: Moda Health HMO
ESCRIBA A Moda Health A/A: Moda Health HMO, P.O. Box 40327, Portland OR
97240-0327
SITIO WEB http://www.modahealth.com/medicare
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 19 Capítulo 2.
Números de teléfono y recursos importantes
Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su atención médica
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y su cobertura o
sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información sobre
cómo solicitar decisiones de cobertura sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué
debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).
Puede llamarnos si tiene alguna pregunta sobre nuestro proceso para tomar decisiones de cobertura.
Método Decisiones de cobertura para atención médica – Información de contacto
LLAME AL 1-800-592-8283
Las llamadas a este número son gratuitas. El departamento de Servicios de
salud está disponible de 7:00 a.m. a 6:00 p.m., hora oficial del Pacífico, de
lunes a viernes.
TTY 711
Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es
exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Este número se encuentra
disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.
FAX 1-855-637-2666 A/A: Moda Health HMO
ESCRIBA A Moda Health A/A: Moda Health HMO, P.O. Box 40384,
Portland OR 97240-0384
SITIO WEB http://www.modahealth.com/medicare
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 20 Capítulo 2.
Números de teléfono y recursos importantes
Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación respecto de su atención médica
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una
decisión tomada respecto de la cobertura. Para obtener más información sobre cómo hacer
una apelación sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un
problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).
Método Apelaciones por atención médica – Información de contacto
LLAME AL 1-877-299-9062
Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es de 7 am a 8 pm,
hora del Pacífico, siete días a la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de
febrero (después del 15 de febrero su llamada será manejada por nuestro
sistema telefónico automático los sábados, domingos y festivos).
1-866-796-3221 Departamento de Apelaciones aceleradas
TTY 711
Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es
exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Este número se encuentra
disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.
FAX 503-412-4003 A/A: Moda Health HMO Appeals
A/A: Moda Health HMO Expedited Appeals
ESCRIBA A Moda Health A/A: Moda Health HMO Appeals, P.O. Box 40384,
Portland OR 97240-0384
Moda Health A/A: Moda Health HMO Expedited Appeals, P.O. Box
40384, Portland OR 97240-0384
SITIO WEB http://www.modahealth.com/medicare
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 21 Capítulo 2.
Números de teléfono y recursos importantes
Cómo comunicarse con nosotros para elevar una queja sobre su atención médica
Usted puede presentar una queja en contra de nosotros o de alguno de nuestros proveedores de la red,
incluidas las quejas vinculadas con la calidad de su atención. Este tipo de queja no incluye problemas
relacionados con la cobertura o los pagos (si su problema está relacionado con la cobertura o los pagos
del plan, debe consultar la sección anterior referente a cómo presentar una apelación). Para obtener
más información sobre cómo elevar una queja sobre su atención médica, consulte el Capítulo 9 (Qué
debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).
Método Quejas sobre su atención médica – Información de contacto
LLAME AL 1-877-299-9062
Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es de 7 am a 8 pm,
hora del Pacífico, siete días a la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de
febrero (después del 15 de febrero su llamada será manejada por nuestro
sistema telefónico automático los sábados, domingos y festivos).
1-866-796-3221 Departamento de reclamaciones aceleradas
TTY 711
Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es
exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Este número se encuentra
disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.
FAX 503-412-4003 A/A: Moda Health HMO Grievances
A/A: Moda Health HMO Expedited Grievances
ESCRIBA A Moda Health A/A: Moda Health HMO Grievances, P.O. Box
40384, Portland OR 97240-0384
Moda Health A/A: Moda Health HMO Expedited Grievances,
P.O. Box 40384, Portland OR 97240-0384
SITIO WEB
DE
MEDICARE
Usted puede elevar una queja respecto de Moda Health HMO
directamente ante Medicare. Para elevar una queja en línea a
Medicare, consulte
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 22 Capítulo 2.
Números de teléfono y recursos importantes
Cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y su
cobertura o acerca del monto que pagaremos por sus medicamentos con receta de la Parte
D. Para obtener más información sobre cómo solicitar decisiones de cobertura respecto de
medicamentos con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un
problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]).
Método Decisiones de cobertura respecto de medicamentos con
receta de la Parte D – Información de contacto
LLAME AL 1-888-786-7509
Las llamadas a este número son gratuitas. El departamento de Servicios a
los clientes está disponible de 7:00 am a 8:00 pm, hora oficial del Pacífico,
los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero (a
partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de
telefonía automática los sábados, domingos y feriados).
TTY 711
Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es
exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Este número se encuentra
disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.
FAX 1-800-207-8235 A/A: Moda Health HMO Coverage
Determination
A/A: Moda Health HMO Expedited Coverage Determination
ESCRIBA A Moda Health A/A: Moda Health HMO, P.O. Box 40327,
Portland OR 97240-0327
SITIO WEB http://www.modahealth.com/medicare
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 23 Capítulo 2.
Números de teléfono y recursos importantes
Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una
decisión tomada respecto de la cobertura. Para obtener más información acerca de cómo
presentar una apelación respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D, consulte el
Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas]).
Método Apelaciones respecto a los medicamentos con receta de la Parte D –
Información de contacto
LLAME AL 1-888-786-7509
Las llamadas a este número son gratuitas. El departamento de Servicios a
los clientes está disponible de 7:00 am a 8:00 pm, hora oficial del Pacífico,
los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero (a
partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de
telefonía automática los sábados, domingos y feriados).
1-866-796-3221 Departamento de Apelaciones aceleradas
TTY 711
Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es
exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Este número se encuentra
disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.
FAX 503-412-4003 A/A: Moda Health HMO Appeals
A/A: Moda Health HMO Expedited Appeals
ESCRIBA A Moda Health A/A: Moda Health HMO Appeals, P.O. Box 40384,
Portland OR 97240-0384
Moda Health A/A: Moda Health HMO Expedited Appeals, P.O. Box
40384, Portland OR 97240-0384
SITIO WEB http://www.modahealth.com/medicare
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 24 Capítulo 2.
Números de teléfono y recursos importantes
Cómo comunicarse con nosotros para elevar una queja respecto de sus medicamentos con receta de la Parte D
Usted puede elevar una queja contra nosotros o contra una de las farmacias de nuestra red, incluidas
las quejas acerca de la calidad de nuestra atención. Este tipo de queja no incluye problemas
relacionados con la cobertura o los pagos (si su problema está relacionado con la cobertura o los pagos
del plan, debe consultar la sección anterior referente a cómo presentar una apelación). Para obtener
más información acerca de cómo elevar una queja respecto de sus medicamentos con receta de la Parte
D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas]).
Método Quejas respecto a los medicamentos recetados de
la Parte D – Información de contacto
LLAME AL 1-888-786-7509
Las llamadas a este número son gratuitas. El departamento de Servicios a
los clientes está disponible de 7:00 am a 8:00 pm, hora oficial del Pacífico,
los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero (a
partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de
telefonía automática los sábados, domingos y feriados).
1-866-796-3221 Departamento de reclamaciones aceleradas
TTY 711
Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es
exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Este número se encuentra
disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.
FAX 503-412-4003 A/A: Moda Health HMO Grievances
A/A: Moda Health HMO Expedited Grievances
ESCRIBA A Moda Health A/A: Moda Health HMO Grievances, P.O. Box
40384, Portland OR 97240-0384
Moda Health A/A: Moda Health HMO Expedited Grievances,
P.O. Box 40384, Portland OR 97240-0384
SITIO WEB
DE
MEDICARE
Usted puede elevar una queja respecto de Moda Health HMO
directamente ante Medicare. Para elevar una queja en línea a Medicare,
consulte www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 25 Capítulo 2.
Números de teléfono y recursos importantes
Adónde debe enviar una solicitud para que paguemos nuestra parte del costo de atención médica o de un medicamento que ha recibido
Para obtener más información sobre situaciones en las cuales pueda necesitar solicitarnos un
reembolso o el pago de una factura que ha recibido de un proveedor, consulte el Capítulo 7
(Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que ha recibido por
servicios médicos o medicamentos cubiertos).
Tenga en cuenta: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos alguna parte de su
solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un
problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas]) Para obtener más
información.
Método Solicitud de pagos médicos – Información de contacto
LLAME AL 1-877-299-9062
Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es de 7 am a 8 pm,
hora del Pacífico, siete días a la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de
febrero (después del 15 de febrero su llamada será manejada por nuestro
sistema telefónico automático los sábados, domingos y festivos).
TTY 711
Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es
exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Este número se encuentra
disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.
FAX 503-948-5577 A/A: Moda Health HMO
ESCRIBA A Moda Health A/A: Moda Health HMO, P.O. Box 40384,
Portland OR 97240-0384
SITIO WEB http://www.modahealth.com/medicare
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 26 Capítulo 2.
Números de teléfono y recursos importantes
Método Solicitud de pagos de farmacia – Información de contacto
LLAME AL 1-888-786-7509
Las llamadas a este número son gratuitas. El departamento de Servicios a
los clientes está disponible de 7:00 am a 8:00 pm, hora oficial del Pacífico,
los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero (a
partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de
telefonía automática los sábados, domingos y feriados).
TTY 711
Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es
exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Este número se encuentra
disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.
FAX 1-800-207-8235 A/A: Moda Health HMO
ESCRIBA A Moda Health A/A: Moda Health HMO, P.O. Box 40327,
Portland OR 97240-0327
SITIO WEB http://www.modahealth.com/medicare
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)
Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años en adelante, algunas
personas menores de 65 años con discapacidades y personas que padecen enfermedad renal
terminal (incapacidad permanente de los riñones que requiere diálisis o trasplante de riñón).
El organismo federal a cargo de Medicare se denomina Centers for Medicare & Medicaid Services
(Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid), a veces denominado “CMS”. Este organismo
tiene un contrato con las organizaciones Medicare Advantage, entre las que estamos incluidas.
Método Medicare – Información de contacto
LLAME AL 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227
Las llamadas a este número son
gratuitas. 24 horas al día, 7 días a
la semana.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 27 Capítulo 2.
Números de teléfono y recursos importantes
Método Medicare – Información de contacto
TTY 1-877-486-2048
Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es
exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.
SITIO WEB http://www.medicare.gov
Este es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. Brinda información
actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare. También
contiene información sobre hospitales, hogares de ancianos, médicos,
agencias de salud a domicilio y centros de diálisis. Incluye folletos que se
pueden imprimir directamente desde la computadora. También puede
encontrar contactos de Medicare en su estado.
El sitio web de Medicare cuenta también con información detallada sobre
sus requisitos para acceder a Medicare y las opciones de inscripción por
medio de las siguientes herramientas:
Medicare Eligibility Tool (Herramienta de requisitos para
Medicare): Proporciona información del estado de los
requisitos para acceder a Medicare.
Medicare Plan Finder (Buscador de planes de Medicare):
Proporciona información personalizada acerca de los planes de
medicamentos con receta de Medicare, los planes de salud de
Medicare y las pólizas de Medigap (seguro complementario de
Medicare) que se encuentran disponibles en su área. Estas
herramientas proporcionan un cálculo estimativo de cuáles podrían
ser sus costos de desembolso en diferentes planes de Medicare.
También puede utilizar el sitio web para informar a Medicare acerca de
las quejas que tenga respecto de Moda Health HMO:
Informar a Medicare sobre su queja: Usted puede elevar una
queja respecto de Moda Health HMO directamente ante Medicare.
Para enviar una queja a Medicare, visite
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Medicare toma muy en serio sus quejas y usará esta información
para ayudar a mejorar la calidad del programa Medicare.
Si no tiene una computadora, es posible que la biblioteca o el centro para
personas de la tercera edad de su localidad lo ayuden a visitar este sitio
web con una de sus computadoras. También puede llamar a Medicare e
indicarles qué información busca.
Un representante buscará la información en el sitio web, la imprimirá y se
la enviará. (También puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-
800-633-4227), las 24 horas, todos los días de la semana. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.)
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 28 Capítulo 2.
Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (ayuda, información y respuestas a sus preguntas sobre Medicare sin cargo)
El Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (SHIP) es un programa gubernamental que
cuenta con asesores capacitados en todos los estados. En Oregón, el SHIP se denomina Ayuda con
beneficios de seguro médico para adultos mayores (SHIBA).
La Ayuda con beneficios de seguro médico para adultos mayores (SHIBA) es independiente (no está
vinculado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan de salud). Es un programa estatal
que recibe fondos del Gobierno federal para brindar asesoramiento gratuito sobre seguros de salud
locales a personas que tienen Medicare.
Los asesores de Ayuda con beneficios de seguro médico para adultos mayores (SHIBA) pueden
ayudarlo con sus preguntas o problemas respecto de Medicare. Pueden ayudarlo a entender los
derechos que Medicare le ofrece, ayudarlo a presentar quejas sobre su atención médica o su
tratamiento y ayudarlo a resolver problemas relacionados con sus facturas de Medicare. Los asesores
de la Ayuda con beneficios de seguro médico para adultos mayores (SHIBA)pueden también
ayudarlo a entender las opciones que le ofrece su plan de Medicare y responder preguntas sobre
cambios de planes.
Método Ayuda con beneficios de seguro médico para adultos mayores
(SHIBA) (SHIP de Oregón) – Información de contacto
LLAME AL 1-800-722-4134
TTY 711
Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es
exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Este número se encuentra
disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.
ESCRIBA A Oregon SHIBA P.O. Box 14480 Salem OR 97309-0405
SITIO WEB www.oregonshiba.org
SECCIÓN 4 Organización para el Mejoramiento de la Calidad (patrocinada por Medicare para controlar la calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare)
Cada estado cuenta con una Organización para el Mejoramiento de la Calidad. En Oregón, la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad se denomina Livanta.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 29 Capítulo 2.
Números de teléfono y recursos importantes
Acumentra Health cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de la salud que reciben
fondos del Gobierno Federal. Esta organización recibe fondos de Medicare para controlar y contribuir
al mejoramiento de la calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare. Livanta es
una organización independiente. No está conectada con nuestro plan.
Debe comunicarse con Livanta en cualquiera de estas situaciones:
Tiene una queja sobre la calidad de la atención que recibió.
Piensa que la cobertura de su estadía en el hospital está terminando prematuramente.
Piensa que la cobertura de su atención de la salud a domicilio, su atención en un centro de
enfermería especializada o los servicios prestados por un Centro de Rehabilitación Integral para
Pacientes Ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility o CORF) está
terminando prematuramente.
Método Livanta (Organización para el Mejoramiento de la Calidad de Oregón)
– Información de contacto
LLAME AL 1-877-588-1123
El horario de atención es de 9 am a 5 pm de lunes a viernes, y de 11
am a 3 pm los sábados y domingos, hora del Pacífico.
TTY 1-855-887-6668
Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es
exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Este número se encuentra
disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.
FAX Apelaciones: 1-855-694-2929; Para todas las demás revisiones: 1-844-
420-6672
ESCRIBA A Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10
Annapolis Junction, Maryland 20701
SITIO WEB www.livanta.com
SECCIÓN 5 Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar el derecho de participación y de administrar la inscripción en Medicare. Los ciudadanos estadounidenses que tengan 65 o más años de edad, o que
tengan una discapacidad o una enfermedad renal terminal y cumplan con ciertas condiciones, reúnen
los requisitos para acceder a Medicare. Si usted ya recibe cheques del Seguro Social, la inscripción
en Medicare es automática. Si no recibe cheques del Seguro Social, tiene que inscribirse en
Medicare. El Seguro Social se ocupa del
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 30 Capítulo 2.
Números de teléfono y recursos importantes
proceso de inscripción en Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o
dirigirse a la oficina del Seguro Social local.
El Seguro Social también es responsable de determinar quiénes deben pagar un monto extra por su
cobertura de medicamentos de la Parte D debido a que tienen ingresos mayores. Si usted recibe una
carta de parte del Seguro Social en la que le informan que debe pagar el monto extra y tiene dudas
respecto del monto o su ingreso se redujo por un acontecimiento que le cambió la vida, puede llamar
al Seguro Social y solicitar una reconsideración.
Si se muda o cambia su domicilio postal, es importante que se comunique con el Seguro Social para
informarles.
Método Seguro Social – Información de contacto
LLAME AL 1-800-772-1213
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.
Puede utilizar los servicios de telefonía automática del Seguro Social
para obtener información grabada y realizar algunos trámites las 24
horas del día.
TTY 1-800-325-0778
Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es
exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.
SITIO WEB http://www.ssa.gov
SECCIÓN 6 Medicaid (un programa conjunto federal y estatal que ayuda a cubrir los costos médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados)
Medicaid es un programa conjunto de los gobiernos federal y estatal que ayuda a cubrir los costos
médicos de algunas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas que tienen
Medicare también reúnen los requisitos para tener Medicaid.
Además, existen programas ofrecidos a través de Medicaid que ayudan a las personas que tienen
Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Cada año, estos
“Programas de ahorro de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a
ahorrar dinero:
Beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary o QMB): Proporciona
ayuda para pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles, coseguro y copagos). Algunas personas con el programa QMB también
reúnen los requisitos para los beneficios totales de Medicaid (QMB+).
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 31 Capítulo 2.
Números de teléfono y recursos importantes
Programa para beneficiarios de Medicare con bajos ingresos (Specified Low-
Income Medicare Beneficiary o SLMB): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.
Algunas personas con el programa SLMB también reúnen los requisitos para los
beneficios totales de Medicaid (SLMB+).
Programa para individuos calificados (Qualified Individual o QI): Ayuda a pagar las
primas de la Parte B.
Programa para individuos incapacitados y empleados calificados (Qualified
Disabled & Working Individuals o QDWI): Ayuda a pagar las primas de la Parte A.
Para obtener más información acerca de Medicaid y sus programas, comuníquese con
el departamento de Servicios humanos.
Método Plan de salud de Oregón – Información de contacto
LLAME AL 1-800-359-9517 para solicitar servicios
TTY 711
Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es
exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Este número se encuentra
disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.
ESCRIBA A Division of Medical Assistance Programs, Oregon Department of Human
Services (DHS), 500 Summer St. NE, Salem OR 97301-1079
SITIO WEB www.oregon.gov/DHS
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta
Programa de “Ayuda Extraordinaria” de Medicare
Medicare brinda “Ayuda Extraordinaria” para pagar los costos de los medicamentos con receta a las
personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y sus acciones, pero
no su casa o su automóvil. Si reúne las condiciones necesarias, recibirá ayuda para pagar la prima
mensual, el deducible anual y los copagos de los medicamentos con receta de cualquier plan de
medicamentos de Medicare. Esta “Ayuda Extraordinaria” también cuenta para sus costos de desembolso.
Las personas con ingresos y recursos limitados pueden reunir las condiciones necesarias para recibir
“Ayuda Extraordinaria”. Algunas personas reúnen automáticamente las condiciones para recibir “Ayuda
Extraordinaria”, sin necesidad de solicitarla. A quienes reúnen automáticamente las condiciones de
“Ayuda Extraordinaria”, Medicare les envía una carta por correo.
Es posible que usted pueda obtener “Ayuda Extraordinaria” para pagar las primas y los costos de sus
medicamentos con receta. Para saber si usted reúne los requisitos para obtener “Ayuda Extraordinaria”,
llame:
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 32 Capítulo 2.
Números de teléfono y recursos importantes
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, 24
horas al día, 7 días a la semana;
A la oficina del Seguro Social, al 1-800-772-1213, de 7:00 a.m. a 00:00 p.m., de lunes a
viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (para solicitudes); o
a su oficina estatal de Medicaid (para solicitudes). (Consulte la Sección 6 de este capítulo
para obtener información de contacto).
Si usted considera que tiene derecho a recibir Ayuda Extraordinaria y que está pagando una cantidad
incorrecta de costo compartido cuando compra su medicamento con receta en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener pruebas de su nivel de copago
apropiado o bien, si ya tiene las pruebas, para proporcionarnos dichas pruebas.
Llame al departamento de Servicios a los clientes al 1-888-786-7509 para solicitar asistencia a
fin de recabar las pruebas disponibles. Si usted tiene información del estado de Oregón o de
Seguro Social que indica cuál debe ser su copago, llame al departamento de Servicios a los
clientes primero de modo que podamos tomar nota de ello en nuestro sistema. Luego envíe la información por fax A/A: Moda Health HMO al 1-800-207-8235. Si usted se encuentra en la
farmacia, su farmacia puede llamar al departamento de Servicios a los clientes y enviarnos por
fax una copia de su documentación.
Cuando recibamos las pruebas que demuestren su nivel de copago, actualizaremos la
información en nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto al obtener su
próximo medicamento con receta en la farmacia. Si usted paga de más por su copago, le haremos
un reembolso. Le enviaremos un cheque por la cantidad de su pago en exceso o deduciremos el
saldo a su favor de futuros copagos. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y tiene registrado
su copago como un monto que usted adeuda, podemos efectuarle el pago directamente a la
farmacia. Si un estado pagó en su nombre, podemos efectuarle el pago directamente al estado.
Comuníquese con el departamento de Servicios a los Clientes si tiene alguna pregunta (los
números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).
Programa de descuentos durante la brecha de cobertura de Medicare
El Programa de descuentos durante la brecha de cobertura de Medicare brinda descuentos otorgados por
los fabricantes en medicamentos de marca registrada para los inscritos de la Parte D que hayan
alcanzado la brecha de cobertura y no reciban actualmente “Ayuda Extraordinaria.” Se encuentra
disponible un 50% de descuento en el precio negociado (excluyendo la tarifa por prescripción y la tarifa
por administración de una vacuna, si la hubo) para aquellos medicamentos de marca registrada cuyos
fabricantes hayan acordado pagar el descuento. El plan paga un 5% adicional y usted paga el 45%
restante por sus medicamentos de marca registrada.
Si usted alcanza la brecha de cobertura, aplicaremos automáticamente el descuento cuando su farmacia
le facture su medicamento con receta y su Explicación de beneficios de la Parte D (Part D EOB)
mostrará cualquier descuento otorgado. Tanto la cantidad que usted paga como la cantidad descontada
por el fabricante cuentan para sus costos de desembolso como si usted las hubiera pagado y le permiten
acercarse más al final de la brecha de cobertura. Para los medicamentos genéricos, la cantidad pagada
por el plan (5%) no cuenta para sus costos de desembolso.
También puede recibir cobertura parcial para medicamentos genéricos. Si usted alcanza la brecha de
cobertura, el plan paga el 35% del precio para los medicamentos genéricos y usted paga el 65% restante
del precio. Para los medicamentos genéricos
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 33 Capítulo 2.
Números de teléfono y recursos importantes
la cantidad pagada por el plan (35%) no cuenta para sus costos de desembolso. Solo la cantidad que
usted paga cuenta y le permite acercarse más al final de la brecha de cobertura. Asimismo, la tarifa por
prescripción está incluida como parte del costo del medicamento.
Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que usted toma o
sobre el Programa de descuentos durante la brecha de cobertura de Medicare en general, comuníquese
con el departamento de Servicios a los Clientes (los números de teléfono figuran impresos en la
contracubierta de este folleto).
¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de ayuda para
medicamentos contra el SIDA (ADAP)? ¿En qué consiste el Programa de ayuda
para medicamentos contra el SIDA (ADAP)?
El Programa de ayuda para recetas contra el SIDA (ADAP) ayuda a que las personas que tienen el
VIH/SIDA y derecho a participar en el ADAP, tengan acceso a medicinas contra el VIH que salvan
vidas. Los medicamentos con receta de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por el
ADAP cuentan con ayuda para costos compartidos de recetas. El ADAP de Oregón es CAREAssist.
Usted puede comunicarse con el CAREAssist en el 1-800-805-2313. Aviso: Para tener derecho a
participar en el ADAP que opere en su Estado, estas personas han de cumplir con ciertos criterios,
incluida la prueba de residencia estatal y que tenga el VIH, bajos ingresos según lo defina el Estado, y
estado de no asegurado o escasamente asegurado.
Si usted está actualmente inscrito en un ADAP, entonces puede continuar proporcionándole ayuda para
recetas de costo compartido de la Parte D respecto a medicamentos del formulario de ADAP. Con el fin
de asegurarse de que sigue recibiendo esta ayuda, favor de notificar a su agente local de inscripción en
ADAP sobre cualquier cambio que se produzca en su nombre o número de póliza del plan de la Parte D
de Medicare. El ADAP de Oregón es CAREAssist. Usted puede comunicarse con el CAREAssist en el
1-800-805-2313.
Para recibir información sobre criterios de elegibilidad, medicamentos cubiertos, o sobre cómo
inscribirse en el programa, favor de llamar a CAREAssist en el 1-800-805-2313.
Qué sucede si usted obtiene “Ayuda Extraordinaria” de Medicare para pagar los costos
de sus medicamentos con receta? ¿Puede obtener los descuentos?
No. Al recibir “Ayuda Extraordinaria”, usted ya obtiene cobertura para los costos de sus medicamentos
con receta durante la brecha de cobertura.
¿Qué sucede si usted no recibe un descuento y considera que sí debería recibirlo?
Si usted considera que ha alcanzado la brecha de cobertura y no recibió un descuento cuando pagó su
medicamento de marca registrada, debe revisar el aviso de su próxima Explicación de beneficios de la
Parte D (Part D EOB). Si el descuento no figura en su Explicación de beneficios de la Parte D, debe
comunicarse con nosotros para asegurarse de que los registros de sus medicamentos con receta sean
correctos y estén actualizados. Si no estamos de acuerdo con que a usted se le deba un descuento, puede
presentar una apelación. Puede obtener ayuda para presentar una apelación por medio de su Programa
Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (SHIP) (los números de teléfono figuran en la Sección 3 de este
Capítulo) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, todos los días de la semana.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 34 Capítulo 2.
Números de teléfono y recursos importantes
Cómo comunicarse con la Junta de Jubilaciones de los Empleados Ferroviarios
La Junta de Jubilaciones de los Empleados Ferroviarios es un organismo federal independiente que administra programas integrales de beneficios para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus
familias. Si tiene preguntas acerca de sus beneficios de la Junta de Jubilaciones de los Empleados
Ferroviarios, comuníquese con el organismo.
Si recibe Medicare a través de la Junta de Jubilaciones de los Empleados Ferroviarios, es importante que
les informe si se muda o si cambia su domicilio postal
Método Junta de Jubilaciones de los Empleados Ferroviarios – Información de
contacto
LLAME AL 1-877-772-5772
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes.
Si tiene un teléfono de botones, podrá acceder a información grabada y
servicios automáticos las 24 horas, incluso los fines de semana y los
feriados.
TTY 1-312-751-4701
Para este número, se necesita un equipo telefónico especial y es
exclusivo para personas con dificultades auditivas o del habla.
Las llamadas a este número no son gratuitas.
SITIO WEB http://www.rrb.gov
SECCIÓN 9 Tiene “seguro grupal” u otro seguro de salud de un empleador?
Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios de su empleador o grupo para jubilados (o de su cónyuge),
llame al administrador de beneficios del empleador/sindicato o al departamento de Servicios a los
Miembros si tiene alguna pregunta. Puede realizar preguntas sobre los beneficios de salud, las primas o
el período de inscripción de su grupo del empleador o grupo para jubilados (o de su cónyuge) Los
números de teléfono del departamento de Servicios a los miembros figuran impresos en la
contracubierta de este folleto. También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-
877-486-2048) para preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare según este plan.
Si tiene otra cobertura de medicamentos con receta mediante su empleador o grupo para jubilados (o de
su cónyuge), comuníquese con el administrador de beneficios de dicho grupo. El administrador de
beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos con receta actual
con nuestro plan.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 35 Capítulo 3.
Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 1 Aspectos que debe tener en cuenta para recibir su atención médica como miembro cubierto de nuestro plan…………………………….36
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”? .......................... 36
Sección 1.2 Requisitos básicos para que reciba la atención médica cubierta por el plan............. 36
SECCIÓN 2 Uso de proveedores de la red y de proveedores fuera de la red de Medicare para recibir su servicio médico …………………………...37
Sección 2.1 Usted puede escoger un Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider o
PCP) para que le proporcione y supervise su atención médica……………………..37
Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede obtener sin tener la autorización por
adelantado de su PCP? .............................................................................................. 38
Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red .................... 39
Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red ............................................ 40
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando usted tiene una urgencia vital o una urgencia vital…………………………………..41
Sección 3.1 Cómo recibir atención si tiene una emergencia médica............................................ 41
Sección 3.2 Cómo recibir atención cuando necesita atención urgente ......................................... 42
SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente por el costo completo de sus servicios cubiertos?...................................................................43
Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos 43
Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, debe pagar el costo total ......... 43
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando usted está en un “estudio de investigación clínica”? ............................................... 44
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ........................................................ 44
Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué? ... 45
SECCIÓN 6 Normas para la obtención de atención cubierta en una “institución religiosa de atención de la salud no médica?.................................46
Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa de atención de la salud no médica? ...................... 46
Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención está cubierta en nuestro plan por instituciones religiosas de
atención de la salud no médica?.................................................................................46
SECCIÓN 7 Normas para la adquisición de equipo médico duradero ............. 47
Sección 7.1 ¿Será usted dueño del equipo médico duradero después de hacer cierto número
de pagos según nuestro plan? ................................................................................... 47
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 36 Capítulo 3.
Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
SECCIÓN 1 Aspectos que debe tener en cuenta para recibir su atención médica como miembro cubierto de nuestro plan
Este capítulo le brinda información sobre la utilización del plan para obtener su cobertura de atención
médica. Incluye definiciones de términos y explica los requisitos que deberá cumplir para recibir los
tratamientos y servicios médicos, y demás atención médica que están cubiertos por el plan.
Para obtener detalles acerca de qué atención médica está cubierta por nuestro plan y cuánto
paga en concepto de su parte del costo cuando recibe esta atención, utilice el cuadro de
beneficios incluido en el siguiente capítulo, Capítulo 4 (Cuadro de beneficios médicos: lo que
está cubierto y lo que debe pagar).
A continuación, se incluyen algunas definiciones que pueden resultarle de ayuda para comprender de
qué manera recibe la atención y los servicios que están cubiertos para usted como miembro de nuestro
plan:
Los “proveedores” son médicos y otros profesionales de atención de la salud autorizados por el
estado para brindar atención y servicios médicos. El término “proveedores” también incluye
hospitales y otros centros de atención de la salud.
Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de atención de la salud,
grupos médicos, hospitales y demás centros de atención de la salud que tienen convenio con
nosotros para aceptar nuestro pago y su cantidad de costo compartido como la totalidad del
pago. Hemos acordado que estos proveedores brinden servicios cubiertos a los miembros de
nuestro plan. Los proveedores de nuestra red generalmente nos facturan directamente por la
atención que brindan. Cuando acude a un proveedor de la red, por lo general, solamente paga la
cantidad correspondiente a su parte del costo por los servicios.
Los “servicios cubiertos” incluyen todos los servicios de atención médica y atención de la salud, suministros y equipos que están cubiertos por nuestro plan. Sus servicios cubiertos para
la atención médica están enumerados en el cuadro de beneficios incluido en el Capítulo 4.
Al tratarse de un plan de salud de Medicare, Moda Health HMO debe cubrir todos los servicios cubiertos
por Medicare Original y debe respetar las normas de cobertura de Medicare Original.
Por lo general, Moda Health HMO cubrirá su atención médica siempre y cuando:
La atención que reciba esté incluida en el Cuadro de beneficios médicos del plan
(este cuadro se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto).
La atención que reciba se considere médicamente necesaria. “Médicamente
necesarios” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para
la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y que cumplen con
estándares aceptados de práctica médica.
Sección 1.2 Requisitos básicos para que reciba la atención médica cubierta por el plan
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 37 Capítulo 3.
Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
Usted recibe atención de un proveedor de atención primaria (PCP) que le
proporciona y supervisa su atención. Como miembro de nuestro plan, usted debe elegir un PCP de la red (para obtener más información sobre este punto, consulte la Sección 2.1 de este capítulo).
o En algunas situaciones, su PCP de la red debe darle su autorización por adelantado antes
de que usted pueda usar otros proveedores de la red del plan, como en el caso de los
especialistas. Esto se denomina darle a usted una “referencia”. Para obtener más
información sobre este punto, consulte la Sección 2.3 de este capítulo.
o Las referencias de su PCP no son necesarias para atención de emergencia o atención
urgentemente necesaria. También hay otros tipos de atención que usted puede obtener sin
tener la autorización de su PCP por adelantado (para obtener más información sobre este
punto, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).
Usted debe recibir su atención de un proveedor de la red (para obtener más
información sobre este punto, consulte la Sección 2 de este capítulo). En la mayor
parte de los casos, no se cubrirá la atención que usted reciba de un proveedor de fuera
de la red (un proveedor que no forme parte de la red de nuestro plan). Hay tres
excepciones:
o Uso de proveedores de la red y de proveedores fuera de la red de Medicare para recibir
su servicio médico Para obtener más información sobre esto, y para ver lo que atención
de emergencias o urgentemente necesaria significa, consulte la Sección 3 de este
capítulo.
o Si necesita atención médica para la que Medicare necesite que nuestro plan la cubra, y los proveedores de nuestra red no pueden proporcionar esta atención, usted puede obtener esta atención de un proveedor de fuera de la red de Medicare. Necesitará obtenerse una autorización previa de nuestro plan para aprobar estos servicios. En esta situación usted pagará lo mismo que pagaría si obtuviera la atención de un proveedor de la red. Para obtener información sobre la obtención de la autorización para ver a un médico de fuera de la red, consulte la Sección 2.4 de este capítulo.
o Los servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado por
Medicare cuando usted se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan.
SECCIÓN 2 Use proveedores de la red del plan para obtener su atención médica.
¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted?
Un PCP es un profesional de la salud que usted elige para coordinar el cuidado de su salud. Su PCP es
responsable de brindar los servicios cubiertos mientras usted es miembro del plan.
¿Qué tipo de proveedores pueden actuar como PCP?
Su PCP es un médico, un enfermero, un asistente de médico o un profesional de la salud que reúne los
requisitos del estado y está capacitado para brindarle cuidados básicos de la salud.
Sección 2.1 Usted puede escoger un Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider o PCP) para que le proporcione y supervise su atención médica
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 38 Capítulo 3.
Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
¿Cuál es la función del PCP?
Su PCP trabajará con usted como un socio en el cuidado de sus necesidades médicas y será su contacto
primario cuando necesite cuidados médicos excepto en caso de emergencia. Su PCP:
le brindará una rutina de cuidados y lo asistirá en todas sus necesidades del cuidado de la salud.
hará los arreglos para prestarle atención especializada o en hospital cuando la necesite.
le proporcionará las recetas médicas.
guardará su historia clínica en un solo lugar para poder darle mejor servicio
¿Cómo elegir a su PCP?
Cuando usted se vuelve miembro de nuestro plan, es posible que quiera elegir un proveedor para que
sea su PCP. “Coordinar” sus servicios cubiertos incluye comprobar o consultar con otros proveedores
de la red sobre su atención y cómo está funcionando.
Si usted necesita ciertos tipos de servicios o suministros cubiertos, usted debe obtener una autorización
de su PCP por adelantado (para obtener más información sobre cómo obtener autorizaciones de
servicios, consulte la Sección 2.3 de este capítulo). En algunos casos, su PCP necesitará obtener una
autorización previa de nuestra parte. Los servicios que requieren una autorización previa de nuestra parte
se tratan en el Capítulo 4, Sección 2.
¿Cómo elegir a su PCP?
Cuando usted se vuelve miembro de nuestro plan, usted debe elegir un proveedor del plan para que sea
su PCP. Para elegir un PCP, usted puede utilizar el directorio de proveedores o llamar al departamento
de Servicios a los miembros para obtener ayuda para buscar un PCP que acepte nuevos pacientes. Lo
mantendremos informado en caso de que su PCP abandone nuestro plan. Usted puede llamar al
departamento de Servicios a los miembros si necesita ayuda para elegir un nuevo PCP.
Cómo cambiar de PCP
Usted puede cambiar de PCP por cualquier razón y en cualquier momento. También es posible que su
PCP deje la red de proveedores de nuestro plan; en tal caso, deberá buscar un nuevo PCP en nuestro plan
o deberá pagar más por los servicios cubiertos. Usted puede llamar al departamento de Servicios a los
miembros si necesita ayuda para elegir un nuevo PCP.
Puede recibir los servicios que se indican a continuación sin obtener la aprobación por adelantado de
su PCP.
Atención de rutina para la salud femenina, que incluye exámenes de los senos, mamografías de
detección (radiografías de los senos), pruebas de Papanicolaou y exámenes ginecológicos.
Vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la neumonía.
Servicios de emergencia de proveedores de la red y de proveedores fuera de la red.
Sección 2.2 ¿Qué tipos de atención médica puede obtener sin tener la autorización por adelantado de su PCP?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 39 Capítulo 3.
Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
Atención urgentemente necesaria de proveedores de la red y de proveedores de fuera de la red de Medicare cuando los proveedores de la red no se encuentren disponibles o accesibles
temporalmente, p. ej., cuando usted se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.
Los servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando
usted se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan. De ser posible, favor de
llamar al departamento de Servicios a los miembros antes de irse del área de servicio para que
podamos coordinar su tratamiento de diálisis de mantenimiento mientras se encuentra fuera del
área de servicio. Los números de teléfono del departamento de Servicios a los Miembros se
encuentra impreso en la contraportada de este folleto)
Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios proporcionados por un psiquiatra o
médico con licencia estatal, psicólogo clínico, trabajador social clínico, enfermero
especialista clínico, practicante de enfermería, auxiliar médico, u otro profesional de la
atención de la salud mental calificado por Medicare, según lo permita las leyes estatales
aplicables.
La mayor parte de los servicios preventivos cubiertos por Medicare. Para obtener los
detalles específicos de los servicios que requieren una autorización del PCP por
adelantado, consulte el Cuadro de beneficios en el siguiente capítulo, Capítulo 4
(Cuadro de beneficios médicos, lo que se cubre y lo que usted paga).
Un especialista es un médico que brinda servicios de atención de la salud para una enfermedad o una
parte del cuerpo específicas. Existen muchos tipos de especialistas. Mencionamos a continuación
algunos ejemplos:
Oncólogos, que tratan a los pacientes que tienen cáncer.
Cardiólogos, que tratan a los pacientes que padecen afecciones del corazón.
Ortopedas, que tratan a los pacientes que sufren ciertas afecciones en los huesos, articulaciones o
músculos.
Por lo general, su PCP lo derivará a un especialista para la atención que requiera. Si su PCP determina
que una atención especializada es médicamente necesaria, él le proveerá con una referencia para un
especialista. La atención especializada no será cubierta sin una referencia de su PCP. Los siguientes
servicios sólo se cubrirán si su PCP ha emitido una referencia:
Atención quiropráctica (para manipulaciones manuales de la columna sólo para corregir
subluxaciones)
Exámenes oculares (proporcionados por un especialista)
Exámenes auditivos (proporcionados por un especialista)
Servicios de podología
Cuidados de rehabilitación incluidos los de tipo cardiaco, pulmonar, de terapia física,
terapia ocupacional y terapia del habla.
Todas las demás visitas y servicios de la consulta del especialista.
Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 40 Capítulo 3.
Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
¿En qué servicios su proveedor deberá obtener autorización previa del plan?
La autorización previa es la aprobación por adelantado para prestar los servicios. Algunos servicios
médicos dentro de la red se cubren únicamente si su proveedor obtiene autorización previa de nuestro
plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están enlistados en el Cuadro de
beneficios del Capítulo 4, Sección 2.1.
Su proveedor puede llamar al departamento de Servicios médicos de Moda Health al 1-800-592-8283 o
enviar por fax un pedido de autorización previa al 1-855-637-2666. Los horarios de atención del
departamento de Servicios médicos de Moda Health son de lunes a viernes, de 7:00 am a 6:00 pm, hora
oficial del Pacífico (los usuarios de TTY deben llamar al 711).
¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor dentro de la red abandona el plan?
Nosotros podríamos hacer cambios en relación a los hospitales, médicos y especialistas (proveedores)
que forman parte de su plan durante el año. Hay un número de razones por las que su proveedor podría
abandonar su plan, pero si su médico o especialista abandona su plan, usted tiene ciertos derechos y
protecciones que se resumen de la siguiente forma:
Aunque nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare requiere que
nosotros le proveamos de acceso ininterrumpido a médicos y especialistas cualificados.
Cuando sea posible le proporcionaremos un aviso con al menos 30 días de antelación si su
proveedor abandona nuestro plan, para que usted tenga tiempo para seleccionar un nuevo
proveedor.
Le asistiremos en la selección de un nuevo proveedor cualificado para continuar con la gestión
de sus necesidades de atención médica.
Si usted se está sometiendo a un tratamiento médico, usted tendrá derecho a solicitar que el
tratamiento médico necesario que esté recibiendo no se interrumpa, y nosotros trabajaremos para que así sea.
Si usted cree que nosotros no le hemos provisto de un proveedor cualificado que reemplace a su
anterior proveedor o que su atención no está siendo apropiadamente gestionada, usted tiene derecho a presentar una apelación sobre nuestra decisión.
Si usted se entera que su médico o especialista va a abandonar su plan, favor de comunicarse
con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo proveedor y gestionar su
atención.
Puede buscar en el Directorio de proveedores, puede visitar nuestro sitio web en
www.modahealth.com/medicare, o puede llamar al departamento de Servicios a los miembros para
obtener ayuda al buscar un nuevo proveedor. Usted puede atenderse con el mismo proveedor en caso de
que este siga siendo parte de Medicare y esté dispuesto a facturarle a Moda Health por los servicios.
En general, Moda Health HMO no cubre servicios realizados por proveedores de fuera de la red. Los
siguientes ejemplos describen cuando cubriría Moda Health HMO los servicios de fuera de la red:
La atención médicamente necesaria que Medicare requiera que nuestro plan cubra y los
proveedores de nuestra red no puedan cubrir, usted podrá obtenerla de un proveedor de fuera de la red de Medicare. Será necesario obtener una autorización previa de nuestro plan para aprobar
Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 41 Capítulo 3.
Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
estos servicios. En esta situación usted pagará lo mismo que pagaría si obtuviera la atención de
un proveedor de la red.
Servicios de emergencia de proveedores de fuera de la red.
Atención urgentemente necesaria de proveedores de fuera de la red de Medicare cuando los
proveedores de la red no se encuentren disponibles o accesibles temporalmente, p. ej., cuando
usted se encuentre temporalmente fuera del área de servicio del plan.
Los servicios de diálisis renal que reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando usted se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan. (De ser posible, favor de
comunicarse con el departamento de Servicios de Atención Médica (consulte el Capítulo 2,
Sección 1, Cómo comunicarse con nosotros cuando nos pida una decisión de cobertura sobre su
atención médica para información de contacto) El departamento de Servicios de Atención
Médica puede ayudarle a coordinar su atención antes de que abandone el área de servicio y
gestionar que usted tenga diálisis de mantenimiento mientras se encuentra fuera del área.
Si no está seguro si un proveedor de Medicare está dentro o fuera de la red, favor de comunicarse con
el departamento de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la
contraportada de este folleto).
SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia o una necesidad urgente
¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer ante una emergencia de ese tipo?
Una “emergencia médica” se presenta cuando usted o cualquier otra persona prudente con un
conocimiento promedio de salud y medicina consideran que tienen síntomas médicos que requieren
una atención médica inmediata para prevenir la muerte, la pérdida de una extremidad o la invalidez de
una extremidad. Es posible que los síntomas médicos incluyan una enfermedad, una lesión, dolor
agudo o una afección médica que empeora rápidamente.
Si tiene una emergencia médica:
Busque ayuda cuanto antes. Llame al 911 para obtener ayuda o diríjase a la sala de
emergencias, al hospital o al centro de atención urgente más cercanos. Solicite una ambulancia si la necesita. Usted no necesita obtener primero aprobación ni tampoco referencia de su
médico de atención primaria (PCP).
Cuanto antes, asegúrese de que nuestro plan haya sido informado acerca de su emergencia. Necesitamos realizar el seguimiento de su atención de emergencia. Usted u otra persona deben
llamar para informarnos sobre su atención de emergencia, generalmente dentro de las 48 horas. Llame al departamento de Servicios médicos de Moda Health al 1-800-592-8283 o envíe la
información por fax al 1-855-637-2666. Los horarios de atención del departamento de Servicios médicos de Moda Health son de lunes a viernes, de 7:00 am a 6:00 pm, hora oficial del Pacífico
(los usuarios de TTY deben llamar al 711).
¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica?
Usted puede obtener atención médica de emergencia cubierta cada vez que la necesite, en cualquier parte de
los Estados
Sección 3.1 Cómo recibir atención si tiene una emergencia médica
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 42 Capítulo 3.
Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones en las que
trasladarse a una sala de urgencias por otro medio podría poner en peligro su salud. Para obtener más
información, consulte el Cuadro de beneficios médicos incluido en el Capítulo 4 de este folleto.
Usted cuenta con cobertura para emergencias en todo el mundo. Para obtener más información, consulte el
Capítulo 4.
Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le presten la atención de emergencia para
ayudar a coordinar y realizar el seguimiento de su atención. Los médicos que le ofrecen la atención
decidirán si su estado médico es estable y si se ha superado la emergencia médica.
Una vez que concluye la emergencia médica usted tiene derecho a recibir atención de seguimiento
para asegurar la estabilidad de su estado de salud. Nuestro plan cubrirá su atención de seguimiento. Si
su atención de emergencia es proporcionada por proveedores de fuera de la red, intentaremos hacer
gestiones para que proveedores de la red se encarguen de su atención en cuanto las circunstancias y su
problema médico lo permitan.
¿Qué sucede si no se trataba de una emergencia médica?
En ocasiones, puede ser difícil determinar si se encuentra ante una situación de emergencia médica. Por
ejemplo, tal vez solicite atención de emergencia porque piensa que su salud corre un grave peligro y el
médico puede informarle que, en realidad, no se trataba de una emergencia médica. Si resulta que no era
una emergencia, siempre que haya tenido motivos para creer que su salud corría un grave peligro,
cubriremos su atención.
Sin embargo, después de que el médico haya dicho que no se trataba de una emergencia, nosotros
cubriremos la atención adicional
sólo si usted obtiene la atención adicional de una de las siguientes dos formas:
Usted va a un proveedor de la red para obtener atención adicional.
– o – la atención adicional que usted obtiene se considera “atención urgentemente necesaria” y usted sigue las normas para obtener esta atención urgente (para obtener
más información sobre esto, consulte la Sección 3.2 a continuación).
¿Qué es la “atención urgentemente necesaria”?
La “atención urgentemente necesaria” es una enfermedad, lesión o afección médica imprevista sin
carácter de emergencia que requiere de atención médica inmediata. La atención urgentemente necesaria
puede ser prestada por proveedores dentro de la red o por proveedores fuera de la red de Medicare
cuando los proveedores de la red no están disponibles temporalmente. Por ejemplo, la afección
imprevista podría tratarse de una recidiva imprevista de una afección conocida que usted padece.
¿Qué sucede si se encuentra dentro del área de servicio del plan cuando necesita atención urgente?
En la mayoría de los casos, si se encuentra dentro del área de servicio del plan, nosotros cubriremos una
atención urgentemente necesaria sólo si usted obtiene esta atención de un proveedor de la red y sigue las
normas descritas anteriormente es este
Sección 3.2 Cómo recibir atención cuando necesita atención urgente
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 43 Capítulo 3.
Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
capítulo. Sin embargo, si las circunstancias son inusuales o extraordinarias y los proveedores de la red
no están accesibles o disponibles temporalmente, usted podrá obtener los servicios cubiertos por parte de
un proveedor fuera de la red de Medicare al menor costo compartido dentro de la red.
Puede tener acceso a servicios urgentemente necesarios dentro de la red comunicándose con su PCP en
primer lugar. Si su PCP no puede atenderlo con urgencia, pregúntele dónde debe ir. También puede
buscar proveedores de dentro de la red en nuestra página web en www.modahealth.com/medicare.
Llame al departamento de Servicios a los Miembros si necesita ayuda para encontrar un proveedor de
dentro de la red; los números de teléfono se encuentran en la contracubierta de este folleto.
¿Qué sucede si se encuentra fuera del área de servicio del plan cuando necesita atención urgente?
Cuando usted se encuentre fuera del área de servicio y no pueda obtener atención de un proveedor de la
red, nuestro plan cubrirá la atención urgentemente necesaria que reciba de cualquier proveedor al menor
costo compartido dentro de la red.
Nuestro plan no cubre atención urgentemente necesaria o cualquier otra atención que no sea de
emergencia, si usted recibe la atención fuera de los Estados Unidos.
SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente por el costo completo de sus servicios cubiertos?
Si usted ha pagado más de lo que le corresponde por los servicios cubiertos o si ha recibido una
factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo
solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios
médicos o medicamentos) para obtener información sobre lo que debe hacer.
Moda Health HMO cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, que figuran
en el Cuadro de beneficios médicos (que se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto) y que se
obtienen de acuerdo con las normas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los
servicios que no estén cubiertos por nuestro plan, ya sea por tratarse de servicios no cubiertos por el
plan o por haberlos obtenido fuera de la red sin autorización.
Si tiene alguna pregunta acerca de si nos corresponde pagar algún servicio o atención médicos que tiene
pensado recibir, tiene derecho a consultarnos si lo cubriremos antes de recibirlo. Si le comunicamos que
no cubriremos sus servicios, tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención.
En el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas]), encontrará más información sobre qué hacer si desea solicitarnos una
decisión de cobertura o
Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, debe pagar el costo total
Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los servicios cubiertos
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 44 Capítulo 3.
Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
si desea apelar una decisión que hayamos tomado. También puede llamar al departamento de
Servicios a los miembros para obtener más información sobre cómo hacerlo (los números de
teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).
Para los servicios cubiertos con limitación de beneficios, usted paga el costo total de cualquier servicio
que reciba después de que haya agotado su beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Los costos que
se pagan una vez que se alcanzó un límite de beneficios no cuentan para el máximo de desembolso.
Puede llamar al departamento de Servicios a los miembros cuando quiera saber qué cantidad de su
límite de beneficios ya ha utilizado.
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando usted está en un“estudio de investigación clínica”?
Un estudio de investigación clínica (también denominado “prueba clínica”) es una de las formas que
tienen los médicos y científicos de probar nuevos tipos de atención médica, como el nivel de eficacia
de un nuevo medicamento contra el cáncer. Ellos prueban nuevos procedimientos de cuidados médicos
o medicamentos al pedir ayuda con el estudio a voluntarios. Este tipo de estudio es una de las etapas
finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y a los científicos a saber si un método
nuevo funciona y si es seguro.
No todos los estudios de investigación clínica se encuentran disponibles para los miembros de
nuestro plan. Primero, es necesario que Medicare apruebe el estudio de investigación. Si
participa en un estudio que Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los
costos de su participación en el estudio.
Una vez que Medicare lo apruebe, algún integrante del equipo a cargo del estudio se comunicará con
usted para explicarle los detalles y para determinar si reúne los requisitos establecidos por los científicos
responsables del estudio. Usted puede participar en el estudio siempre que reúna los requisitos y
entienda y acepte completamente lo que su participación en el estudio implica.
Si usted participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original paga la mayoría de los costos
por los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio. Durante su participación en un
estudio de investigación clínica, usted podrá permanecer inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo
el resto de su atención (la atención que no esté relacionada con el estudio) a través de nuestro plan.
Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita una
autorización nuestra ni de su PCP. Los proveedores que le brindan atención como parte del estudio de
investigación clínica no necesariamente deben ser parte de la red de proveedores de nuestro plan.
Si bien no necesita obtener la autorización de nuestro plan para participar en un estudio de
investigación clínica, debe comunicárnoslo antes de comenzar a participar en un estudio de
investigación clínica. Es importante que nos comunique su participación porque:
1. Podemos informarle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.
Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 45 Capítulo 3.
Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
2. Podemos informarle cuáles son los servicios que le brindarán los proveedores del estudio de
investigación clínica en lugar de nuestro plan.
Si tiene pensado participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con el departamento de
Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este
folleto).
Cuando usted participe en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, tiene cubiertos
los artículos y servicios de rutina que reciba como parte del estudio, tales como:
Comida y cuarto durante una estadía en un hospital que Medicare pagaría incluso si usted no
estuviera participando en un estudio.
Una operación u otro procedimiento médico si forma parte del estudio de investigación.
Tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones que surjan de la nueva atención.
Medicare Original paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que usted recibe como parte
del estudio. Después de que Medicare haya pagado su parte del costo por estos servicios, nuestro plan
también pagará por una parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre el costo compartido en
Medicare Original y su costo compartido como miembro de nuestro plan. Esto significa que usted pagará
la misma cantidad por los servicios que recibe como parte del estudio que la que pagaría si usted
recibiera dichos servicios por medio de nuestro plan.
Este es un ejemplo de cómo funciona el costo compartido: Digamos que usted tiene una prueba
de laboratorio que cuesta $100 como parte de un estudio de investigación. Supongamos también
que su parte de los costos para esta prueba es de $20 mediante Medicare Original, pero que sería
de solo $10 mediante los beneficios de nuestro plan. En este caso, Medicare Original pagaría $80
por la prueba y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es la
misma cantidad que usted pagaría mediante los beneficios de nuestro plan.
Para que nosotros paguemos nuestra parte de los costos, usted deberá enviar una solicitud de pago. Junto
con su solicitud, deberá enviarnos una copia de sus Resúmenes de Medicare u otra documentación que
indique qué servicios recibió como parte del estudio y cuál es el monto que adeuda. Consulte el Capítulo
7 para obtener más información acerca de cómo enviar solicitudes de pago.
Cuando usted participe en un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan
pagarán lo siguiente:
Generalmente, Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio que el estudio esté
probando, salvo que Medicare cubra tal artículo o servicio incluso si usted no estuviera
participando en un estudio.
Los artículos y servicios que el estudio le proporciona sin cargo a usted o a cualquier participante.
Los artículos o servicios que se proporcionan con el único fin de reunir datos, y no se utilizan
en su atención médica directa. Por ejemplo, Medicare no pagará las tomografías computadas mensuales que se realicen como parte del estudio si su afección normalmente requeriría una
única tomografía computada.
Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga por ello?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 46 Capítulo 3.
Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
¿Desea obtener más información?
Para obtener más información sobre la participación en un estudio de investigación clínica, lea la
publicación “Medicare y los estudios de investigación clínica” (Medicare and Clinical Research Studies)
disponible en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1-800-
MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 6 Normas para recibir atención cubierta en una “institución religiosa de atención de la salud no médica”
Una institución religiosa de atención de la salud no médica es un centro que brinda atención para una
afección que normalmente recibiría tratamiento en un hospital o en un centro de enfermería
especializada. Si obtiene atención en un hospital o en un centro de enfermería especializada va en contra
de las creencias religiosas de un miembro, le proporcionaremos en su lugar cobertura para su atención en
una institución religiosa de atención de la salud no médica. Usted puede optar por recibir atención
médica en cualquier momento y por cualquier razón. Este beneficio se ofrece solamente para los
servicios para pacientes internados de la Parte A (servicios de atención de la salud no médica). Medicare
pagará únicamente los servicios de atención de la salud no médica brindados por instituciones religiosas
de atención de la salud no médica.
Para obtener atención de una institución religiosa de atención de la salud no médica, debe firmar un
documento legal que indique que usted, en pleno ejercicio de sus facultades mentales, se opone a recibir
tratamiento médico “no exceptuado”.
Atención o tratamiento médico “no exceptuado” es cualquier atención o tratamiento médico que sea
voluntario y que no sea requerido por ninguna ley federal, estatal, o local.
Atención o tratamiento médico “exceptuado” es cualquier atención o tratamiento médico que no sea
voluntario y que no sea requerido por ninguna ley federal, estatal, o local.
Para que nuestro plan la cubra, la atención que recibe de una institución religiosa de atención de la salud
no médica debe cumplir con las siguientes condiciones:
El centro que brinda la atención debe estar aprobado por Medicare.
La cobertura de nuestro plan de los servicios que recibe se limita a los aspectos no religiosos de la
atención.
Si usted recibe de esta institución servicios de atención a domicilio, nuestro plan cubrirá estos
servicios solo si su afección normalmente reuniría las condiciones para la cobertura de
servicios proporcionados por agencias de salud a domicilio que no sean instituciones religiosas
de atención de la salud no médica.
Si usted recibe de esta institución servicios que se le brindan en un centro, debe
cumplir con todas las siguientes condiciones:
Sección 6.2 ¿Qué tipo de atención está cubierta en nuestro plan por instituciones religiosas de atención de la salud no médica?
Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa de atención de la salud no médica?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 47 Capítulo 3.
Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos
o Debe tener una afección médica que le permitiría recibir servicios cubiertos para
atención para pacientes internados en un hospital o centro de enfermería
especializada;
o – y – debe obtener una aprobación por adelantado de nuestro plan antes de ingresar al
centro; de lo contrario, su estadía no estará cubierta.
Se aplican límites de cobertura de atención hospitalaria para pacientes internados (consulte el cuadro
de beneficios de atención hospitalaria para pacientes internados en el Capítulo 4).
SECCIÓN 7 Normas para la adquisición de equipo médico duradero
El equipo médico duradero incluye artículos tales como equipos de oxígeno y suministros, sillas de
ruedas, andaderas y camas de hospital solicitados por un proveedor para ser utilizados en el hogar.
Ciertos artículos, como las prótesis, pertenecen siempre al miembro. En esta sección, analizamos otros
tipos de equipo médico duradero que deben alquilarse.
En Medicare Original, las personas que alquilan ciertos tipos de equipo médico duradero pasan a ser
propietarias del equipo luego de pagar copagos por el artículo durante 13 meses. Sin embargo, como
miembro de Moda Health HMO, usualmente no será propietario de artículos de equipo médico
duradero alquilados, sin importar cuántos copagos realice para el artículo mientras es miembro de
nuestro plan. En determinadas circunstancias limitadas, cederemos posesión de un artículo de equipo
médico duradero. Comuníquese con el departamento de Servicios a los miembros (los números de
teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto) para averiguar los requisitos que debe
reunir y la documentación que debe suministrar.
¿Qué sucede con los pagos que usted ha realizado por el equipo médico duradero si se cambia a Medicare Original?
Si se cambia a Medicare Original después de ser miembro de nuestro plan: Si usted no adquirió el
artículo de equipo médico duradero mientras pertenecía a nuestro plan, deberá efectuar 13 nuevos pagos
consecutivos por el artículo mientras se encuentre en Medicare Original para poder pasar a ser
propietario del artículo. Los pagos anteriores que usted efectuara mientras pertenecía a nuestro plan no
cuentan para estos 13 nuevos pagos consecutivos.
Si usted efectuó pagos por el artículo de equipo médico duradero mediante Medicare Original antes de
haberse unido a nuestro plan, estos pagos previos correspondientes a Medicare Original tampoco cuentan
para los 13 nuevos pagos consecutivos. Deberá efectuar 13 nuevos pagos consecutivos por el artículo
mediante Medicare Original para poder pasar a ser propietario. No existen excepciones para este caso
cuando usted regresa a Medicare Original.
Sección 7.1 ¿Será usted dueño del equipo médico duradero después de hacer cierto número de pagos según nuestro plan?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 48 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
Capítulo 4. Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
SECCIÓN 1 Cómo entender sus costos de desembolso por servicios cubiertos ........................................................................................... 49
Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso que usted puede pagar por sus servicios cubiertos . 49
Sección 1.2 ¿Cuál es su deducible anual del plan? ..................................................................... 49
Sección 1.3 ¿Cuál es el monto máximo que usted pagará por los servicios médicos cubiertos? . 50
Sección 1.4 Nuestro plan no permite a los proveedores “facturarle el saldo” a usted ................. 51
SECCIÓN 2 Use el Cuadro de beneficios médicos para conocer qué está cubierto y cuánto pagará ................................................. 51
Sección 2.1 Sus beneficios médicos y sus costos como miembro del plan .................................. 51
Sección 2.2 Beneficios “suplementarios opcionales” extraordinarios que usted puede comprar 73
Sección 2.3 Cómo obtener atención utilizando el beneficio para visitantes/viajeros de nuestro plan
74
SECCIÓN 3 ¿Qué tipos de beneficios no están cubiertos por el plan? ........... 75
Sección 3.1 Beneficios que no cubrimos (exclusiones) ............................................................... 75
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 49 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
SECCIÓN 1 Cómo entender sus costos de desembolso por servicios cubiertos
Este capítulo se centra en sus servicios cubiertos y en lo que usted paga por sus beneficios médicos.
Incluye un Cuadro de beneficios médicos que enumera sus servicios cubiertos y le explica cuánto pagará
por cada servicio cubierto como miembro de Moda Health HMO. Más adelante en este capítulo,
encontrará información sobre los servicios médicos que no están cubiertos.
Para entender la información sobre el pago que se incluye en este capítulo, es necesario que conozca
cuáles son los tipos de costos de desembolso que puede pagar por sus servicios cubiertos.
Un “deducible” es el monto que usted debe pagar por servicios médicos antes de que nuestro
plan comience a pagar su parte. (La Sección 1.2 le informa más en profundidad sobre su
deducible anual del plan).
Un “copago” es el monto fijo que debe pagar cada vez que recibe ciertos servicios médicos. Usted paga un copago en el momento que obtiene un servicio médico. (El Cuadro de
beneficios médicos de la Sección 2 le dará más detalles sobre sus copagos).
El “coseguro” es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios
médicos. Usted paga un coseguro en el momento que obtiene un servicio médico. (El Cuadro
de beneficios médicos de la Sección 2 le dará más detalles sobre su coseguro).
Algunas personas tienen derecho a participar en programas estatales de Medicaid para recibir ayuda que
les permita pagar sus costos de desembolso de Medicare. (Estos “Programas de ahorro de Medicare”
incluyen los programas de Beneficiarios calificados de Medicare [Qualified Medicare Beneficiary o
QMB], Beneficiarios de Medicare con bajos ingresos [Specified Low-Income Medicare Beneficiary o
SLMB], Individuos calificados [Qualified Individual o QI] e Individuos incapacitados y empleados
calificados [Qualified Disabled & Working Individuals o QDWI]). Si usted está inscrito en uno de estos
programas, es posible que aun así deba pagar un copago por el servicio, según las normas de su estado.
Su deducible anual es de $125. Este es el monto que debe pagar como desembolso antes de que nosotros
paguemos nuestra parte de los servicios médicos cubiertos.
Hasta que usted haya pagado el monto deducible, usted deberá pagar el costo completo de sus servicios
cubiertos. Una vez que haya pagado su deducible, nosotros comenzaremos a pagar nuestra parte de los
costos por los servicios médicos cubiertos y usted pagará su parte (su monto de copago o coseguro)
durante el resto del año calendario.
El deducible no se aplica a algunos servicios. Esto significa que nosotros pagaremos nuestra parte de los
costos por estos servicios incluso si usted no ha pagado su deducible anual todavía. El deducible no se
aplica a los siguientes servicios:
Sección 1.2 ¿Cuál es su deducible anual del plan?
Sección 1.1 Tipos de costos de desembolso que usted puede pagar por sus servicios cubiertos
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 50 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
Prueba abdominal de aneurisma aórtico
Asesoría ante el mal uso del alcohol
Medición de masa ósea
Prueba de cáncer de mama (mamografía)
Enfermedad cardiovascular (terapia conductual)
Pruebas cardiovasculares
Prueba de cáncer cervical y vaginal
Colonoscopía
Prueba de cáncer colorectal
Prueba de depresión
Prueba de diabetes
Prueba de sangre oculta en heces
Programas de educación sobre salud y bienestar
Prueba de VIH
Terapia de nutrición médica
Asesoría y prueba de obesidad
Pruebas de cáncer de próstata
Prueba para infecciones transmitidas sexualmente (sexually transmitted infections o STIs) y asesoría
para prevenir las STIs
Asesoría para abandonar el consumo de tabaco (asesoría para las personas que no tienen signos
de enfermedades relacionadas con el tabaco)
Vacunas, se incluyen las inyecciones para la gripa, Hepatitis B, y el neumococo
Atención de la vista
Examen físico “Bienvenido a Medicare”
Visita anual relativa al bienestar
Como usted está inscrito en un Plan de Medicare Advantage, existe un límite sobre cuánto tiene usted
que pagar como desembolso cada año por servicios médicos dentro de la red que están cubiertos por
nuestro plan (consulte el Cuadro de Beneficios Médicos de la Sección 2, a continuación). Este límite se
denomina el monto máximo como desembolso para servicios médicos.
Como miembro de Moda Health HMO, lo máximo que tendrá que pagar como desembolso por servicios
cubiertos dentro de la red en 2015 será $3,400. Los montos que usted paga por deducibles, copagos, y
coseguro para servicios cubiertos dentro de la red cuentan para este monto máximo como desembolso.
(Los montos que paga por las primas de su plan y por los medicamentos con receta de la Parte D no
cuentan para su monto máximo como desembolso). Si usted llega al monto máximo como desembolso
de $3,400, entonces no tendrá que pagar ningún costo como desembolso para el resto del año por
servicios cubiertos dentro de la red. Sin embargo, usted debe continuar pagando su prima del plan y la
prima de la Parte B de Medicare (a menos que la prima de la Parte B se la pague a usted Medicare o un
tercero).
Sección 1.3 ¿Cuál es el monto máximo que usted pagará por los servicios
médicos cubiertos?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 51 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
Como miembro de Moda Health HMO, usted cuenta con una importante protección: después de
alcanzar cualquier deducible, solo tendrá que pagar la cantidad de costo compartido del plan cuando reciba servicios cubiertos por nuestro plan. No les permitimos a los proveedores agregar cargos
adicionales por separado como “facturación del saldo”. Esta protección (que consiste en que usted
nunca paga nada más que la cantidad de costo compartido del plan) se aplica incluso si nosotros le
pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio e incluso si existe un
conflicto y no pagamos ciertos cargos del proveedor.
A continuación, le explicamos cómo funciona esta protección.
Si su costo compartido es un copago (una cantidad fija de dinero en dólares, por ejemplo,
$15.00), usted solo paga esa cantidad por cualquier servicio cubierto por un proveedor de la
red.
Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), usted paga nada
más que dicho porcentaje. Sin embargo, su costo depende de a qué tipo de proveedor acude:
o Si obtiene servicios cubiertos por medio de un proveedor de la red, usted paga
el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan
(según lo establecido en el contrato entre el proveedor y el plan).
o Si obtiene servicios cubiertos por medio de un proveedor fuera de la red que participa con Medicare, usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes. (Recuerde que el plan cubre los servicios de proveedores de fuera de la red sólo en ciertas situaciones, como cuando usted obtiene una referencia).
o Si usted obtiene servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa en
Medicare, usted paga el monto del coseguro multiplicado por la tasa de pago de
Medicare para proveedores que no participan. (Recuerde que el plan cubre los servicios
de proveedores de fuera de la red sólo en ciertas situaciones, como en una situación de
emergencia).
SECCIÓN 2 Use el Cuadro de beneficios médicos para conocer qué está cubierto y cuánto pagará
El Cuadro de beneficios médicos que figura en las siguientes páginas enumera los servicios que cubre
Moda Health HMO y la cantidad que usted paga como desembolso por cada servicio. Los servicios
incluidos en el Cuadro de beneficios médicos están cubiertos únicamente si se cumple con los siguientes
requisitos de cobertura:
Sus servicios cubiertos de Medicare deben brindarse de acuerdo con las pautas de cobertura
Sección 2.1 Sus beneficios médicos y sus costos como miembro del plan
Sección 1.4 Nuestro plan no permite a los proveedores “facturarle el saldo”
a usted
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 52 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
establecidas por Medicare.
Sus servicios (incluidos la atención médica, los servicios, los suministros y los equipos) deben ser médicamente necesarios. “Médicamente necesarios” significa que los servicios,
suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento
de su afección médica y que cumplen con estándares aceptados de práctica médica.
Usted recibe su atención de un proveedor de la red. En la mayor parte de los casos, la atención
que usted recibe de un proveedor de fuera de la red no estará cubierta. El Capítulo 3 proporciona
más información sobre los requisitos para usar proveedores de la red y las situaciones en las que
cubriremos los servicios de un proveedor de fuera de la red.
Usted dispone de un proveedor de atención primaria (PCP) que le proporciona y supervisa su
atención. En la mayoría de las situaciones, su PCP debe darle su autorización por adelantado
antes de que usted pueda ver a otros proveedores de la red del plan. Esto se denomina darle una
“referencia”. El Capítulo 3
proporciona más información sobre cómo obtener una referencia y las situaciones en las que
usted no necesita una referencia.
Algunos de los servicios enlistados en el Cuadro de beneficios médicos está cubiertos sólo si su
médico u otro proveedor de la red consigue una autorización por adelantado (a veces
denominada “autorización previa”) de nosotros. Los servicios cubiertos que necesitan de una
autorización por adelantado están marcados en negrita en el Cuadro de beneficios médicos, “Se
requiere autorización previa.” Además, los servicios cubiertos que requieren una referencia
de un PCP están marcados con un asterisco (*).
Otras cuestiones de importancia que debe saber acerca de nuestra cobertura:
Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubra Medicare
Original. Para algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de lo que pagaría
en Medicare Original. Para otros, usted paga menos. Si desea saber más acerca de la cobertura
y los costos de Medicare Original, consulte el manual Medicare & You 2015. Puede verlo en
línea en http://www.medicare.gov o solicitar una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-
800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.)
Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin ningún costo por Medicare Original, nosotros también cubrimos el servicio sin ningún costo para usted. Sin embargo, si
usted también recibe tratamiento o control debido a una afección médica existente durante la
visita en que recibe el servicio preventivo, se aplicará un copago por la atención recibida para
la afección médica existente.
A veces, Medicare agrega cobertura según Medicare Original para nuevos servicios durante el año. Si Medicare agrega cobertura para cualquier servicio durante 2015, Medicare o nuestro
plan cubrirá ese servicio.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 53 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
. Observará esta manzana junto a los servicios preventivos en el cuadro de beneficios.
Cuadro de beneficios médicos
Servicios que tiene cubiertos
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal
Una única prueba de ultrasonido para personas que corren riesgo. El
plan solo cubre esta prueba de detección si usted obtiene una
derivación como resultado de su examen físico “Bienvenido a
Medicare” (Welcome to Medicare).
No hay coseguro, copago,
o deducible para los
beneficiarios que tengan
derecho a esta prueba de
detección. (*)
Servicios de ambulancia
Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia de ala fija, de ala giratoria y por tierra, hacia los centros
adecuados más cercanos que puedan brindar atención solo para un
miembro cuya afección médica sea tal que otro medio de transporte
esté contraindicado (podría poner en peligro la salud de la persona)
o si está autorizado por el plan.
El transporte en ambulancia sin carácter de emergencia es
adecuado si existe documentación que demuestre que la afección
del miembro es tal que otro medio de transporte está
contraindicado (podría poner en peligro la salud de la persona) y
que el transporte en ambulancia es médicamente necesario.
Copago de $250 por cada
traslado cubierto por
Medicare.
el copago de $250 se
aplica a cada traslado de
una sola dirección
Visita anual relativa al bienestar
Si usted ha tenido la Parte B durante más de 12 meses, puede
obtener una visita anual relativa al bienestar para desarrollar o
actualizar un plan de prevención personalizado según su estado de
salud actual y los factores de riesgo. Esto está cubierto una vez cada
12 meses.
Aviso: Nota: Su primera visita anual relativa al bienestar no puede
tener lugar dentro de los 12 meses posteriores a su examen
“Bienvenido a Medicare”. Sin embargo, no necesita haberse
sometido al examen “Bienvenido a Medicare” para tener cubiertas las
visitas anuales relativas al bienestar después de haber tenido la Parte
B durante 12 meses.
No hay coseguro, copago
ni deducible para la visita
anual relativa al bienestar.
(*) Se requiere una referencia de un PCP para este servicio cubierto.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 54 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
Servicios que tiene cubiertos
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
Medición de masa ósea
Para los individuos calificados (en general, esto se refiere a las
personas en riesgo de perder masa ósea o en riesgo de osteoporosis),
los siguientes se cubren cada 24 meses o con mayor frecuencia si es
médicamente necesario: Procedimientos para identificar masa ósea,
detectar pérdidas óseas, o determinar la calidad ósea, incluida la
interpretación de los resultados del médico.
No hay coseguro, copago,
o deducible para la medida
de masa ósea cubierta por
Medicare.
Prueba de detección de cáncer de mama (mamografías)
Los servicios cubiertos abarcan:
Una mamografía inicial entre los 35 y los 39 años
Una mamografía de detección cada 12 meses para las mujeres de
40 años en adelante
Exámenes clínicos de mama una vez cada 24 meses
No hay coseguro, copago,
o deducible para las
mamografías de detección
cubiertas.
Servicios de rehabilitación cardíaca
Programas integrales que incluyen ejercicios, educación y
asesoramiento cubiertos para miembros que reúnan ciertas
condiciones con la referencia de un médico. El plan también cubre
programas de rehabilitación cardíaca intensiva que, por lo general,
son más rigurosos o más intensos que los programas de
rehabilitación cardíaca.
Se necesita autorización
previa.
$35 de copago (*)
Visita de reducción de riesgo de enfermedad
cardiovascular (terapia para la enfermedad cardiovascular)
Cubrimos una visita por año con su médico de atención primaria para
ayudar a reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta
visita, su médico puede abordar el uso de aspirina (si corresponde),
controlar la presión arterial y darle consejos para asegurarse de que se
alimente bien.
No hay coseguro, copago,
o deducible para el
beneficio preventivo de
terapia conductual para
enfermedad cardiovascular.
Servicios que tiene cubiertos
Análisis de sangre para detectar una enfermedad cardiovascular (o
anomalías vinculadas con el riesgo elevado de padecer una
enfermedad cardiovascular) una vez cada 5 años (60 meses).
No hay coseguro, copago, o
deducible para la prueba de
enfermedad cardiovascular
que esté cubierta una vez
cada 5 años.
(*) Se requiere una referencia de un PCP para este servicio cubierto.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 55 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
Servicios cubiertos para usted:
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
Prueba de cáncer cervical y vaginal
Los servicios cubiertos incluyen:
Para todas las mujeres: Los exámenes pélvicos y pruebas de
Papanicolau se cubren una vez cada 24 meses.
Si corre un riesgo elevado de padecer cáncer cervical o su
prueba de Papanicolaou ha resultado anormal y está en edad de
procrear: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses
Cubrimos solo la
manipulación manual de la
columna para corregir una
subluxación
Servicios quiroprácticos
Los servicios cubiertos abarcan:
Cubrimos solo la manipulación manual de la columna para
corregir una subluxación
Se requiere
autorización previa.
$20 de copago para
visita autorizada.
(*)
. Prueba de detección de cáncer colorrectal
Los siguientes servicios están cubiertos para las personas de 50 años en
adelante:
Sigmoidoscopia flexible (o enema opaco de detección como
alternativa) cada 48 meses
Análisis fecal para la detección de sangre oculta, cada 12 meses
Para las personas que corren un riesgo elevado de desarrollar cáncer
colorrectal, cubrimos:
Colonoscopia (o enema opaco de detección como alternativa)
cada 24 meses
Para las personas que no corren un riesgo elevado de desarrollar cáncer
colorrectal, cubrimos:
Colonoscopia cada 10 años (120 meses), pero no dentro de los 48
meses de haberse realizado una sigmoidoscopia
No hay coseguro, copago,
o deducible para un
examen de prueba de
detección de cáncer
colorrectal cubierto por
Medicare.
Servicios dentales
En general, los servicios dentales preventivos (como las limpiezas, los
exámenes bucodentales de rutina y las radiografías dentales) no están
cubiertos por Medicare Original. Nosotros cubrimos la atención dental
que no es de rutina y que se necesita para tratar enfermedades o
lesiones que pueden estar cubiertas como paciente internado o
ambulatorio por un proveedor de Medicare.
Consulte la atención como
internado en hospital o
cirugía como paciente
ambulatorio en el cuadro de
beneficios.
$50 de copago para visitas
al consultorio cubiertas
por Medicare
(*) Se requiere una referencia de un PCP para este servicio cubierto.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 56 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
Servicios que tiene cubiertos
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
. Prueba de depresión
Cubrimos una prueba de detección de depresión por año. La prueba de
detección se debe realizar en un establecimiento de atención primaria
que pueda proporcionar seguimiento y derivaciones.
No hay coseguro, copago
ni deducible para la visita
anual relativa a la prueba
de detección de depresión.
. Prueba de detección de diabetes
Nosotros cubrimos esta prueba de detección (incluye pruebas de
glucosa en ayunas) si usted tiene alguno de los siguientes factores de
riesgo: alta presión arterial (hipertensión), historial de niveles de
colesterol y triglicéridos anormales (dislipidemia), obesidad, o un
historial de niveles altos de azúcar en sangre (glucosa). Las pruebas
también pueden estar cubiertas si usted cumple con otros requisitos,
como padecer sobrepeso y tener antecedentes familiares de diabetes.
Según los resultados de estas pruebas, es posible que usted reúna los
requisitos para acceder a un máximo de dos pruebas de detección de
la diabetes cada 12 meses.
No hay coseguro, copago,
o deducible para las
pruebas de detección de
diabetes cubiertas por
Medicare.
. Capacitación para el autocontrol de la diabetes,
y servicios y suministros para la diabetes
Para todas las personas que padecen diabetes (usuarios y no usuarios
de insulina). Los servicios cubiertos abarcan:
Suministros para monitorizar la glucemia: medidores de glucemia, tiras reactivas para la glucemia, lancetas y dispositivos de
lancetas, y soluciones de control de glucemia para comprobar la
exactitud de las tiras reactivas y de los medidores.
Para las personas con diabetes que tengan enfermedades graves de
los pies como consecuencia de la diabetes: un par de zapatos
terapéuticos hechos a medida (incluidas las plantillas
suministradas con dichos zapatos) y dos pares de plantillas
adicionales, o un par de zapatos profundos y tres pares de
plantillas (sin incluir las plantillas extraíbles suministradas con
dichos zapatos que no están hechas a medida) por año calendario.
La cobertura incluye la adaptación.
La capacitación para el autocontrol de la diabetes está cubierta
en ciertas circunstancias.
$0 de copago para la
capacitación para el
autocontrol
$0 de copago para los
servicios de laboratorio
cubiertos por
Medicare.
$10 de copago para los
suministros para
monitorizar la glucemia.
Se necesita autorización
previa para todos los
servicios dentro de la
red:
Usted paga el 20% del costo
total de los zapatos
terapéuticos hechos a
medida y de las plantillas
para los zapatos.
(*) Se requiere una referencia de un PCP para este servicio cubierto.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 57 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
Servicios que tiene cubiertos
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
Equipo médico duradero y suministros relacionados
(Para obtener la definición de “equipo médico duradero”, consulte el
Capítulo 12 de este folleto)
Los servicios cubiertos abarcan, entre otros: sillas de ruedas,
muletas, cama hospitalaria, bomba de infusión IV, equipamiento
de oxígeno, nebulizador, y andadera.
Cubrimos todo el equipo médico duradero médicamente necesario que
cubre Medicare Original. Si nuestro proveedor en su área no tiene una
marca o un fabricante en particular, puede solicitar que hagan un
pedido especial por usted.
Se necesita autorización
previa
Usted paga el 20% del
costo total.
Atención de emergencia
La atención de emergencia hace referencia a los servicios que:
son facilitados por un proveedor capacitado para brindar
servicios de emergencia; y
son necesarios para evaluar o estabilizar una afección
médica de emergencia.
Una emergencia médica ocurre cuando usted o cualquier otra persona
prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina
consideran que poseen síntomas médicos que requieren de una
atención médica inmediata para prevenir la muerte, la pérdida de una
extremidad o la invalidez de una extremidad. Es posible que los
síntomas médicos incluyan una enfermedad, una lesión, dolor agudo o
una afección médica que empeora rápidamente.
Cobertura en todo el mundo
$65.00 de copago para
cada visita a la sala de
emergencias.
Usted está exento de
copago si es admitido en
un hospital en 24 horas
por el mismo problema de
salud; usted paga
$0 de copago por la
visita a la sala de
emergencias.
Si recibe atención de
emergencia en un hospital
fuera de la red y necesita
atención como paciente
internado después de que se
haya estabilizado su
situación de emergencia,
usted debe ir a un hospital
dentro de la red para pagar
la cantidad de costo
compartido dentro de la red
por la parte de su estadía
después de estabilizarse.
(*) Se requiere una referencia de un PCP para este servicio cubierto.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 58 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
Servicios que tiene cubiertos
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
. Programas de educación para la salud y el bienestar
Con el programa Silver&Fit® , puede elegir ejercitarse en un gimnasio o en la comodidad de su hogar con hasta dos equipos de ejercicio físico
para el hogar Silver&Fit por año calendario.
Silver&Fit® es una marca registrada de American Specialty
Health Incorporated (ASH) y su uso en este documento está
permitido.
No hay coseguro, copago, o
deducible para el uso de un
centro de la red ASH o
equipos de ejerficio físico
para el hogar Silver&Fit.
Usted debe de usar un
centro de la red ASH.
Puede solicitar que el
gimnasio al que concurre
pase a formar parte de la
red.
Si tiene alguna
pregunta, llame por
teléfono al
departamento de
Servicios a los
Miembros.
Servicios para la audición
Las evaluaciones de diagnóstico auditivo y de equilibrio realizadas
por su proveedor para determinar si usted necesita tratamiento médico
están cubiertas como atención para pacientes ambulatorios cuando las
proporciona un médico, un audiólogo u otro proveedor calificado.
$50 de copago para
exámenes de diagnóstico
de audición cubiertos por
Medicare y evaluaciones
de equilibrio.(*)
. Prueba de detección de VIH
Para las personas que solicitan una prueba de detección de VIH
o que tienen un riesgo mayor de contraer VIH, cubrimos:
Un examen de detección cada 12 meses.
Para mujeres que estén embarazadas,
cubrimos:
Hasta tres exámenes de detección durante el embarazo
No hay coseguro, copago,
o deducible para
beneficiarios que tengan
derecho a hacerse una
prueba de detección
preventiva del VIH
cubierta por Medicare.
Atención de una agencia de salud a domicilio
Antes de recibir los servicios de atención a domicilio, un médico debe
certificar que usted necesita servicios de atención a domicilio y
solicitar que una agencia de salud a domicilio brinde el servicio de
atención a domicilio. Usted debe estar confinado en su hogar, lo cual
implica que salir es un gran esfuerzo.
Los servicios cubiertos abarcan, entre otros:
Se necesita autorización
previa.
$0 de copago para cada
servicio cubierto por
Medicare a domicilio
(*) Se requiere una referencia de un PCP para este servicio cubierto.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 59 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
Servicios que tiene cubiertos
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
Servicios de enfermería especializada y de un auxiliar de la salud a
domicilio de tiempo parcial o intermitentes (para estar cubiertos
por el beneficio de atención de salud a domicilio, el total
combinado de los servicios de enfermería especializada y los
servicios de un auxiliar de la salud a domicilio que usted recibe no
debe alcanzar las 8 horas diarias y no debe superar las 35 horas
semanales)
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla
Servicios médicos y sociales
Equipo y suministros médicos
consulta de salud.
$35 de copago por cada
consulta de terapia física,
terapia del habla y terapia
ocupacional.
Usted paga el 20% del
costo total de los
dispositivos ortopédicos y
prótesis, y equipamiento
médico duradero.
Atención en centro de cuidados paliativos
Usted puede recibir atención de cualquier programa de cuidados
paliativos certificado por Medicare. Su médico de cuidados
paliativos puede ser un proveedor dentro de la red o fuera de la red
de Medicare.
Los servicios cubiertos abarcan:
Medicamentos para controlar los síntomas y aliviar el dolor
Atención de relevo a corto plazo
Cuidado a domicilio
Para servicios de cuidados paliativos y servicios que estén cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que estén relacionados con su enfermedad terminal: Medicare Original (en lugar de nuestro plan) pagará sus servicios de cuidados paliativos y cualquier servicio de la Parte A y Parte B relacionado con su enfermedad terminal. Mientras esté en el programa de cuidados paliativos, su proveedor de cuidados paliativos facturará a Medicare Original los servicios que paga Medicare Original.
Para servicios cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que no estén relacionados con su enfermedad terminal: Si necesita servicios no urgentes ni de emergencia que estén cubiertos por la Parte A o B de Medicare y que no estén relacionados con su enfermedad terminal, su costo para estos servicios dependerá de si usa un proveedor de la red de nuestro plan:
Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor dentro de la red, usted sólo paga el costo compartido del plan por los servicios dentro de la red
Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de fuera de
la red, usted paga el costo compartido según pago por servicio.
Cuando usted se inscribe en un programa de hospicio certificado por Medicare, sus servicios de hospicio y sus servicios de la Parte A y la Parte B relacionados con su enfermedad terminal los paga Medicare Original, y no Moda Health HMO.
(*) Se requiere una referencia de un PCP para este servicio cubierto.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 60 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
Servicios que tiene cubiertos
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
Medicare (Medicare Original)
Para los servicios que están cubiertos por Moda Health HMO, pero no están cubiertos por la Parte A o B de Medicare: Moda Health HMO continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no estén cubiertos por la Parte A o B, ya sea que estén o no relacionados con su enfermedad terminal. Usted paga la cantidad de costo compartido del plan por estos servicios.
Para los medicamentos que puedan estar cubiertos por el beneficio de la
Parte D del plan : Los medicamentos nunca se cubren por el programa
de cuidados paliativos y nuestro plan a la vez. Para obtener más
información, favor de consultar el Capítulo 5, Sección 9.4 (Qué debe
hacer si está en un programa de cuidados paliativos certificado por
Medicare).
Aviso: Si necesita atención sin carácter paliativo (atención que no
está relacionada con su afección terminal), debe comunicarse con
nosotros para coordinar los servicios. Obtener su atención sin
carácter paliativo por medio de nuestros proveedores de la red
reducirá su parte de los costos por los servicios.
. Vacunaciones
Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen:
Vacuna contra la neumonía
Inyecciones contra la gripe, una vez al año durante el otoño o el
invierno
Si usted corre un riesgo medio o elevado de contraer hepatitis B,
la vacuna contra la hepatitis B
Otras vacunas si usted corre algún riesgo y cumplen con las
normas de cobertura de la Parte B de Medicare
También cubrimos algunas vacunas mediante nuestro beneficio de
medicamentos con receta de la Parte D.
No hay coseguro, copago, o
deducible para las vacunas
de la neumonia, influenza, y
hepatitis B.
Atención hospitalaria para pacientes internados
Incluye fisioterapia y rehabilitación para paciente internado, y otros
tipos de servicios hospitalarios para pacientes internados. La atención
hospitalaria para pacientes internados comienza el día en el que usted
sea formalmente admitido en el hospital con una orden del médico.
El día antes de que sea dado de alta es su último día como
paciente internado. Los servicios cubiertos abarcan, entre otros:
Cuarto semiprivado (o cuarto privado si es médicamente necesario)
Comidas, incluso dietas especiales
Servicios comunes de enfermería
Costos de unidades de atención especial (como cuidado intensivo o
unidades de
Se necesita autorización
previa.
Días 1 – 5 $300 de
copago cada día para
dentro de la red.
Días 6 – 90 $0 de copago
cada día para dentro de la
red.
(*) Se requiere una referencia de un PCP para este servicio cubierto.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 61 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
Servicios que tiene cubiertos
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
atención coronaria)
Medicamentos y fármacos
Pruebas de laboratorio
Radiografías y otros servicios de radiología
Suministros quirúrgicos y médicos necesarios
Uso de dispositivos, como sillas de ruedas
Costos de las salas de operaciones y de recuperación
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla
Servicios para pacientes internados por dependencia de sustancias
químicas
Según ciertas condiciones, los siguientes tipos de trasplantes están
cubiertos: de córnea, riñón, riñón-pancreático, corazón, hígado,
pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, células madre, e
intestinal/multivisceral. Si necesita un trasplante, haremos las
gestiones pertinentes para que su caso sea evaluado por un centro
de trasplantes autorizado por Medicare, que decidirá si usted es candidato para recibir un trasplante. Los proveedores de servicios
de trasplantes pueden ser locales o estar fuera del área de servicio.
Si los proveedores de servicios de trasplantes locales están
dispuestos a aceptar las tarifas de Medicare Original, usted puede
optar por recibir los servicios de trasplantes localmente o en una
ubicación lejana que ofrezca el plan. Si Moda Health HMO
proporciona servicios de trasplantes en una localidad lejana (a una
distancia mayor que los patrones normales de atención de la
comunidad) y usted decide recibir trasplantes en dicha localidad
lejana, coordinaremos o pagaremos los costos de alojamiento y de
transporte adecuados para usted y un acompañante. Se le
reembolsará hasta un máximo de
$120 por noche de alojamiento en hotel. Si conduce hasta el centro
de atención, se le reembolsará la cantidad de $0.23 por milla desde
su hogar hasta el centro de atención y desde el centro de atención
hasta su hogar. Se le reembolsará el 80% del costo del pasaje más
económico planificado con dos semanas de anticipación a la partida
en avión, autobús o tren. Cuando viaje en avión, autobús o tren, el
costo del taxi se reembolsará al 80% del costo desde la ubicación de
llegada hasta el hotel y desde el hotel hasta la ubicación de partida.
También, el costo del taxi se reembolsará al 80% del costo para
cada viaje diario necesario desde el hotel hasta el centro de
atención, ida y vuelta. Debe presentar recibos válidos para el
reembolso.
Sangre, incluso el almacenamiento y la administración. La
cobertura de la sangre completa, de los glóbulos rojos concentrados y del resto de los componentes de la sangre comienza
con la primera pinta de sangre utilizada. Usted debe pagar los costos de
No hay límite al número
de días cubiertos por el
plan durante cada periodo
del beneficio.
Un periodo del beneficio
comienza el día que usted
es admitido en el hospital o
centro de enfermería
especializada. Termina
cuando usted lleva 60 días
seguidos sin atención
hospitalaria o de enfermería
especializada. Si usted va a
un hospital después de que
un periodo de beneficio
haya terminado, entonces
comenzará un nuevo
periodo de beneficio.
No hay límite al número de
periodos de beneficio que
usted puede tener.
Si usted obtiene una
atención autorizada como
paciente hospitalario en un
hospital de fuera de la red
después de que su problema
de salud de emergencia se
haya estabilizado, entonces
su costo será el costo
compartido más alto
(*) Se requiere una referencia de un PCP para este servicio cubierto.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 62 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
Servicios que tiene cubiertos
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
las tres primeras pintas de sangre que obtiene en un año calendario,
debe donar la sangre o hacer que alguien más done la sangre.
Todos los otros componentes de la sangre están cubiertos,
comenzando por la primera pinta utilizada.
Servicios médicos
Aviso: Para ser un paciente internado, su proveedor debe redactar
una orden para que usted ingrese al hospital. Incluso en el caso de
que permaneciera internado en el hospital de un día para el otro,
usted podría ser considerado “paciente ambulatorio”. Si no está
seguro si usted es un paciente hospitalario o ambulatorio, entonces
debería preguntárselo al personal del hospital.
Asimismo, puede encontrar más información en una hoja informativa
de Medicare denominada “¿Es usted un Paciente Internado o un
Paciente Ambulatorio del Hospital? – ¡Pregunte!” (“Are You a
Hospital Inpatient or Outpatient? If You Have Medicare – Ask!”).
Esta hoja informativa está disponible en el sitio web
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf or by
calling 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números en
forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Atención psiquiátrica hospitalaria con internamiento
Los servicios cubiertos incluyen los servicios de atención psiquiátrica
que exigen una estadía en el hospital. Existe un límite vitalicio de 190
días en un hospital psiquiátrico certificado por Medicare. El límite de
190 días no se aplica a los servicios de salud mental recibidos en una
unidad psiquiátrica de un hospital general.
Se necesita autorización
previa.
Días 1 – 5 $300 de
copago cada día para
dentro de la red.
Días 6 – 90 $0 de
copago cada día
para dentro de la
red.
Un periodo del beneficio
comienza el día que usted
es admitido en el hospital o
centro de enfermería
especializada. Termina
cuando usted lleva 60 días
seguidos sin atención
hospitalaria o de enfermería
especializada. Si usted va a
un hospital después de que
un periodo de beneficio
haya terminado, entonces
comenzará un nuevo
periodo de beneficio.
(*) Se requiere una referencia de un PCP para este servicio cubierto.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 63 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
Servicios que tiene cubiertos
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
Servicios cubiertos para pacientes internados durante una estadía con internación no cubierta
Si ha agotado sus beneficios de paciente internado, o si la estadía
como paciente internado no es prudente ni necesaria, entonces no
cubriremos su estadía como paciente internado. Sin embargo, en
algunos casos, cubriremos ciertos servicios que usted reciba
mientras se encuentre en el hospital o el centro de enfermería
especializada (skilled nursing facility o SNF). Los servicios
cubiertos abarcan, entre otros:
Servicios médicos
Pruebas de diagnóstico (como pruebas de laboratorio)
Rayos X, radioterapia y terapia con isótopos, incluso los
materiales y servicios técnicos
Vendajes quirúrgicos
Tablillas, yesos y otros dispositivos que se utilizan para reducir
las fracturas y las dislocaciones
Dispositivos protésicos y ortóticos (excepto dentales) que
reemplacen la totalidad o una parte de un órgano corporal
interno (tejidos adyacentes inclusive), o la totalidad o una
parte de la función de un órgano corporal interno inoperante
en forma permanente o con una disfunción; se incluye el
reemplazo o la reparación de tales dispositivos
Dispositivos ortopédicos para piernas, brazos, columna y cuello;
bragueros, y piernas, brazos y ojos artificiales, incluso los
ajustes, reparaciones y reemplazos necesarios debido a una
rotura, desgaste, pérdida, o cambio en el estado físico del
paciente
Fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional
Se necesita autorización
previa.
$25 de copago por cada
visita al proveedor de
atención primaria.
$50 de copago por cada
visita al especialista. (*)
$0 de copago por los
servicios de laboratorio
cubiertos por Medicare.
Usted paga 20% del costo
total por servicios de
radiografía, radiología de
diagnóstico y radiología
terapéutica dentro de la red
Usted paga 20% del costo
por prótesis, dispositivos
ortopédicos y equipo
médico duradero
$35 de copago por visitas
de fisioterapia, terapia del
habla y terapia
ocupacional dentro de la
red (*)
$35 de copago por
servicios de rehabilitación
cardíaca y pulmonar dentro de la red (*)
.Tratamiento médico de nutrición
Este beneficio está destinado a las personas que padecen diabetes,
enfermedad renal (riñón) (pero que no están en tratamiento de diálisis)
o después de un trasplante con una orden de su médico.
Cubrimos 3 horas de servicios de asesoramiento individual durante el
primer año en que usted reciba servicios de tratamiento médico de
nutrición mediante Medicare (esto incluye a nuestro plan, a cualquier
otro plan Medicare
No hay coseguro, copago,
o deducible para
beneficiarios elegibles para
servicios de terapia
nutricional médica cubierta
por Medicare. (*)
(*) Se requiere una referencia de un PCP para este servicio cubierto.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 64 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
Servicios que tiene cubiertos
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
Advantage o a Medicare Original) y posteriormente a ello, 2 horas cada
año. Si su afección, tratamiento o diagnóstico cambian, tal vez pueda
recibir más horas de tratamiento con la derivación de un médico. Un
médico debe recetar estos servicios y renovar la derivación cada año si
es necesario prolongar su tratamiento durante otro año calendario.
Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare
Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Medicare
Original. Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para
estos medicamentos por medio de nuestro plan. Los medicamentos
cubiertos incluyen:
Medicamentos que comúnmente no son autoadministrados por el paciente y que se inyectan o administran por infusión mientras se reciben los servicios del médico, los servicios hospitalarios para
pacientes ambulatorios o los servicios de un centro quirúrgico ambulatorio
Medicamentos que se administran mediante un equipo médico
duradero (como los nebulizadores) que haya sido autorizado
por el plan
Factores de coagulación que usted se administra por inyección
si sufre de hemofilia
Medicamentos inmunodepresores, si se inscribió en la Parte A de
Medicare al momento del trasplante de órganos
Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si se encuentra confinado en su hogar, o si tiene una fractura ósea que su médico
certifica como de naturaleza post-menopáusica.
Antígenos
Ciertos medicamentos orales antineoplásicos y antieméticos
Ciertos medicamentos para la diálisis domiciliaria; se incluyen la
heparina, el antídoto para la heparina cuando sea médicamente
necesario, anestésicos tópicos y agentes que estimulan la
eritropoyesis (por ejemplo, Epogen, Procrit, Epoetina Alfa,
Aranesp o Darbepoetina Alfa)
Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento a domicilio
de las enfermedades de inmunodeficiencia primaria
El Capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos con receta de la
Parte D, incluidas las normas que debe seguir para obtener la cobertura
de estos medicamentos. Lo que usted paga por sus medicamentos con
receta de la Parte D por medio de nuestro plan está detallado en el
Capítulo 6.
Se necesita autorización
previa.
Usted paga 20% del costo
total para los
medicamentos normales y
los de quimioterapia
cubiertos por la Parte B
(*) Se requiere una referencia de un PCP para este servicio cubierto.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 65 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
Servicios que tiene cubiertos
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
. Prueba de detección y terapia contra la
obesidad para promover la pérdida de peso
sostenida
Si usted tiene un índice de masa corporal de 30 o más, cubrimos un
asesoramiento intensivo para ayudarlo a perder peso. Este
asesoramiento está cubierto si lo obtiene en un establecimiento de
atención primaria, donde se puede coordinar con su plan integral de
prevención. Hable con su médico de atención primaria o de cabecera
para averiguar más.
No hay coseguro, copago,
o deducible para pruebas
de detección y terapia
preventivas contra la
obesidad.
Pruebas de diagnóstico, y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos abarcan, entre otros:
Radiografías
Terapia de radiación (radioterapia y terapia con isótopos),
incluidos los materiales y suministros técnicos
Suministros quirúrgicos, tales como vendajes
Tablillas, yesos y otros dispositivos que se utilizan para reducir
las fracturas y las dislocaciones
Pruebas de laboratorio
Sangre. La cobertura comienza con la cuarta pinta de sangre que
necesite; usted debe pagar los costos de las primeras tres pintas de
sangre que obtenga en un año calendario, donar la sangre o hacer
que alguien done la sangre. La cobertura del almacenamiento y la
administración comienza con la primera pinta de sangre que usted
necesite.
Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios
$0 de copago por servicios
de laboratorio,
procedimientos de
diagnóstico y pruebas
cubiertos por Medicare.
Usted paga el 20% del
costo total por
radiografías.
Se necesita
autorización previa
para todos los
siguientes servicios:
Usted paga 20% del
costo total por
radiología de
diagnóstico,
IRM/TC/TAC/
TCEFS/TEP, cardiología
nuclear y terapia de
radiación.
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios
Cubrimos los servicios médicamente necesarios que usted obtenga en el
departamento para pacientes ambulatorios de un hospital para el
diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión.
Los servicios cubiertos abarcan, entre otros:
Servicios en un departamento de emergencias o clínica para
pacientes ambulatorios, incluidos los servicios de observación
y la intervención quirúrgica ambulatoria
Pruebas de laboratorio y de diagnóstico facturadas por el hospital
Atención de salud mental, incluida la atención en un programa de
hospitalización parcial,
$0 de copago para
servicios de laboratorio,
procedimientos de
diagnóstico y pruebas
cubiertas por Medicare.
Usted paga 20% del costo
total de radiografías.
$65 de copago por cada
visita a la sala de
emergencias.
(*) Se requiere una referencia de un PCP para este servicio cubierto.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 66 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
Servicios que tiene cubiertos
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
si un médico certifica que el tratamiento para pacientes
internados fuese requerido sin ella
Radiografías y otros servicios de radiología facturados por el
hospital
Suministros médicos, como tablillas y yesos
Ciertos servicios preventivos y de detección
Ciertos medicamentos y productos biológicos que usted no puede
autoadministrarse
Aviso: A menos que su proveedor haya redactado una orden para que
usted ingrese al hospital como paciente internado, usted es un paciente
ambulatorio y paga las cantidades de costo compartido por los
servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios. Incluso en el caso
de que permaneciera internado en el hospital de un día para el otro,
usted podría ser considerado “paciente ambulatorio”. Si no está seguro
de ser un paciente ambulatorio, debe preguntarle al personal del
hospital.
Asimismo, puede encontrar más información en una hoja informativa
de Medicare denominada “¿Es usted un Paciente Internado o un
Paciente Ambulatorio del Hospital? – ¡Pregunte!” (“Are You a
Hospital Inpatient or Outpatient? If You Have Medicare – Ask!”).
Esta hoja informativa está disponible en el sitio web
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf or by
calling 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números en
forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Se necesita
autorización previa
para todos los
servicios dentro de la
red:
$35 de copago por día de
hospitalización parcial.
Usted paga 20% del
costo total por radiología
de diagnóstico,
IRM/TC/TAC/
TCEFS/TEP, cardiología
nuclear y terapia de
radiación.
Usted paga 20% del costo
total de los productos
biológicos y los
medicamentos de la Parte
B
Usted paga 10% del costo
total para los servicios de
paciente ambulatorio
cubiertos por Medicare en
un Centro quirúrgico
ambulatorio (ASC)
Usted paga 20% del costo
total de los servicios de
paciente ambulatiorio en un
hospital cubierto por
Medicare.
Atención de los trastornos mentales para pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos abarcan:
Servicios de salud mental proporcionados por un médico, psicólogo
clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica,
enfermero/a practicante, asistente del médico u otro profesional de la
atención de la salud mental calificado por Medicare, según lo permitido
por las leyes estatales pertinentes.
$20 de copago por cada
visita de terapia grupal
cubierta por Medicare
$30 de copago por cada
consulta para terapia
individual cubierta por
Medicare.
(*) Se requiere una referencia de un PCP para este servicio cubierto.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 67 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
Servicios que tiene cubiertos
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos abarcan: fisioterapia, terapia ocupacional y
terapia del habla.
Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios son
proporcionados en distintos entornos para pacientes ambulatorios,
como departamentos para pacientes ambulatorios de un hospital,
consultorios de terapia independientes y Centros de rehabilitación
integral para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient
Rehabilitation Facility o CORF).
Se necesita autorización
previa.
$35 de copago por cada
visita (*)
Servicios por abuso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios
Asesoramiento preventivo e intervención o tratamiento limitado
cubierto por Medicare por abuso de alcohol y sustancias adictivas,
orientado a pacientes con uso no dependiente de sustancias adictivas
en el consultorio de un proveedor o en un centro para pacientes
ambulatorios.
$20 de copago por cada
visita de terapia grupal
cubierta por Medicare
$30 de copago por cada
visita individual cubierta
por Medicare
Intervención quirúrgica para pacientes ambulatorios, incluso servicios proporcionados en centros hospitalarios para pacientes ambulatorios y centros quirúrgicos ambulatorios
Aviso: Si usted se somete a una intervención quirúrgica en un
hospital, debe verificar con su proveedor si será considerado paciente
internado o paciente ambulatorio. A menos que el proveedor redacte
una orden para que usted ingrese al hospital como paciente internado,
usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades de costo
compartido por intervención quirúrgica para pacientes ambulatorios.
Incluso en el caso de que permaneciera internado en el hospital de un
día para el otro, usted podría ser considerado “paciente ambulatorio”.
Se necesita una
autorización previa.
Usted paga 10% del costo
total para los servicios de
paciente ambulatorio
cubiertos por Medicare en
un Centro quirúrgico
ambulatorio (ASC)
Usted paga 20% del costo
total de los servicios de
paciente ambulatiorio en un
hospital cubierto por
Medicare.
Servicios de hospitalización parcial
La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de
tratamiento psiquiátrico activo proporcionado en un centro
hospitalario para pacientes ambulatorios o por un centro de salud
mental de la comunidad, que es más intenso que la atención recibida
en el consultorio de su médico o terapeuta y que ofrece una
alternativa a la hospitalización como paciente internado.
Se necesita una
autorización previa.
$35 de copago por día.
(*) Se requiere una referencia de un PCP para este servicio cubierto.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 68 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
Servicios que tiene cubiertos
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
Servicios de un médico, incluso las visitas al consultorio médico
Los servicios cubiertos abarcan:
Servicios médicos o quirúrgicos médicamente necesarios
proporcionados en el consultorio de un médico, centro quirúrgico
ambulatorio certificado, departamento para pacientes ambulatorios de un hospital, o cualquier otro establecimiento
Consulta, diagnóstico y tratamiento con un especialista
Pruebas de audición y de equilibrio básicas, realizadas por su
especialista, si su médico las solicita para determinar que usted
necesita tratamiento médico.
Segunda opinión de otro proveedor de la red, antes de una
intervención quirúrgica
Atención dental que no es de rutina (los servicios cubiertos están
limitados a una intervención quirúrgica de la mandíbula o
estructuras relacionadas, reducción de fracturas mandibulares o de
estructura ósea facial, extracción de dientes para preparar la
mandíbula para el tratamiento de enfermedades neoplásicas por
medio de radiación o servicios que estarían cubiertos al ser
provistos por un médico)
$25 de copago por cada
visita a la consulta de un
proveedor de atención
primaria.
$50 de copago por cada
visita a la consulta de un
especialista. (*)
Se necesita autorización
previa para todos los
siguientes servicios:
$50 de copago por
atención dental no
rutinaria cubierta por un
proveedor de Medicare en
una consulta.
Usted paga 10% del costo
total para los servicios de
paciente ambulatorio
cubiertos por Medicare en
un Centro quirúrgico
ambulatorio (ASC)
Usted paga 20% del costo
total de los servicios de
paciente ambulatiorio en un
hospital cubierto por
Medicare.
Servicios de podología
Los servicios cubiertos abarcan:
Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y
enfermedades en los pies (tales como dedo en martillo o espolón
calcáneo)
Atención de los pies de rutina para los miembros que
padezcan determinadas afecciones médicas que afecten
las extremidades inferiores
$50 de copago por cada
visita a la consulta (*)
(*) Se requiere una referencia de un PCP para este servicio cubierto.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 69 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
Servicios que tiene cubiertos
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
. Exámenes de detección de cáncer de próstata
Para los hombres de 50 años en adelante, se cubren los siguientes
servicios
una vez cada 12 meses:
Examen de tacto rectal
Prueba de antígeno prostático específico (Prostate Specific Antigen o
PSA)
No hay coseguro, copago
ni deducible para la visita
anual relativa al bienestar.
Dispositivos protésicos y suministros relacionados
Dispositivos (aparte de los dentales) que reemplazan alguna parte o
función del cuerpo. Entre los dispositivos, se incluyen: bolsas de
colostomía y suministros directamente relacionados con los cuidados
por colostomía, marcapasos, dispositivos ortopédicos, calzado
ortopédico, prótesis ortopédicas y prótesis mamarias (incluidos los
sostenes quirúrgicos después de una mastectomía). Se incluyen ciertos
suministros relacionados con los dispositivos protésicos y la
reparación o el reemplazo de esta clase de dispositivos. También hay
cierta cobertura posterior a la extracción o intervención quirúrgica de
cataratas; consulte “Atención de la vista” en esta sección para obtener
más detalles.
Se necesita una
autorización previa.
Usted paga el 20% del
costo total.
Servicios de rehabilitación pulmonar
Programas integrales de rehabilitación pulmonar cubiertos para
miembros que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(chronic obstructive pulmonary disease o COPD) entre moderada y
muy severa, y obtienen una derivación para rehabilitación pulmonar del
médico que trata la enfermedad respiratoria crónica.
Se necesita una
autorización previa.
$35 de copago por cada
visita (*)
Prueba de detección y asesoramiento para
reducir el consumo desmedido de alcohol
Cubrimos una prueba de detección de consumo desmedido de alcohol
para adultos con Medicare (incluso mujeres embarazadas) que
consumen alcohol de forma desmedida pero no son alcohólicos.
Si el resultado de la prueba de consumo desmedido de alcohol es
positivo, usted puede recibir hasta cuatro sesiones de asesoramiento
directo por año (si usted se encuentra alerta durante el
asesoramiento) brindado por un médico de atención primaria
capacitado, en un establecimiento de atención primaria.
No hay coseguro, copago,
o deducible para beneficio
preventivo cubierto por
Medicare de pruebas de
detección y asesoramiento
para reducir el consumo de
alcohol.
(*) Se requiere una referencia de un PCP para este servicio cubierto.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 70 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
Servicios que tiene cubiertos
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
. Prueba de detección de infecciones de transmisión
sexual (STI) y asesoramiento para prevenirlas
Cubrimos las pruebas de detección de infecciones de transmisión
sexual (sexually transmitted infection o STI) como clamidia, gonorrea,
sífilis y hepatitis B. Cuando las pruebas tienen la orden de un proveedor
de atención primaria, estas pruebas de detección están cubiertas para
mujeres embarazadas y para individuos con riesgo mayor de contraer
una STI. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en ciertos
momentos durante el embarazo.
También cubrimos hasta 2 sesiones individuales directas de 20 a 30
minutos de duración por año, para asesoramiento sobre
comportamiento de alta intensidad orientado a adultos sexualmente
activos con riesgo mayor de contraer una STI. Solo cubriremos estas
sesiones de asesoramiento como servicio preventivo si están
proporcionadas por un proveedor de atención primaria y si se dan en un
establecimiento de atención primaria, como un consultorio médico.
No hay coseguro, copago,
o deducible para beneficio
preventivo cubierto por
Medicare para pruebas de
detección de STIs y
asesoramiento para
prevenir STIs.
Servicios para tratar enfermedades y afecciones renales
Los servicios cubiertos abarcan:
Servicios de educación sobre las enfermedades renales para
brindar enseñanza sobre la atención renal y asistir a los miembros
para que tomen decisiones informadas sobre su atención. Para los
miembros que padecen una enfermedad renal crónica en la etapa
IV, cuando sean derivados por su médico, cubrimos hasta seis
sesiones de servicios de educación sobre las enfermedades renales
por única vez.
Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (incluidos los tratamientos de diálisis cuando el paciente se encuentra
temporalmente fuera del área de servicio, conforme se explica en el Capítulo 3).
Tratamientos de diálisis para pacientes internados (si
ingresa al hospital como paciente internado para recibir
atención especializada).
Capacitación para el autotratamiento de la diálisis (se incluye la
capacitación para usted y para cualquier persona que lo ayude
con sus tratamientos de diálisis domiciliaria).
Equipo y suministros domiciliarios de diálisis.
Algunos servicios de apoyo domiciliarios (tales como,
cuando sean necesarias, las visitas de personas capacitadas en
los tratamientos de diálisis para revisar su diálisis domiciliaria, ayudarlo con cualquier emergencia y controlar
su equipo de diálisis y el abastecimiento de agua).
Ciertos medicamentos para diálisis están cubiertos por su beneficio de
medicamentos de la Parte B de Medicare. Para obtener información
sobre la cobertura de los Medicamentos de la Parte B, consulte la
sección, “Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare”.
$0 de copago para terapia
nutricional para enfermedad
renal en fase terminal. (*)
Se necesita una
autorización previa.
Días 1 - 5 $300 de copago
por día para diálisis de
paciente internado en un
hospital de dentro de la red.
Días 6 - 90 $0 de copago
por día para diálisis de
paciente internado en un
hospital de dentro de la
red.
Usted paga 20% del costo
total de diálisis renal.
Usted paga 20% del costo
total para equipos y
suministros de diálisis en
el domicilio.
(*) Se requiere una referencia de un PCP para este servicio cubierto.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 71 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
Servicios que tiene cubiertos
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
Atención en un centro de enfermería especializada (SNF)
(Para obtener la definición de “equipo médico duradero”, consulte el
Capítulo 12 de este folleto. Los centros de enfermería especializada a
veces se denominan “SNF”).
Los servicios cubiertos abarcan, entre otros:
Cuarto semiprivado (o cuarto privado si es médicamente necesario).
Comidas, incluso dietas especiales.
Servicios comunes de enfermería.
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla
Medicamentos suministrados como parte de su plan de atención
(incluye las sustancias que se encuentran presentes de forma
natural en el organismo, tales como los factores de la
coagulación).
Sangre, incluso el almacenamiento y la administración. La cobertura de la sangre completa, de los glóbulos rojos concentrados y del resto de los componentes de la sangre comienza con la primera pinta de sangre utilizada. Usted debe pagar los costos de las tres primeras pintas de sangre que obtiene en un año calendario, debe donar la sangre o hacer que alguien más done la sangre. Todos los otros componentes de la sangre están cubiertos, comenzando por la primera pinta utilizada.
Suministros médicos y quirúrgicos comúnmente proporcionados por
los SNF.
Pruebas de laboratorio comúnmente llevadas a cabo por los SNF.
Radiografías y otros servicios de radiología comúnmente
proporcionados por los SNF.
Uso de dispositivos, como sillas de ruedas, comúnmente
proporcionados por los SNF.
Servicios del médico
Por lo general, recibirá su atención en un SNF mediante centros pertenecientes al plan. Sin embargo, en ciertas circunstancias enumeradas a continuación, es posible que usted pueda pagar un costo compartido dentro de la red en un centro que no sea proveedor del plan, si dicho centro acepta las cantidades que nuestro plan ofrece como pago.
Un hogar de ancianos o una comunidad de jubilados con
atención continua, donde usted estaba viviendo inmediatamente
antes de que llegara al hospital (siempre que el lugar brinde
atención de enfermería especializada).
Un SNF donde vive su cónyuge en el momento en que usted sale
del hospital.
Se necesita una
autorización previa.
Días 1 – 20 $0 de
copago cada día.
Días 21 – 100 $100 de
copago cada día.
No se necesita una
estadía previa en el
hospital.
Un período de beneficios
empieza el día en que usted
ingresa en un hospital o un
centro de enfermería
especializada. Termina
cuando usted cumple 60
días consecutivos sin
ingresar en un hospital o
enfermería. Si usted ingresa
en el hospital después de
terminado un período de
beneficios, se inicia otro
período de beneficios.
No hay límite para el
número de períodos de
beneficios que puede usted
tener.
(*) Se requiere una referencia de un PCP para este servicio cubierto.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 72 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
Servicios que tiene cubiertos
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
. Abandono del cigarrillo y el tabaco (asesoramiento para
dejar de fumar)
Si usted fuma, pero no tiene signos o síntomas de enfermedades
relacionadas con el tabaco: Nosotros cubrimos dos intentos de
asesoramiento para dejar de fumar dentro de un periodo de 12 meses
como servicio preventivo sin costo alguno para usted. Cada intento de
asesoramiento consta de hasta cuatro consultas directas.
Si usted fuma y se le ha diagnosticado una enfermedad relacionada
con el tabaco o actualmente toma medicamentos que puedan
interactuar negativamente con el tabaco: Cubrimos servicios de
asesoramiento para abandonar el hábito. Cubrimos dos intentos de
asesoramiento para dejar de fumar dentro de un periodo de 12 meses;
sin embargo, usted pagará los costos compartidos aplicables. Cada
intento de asesoramiento consta de hasta cuatro consultas directas.
No hay coseguro, copago,
o deducible para beneficios
preventivos cubiertos por
Medicare para dejar de
fumar y el tabaco.
Atención urgentemente necesaria
La atención urgentemente necesaria es la atención proporcionada para
tratar una enfermedad, lesión o afección médica imprevista sin carácter
de emergencia que requiere de atención médica inmediata. La atención
urgentemente necesaria puede ser prestada por proveedores dentro de la
red o por proveedores fuera de la red de Medicare cuando los
proveedores de la red no están disponibles temporalmente.
$35 de copago para cada
visita de atención de
urgencia.
Usted está exento de
copago si es admitido en
un hospital en 24 horas
por el mismo problema de
salud; usted paga
$0 de copago por la
visita a la sala de
emergencias.
. Atención de la vista
Los servicios cubiertos abarcan:
Servicios para pacientes ambulatorios brindados por un médico
para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de
la vista, incluso degeneración macular asociada a la edad.
Medicare Original no cubre exámenes oculares de rutina
(refracciones oculares) para anteojos/lentes de contacto.
Para las personas con alto riesgo de glaucoma, tales como las personas con antecedentes familiares de glaucoma, personas con
diabetes y afroamericanos de 50 años en adelante: prueba de
detección de glaucoma una vez al año.
Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada intervención
quirúrgica de cataratas
$0 de copago por exámenes
para diagnosticar y tratar
enfermedades y afecciones
oculares (*)
$0 de copago por un par de
anteojos o lentes de contacto
después de una intervención
quirúrgica de cataratas
(*) Se requiere una referencia de un PCP para este servicio cubierto.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 73 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
Servicios que tiene cubiertos
Lo que debe pagar cuando recibe estos servicios
que incluya la inserción de un lente intraocular. (Si usted se
somete a dos operaciones de cataratas por separado, no puede
reservar el beneficio después de la primera intervención
quirúrgica y comprar dos anteojos después de la segunda
intervención quirúrgica). Lentes correctores/armazones (y
reemplazos) que se necesiten tras la extracción de cataratas sin el
implante de un lente.
. Examen físico “Bienvenido a Medicare”
El plan cubre el examen físico “Bienvenido a Medicare”. El examen
incluye una revisión de su salud, así como formación y asesoramiento
sobre servicios preventivos que usted necesite (incluidas ciertas
pruebas de detección y vacunas), y referencias para otros cuidados si
los necesita.
Importante: Importante: Cubrimos el examen físico “Bienvenido a
Medicare” únicamente dentro de los primeros 12 meses de tener la
Parte B de Medicare. Cuando usted agende una cita, asegúrese de que
en la consulta de su médico saben que a usted le gustaría agendar un
examen físico “Bienvenido a Medicare”.
No hay coseguro, copago
ni deducible para el
examen físico “Bienvenido
a Medicare”.
Nuestro plan ofrece algunos beneficios extraordinarios que no están cubiertos por Medicare Original ni
están incluidos en su paquete de beneficios como miembro del plan. Estos beneficios extraordinarios se
denominan “beneficios suplementarios opcionales”. Si usted desea contar con estos beneficios
suplementarios opcionales, debe inscribirse y puede tener que pagar una prima adicional para recibirlos.
Los beneficios suplementarios opcionales que se describen en esta sección se encuentran sujetos al
mismo proceso de apelaciones que cualquier otro beneficio.
Extra Care de Moda Health combina servicios que usted podría necesitar esporádicamente y que no se
encuentran cubiertos en su plan de Moda Health HMO, como servicios para la vista, servicios
quiroprácticos de rutina, servicios de acupuntura y otras terapias alternativas, pruebas de audición y
audífonos. Extra Care de Moda Health pagará el 50% de los cargos por los servicios enumerados hasta
un máximo anual de $500. El máximo anual aplica para el costo combinado de los servicios de Extra
Care de Moda Health brindados en el año, no para cada servicio individual.
(*) Se requiere una referencia de un PCP para este servicio cubierto.
Sección 2.2 Beneficios “suplementarios opcionales” extraordinarios que usted puede comprar
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 74 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
BENEFICIO OPCIONAL PRIMA COSEGURO
Servicios para la vista, incluso marcos, anteojos y
lentes de contacto
50% del costo de los
servicios
Servicios quiroprácticos de rutina 50% del costo de los
servicios
Acupuntura y otras terapias alternativas, como
tratamientos, vitaminas o suplementos dietarios
50% del costo de los
servicios
Pruebas de audición y audífonos 50% del costo de los
servicios
Máximo anual combinado para todos los servicios $10 por mes Beneficio anual de $500
Usted puede inscribirse en Extra Care de Moda Health cuando se inscribe en Moda Health HMO. Usted
cuenta también con 30 días a partir de la fecha efectiva de inscripción para decidir si desea inscribirse en
Extra Care de Moda Health. Usted puede también inscribirse en Extra Care de Moda Health durante el
período de elección de plan anual, que abarca del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Llame al
departamento de Servicios a los miembros al 1-877-299-9062 (los usuarios de TTY deben llamar al
711), de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., hora oficial del Pacífico, si desea inscribirse.
Usted deberá pagar una prima mensual adicional de $10 por mes junto con su prima de la Parte B y la
prima de Moda Health HMO.
Usted puede darse de baja de Extra Care de Moda Health en cualquier momento o cuando se da de baja
del plan de Moda Health HMO. Para solicitar su baja de Extra Care de Moda Health, usted necesita
indicar que le gustaría darse de baja por escrito y enviarlo por correo a Moda Health, A/A: Medicare
Billing and Eligibility, 601 S.W. Second Ave. Ste. 900, Portland OR 97204 o puede enviar por fax su
solicitud al 503-224-1975 A/A: Medicare Billing and Eligibility. Cuando recibamos su solicitud
completa, lo daremos de baja el primer día del mes siguiente al mes en que recibamos su solicitud
completa. Una vez que se dé de baja de Extra Care de Moda Health, debe esperar hasta el próximo
período de inscripción anual para inscribirse nuevamente. Usted no puede retener la cobertura de Extra
Care de Moda Health una vez que se dé de baja del plan Moda Health HMO. Se emitirá un reembolso
de sobrepago de prima una vez recibida la confirmación de baja.
Cuando usted se encuentra ausente de forma continua del área de servicio de nuestro plan, lo usual es
que lo demos de baja de nuestro plan. Sin embargo, ofrecemos como beneficio suplementario un
programa para visitantes/viajeros, el cual le permite permanecer inscrito en nuestro plan cuando se
encuentra fuera de nuestra área de servicio por hasta 12 meses. Este programa está disponible para todos
los miembros de Moda Health HMO, que se encuentran temporalmente en el área de visitantes/viajeros.
Según nuestro programa para visitantes/viajeros, usted puede recibir todos los servicios cubiertos por el
plan con un costo compartido dentro de la red. Comuníquese con el plan si desea conseguir ayuda para
ubicar un proveedor cuando utiliza el beneficio para visitantes/viajeros.
Sección 2.3 Cómo obtener atención utilizando el beneficio para visitantes/viajeros de nuestro plan
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 75 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
Si se encuentra en el área de visitantes/viajeros, puede permanecer inscrito en nuestro plan por hasta 12
meses. Si no regresa al área de servicio del plan durante 12 meses, lo daremos de baja del plan.
SECCIÓN 3 ¿Qué tipos de beneficios no están cubiertos por el plan?
Esta sección le explica qué tipos de beneficios están “excluidos”. Excluido significa que el plan no cubre
estos beneficios.
La lista que encontrará a continuación describe algunos de los servicios y artículos que no están
cubiertos en ninguna circunstancia y algunos que están excluidos solo en situaciones específicas.
Si recibe beneficios que están excluidos, el pago será responsabilidad suya. No pagaremos los beneficios
médicos excluidos enumerados en esta sección (ni en ninguna otra parte de este folleto) ni tampoco lo
hará Medicare Original. Hay una única excepción: cuando tras una apelación se determina que un
beneficio que figura en la lista de exclusión es un beneficio médico que deberíamos haber pagado o
cubierto en su situación específica (para obtener información sobre cómo apelar una decisión que
hayamos tomado de no cubrir un servicio médico, consulte el Capítulo 9, Sección 5.3 de este folleto).
Además de las exclusiones o limitaciones descritas en el Cuadro de beneficios o en cualquier
otra parte de esta Evidencia de Cobertura, los siguientes artículos y servicios no están
cubiertos por Medicare Original ni por nuestro plan:
Servicios considerados no razonables e innecesarios, de acuerdo con las normas de Medicare
Original, salvo que estos servicios figuren en nuestro plan como servicios cubiertos.
Procedimientos médicos y quirúrgicos, equipos y medicamentos experimentales, salvo que estén
cubiertos por Medicare Original o por algún estudio de investigación clínica aprobado por
Medicare (consulte el Capítulo 3, Sección 5 para obtener más información sobre los estudios de
investigación clínica). Los procedimientos y artículos experimentales son aquellos que nuestro
plan y Medicare Original determinan que, en general, no están aceptados por la comunidad
médica.
Tratamiento quirúrgico para la obesidad patológica, salvo cuando se lo considera médicamente
necesario y está cubierto por Medicare Original.
Cuarto privado en un hospital, salvo cuando se lo considera médicamente necesario.
Servicio privado de profesionales de enfermería.
Artículos de uso personal en el cuarto de un hospital o centro de enfermería especializada, como
un teléfono o un televisor.
Atención de enfermería domiciliaria de tiempo completo.
Cuidado custodial: es la atención personal que se brinda en un hogar de ancianos, un hospicio u otro tipo de establecimiento de cuidados médicos cuando no se necesita atención médica o de
enfermería especializada. El cuidado custodial es un cuidado personal que no requiere una atención continua de
Sección 3.1 Beneficios que no cubrimos (exclusiones)
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 76 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
personal médico o paramédico capacitado, como la ayuda con las actividades de la vida
cotidiana (bañarse o vestirse).
Los servicios domésticos incluyen la ayuda con las tareas domésticas elementales, incluida la
limpieza básica y la preparación de comidas sencillas.
Cargos impuestos por sus familiares inmediatos o por integrantes de su hogar.
Comidas entregadas en su hogar.
Procedimientos o servicios de realce optativos o voluntarios (incluso pérdida de peso,
crecimiento del cabello, rendimiento sexual, rendimiento atlético, fines cosméticos y rejuvenecedores y funcionamiento mental), salvo que sean médicamente necesarios.
Intervención quirúrgica o procedimientos estéticos, a menos que se deban a una lesión accidental o para mejorar una parte deforme del cuerpo. Sin embargo, sí están cubiertas todas
las etapas de reconstrucción del seno donde se realizó una mastectomía, así como la
reconstrucción del seno intacto para lograr una apariencia simétrica.
Cuidado dental de rutina, como limpiezas, restauraciones o dentaduras postizas. Los servicios dentales de rutina comprenden los artículos y servicios como atención, tratamiento,
restauración, extracción, reparación o reemplazo de piezas dentarias o estructuras que soportan
los dientes de forma directa. Estos son servicios dentales que Medicare Original no cubre ni
paga. Sin embargo, es posible que el cuidado dental que no es de rutina y que está orientado a
tratar una enfermedad o una lesión se encuentre cubierto como cuidado para pacientes
internados o ambulatorios.
Atención quiropráctica, excepto manipulación manual de la columna de acuerdo con las pautas
de cobertura de Medicare (la atención quiropráctica de rutina se encuentra disponible en el plan opcional de beneficios complementarios Extra Care de Moda Health mediante el pago de
una prima adicional).
Cuidado de los pies de rutina, salvo por la cobertura limitada que se brinda de acuerdo
con las directrices de Medicare.
Calzado ortopédico, a menos que el calzado forme parte de los dispositivos ortopédicos para
las piernas y esté incluido en el costo del dispositivo o que el calzado sea para una persona con
enfermedades del pie como consecuencia de la diabetes.
Dispositivos de soporte para los pies, excepto el calzado ortopédico o terapéutico para personas
con enfermedades del pie como consecuencia de la diabetes. Los dispositivos ortóticos hechos a
medida nunca están cubiertos.
Exámenes de audición de rutina, audífonos o exámenes para colocar audífonos (los exámenes de audición de rutina, audífonos o exámenes para colocar audífonos se
encuentran disponibles en el plan opcional de beneficios suplementarios Extra Care de Moda Health mediante el pago de una prima).
Anteojos, exámenes oculares de rutina, queratotomía radial, intervención quirúrgica ocular LASIK, tratamiento de la vista y otros medios para corregir una visión defectuosa. Sin embargo,
los anteojos están cubiertos después de someterse a una intervención quirúrgica de catarata (los
anteojos están disponibles en el plan opcional de beneficios suplementarios Extra Care de Moda
Health mediante el pago de una prima adicional).
Tratamientos para revertir la esterilización, operaciones de cambio de sexo y
suministros anticonceptivos no recetados.
Acupuntura (la acupuntura y otras terapias alternativas se encuentran disponibles en el plan de
beneficios complementarios opcional Extra Care de Moda Health mediante el pago de una
prima adicional).
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 77 Capítulo 4.
Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar)
Servicios de naturoterapia mediante tratamientos naturales o alternativos (los servicios de naturoterapia se encuentran disponibles en el plan de beneficios complementarios opcional
Extra Care de Moda Health mediante el pago de una prima adicional).
Servicios prestados a los veteranos en los centros de Asuntos de Veteranos (Veterans Affairs o
VA). Sin embargo, cuando los servicios de emergencia se reciban en un hospital de VA y el
costo compartido de VA sea mayor que el costo compartido de nuestro plan, le reembolsaremos
la diferencia a los veteranos. Los miembros continúan teniendo la responsabilidad de pagar las
cantidades de costo compartido.
Todos los demás servicios relacionados con el transporte y el alojamiento en caso de trasplantes no están cubiertos, a menos que estén específicamente enumerados en la sección
de atención para pacientes internados de la tabla de beneficios en las páginas 60, 61 y 62. El
alojamiento en una residencia no está cubierto. La atención de enfermería no está cubierta.
Las comidas no están cubiertas.
Salvo en casos de emergencia, no le podemos pagar a un proveedor que no reúna los requisitos para participar en Medicare. Si recurre a un proveedor que no cumple los requisitos para
participar en Medicare, usted se hará responsable por el costo total del servicio que reciba.
El plan no cubrirá los servicios excluidos detallados anteriormente. Incluso en el caso de que usted
reciba los servicios en un centro de emergencias, los servicios excluidos no estarán cubiertos.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 78 Capítulo 5.
Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción ...................................................................................... 80
Sección 1.1 En este capítulo, se describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D
80
Sección 1.2 Normas básicas para la cobertura de los medicamentos de la Parte D del plan
80
SECCIÓN 2 Surta su receta en una farmacia de la red o a través del servicio por correo del plan ............................................................ 81
Sección 2.1 Para que su receta médica esté cubierta, utilice una farmacia de la red ........ 81
Sección 2.2 Encontrar farmacias de la red ........................................................................ 81
Sección 2.3 Cómo utilizar la farmacia de servicio por correo del plan ............................ 82
Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? ? ...... 83
Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no forma parte de la red del plan?83
SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben figurar en la “Lista de medicamentos” del plan .............................................................................................. 84
Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” indica qué medicamentos de la Parte D están
cubiertos ........................................................................................................ 84
Sección 3.2 Existen cinco “niveles de costo compartido” para los medicamentos que
figuran en la Lista de medicamentos ............................................................ 85
Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico figura en la Lista de
medicamentos? .............................................................................................. 85
SECCIÓN 4 Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos 85
Sección 4.1 ¿Por qué existen restricciones para algunos medicamentos? ........................ 85
Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones? ......................................................................... 86
Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos? ..................... 87
SECCIÓN 5 ¿Qué debe hacer si uno de sus medicamentos no está cubierto como a usted le gustaría que estuviera cubierto?..........................87
Sección 5.1 Hay una serie de cosas que usted puede hacer si su medicamento no está
cubierto como
a usted le gustaría que estuviera cubierto ...................................................... 87
Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no figura en la Lista de medicamentos
o si el medicamento está sujeto a alguna restricción? ................................... 88
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 79 Capítulo 5.
Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento se encuentra en un nivel de costo
compartido que considera demasiado elevado?.............................................90
SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si se modifica su cobertura para uno de sus medicamentos? ................................................................................ 91
Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año ............................. 91
Sección 6.2 ¿Qué sucede si se modifica la cobertura de un medicamento que toma
actualmente? .................................................................................................. 92
SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ... 93
Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ..................................................... 93
SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan al hacer surtir una receta ............................................................................................... 94
Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía ................................................................... 94
Sección 8.2 ¿Qué debe hacer si no lleva consigo su tarjeta de membresía? ..................... 94
SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales ......................................................................................... 94
Sección 9.1 ¿Qué sucede si usted está en un hospital o en un centro de enfermería
especializada por una estadía que está cubierta por el plan? ......................... 94
Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted reside en un centro de atención a largo plazo (LTC)? 95
Sección 9.3 ¿Qué sucede si usted también recibe cobertura de medicamentos de un plan
grupal de un empleador
o para jubilados? ............................................................................................ 95
Sección 9.4 ¿Qué debe hacer si se encuentra en un hospicio certificado por Medicare? . 96
SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad y administración de los medicamentos ........................................................................................................... 96
Sección 10.1 Programas que les ayudan a los miembros a usar los medicamentos de manera
segura ............................................................................................................. 96
Sección 10.2 Programa de Tratamiento de Terapia de Medicamentos (Medication Therapy
Management, o MTM) para ayudar a los miembros a gestionar sus
medicamentos ……………………………………………………………...97
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 80 Capítulo 5.
Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
signo de interrogación. ¿Sabía usted que existen programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos?
El programa de “Ayuda Extraordinaria” ayuda a las personas con recursos limitados a pagar los
medicamentos. Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7.
¿Actualmente recibe ayuda para pagar sus medicamentos? Si usted recibe ayuda de algún programa para pagar sus medicamentos, es posible que cierta
información incluida en esta Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos
con receta de la Parte D no se aplique a usted. Hemos incluido una sección adicional,
denominada “Cláusula añadida a la evidencia de cobertura para personas que reciben Ayuda
Extraordinaria para pagar los medicamentos con receta” (también se conoce como “Cláusula
añadida de subsidio por bajos ingresos” o “Cláusula añadida de LIS, por sus siglas en inglés”),
la cual le informa acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este encarte, llame al
departamento de Servicios a los clientes y solicite la “cláusula adicional de LIS” (los números
de teléfono del departamento de Servicios a los clientes figuran impresos en la contracubierta
de este folleto).
SECCIÓN 1 Introducción
En este capítulo, se explican las normas para usar su cobertura para los medicamentos de
la Parte D. El próximo capítulo brinda información sobre lo que usted paga por los
medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo que usted paga por sus medicamentos con receta
de la Parte D).
Además de su cobertura para los medicamentos de la Parte D, Salem Health Medicare, administrado por
Moda Health también cubre algunos medicamentos de acuerdo con los beneficios médicos del plan:
El plan cubre los medicamentos que le suministran durante las estadías cubiertas en un
hospital o en un centro de enfermería especializada. El Capítulo 4 (Cuadro de beneficios
médicos: lo que está cubierto y lo que debe pagar) le brinda información sobre los beneficios
y los costos de medicamentos durante una estadía cubierta en un hospital o en un centro de
enfermería especializada.
La Parte B de Medicare también proporciona beneficios para algunos medicamentos. Los
medicamentos de la Parte B incluyen ciertos medicamentos para quimioterapia, ciertas
inyecciones de medicamentos que se le suministran durante una visita al consultorio y
medicamentos que se le suministran en un centro de diálisis. El Capítulo 4 (Cuadro de
beneficios médicos: lo que está cubierto y lo que debe pagar) le brinda información sobre
los beneficios y los costos de los medicamentos de la Parte B.
Además de la cobertura de beneficios médicos de la Parte D del plan, sus medicamentos podrían ser
cubiertos por Medicare Original si usted se encuentra en un hospicio de Medicare. Para obtener más
información, favor de consultar la Sección 9.4 (¿Qué debe hacer si se encuentra en un hospicio
certificado por Medicare).
El plan generalmente cubrirá sus medicamentos siempre y cuando usted cumpla con las siguientes normas
básicas:
Debe pedirle a un proveedor (un médico u otro profesional que extienda recetas) que le haga la
receta.
Sección 1.2 Normas básicas para la cobertura de los medicamentos de la Parte D del plan
Sección 1.1 En este capítulo, se describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 81 Capítulo 5.
Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Con fecha de vigencia de 1 de junio de 2015, su profesional que extienda recetas deberá aceptar Medicare o documentación de expediente con CMS que muestre que él o ella está cualificado
para hacer recetas. Usted debería preguntarle a su profesional la próxima vez que le llame o visite, si cumple con esta condición.
Debe utilizar una farmacia de la red para surtir su receta. (consulte la Sección 2, Haga
surtir sus recetas en una farmacia de la red o mediante la farmacia de servicio por
correo del plan.)
Su medicamento debe estar incluido en la Lista de medicamentos cubiertos
(Formulario) del plan (nosotros nos referimos al formulario de manera breve como la
“Lista de Medicamentos” [Drug List]) (Consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben
figurar en la “Lista de medicamentos” del plan.”)
Su medicamento debe ser utilizado para una indicación médicamente aceptada. Una
“indicación médicamente aceptada” es el uso de un medicamento que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration) o avalado
por ciertos libros de referencia. (consulte la Sección 3 para obtener más información
acerca de una indicación médicamente aceptada).
SECCIÓN 2 Surta su receta en una farmacia de la red o a través del servicio por correo del plan
En la mayoría de los casos, sus medicamentos con receta están cubiertos solo si la receta se surte en
las farmacias que pertenecen a la red del plan (consulte la Sección 2.5 para obtener información
sobre las circunstancias en las que cubriríamos recetas surtidas en farmacias fuera de la red).
Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para brindarle los
medicamentos con receta cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” significa todos los
medicamentos con receta de la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del plan.
¿Cómo encuentra una farmacia de la red en su área?
Para encontrar una farmacia de la red, puede consultar su Directorio de farmacias (Pharmacy
Directory), visitar nuestro sitio web (www.modahealth.com/medicare), o llamar al departamento de
Servicios a los Clientes (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este
folleto). Elija la opción que le resulte más sencilla.
Puede ir a cualquiera de nuestras farmacias de la red. Si cambia de una farmacia de la red a otra y
necesita la repetición de un medicamento que ha estado tomando, puede solicitar que un proveedor le
prepare una receta nueva o que envíen la receta a su nueva farmacia de la red.
¿Qué sucede si la farmacia a la cual acudía abandona la red?
Si la farmacia que utiliza deja la red del plan, deberá encontrar una nueva farmacia que se encuentre
dentro de la red. Para localizar otra farmacia de la red en su área, puede obtener
Sección 2.2 Encontrar farmacias de la red
Sección 2.1 Para que su receta médica esté cubierta, utilice una farmacia de la red
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 82 Capítulo 5.
Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
ayuda del departamento de Servicios a los clientes (los números de teléfono figuran impresos en la
contracubierta de este folleto) o utilizar el Directorio de farmacias. También puede obtener información
en nuestro sitio web en www.modahealth.com/medicare.
¿Qué sucede si necesita una farmacia especializada?
En ocasiones, las recetas se deben surtir en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas
incluyen:
Farmacias que suministran medicamentos para el tratamiento de infusión a domicilio.
Farmacias que suministran medicamentos para las personas que residen en un centro de
atención a largo plazo (LTC). Por lo general, un centro de atención a largo plazo (como un
hogar de ancianos) tiene su propia farmacia. Las personas que residen en tales centros
pueden conseguir medicamentos con receta mediante la farmacia del centro, siempre que
forme parte de nuestra red. Si su farmacia de atención a largo plazo no forma parte de
nuestra red, comuníquese con el departamento de Servicios a los clientes.
Farmacias que funcionan para el Servicio de Salud para Indios (Indian Health Service)/Programa de Salud para Tribus/Indios Urbanos (Tribal/Urban Indian Health
Program) (no disponibles en Puerto Rico). Excepto en una emergencia, solo los nativos americanos o de Alaska tienen acceso a estas farmacias de nuestra red.
Las farmacias que despachan medicamentos que están limitados a determinados lugares por
la Administración de Alimentos (FDA) y medicamentos o que exigen una administración especial, coordinación de proveedores o educación acerca de su uso. (Aviso: esta situación
debería presentarse en raras ocasiones).
Para localizar una farmacia especializada, consulte su Directorio de farmacias o llame al departamento
de Servicios a los clientes (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).
Nuestro servicio por correo del plan le permite ordenar un suministro de hasta 93 días del
medicamento.
Para obtener los formularios de pedido e información sobre cómo hacer surtir sus recetas por medio del
correo, llame al departamento de Servicios a los clientes al número de teléfono que aparece en la
contracubierta de este folleto.
Por lo general, usted recibirá el pedido que realizó a una farmacia de servicio por correo en menos de 14
días. Comuníquese con el departamento de Servicios a los clientes para que le brinde asistencia en caso
de que su orden se retrase.
La farmacia recibe las nuevas recetas directamente de la consulta de su médico.
Después de que la farmacia reciba una receta de un proveedor de atención médica, se comunicará con
usted para ver si usted quiere que le surtan el medicamento inmediatamente o más adelante. Esto le dará
la oportunidad de asegurarse de que la farmacia le proporcionará el medicamento correcto (incluida la
dosis, cantidad, y forma) y, si lo necesita, permitirle que detenga o retrase el pedido antes de que se le
facture y se le envíe. Es importante que responda cada vez que la farmacia se comunique con usted, para
que les diga lo que tienen que hacer con la nueva receta y evitar cualquier retraso en el envío.
Sección 2.3 Cómo utilizar la farmacia de servicio por correo del plan
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 83 Capítulo 5.
Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Resurtidos de recetas pedidas por correo
Para resurtidos, favor de comunicarse con su farmacia 14 días antes de que usted crea que los
medicamentos que tiene a mano se le acaben, para asegurarse que el siguiente pedido le sea enviado a
tiempo.
Para que la farmacia pueda ponerse en contacto con usted para confirmar su pedido antes de su envío,
favor de asegurarse de comunicar a la farmacia la mejor forma de contactar con usted. Si tiene alguna
pregunta, favor de comunicarse con el departamento de Servicios a los clientes. Los números de teléfono
del departamento de Servicios a los clientes figuran impresos en la contracubierta de este folleto.
Cuando usted obtiene un suministro de medicamentos a largo plazo, sus costos compartidos pueden ser más
bajos.
El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de “mantenimiento”
incluidos en la Lista de medicamentos de nuestro plan (los medicamentos de mantenimiento son los
medicamentos que se toman periódicamente para el tratamiento de una afección médica crónica o
prolongada).
1. Algunas farmacias al por menor de nuestra red le permiten obtener un suministro a largo plazo
de medicamentos de mantenimiento. El Directorio de farmacias le permite saber qué farmacias
en nuestra red le pueden ofrecer un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento.
También puede comunicarse con el departamento de Servicios a los clientes (los números de
teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).
2. Usted puede utilizar los servicios de pedido por correo de la red del plan. Nuestro servicio
por correo del plan le permite ordenar un suministro de hasta 93 días del medicamento.
Consulte la Sección 2.3 para obtener más información sobre cómo utilizar nuestros servicios
por correo.
Su receta puede estar cubierta en determinadas situaciones
Contamos con farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio en las que puede hacer surtir sus
recetas como miembro de nuestro plan. En términos generales, cubrimos los medicamentos cuyas recetas
fueron surtidas en una farmacia fuera de la red únicamente cuando usted no puede utilizar una farmacia
de la red. A continuación, se incluyen las circunstancias en las que cubriríamos recetas surtidas en una
farmacia fuera de la red:
Recetas relacionadas con la atención de emergencias médicas o que son necesarias en caso de
urgencia.
La farmacia de la red no se encuentra dentro de una distancia razonable de manejo que
brinde servicios durante las 24 horas.
No puede hacer surtir una receta por un medicamento que no se abastece regularmente en una
farmacia de la red al por menor o de servicio por correo (se incluyen los medicamentos de poco interés comercial u otros productos farmacéuticos especializados).
Viaja fuera del área de servicio de su plan y se queda sin sus medicamentos cubiertos de la
Parte D, los pierde, o se enferma y necesita un medicamento cubierto de la Parte D, pero no
puede tener acceso a una farmacia de la red.
Sección 2.5 ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no forma parte de la red del plan?
Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 84 Capítulo 5.
Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
En estas situaciones, verifique antes con el departamento de Servicios a los clientes si hay
una farmacia de la red cerca (los números de teléfono del departamento de Servicios a los
clientes figuran impresos en la contracubierta de este folleto).
¿Cómo le solicita un reembolso al plan?
Si debe utilizar una farmacia fuera de la red, por lo general, tendrá que pagar el costo total (en lugar de
su parte normal del costo) al hacer surtir su receta. Puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte
del costo (en el Capítulo 7, Sección 2.1 se explica cómo solicitarle al plan el reembolso del costo).
SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben figurar en la “Lista de medicamentos” del plan
El plan cuenta con una “Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)”.En esta Evidencia de
cobertura, nos referimos al formulario de manera breve como “Lista de medicamentos”.
Los medicamentos de esta lista están seleccionados según el plan con la ayuda de un equipo de médicos
y farmacéuticos. La lista debe cumplir ciertos requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha
aprobado la Lista de Medicamentos del plan.
Los medicamentos de la Lista de medicamentos son solo aquellos que están cubiertos mediante la Parte
D de Medicare (la Sección 1.1 incluida anteriormente en este capítulo brinda información sobre los
medicamentos de la Parte D).
Por lo general, cubriremos un medicamento que figura en la Lista de Medicamentos del plan, siempre y
cuando usted respete el resto de las normas de cobertura que se explican en este capítulo y el uso del
medicamento sea una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es el
uso de un medicamento que está:
Autorizado por la Administración de Alimentos y Medicamentos. (Es decir, la Administración
de Alimentos y Medicamentos ha aprobado el medicamento para el diagnóstico o la afección
para los cuales se lo receta).
-- o -- avalado por ciertos libros de referencia (dichos libros de referencia son la Información
sobre Medicamentos del Servicio de Formulario Hospitalario Estadounidense [American
Hospital Formulary Service Drug Information], el Sistema de Información DRUGDEX [DRUGDEX Information System] y la Información de Farmacopea de los Estados Unidos
[United States Pharmacopeia Dispensing Information, USPDI] o la obra que la suceda).
La Lista de medicamentos incluye medicamentos tanto de marca registrada como genéricos
Un medicamento genérico es un medicamento con receta que contiene los mismos ingredientes activos
que el medicamento de marca registrada. Por lo general, tiene la misma efectividad que el medicamento
de marca registrada y suele costar menos. Existen medicamentos genéricos que pueden reemplazar una
gran cantidad de medicamentos de marca registrada.
¿Qué no está incluido en la Lista de medicamentos?
El plan no cubre todos los medicamentos con receta.
Sección 3.1 La “Lista de medicamentos” indica qué medicamentos de la Parte D
están cubiertos
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 85 Capítulo 5.
Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos tipos de
medicamentos (para obtener más información sobre este punto, consulte la Sección 7.1
en este capítulo).
En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en la Lista de
medicamentos.
Todos los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos del plan pertenecen a uno de los cinco
niveles de costo compartido. En general, mientras más alto es el nivel de costo compartido, más alto es
el costo que usted debe pagar por el medicamento:
El Nivel 1 incluye los medicamentos genéricos preferidos y representa el nivel más bajo de costo
compartido.
El Nivel 2 incluye los medicamentos genéricos no preferidos.
El Nivel 3 incluye los medicamentos de marca registrada preferidos.
El Nivel 4 incluye los medicamentos de marca registrada no preferidos.
El Nivel 5 incluye los medicamentos de marca registrada especializados yrepresenta el nivel más
alto de costo compartido. Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su
medicamento, búsquelo en la Lista de medicamentos del plan.
La cantidad que usted paga por los medicamentos en cada nivel de costo compartido se indica
en el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D).
Usted tiene tres formas de averiguarlo:
1. Consulte la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo.
2. Visite el sitio web del plan en (www.modahealth.com/medicare). La Lista de
medicamentos del sitio web es siempre la más actualizada.
3. Llame al departamento de Servicios a los clientes para averiguar si un medicamento en
particular figura en la Lista de medicamentos del plan o para solicitar una copia de la
lista (los números de teléfono del departamento de Servicios a los clientes figuran
impresos en la contracubierta de este folleto).
SECCIÓN 4 Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos
Existen normas especiales que restringen la manera y la circunstancia en que ciertos medicamentos con
receta están cubiertos por el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrolló estas normas para
ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Dichas normas
especiales también contribuyen al control del costo total de los medicamentos, lo cual mantiene su
cobertura de medicamentos más asequible.
Sección 4.1 ¿Por qué existen restricciones para algunos medicamentos?
Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico figura en la Lista de medicamentos?
Sección 3.2 Existen cinco “niveles de costo compartido” para los medicamentos que figuran en la Lista de medicamentos
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 86 Capítulo 5.
Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
En general, nuestras normas lo alientan a obtener un medicamento para tratar su afección médica que sea
seguro y eficaz. Siempre que un medicamento seguro y económico le surta el mismo efecto que un
medicamento de mayor costo, las normas del plan están creadas para alentarlos, a usted y a su proveedor,
a optar por la alternativa de menor costo. Debemos también cumplir con las normas y reglamentos de
Medicare sobre la cobertura de medicamentos y el
costo compartido.
Si existe una restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su
proveedor tendrán que tomar medidas adicionales para que nosotros cubramos el
medicamento. Si usted desea que le quitemos la restricción, deberá utilizar el proceso para
tomar decisiones de la cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Nosotros podemos
estar de acuerdo o no con eliminar dicha restricción (consulte el Capítulo 9, y la Sección 6.2
para obtener más información acerca de solicitudes de excepciones).
Favor de tomar en cuenta que a veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra lista de
medicamentos. Esto es debido a que podría aplicarse diferentes restricciones o costos compartidos en
base a factores como la dosis, cantidad, o forma del medicamento recetado por su proveedor de atención
médica (por ejemplo, 10 mg vs 100 mg; una vez al día vs dos veces al día; tableta vs líquido).
Nuestro plan utiliza diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar los
medicamentos de la manera más eficaz. Las secciones incluidas a continuación le brindan más
información acerca de los tipos de restricciones que utilizamos para ciertos medicamentos.
Restricción de medicamentos de marca registrada cuando se encuentra disponible una versión genérica
Por lo general, un medicamento “genérico” surte el mismo efecto que un medicamento de marca
registrada y por lo general cuesta menos. Cuando haya disponible una versión genérica de un
medicamento de marca registrada, nuestras farmacias de la red le proporcionarán la versión
genérica. Por lo general, no cubriremos el medicamento de marca registrada si se encuentra disponible
una versión genérica. Sin embargo, si su proveedor nos ha comunicado la razón médica por la que el
medicamento genérico no le surtirá efecto, ha escrito “Sin sustitutos” (No substitutions) en su receta para
un medicamento de marca registrada o nos ha comunicado la razón médica por la que ni el medicamento
genérico ni otros medicamentos cubiertos que traten la misma afección le surtirán efecto, cubriremos el
medicamento de marca registrada (es posible que su parte del costo sea mayor para el medicamento de
marca registrada que para el medicamento genérico).
Cómo obtener la aprobación por adelantado del plan
Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor necesitan obtener la aprobación del plan antes de que
aceptemos cubrir tales medicamentos. Esto a veces se denomina “autorización previa.” A veces el
requisito para obtener una autorización por adelantado ayuda a orientar sobre el uso adecuado de
ciertos medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, es posible que el plan no cubra su medicamento.
Probar primero un medicamento diferente
Este requisito lo alienta a probar medicamentos menos costosos pero que tienen la misma eficacia antes
de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B sirven
para tratar la misma afección médica, es
Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 87 Capítulo 5.
Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
posible que el plan le solicite que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le surte
efecto, entonces el plan cubrirá el Medicamento B. Este requisito de probar primero un medicamento
diferente se denomina “tratamiento escalonado”.
Límites en las cantidades Para ciertos medicamentos, establecemos un límite en la cantidad de dicho medicamento que puede
obtener. Por ejemplo, el plan podría limitar la cantidad de repeticiones que puede obtener o la cantidad
de un medicamento que puede obtener cada vez que haga surtir su receta. Por ejemplo, si por lo general
se considera que es seguro tomar solamente una píldora por día de cierto medicamento, es posible que
limitemos la cobertura de su receta a no más de una píldora por día.
La Lista de medicamentos del plan incluye información acerca de las restricciones descritas
anteriormente. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que usted
toma o desea tomar, consulte la Lista de medicamentos. Para obtener la información más actualizada,
llame al departamento de Servicios a los clientes (los números de teléfono figuran impresos en la
contracubierta de este folleto) o visite nuestro sitio web (www.modahealth.com/medicare).
Si existe una restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su
proveedor tendrán que tomar medidas adicionales para que nosotros cubramos el
medicamento. Si existe una restricción sobre el medicamento que usted desea tomar, debe
comunicarse con el departamento de Servicios a los clientes para saber qué deben hacer usted o
su proveedor a fin de obtener la cobertura del medicamento. Si usted desea que le quitemos la
restricción, deberá utilizar el proceso para tomar decisiones de la cobertura y solicitarnos que
hagamos una excepción. Nosotros podemos estar de acuerdo o no con eliminar dicha
restricción (consulte el Capítulo 9, y la Sección 6.2 para obtener información acerca de
solicitudes de peticiones).
SECCIÓN 5 Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la manera en que le gustaría?
Imagínese que hay un medicamento con receta que toma actualmente o uno que usted y su proveedor
consideran que debería tomar. Si bien esperamos que su cobertura de medicamentos le resulte adecuada,
es posible que tenga algún problema. Por ejemplo:
¿Qué sucede si el medicamento que desea tomar no está cubierto por el plan? Por
ejemplo, es posible que el medicamento directamente no esté cubierto. O quizás una
versión genérica del medicamento está cubierta pero la versión de marca registrada que
desea tomar no lo está.
¿Qué sucede si el medicamento está cubierto pero existen normas o restricciones
adicionales que se aplican a la cobertura de tal medicamento? Como se explica en la Sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan están sujetos a normas adicionales que
restringen su utilización. Por ejemplo, antes de que el medicamento que desea tomar se incluya en su cobertura, es posible que tenga que probar primero un medicamento diferente para ver si
surte efecto. O podrían haber límites sobre la cantidad cubierta de un medicamento (número de píldoras, etc.) durante un periodo de tiempo particular. En algunos casos, es posible que usted
desee que le quitemos la restricción.
Sección 5.1 Hay una serie de cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto como a usted le gustaría que estuviera cubierto
Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones se aplica a sus medicamentos?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 88 Capítulo 5.
Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Por ejemplo, tal vez desee que cubramos cierto medicamento para usted sin que tenga que
probar primero otros medicamentos. O tal vez desee que cubramos una cantidad mayor de un
medicamento (cantidad de píldoras, etc.) que la que cubrimos habitualmente.
¿Qué sucede si el medicamento está cubierto pero se encuentra en un nivel de costo
compartido en el cual el costo compartido que le corresponde a usted es más caro
de lo que considera que debería ser? El plan coloca cada uno de los medicamentos
cubiertos en uno de los cinco niveles diferentes de costo compartido. La cantidad que usted paga por su medicamento con receta depende en parte del nivel de costo
compartido al que pertenece su medicamento.
Hay medidas que puede tomar si su medicamento no está cubierto de la manera en que le gustaría. Sus
opciones dependen de qué tipo de problema tenga:
Si su medicamento no figura en la Lista de medicamentos o si su medicamento está sujeto a
restricciones, consulte la Sección 5.2 para saber lo que puede hacer.
Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido en el cual el costo que usted
debe pagar es más caro de lo que considera que debería ser, consulte la Sección 5.3 para saber
lo que puede hacer.
Si su medicamento no figura en la Lista de medicamentos o está sujeto a restricciones, estas son las medidas
que puede tomar:
Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (únicamente los
miembros que se encuentran en determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto les dará tiempo a usted y su proveedor para cambiar de medicamento o
para solicitar la cobertura del medicamento.
Puede cambiar de medicamento.
Puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento o que elimine las
restricciones del medicamento.
Es posible que pueda obtener un suministro temporal.
En ciertas circunstancias, el plan le puede ofrecer un suministro temporal de un medicamento cuando
su medicamento no figure en la Lista de medicamentos o cuando esté sujeto a algún tipo de
restricción. Durante ese período puede hablar con su médico acerca del cambio en la cobertura y
decidir qué hacer.
Para tener derecho a recibir un suministro temporal, debe cumplir con los siguientes dos requisitos:
1. El cambio en su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes tipos de
cambios:
El medicamento que ha estado tomando ya no figura en la Lista de medicamentos del
plan;
-- o -- el medicamento que ha estado tomando está ahora sujeto a algún tipo de
restricción (la Sección 4 de este capítulo contiene información acerca de las
restricciones).
Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si el medicamento no se encuentra en la Lista de medicamentos o si el medicamento está restringido de alguna manera?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 89 Capítulo 5.
Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
2. Usted se debe encontrar en una de las situaciones que se describen a continuación:
Para aquellos miembros que pertenecían al plan el año pasado y no se
encuentran en un centro de atención a largo plazo (LTC):
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento una única vez durante los primeros 90
días del año calendario. El suministro temporal será para un máximo de hasta 31 días. Si su
receta está escrita para menos días, le permitiremos que se surta en múltiples ocasiones para que
le proporcionemos un máximo de 31 días de suministro de medicamentos. La receta se debe
hacer surtir en una farmacia de la red.
Para aquellos miembros que son nuevos en el plan y no se encuentran en
un centro de atención a largo plazo (LTC):
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días
de su membrecía en el plan. El suministro temporal será para un máximo de hasta 31
días. Si su receta está escrita para menos días, le permitiremos que se surta en múltiples
ocasiones para que le proporcionemos un máximo de 31 días de suministro de
medicamentos. La receta se debe hacer surtir en una farmacia de la red.
Para aquellos miembros que pertenecían al plan el año pasado y no se
encuentran en un centro de atención a largo plazo:
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento una única vez durante los
primeros 90 días del año calendario. El suministro total será para un máximo de hasta
93 días. Si su receta está escrita para menos días, le permitiremos que se surta en múltiples
ocasiones para que le proporcionemos un máximo de 93 días de suministro de
medicamentos. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede
proporcionar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio).
Para aquellos que sean nuevos en el plan y residan en un centro de atención a
largo plazo:
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días
de su membrecía en el plan. El suministro total será para un máximo de hasta 93 días.
Si su receta está escrita para menos días, le permitiremos que se surta en múltiples
ocasiones para que le proporcionemos un máximo de 93 días de suministro de
medicamentos. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede
proporcionar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio).
Para aquellos miembros que hayan pertenecido al plan durante más de 90 días,
residan en un centro de atención a largo plazo y necesiten un suministro de
inmediato:
Cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta indica menos días. Esto se suma al
suministro de transición para la atención a largo plazo descrito anteriormente.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 90 Capítulo 5.
Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Para aquellos miembros que hayan pertenecido al plan durante más de 90 días y
tengan un nivel de cambio de atención, como acceder a un centro de atención a
largo plazo y necesiten un suministro de inmediato:
Cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta indica menos días. Esto se suma al
suministro de transición para la atención a largo plazo descrito anteriormente.
Para solicitar un suministro temporal, llame al departamento de Servicios a los clientes (los números
de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).
Mientras esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor
para decidir qué hacer cuando se acabe su suministro temporal. Puede optar por elegir un
medicamento diferente que esté cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción y
cubra su medicamento actual. Las secciones incluidas a continuación le brindan más información
acerca de estas opciones.
Puede cambiar de medicamento
Primero, hable con su proveedor. Quizás existe un medicamento diferente que esté cubierto por el plan y
que le podría surtir igual efecto. Puede llamar al departamento de Servicios a los clientes para solicitar
una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma afección médica. Esta lista puede resultar de
ayuda para que su médico encuentre un medicamento cubierto que le podría surtir efecto (los números de
teléfono del departamento de Servicios a los clientes figuran impresos en la contracubierta de este
folleto).
Puede solicitar una excepción
Usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento de la
manera en que a usted le gustaría. Si su proveedor indica que usted tiene razones médicas que justifican
la solicitud de una excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitarnos una excepción a la norma. Por
ejemplo, puede solicitarle al plan que cubra un medicamento aun cuando no figure en la Lista de
medicamentos del plan. O puede solicitarle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin
restricciones.
Si usted es miembro actualmente y toma un medicamento que se quitará del formulario o estará sujeto a
alguna restricción el próximo año, le permitiremos solicitar una excepción del formulario por adelantado
para el próximo año. Le informaremos cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el
próximo año. Puede solicitar una excepción antes del próximo año y le daremos una respuesta en un
plazo de 72 horas a partir de que recibamos la solicitud (o la declaración del médico que receta). Si
aprobamos su solicitud, autorizaremos la cobertura antes de que el cambio sea efectivo.
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en el Capítulo 9, Sección 6.4 se explica qué
hacer. así como los procedimientos y las fechas límite establecidos por Medicare para garantizar que su
solicitud se gestione de manera rápida y justa.
Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado elevado,
estas son las medidas que puede tomar:
Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que considera demasiado elevado?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 91 Capítulo 5.
Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Puede cambiar de medicamento
Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado
elevado, hable primero con su proveedor. Quizás existe un medicamento diferente que se encuentre en
un nivel de costo compartido más bajo y que le podría surtir igual efecto. Puede llamar al departamento
de Servicios a los clientes para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma
afección médica. Esta lista puede resultar de ayuda para que su médico encuentre un medicamento
cubierto que le podría surtir efecto (los números de teléfono del departamento de Servicios a los clientes
figuran impresos en la contracubierta de este folleto).
Puede solicitar una excepción
Para los medicamentos del Nivel 2 y del Nivel 4, usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que
haga una excepción en el nivel de costo compartido para el medicamento de manera que usted pague
menos por él. Si su proveedor indica que usted tiene razones médicas que justifican la solicitud de una
excepción, su proveedor puede ayudarlo a solicitarnos una excepción a la norma.
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, en el Capítulo 9, Sección 6.4 se explica qué
hacer. así como los procedimientos y las fechas límite establecidos por Medicare para garantizar que su
solicitud se gestione de manera rápida y justa.
Los medicamentos que se encuentran en algunos de nuestros niveles de costo compartido no reúnen los
requisitos para este tipo de excepción. No bajamos la cantidad de costos compartidos para los
medicamentos del nivel 1 (genérico preferido), nivel 3 (marca preferida), y nivel 5 (nivel de
medicamentos especializados).
SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si se modifica su cobertura para uno de sus medicamentos?
La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se produce al comienzo de cada año (1.º de enero). Sin embargo, es posible que durante el año el plan haga muchos tipos de cambios en la Lista de
medicamentos. Por ejemplo, el plan puede:
Agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos. Surgen nuevos medicamentos, incluso nuevos medicamentos genéricos. Quizá el gobierno ha aprobado un nuevo uso para un
medicamento existente. A veces, un medicamento es retirado del mercado y decidimos no
cubrirlo. O podemos quitar un medicamento de la lista porque se ha determinado que no es
efectivo.
Trasladar un medicamento a un nivel más alto o más bajo de costo compartido.
Agregar o quitar una restricción en la cobertura de un medicamento(para
obtener más información sobre las restricciones en la cobertura, consulte la
Sección 4 de este capítulo).
Reemplazar un medicamento de marca registrada por un medicamento genérico.
En prácticamente todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para realizar cambios en la
Lista de medicamentos del plan.
Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 92 Capítulo 5.
Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
¿Cómo sabrá si se ha modificado la cobertura de su medicamento?
Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que toma actualmente, el plan le enviará
un aviso para informárselo. Por lo general, se lo informaremos con al menos 60 días de
anticipación.
De vez en cuando, algún medicamento es retirado del mercado repentinamente porque se ha
determinado que no es seguro o por otras razones. Si esto llegara a suceder, el plan quitará el
medicamento de la Lista de medicamentos de inmediato. Lo notificaremos acerca de este cambio de
inmediato. Su proveedor también estará al tanto de este cambio y podrá trabajar junto a usted a fin de
encontrar otro medicamento para tratar su afección.
¿Los cambios en la cobertura de su medicamento lo afectarán de inmediato?
Si alguno de los siguientes tipos de cambio afecta a un medicamento que usted toma, el cambio no lo
afectará a usted hasta el 1.º de enero del próximo año si permanece en el plan:
Si trasladamos su medicamento a un nivel más alto de costo compartido.
Si agregamos una nueva restricción al uso que usted hace del medicamento.
Si quitamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no debido a que se lo ha retirado
súbitamente del mercado ni debido a que a ha sido reemplazado por un nuevo medicamento
genérico.
Si alguno de estos cambios afecta a un medicamento que usted toma, el cambio no afectará el uso que
usted haga de dicho medicamento ni la parte del costo que le corresponda pagar hasta el 1.º de enero del
año siguiente. Hasta esa fecha, es probable que no perciba ningún aumento en sus pagos ni ninguna
restricción adicional en el uso que usted hace del medicamento. Sin embargo, el 1.º de enero del próximo
año, comenzará a verse afectado por los cambios.
En algunos casos, se verá afectado por el cambio en la cobertura antes del 1.º de enero:
Si toma un medicamento de marca registrada que es reemplazado por un nuevo
medicamento genérico, el plan debe darle aviso con al menos 60 días de anticipación o
proporcionarle una repetición de 60 días de su medicamento de marca registrada en una
farmacia de la red.
o Durante este período de 60 días, deberá trabajar junto a su proveedor para cambiar al
medicamento genérico o a otro medicamento diferente que cubramos.
o De lo contrario, usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción y continúe cubriendo su medicamento de marca registrada. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Una vez más, si un medicamento es retirado repentinamente del mercado porque se ha
determinado que no es seguro o por otras razones, el plan quitará el medicamento de la Lista de medicamentos de inmediato. Lo notificaremos acerca de este cambio de inmediato.
o Su proveedor también estará al tanto de este cambio y podrá trabajar junto a usted a
fin de encontrar otro medicamento para tratar su afección.
Sección 6.2 ¿Qué sucede si se modifica la cobertura de un medicamento que toma
actualmente?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 93 Capítulo 5.
Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?
Esta sección le explica qué tipos de medicamentos con receta están “excluidos”. Esto significa que
Medicare no paga por estos medicamentos.
Si recibe medicamentos que están excluidos, el pago será responsabilidad suya. No pagaremos los
medicamentos que se enumeran en esta sección. Hay una única excepción: cuando tras una apelación se
determina que el medicamento solicitado es un medicamento que no está excluido por la Parte D y que
deberíamos haberlo pagado o cubierto en su situación específica (para obtener información sobre cómo
apelar una decisión que hayamos tomado de no cubrir un medicamento, consulte el Capítulo 9, Sección
6.5 de este folleto).
A continuación incluimos tres normas generales acerca de los medicamentos que los planes de
medicamentos de Medicare no cubrirán según la Parte D:
La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un
medicamento que estaría cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare.
Nuestro plan no puede cubrir un medicamento que se haya comprado fuera de los Estados Unidos y
sus territorios.
Por lo general, nuestro plan no puede cubrir el uso ajeno al indicado en la etiqueta. “Uso ajeno al
indicado en la etiqueta” es cualquier uso del medicamento que no coincida con los que figuran
en la etiqueta de un medicamento, aprobados por la Administración de Alimentos y
Medicamentos.
o En general, la cobertura de un “uso ajeno al indicado en la etiqueta” está permitida únicamente cuando el uso está avalado por ciertos libros de referencia. Dichos libros de referencia son la Información sobre Medicamentos del Servicio de Formulario Hospitalario Estadounidense (American Hospital Formulary Service Drug Information), el Sistema de Información DRUGDEX (DRUGDEX Information System) y la Información de Farmacopea de los Estados Unidos (United States Pharmacopeia Dispensing Information, USPDI) o la obra que la suceda. Si el uso no está avalado por ninguno de estos libros de referencia, nuestro plan no podrá cubrir el “uso ajeno al indicado en la etiqueta” de dicho medicamento.
Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de medicamentos de
Medicare:
Medicamentos sin receta (también llamados medicamentos de venta libre)
Medicamentos utilizados para estimular la fecundidad
Medicamentos utilizados para aliviar los síntomas de la tos y el resfrío
Medicamentos utilizados con fines estéticos o para estimular el crecimiento del cabello
Vitaminas y productos minerales recetados, excepto los preparados vitamínicos y con flúor
prenatales
Medicamentos utilizados para tratar la disfunción sexual o eréctil, tales como Viagra, Cialis,
Levitra y Caverject
Medicamentos utilizados para tratar la anorexia, la pérdida de peso y el aumento de peso
Medicamentos para pacientes ambulatorios por los cuales el fabricante pretende exigir, como
condición de venta, que las pruebas o servicios de control relacionados a dichos medicamentos se le compren exclusivamente al fabricante
Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 94 Capítulo 5.
Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Si usted recibe “Ayuda Extraordinaria” para pagar sus medicamentos, es posible que su programa
estatal de Medicaid cubra algunos medicamentos con receta que generalmente no están cubiertos por un
plan de medicamentos de Medicare. Comuníquese con su programa estatal de Medicaid para determinar
la cobertura de medicamentos que puede tener disponible (Puede encontrar los números de teléfono y la
información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 6.)
SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan al hacer surtir una receta
Para hacer surtir su receta, muestre su tarjeta de membrecía del plan en la farmacia de la red que elija.
Cuando muestre su tarjeta de membrecía del plan, la farmacia de la red automáticamente le facturará al
plan nuestra parte del costo de su medicamento con receta cubierto. Usted deberá pagarle a la farmacia
su parte del costo al recoger su medicamento con receta.
Si usted no lleva consigo su tarjeta de membrecía del plan al hacer surtir su receta, pídale a la farmacia
que se comunique con el plan para solicitar la información necesaria.
Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, es posible que deba pagar el costo
total de la receta cuando la recoja (posteriormente puede solicitarnos que le reembolsemos
la parte que nos corresponde; consulte el Capítulo 7, Sección 2.1, para obtener información
sobre cómo solicitarle un reembolso al plan).
SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales
Si usted ingresa en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una estadía cubierta por el
plan, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos con receta durante su estadía. Una vez que
salga del hospital o del centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre y
cuando los medicamentos cumplan con todas nuestras normas para la cobertura. Consulte las partes
anteriores de esta sección para conocer las normas para obtener cobertura de medicamentos. En el
Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) se brinda más
información acerca de la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.
Favor de tomar en cuenta que: Cuando usted ingresa o vive en un centro de enfermería
especializada, o cuando lo abandona, tiene derecho a un período de inscripción especial. Durante este
período, puede cambiarse de plan o modificar su cobertura en cualquier momento (en el Capítulo 10,
Cómo finalizar su membrecía en el plan, se explica cuándo puede abandonar nuestro plan y unirse a
otro plan de Medicare).
Sección 9.1 ¿Qué sucede si usted está en un hospital o en un centro de enfermería especializada por una estadía que está cubierta por el plan?
Sección 8.2 ¿Qué debe hacer si no lleva consigo su tarjeta de membresía?
Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 95 Capítulo 5.
Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
En general, los centros de atención a largo plazo (LTC) (tal como un hogar de ancianos) tienen sus
propias farmacias o cuentan con una farmacia que les suministra medicamentos para todos sus
residentes. Si usted reside en un centro de atención a largo plazo, puede obtener sus medicamentos con
receta mediante la farmacia del centro siempre y cuando sea parte de nuestra red.
Consulte el Directorio de farmacias para averiguar si la farmacia de su centro de atención a largo plazo
forma parte de nuestra red. Si no pertenece a nuestra red o si necesita más información, comuníquese con
el departamento de Servicios a los clientes (los números de teléfono figuran impresos en la
contracubierta de este folleto).
¿Qué sucede si usted reside en un centro de atención a largo plazo (LTC) y es un nuevo miembro del plan?
Si necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de medicamentos o tiene algún tipo de
restricción, el plan cubrirá un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de
su membrecía. El suministro total será por un máximo de 93 días, o menos si su receta indica menos
días. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionar el medicamento en
cantidades menores por vez para evitar el desperdicio). Si usted ha sido miembro del plan durante más
de 90 días y necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de medicamentos o si el plan
aplica alguna restricción en la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro de 31 días, o menos
en el caso de que su receta indique menos días.
Mientras esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su proveedor para
decidir qué hacer cuando se acabe su suministro temporal. Quizás existe un medicamento diferente que
esté cubierto por el plan y que le podría surtir igual efecto. O usted y su médico pueden solicitarle al plan
que haga una excepción y cubra el medicamento de la manera en que a usted le gustaría. Si usted y su
proveedor desean solicitar una excepción, en el Capítulo 9, Sección 6.4, se explica qué debe hacer.
¿Actualmente tiene otra cobertura de medicamentos con receta mediante su grupo del empleador o
grupo para jubilados (o los de su cónyuge)? Si la tiene, comuníquese con el administrador de
beneficios de dicho grupo. Dicho administrador puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su
cobertura de medicamentos con receta actual con nuestro plan.
Por lo general, si usted está empleado actualmente, la cobertura de medicamentos con receta que recibe
de nosotros será secundaria respecto de la cobertura de su grupo del empleador o grupo para jubilados.
Eso significa que a la cobertura de su grupo le corresponde pagar primero.
Nota especial sobre la “cobertura acreditable”:
Todos los años, su grupo del empleador o su grupo para jubilados debe enviarle un aviso que indique si
su cobertura de medicamentos con receta para el próximo año calendario es “acreditable” y qué opciones
tiene disponibles para su cobertura de medicamentos.
Sección 9.3 ¿Qué sucede si usted también recibe cobertura de medicamentos de un plan grupal de un empleador o para jubilados?
Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted reside en un centro de atención a largo plazo (LTC)?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 96 Capítulo 5.
Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Si la cobertura del plan grupal es “acreditable,” significa que el plan tiene una cobertura de
medicamentos que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de
medicamentos con receta estándar de Medicare.
Conserve estos avisos sobre la cobertura acreditable, ya que puede necesitarlos más adelante. Si
usted se inscribe en un plan de Medicare que incluye una cobertura de medicamentos de la Parte D, es
posible que necesite estos avisos para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditable. Si usted no
recibió un aviso sobre la cobertura acreditable de su plan grupal del empleador o para jubilados, puede
solicitarle una copia al administrador de beneficios de su plan del empleador o de su plan para jubilados
o a su empleador o sindicato.
Los medicamentos nunca se cubren por el programa de cuidados paliativos y nuestro plan a la vez. Si
usted está inscrito en un programa de cuidados paliativos de Medicare y requiere medicación laxativa,
para las náuseas, el dolor, o medicamentos para la ansiedad que no estén cubiertos por el programa
porque no están relacionados con su enfermedad terminal y problemas de salud asociados, nuestro plan
deberá recibir notificación de su profesional que extienda recetas o su proveedor de cuidados paliativos,
de que el medicamento no está relacionado antes de que nuestro plan pueda cubrir el medicamento. Para
evitar retrasos en la recepción de cualquier medicamento no relacionado que debiera estar cubierto por
nuestro plan, usted puede solicitar al proveedor de cuidados paliativos, o al profesional que extienda
recetas, que se asegure de que nosotros tengamos la notificación de que el medicamento no está
relacionado, antes de que usted le pida a una farmacia que le surta una receta.
En caso de que usted renunciara a su elección de programa de cuidados paliativos o haya sido dado de
alta del programa, nuestro plan podría cubrir todos sus medicamentos. Para evitar cualquier retraso en
una farmacia cuando finalice su beneficio de programa de cuidados paliativos, usted deberá traer
documentación a la farmacia para verificar su renuncia o alta. Consulte las partes anteriores de esta
sección que le informan sobre las normas para la obtención de cobertura de medicamentos según la Parte
D en el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) donde se brinda
más información acerca de la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.
SECCIÓN 10 Programas sobre seguridad y administración de los medicamentos
Para nuestros miembros, realizamos revisiones del uso de los medicamentos a fin de asegurarnos de que estén recibiendo una atención apropiada y segura. Estas revisiones son particularmente importantes
para los miembros que cuentan con más de un proveedor que les receta medicamentos.
Realizamos una revisión cada vez que usted hace surtir una receta. También realizamos una verificación
periódica de nuestros registros. Durante estas revisiones, nos concentramos en la búsqueda de
problemas potenciales, tales como:
Posibles errores de medicación
Medicamentos que pueden no ser necesarios, debido a que toma otro medicamento que trata
la misma afección médica
Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados para su edad o sexo
Sección 10.1 Programas que les ayudan a los miembros a usar los
medicamentos de manera segura
Sección 9.4 ¿Qué debe hacer si se encuentra en un hospicio certificado por Medicare?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 97 Capítulo 5.
Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D
Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían dañarlo si los toma a la vez
Recetas para medicamentos que contienen ingredientes a los que usted es alérgico
Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que está tomando
Si detectamos un posible problema en el uso que usted hace de los medicamentos, trabajaremos junto a
su médico para corregir el problema.
Ofrecemos programas que pueden ayudarles a nuestros miembros con situaciones especiales. Por
ejemplo, algunos miembros tienen varias afecciones médicas complejas o es posible que deban tomar
muchos medicamentos a la vez o que deban hacer frente a costos de medicamentos muy elevados.
Este programa es voluntario y gratuito para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y médicos
desarrolló el programa para nosotros. Estos programas nos ayudan a asegurarnos de que nuestros
miembros usen los medicamentos que mejor funcionan para el tratamiento de sus afecciones médicas
y a identificar posibles errores de medicación.
Uno de ellos es el programa Tratamiento de Terapia de Medicamentos (Medication Therapy
Management, o MTM). Es posible que algunos miembros que toman varios medicamentos para distintas
afecciones médicas reúnan los requisitos. Un farmacéutico u otro profesional de la salud le brindará una
revisión abarcadora de todos sus medicamentos. Usted puede discutir cómo tomar los medicamentos de
la mejor forma, cómo abordar los costos o qué inconvenientes está teniendo. Recibirá un resumen escrito
de esta discusión. El resumen contiene un plan de acción de medicamentos en que se recomienda qué es
lo mejor para aprovechar sus medicamentos, con espacio en blanco para tomar nota y escribir preguntas.
También recibirá una lista de medicamentos personales que incluirá todos los medicamentos que toma y
el motivo para hacerlo.
Es una buena idea planificar su revisión de medicaciones antes de su Visita anual relativa al bienestar,
para que pueda hablar con su médico sobre su plan de acción y lista de medicamentos. Traiga su plan de
acción y lista de medicamentos consigo a la visita o en cualquier momento que hable con sus médicos,
farmacéuticos, y otros proveedores de atención médica. Además, lleve su lista de medicamentos consigo
si va a ir al hospital o a la sala de emergencias.
Si alguno de nuestros programas se adapta a sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente en el
programa y le enviaremos la información. Si usted decide no participar, notifíquenos su decisión y
cancelaremos su participación en el programa. Si tiene alguna pregunta acerca de estos programas,
comuníquese con el departamento de Servicio a los clientes (los números de teléfono figuran impresos en
la contracubierta de este folleto).
Sección 10.2 Programa de Tratamiento de Terapia de Medicamentos (Medication Therapy Management, o MTM) para ayudar a los miembros
a gestionar sus medicamentos
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 98 Capítulo 6.
Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 100
Sección 1.1 Consulte este capítulo junto con otros materiales que le brindan información sobre
su cobertura de medicamentos ................................................................................ 100
Sección 1.2 Tipos de costos de desembolso que usted puede pagar por medicamentos cubiertos101
SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de en qué “etapa de pago de medicamentos” se encuentra cuando paga el medicamento ……………………………………………………………101
Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para miembros de Moda Health
HMO? ....................................................................................................................... 101
SECCIÓN 3 Nosotros le enviamos informes que explican los pagos por sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentra usted……102
Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual denominado “Explicación de beneficios de
la Parte D” (la “Part D EOB”) ................................................................................ 102
Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre los pagos por sus
medicamentos ......................................................................................................... 103
SECCIÓN 4 Durante la Etapa de deducible, usted paga el costo completo de sus medicamentos ……………………………………………………..104
Sección 4.1 Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D ………………..104
SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte de los costos sus los medicamentos, y usted paga su parte .......... 104
Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde
haga surtir su receta ................................................................................................ 104
Sección 5.2 Cuadro que indica sus costos para un suministro de un mes de un medicamento .. 105
Sección 5.3 Si su médico le receta menos de un suministro al mes, usted podría no
Tener que pagar el costo del suministro completo del mes .................................... 106
Sección 5.4 Tabla con los costos para un suministro a largo plazo (de hasta 93 días) de un
medicamento ........................................................................................................... 107
Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que el total de los costos por
medicamentos para el año alcance los $2,960………………….………………….108
SECCIÓN 6 Durante la Etapa de brecha de cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca registrada y no paga más que el 65% de los costos de los medicamentos genéricos..........109
Sección 6.1 Usted continúa en la Etapa de brecha de cobertura hasta que sus costos de desembolso
alcancen los $4.700 ................................................................................................ 109
Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus costos de desembolso para medicamentos con receta. 109
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 99 Capítulo 6.
Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura contra catástrofes, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos .......................... 111
Sección 7.1 Una vez que se encuentre en la Etapa de cobertura contra catástrofes, usted
permanecerá en esta etapa durante el resto del año……………………………….111
SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las recibe……………………………….112
Sección 8.1 Nuestro plan tiene una cobertura separada para el medicamento de vacuna de la Parte
D y para el costo de administrarle la inyección de la vacuna a usted……………..112
Sección 8.2 Le recomendamos que nos llame al departamento de Servicios a los clientes antes de
recibir una vacuna ................................................................................................. 114
SECCIÓN 9 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? . ......................................................................................................... 114
Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ....................................... 114
Sección 9.2 ¿Cuál es el importe de la multa por inscripción tardía de la Parte D? .................... 114
Sección 9.3 En algunos casos, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa ............... 115
Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía? ....... 116
SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar una cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso? ..................................................................................... 116
Sección 10.1 ¿Quién paga una cantidad adicional de la Parte D debido al ingreso? ................... 116
Sección 10.2 ¿Cuánto es la cantidad adicional de la Parte D? ..................................................... 117
Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional de la Parte
D? .. ....................................................................................................................... . 117
Sección 10.4 ¿Qué sucede si no paga la cantidad adicional de la Parte D? ................................. 118
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 100 Capítulo 6.
Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
signo de interrogación ¿Sabía usted que existen programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos?
El programa de “Ayuda Extraordinaria” ayuda a las personas con recursos limitados a pagar
los medicamentos. Para obtener más información, consulte el Capítulo 2, Sección 7.
¿Actualmente recibe ayuda para pagar sus medicamentos?
Si usted recibe ayuda de algún programa para pagar sus medicamentos, es posible que cierta
información incluida en esta Evidencia de cobertura sobre los costos de los medicamentos
con receta de la Parte D no se aplique a usted. Hemos incluido una sección adicional,
denominada “Cláusula añadida a la evidencia de cobertura para personas que reciben Ayuda
Extraordinaria para pagar los medicamentos con receta” (también se conoce como “Cláusula
añadida de subsidio por bajos ingresos” o “Cláusula añadida de LIS, por sus siglas en inglés”),
la cual le informa acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este encarte, llame al
departamento de Servicios a los clientes y solicite la “cláusula adicional de LIS” (los números
de teléfono del departamento de Servicios a los clientes figuran impresos en la contracubierta
de este folleto).
SECCIÓN 1 Introducción
Este capítulo se centra en lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D. Para
simplificar las cosas, en este capítulo “medicamento” significa un medicamento con receta de la Parte D.
Como se explica en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D, sino que
algunos medicamentos están cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare y otros medicamentos
están excluidos de la cobertura de Medicare por ley.
Para entender la información sobre el pago que le brindamos en este capítulo, es necesario que tenga en
claro información básica sobre qué medicamentos están cubiertos, dónde puede hacer surtir sus recetas y
qué normas debe seguir al obtener sus medicamentos cubiertos. En estos materiales, encontrará tal
información básica:
La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario).Para simplificar las cosas, la
llamamos “Lista de medicamentos”.
o Esta Lista de medicamentos explica qué medicamentos tiene cubiertos.
o También explica en cuál de los cinco “niveles de costo compartido” se encuentra el
medicamento y si existen restricciones en su cobertura del medicamento.
o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame al departamento de Servicios a los clientes (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto). También puede encontrar la Lista de medicamentos en nuestro sitio web en www.modahealth.com/medicare. La Lista de medicamentos de nuestro sitio web siempre es la más actualizada.
El Capítulo 5 de este folleto. El Capítulo 5 brinda detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta, incluso las normas que necesita cumplir al obtener sus medicamentos cubiertos. El
Capítulo 5 indica también qué tipos de medicamentos con receta no están cubiertos por nuestro
plan.
El Directorio de farmacias del plan. En la mayoría de las situaciones, usted debe usar
una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5
para obtener detalles). El Directorio de farmacias tiene una lista
Sección 1.1 Consulte este capítulo junto con otros materiales que le brindan información sobre su cobertura de medicamentos
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 101 Capítulo 6.
Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
de las farmacias de la red del plan. También le explica cómo puede obtener un suministro de
un medicamento a largo plazo (tal como hacer surtir una receta para un suministro de tres
meses).
Para entender la información sobre el pago que se incluye en este capítulo, es necesario que conozca cuáles son los tipos de costos de desembolso que puede pagar por sus servicios cubiertos. La cantidad
que usted paga por un medicamento se denomina “costo compartido” y existen tres maneras en que se le
puede solicitar que pague.
El “deducible” es la cantidad que usted debe pagar por medicamentos antes de que nuestro plan
comience a pagar su parte.
“Copago” significa que usted paga una cantidad fija cada vez que hace surtir una receta.
“Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez
que hace surtir una receta.
SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos” en la que se encuentre cuando obtiene el medicamento
Como se indica en el cuadro incluido a continuación, existen “etapas de pago de medicamentos” para
su cobertura de medicamentos con receta de Moda Health HMO. La cantidad que usted pague por un
medicamento dependerá de la etapa en la que se encuentre al momento de hacer surtir una receta o de
solicitar un resurtido. Tenga en cuenta que usted siempre es responsable por la prima mensual del plan
independientemente de la etapa de pago del medicamento.
Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para miembros de Moda Health HMO?
Sección 1.2 Tipos de costos de desembolso que usted puede pagar por
medicamentos cubiertos
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 102 Capítulo 6.
Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Etapa 1 Etapa de
deducible anual
Etapa 2 Etapa de cobertura
inicial
Etapa 3 Etapa de brecha de
cobertura
Etapa 4 Etapa de cobertura
contra catástrofes
Usted comienza en esta etapa cuando hace surtir su primera receta del año.
Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo.
Usted permanece en esta etapa hasta que usted haya pagado $120 por sus medicamentos ($120 es el monto de su deducible).
(los detalles se encuentran en la Sección 4 de este capítulo).
Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo.
Usted permanece en esta etapa hasta que sus “costos totales de medicamentos” anuales hasta la fecha (sus pagos además de cualquier pago de la Parte D del plan) alcancen un total de $2.960.
(para obtener más detalles, consulte la Sección 5 de este capítulo).
Durante esta etapa, usted paga 45% del precio para los medicamentos de marca registrada más una parte de la tarifa por prescripción y 65% del precio para los medicamentos genéricos.
Usted permanece en esta etapa hasta que sus “costos totales de desembolso” anuales hasta la fecha (sus pagos) alcancen un total de $4,700. Esta cantidad y las normas respecto de los costos que cuentan para esta cantidad han sido establecidas por Medicare
(para obtener más detalles, consulte la Sección 6 de este capítulo).
Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos durante el resto del año calendario, hasta el 31 de diciembre de 2015,
(los detalles se encuentran en la Sección 7 de este capítulo).
SECCIÓN 3 Le enviamos informes que le explican los pagos por sus medicamentos y le indican en qué etapa de pago se encuentra
Nuestro plan lleva un registro de los costos de sus medicamentos con receta y de los pagos que ha
realizado al hacer surtir sus recetas o al solicitar una repetición en la farmacia. De esta manera, le
podemos comunicar cuando usted ha pasado de una etapa de medicamentos a la siguiente. En particular,
hay dos tipos de costos de los que hacemos un seguimiento:
Llevamos un registro de cuánto ha pagado. A esto se lo llama su costo de “desembolso”.
Llevamos un registro de sus “costos totales por medicamentos”. Esta es la cantidad que
usted paga como desembolso o que otros pagan en su nombre, más la cantidad pagada por
el plan.
Sección 3.1 Le enviamos un informe mensual denominado “Explicación de beneficios de la Parte D” (la “Part D EOB”)
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 103 Capítulo 6.
Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Nuestro plan preparará un informe escrito llamado Explicación de Beneficios (a menudo se denomina “EOB”) cuando haya hecho surtir una o más recetas a través del plan durante el mes anterior. Incluye:
La información para ese mes. Este informe le brinda los detalles de pago sobre las recetas
que haya hecho surtir durante el mes anterior. Le muestra los costos totales por
medicamentos, lo que pagó el plan y lo que pagaron usted y otras personas en su nombre.
Los totales desde el 1.º de enero hasta lo que va del año. Esto se denomina
información “hasta la fecha”. Muestra los costos totales por medicamentos y los pagos
totales por sus medicamentos desde que comenzó el año.
Para llevar un registro de los costos de sus medicamentos y los pagos que usted realiza por sus
medicamentos, usamos los registros que obtenemos de las farmacias. Puede ayudarnos a mantener
información correcta y actualizada de la siguiente manera:
Muestre su tarjeta de membrecía cuando haga surtir una receta. Para asegurarse
de que estemos al tanto de las recetas que hace surtir y de lo que paga, muestre su
tarjeta de membrecía del plan cada vez que haga surtir una receta.
Asegúrese de que contemos con la información que necesitamos. Hay veces
en las que usted pueda tener que pagar los medicamentos con receta cuando
nosotros no obtengamos automáticamente la información que necesitemos para hacer un seguimiento de sus costes de desembolso. Para ayudarnos a llevar un registro de sus
costos de desembolso, puede proporcionarnos copias de los recibos de los medicamentos que ha
comprado (si le facturan un medicamento cubierto, usted puede solicitarle a nuestro plan que
pague nuestra parte del costo; para obtener instrucciones sobre cómo hacerlo, consulte el
Capítulo 7, Sección 2 de este folleto). A continuación incluimos algunos tipos de situaciones en
las que le recomendamos que nos entregue copias de los recibos de sus medicamentos para
garantizar que tengamos un registro completo de lo que ha gastado en sus medicamentos:
o Cuando compre un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio
especial o usando una tarjeta de descuento que no sea parte del beneficio de nuestro
plan.
o Cuando haya realizado un copago por medicamentos que se suministran
mediante un programa de asistencia al paciente patrocinado por un
fabricante de medicamentos.
o Todas las veces que haya comprado medicamentos cubiertos en farmacias fuera de
la red o que haya pagado el precio total de un medicamento cubierto en
circunstancias especiales.
Envíenos la información sobre los pagos que otras personas hayan efectuado por usted. Los
pagos realizados por determinadas personas u organizaciones también cuentan para sus costos de
desembolso y lo ayudan a reunir los requisitos para la cobertura contra catástrofes. Por ejemplo,
los pagos hechos por un Programa de Ayuda para Medicamentos contra el SIDA (ADAP), el
Servicio de Salud para Indios (Indian Health Service), y la mayor parte de las organizaciones de
beneficencia cuentan Usted debe conservar un registro de estos pagos y enviárnoslo de manera
tal que podamos llevar un registro de sus costos.
Controle el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de
Beneficios (EOB) por correo, revísela para asegurarse de que la información sea
completa y correcta. Si considera que el informe está incompleto o si tiene alguna
Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre los pagos por sus medicamentos fecha
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 104 Capítulo 6.
Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
pregunta, comuníquese con nosotros al departamento de Servicios a los clientes (los números de
teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto). Si firmó para recibir por correo
electrónico una notificación de que se encuentra disponible su EOB de la Parte D, es conveniente
revisar su cuenta. Asegúrese de conservar estos informes. Son un registro importante de sus
gastos de medicamentos.
SECCIÓN 4 Durante la Etapa de deducible, usted paga el costo completo de sus medicamentos
La Etapa de deducible es la primera etapa de pago de su cobertura de medicamentos. Esta etapa
comienza cuando usted surte su primera receta en el año. Cuando usted se encuentra en esta etapa de
pago, usted debe pagar el costo completo de sus medicamentos hasta que alcance el monto deducible
del plan, el cual es $120 para 2015.
Su “costo completo” es normalmente inferior al precio normal completo del medicamento, ya
que nuestro plan ha negociado costos menores para la mayor parte de los medicamentos.
El “deducible” es el monto que usted debe pagar por sus medicamentos con receta de la Parte
D antes de que el plan comience a pagar su parte.
Una vez que usted haya pagado $120 por sus medicamentos, usted abandona la Etapa de deducible y
pasa a la siguiente fase de pago de medicamentos, la cual es la Etapa de cobertura inicial.
SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte de sus costos por medicamentos y usted paga su parte
Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo por sus medicamentos con receta
cubiertos y usted paga su parte (su cantidad de copago o coseguro). Su parte del costo variará según el
medicamento y el lugar donde haga surtir su receta.
El plan tiene cinco niveles de costo compartido
Todos los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos del plan pertenecen a uno de los cinco
niveles de costo compartido. En general, mientras más alto es el nivel de costo compartido, más alto es
el costo que usted debe pagar por el medicamento:
El Nivel 1 incluye los medicamentos genéricos preferidos y representa el nivel más bajo de costo
compartido
El Nivel 2 incluye los medicamentos genéricos no preferidos
El Nivel 3 incluye los medicamentos de marca registrada preferidos
El Nivel 4 incluye los medicamentos de marca registrada no preferidos
Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde haga surtir su receta
Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa de deducible hasta que haya pagado $120 por sus medicamentos.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 105 Capítulo 6.
Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
El Nivel 5 incluye los medicamentos de marca registrada especializados y representa el nivel más
alto de costo compartido
Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicamento, búsquelo en la Lista de
medicamentos del plan.
Sus opciones de farmacias
La cantidad que usted paga por un medicamento depende de si obtiene el medicamento en:
Una farmacia al por menor que pertenece a la red de nuestro plan
Una farmacia que no pertenece a la red del plan
La farmacia de servicio por correo del plan
Para obtener más información sobre estas opciones de farmacias y sobre cómo hacer surtir sus recetas,
consulte el Capítulo 5 de este folleto y el Directorio de farmacias del plan.
Durante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un copago o
un coseguro.
“Copago” significa que usted paga una cantidad fija cada vez que hace surtir una receta.
“Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada
vez que hace surtir una receta.
Como se indica en el cuadro que sigue a continuación, la cantidad del copago o coseguro depende
del nivel de costo compartido en el cual se encuentre su medicamento. Tenga en cuenta:
Si su medicamento cubierto cuesta menos que la cantidad de copago que figura en el cuadro,
usted pagará ese precio más bajo por dicho medicamento. Usted paga el precio total del
medicamento o la cantidad de copago, la cantidad que sea menor.
Cubrimos recetas surtidas en farmacias fuera de la red solamente en determinadas situaciones. Consulte el Capítulo 5, Sección 2.5 para saber cuándo cubriremos una receta
surtida en una farmacia fuera de la red
Sección 5.2 Cuadro que indica sus costos para un suministro de un mes de un medicamento
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 106 Capítulo 6.
Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Sección 5.3 Si su médico le receta menos de un suministro al mes, usted podría no Tener que pagar el costo del suministro completo del mes
Su parte del costo cuando recibe un suministro de un mes de un medicamento con receta cubierto por la Parte D de:
Nivel
Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red)
(hasta un suministro para 31 días)
Costo compartido por pedido postal
(hasta un suministro para 31 días)
Costo compartido por atención a largo plazo (LTC)
(hasta un suministro para 31 días)
Costo compartido para fuera de la red
(la cobertura está limitada en ciertas situaciones; consulte el Capítulo 5 para obtener más información). (hasta un suministro
para 31 días)
Costo
compartido:
Nivel 1 (medicamentos
genéricos
preferidos)
$5 de copago $5 de copago $5 de copago $5 de copago
Costo compartido: Nivel 2
(medicamentos genéricos no preferidos)
$10 de copago $10 de copago $10 de copago $10 de copago
Costo compartido: Nivel 3
(medicamentos de marca registrada preferidos)
$45 de copago $45 de copago $45 de copago $45 de copago
Costo compartido: Nivel 4
(medicamentos de marca registrada no preferidos)
$95 de copago $95 de copago $95 de copago $95 de copago
Costo
compartido: Nivel
5 (nivel de
medicamentos
especializados)
30% de coseguro
30% de coseguro
30% de coseguro
30% de coseguro
Por lo general, usted paga un copago para cubrir un suministro de un mes completo de un medicamento
cubierto. Sin embargo, su médico puede recetar menos que el suministro de un mes. Puede haber
ocasiones en que desee pedirle al médico que recete menos que el suministro de un mes (por ejemplo,
cuando prueb
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 107 Capítulo 6.
Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
por primera vez un medicamento que puede tener efectos secundarios graves). Si su médico está de
acuerdo, no tendrá que pagar el suministro de todo el mes para ciertos medicamentos.
La cantidad que pague cuando obtenga un suministro para menos de un mes completo dependerá de si es
responsable de pagar un coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidad fija en
dólares).
Si usted es responsable de un coseguro, usted paga un porcentaje del costo total del
medicamento. Usted paga el mismo porcentaje independientemente de si la receta es para el
suministro de todo un mes o para menos días. Sin embargo, dado que el costo total del
medicamento será menor si obtiene menos que un suministro para un mes, la cantidad que
pague será menor.
Si usted es responsable de un copago por el medicamento, su copago se basará en la cantidad de
días del medicamento que reciba. Calcularemos la cantidad que pague por día para su
medicamento (la “tasa diaria de costo compartido”) y la multiplicaremos por la cantidad de días
del medicamento que reciba.
o El siguiente es un ejemplo: Supongamos que el copago por su medicamento para un
suministro de todo un mes (un suministro de 31 días) es de $31. Esto significa que la
cantidad que paga por día por su medicamento es de $1. Si recibe un suministro del
medicamento para 7 días, su pago será de $1 por día multiplicado por 7 días, equivalente
a un pago total de $7.
o No debiera tener que pagar más por día solo porque comienza con menos que el suministro de un mes. Volvamos al ejemplo anterior. Supongamos que usted y su médico acuerdan que el medicamento da buenos resultados y que debe continuar tomando el medicamento después de que se agote el suministro de 7 días. Si recibe una segunda receta para el resto del mes, o 24 días más del medicamento, aun pagará $1 por día, o
$24. Su costo total para el mes será de $7 para la primera receta y de $24 para la
segunda receta, por un total de $31 –igual a su copago por el suministro de todo el mes–.
El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento le dé buenos resultados antes
de tener que pagar por el suministro de todo un mes.
Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también denominado “extensión
del suministro”) cuando hace surtir su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro de hasta 93
días (en el Capítulo 5, Sección 2.4 encontrará detalles acerca de dónde y cómo puede obtener un
suministro a largo plazo de un medicamento).
El cuadro que sigue a continuación indica lo que usted paga cuando recibe un suministro a largo plazo
(de hasta 93 días) de un medicamento.
Sección 5.4 Un cuadro que le muestra sus costos para un a largo plazo (hasta 93 días) suministro de medicamentos
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 108 Capítulo 6.
Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Tenga en cuenta: Si su medicamento cubierto cuesta menos que la cantidad de copago que figura en el cuadro, usted pagará ese precio más bajo por dicho medicamento. Usted paga
el precio total del medicamento o la cantidad de copago, la cantidad que sea menor.
Su parte del costo cuando recibe un suministro a largo plazo de un medicamento con receta cubierto por la Parte D de:
Nivel
Costo compartido estándar al por menor (dentro de la red)
(hasta un suministro para 93 días)
Costo compartido por pedido postal
(hasta un suministro para 93 días)
Costo compartido: Nivel 1
(medicamentos genéricos preferidos)
$15 de copago $15 de copago
Costo compartido: Nivel
2 (medicamentos
genéricos no preferidos)
$30 de copago $30 de copago
Costo compartido: Nivel 3
(medicamentos de marca registrada preferidos)
$135 de copago $135 de copago
Costo compartido: Nivel
4 (medicamentos de
marca registrada no
preferidos)
$285 de copago $285 de copago
Costo compartido: Nivel 5
(medicamentos de marca registrada especializados)
Para medicamentos en el nivel 5, no hay disponible un suministro a largo plazo.
Usted continúa en la Etapa de cobertura inicial hasta que la cantidad total correspondiente a los
medicamentos con receta que ha hecho surtir y resurtir alcance el límite de $2,960 para la
Etapa de cobertura inicial.
El total de sus costos de medicamentos se obtiene sumando lo que usted ha pagado y lo que cualquier
plan de la Parte D ha pagado:
Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde la
primera vez en el año que compró un medicamento (consulte la Sección 6.2 para obtener
más información acerca de la manera en la que Medicare calcula sus costos de desembolso).
Esto incluye:
o Los $120 que usted pagó cuando usted estaba en la Etapa de deducible.
o El total que usted pagó como su parte del costo por sus medicamentos durante la
Etapa de cobertura inicial.
Lo que el plan ha pagado como la parte del costo correspondiente al plan por sus
medicamentos durante la Etapa de cobertura inicial (si usted fue inscrito en otro plan de la Parte
D en cualquier momento del año 2015,
Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que el total de los costos por medicamentos para el año alcance los $2,960
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 109 Capítulo 6.
Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
la cantidad que dicho plan pagó durante la Etapa de cobertura inicial también cuenta para su
costo total de medicamentos).
La Explicación de los beneficios de la Parte D (Part D EOB) que le enviemos le ayudará a hacer un
seguimiento de cuánto ha gastado usted y el plan, así como cualquier tercero, en su nombre para sus
medicamentos durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $2,960 en un año.
Le informaremos si usted alcanza esta cantidad de $2,960. Si alcanza dicha cantidad, pasará de la
Etapa de cobertura inicial a la Etapa de brecha de cobertura.
SECCIÓN 6 Durante la Etapa de brecha de cobertura, usted recibe un descuento en medicamentos de marca registrada y no paga más que el 65% de los costos de los medicamentos genéricos
Cuando usted se encuentra en la Etapa de brecha de cobertura, el Programa de descuentos durante la
brecha de cobertura de Medicare proporciona descuentos de los fabricantes sobre los medicamentos de
marca registrada. Usted paga un 45% del precio negociado (excluida la tarifa por prescripción y la tarifa
por administración de vacunas, si las hubiera) de los medicamentos de marca registrada. Tanto la
cantidad que usted paga como la cantidad descontada por el fabricante cuentan para sus costos de
desembolso como si usted las hubiera pagado y le permiten acercarse más al final de la brecha de
cobertura.
También puede recibir cobertura parcial para medicamentos genéricos. Usted no paga más que el 65%
del costo de los medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para los medicamentos genéricos, la
cantidad pagada por el plan (35%) no cuenta para sus costos de desembolso. Solo la cantidad que usted
paga cuenta y le permite acercarse más al final de la brecha de cobertura.
Usted continúa pagando el precio de descuento para medicamentos de marca registrada y no más del
65% de los costos de medicamentos genéricos hasta que sus pagos de desembolso anuales alcanzan un
monto máximo establecido por Medicare. Para 2015, dicho monto es de $4,700.
Medicare tiene normas para establecer lo que se tiene en cuenta y lo que no se tiene en cuenta como
costos de desembolso. Cuando usted alcance un límite de desembolso de $4,700, pasará de la Etapa de
brecha de cobertura a la Etapa de cobertura contra catástrofes.
A continuación, se incluyen las normas de Medicare que debemos respetar al llevar el registro de sus
costos de desembolso para sus medicamentos.
Sección 6.2 Cómo calcula Medicare sus costos de desembolso para
medicamentos con receta
Sección 6.1 Usted continúa en la Etapa de brecha de cobertura hasta que sus costos de desembolso alcancen los $4,700
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 110 Capítulo 6.
Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Estos pagos están incluidos en sus costos de desembolso.
Cuando usted sume sus costos de desembolso, puede incluir los pagos que figuran a continuación (siempre y cuando correspondan a medicamentos cubiertos de la Parte D y
se hayan respetado las normas para la cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 5 de este folleto):
La cantidad que usted paga por medicamentos cuando se encuentra en
cualquiera de las siguientes etapas de pago de medicamentos:
o La Etapa de deducible.
o La Etapa de cobertura inicial.
o La Etapa de brecha de cobertura.
Todos los pagos que usted haya realizado durante este año calendario como miembro de otro plan de medicamentos con receta de Medicare antes de unirse a nuestro plan.
Importa quién paga:
Si realiza estos pagos usted mismo, se incluyen en sus costos de desembolso.
Estos pagos también se incluyen si los realizan en su nombre otras personas u organizaciones determinadas. Esto incluye los pagos de sus medicamentos realizados por un amigo o pariente, por la mayoría de las organizaciones de beneficencia, por un programa de asistencia de medicamentos para el sida, o por el Servicio de Salud para Indios (Indian Health Service). Los pagos realizados por el programa de “Ayuda Extraordinaria” de Medicare también se incluyen.
Se incluyen algunos de los pagos realizados por el Programa de descuentos durante la de brecha de cobertura de Medicare. La cantidad que el fabricante paga por sus medicamentos de marca registrada está incluida. Pero la cantidad que el plan paga por sus medicamentos no está incluido.
Paso a la Etapa de cobertura contra catástrofes:
Cuando usted (o quienes paguen en su nombre) haya gastado un total de $4,700 en costos de desembolso dentro del año calendario, usted pasará de la Etapa de brecha de cobertura a la Etapa de cobertura contra catástrofes.
Estos pagos no están incluidos en sus costos de desembolso.
Cuando sume sus costos de desembolso, usted no está autorizado a incluir ninguno de estos tipos de pagos para los medicamentos con receta:
La cantidad que paga por su prima mensual.
Medicamentos que compre fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
Medicamentos que no estén cubiertos por nuestro plan.
Medicamentos que obtenga en una farmacia fuera de la red y que no cumplan con los
requisitos del plan para la cobertura fuera de la red.
Medicamentos que no pertenecen a la Parte D, incluso medicamentos con receta cubiertos por la Parte A o la Parte B y otros medicamentos excluidos de la cobertura de la Parte D de Medicare.
Pagos que realice por medicamentos con receta que normalmente no están cubiertos en un Plan de medicamentos con receta de Medicare.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 111 Capítulo 6.
Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Pagos realizados por el plan por sus medicamentos genéricos mientras se encuentra en la
Brecha de cobertura.
Pagos de sus medicamentos realizados por planes de salud grupales, incluidos los planes de salud ofrecidos por empleadores.
Los pagos por sus medicamentos que se hagan por ciertos planes de seguro y programas de salud subvencionados como TRICARE y la Administración de Veteranos.
Pagos por sus medicamentos hechos por un tercero con una obligación legal de pagar por los costos de recetas (por ejemplo, Compensación de Trabajadores).
Recordatorio: Si cualquier otra organización como las mencionadas más arriba paga una
parte o la totalidad de los costos de desembolso de sus medicamentos, usted tiene la obligación de informarlo a nuestro plan. Llame al departamento de Servicios a los clientes para avisarnos (los números de teléfono figuran en la contracubierta de este folleto).
¿Cómo puede llevar un registro del total de sus costos de desembolso?
Nosotros lo ayudaremos. En el informe Explicación de beneficios de la Parte D (Part D EOB)
que le enviamos, se incluye la cantidad actual de sus costos de desembolso (la Sección 3 de este
capítulo brinda información sobre dicho informe). Cuando alcance un total de $4,700 en costos
de desembolso para el año, este informe le indicará que ha pasado de la Etapa de brecha de cobertura a la Etapa de cobertura contra catástrofes.
Asegúrese de que contemos con la información que necesitamos. La Sección 3.2 le
brinda información acerca de lo que usted puede hacer para asegurarse de que nuestros
registros de lo que ha gastado estén completos y actualizados.
SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura contra catástrofes, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos
Usted reúne los requisitos para la Etapa de cobertura contra catástrofes cuando sus costos de desembolso han
alcanzado el límite de $4,700 para el año calendario. Una vez que se encuentra en la Etapa de cobertura
contra catástrofes, se mantendrá en esta etapa de pago hasta el final del año calendario.
Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos.
Su parte del costo de un medicamento cubierto será un coseguro o un copago, la cantidad
que resulte mayor:
o o bien un coseguro del 5% del costo del medicamento
o –o – $2.65 para un medicamento genérico o que sea tratado como
genérico y $6.60 para todos los demás medicamentos.
Nuestro plan paga el resto del costo.
Sección 7.1 Una vez que se encuentre en la Etapa de cobertura contra catástrofes, usted permanecerá en esta etapa durante el resto del año
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 112 Capítulo 6.
Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las recibe
Nuestro plan brinda cobertura para una serie de vacunas de la Parte D. También brindamos cobertura
para las vacunas que se consideran beneficios médicos. Para obtener información sobre la cobertura de
estas vacunas, consulte el Cuadro de beneficios médicos que se encuentra en el Capítulo 4, Sección
2.1.
Existen dos partes en nuestra cobertura de vacunas de la Parte D:
La primera parte de la cobertura es el costo de la vacuna propiamente dicha. La
vacuna es un medicamento con receta.
La segunda parte de la cobertura incluye el costo de aplicarle la vacuna (a veces esto
se denomina la “administración” de la vacuna).
¿Cuánto paga por una vacuna de la Parte D?
Lo que paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cuestiones:
1. El tipo de vacuna (contra qué lo van a vacunar).
o A algunas vacunas se las considera beneficios médicos. Puede obtener
información acerca de su cobertura para estas vacunas en el Capítulo 4, Cuadro
de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar).
o A otras vacunas se las considera medicamentos de la Parte D. Estas vacunas
figuran en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan.
2. Dónde obtiene la vacuna.
3. Quién le administra la vacuna.
Lo que usted paga al momento de recibir la vacuna de la Parte D puede variar según las circunstancias.
Por ejemplo:
En algunas ocasiones, cuando reciba la vacuna, deberá pagar el costo total tanto por la vacuna
propiamente dicha como por la aplicación de la vacuna. Puede solicitarle a nuestro plan que le
reembolse nuestra parte del costo.
En otras ocasiones, al conseguir la vacuna o recibirla, usted solamente pagará su parte del
costo.
Sección 8.1 Nuestro plan tiene una cobertura separada para el medicamento de vacuna de la Parte D y para el costo de administrarle la inyección de la vacuna a usted
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 113 Capítulo 6.
Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Para demostrar cómo funciona, a continuación se indican tres maneras comunes de recibir una vacuna
de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos los costos asociados a las vacunas (incluida
su administración) durante la Etapa de deducible de su beneficio.
Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y le aplican la vacuna en la
farmacia de la red. La disponibilidad de esta alternativa depende del lugar donde
viva. Algunos estados no permiten que las farmacias administren vacunas.
Usted tendrá que pagar a la farmacia la cantidad de su coseguro o copago
por la vacuna y el costo de administrarle la inyección de la vacuna.
Nuestro plan pagará el resto de los costos.
Situación 2: Le administran la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico.
Cuando recibe la vacuna, usted pagará el costo total de la vacuna y su
administración.
Luego, puede solicitarle a nuestro plan que pague nuestra parte del
costo siguiendo los procedimientos descritos en el Capítulo 7 de este
folleto (Cómo solicitarle al plan que pague su parte de una factura
que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos
cubiertos).
Le reembolsan la cantidad que pagó menos su coseguro o copago normal por la vacuna (incluso su administración), menos cualquier diferencia entre
la cantidad que cobre el médico y la cantidad que pagamos nosotros
normalmente (si usted recibe “Ayuda Extraordinaria”, le reembolsaremos
esta diferencia.)
Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al
consultorio de su médico donde le aplican la vacuna.
Tendrá que pagarle a la farmacia la cantidad de su coseguro o copago por la
vacuna propiamente dicha.
Cuando el médico le aplica la vacuna, usted pagará el costo total por este
servicio. Luego, puede solicitarle a nuestro plan que pague nuestra parte del
costo siguiendo los procedimientos descritos en el Capítulo 7 de este
folleto.
Le reembolsan la cantidad que cobró el médico por administrar la vacuna, menos cualquier diferencia entre la cantidad que cobre el médico y la
cantidad que pagamos nosotros normalmente (si usted recibe “Ayuda
Extraordinaria”, le reembolsaremos esta diferencia.)
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 114 Capítulo 6.
Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Las normas de cobertura para las vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarlo. Le
recomendamos que nos llame al departamento de Servicios a los clientes en primer lugar cuando tenga
pensado recibir una vacuna (los números de teléfono del departamento de Servicios a los clientes figuran
impresos en la contracubierta de este folleto).
Le podemos informar cómo está cubierta su vacuna por nuestro plan y explicarle su parte
del costo.
Le podemos informar cómo mantener bajo su propio costo utilizando proveedores y farmacias
de nuestra red.
Si no puede utilizar un proveedor y una farmacia de la red, le podemos informar lo que debe
hacer para que nosotros le paguemos nuestra parte del costo.
SECCIÓN 9 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?
Aviso: Si usted recibe “Ayuda Extraordinaria” de Medicare para pagar sus medicamentos con receta,
entonces no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía.
La multa por inscripción tardía es una cantidad que se añade a su prima de la Parte D. Usted podría
deber una multa por inscripción tardía si en cualquier momento posterior a que su periodo de inscripción
inicial haya finalizado; hay un periodo de 63 días o más días seguidos en el que usted no tuviera
cobertura de medicamentos con receta de la Parte D u otra acreditable. “una “cobertura acreditable de
medicamentos con receta” es una cobertura que cumple con los requisitos mínimos de Medicare, ya que
se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta
estándar de Medicare. La cantidad de la multa depende de cuánto esperó para inscribirse en un plan de
cobertura acreditable de medicamentos con receta en cualquier momento después del final de su período
de inscripción inicial o de cuántos meses completos del calendario estuvo sin cobertura acreditable de
medicamentos con receta. Usted deberá pagar esta multa mientras tenga cobertura de la Parte D.
Esta multa se agrega a su prima mensual. La primera vez que se inscribe en Moda Health HMO, le
informamos el importe de la multa.
Su multa por inscripción tardía se considera parte de la prima de su plan. Si no paga su multa por
inscripción tardía, podría ser dado de baja por no pagar su prima del plan.
Medicare determina el importe de la multa. Funciona de esta manera:
Sección 9.2 ¿Cuál es el importe de la multa por inscripción tardía de la Parte D?
Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?
Sección 8.2 Le recomendamos que nos llame al departamento de Servicios a los clientes antes de recibir una vacuna
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 115 Capítulo 6.
Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
En primer lugar, cuente la cantidad de meses completos que demoró en inscribirse en un plan de
medicamentos de Medicare, después de haber reunido las condiciones para poder inscribirse. O cuente la cantidad de meses completos durante los cuales no tuvo cobertura acreditable de
medicamentos con receta si la interrupción en la cobertura fue de 63 días o más.
La multa es un 1% por cada mes que no tuvo cobertura acreditable. A modo de ejemplo,
digamos que son 14 meses sin cobertura, lo que correspondería a un 14%.
Luego, Medicare determina el importe de la prima mensual promedio para los planes de
medicamentos de Medicare en la nación desde el año anterior. Para 2015, este importe
promedio de las primas es de $33.13
Para obtener su multa mensual, debe multiplicar el porcentaje de la multa y la prima mensual
promedio y, luego, redondear el resultado a los 10 centavos más cercanos. En el ejemplo sería
14% veces $33.13, lo que equivaldría a $4.63. Esto se redondea a $4.60. Este importe se
agregaría a la prima mensual para quienes deben pagar la multa por inscripción tardía.
Existen tres aspectos importantes que se deben tener en cuenta sobre esta multa por inscripción tardía:
En primer lugar, la multa puede cambiar todos los años, debido a que la prima mensual
promedio puede cambiar todos los años. Si aumenta la prima promedio nacional (según lo determine Medicare), su multa será mayor.
En segundo lugar, usted continuará pagando una multa todos los meses mientras esté
inscrito en un plan que ofrece beneficios de medicamentos de la Parte D de Medicare.
En tercer lugar, si usted tiene menos de 65 y actualmente recibe beneficios de Medicare, la
multa por inscripción tardía volverá a cero cuando cumpla los 65. Después de los 65 años de
edad, su multa por inscripción tardía dependerá exclusivamente de los meses durante los cuales
no tenga cobertura después de su período de inscripción inicial al cumplir la edad requerida
para obtener Medicare.
Incluso si usted se ha demorado en inscribirse en un plan que ofrecía cobertura de la Parte D de Medicare
en cuanto reunió las condiciones necesarias, en ocasiones no tiene que pagar la multa por inscripción
tardía.
No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía en su prima, en ninguno de estos
casos:
Si usted ya tiene una cobertura de medicamentos con receta que se espera que pague, en
promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. Medicare la denomina “cobertura de medicamentos acreditable”. Tenga en
cuenta:
o La cobertura acreditable podría incluir la cobertura de medicamentos ofrecida por un
empleador o sindicato anterior, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos.
Su aseguradora o su departamento de recursos humanos le informarán cada año si su
cobertura de medicamentos es una cobertura acreditable. Esta información puede
enviársele en una carta o ser incluida en un boletín de noticias del plan. Guarde esta
información, ya que puede necesitarla si más adelante se une a un plan de
medicamentos de Medicare.
Tenga en cuenta: si recibe un “certificado de cobertura acreditable” al
finalizar su cobertura de salud, tal vez no signifique que su cobertura de
medicamentos
Sección 9.3 En algunos casos, puede inscribirse tarde y no tener que pagar la
multa
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 116 Capítulo 6.
Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
con receta era acreditable. En el aviso debe constar que usted tenía una cobertura
“acreditable” de medicamentos con receta que se esperaba que pague lo mismo
que el plan de medicamentos con receta estándar de Medicare.
o No son cobertura acreditable de medicamentos con receta los siguientes ejemplos:
tarjetas de descuento para medicamentos con receta, clínicas gratuitas, y sitios web
de medicamentos con descuento.
o Para obtener información adicional sobre cobertura acreditable, consulte su manual
Medicare y usted, 2015 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números en
forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Si no tiene cobertura acreditable, pero estuvo sin dicha cobertura durante menos de 63 días
seguidos.
Si usted recibe “Ayuda Extraordinaria” de Medicare.
Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía, usted o su representante pueden solicitar una
revisión de la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Por lo general, usted debe solicitar esta
revisión dentro de los 60 días de la fecha en que recibió la carta donde consta que usted debe pagar una
multa por inscripción tardía. Llame al departamento de Servicios a los clientes para obtener más
información acerca de cómo hacerlo (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de
este folleto).
Importante: no deje de pagar su multa por inscripción tardía mientras espera una revisión de la decisión
sobre su multa por inscripción tardía. Si lo hace, puede ser dado de baja por no pagar la prima de su plan.
SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar una cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso?
La mayoría de las personas pagan una prima mensual estándar de la Parte D. No obstante, algunas
personas pagan una cantidad adicional debido a sus ingresos anuales. Si su ingreso es de $85,000 o más
en el caso de una persona soltera (o personas casadas que hagan los trámites por separado), o de
$170,000 o más en el caso de parejas casadas, usted debe pagar una cantidad adicional por su cobertura
de la Parte D de Medicare.
Si usted tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social (no su plan de Medicare) le enviará una
carta donde constará la cantidad adicional que debe pagar y cómo hacerlo. La cantidad adicional será
deducida de su cheque de beneficios del Seguro Social, de la Junta de Jubilaciones de los Empleados
Ferroviarios o de la Oficina de Administración de Personal, sin importar cómo pague normalmente su
prima del plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir la cantidad adicional
adeudada. Si su cheque de beneficios no es suficiente
Sección 10.1 ¿Quién paga una cantidad adicional de la Parte D debido al ingreso?
Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 117 Capítulo 6.
Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional de la Parte D?
para cubrir la cantidad adicional, usted recibirá una factura de Medicare. Usted debe pagar la
cantidad adicional al gobierno. No se puede pagar con la prima mensual del plan.
Si en el informe de declaración de impuestos del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue
Service o IRS) su ingreso bruto ajustado y modificado (modified adjusted gross income o MAGI)
sobrepasa cierto monto, usted pagará una cantidad adicional además de la prima mensual de su plan.
El siguiente cuadro muestra la cantidad adicional que debe pagar según su ingreso.
Si presentó una declaración individual de impuestos y su ingreso en el 2013 fue:
Si estaba casado pero presentó una declaración de impuestos por separado y su ingreso en el 2013 fue:
Si presentó una declaración conjunta de impuestos y su ingreso en el 2013 fue:
Este es el costo mensual de su cantidad adicional de la Parte D (que debe pagarse además de su prima del plan)
Igual o inferior a $85,000
Igual o inferior a $85,000
Igual o inferior a $170,000
$0
Superior a $85,000 e inferior o igual a $107,000
Superior a $170,000 e inferior o igual a $214,000
$12.30
Superior a $107,000 e inferior o igual a $160,000
Superior a $214,000 e inferior o igual a $320,000
$31.80
Superior a $160,000 e inferior o igual a $214,000
Superior a $85,000 e inferior o igual a $129,000
Superior a $320,000 e inferior o igual a $428,000
$51.30
Superior a $214,000
Superior a $129,000
Superior a $428,000
$70.80
Si no está de acuerdo con pagar una cantidad adicional debido a su ingreso, puede solicitar al Seguro
Social que revise la decisión. Para obtener más información sobre esto, comuníquese con el Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Sección 10.2 ¿Cuánto es la cantidad adicional de la Parte D?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 118 Capítulo 6.
Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D
La cantidad adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) para la cobertura de la
parte D de Medicare. Si usted debe pagar una cantidad adicional y no lo hace, será dado de baja del plan
y perderá la cobertura de medicamentos con receta.
Sección 10.4 ¿Qué sucede si no paga la cantidad adicional de la Parte D?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 7.
Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha
recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos 119
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o medicamentos
cubiertos
SECCIÓN 1 Casos en los cuales usted debería solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos…………………………………………………………………..120
Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos,
o si recibe una factura, usted puede solicitarnos el pago ........................................ 120
SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos que le devolvamos lo que pagó o que paguemos una factura que usted ha recibido……………………………………122
Sección 2.1 Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago ............................................... 122
SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le daremos una respuesta afirmativa o negative …………………………………………………...123
Sección 3.1 Comprobamos si deberíamos cubrir el servicio o el medicamento y cuánto
le debemos .............................................................................................................. 123
Sección 3.2 Si le comunicamos que no pagaremos el total o una parte de la atención médica o el
medicamento, usted puede presentar una apelación ……………………………....124
SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe conservar sus recibos y enviarnos copias ......................................................................... 124
Sección 4.1 En algunos casos, debería enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a
hacer un seguimiento de sus costos de desembolso de medicamentos. .................. 124
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 7.
Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha
recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos 129
SECCIÓN 1 Casos en los cuales usted debería solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos
A veces, cuando usted recibe atención médica o un medicamento con receta, es posible que tenga que
pagar el costo total de inmediato. Otras veces, es posible que haya pagado más de lo que esperaba según
las normas de cobertura del plan. En cualquiera de estos casos, puede solicitarle a nuestro plan que le
devuelva el dinero (lo que generalmente se denomina “reembolsarle” dicha cantidad). Usted tiene
derecho a tal devolución por parte de nuestro plan siempre que haya pagado una cantidad superior a su
parte del costo por servicios médicos o medicamentos que estén cubiertos por nuestro plan.
También es posible que usted reciba una factura de un proveedor por el costo total de la atención
médica que recibió. En muchos casos, nos debe enviar esta factura a nosotros en lugar de pagarla.
Nosotros evaluaremos la factura y decidiremos si los servicios deberían estar cubiertos. Si
determinamos que deberían estar cubiertos, nosotros le pagaremos directamente al proveedor.
A continuación, se incluyen algunos ejemplos de casos en los cuales es posible que usted tenga que
solicitarle a nuestro plan que le reembolse cierta cantidad o que pague una factura que usted haya
recibido:
1. Cuando usted ha recibido atención médica a través de un proveedor no perteneciente a la red de nuestro plan
Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, ya forme o no parte ese
proveedor de nuestra red. Al recibir atención por parte de un proveedor no perteneciente a nuestra
red, usted solo tiene la responsabilidad de pagar su parte del costo, no el costo total. Debe solicitarle
al proveedor que le facture al plan nuestra parte del costo.
Si usted paga la cantidad total al momento de recibir la atención, debe solicitarnos que le
reembolsemos nuestra parte del costo. Envíenos la factura, junto con la documentación de todos los pagos que haya realizado.
En ocasiones, es posible que reciba una factura del proveedor en la cual se solicita un pago que
usted considera que no adeuda. Envíenos esta factura, junto con la documentación de todos los pagos que ya haya realizado.
o Si se le adeuda algo al proveedor, nosotros le pagaremos directamente al proveedor.
o Si usted ya ha pagado una cantidad superior a su parte del costo del servicio, nosotros
determinaremos cuánto debía pagar y le reembolsaremos nuestra parte del costo.
Sección 1.1 Si usted paga nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, usted puede solicitarnos el pago
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 7.
Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha
recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos 121
2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted considera que no debe pagar
Los proveedores de la red siempre deben facturarle directamente al plan y solicitarle que usted
pague solamente su parte del costo. Pero a veces cometen errores y le solicitan que pague una
cantidad superior a su parte.
Usted solo debe pagar su parte del costo cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. No
les permitimos a los proveedores agregar cargos adicionales por separado como “facturación
del saldo”. Esta protección (que consiste en que usted nunca paga nada más que la cantidad de
costo compartido del plan) se aplica incluso si nosotros le pagamos al proveedor menos de lo
que el proveedor cobra por un servicio e incluso si existe un conflicto y no pagamos ciertos cargos del proveedor. Para obtener más información acerca de la “facturación del saldo”,
consulte el Capítulo 4, Sección 1.4.
Siempre que reciba una factura de un proveedor de la red que usted considera que es
superior a lo que debe pagar, envíenos la factura. Nos comunicaremos directamente con
el proveedor y resolveremos el problema de facturación.
Si usted ya ha pagado una factura a un proveedor de la red, pero considera que ha pagado demasiado, envíenos la factura, junto con la documentación de todos los pagos que haya
realizado, y solicítenos que le reembolsemos la diferencia entre la cantidad que usted pagó y la
cantidad que debía pagar según el plan.
3. Si está inscrito de manera retroactiva en nuestro plan.
A veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (retroactiva significa que el primer
día de su inscripción ya ha pasado; incluso es posible que la fecha de inscripción haya ocurrido el
año pasado).
Si usted fue inscrito de manera retroactiva en nuestro plan y pagó un desembolso por cualquiera de
sus medicamentos o servicios cubiertos después de la fecha de su inscripción, puede solicitarnos un
reembolso por nuestra parte de los costos. Deberá presentar los documentos correspondientes para
que podamos encargarnos del reembolso.
Llame al departamento de Servicios a los miembros a fin de obtener información adicional
sobre cómo solicitarnos que le hagamos un reembolso y para saber cuánto tiempo tiene para
hacer su reclamación Los números de teléfono del departamento de Servicios a los miembros
figuran impresos en la contracubierta de este folleto.
4. Cuando utiliza una farmacia fuera de la red para hacer surtir una receta
Si usted acude a una farmacia fuera de la red e intenta utilizar su tarjeta de membrecía para hacer
surtir una receta, es posible que la farmacia no pueda enviarnos la reclamación directamente a
nosotros. Cuando eso ocurra, tendrá que pagar el costo total de su receta médica. Cubrimos recetas
surtidas en farmacias fuera de la red solamente en determinadas situaciones especiales (consulte el
Capítulo 5, Sección 2.5 para obtener más información).
Conserve su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra
parte del costo.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 7.
Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha
recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos 122
5. Cuando paga el costo total de una receta médica porque no tiene consigo su tarjeta de membrecía del plan
Si no tiene consigo su tarjeta de membrecía del plan, puede solicitarle a la farmacia que llame al plan
o que consulte la información sobre su inscripción en el plan. Sin embargo, si la farmacia no puede
obtener la información sobre la inscripción que necesita inmediatamente, es posible que usted tenga
que pagar el costo total de la receta médica.
Conserve su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra
parte del costo.
6. Cuando paga el costo total de una receta médica en otros casos
Es posible que usted tenga que pagar el costo total del medicamento porque dicho medicamento no
está cubierto por algún motivo.
Por ejemplo, el medicamento podría no estar en la Lista de medicamentos cubiertos del plan
(Formulario); o podría tener un requisito o restricción asociado que usted no conociera o no supiera que le sería de aplicación. Si decide adquirir el medicamento inmediatamente, es
posible que tenga que pagar su costo total.
Conserve su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos la
cantidad correspondiente. En ciertos casos, es posible que necesitemos pedirle más
información a su médico para poder reembolsarle a usted nuestra parte del costo.
Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si
rechazamos su solicitud de pago, puede apelar contra nuestra decisión. En el Capítulo 9 de este
folleto (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas]) se incluye información sobre cómo presentar una apelación.
SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos que le devolvamos lo que pagó o que paguemos una factura que usted ha recibido
Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y su documentación de cualquier pago que haya
realizado. Le recomendamos que conserve una copia de su factura y sus recibos para sus registros.
Para asegurarse de brindarnos toda la información que necesitamos a fin de tomar una decisión, puede
completar nuestro formulario de reclamación para realizar su solicitud de pago.
Si bien no es necesario que use el formulario, su uso nos ayudará a procesar la información más
rápidamente.
Puede descargar una copia del formulario de nuestro sitio web (www.modahealth.com/medicare) o llamar al departamento de Servicios a los Clientes y solicitar el formulario. (los números de
teléfono del departamento de Servicios a los clientes figuran impresos en la contracubierta de este folleto).
Sección 2.1 Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 7.
Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha
recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos 123
Envíenos por correo postal su solicitud de pago acompañada de cuentas y recibos a esta dirección:
Moda Health Plan, Inc. A/A:
Moda Health HMO
P.O. Box 40327
Portland OR 97240-0327
Fax: 1-800-207-8235
Envíenos por correo su solicitud de pagos médicos junto con todas las facturas o recibos a la
siguiente dirección:
Moda Health Plan, Inc. A/A:
Moda Health HMO
P.O. Box 40384
Portland OR 97240-0327
Fax: 503-948-5577
Debe presentarnos su reclamación dentro de los 60 días a partir de la fecha en que recibió
el servicio, el producto o el medicamento.
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el departamento de Servicios a los miembros (los números de
teléfono se encuentran impresos en la contracubierta de este folleto). Si no sabe cuánto debería haber
pagado, o si recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarlo. También puede llamar si
desea brindarnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos ha enviado.
SECCIÓN 3 Consideraremos su solicitud de pago y le daremos una respuesta afirmativa o negativa
Una vez que recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos que nos brinde alguna
otra información. De lo contrario, analizaremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.
Si determinamos que la atención médica o el medicamento están cubiertos y usted respetó todas
las normas para obtenerlos, pagaremos nuestra parte del costo. Si usted ya ha pagado por el
servicio o el medicamento, le enviaremos por correo su reembolso de nuestra parte del costo. Si
usted todavía no ha pagado por el servicio o el medicamento, le enviaremos el pago por correo
directamente al proveedor (en el Capítulo 3, se explican las normas que debe respetar para
obtener cobertura de sus servicios médicos; en el Capítulo 5, se explican las normas que debe
respetar para obtener cobertura de sus medicamentos con receta de la Parte D).
Sección 3.1 Comprobamos si deberíamos cubrir el servicio o el medicamento y cuánto le debemos
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 7.
Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha
recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos 124
Si decidimos que la atención médica o el medicamento no están cubiertos, o que usted no respetó todas las normas, no pagaremos nuestra parte del costo. En cambio, le enviaremos una
carta donde le explicaremos las razones por las cuales no le enviamos el pago que usted
solicitó y su derecho a apelar esa decisión.
Si considera que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago o no está de acuerdo con la
cantidad que le pagamos, puede presentar una apelación. Si presenta una apelación, quiere decir que
nos solicita que modifiquemos la decisión que tomamos al rechazar su solicitud de pago.
Para obtener más detalles sobre cómo presentar dicha apelación, consulte el Capítulo 9 de este folleto
(Qué debe hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). El
proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos importantes. Si es
la primera vez que va a presentar una apelación, le recomendamos que comience por leer la Sección 4
del Capítulo 9. Dicha Sección es una sección introductoria que le explica el proceso para las decisiones
de cobertura y apelaciones, y contiene definiciones de términos tales como “apelación”. Después de leer
la Sección 4, puede consultar la sección del Capítulo 9 que le explica qué hacer en su situación:
Si desea presentar una apelación para recuperar lo que pagó por un servicio médico,
consulte la Sección 5.3 del Capítulo 9.
Si desea presentar una apelación para recuperar lo que pagó por un medicamento, consulte la
Sección 6.5 del Capítulo 9.
SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe conservar sus recibos y enviarnos copias
Existen algunas situaciones en las que debe informarnos los pagos que ha realizado por sus
medicamentos. En estos casos, usted no nos solicita ningún pago. En cambio, lo que hace es informarnos
sobre sus pagos para que podamos calcular sus costos de desembolso correctamente. Esto puede
ayudarlo a reunir los requisitos para acceder a la Etapa de cobertura contra catástrofes más rápidamente.
Esta es una situación en la que debería de enviarnos copias de sus recibos para que sepamos los pagos
que usted ha hecho por los medicamentos:
Sección 4.1 En algunos casos, debería enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a hacer un seguimiento de sus costos de desembolso de medicamentos.
Sección 3.2 Si le comunicamos que no pagaremos el total o una parte de la atención médica o el medicamento, usted puede presentar una apelación
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 7.
Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha
recibido por servicios médicos o medicamentos cubiertos 125
1. Cuando obtiene un medicamento por un precio inferior a nuestro precio
A veces, cuando usted está en la Etapa de deducible puede comprar un medicamento en una
farmacia de la red por un precio que es inferior al nuestro.
Por ejemplo, una farmacia podría ofrecerle un precio especial para un medicamento. O
usted podría tener una tarjeta de descuento que está fuera de nuestro beneficio, la cual le
ofrece un precio más bajo.
A menos que se den condiciones especiales, usted debe usar una farmacia de la red en estas
situaciones y su medicamento debe estar en la Lista de medicamentos.
Conserve su recibo y envíenos una copia a fin de que nos aseguremos de que sus
gastos de desembolso le permitan reunir los requisitos para acceder a la Etapa de
cobertura contra catástrofes.
Tenga en cuenta: Debido a que usted obtiene su medicamento mediante el programa de
asistencia al paciente y no mediante los beneficios del plan, nosotros no pagaremos ninguna
parte de los costos de estos medicamentos. Sin embargo, el envío de una copia del recibo nos
permite calcular correctamente sus costos de desembolso y puede ayudarlo a reunir los
requisitos para acceder a la Etapa de cobertura contra catástrofes más rápidamente.
2. Cuando obtiene un medicamento mediante un programa de asistencia al paciente ofrecido por un fabricante de medicamentos
Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por un
fabricante de medicamentos externo a los beneficios del plan. Si usted obtiene algún medicamento
mediante un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, es posible que pague un copago
al programa de asistencia al paciente.
Conserve su recibo y envíenos una copia a fin de que nos aseguremos de que sus
gastos de desembolso le permitan reunir los requisitos para acceder a la Etapa de
cobertura contra catástrofes.
Tenga en cuenta: Debido a que usted obtiene su medicamento mediante el programa de asistencia al paciente y no mediante los beneficios del plan, nosotros no pagaremos ninguna
parte de los costos de estos medicamentos. Sin embargo, el envío de una copia del recibo nos
permite calcular correctamente sus costos de desembolso y puede ayudarlo a reunir los
requisitos para acceder a la Etapa de cobertura contra catástrofes más rápidamente.
Debido a que usted no solicita un pago en ninguno de los casos anteriormente, estas situaciones no se
consideran decisiones de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación si no está de
acuerdo con nuestra decisión.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 126 Capítulo 8.
sus derechos y responsabilidades
Capítulo 8. sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan 127
Sección 1.1 Debemos proporcionarle información de manera que le sea útil a usted (en otros
idiomas
que no sean el inglés, en letra grande, o en otros formatos alternativos, etc.) ........ 127
Sección 1.1 Debemos proporcionar información de una manera que a usted le sea útil (en
otros idiomas que no sean el inglés, en caracteres grandes, en
formatos alternativos, etcétera) ............................................................................... 127
Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento ........................... 128
Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que obtenga un acceso rápido a sus servicios y
medicamentos cubiertos ....................................................................................... 128
Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de la información personal sobre su salud .......... 128
Sección 1.5 Debemos facilitarle información sobre el plan, su red de proveedores,
y sus servicios cubiertos ......................................................................................... 129
Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención ........................ 131
Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que reconsideremos
las decisiones que hayamos tomado ....................................................................... 133
Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si usted cree que está siendo tratando injustamente o si
sus derechos no están siendo respetados? ............................................................... 133
Sección 1.9 Cómo puede obtener más información sobre sus derechos .................................... 133
SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan134
Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ........................................................................ 134
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 127 Capítulo 8.
sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan
Para obtener información de nosotros de una manera que le sirva, comuníquese con el departamento
de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este
folleto).
Nuestro plan cuenta con personal y servicios gratuitos de intérpretes para responder a las preguntas de
los miembros que no hablen inglés. Hay disponible material escrito en español para este plan. Llame al
departamento de Servicios a los miembros si desea una versión en español de cualquier documento.
También podemos ofrecerle información en letra grande o en otros formatos alternativos en caso de
que lo necesite. Si usted reúne los requisitos necesarios para recibir Medicare debido a una
discapacidad, estamos obligados a brindarle información sobre los beneficios del plan de una manera
que le resulte accesible y apropiada.
Si tiene dificultades para obtener información de nuestro plan por problemas relacionados con su idioma
o discapacidad, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del
día, los siete días de la semana, e infórmeles que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
Para obtener información de nosotros de una manera que le sirva, comuníquese con el departamento
de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este
folleto).
Nuestro plan cuenta con personal y servicios gratuitos de intérpretes para responder a las preguntas de
los miembros que no hablen inglés. También podemos ofrecerle información en letra grande o en otros
formatos alternativos en caso de que lo necesite. Si usted reúne los requisitos necesarios para recibir
Medicare debido a una discapacidad, estamos obligados a brindarle información sobre los beneficios
del plan de una manera que le resulte accesible y apropiada.
Si tiene dificultades para obtener información de nuestro plan por problemas relacionados con su idioma
o discapacidad, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del
día, los siete días de la semana, e infórmeles que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
Sección 1.1 Debemos proporcionar información de una manera que a usted le sea útil (en otros idiomas que no sean el inglés, en
caracteres grandes, en formatos alternativos, etcétera)
Sección 1.1 Debemos proporcionarle información de manera que le sea útil a usted (en otros idiomas que no sean el inglés, en letra grande, o en otros formatos alternativos, etc.)
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 128 Capítulo 8.
sus derechos y responsabilidades
Nuestro plan debe respetar las leyes que lo protegen a usted contra la discriminación o el trato injusto.
No discriminamos a las personas según su raza, origen étnico, nacionalidad, religión, género, edad,
discapacidad física o mental, estado de salud, experiencia siniestral, historia clínica, información
genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicio.
Si desea obtener más información o si tiene alguna inquietud sobre la discriminación o el trato injusto,
llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-
368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a la oficina de derechos civiles de su localidad.
Si tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso a la atención, comuníquese con nosotros
llamando al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la
contracubierta de este folleto). Si tiene alguna queja, tal como un problema con el acceso para una silla
de ruedas, el departamento de Servicios a los miembros puede ayudarlo.
Como miebro del plan, usted tiene derecho a elegir un proveedor de atención primaria (PCP) en la red
del plan para proporcionarle y gestionarle sus servicios cubiertos (el Capítulo 3 explica esto con más
profundidad). Llame al departamento de Servicios a los miembros para informarse acerca de qué
médicos aceptan pacientes nuevos (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de
este folleto). Usted también tiene derecho a acudir a un especialista en salud femenina (un ginecólogo,
por ejemplo) sin una referencia y aún así pagar la cantidad de costo compartido dentro de la red.
Como miembro del plan, tiene derecho a concertar citas y a recibir los servicios cubiertos de los
proveedores dentro de un plazo razonable. Esto incluye el derecho a recibir servicios oportunos de
especialistas cuando necesite de su atención. Usted también tiene derecho a que le surtan o resurtan sus
recetas en cualquiera de nuestras farmacias de la red sin demoras excesivas.
Si considera que no recibe su atención médica o sus medicamentos de la Parte D dentro de un plazo
razonable, en el Capítulo 9, Sección 10 de este folleto, se indica qué puede hacer al respecto (si le
hemos negado la cobertura de sus medicamentos o su atención médica y no está de acuerdo con
nuestra decisión, en el Capítulo 9, Sección 4, se indica qué puede hacer al respecto).
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de su historia clínica y de la información
personal sobre su salud. Protegemos la información personal sobre su salud como lo exigen dichas
leyes.
La “información personal sobre su salud” incluye la información personal que nos brindó
cuando se inscribió en este plan, así como también sus historias clínicas y demás información médica y sobre su salud.
Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de la información personal sobre su salud
Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que obtenga un acceso rápido a sus servicios y medicamentos cubiertos
Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 129 Capítulo 8.
sus derechos y responsabilidades
Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos sobre cómo obtener información y controlar la forma en que se utiliza la información sobre su salud. Nosotros le facilitamos un
aviso por escrito, denominado“Aviso sobre prácticas de privacidad” que le brinda información
sobre estos derechos y le explica de qué manera protegemos la privacidad de la información
sobre su salud.
¿De qué manera protegemos la privacidad de la información sobre su salud?
Nos aseguramos de que ninguna persona sin autorización vea o altere sus registros.
En la mayoría de los casos, si compartimos la información sobre su salud con alguna
persona que no esté a cargo de brindarle atención o de pagar por ella, estamos obligados
a solicitarle antes su permiso por escrito. Tanto usted como alguien a quien usted le
haya otorgado poder legal para que tome decisiones en su nombre podrá darnos dicho
permiso por escrito.
Existen ciertas excepciones en las que no es necesario que obtengamos antes su permiso por
escrito. Dichas excepciones están permitidas o exigidas por ley.
o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar la información sobre la salud a los
organismos gubernamentales cuando se trate de inspecciones sobre la calidad
de la atención.
o Como usted es miembro de nuestro plan mediante Medicare, estamos obligados a
compartir con Medicare la información sobre su salud, incluso la información sobre sus
medicamentos con receta de la Parte D. Si Medicare divulga su información por
cuestiones de investigación o por otros motivos, tal divulgación se hará de acuerdo con
las leyes y los reglamentos federales.
Usted puede revisar la información de su historia clínica e informarse acerca de la manera en que se la ha compartido con terceros
Tiene derecho a revisar la historia clínica sobre usted que conserva el plan y a obtener una copia de sus
registros. Estamos autorizados a cobrarle una tarifa por fotocopiar esta información. También tiene
derecho a solicitarnos que agreguemos información a su historia clínica o que hagamos correcciones. Si
nos lo solicita, trabajaremos con su proveedor de atención de la salud para decidir si los cambios son
apropiados.
Tiene derecho a informarse acerca de la manera en la que se ha compartido la información sobre su
salud con terceros por cualquier motivo que no sea de rutina.
Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de la información personal sobre su salud, llame al
departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la
contracubierta de este folleto).
Como miembro de Moda Health HMO, tiene derecho a recibir varios tipos de información de nosotros
Como se explica anteriormente en la Sección 1.1, tiene derecho a que le brindemos información de una
manera que le sirva. Esto incluye recibir la información en otros idiomas además del español, en letra
grande o en otros formatos alternativos.
Sección 1.5 Debemos facilitarle información sobre el plan, su red de proveedores, y sus servicios cubiertos
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 130 Capítulo 8.
sus derechos y responsabilidades
Si desea obtener alguno de los tipos de información que se incluyen a continuación, llame al
departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la
contracubierta de este folleto):
Información sobre nuestro plan.Esto incluye, por ejemplo, información sobre el estado financiero del plan. También incluye información sobre la cantidad de apelaciones presentadas
por los miembros y las calificaciones de desempeño del plan, entre las que se incluyen cómo
lo han clasificado los miembros del plan y cómo se compara con otros planes de salud de
Medicare.
Información sobre nuestros proveedores de la red que incluye a nuestras farmacias de la red.
o Por ejemplo, tiene derecho a que le brindemos información sobre la formación de los proveedores y las farmacias de nuestra red, y sobre cómo les pagamos a los proveedores de nuestra red.
o Para obtener una lista de proveedores de la red del plan, consulte el Directorio de
proveedores de la red de Moda Health.
o Para obtener una lista de las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de
farmacias de Moda Health.
o Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores o nuestras
farmacias, puede llamar al departamento de Servicios a los miembros (los números de
teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto) o visitar nuestro sitio
web en www.modahealth.com/medicare.
Información sobre su cobertura y las normas que debe respetar al usar su cobertura.
o En los Capítulos 3 y 4 de este folleto, le explicamos qué servicios médicos tiene cubiertos, todas las restricciones sobre su cobertura y las normas que debe respetar para obtener sus servicios médicos cubiertos.
o Para obtener los detalles de su cobertura de medicamentos con receta de la Parte D,
consulte los Capítulos 5 y 6 de este folleto y la Lista de medicamentos cubiertos
(Formulario) del plan). Estos capítulos, junto con la Lista de medicamentos cubiertos
(Formulario), le brindan información sobre qué medicamentos están cubiertos. Además,
le explican qué normas debe respetar y las restricciones sobre la cobertura de ciertos
medicamentos.
o Si tiene preguntas sobre las normas o las restricciones, llame al Servicios a los
Miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este
folleto).
Información sobre por qué un servicio o medicamento no está cubierto y qué puede hacer al
respecto.
o Si un servicio médico o un medicamento de la Parte D no está cubierto, o si su cobertura tiene algún tipo de restricción, puede solicitarnos una explicación por escrito. Tiene derecho a recibir dicha explicación incluso si recibió el servicio médico o el medicamento de un proveedor o una farmacia fuera de la red.
o Si no está conforme o no está de acuerdo con una decisión que tomemos sobre qué
atención médica o medicamento de la Parte D tiene cubiertos, tiene derecho a solicitarnos
que modifiquemos nuestra decisión. Puede solicitarnos que modifiquemos la decisión
presentando una apelación. Para obtener más detalles sobre qué debe hacer si algún
servicio o medicamento no está cubierto de la manera que usted considera que debería
estarlo, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Allí encontrará los detalles sobre cómo
presentar una apelación si desea que modifiquemos nuestra decisión (en el Capítulo 9,
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 131 Capítulo 8.
sus derechos y responsabilidades
también se brinda información sobre cómo presentar una queja sobre la calidad de la
atención, los tiempos de espera y otras cuestiones).
O Si desea solicitarle a nuestro plan que pague nuestra parte de una factura que ha
recibido por una atención médica o por un medicamento con receta de la Parte D,
consulte el Capítulo 7 de este folleto.
Tiene derecho a saber cuáles son sus opciones de tratamiento y a participar en las decisiones sobre la atención de su salud
Tiene derecho a que sus médicos y demás proveedores de atención de la salud le proporcionen toda la
información cuando acuda a ellos para recibir atención médica. Sus proveedores deben explicarle de
qué se trata su afección médica y sus opciones de tratamiento de manera clara para que pueda
entenderlas.
También tiene derecho a participar activamente en las decisiones relacionadas con la atención de su
salud. Para ayudarlo a tomar decisiones junto con sus médicos acerca de qué tratamiento le conviene, sus
derechos incluyen los siguientes:
Derecho a informarse acerca de todas sus opciones. Esto quiere decir que tiene derecho a que se le informen todas las opciones de tratamiento recomendadas para su afección, sin importar el
costo o si están cubiertas por nuestro plan.También incluye el derecho a recibir información
sobre los programas que nuestro plan ofrece para ayudar a los miembros a administrar y a usar
sus medicamentos de manera segura.
Derecho a informarse acerca de los riesgos involucrados. Tiene derecho a que se lo informe sobre cualquier riesgo que pueda haber en su atención. Le deben informar por adelantado si
alguna atención o tratamiento médico propuesto forma parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de rechazar los tratamientos experimentales.
Derecho a decir “no”. Tiene derecho a negarse a recibir cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho de irse de un hospital o de otro centro médico, aunque su médico le
aconseje no hacerlo. También tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos. Naturalmente, al
negarse a recibir tratamiento o al dejar de tomar sus medicamentos, acepta plena responsabilidad
por lo que pueda ocurrirle a su cuerpo como resultado.
Derecho a recibir una explicación si se le niega la cobertura de la atención. Tiene derecho a que le demos una explicación si un proveedor le ha negado atención que usted considera que
debe recibir. Para recibir dicha explicación, deberá solicitarnos una decisión de cobertura. En
el Capítulo 9 de este folleto, se explica cómo solicitarle al plan una decisión de cobertura.
Tiene derecho a dar instrucciones sobre qué debe hacerse si usted no se encuentra en condiciones de tomar decisiones médicas por sus propios medios
A veces, las personas son incapaces de tomar por sí mismas decisiones sobre la atención de su salud,
debido a accidentes o enfermedades graves. Tiene derecho a expresar qué desea que ocurra si se
encuentra en dicha situación. Es decir que, si así lo desea, usted puede:
Completar un formulario por escrito a fin de otorgarlea alguien la autoridad legal
para tomar decisiones médicas en su nombre, en caso de que en algún momento
usted no pueda hacerlo por sus propios medios.
Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su atención
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 132 Capítulo 8.
sus derechos y responsabilidades
Darles a sus médicos instrucciones escritas sobre cómo desea que ellos
administren su atención médica, en caso de que usted ya no pueda tomar
decisiones por sus propios medios.
Los documentos legales que puede emplear para asentar anticipadamente sus instrucciones en
dichas situaciones se denominan “disposiciones por adelantado”. Hay distintos tipos de
disposiciones por adelantado, que reciben diferentes nombres. Los documentos llamados
“testamento vital” y “poder notarial de atención de la salud” son ejemplos de disposiciones
por adelantado.
A continuación, le explicamos qué debe hacer si desea usar un formulario de “disposiciones por
adelantado” para dar sus instrucciones:
Obtenga el formulario. Si desea asentar disposiciones por adelantado, puede solicitar un
formulario a su abogado, a un trabajador social u obtenerlo en alguna tienda de provisiones de
oficina. A veces, los formularios de disposiciones por adelantado pueden obtenerse en las
organizaciones que brindan información sobre Medicare. También puede comunicarse con el
departamento de Servicios a los miembros para solicitar los formularios (los números de
teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).
Complételo y fírmelo. Independientemente de dónde consiga este formulario, tenga
presente que se trata de un documento legal. Le recomendamos prepararlo junto con un
abogado.
Entrégueles copias a las personas correspondientes. Le recomendamos entregar una copia del
formulario a su médico y a la persona que nombre en el formulario como la encargada de tomar
las decisiones por usted si ya no puede hacerlo. También puede darles copias a sus amistades más
cercanas o a sus familiares. Asegúrese de conservar una copia en su hogar.
Si sabe con anticipación que va a ser hospitalizado y ha firmado un formulario de disposiciones
por adelantado, lleve una copia consigo cuando vaya al hospital.
Si ingresa en el hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de disposiciones por
adelantado y si lo trae consigo.
Si usted no ha firmado un formulario de disposiciones por adelantado, el hospital tiene
formularios disponibles y le preguntará si desea firmar uno.
Recuerde que usted es quien decide llenar un formulario de disposiciones por adelantado (incluso si desea firmarlo cuando esté en el hospital). Conforme a la ley, nadie puede negarle
atención o discriminarlo por haber firmado o no un formulario de disposiciones por adelantado.
¿Qué sucede si no se respetan sus disposiciones?
Si ha firmado un formulario de disposiciones por adelantado y considera que un médico o un hospital no
ha respetado las disposiciones que allí se estipulan, puede presentar una queja ante la Oficina de
Licencias y Certificaciones de Atención Médica, a la dirección Health Care Licensure and Certification
Office of the Oregon Department of Human Services P.O. Box 14450 Portland OR 97293-0450 o llame
al 1-971-673-0540. Los usuarios de TTY pueden llamar a la línea de retransmisión de Oregón, al 1-800-
735-2900.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 133 Capítulo 8.
sus derechos y responsabilidades
Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre los servicios o la atención cubiertos, en el Capítulo 9 de este
folleto encontrará información sobre lo que debe hacer. Contiene detalles sobre cómo tratar todo tipo
de problemas y quejas.
Como se explica en el Capítulo 9, lo que debe hacer para realizar un seguimiento de un problema o
inquietud depende de la situación. Es posible que deba solicitarle a nuestro plan que tome una decisión
de cobertura por usted, que deba presentar una apelación para que modifiquemos una decisión de
cobertura o que deba presentar una queja. Haga lo que haga, ya sea que solicite una decisión de
cobertura, que presente una apelación o que presente una queja tenemos la obligación de brindarle un
trato imparcial.
Tiene derecho a recibir un resumen de la información concerniente a las apelaciones y las quejas que
otros miembros han presentado anteriormente contra nuestro plan. Para obtener dicha información, llame
al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la
contracubierta de este folleto).
Si es un problema de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles
Si considera que lo han tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos debido a su raza,
discapacidad, religión, sexo, estado de salud, origen étnico, credo, edad o nacionalidad, debe llamar a la
Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o
TTY 1-800-537-7697, o llamar a la oficina de derechos civiles de su localidad.
¿Es otro tipo de problema?
Si usted cree que ha sido tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados, y no se trata
de un problema de discriminación, entonces puede obtener ayuda para solucionar el problema que tiene:
Usted puede llamar al departamento de Servicios a los miembros (los números de
teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).
Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud. Para
obtener detalles acerca de esta organización y para comunicarse con ella, consulte el
Capítulo 2, Sección 3.
También puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas,
todos los días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Existen varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:
Usted puede llamar al departamento de Servicios a los miembros (los números de
teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).
Sección 1.9 Cómo puede obtener más información sobre sus derechos
Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si usted cree que está siendo tratando injustamente o si sus derechos no están siendo respestados?
Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y a solicitarnos que reconsideremos las decisiones que hayamos tomado
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 134 Capítulo 8.
sus derechos y responsabilidades
Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud. Para
obtener detalles acerca de esta organización y para comunicarse con ella, consulte el
Capítulo 2, Sección 3.
Puede comunicarse con Medicare.
o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación “Sus
Derechos y Protecciones de Medicare” (Your Medicare Rights & Protections) (dicha
publicación se encuentra disponible en:
http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf.)
o O también puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, todos
los días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan
A continuación, se indica lo que tiene que hacer como miembro del plan. Si tiene alguna pregunta, llame al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la
contracubierta de este folleto). Estamos para ayudarlo.
Conozca en detalle sus servicios cubiertos y las normas que debe cumplir para obtener estos servicios cubiertos. Utilice esta Evidencia de cobertura para informarse acerca de lo que está cubierto y las normas que debe cumplir para obtener sus servicios cubiertos.
o Los Capítulos 3 y 4 brindan detalles acerca de sus servicios médicos, incluido lo que
está cubierto, lo que no lo está, las normas que se deben cumplir y lo que usted paga.
o Los Capítulos 5 y 6 brindan los detalles de su cobertura para los medicamentos con
receta de la Parte D.
Si cuenta con cualquier otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos con receta además de nuestro plan, tiene la obligación de informarnos. Llame al departamento de Servicios a los miembros para avisarnos (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).
o Tenemos la obligación de cumplir con las normas establecidas por Medicare para
asegurarnos de que usted está utilizando toda su cobertura en combinación cuando recibe sus servicios cubiertos de nuestro plan. Esto se denomina “coordinación de
beneficios”, dado que implica coordinar los beneficios de salud y medicamentos que usted recibe de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud y medicamentos que tiene a disposición. Lo ayudaremos a coordinar sus beneficios (para obtener más información sobre la coordinación de beneficios, consulte el Capítulo 1, Sección 7).
Informe a su médico y a otros proveedores de atención de la salud que usted está
inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membrecía del plan cada vez que reciba atención médica o medicamentos con receta de la Parte D.
Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 135 Capítulo 8.
sus derechos y responsabilidades
Contribuya a que sus médicos y otros proveedores lo ayuden suministrándoles
información, haciendo preguntas y continuando con su atención.
o Para ayudar a sus médicos y a otros proveedores de la salud a brindarle la mejor
atención, infórmese lo que más pueda sobre sus problemas de salud y suminístreles la
información que necesitan sobre usted y su salud. Respete los planes de tratamiento y
las instrucciones que usted y su médico hayan acordado seguir.
o Asegúrese de que sus médicos tengan conocimiento de todos los medicamentos que
usted está tomando, incluidos los medicamentos de venta libre, las vitaminas y los
suplementos.
o Si tiene alguna pregunta, asegúrese de hacerla. Se supone que los médicos y otros
proveedores de atención de la salud deben explicar todo de un modo que usted pueda
entender. Si hace una pregunta y no entiende la respuesta que le dan, vuelva a
preguntar.
Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de
otros pacientes. También esperamos que su comportamiento contribuya al buen
funcionamiento del consultorio de su médico, de los hospitales y de otros
consultorios.
Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de los siguientes pagos:
o Usted debe pagar las primas de su plan para seguir siendo miembro de nuestro plan.
o A fin de reunir los requisitos necesarios para nuestro plan, debe tener derecho a la Parte
A o la Parte B de Medicare. Por esa razón, algunos miembros del plan deben pagar una
prima para la Parte A de Medicare y la mayoría de los miembros del plan deben pagar
una prima para la Parte B de Medicare para continuar siendo miembro del plan.
o Para la mayoría de sus servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su parte del costo cuando recibe el servicio o el medicamento. Tal parte será un copago (una cantidad fija) o un coseguro (un porcentaje del costo total). En el Capítulo 4, se informa lo que debe pagar por los servicios médicos que recibe. En el Capítulo 6, se informa lo que debe pagar por sus medicamentos con receta de la Parte D.
o Si recibe algún servicio médico o medicamento que no esté cubierto por nuestro plan
o por otro seguro que pueda tener, usted debe pagar el costo total.
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negar la cobertura de un
servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo
9 de este folleto para obtener información sobre cómo presentar una
apelación.
o Si a usted se le obliga a que pague una multa por inscripción tardía, deberá pagar la
multa para mantener su cobertura de medicamentos con receta.
o Si usted tiene que pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso anual, debe pagar la cantidad adicional directamente al gobierno para permanecer como miembro del plan.
Avísenos si se muda. Si está por mudarse, es importante que nos avise de inmediato.
Llame al
departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la
contracubierta de este folleto).
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO 136 Capítulo 8.
sus derechos y responsabilidades
o Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede continuar siendo miembro de nuestro plan (en el Capítulo 1, se incluye información sobre nuestra área de servicio). Podemos ayudarlo a averiguar si se va a mudar fuera de nuestra área de servicio. Si se muda fuera de nuestra área de servicio, tendrá un Período especial de inscripción cuando se una a cualquier plan de Medicare disponible en la nueva área. Podemos informarle si contamos con un plan en su nueva área.
o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, también tenemos que saberlo
para que podamos mantener actualizados sus datos de membresía y para saber
cómo comunicarnos con usted.
o Si se muda, es importante que se lo comunique al Seguro Social (o la Junta de
Jubilaciones de los Empleados Ferroviarios). Puede encontrar los números de
teléfono y la información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2.
Si tiene preguntas o dudas, llame al departamento de Servicios a los miembros para
obtener ayuda. También nos complace recibir cualquier sugerencia que pueda tener
para mejorar nuestro plan.
o Los números de teléfono y el horario de atención del departamento de Servicios a los
miembros figuran impresos en la contracubierta de este folleto.
o Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluida nuestra
dirección postal, consulte el Capítulo 2.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
137
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
INFORMACIÓN PRELIMINAR ................................................................................... 140
SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 140
Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud ............................................ 140
Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales? ................................................................... 140
SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están vinculadas con nosotros ................................................ 141
Sección 2.1 Dónde puede obtener más información y asistencia personalizada ........................ 141
SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para tratar de solucionar su problema? ......................................................................................................... 141
Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O
debe utilizar el proceso para presentar quejas? ....................................................... 141
DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES .................................................. 142
SECCIÓN 4 Guía básica sobre las decisiones de cobertura y las apelaciones 142
Sección 4.1 Solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: una visión global......... 142
Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o cuando presenta
una apelación .......................................................................................................... 143
Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo le brinda los detalles para su situación? .................. 144
SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ................................................................ 145
Sección 5.1 Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene problemas para recibir cobertura de
atención médica o si desea que le reembolsemos nuestra parte del costo de su
atención ................................................................................................................... 145
Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo solicitarle a nuestro
plan que autorice o brinde la cobertura de atención médica que usted desea)........ 146
Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de
una decisión de cobertura de atención médica hecha por nuestro plan) ................. 149
Sección 5.4 Paso a paso: Cómo se hace una apelación de Nivel 2............................................. 153
Sección 5.5 ¿Qué sucede si usted nos solicita que le paguemos una parte de la factura que ha
recibido por atención médica? ................................................................................ 155
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
138
SECCIÓN 6 Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ....................... 156
Sección 6.1 Esta sección le informa sobre qué hacer si tiene problemas para obtener un
medicamento de la Parte D o si quiere que le reembolsemos el costo de un
medicamento de la Parte D………………………………………………………..156
Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? .......................................................................................... 158
Sección 6.3 Información importante que debe conocer sobre la solicitud de excepciones ........ 159
Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una expepción ...160
Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar una revisión de
una decisión de cobertura de atención médica hecha por nuestro plan)…………..163
Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2.......................................... 165
SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos que cubramos una estadía para pacientes internados más prolongada en el hospital si considera que el médico le está dando de alta del hospital prematuramente…….167
Sección 7.1 Durante su estadía como paciente internado en el hospital, recibirá un aviso por
escrito de Medicare que le informará sus derechos ................................................ 168
Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta
hospitalaria .............................................................................................................. 169
Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta
hospitalaria .............................................................................................................. 172
Sección 7.4 ¿Qué sucede si no logra cumplir con la fecha límite para presentar su apelación de
Nivel 1? ................................................................................................................... 173
SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura está terminando prematuramente…………………………………………………………176
Sección 8.1 Esta sección trata sobre tres servicios exclusivamente: atención
médica en el hogar, atención en centro especializado de
enfermería, y servicios en un Centro de rehabilitación integral para
pacientes ambulatorios (CORF) ................................................................................................................... 176
Sección 8.2 Le informaremos con anticipación cuándo terminará su cobertura ........................ 177
Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para solicitarle a nuestro plan
que cubra su atención durante un período más prolongado .................................... 178
Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para solicitarle a nuestro plan
que cubra su atención durante un período más prolongado .................................... 180
Sección 8.5 ¿Qué sucede si no logra cumplir con la fecha límite para presentar su apelación de
Nivel 1? ................................................................................................................... 181
SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación a un Nivel 3 y a los niveles subsiguientes ......................................................................................................... 184
Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones de servicios médicos ............... 184
Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones de medicamentos de la Parte D185
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
139
CÓMO PRESENTAR QUEJAS .................................................................................. 187
SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera y otras cuestiones ................................... 187
Sección 10.1 ¿Qué tipo de problemas se solucionan mediante el proceso de quejas? ................. 187
Sección 10.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “presentar una reclamación” ...... 189
Sección 10.3 Paso a paso: Presentar una queja ............................................................................ 189
Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización
para el Mejoramiento de la Calidad ........................................................................ 191
Sección 10.5 Usted puede también informar a Medicare sobre su queja ..................................... 192
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
140
SECCIÓN 1 Introducción
Este capítulo explica dos tipos de procesos para manejar problemas o inquietudes:
Para algunos tipos de problemas, debe utilizar el proceso para decisiones de
cobertura y para presentar apelaciones.
Para otros tipos de problemas, debe utilizar el proceso para presentar quejas.
Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para asegurar el manejo justo y rápido de sus
problemas, cada proceso cuenta con una serie de normas, procedimientos y fechas límite que nosotros
y usted debemos respetar.
¿Qué proceso utiliza? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía de la Sección 3 le ayudará a
identificar el proceso adecuado que debe utilizar.
En este capítulo, se explican términos técnicos legales para algunas de las normas, procedimientos y
tipos de fechas límite mencionados. La mayoría de las personas no conoce estos términos, que pueden
resultar difíciles de entender.
Para facilitar las cosas, en este capítulo se explican las normas y los procedimientos legales utilizando
palabras más simples en lugar de ciertos términos legales. Por ejemplo, en este capítulo en general se
prefiere usar “presentar una queja” en lugar de “presentar una reclamación”, “decisión de cobertura” en
lugar de “determinación de organización” o “determinación de cobertura”, y “Organización de Revisión
Independiente” en lugar de “Organismo de Revisión Independiente”. También se intenta evitar el uso de
abreviaturas en la mayor medida posible.
Sin embargo, a usted le puede resultar útil, y a veces bastante importante, conocer los términos legales
correctos para su situación. Saber qué términos utilizar le ayudará a comunicarse con más claridad y
precisión cuando trate de solucionar su problema y a obtener la ayuda o la información adecuada para su
situación. Para ayudarlo a saber qué términos debe utilizar, incluimos términos legales cuando
brindamos los detalles para manejar tipos específicos de situaciones.
Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales?
Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud
INFORMACIÓN PRELIMINAR
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
141
SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están vinculadas con nosotros
En ocasiones, puede ser confuso comenzar o continuar con el proceso para tratar de solucionar un
problema. Esto sucede con más frecuencia si usted no se siente bien o tiene poca energía. En otras
ocasiones, es posible que no tenga el conocimiento necesario para dar el siguiente paso.
Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente
Siempre estamos disponibles para ayudarlo. Pero en algunos casos, es posible que también desee recibir
ayuda u orientación de alguien no vinculado con nosotros. Puede comunicarse en cualquier momento
con su Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (State Health Insurance Assistance
Program o SHIP). Este programa gubernamental cuenta con asesores capacitados en todos los estados.
El programa no está vinculado con nosotros, con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan de
salud. Los asesores de este programa pueden ayudarlo a entender qué proceso debe utilizar para tratar de
solucionar un problema que tiene. También pueden responder sus preguntas, brindarle más información
y ofrecer orientación sobre lo que debe hacer.
Sus servicios de asesores del SHIP son gratuitos. En el Capítulo 2, Sección 3 de este folleto,
encontrará los números de teléfono.
También puede obtener ayuda e información a través de Medicare
Si desea obtener más información y ayuda para tratar de solucionar un problema, también puede
comunicarse con Medicare. A continuación, le indicamos dos maneras de obtener información
directamente de Medicare:
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas, los siete días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Puede visitar el sitio web de Medicare (SITIO WEB http://www.medicare.gov).
SECCIÓN 3 ¿Qué proceso debe utilizar para tratar de solucionar su problema?
Si tiene un problema o una inquietud, solamente necesita leer las partes de este capítulo que se aplican
a su situación. La guía que sigue a continuación le resultará de ayuda.
Sección 3.1 ¿Debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O debe utilizar el proceso para presentar quejas?
Sección 2.1 Dónde puede obtener más información y asistencia personalizada
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
142
Para averiguar qué parte de este capítulo lo ayudará a resolver su problema o inquietud específicos, COMIENCE AQUÍ
¿Su problema o inquietud está relacionado con sus beneficios o cobertura?
(Esto incluye problemas que se deben resolver para determinar si cierta atención médica o si ciertos medicamentos con receta están cubiertos o no, la manera en la que están cubiertos y problemas relacionados con el pago de la atención médica o de los medicamentos con receta).
Sí. Mi problema está relacionado con beneficios o cobertura.
Consulte la siguiente sección de este capítulo, Sección 4, “Guía básica sobre las decisiones de cobertura y las apelaciones.”
No. Mi problema no está relacionado con beneficios o cobertura.
Omita las siguientes secciones y consulte la Sección 10 al final de este capítulo: “Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes.”
SECCIÓN 4 Guía básica sobre las decisiones de cobertura y las apelaciones
El proceso para decisiones de cobertura y para presentar apelaciones trata de solucionar problemas relacionados con sus beneficios y con su cobertura de servicios médicos y medicamentos con receta,
incluidos los problemas relacionados con pagos. Este es el proceso que utiliza para cuestiones tales
como determinar si algo está cubierto o no y qué tipo de cobertura tiene.
Cómo solicitar decisiones de cobertura
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y su cobertura o acerca
del monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, su médico de la red
del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted cada vez que recibe atención médica de
su parte o si su médico de la red lo deriva a un médico especialista. Usted también puede comunicarse
con nosotros y solicitar una decisión de cobertura si su médico no está seguro de si cubriremos un
servicio médico en particular o si se rehúsa a brindar la atención médica que usted considera necesaria.
En otras palabras
Sección 4.1 Solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones: una visión global
DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
143
si desea saber si cubriremos un servicio médico antes de que usted lo reciba, puede solicitarnos que
tomemos una decisión de cobertura para usted.
Tomamos decisiones de cobertura para usted cada vez que decidimos lo que tiene cubierto y cuánto
pagamos. Es posible que en algunos casos decidamos que un servicio o un medicamento no está
cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si usted no está de acuerdo con esta decisión de
cobertura, puede presentar una apelación.
Cómo presentar una apelación
Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está conforme con dicha decisión, puede “apelar” la
decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una
decisión tomada respecto de la cobertura.
Cuando usted presenta una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para
verificar si hemos cumplido con todas las normas de manera adecuada. Su apelación es tratada por
revisores distintos a los que tomaron la decisión desfavorable original. Al finalizar la revisión, le
comunicamos nuestra decisión.
Si rechazamos parte o la totalidad de su apelación de Nivel 1, usted puede pasar a una apelación de
Nivel 2. A la apelación de Nivel 2 la lleva a cabo una organización independiente que no está
vinculada con nosotros En algunas situaciones, su caso será enviado automáticamente a dicha
organización independiente para llevar a cabo una apelación de Nivel 2. Si esto ocurre, se lo haremos
saber. En otros casos, usted necesitará solicitar una apelación de Nivel 2. Si no está conforme con la
decisión tomada en la apelación de Nivel 2, es posible que pueda continuar el proceso a través de
niveles adicionales de apelación.
¿Desea obtener ayuda? A continuación, se indican algunos recursos que quizás desee utilizar si decide
solicitar algún tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:
Usted puede llamarnos al departamento de Servicios a los miembros (los números
de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).
Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente no vinculada con
nuestro plan, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud
(consulte la Sección 2 de este capítulo).
Su médico puede presentar la solicitud por usted.
o Para atención médica, su médico u otro proveedor pueden solicitar una decisión de
cobertura o una apelación de Nivel 1 en su nombre. Si su apelación es rechazada en el
Nivel 1, se enviará automáticamente al Nivel 2. Para solicitar cualquier apelación
después del Nivel 2, se debe designar a su médico como su representante.
o Para los medicamentos con receta de la Parte D, su médico u otro proveedor puede
solicitar una decisión de cobertura o una apelación de Nivel 1 o 2 en su nombre. Para
solicitar cualquier
Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicita una decisión de cobertura o cuando presenta una apelación
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
144
apelación después del Nivel 2, se debe designar a su médico u otro proveedor como su
representante.
Puede pedirle a alguien que actúe en su nombre. Si así lo desea, puede designar a
otra persona para que actúe en su nombre como su “representante” para solicitar una
decisión de cobertura o para presentar una apelación.
o Es posible que haya alguien que ya esté legalmente autorizado por la ley
estatal para desempeñarse como su representante.
o Si desea que un amigo, un pariente, su médico, otro proveedor u otra persona sea su
representante, llame al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto) y solicite el formulario “Designación de un Representante” (Appointment of Representative). (El formulario también está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web en www.modahealth.com/medicare.) El formulario le brinda a la persona permiso para actuar en su nombre. Usted y la persona que desea que actúe en su nombre deben firmarlo. Debe suministrarnos una copia del formulario firmado.
Usted también tiene derecho a contratar a un abogado para que lo represente.
Puede comunicarse con su propio abogado o conseguir el nombre de un abogado del
colegio de abogados local o de otro servicio de derivaciones. Existen también grupos
que le brindarán servicios legales gratuitos si usted reúne las condiciones necesarias.
Sin embargo, no tiene la obligación de contratar a un abogado para solicitar
ningún tipo de decisión de cobertura ni para apelar una decisión.
Existen cuatro tipos diferentes de situaciones relacionadas con decisiones de cobertura y apelaciones.
Dado que cada situación tiene diferentes normas y fechas límite, le brindamos los detalles para cada
una de ellas en secciones separadas:
Sección 5 de este capítulo: “Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura
o presentar una apelación”
Sección 6 de este capítulo: “Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una
decisión de cobertura o presentar una apelación”
Sección 7 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que cubramos una estadía para pacientes
internados más prolongada en el hospital si considera que el médico le está dando de alta del
hospital prematuramente”
Sección 8 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo ciertos servicios
médicos si considera que su cobertura está terminando prematuramente” (Se aplica sólo a
estos servicios: atención médica en el hogar, atención en centro especializado de enfermería,
y servicios en un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF)
Si aún no está seguro sobre qué sección debe utilizar, llame al departamento de Servicios a los
miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto). También
puede obtener ayuda o información
Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo le brinda los detalles para su situación?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
145
de organizaciones gubernamentales como su Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (en
el Capítulo 2, Sección 3 de este folleto, figuran los números de teléfono de este programa).
SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación
signo de interrogación ¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Guía “básica” sobre las decisiones de cobertura y y las apelaciones)? De no ser así, le recomendamos que la lea antes de comenzar con esta sección.
Esta sección trata de sus beneficios de atención y servicios médicos. Estos beneficios se describen en el
Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar). Para
facilitar las cosas, en general nos referimos a “cobertura de atención médica” o “atención médica” en el
resto de esta sección, en lugar de repetir siempre “atención o tratamiento o servicios médicos”.
Esta sección le brinda información acerca de lo que puede hacer si se encuentra en una de las siguientes
cinco situaciones:
1. No recibe la atención médica determinada que desea, y usted cree que dicha atención está
cubierta por nuestro plan.
2. Nuestro plan no aprueba la atención médica que su médico u otro proveedor médico desea
brindarle, y usted cree que dicha atención está cubierta por el plan.
3. Usted ha recibido servicios o atención médica que cree que deberían estar cubiertos por el plan,
pero hemos dicho que no pagaremos esta atención.
4. Usted ha recibido y pagado servicios o atención médica que cree que deberían estar cubiertos por
el plan, y desea solicitarle a nuestro plan un reembolso por esta atención.
5. Se le comunica que se reducirá o se suspenderá la cobertura para determinada atención médica
que ha estado recibiendo y que hemos aprobado previamente, y usted considera que la
reducción o suspensión de esta atención podría dañar su salud.
AVISO: Si la cobertura que se suspenderá corresponde a atención
hospitalaria, atención de la salud a domicilio, atención en un centro de
enfermería especializada o a servicios prestados por un Centro de
rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF), deberá leer una
sección aparte de este capítulo debido a que se aplican normas especiales a estos
tipos de atención. A continuación, le indicamos las secciones que debe leer para
tales casos:
o Capítulo 9, Sección 7: Cómo solicitarnos que cubramos una estadía para
pacientes internados más prolongada en el hospital si considera que el
médico le está dando de alta del hospital prematuramente.
Sección 5.1 Esta sección le indica lo que debe hacer si tiene problemas para recibir cobertura de atención médica o si desea que le
reembolsemos nuestra parte del costo de su atención
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
146
Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solitar una decisión de cobertura (cómo solicitarle a nuestro plan que autorice o brinde la cobertura de atención médica que usted desea)
o Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo ciertos
servicios médicos si considera que su cobertura está terminando
prematuramente. Esta sección trata sobre tres servicios exclusivamente:
atención médica en el hogar, atención en centro especializado de enfermería, y
servicios en un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios
(CORF).
Para todas las demás situaciones en las que se le comunica que se suspenderá la atención
médica que ha estado recibiendo, utilice esta sección (Sección 5) como guía para saber lo
que debe hacer.
¿En cuál de estas situaciones se encuentra?
Si usted se encuentra en esta situación: Esto es lo que puede hacer:
¿Desea averiguar si cubriremos la
atención o los servicios médicos que
desea?
Puede solicitarnos que tomemos una decisión de
cobertura para usted. Consulte la siguiente sección de
este capítulo, Sección 5.2.
¿Ya le hemos informado que no
cubriremos o pagaremos un servicio
médico de la manera que usted desea
que se cubra o pague?
Puede presentar una apelación. (esto significa que nos
está solicitando que reconsideremos una decisión).
Omita las siguientes secciones y consulte la Sección 5.3 de
este capítulo.
¿Desea solicitarnos que le reembolsemos
el costo correspondiente a la atención o
los servicios médicos que ya recibió y
pagó?
Puede enviarnos la factura.
Omita las siguientes secciones y consulte la Sección 5.5 de
este capítulo.
Paso 1: Le solicita a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre la atención médica que usted solicita. Si su salud exige una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”.
Términos legales
Una “decisión rápida de cobertura” se denomina
“determinación urgente”.
Términos legales
Cuando una decisión de cobertura está
relacionada con su atención médica, se denomina
“determinación de organización”.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
147
Cómo solicitar cobertura para la atención médica que usted desea
Como primera medida, comuníquese con nuestro plan por teléfono, por escrito o por fax
para autorizar o presentar su solicitud de que brindemos cobertura para la atención médica que usted desea. Tanto usted, como su médico o su representante pueden
presentar la solicitud.
Para obtener los detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el
Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección titulada, Cómo comunicarse con
nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su atención médica.
Por lo general, utilizamos las fechas límite estándar para comunicarle nuestra decisión
Al comunicarle nuestra decisión, utilizaremos las fechas límite “estándar”, a menos que
hayamos acordado utilizar las fechas límite “rápidas”. Una decisión de cobertura
estándar significa que le daremos una respuesta dentro de los 14 días de haber recibido
su solicitud.
Sin embargo, podemos tardar hasta 14 días más del calendario si usted pide más tiempo
o si nosotros necesitamos información (la historia clínica de proveedores fuera de la red, por
ejemplo) que pueda resultarle beneficiosa. Si decidimos tomarnos días adicionales para
tomar la decisión, se lo informaremos por escrito.
Si usted cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja
rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente una queja
rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. El proceso para
presentar una queja es diferente del proceso para decisiones de cobertura y apelaciones.
para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas las
quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).
Si su salud así lo exige, solicítenos una “decisión de cobertura rápida”.
Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos dentro de un
período de 72 horas.
o Sin embargo, podemos tardar hasta 14 días más del calendario si consideramos
que falta alguna información que puede resultarle beneficiosa (por ejemplo, una
historia clínica de un proveedor fuera de la red) o si usted necesita tiempo para
obtener y brindarnos información para la revisión. Si decidimos tomarnos días
adicionales, se lo informaremos por escrito.
o Si usted cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo. Lo llamaremos en cuanto hayamos tomado una decisión.
Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos:
o Podrá obtener una decisión de cobertura rápida solo si está solicitando cobertura
para atención médica que todavía no ha recibido. (no podrá obtener una decisión
de cobertura rápida si nos solicita el pago de atención médica que ya recibió).
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
148
o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si la utilización de
las fechas límite estándar podría dañar seriamente su salud o el
funcionamiento de su organismo.
Si su médico le dice que su salud requiere una “decisión de cobertura
rápida”, nosotros expresaremos automáticamente nuestro consentimiento
para concederle una decisión e cobertura rápida.
Si solicita una decisión de cobertura rápida por cuenta propia, sin el respaldo de su médico, nosotros decidiremos si su salud exige que le demos una decisión de cobertura
rápida.
o Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos para tomar una
decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta para informárselo (y
utilizaremos las fechas límite estándar).
o Dicha carta le informará que si su médico solicita la decisión de cobertura rápida, le
daremos automáticamente una decisión de cobertura rápida.
o La carta también le informará cómo puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra
decisión de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de
cobertura rápida que usted solicitó Para obtener más información acerca del proceso
para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este
capítulo.
Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le damos nuestra respuesta.
Fechas límite para una decisión de cobertura “rápida”
En términos generales, para una decisión de cobertura rápida, le daremos nuestra respuesta
dentro de las 72 horas.
o Como explicamos anteriormente, podemos tardar hasta 14 días calendario más en
determinadas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la
decisión de cobertura, se lo notificaremos por escrito.
o Si usted cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una
“queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente
una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. Para
obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas las
quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo.
o Si no le damos nuestra respuesta dentro de las 72 horas (o, si hay un plazo extendido, antes de que se cumpla dicho plazo), usted tiene derecho a apelar. La Sección 5.3 que sigue a continuación le indica cómo debe presentar una apelación.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos autorizar o brindar
la cobertura de atención médica que acordamos brindar dentro de las 72 horas de haber
recibido su solicitud. Si extendimos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión,
brindaremos la cobertura antes de que se cumpla dicho plazo extendido.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos
una notificación por escrito en la que se explique por qué rechazamos su
solicitud.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
149
Fechas límite para una decisión de cobertura “estándar”
En términos generales, para una decisión de cobertura estándar, le daremos nuestra
respuesta dentro de los 14 días de haber recibido su solicitud.
o Podemos tardar hasta 14 días más del calendario (“plazo extendido”) en
determinadas circunstancias. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la
decisión de cobertura, se lo notificaremos por escrito.
o Si usted cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo.
o Si no le damos nuestra respuesta dentro de los 14 días (o, si hay un plazo extendido,
antes de que se cumpla dicho plazo), usted tiene derecho a apelar. La Sección 5.3 que
sigue a continuación le indica cómo debe presentar una apelación.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos autorizar o brindar la
cobertura que acordamos brindar dentro de los 14 días de haber recibido su solicitud. Si
extendimos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión, brindaremos la cobertura antes
de que se cumpla dicho plazo extendido.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos una
notificación por escrito en la que se explique por qué rechazamos su solicitud.
Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura de atención médica, usted decide si desea presentar una apelación.
Si rechazamos su solicitud, usted tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos, y quizás
modifiquemos, esta decisión presentando una apelación. Presentar una apelación significa
hacer que otra persona intente obtener la cobertura de atención médica que usted desea.
Si decide presentar una apelación, significa que pasa al Nivel 1 del proceso de apelaciones
(consulte la Sección 5.3 que sigue a continuación).
Términos legales
Una apelación al plan sobre una decisión de
cobertura de atención médica se denomina una
“reconsideración” del plan.
Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de
atención médica tomada por nuestro plan)
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
150
Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación. Si su salud exige una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida.”
Qué se debe hacer
Para comenzar una apelación, usted, su médico o su representante deben comunicarse con nosotros. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con
nosotros por cualquier motivo relacionado con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección titulada, Cómo comunicarse con nosotros para
presentar una apelación relativa a su atención médica.
Si solicita una apelación estándar, realícela por escrito presentando una
solicitud. Usted también puede solicitar una apelación llamándonos al número de
teléfono que figura en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros
para presentar una apelación relativa a su atención médica).
o Si alguien que no sea su médico solicita una apelación de nuestra decisión en su
nombre, su apelación debe incluir un formulario de designación de representante
que autorice a dicha persona a representarlo. Para obtener el formulario, llame al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran
impresos en la contracubierta de este folleto) y pregunte por el formulario
“Designación de un representante”. También está disponible en el sitio web de Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en
nuestro sitio web en www.modahealth.com/medicare. Aunque podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos completar la revisión hasta
que lo recibamos. Si no recibimos el formulario dentro de los 44 días de recibida su solicitud de apelación (nuestro plazo para tomar una decisión sobre su apelación),
su solicitud de apelación se enviará a la Organización de Revisión Independiente para que la rechacen. Si esto sucede, le enviaremos un aviso por escrito
explicándole su derecho a solicitar que la Organización de Revisión Independiente revise nuestra decisión.
Si solicita una apelación rápida, realícela por escrito o llámenos al número de
teléfono que figura en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros
cuando realiza una apelación relativa a su atención médica).
Debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario desde la
fecha del aviso por escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su
solicitud de una decisión de cobertura. Si no logra cumplir con la fecha límite debido a
una causa justificada, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Algunos
ejemplos de causas justificadas para no cumplir con la fecha límite pueden ser
enfermedades graves que le impidan comunicarse con nosotros o la entrega de
información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite que usted tiene para solicitar
una apelación.
Usted puede solicitar una copia de la información sobre su decisión
médica y agregar más información para respaldar su apelación.
o Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la información acerca de su
apelación. Estamos autorizados a cobrar una tarifa por fotocopiar y enviarle
esta información.
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Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
151
o Si así lo desea, usted y su médico pueden brindarnos información adicional
para respaldar su apelación.
Si su salud así lo exige, solicite una “apelación rápida” (puede presentar una solicitud
llamándonos por teléfono)
Si su apelación es por una decisión que tomamos sobre cobertura de atención que aún no
ha recibido, usted o su médico deberán decidir si necesita una “apelación rápida”.
Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que se
necesitan para obtener una “decisión de cobertura rápida”. Para solicitar una apelación
rápida, siga las instrucciones para solicitar una decisión de cobertura rápida (las
instrucciones están incluidas más arriba en esta sección).
Si su médico nos informa que su salud exige una “apelación rápida”, le concederemos una
apelación rápida.
Paso 2: Nuestro plan evalúa su apelación y le comunicamos nuestra respuesta.
Al evaluar su apelación, nuestro plan vuelve a revisar detenidamente toda la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Analizamos si seguimos todas las
normas en el momento en que rechazamos su solicitud.
Si es necesario, reuniremos más información. Es posible que nos comuniquemos con usted
o con su médico para obtener más información.
Fechas límite para una apelación “rápida”
Cuando utilizamos las fechas límite rápidas, debemos darle nuestra respuesta
dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación. Le comunicaremos
nuestra respuesta antes si su salud así lo exige.
o Sin embargo, si usted pide más tiempo, o si nosotros necesitamos reunir más
información que pueda resultarle beneficiosa, podemos tardar hasta 14 días más
del calendario. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar la decisión, se lo
informaremos por escrito.
o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o antes de que se cumpla el
plazo extendido si nos tomamos días adicionales), tenemos la obligación de enviar
automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será
revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le
brindaremos información sobre esta organización y le explicaremos qué sucede en el
Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos autorizar o
brindar la cobertura que acordamos brindar dentro de las 72 horas de haber recibido
su apelación.
Términos legales
Una “apelación rápida” también se denomina
“reconsideración urgente”.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
152
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos un aviso
de rechazo por escrito donde le informaremos que hemos enviado automáticamente
su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de
Nivel 2.
Fechas límite para una apelación “estándar”
Si utilizamos las fechas límite estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de los
30 días calendario de haber recibido su apelación en caso de que esta sea por
cobertura de servicios que aún no ha recibido. Le informaremos nuestra decisión más
rápido si su estado de salud así lo exige.
o Sin embargo, si usted pide más tiempo, o si nosotros necesitamos reunir
más información que pueda resultarle beneficiosa, podemos tardar hasta
14 días más del calendario.
o Si usted cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una
“queja rápida” sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Cuando presente
una queja rápida, le daremos una respuesta a su queja dentro de las 24 horas. Para
obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluidas las
quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo.
o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o antes de que se cumpla el plazo
extendido si nos tomamos días adicionales), tenemos la obligación de enviar
automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será
revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le
brindaremos información sobre esta organización de revisión y le explicaremos qué
sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos autorizar o
brindar la cobertura que acordamos brindar dentro de los 30 días de haber
recibido su apelación.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos un aviso
de rechazo por escrito donde le informaremos que hemos enviado automáticamente
su apelación a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de
Nivel 2.
Paso 3: Si nuestro plan deniega alguna parte o la totalidad de su apelación, su caso será enviado automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.
Para asegurarnos de que cumplimos con todas las normas cuando rechazamos su
apelación, tenemos la obligación de enviar su apelación a la “Organización de
Revisión Independiente”. Este paso significa que su apelación pasa al siguiente
nivel del proceso de apelaciones, que es el Nivel 2.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
153
Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del
proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente
revisa nuestra decisión para su primera apelación. Esta organización decide si se debe cambiar la
decisión que tomamos.
Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación.
La Organización de Revisión Independiente es una organización
independiente contratada por Medicare. Esta organización no tiene ninguna conexión con nosotros ni es una agencia del gobierno. Es una compañía elegida
por Medicare para desempeñar las funciones de la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su desempeño.
Enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. A esta
información se la denomina el “expediente de su caso”. Usted tiene derecho a
solicitarnos una copia del archivo de su caso. Estamos autorizados a cobrarle una
tarifa por fotocopiar y enviarle la información.
Tiene derecho a brindarle a la Organización de Revisión Independiente información
adicional que respalde su apelación.
Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán detenidamente
toda la información relacionada con su apelación.
Si usted había presentado una apelación “rápida” en el Nivel 1, también le corresponderá
una apelación “rápida” en el Nivel 2
Si usted presentó una apelación rápida a nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente recibirá una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una
respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación.
Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita reunir más
información que pueda resultarle beneficiosa, puede tardar hasta 14 días más del
calendario.
Términos legales
El nombre formal que recibe la “Organización de
Revisión Independiente” es “Organismo de
Revisión Independiente.”A veces se lo denomina
“IRE”, por sus siglas en inglés.
Sección 5.4 Paso a paso: Cómo se hace una apelación de Nivel 2
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
154
Si usted había presentado una apelación “estándar” en el Nivel 1, también le
corresponderá una apelación “estándar” en el nivel 2
Si usted presentó una apelación estándar a nuestro plan en el Nivel 1, automáticamente
recibirá una apelación estándar en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de los 30 días calendario de haber recibido su
apelación.
Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita reunir más
información que pueda resultarle beneficiosa, puede tardar hasta 14 días más del
calendario.
Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le comunica su respuesta.
La Organización de Revisión Independiente le informará su decisión por escrito y le explicará las
razones.
Si la organización de revisión acepta parte o la totalidad de lo que usted
solicitó, debemos autorizar la cobertura de la atención médica dentro de las 72 horas
o brindar el servicio dentro de los 14 días calendario de haber recibido la decisión de
la organización de revisión.
Si la organización de revisión rechaza parte o la totalidad de su apelación,
significa que la organización coincide con nosotros en que su solicitud (o parte de su
solicitud) de cobertura de atención médica no debe aprobarse (esto se denomina
“mantener la decisión”; también se denomina “rechazar su apelación”).
o Existe una cantidad en dólares determinada que debe estar en disputa para continuar
con el proceso de apelaciones. Por ejemplo, para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, es necesario que el valor en dólares de la cobertura de atención médica que solicita alcance un mínimo determinado. Si el valor en dólares de la cobertura que solicita es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación, lo que significa que la decisión de Nivel 2 es definitiva. El aviso por escrito que reciba
de la Organización de Revisión Independiente le comunicará el valor en dólares para continuar con el proceso de apelaciones.
Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted elige si desea llevar su apelación al próximo nivel.
Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, lo que equivale a un
total de cinco niveles de apelación.
Si se rechaza su apelación de Nivel 2 y su caso cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una
tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacerlo figuran en el aviso por escrito que
recibió después de su apelación de Nivel 2.
La apelación de Nivel 3 está a cargo de un juez administrativo. La Sección 9 de este
capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelaciones.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
155
Si quiere solicitarnos el pago de atención médica, lea en primer lugar el Capítulo 7 de este
folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido
por servicios médicos o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las
que puede ser necesario solicitar un reembolso o el pago de una factura que ha recibido de un
proveedor. También le explica cómo enviarnos la documentación necesaria para solicitarnos el
pago.
Solicitar un reembolso es solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura
Al enviarnos la documentación donde se solicita el reembolso, nos está solicitando que tomemos una
decisión de cobertura (para obtener más información sobre decisiones de cobertura, consulte la Sección
4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, analizaremos si la atención médica que
usted pagó es un servicio cubierto (consulte el Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo
que debe pagar)). También analizaremos si usted siguió todas las normas para usar su cobertura de
atención médica (estas normas figuran en el Capítulo 3 de este folleto: Cómo usar la cobertura del plan
para sus servicios médicos).
Aceptaremos o rechazaremos su solicitud
Si la atención médica que pagó está cubierta y usted siguió todas las normas, le enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su atención médica dentro de los 60 días calendario de haber
recibido su solicitud. O, en el caso de que aún no haya pagado los servicios, le enviaremos el
pago directamente al proveedor. Enviar el pago es lo mismo que aceptar su solicitud de una
decisión de cobertura.)
Si la atención médica no está cubierta, o usted no siguió todas las normas, no enviaremos el
pago. En cambio, le enviaremos una carta donde le comunicaremos que no pagaremos los
servicios y le explicaremos las razones de nuestra decisión (rechazar su solicitud de pago es lo
mismo que rechazar su solicitud de una decisión de cobertura).
¿Qué sucede si solicita el pago y le comunicamos que no pagaremos?
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud, puede presentar una apelación. Si
presenta una apelación, quiere decir que nos está solicitando que modifiquemos la decisión de cobertura
que tomamos al rechazar su solicitud de pago.
Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte
5.3 de esta sección. Consulte esta parte para obtener las instrucciones paso a paso. Al seguir estas instrucciones, tenga en cuenta:
Si presenta una apelación por un reembolso, debemos comunicarle nuestra respuesta dentro de
los 60 días calendario de haber recibido su apelación (si nos solicita que le reembolsemos el
pago de atención médica que ya ha recibido y pagado por su cuenta, no podrá solicitar una
apelación rápida).
Sección 5.5 ¿Qué sucede si usted nos solicita que le paguemos una parte de la factura que ha recibido por atención médica?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
156
Si la Organización de Revisión Independiente revierte nuestra decisión de rechazar el pago, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al proveedor dentro de los 30 días calendario. Si
aceptamos su apelación en cualquier etapa del proceso de apelaciones después del Nivel 2,
debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al proveedor dentro de los 60 días calendario.
SECCIÓN 6 Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación
signo de interrogación Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Guía “básica” sobre las decisiones de cobertura y las apelaciones)? De no ser así, le recomendamos que la lea antes de comenzar con esta sección.
Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos con
receta. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) de nuestro plan). Para tener
cobertura, el medicamento se debe utilizar para una indicación médica aceptada. Una “indicación
médicamente aceptada” es el uso de un medicamento que está aprobado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration) o avalado por ciertos libros de referencia.
Consulte el Capítulo 5, Sección 3, para obtener más información sobre una indicación médicamente
aceptada.)
Esta sección trata exclusivamente sobre sus medicamentos de la Parte D. Para
simplificar las cosas, generalmente usamos la palabra “medicamento” en el resto de esta
sección, en lugar de repetir “medicamento con receta para pacientes ambulatorios
cubierto” o “medicamento de la Parte D” cada vez que se menciona.
Para obtener detalles sobre a qué nos referimos con los términos medicamentos de la
Parte D, Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), normas y restricciones sobre la
cobertura e información sobre costos, consulte el Capítulo 5 (Cómo usar la cobertura
del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que usted
paga por sus medicamentos con receta de la Parte D).
Decisiones de cobertura y apelaciones sobre la Parte D
Como se explica en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que
tomamos sobre sus beneficios y su cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos.
A continuación se incluyen algunos ejemplos de decisiones de cobertura que usted puede solicitarnos que
tomemos en relación con sus medicamentos de la Parte D:
Nos solicita que hagamos una excepción, incluso:
Términos legales
Una decisión de cobertura inicial relacionada
con sus medicamentos de la Parte D se
denomina “determinación de cobertura”.
Sección 6.1 Esta sección le informa sobre qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si quiere que le reembolsemos el costo de un medicamento de la Parte D
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
157
o Nos pide que cubramos un medicamento de la Parte D que no está incluido en
la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan
o Nos pide que no apliquemos una restricción sobre la cobertura del plan de un
medicamento (tales como límites en la cantidad de medicamento que puede obtener)
o Nos pide pagar una cantidad menor de costo compartido por un medicamento cubierto no
preferido
Nos pregunta si tiene cubierto un medicamento y si cumple con alguna norma de cobertura
correspondiente. Por ejemplo, cuando su medicamento está incluido en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan pero le exigimos que obtenga nuestra
aprobación antes de que lo cubramos para usted.
o Tenga en cuenta:Si su farmacia le dice que su receta no se puede surtir según lo que se
indica por escrito, usted recibirá un aviso por escrito con información sobre cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura.
Nos pide que paguemos un medicamento con receta que ya compró. Esta es una solicitud
de una decisión de cobertura sobre pago.
Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado, puede apelarla.
Esta sección le explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Use esta
guía como ayuda para determinar en qué parte encontrará información para su situación particular:
¿En cuál de estas situaciones se encuentra?
¿Necesita un medicamento que no figura en nuestra Lista de medicamentos o desea que no apliquemos una norma o restricción a un medicamento que cubrimos?
¿Desea que cubramos un medicamento que figura en nuestra Lista de medicamentos y considera que cumple con todas las normas o restricciones del plan (como obtener una aprobación por
adelantado) para el medicamento que necesita?
¿Desea solicitarnos que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya recibió y pagó?
¿Ya le hemos informado que no cubriremos ni pagaremos un medicamento de la manera que usted desea que se cubra o pague?
Puede solicitarnos que
hagamos una excepción
(este es un tipo de
decisión de cobertura).
Comience por la
Sección 6.2 de este
capítulo
Puede solicitarnos una
decisión de cobertura.
Omita las siguientes
secciones y consulte la
Sección 6.4 de este
capítulo.
Puede solicitarnos que
le reembolsemos el
costo (este es un tipo de
decisión de cobertura).
Omita las siguientes
secciones y consulte la
Sección 6.4 de este
capítulo.
Puede presentar una
apelación.
(esto significa que nos
está solicitando que
reconsideremos una
decisión).
Omita las siguientes
secciones y consulte la
Sección 6.5 de este
capítulo.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
158
Si un medicamento no está cubierto de la manera que le gustaría, puede pedirnos que hagamos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que con otros tipos de
decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, puede apelar nuestra decisión.
Cuando nos solicita una excepción, su médico u otro profesional que extienda recetas deberán explicar
las razones médicas por las que debemos aprobar la excepción. Después evaluaremos su solicitud. A
continuación se incluyen tres ejemplos de excepciones que usted, su médico u otro profesional que
extienda recetas pueden pedirnos que hagamos:
1. Que le cubramos un medicamento de la Parte D que no está incluido en nuestra Lista de
medicamentos cubiertos (Formulario).
Para abreviar, la llamamos la “Lista de medicamentos”.
Si aceptamos hacer una excepción y cubrir un medicamento que no está incluido en la Lista
de Medicamentos, usted deberá pagar la cantidad de costo compartido que corresponda para
los medicamentos de marca registrada del Nivel 4 o los medicamentos genéricos de Nivel 2.
No puede pedir que hagamos una excepción en relación con la cantidad del copago o del coseguro que debe pagar por el medicamento.
2. Que quitemos una restricción sobre nuestra cobertura para un medicamento
cubierto. Existen normas o restricciones adicionales que se aplican a ciertos
medicamentos de nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Si desea obtener
más información, consulte la Sección 5 del Capítulo 4.
Las normas y restricciones adicionales sobre la cobertura de ciertos medicamentos incluyen:
o Que le exijan que use la versión genérica de un medicamento en lugar del
medicamento de marca registrada.
o Obtener la aprobación del plan por anticipado antes de que aceptemos
cubrir el medicamento para usted (esto a veces se denomina “autorización
previa”).
o Que le exijan que primero pruebe otro medicamento antes de que
aceptemos cubrir el medicamento que solicita (esto a veces se denomina
“tratamiento escalonado”).
o Límites en las cantidades. Para algunos medicamentos, existen restricciones
sobre la cantidad de medicamento que puede obtener.
Términos legales
Solicitar la eliminación de una restricción sobre la
cobertura de un medicamento a veces se denomina solicitar
una “excepción del formulario”.
Términos legales
Solicitar la cobertura de un medicamento que no está incluido en
la Lista de medicamentos a veces se denomina solicitar una
“excepción del formulario”.
Sección 6.2 ¿Qué es una excepción?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
159
Si aceptamos hacer una excepción y quitarle una restricción, puede pedir que hagamos una excepción respecto de la cantidad del copago o del coseguro que debe pagar por el
medicamento.
3. Que cambiemos la cobertura de un medicamento a un nivel más bajo de costo
compartido. Cada medicamento de nuestra Lista de medicamentos se encuentra en uno de
los cinco niveles de costo compartido. En general, mientras más bajo sea el nivel de costo
compartido, menor será la parte del costo del medicamento que le corresponderá pagar.
Si su medicamento está incluido en el Nivel 2 puede pedirnos que lo cubramos por la
cantidad de costo compartido correspondiente a los medicamentos incluidos en el
Nivel 1. Esto reduciría su parte del costo del medicamento.
Si su medicamento está incluido en el Nivel 4 puede pedirnos que lo cubramos por la
cantidad de costo compartido correspondiente a los medicamentos incluidos en el
Nivel 3. Esto reduciría su parte del costo del medicamento.
No puede pedirnos que cambiemos el nivel de costo compartido de ningún
medicamento del Nivel 5, medicamentos de marca registrada especializados.
Su médico debe informarnos las razones médicas
Su médico u otro profesional que extienda recetas deben proporcionarnos una declaración donde se
expliquen las razones médicas por las cuales se solicita una excepción. Para obtener una decisión más
rápida, al solicitar la excepción, incluya esta información médica proporcionada por su médico u otro
profesional que extienda recetas.
Generalmente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para el tratamiento de
una afección particular. Estas diferentes posibilidades se denominan medicamentos “alternativos”. Si
un medicamento alternativo sería igualmente eficaz que el medicamento que solicita y no provocaría
más efectos secundarios u otros problemas de salud, generalmente no aprobaremos su solicitud de una
excepción.
Podemos aceptar o rechazar su solicitud
Si aprobamos su solicitud de una excepción, nuestra aprobación generalmente es válida hasta el final del año del plan. Esto es así siempre que su médico continúe recetándole el medicamento y
que el medicamento continúe siendo seguro y eficaz para el tratamiento de su afección.
Si rechazamos su solicitud de una excepción, puede solicitar una revisión de nuestra decisión
presentando una apelación. La Sección 6.5 explica cómo presentar una apelación en caso de que
rechacemos su solicitud.
La siguiente sección le explica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluso una excepción.
Sección 6.3 Información importante que debe conocer sobre la solicitud de excepciones
Términos legales
Solicitar pagar un precio inferior por un medicamento
cubierto no preferido se denomina a veces solicitar una
“excepción de nivel” (“tiering exception”).
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
160
Paso 1: Usted le solicita a nuestro plan que tome una decisión de cobertura sobre los medicamentos o el pago que necesite. Si su salud exige una respuesta rápida, debe solicitarnos que tomemos una “decisión de cobertura rápida”. No puede solicitar una decisión de cobertura rápida si nos está pidiendo que le reembolsemos lo que pagó por un medicamento que ya compró.
Qué se debe hacer
Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Como primera medida,
comuníquese con nosotros por teléfono, por escrito o por fax para presentar su
solicitud. Tanto usted como su representante o su médico (u otro profesional que
extienda recetas) pueden presentar la solicitud. También puede acceder al proceso
de decisión de cobertura a través de nuestro sitio web. Para obtener los detalles,
consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección titulada, Cómo comunicarse
con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre sus medicamentos
con receta de la Parte D. O, si nos solicita que le reembolsemos lo que pagó por
un medicamento, consulte la sección titulada, Adónde debe enviar una solicitud
para que paguemos nuestra parte del costo de la atención médica o de un
medicamento que ha recibido.
Usted, su médico o alguien que actúe en su nombre puede solicitar una
decisión de cobertura. La Sección 4 de este capítulo explica cómo otorgarle un
permiso por escrito a otra persona para que actúe como su representante.
También puede pedirle a un abogado que actúe en su nombre.
Si desea solicitarnos que le reembolsemos lo que pagó por un medicamento,
comience por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos
nuestra parte de una factura que usted ha recibido por servicios médicos o
medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las cuales es
posible que necesite solicitar un reembolso. También le explica cómo enviarnos
la documentación necesaria para solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte
del costo de un medicamento que pagó.
Si solicita una excepción, proporcione la “declaración del médico.” Su médico u otro
profesional que extienda recetas debe brindarnos las razones médicas para la excepción
de medicamento que solicita (esto se denomina “declaración del médico”). Su médico u otro profesional que extienda recetas pueden enviarnos la declaración por fax o por
correo. Como otra alternativa, su médico u otro profesional que extienda recetas puede
comunicarnos las razones por teléfono y luego enviar una declaración escrita por fax o
por correo si es necesario. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información
sobre solicitudes de excepción.
Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluso una solicitud
presentada con el Formulario de solicitud de determinación de cobertura modelo
CMS o con el formulario de nuestro plan, disponible en nuestro sitio web.
Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
161
Si su salud así lo exige, solicítenos una “decisión de cobertura rápida”.
Al comunicarle nuestra decisión, utilizaremos las fechas límite “estándar”, a menos que
hayamos acordado utilizar las fechas límite “rápidas”. Una decisión de cobertura
estándar significa que le daremos una respuesta dentro de las 72 horas de haber recibido
la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que
responderemos dentro de un período de 24 horas.
Para obtener una decisión de cobertura rápida, debe cumplir con dos requisitos:
o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si solicita un medicamento que
aún no ha recibido. (no puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos está
pidiendo que le reembolsemos lo que pagó por un medicamento que ya compró).
o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si la utilización de las fechas límite
estándar
podría dañar seriamente su salud o el funcionamiento de su organismo.
Si su médico u otro profesional que extienda recetas nos informa que su
salud exige una “decisión de cobertura rápida”, automáticamente
aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.
Si solicita una decisión de cobertura rápida por cuenta propia (sin el respaldo de su médico
o de otro profesional que extienda recetas), nosotros decidiremos si su salud exige que le demos una decisión de cobertura rápida.
o Si decidimos que su afección médica no cumple con los requisitos para tomar una
decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta para informárselo (y
utilizaremos las fechas límite estándar).
o Dicha carta le informará que si su médico u otro profesional que extienda recetas
solicita la decisión de cobertura rápida, le daremos automáticamente una decisión
de cobertura rápida.
o La carta también le informará cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión
de darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que usted solicitó. Le explica cómo presentar una queja “rápida”, lo que significa que obtendría nuestra respuesta a su queja dentro de las 24 horas. (el proceso para presentar una queja es diferente del proceso para decisiones de cobertura y apelaciones; Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, consulte la Sección 10 de este capítulo.
Paso 2: Nuestro plan evalúa su apelación y le comunicamos nuestra respuesta.
Fechas límite para una decisión de cobertura “rápida”
Si estamos utilizando las fechas límite rápidas, debemos darle nuestra respuesta
dentro de las 24 horas.
Términos legales
Una “decisión rápida de cobertura” se denomina
“determinación urgente”.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
162
o En general, esto significa dentro de las 24 horas a partir de que recibimos su solicitud.
Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las 24 horas de
haber recibido la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le daremos
nuestra respuesta más rápido si su salud así lo exige.
o Si no cumplimos con esta fecha límite, tenemos la obligación de enviar su solicitud al
Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización
independiente externa. Más adelante en esta sección, le brindaremos información sobre
esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 de apelación.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos brindar la
cobertura que acordamos brindar dentro de las 24 horas de haber recibido su
solicitud o la declaración de su médico que respalda su solicitud.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos una
notificación por escrito en la que se explique por qué rechazamos su solicitud.
También le informaremos cómo debe proceder para apelar.
Fechas límite para una decisión de cobertura “estándar” sobre un medicamento que aún no
ha recibido
Si estamos utilizando las fechas límite estándar, debemos darle nuestra respuesta
dentro de las 72 horas.
o En general, esto significa dentro de las 72 horas a partir de que recibimos su
solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta dentro de las 72
horas de haber recibido la declaración de su médico que respalda su solicitud. Le
daremos nuestra respuesta más rápido si su salud así lo exige.
o Si no cumplimos con esta fecha límite, tenemos la obligación de enviar su solicitud
al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización
independiente. Más adelante en esta sección, le brindaremos información sobre
esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 de
apelación.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó
o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura que
acordamos brindar dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud o la
declaración de su médico que respalda su solicitud.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos una
notificación por escrito en la que se explique por qué rechazamos su solicitud.
También le informaremos cómo debe proceder para apelar.
Fechas límite para una decisión de cobertura “estándar” sobre el pago de un
medicamento que usted ya adquirió
Debemos darle una respuesta dentro de los 14 días calendario de haber recibido su
solicitud.
Si no cumplimos con esta fecha límite, tenemos la obligación de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más
adelante en esta sección, le brindaremos información sobre esta organización de revisión y
le explicaremos qué sucede en el Nivel 2 de apelación.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
163
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, también estamos obligados
a efectuarle el pago dentro de los 14 días del calendario de haber recibido su solicitud.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos una
notificación por escrito en la que se explique por qué rechazamos su solicitud.
También le informaremos cómo debe proceder para apelar.
Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si desea presentar una apelación.
Si rechazamos su solicitud, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una
apelación significa solicitarnos que reconsideremos, y quizás modifiquemos, la decisión
que tomamos.
Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación de Nivel 1. Si su salud exige una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida.”
Qué se debe hacer
Para comenzar su apelación, usted (o su representante, su médico u otro
profesional que extienda recetas) debe comunicarse con nosotros.
o Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono,
fax, correo o nuestro sitio web por cualquier motivo relacionado con su
apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección titulada,
Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación relativa a
su atención médica o sus medicamentos con receta de la Parte D.
Si solicita una apelación estándar, realícela presentando una solicitud
escrita. También puede llamarnos al número de teléfono que figura en el
Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una
apelación relativa a sus medicamentos con receta de la Parte D).
Si solicita una apelación rápida, puede realizarla presentando una solicitud
escrita o puede llamarnos al número de teléfono que figura en el Capítulo 2,
Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando realiza una apelación relativa a sus medicamentos con receta de la Parte D).
Debemos aceptar cualquier solicitud por escrito, incluso una solicitud
presentada con el Formulario de solicitud de determinación de cobertura modelo
CMS o con el formulario de nuestro plan, disponible en nuestro sitio web.
Términos legales
Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de
medicamentos de la Parte D se denomina
“redeterminación” del plan.
Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan)
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
164
Debe presentar su solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario desde la fecha del aviso por escrito que le enviamos para comunicarle nuestra respuesta a su
solicitud de una decisión de cobertura. Si no logra cumplir con la fecha límite debido a
una causa justificada, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Algunos
ejemplos de causas justificadas para no cumplir con la fecha límite pueden ser
enfermedades graves que le impidan comunicarse con nosotros o la entrega de
información incorrecta o incompleta sobre la fecha límite que usted tiene para solicitar
una apelación.
Puede solicitar una copia de la información de su apelación y agregar
más información.
o Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la información acerca de su apelación. Estamos autorizados a cobrar una tarifa por fotocopiar y enviarle esta información.
o Si lo desea, usted y su médico u otro profesional que extienda recetas pueden
brindarnos información adicional para respaldar su apelación.
Si su salud así lo exige, solicite una “apelación rápida”
Si su apelación es por una decisión que nuestro plan tomó sobre un medicamento que aún
no ha recibido, usted y su médico u otro profesional que extienda recetas deberán decidir si
necesita una “apelación rápida”.
Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que los requisitos
para obtener una “decisión de cobertura rápida” incluidos en la Sección 6.4 de este
capítulo.
Paso 2: Nuestro plan evalúa su apelación y le comunicamos nuestra respuesta.
Al evaluar su apelación, nuestro plan vuelve a revisar detenidamente toda la información sobre su solicitud de cobertura. Analizamos si seguimos todas las normas en el momento en
que rechazamos su solicitud. Es posible que nos comuniquemos con usted, con su médico o
con otro profesional que extienda recetas para obtener más información.
Fechas límite para una apelación “rápida”
Cuando utilizamos las fechas límite rápidas, debemos darle nuestra respuesta
dentro de las 72 horas de haber recibido su apelación. Le daremos nuestra
respuesta más rápido si su salud así lo exige.
o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas, tenemos la obligación de enviar
su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una
Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, le brindaremos
información sobre esta organización de revisión y le explicaremos qué sucede en el
Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Términos legales
Una “apelación rápida” también se denomina
“reconsideración urgente”.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
165
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos brindar la
cobertura que acordamos brindar dentro de las 72 horas de haber recibido su
apelación.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos una
notificación por escrito en la que se explique por qué rechazamos su solicitud y cómo
puede apelar nuestra decisión.
Fechas límite para una apelación “estándar”
Cuando utilizamos las fechas límite estándar, debemos darle nuestra respuesta dentro de
los 7 días calendario de haber recibido su apelación. Le informaremos nuestra decisión
más rápido si todavía no ha recibido el medicamento y si su estado de salud así lo exige. Si
considera que su salud lo exige, debería solicitar una apelación “rápida”.
o Si no le informamos una decisión dentro de los 7 días calendario, tenemos la
obligación de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será
revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta
sección, le brindaremos información sobre esta organización de revisión y le
explicaremos qué sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó
o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura que
acordamos brindar tan pronto como su salud lo exija, pero a más tardar a
los 7 días calendario de haber recibido su apelación.
o Si aprobamos una solicitud de reembolsarle el costo de un medicamento que
usted ya compró, tenemos la obligación de enviarle el pago dentro de los 30
días calendario de haber recibido su solicitud de apelación.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos una
notificación por escrito en la que se explique por qué rechazamos su solicitud y cómo
puede apelar nuestra decisión.
Paso 3: Si rechazamos su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y presentar otra apelación.
Si nuestro plan rechaza su apelación, usted elige si acepta tal decisión o continúa con
otra apelación.
Si decide presentar otra apelación, significa que pasa al Nivel 2 del proceso de apelaciones
(consulte más adelante).
Si nuestro plan rechaza su apelación, usted elige si acepta tal decisión o continúa con otra apelación. Si
decide continuar con una apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la
decisión que tomamos al rechazar su primera apelación. Esta organización decide si se debe cambiar la
decisión que tomamos.
Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
166
Paso 1: Para presentar una apelación de Nivel 2, usted (o su representante, su médico u otro profesional que extienda recetas) debe comunicarse con la Organización de Revisión Independiente y solicitar una revisión de su caso.
Si rechazamos su apelación de Nivel 1, el aviso por escrito que le enviamos incluirá
instrucciones sobre cómo presentar una apelación de Nivel 2 ante la Organización de
Revisión Independiente. Estas instrucciones le indicarán quién puede presentar esta
apelación de Nivel 2, qué fechas límite debe respetar y cómo comunicarse con la
organización de revisión.
Cuando presente una apelación ante la Organización de Revisión Independiente, le enviaremos a tal organización la información que tenemos sobre su apelación. A esta
información se la denomina el “expediente de su caso”. Usted tiene derecho a solicitarnos
una copia del archivo de su caso. Estamos autorizados a cobrarle una tarifa por fotocopiar y
enviarle la información.
Tiene derecho a brindarle a la Organización de Revisión Independiente información
adicional que respalde su apelación.
Paso 2: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación y le da una respuesta.
La Organización de Revisión Independiente es una organización
independiente contratada por Medicare. Esta organización no tiene ninguna conexión con nosotros ni es una agencia del gobierno. Dicha organización es una
compañía elegida por Medicare para que revise nuestras decisiones acerca de sus beneficios de la Parte D con nosotros.
Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán detenidamente
toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará su decisión por escrito y le explicará las razones.
Fechas límite para una apelación “rápida” de Nivel 2
Si su salud así lo exige, solicite una “apelación rápida” a la Organización de
Revisión Independiente.
Si la organización de revisión acepta darle una “apelación rápida”, la organización de
revisión deberá darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas de haber recibido su solicitud de apelación.
Si la Organización de Revisión Independiente acepta parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos brindar la cobertura de medicamentos que
aprobó la organización de revisión dentro de las 24 horas de haber recibido la decisión de la organización de revisión.
Términos legales
El nombre formal que recibe la “Organización de Revisión
Independiente” es “Organismo de Revisión Independiente.”A
veces se lo denomina “IRE”, por sus siglas en inglés.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
167
Fechas límite para una apelación “estándar” de Nivel 2
Si presenta una apelación estándar de Nivel 2, la organización de revisión deberá darle una
respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de los 7 días del calendario de haber recibido
su apelación.
Si la Organización de Revisión Independiente acepta parte o la totalidad
de lo que usted solicitó
o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura,
debemos brindar la cobertura de medicamentos que aprobó la organización de
revisión dentro de las 72 horas de haber recibido la decisión de la organización de
revisión.
o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de reembolsarle el costo de un medicamento que usted ya compró, tenemos la obligación de enviarle el pago dentro de los 30 días calendario de haber recibido la decisión de la organización de revisión.
¿Qué sucede si la organización de revisión dice que no ante su apelación?
Si dicha organización rechaza su apelación, significa que la organización está de acuerdo con nuestra
decisión de no aprobar su solicitud (esto se denomina “mantener la decisión”; también se denomina
“rechazar su apelación”).
Para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, es necesario que el valor en dólares de la
cobertura de medicamentos que solicita alcance un mínimo determinado. Si el valor en dólares de la
cobertura que solicita es demasiado bajo, no podrá presentar otra apelación y la decisión de Nivel 2 será
definitiva. El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente le informará el valor en
dólares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelaciones.
Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que solicita cumple con el requisito, usted elige si desea llevar su apelación al próximo nivel.
Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, lo que equivale a un
total de cinco niveles de apelación.
Si se rechaza su apelación de Nivel 2 y su caso cumple con los requisitos para continuar
con el proceso de apelaciones, debe decidir si desea pasar al Nivel 3 y presentar una tercera
apelación. Si decide presentar una tercera apelación, los detalles sobre cómo debe hacerlo
figuran en el aviso por escrito que recibió después de su segunda apelación.
La apelación de Nivel 3 está a cargo de un juez administrativo. La Sección 9 de este
capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelaciones.
SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos que cubramos una estadía para pacientes internados más prolongada en el hospital si considera que el médico le está dando de alta del hospital prematuramente
Cuando ingresa en un hospital, usted tiene derecho a recibir todos sus servicios hospitalarios
cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o su lesión. Para obtener más
información
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
168
sobre nuestra cobertura de atención hospitalaria, incluida cualquier limitación a esta cobertura,
consulte el Capítulo 4 de este folleto: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo
que debe pagar).
Durante su estadía en el hospital, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted para que esté
preparado al retirarse del hospital. También lo ayudarán a coordinar la atención que puede necesitar
cuando se retire del hospital.
El día que se retira del hospital se denomina “fecha de alta”. La cobertura de nuestro plan
para su estadía en el hospital termina en esta fecha.
Su médico o el personal del hospital le avisarán una vez que se haya determinado su fecha de
alta.
Si considera que le están dando de alta del hospital prematuramente, puede solicitar una
estadía más prolongada en el hospital y se evaluará su solicitud. Esta sección le explica cómo
debe presentar una solicitud.
Durante su estadía en el hospital, recibirá un aviso por escrito denominado Mensaje importante de
Medicare sobre sus derechos (An Important Message from Medicare about Your Rights). Todas las
personas que tienen Medicare reciben una copia de este aviso cada vez que ingresan en un hospital. Una
persona del hospital (por ejemplo, un asistente social o un profesional de enfermería) debe dárselo
dentro de los dos primeros días después de haber ingresado. Si no recibe el aviso, pregúntele a cualquier
empleado del hospital por él. Si necesita ayuda, llame al departamento de Servicios a los miembros (los
números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto). También puede llamar al 1-
800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
1. Lea dicho aviso detenidamente y haga preguntas si no lo entiende. Le brinda
información sobre sus derechos como paciente del hospital, incluidos:
Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estadía en el
hospital, según lo solicite su médico. Esto incluye el derecho de saber cuáles son estos servicios, quién los pagará y dónde puede recibirlos.
Su derecho a participar en todas las decisiones sobre su estadía en el hospital y a saber
quién pagará dicha estadía.
Dónde informar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atención hospitalaria.
Su derecho a apelar su decisión de alta si considera que le están dando de alta del
hospital prematuramente.
Términos legales
El aviso por escrito de Medicare le informa cómo puede “solicitar una revisión
inmediata”. La solicitud de una revisión inmediata es una manera legal y formal
de solicitar un retraso en su fecha de alta para que cubramos su atención
hospitalaria durante un período más prolongado (la Sección 7.2 que sigue a
continuación le indica cómo puede solicitar una revisión inmediata).
Sección 7.1 Durante su estadía como paciente internado en el hospital, recibirá un aviso por escrito de Medicare que le informará sus derechos
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
169
2. Usted debe firmar la notificación escrita para dar constancia de que la recibió y
de que entiende sus derechos.
Usted o alguien que actúe en su nombre deben firmar el aviso (la Sección 4 de este capítulo explica cómo otorgarle un permiso por escrito a otra persona para que actúe como su
representante).
Firmar el aviso indica solamente que usted ha recibido la información sobre sus derechos.
El aviso no incluye su fecha de alta (su médico o el personal del hospital le informarán su
fecha de alta). Firmar el aviso no significa que usted esté de acuerdo con una fecha de alta.
3. Conserve su copia del aviso firmado para que tenga a mano la información sobre cómo
presentar una apelación (o informar una inquietud sobre la calidad de atención) si la
necesita.
Si firma el aviso más de 2 días antes del día en que se retira del hospital, se le entregará
otra copia antes de la fecha estipulada de su alta.
Para consultar una copia de este aviso con anticipación, puede llamar al departamento de
Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de
este folleto) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de
la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede ver el
aviso en línea en http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.
Si desea solicitarnos una cobertura más prolongada de sus servicios hospitalarios, deberá utilizar el proceso de apelaciones para presentar dicha solicitud. Antes de comenzar, debe entender qué tiene
que hacer y cuáles son las fechas límite.
Siga el procedimiento. A continuación, le explicamos cada uno de los pasos
de los dos primeros niveles del proceso de apelaciones.
Cumpla con las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de entender
y cumplir con las fechas límite que corresponden a lo que usted debe hacer.
Solicite ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, comuníquese con el departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono
figuran impresos en la contracubierta de este folleto). O llame a su Programa Estatal de
Asistencia de Seguro de Salud, una organización gubernamental que brinda asistencia
personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).
Durante una apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
revisa su apelación. La revisa para determinar si su fecha de alta programada es
médicamente apropiada para usted.
Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta hospitalaria
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
170
Paso 1: Comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta hospitalaria. Debe actuar rápido.
¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?
Esta organización está compuesta por un grupo de médicos y demás profesionales de la
atención de la salud patrocinados por el Gobierno federal. Estos expertos no forman parte
de nuestro plan. Esta organización recibe fondos de Medicare para controlar y contribuir al
mejoramiento de la calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare.
Esto incluye revisar las fechas de alta del hospital para las personas que tienen Medicare.
¿Cómo puede comunicarse con esta organización?
El aviso por escrito que recibió (Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos) le indica cómo puede comunicarse con esta organización (o puede encontrar el nombre, la
dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
de su estado en el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto).
Actúe rápidamente:
Para presentar su apelación, debe comunicarse con la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad antes de que usted se retire del hospital y a más tardar
en la fecha de alta programada (su “fecha de alta programada” es la fecha que se
ha estipulado para que usted se retire del hospital).
o Si usted cumple con esta fecha límite, se le permitirá permanecer en el hospital
después de su fecha de alta sin que tenga que pagar, mientras espera la decisión de la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad sobre su apelación.
o Si usted no cumple con esta fecha límite y decide permanecer en el hospital después
de su fecha de alta programada, es posible que tenga que pagar todos los costos por
la atención hospitalaria que reciba después de su fecha de alta programada.
Si no logra cumplir con la fecha límite para comunicarse con la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad acerca de su apelación, puede presentar su apelación
directamente a nuestro plan. Para obtener detalles acerca de esta otra manera de presentar su
apelación, consulte la Sección 7.4.
Términos legales
Una “revisión rápida” también se denomina una
“revisión inmediata”.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
171
Solicite una “revisión rápida”:
Debe solicitar una “revisión rápida” de su alta a la Organización para el Mejoramiento
de la Calidad. Solicitar una “revisión rápida” significa solicitarle a la organización que utilice las fechas límite “rápidas” para una apelación en lugar de utilizar las fechas límite
estándar.
Términos legales
Una “revisión rápida”también se
denomina “revisión inmediata” o
“revisión urgente”.
Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta revisión?
Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (la
manera breve de referirse a ellos es “los revisores”) le preguntarán (a usted o a su
representante) por qué considera que debería continuar la cobertura de los servicios. No es
necesario que prepare nada por escrito, aunque puede hacerlo si así lo prefiere.
Los revisores también examinarán su información médica, hablarán con su médico y
revisarán la información que el hospital y nuestro plan les hayan suministrado.
Al mediodía del día siguiente al que los revisores hayan notificado a nuestro plan de su apelación, usted también recibirá un aviso por escrito que indica su fecha de alta
programada y explica los motivos por los cuales su médico, el hospital y nosotros
consideramos que resulta adecuado (médicamente apropiado) que le den de alta en esa
fecha.
Paso 3: En el curso de un día completo después de tener toda la información necesaria, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le dará la respuesta a su apelación.
¿Qué sucede si aceptan su apelación?
Si la organización de revisión acepta su apelación, debemos continuar
brindando sus servicios hospitalarios de internación cubiertos en la medida
en que tales servicios sean médicamente necesarios.
Términos legales
Esta explicación por escrito se denomina “Aviso detallado del alta.”Puede obtener un aviso
de muestra llamando al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono
figuran impresos en la contracubierta de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-
4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.) O puede ver un aviso de muestra en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
172
Usted tendrá que continuar pagando su parte de los costos (tales como deducibles o copagos, si corresponde). Además, es posible que existan limitaciones para sus servicios
hospitalarios cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este folleto).
¿Qué sucede si rechazan su apelación?
Si la organización de revisión rechaza su apelación, están diciendo que su fecha de
alta programada es médicamente apropiada. Si sucede esto, nuestra cobertura
para sus servicios hospitalarios de internación terminará el mediodía del día
siguiente al cual la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le dé la
respuesta a su apelación.
Si la organización de revisión rechaza su apelación y usted decide permanecer en el hospital, es posible que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que
reciba después del mediodía del día siguiente al cual la Organización para el Mejoramiento
de la Calidad le dé la respuesta a su apelación.
Paso 4: Si se rechaza su apelación de Nivel 1, usted decide si desea presentar otra apelación.
Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted
permanece en el hospital después de su fecha de alta programada, podrá presentar otra apelación. Presentar otra apelación significa que pasa al “Nivel 2” del proceso de
apelaciones.
Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted permanece en
el hospital después de su fecha de alta programada, puede presentar una apelación de Nivel 2. Durante
una apelación de Nivel 2, le solicita a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que vuelva a
evaluar la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad rechaza su apelación de Nivel 2, es posible que tenga que pagar el costo total por su estadía
después de su fecha de alta programada.
A continuación se incluyen los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelaciones:
Paso 1: Usted vuelve a comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y solicita una nueva revisión.
Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días calendario después del día en que la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su apelación de Nivel 1. Puede
solicitar esta revisión solo si permaneció en el hospital después de la fecha en la que terminó
su cobertura para la atenció
Sección 7.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación Nivel 2 para cambiar su fecha de alta hospitalaria
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
173
Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad evalúa su situación por segunda vez.
Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad volverán a analizar
detenidamente toda la información relacionada con su apelación.
Paso 3: Dentro de los 14 días calendario, los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad tomarán una decisión sobre su apelación y se la comunicarán.
Si la organización de revisión acepta su apelación:
Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que
haya recibido desde el mediodía del día siguiente a la fecha en la que la Organización
para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su primera apelación. Debemos
continuar brindando cobertura para su atención hospitalaria de internación en
la medida en que sea médicamente necesaria.
Usted debe continuar pagando su parte de los costos y puede haber restricciones a la
cobertura.
Si la organización de revisión rechaza su apelación:
Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron sobre su apelación de Nivel 1 y
no la modificarán. Esto se denomina “mantener la decisión”.
El aviso que recibe le explicará por escrito qué puede hacer si desea seguir adelante con
el proceso de revisión. Le informará los detalles sobre cómo continuar con el próximo nivel de apelación, que está a cargo de un juez.
Paso 4: Si rechazan su apelación, deberá decidir si desea llevar su apelación al próximo nivel y continuar con el Nivel 3.
Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, lo que equivale a un total de
cinco niveles de apelación. Si la organización de revisión rechaza su apelación de Nivel 2,
puede elegir entre aceptar esa decisión o continuar con el Nivel 3 y presentar otra apelación.
En el Nivel 3, el encargado de evaluar su apelación es un juez.
La Sección 9 de este capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelaciones.
Puede optar por presentarnos su apelación
Como se explicó anteriormente en la Sección 7.2, debe actuar rápidamente y comunicarse con la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad para comenzar con la primera apelación de su alta del
hospital (“rápidamente” significa antes de retirarse del hospital y a más tardar en su fecha de alta
programada.) Si usted no logra cumplir con la fecha límite para comunicarse con esta organización, tiene
otra opción para presentar su apelación.
Si usted utiliza esta otra opción para presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación
son diferentes.
Sección 7.4 ¿Qué sucede si no logra cumplir con la fecha límite para presentar su apelación de Nivel 1?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
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Paso a paso: Cómo presentar una Apelación alternativa de Nivel 1
Si no logra cumplir con la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad, puede presentarnos una apelación y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una
apelación que se rige por las fechas límite rápidas en lugar de las fechas límite estándar.
Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.
Para obtener los detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el
Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección titulada, Cómo comunicarse con
nosotros para presentar una apelación relativa a su atención médica.
Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos está
pidiendo que le demos una respuesta utilizando las fechas límite “rápidas” en
lugar de las fechas límite “estándar”.
Paso 2: Realizamos una revisión “rápida” de su fecha de alta programada para determinar si era médicamente apropiada.
Durante esta revisión, evaluamos toda la información sobre su estadía en el hospital.
Analizamos si su fecha de alta programada era médicamente apropiada. Determinaremos si
la decisión sobre cuándo debía retirarse del hospital era justa y cumplía con todas las
normas.
En esta situación, utilizaremos las fechas límite “rápidas” en lugar de las fechas límite
estándar para darle una respuesta sobre esta revisión.
Paso 3: Le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas después de que usted haya solicitado una “revisión rápida” (“apelación rápida”).
Si aceptamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que
necesita permanecer en el hospital después de la fecha de alta y continuaremos brindándole
sus servicios cubiertos de hospital con internación mientras sea médicamente necesario.
También significa que hemos aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos de la
atención que haya recibido desde la fecha en la cual le comunicamos que terminaría su
cobertura (usted debe pagar su parte de los costos y es posible que se apliquen limitaciones
de la cobertura).
Si rechazamos su apelación rápida, significa que consideramos que su fecha de alta
programada era médicamente apropiada. Nuestra cobertura de sus servicios de internación
termina a partir de la fecha en la cual le comunicamos que terminaría dicha cobertura.
Términos legales
Una revisión “rápida” (o “apelación rápida”)
también se denomina “apelación urgente.”
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
175
o Si permaneció en el hospital después de su fecha de alta programada, es posible
que deba pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió después de
la fecha de alta programada.
Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.
Para asegurarnos de que cumplimos con todas las normas cuando rechazamos su
apelación rápida, tenemos la obligación de enviar su apelación a la “Organización
de Revisión Independiente”. Al hacerlo, significa que su apelación pasa
automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación alternativa de Nivel 2
Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso
de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la
decisión que tomamos al rechazar su “apelación rápida”. Esta organización decide si se debe cambiar la
decisión que tomamos.
Paso 1: Enviaremos su caso automáticamente a la Organización de Revisión Independiente.
Tenemos la obligación de enviar la información para su apelación de Nivel 2 a la
Organización de Revisión Independiente dentro de las 24 horas a partir del momento en
que le comunicamos que su primera apelación fue rechazada. Si considera que no
cumplimos con esta fecha límite o con otras fechas límite, puede presentar una queja. El
proceso para presentar una queja es diferente del proceso de apelaciones. La Sección 10 de
este capítulo le explica cómo presentar una queja.
Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le comunican una respuesta dentro de las 72 horas.
La Organización de Revisión Independiente es una organización
independiente contratada por Medicare. Esta organización no tiene ninguna
conexión con nosotros ni es una agencia del gobierno. Es una compañía elegida por Medicare para desempeñar las funciones de la Organización de Revisión
Independiente. Medicare supervisa su desempeño.
Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán detenidamente
toda la información relacionada con su apelación sobre el alta del hospital.
Términos legales
El nombre formal que recibe la “Organización de
Revisión Independiente” es “Organismo de Revisión
Independiente.”A veces se lo denomina “IRE”, por
sus siglas en inglés.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
176
Si esta organización acepta su apelación, debemos reembolsarle (devolverle lo que pagó) nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que haya recibido desde la fecha de su
alta programada. También debemos continuar la cobertura de los servicios hospitalarios de
internación que el plan le brinda mientras sea médicamente necesario. Usted debe continuar
pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones de cobertura, tales limitaciones
podrían restringir la cantidad que le reembolsaríamos o el tiempo durante el cual
continuaríamos cubriendo sus servicios.
Si esta organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con
nosotros en que su fecha de alta programada del hospital era médicamente
apropiada.
o El aviso que recibe de la Organización de Revisión Independiente le explicará por
escrito qué puede hacer si desea seguir adelante con el proceso de revisión. Le informará los detalles sobre cómo continuar con una apelación de Nivel 3, que está a cargo de un juez.
Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted elige si desea llevar su apelación al próximo nivel.
Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, lo que equivale a un total
de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, usted decide si acepta su decisión o si pasa al Nivel 3 y presenta una tercera apelación.
La Sección 9 de este capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso
de apelaciones.
SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura está terminando prematuramente
Esta sección trata sobre los siguientes tipos de atención: exclusivamente:
Los servicios de atención de la salud a domicilio que recibe.
La atención de enfermería especializada que recibe como paciente de un centro de
enfermería especializada (para obtener información sobre los requisitos para ser
considerado un “centro de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12,
Definiciones de términos importantes.)
La atención de rehabilitación que recibe como paciente ambulatorio en un Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare.
Generalmente, esto significa que recibe tratamiento por una enfermedad o un accidente o que
está recuperándose de una operación compleja (para obtener más información sobre este tipo
de centro, consulte el Capítulo 12, Definiciones de términos importantes).
Sección 8.1 Esta sección trata sobre tres servicios exclusivamente: atención médica en el hogar, atención en centro especializado de enfermería, y servicios en un Centro de
rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF)
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
177
Cuando recibe cualquiera de estos tipos de atención, tiene derecho a continuar recibiendo sus servicios
cubiertos para ese tipo de atención durante el tiempo que la atención sea necesaria para diagnosticar y
tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre sus servicios cubiertos, incluido su
parte del costo y cualquier limitación a la cobertura que pueda aplicarse, consulte el Capítulo 4 de este
folleto: Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que debe pagar).
Cuando decidimos que corresponde dejar de cubrirle cualquiera de estos tres tipos de atención,
tenemos la obligación de comunicárselo con anticipación. Cuando termine su cobertura de esa
atención, dejaremos de pagar nuestra parte del costo de su atención.
Si considera que estamos terminando la cobertura de su atención prematuramente, puede apelar
nuestra decisión. Esta sección le explica cómo presentar una solicitud para una apelación.
1. Usted recibe un aviso por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan deje de
cubrir su atención, el organismo o el centro que le está brindando su atención le enviará un
aviso.
El aviso por escrito le informa la fecha en la que nuestro plan dejará de cubrirle la atención.
El aviso por escrito también le explica qué puede hacer si desea solicitarle a nuestro plan que cambie su decisión sobre cuándo terminar su cobertura y que continúe cubriéndola
durante un período más prolongado.
2. Usted debe firmar la notificación escrita para dar constancia de que la recibió.
Usted o alguien que actúe en su nombre deben firmar el aviso (la Sección 4 explica cómo
otorgarle un permiso por escrito a alguien para que actúe como su representante).
Firmar el aviso indica solamente que usted ha recibido la información sobre cuándo
terminará su cobertura. Firmarlo no significa que usted está de acuerdo con el plan en que es momento de que deje de recibir la atención.
Términos legales
Al explicarle qué puede hacer, el aviso por escrito le está informando cómo puede solicitar una
“apelación acelerada”. Solicitar una apelación acelerada es una manera formal de solicitar legalmente
un cambio en nuestra decisión de cobertura acerca de cuándo interrumpir su atención (la Sección 7.3
que sigue a continuación le explica cómo puede presentar una apelación).
El aviso por escrito se denomina “Aviso de Medicare de exclusión de cobertura.”Para obtener una
copia de muestra, llame al departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono figuran
impresos en la contracubierta de este folleto) o al 1-800-MEDICARE (1800-633-4227) las 24 horas
del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.) También
puede consultar la copia disponible en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/
Sección 8.2 Le informaremos con anticipación cuándo terminará su cobertura
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
178
Si desea pedirnos que cubramos su atención durante un período más prolongado, deberá recurrir al proceso de apelaciones para presentar esta solicitud. Antes de comenzar, debe entender qué tiene que
hacer y cuáles son las fechas límite.
Siga el procedimiento. A continuación, le explicamos cada uno de los pasos
de los dos primeros niveles del proceso de apelaciones.
Cumpla con las fechas límite. Las fechas límite son importantes. Asegúrese de entender
y cumplir con las fechas límite que corresponden a lo que usted debe hacer. Nuestro plan
también debe cumplir con fechas límite. Si considera que no cumplimos con nuestras
fechas límite, puede presentar una queja. La Sección 10 de este capítulo le explica cómo
presentar una queja.
Solicite ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, comuníquese con el departamento de Servicios a los miembros (los números de teléfono
figuran impresos en la contracubierta de este folleto). O llame a su Programa Estatal de
Asistencia de Seguro de Salud, una organización gubernamental que brinda asistencia
personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).
Durante una apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
revisa su apelación y decide si cambiar la decisión tomada por nuestro plan.
Paso 1: Presentar su apelación de Nivel 1: Comuníquese con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado y solicite una revisión. Debe actuar rápido.
¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?
Esta organización está compuesta por un grupo de médicos y demás expertos en la atención
de la salud patrocinados por el Gobierno federal. Estos expertos no forman parte de nuestro
plan. Inspeccionan la calidad de la atención que reciben las personas que tienen Medicare y
evalúan las decisiones del plan acerca de cuándo corresponde dejar de cubrir ciertos tipos de
atención médica.
¿Cómo puede comunicarse con esta organización?
El aviso por escrito que recibió le explica cómo comunicarse con esta organización (o puede
encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad de su estado en el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto).
¿Qué debe solicitar?
Pídale a esta organización que realice una revisión independiente de si es
médicamente apropiado que nuestro plan termine la cobertura de sus servicios
médicos.
Su fecha límite para comunicarse con esta organización.
Debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad para
presentar su apelación a más tardar al mediodía del día después de haber recibido el
aviso por escrito donde se le informa cuándo dejaremos de cubrir su atención.
Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para solicitarle a nuestro plan que cubra su atención durante un período más prolongado
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
179
Si no logra cumplir con la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad acerca de su apelación, puede presentarnos su apelación
directamente a nosotros. Para obtener detalles acerca de esta otra manera de presentar su apelación, consulte la Sección 8.5.
Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad lleva a cabo una revisión independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta revisión?
Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (la manera breve de referirse a ellos es “los revisores”) le preguntarán (a usted o a su
representante) por qué considera que debería continuar la cobertura de los servicios. No es
necesario que prepare nada por escrito, aunque puede hacerlo si así lo prefiere.
La organización de revisión también examinará su información médica, hablará con su
médico y revisará la información que nuestro plan le haya suministrado.
Al final del día en que los revisores nos hayan notificado de su apelación, usted
también recibirá un aviso por escrito de parte nuestra donde le comunicaremos las razones para terminar nuestra cobertura de sus servicios.
Paso 3: En el lapso de un día completo después de haber recopilado toda la información que necesitan, los revisores le comunicarán su decisión.
¿Qué sucede si los revisores dicen que sí ante su apelación?
Si los revisores aprueban su apelación, debemos continuar brindando sus
servicios cubiertos en la medida en que tales servicios sean médicamente
necesarios.
Usted tendrá que continuar pagando su parte de los costos (tales como deducibles o
copagos, si corresponde). Además, es posible que existan limitaciones para sus servicios
cubiertos (consulte el Capítulo 4 de este folleto).
¿Qué sucede si los revisores dicen que no ante su apelación?
Si los revisores rechazan su apelación, su cobertura terminará en la fecha que le
hayamos comunicado. Nuestro plan dejará de pagar su parte de los costos de esta
atención.
Si decide continuar recibiendo la atención de la salud a domicilio o la atención del centro de enfermería especializada o los servicios del Centro de rehabilitación integral para
pacientes ambulatorios (CORF) después de esta fecha en la que su cobertura termina,
usted deberá pagar el costo total de la atención por su propia cuenta.
Términos legales
Este aviso explicativo se denomina
“Explicación detallada de la
exclusión de cobertura.”
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
180
Paso 4: Si se rechaza su apelación de Nivel 1, usted decide si desea presentar otra apelación.
Esta primera apelación que presenta corresponde al “Nivel 1” del proceso de apelaciones. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 1, y usted elige continuar recibiendo la
atención después de que su cobertura de la atención ha terminado, puede presentar otra apelación.
Presentar otra apelación significa que pasa al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.
Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelación y usted elige continuar
recibiendo la atención después de que su cobertura de la atención ha terminado, puede presentar una
apelación de Nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, le solicita a la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad que vuelva a evaluar la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la
Organización de Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelación de Nivel 2, es posible que tenga que
pagar el costo total por su atención de la salud a domicilio, su atención en un centro de enfermería
especializada o los servicios prestados por un Centro de rehabilitación integral para pacientes
ambulatorios (CORF) después de la fecha en la cual le comunicamos que terminaría su cobertura.
A continuación se incluyen los pasos para el Nivel 2 del proceso de apelaciones:
Paso 1: Usted vuelve a comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y solicita una nueva revisión.
Debe solicitar esta revisión dentro de los 60 días después del día en que la Organización
para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta
revisión solo si continuó recibiendo la atención después de la fecha en la que terminó su
cobertura para la atención.
Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad evalúa su situación por segunda vez.
Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad volverán a analizar
detenidamente toda la información relacionada con su apelación.
Paso 3: Dentro de los 14 días, los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad tomarán una decisión sobre su apelación y se la comunicarán.
¿Qué sucede si la organización de revisión dice que sí ante su apelación?
Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que haya
recibido desde la fecha en la cual le comunicamos que terminaría su cobertura.
Debemos continuar brindando cobertura para la atención en la medida en que
sea médicamente necesaria.
Usted debe continuar pagando su parte de los costos y puede haber restricciones a
la cobertura.
Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 2 para solicitarle a nuestro plan que cubra su atención durante un período más prolongado
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
181
¿Qué sucede si la organización de revisión dice que no?
Significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos sobre su apelación de Nivel 1
y no la modificarán.
El aviso que recibe le explicará por escrito qué puede hacer si desea seguir adelante con
el proceso de revisión. Le informará los detalles sobre cómo continuar con el próximo nivel de apelación, que está a cargo de un juez.
Paso 4: Si rechazan su apelación, deberá decidir si desea llevar su apelación al próximo nivel.
Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, lo que equivale a un total
de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, puede
elegir entre aceptar esa decisión o continuar con el Nivel 3 y presentar otra apelación. En el
Nivel 3, el encargado de evaluar su apelación es un juez.
La Sección 9 de este capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso
de apelaciones.
Puede optar por presentarnos su apelación
Como se explicó anteriormente en la Sección 8.3, debe actuar rápidamente y comunicarse con la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad para comenzar con su primera apelación (en el
transcurso de un día o dos, como máximo). Si usted no logra cumplir con la fecha límite para
comunicarse con esta organización, tiene otra opción para presentar su apelación. Si usted utiliza esta
otra opción para presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes.
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación alternativa de Nivel 1
Si no logra cumplir con la fecha límite para comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad, puede presentarnos una apelación y solicitar una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una
apelación que se rige por las fechas límite rápidas en lugar de las fechas límite estándar.
A continuación se incluyen los pasos para una apelación alternativa de Nivel 1:
Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una “revisión rápida”.
Para obtener los detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el
Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección titulada, Cómo comunicarse con
nosotros para presentar una apelación relativa a su atención médica.
Términos legales
Una revisión “rápida” (o “apelación rápida”)
también se denomina “apelación urgente”.
Sección 8.5 ¿Qué sucede si no logra cumplir con la fecha límite para presentar su
apelación de Nivel 1?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
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Asegúrese de solicitar una “revisión rápida”. Esto significa que nos está
pidiendo que le demos una respuesta utilizando las fechas límite “rápidas” en
lugar de las fechas límite “estándar”.
Paso 2: Hacemos una revisión “rápida” de la decisión que tomamos respecto a cuando finaliza la cobertura de sus servicios.
Durante esta revisión, volvemos a evaluar toda la información sobre su caso. Evaluamos si
cumplimos con todas las normas al determinar la fecha para que el plan termine la cobertura
de los servicios que usted estaba recibiendo.
Utilizaremos las fechas límite “rápidas” en lugar de las fechas límite estándar para darle una
respuesta sobre esta revisión. En general, si presenta una apelación ante nuestro plan y
solicita una “revisión rápida”, estamos autorizados a decidir si estamos de acuerdo con su
solicitud y si le concederemos una “revisión rápida”. Sin embargo, en esta situación, las
normas nos exigen que le demos una respuesta rápida si usted así lo solicita.
Paso 3: Le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas después de que usted haya solicitado una “revisión rápida” (“apelación rápida”).
Si aprobamos su apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que
necesita servicios por un período más prolongado y continuaremos brindando sus servicios
cubiertos en la medida que sean médicamente necesarios. También significa que hemos
aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención que haya recibido desde la
fecha en la cual le comunicamos que terminaría su cobertura (usted debe pagar su parte de
los costos y es posible que se apliquen limitaciones de la cobertura).
Si rechazamos su apelación rápida, su cobertura terminará la fecha que le
hemos informado y no pagaremos ninguna parte de los costos después de dicha
fecha.
Si continuó recibiendo atención de la salud a domicilio, atención en un centro de
enfermería especializada, o servicios prestados por un Centro de rehabilitación integral
para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en la que dijimos que terminaría
su cobertura, será usted quien tendrá que pagar el costo total de esta atención.
Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.
Para asegurarnos de que cumplimos con todas las normas cuando rechazamos su
apelación rápida, tenemos la obligación de enviar su apelación a la
“Organización de Revisión Independiente”. Al hacerlo, significa que su apelación
pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación alternativa de Nivel 2
Si rechazamos su apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del
proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión
Independiente revisa
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
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la decisión que tomamos al rechazar su “apelación rápida”. Esta organización decide si se debe cambiar
la decisión que tomamos.
Paso 1: Enviaremos su caso automáticamente a la Organización de Revisión Independiente.
Tenemos la obligación de enviar la información para su apelación de Nivel 2 a la
Organización de Revisión Independiente dentro de las 24 horas a partir del momento en
que le comunicamos que su primera apelación fue rechazada. Si considera que no
cumplimos con esta fecha límite o con otras fechas límite, puede presentar una queja. El
proceso para presentar una queja es diferente del proceso de apelaciones. La Sección 10 de
este capítulo le explica cómo presentar una queja.
Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores le comunican una respuesta dentro de las 72 horas.
La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no tiene ninguna
conexión con nosotros ni es una agencia del gobierno. Es una compañía elegida
por Medicare para desempeñar las funciones de la Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su desempeño.
Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán detenidamente
toda la información relacionada con su apelación.
Si esta organización aprueba su apelación, debemos reembolsarle (devolverle dinero)
nuestra parte de los costos de la atención que recibió desde la fecha en la que dijimos que
terminaría su cobertura. También debemos continuar cubriendo la atención en la medida que
sea médicamente necesaria. Usted debe continuar pagando su parte de los costos. Si existen
limitaciones de cobertura, tales limitaciones podrían restringir la cantidad que le
reembolsaríamos o el tiempo durante el cual continuaríamos cubriendo sus servicios.
Si esta organización rechaza su apelación, significa que están de acuerdo con la
decisión que tomamos sobre su primera apelación y no la modificarán.
El aviso que recibe de la Organización de Revisión Independiente le explicará por
escrito qué puede hacer si desea seguir adelante con el proceso de revisión. Le
brindará los detalles sobre cómo pasar a una apelación de Nivel 3.
Términos legales
El nombre formal que recibe la “Organización de
Revisión Independiente” es “Organismo de
Revisión Independiente.”A veces se lo
denomina “IRE”, por sus siglas en inglés.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
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Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted elige si desea llevar su apelación al próximo nivel.
Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, lo que equivale a un total
de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, usted puede
elegir si acepta dicha decisión o si desea pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3, el encargado de evaluar su apelación es un juez.
La Sección 9 de este capítulo le brinda más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso
de apelaciones.
SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación a un Nivel 3 y a los niveles subsiguientes
Es posible que esta sección le resulte apropiada si ha presentado una apelación de Nivel 1 y una
apelación de Nivel 2 y ambas fueron rechazadas.
Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que usted ha apelado cumple con ciertos niveles
mínimos, es posible que pueda pasar a niveles adicionales de apelación. Si el valor en dólares es inferior
al nivel mínimo, no podrá continuar con el proceso de apelaciones. Si el valor en dólares es lo
suficientemente elevado, la respuesta por escrito que reciba respecto de su apelación de Nivel 2 le
explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3.
Para la mayor parte de los casos relacionados con apelaciones, los últimos tres niveles de apelación
funcionan prácticamente de la misma manera. A continuación, se indica quién está a cargo de la revisión
de su apelación en cada uno de dichos niveles.
Si el Juez administrativo aprueba su apelación, es posible que el proceso de apelaciones finalice o no finalice. Nosotros determinaremos si vamos a apelar tal
decisión en el Nivel 4. A diferencia de las decisiones en el Nivel 2 (Organización de
Revisión Independiente), nosotros tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 3 que sea favorable para usted.
o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio dentro de
los 60 días calendario de haber recibido la decisión del juez.
o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de apelación de
Nivel 4 con todos los documentos adjuntos. Podremos esperar la decisión de la apelación
de Nivel 4 antes de autorizar o brindar los servicios en conflicto.
Si el Juez administrativo rechaza su apelación, es posible que el proceso de
apelaciones finalice o
no finalice.
o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones
finaliza.
Apelación de nivel 3: Un juez que trabaja para el Gobierno federal revisará su apelación y
le dará una respuesta. A este juez se lo denomina “Juez administrativo”.
Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones de servicios médicos
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
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o Si no desea aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si
el juez administrativo rechaza su apelación, el aviso que reciba le indicará lo que tiene
que hacer si elige continuar con su apelación.
Si la respuesta es positiva, o si el Consejo de Apelaciones rechaza nuestra solicitud
de revisar una decisión favorable respecto de la apelación de Nivel 3, es posible que
el proceso de apelación finalice o no finalice. Nosotros determinaremos si vamos a
apelar tal decisión en el Nivel 5. A diferencia de las decisiones en el Nivel 2
(Organización de Revisión Independiente), nosotros tenemos derecho a apelar una
decisión de Nivel 4 que sea favorable para usted.
o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o brindarle el servicio dentro de
los 60 días calendario de haber recibido la decisión del Consejo de Apelaciones.
o Si decidimos apelar la decisión, se lo informaremos por escrito.
Si la respuesta es negativa o si el Consejo de Apelaciones rechaza la solicitud de
revisión, es posible que el proceso de apelaciones finalice o no finalice.
o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones
finaliza.
o Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación, el aviso que reciba le indicará si las normas le permiten pasar a una apelación de Nivel 5. Si las normas le permiten continuar, el aviso por escrito también le informará con quién debe comunicarse y qué debe hacer si elige continuar con su apelación.
Este es el último paso del proceso administrativo de apelaciones.
Es posible que esta sección le resulte apropiada si ha presentado una apelación de Nivel 1 y una
apelación de Nivel 2 y ambas fueron rechazadas.
Si el valor del medicamento que usted ha apelado cumple con determinada cantidad en dólares, es
posible que pueda pasar a niveles adicionales de apelación. Si la cantidad en dólares es menor, no podrá
continuar con el proceso de apelaciones. La respuesta por escrito que reciba respecto de su apelación de
Nivel 2 le explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel
3.
Para la mayor parte de los casos relacionados con apelaciones, los últimos tres niveles de apelación
funcionan prácticamente de la misma manera. A continuación, se indica quién está a cargo de la revisión
de su apelación en cada uno de dichos niveles.
Sección 9.2 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para las apelaciones de
medicamentos de la Parte D
Apelación de Nivel 5: Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación.
Apelación de Nivel 4: El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una
respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el Gobierno federal.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
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Si la respuesta es positiva, el proceso de apelaciones finaliza. Lo que solicitó en la
apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o brindar la cobertura de
medicamentos que fue aprobada por el Juez administrativo dentro de las 72 horas (24
horas para las apelaciones urgentes) o realizar el pago dentro de los 30 días
calendario posteriores a haber recibido la decisión.
Si la respuesta es negativa, es posible que el proceso de apelaciones finalice o no
finalice.
o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones
finaliza.
o Si no desea aceptar la decisión, puede pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si
el juez administrativo rechaza su apelación, el aviso que reciba le indicará lo que tiene
que hacer si elige continuar con su apelación.
Si la respuesta es positiva, el proceso de apelaciones finaliza. Lo que solicitó en la
apelación ha sido aprobado. Debemos autorizar o brindar la cobertura de
medicamentos que fue aprobada por el Consejo de Apelaciones dentro de las 72 horas
(24 horas para las apelaciones urgentes) o realizar el pago dentro de los 30 días
calendario posteriores a haber recibido la decisión.
Si la respuesta es negativa, es posible que el proceso de apelaciones finalice o no
finalice.
o Si decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de apelaciones
finaliza.
o Si no desea aceptar la decisión, es posible que pueda pasar al siguiente nivel del proceso
de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación o niega su solicitud para
revisar la apelación, el aviso que reciba le indicará si las normas le permiten pasar a la
apelación de Nivel 5. Si las normas le permiten continuar, el aviso por escrito también le
informará con quién debe comunicarse y qué debe hacer si elige continuar con su
apelación.
Este es el último paso del proceso de apelaciones.
Apelación de Nivel 5 Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación.
Apelación de Nivel 4 El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una
respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el Gobierno
federal.
Apelación de nivel 3: Un juez que trabaja para el Gobierno federal revisará su apelación y
le dará una respuesta. A este juez se lo denomina “Juez administrativo”.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
187
SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente u otras inquietudes
signo de interrogación Si su problema está relacionado con decisiones sobre beneficios, cobertura o pagos, esta
sección no es para usted. En su lugar, debe utilizar el proceso para decisiones de cobertura y
apelaciones. Consulte la Sección 4 de este capítulo.
Esta sección explica cómo utilizar el proceso para presentar quejas. El proceso de quejas se utiliza para
ciertos tipos de problemas exclusivamente,entre ellos, los problemas relacionados con la calidad de la
atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Se incluyen aquí algunos
ejemplos de los tipos de problemas que se solucionan mediante el proceso de quejas.
Sección 10.1 ¿Qué tipo de problemas se solucionan mediante el proceso de quejas?
CÓMO PRESENTAR QUEJAS
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Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
188
Si tiene alguno de estos tipos de problemas, puede “presentar una queja”
Queja Ejemplo
La calidad de su atención médica
¿Está insatisfecho con la calidad de la atención que recibió (incluida la atención recibida en el hospital)?
El respeto de su privacidad
¿Cree que alguien no respetó su derecho a la privacidad o compartió información sobre usted que considera que debería ser confidencial?
Falta de respeto, servicio para clientes deficiente u otros comportamientos negativos
¿Alguien se ha comportado de manera grosera o irrespetuosa hacia
usted?
¿Está insatisfecho con la manera en la que nuestro departamento de
Servicios a los miembros lo ha tratado?
¿Siente que lo están impulsando a dejar el plan?
Los tiempos de espera
¿Le está resultando difícil conseguir una cita o tiene que esperar demasiado para conseguirla?
¿Ha tenido que esperar demasiado a médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la salud? ¿O al departamento de Servicios a los miembros u otro personal del plan? o Algunos ejemplos incluyen largas esperas en el teléfono, en
la sala de espera, en la sala de exámenes o para obtener una receta.
La limpieza ¿Está insatisfecho con la limpieza o condición de una clínica, hospital, o consulta de un médico?
La información que le brindamos
¿Cree que no le hemos dado un aviso que tenemos la obligación de darle?
¿Considera que la información escrita que le hemos proporcionado es difícil de entender?
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Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
189
Cumplimiento de plazos (Todos estos tipos de quejas están relacionados con el cumplimiento de los plazos establecidos para las decisiones de cobertura y las apelaciones)
El proceso de solicitar una decisión de cobertura y de presentar apelaciones se explica en las secciones 4 a 9 de este capítulo. Si usted solicita una decisión o presenta una apelación, utiliza dicho proceso, no el proceso de quejas.
Sin embargo, si usted ya ha solicitado una decisión de cobertura o presentado una apelación y considera que no estamos respondiendo lo suficientemente rápido, también puede presentar una queja sobre nuestra lentitud. Estos son algunos ejemplos:
Si nos ha solicitado que le demos una “respuesta rápida” a una decisión de cobertura o apelación, y le hemos respondido que no lo haremos, puede presentar una queja.
Si considera que no cumplimos con las fechas límite para darle una decisión de cobertura o una respuesta a una apelación que ha presentado, puede presentar una queja.
Cuando se revisa una decisión de cobertura que hemos tomado y se nos informa que debemos cubrir o reembolsarle ciertos servicios médicos o medicamentos, se aplican ciertas fechas límite. Si considera que no cumplimos con tales fechas límite, puede presentar una queja.
Cuando no le comunicamos una decisión a tiempo, tenemos la obligación de enviar su caso a la Organización de Revisión Independiente. Si no lo hacemos dentro de la fecha límite establecida, puede presentar una queja.
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Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
190
Paso 1: Comuníquese con nosotros de inmediato, ya sea por teléfono o por escrito.
Por lo general, el primer paso es llamar al departamento de Servicios a los miembros. Si debe
hacer algo más, el departamento de Servicios a los miembros se lo informará. 1-877-299-9062 (los
usuarios de TTY deben llamar al 711) El departamento de Servicios a los miembros está
disponible de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana, del 8.º de
octubre al 14 de febrero. (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema
de telefonía automática los sábados, domingos y feriados; Si deja un mensaje, incluya su nombre,
su número de teléfono y la hora a la que llamó para que un representante del Servicios a los
Miembros le devuelva la llamada al siguiente día hábil.
Si no desea llamarnos (o si llamó y no está conforme), puede enviarnos una queja por escrito. Si envía una queja por escrito, responderemos a su queja por escrito.
o Usted como miembro, un representante autorizado, su representante legal, un proveedor
o cualquier individuo que tenga un interés apelable en el procedimiento puede presentar
una reclamación. Debe presentar la reclamación dentro de los 60 días calendario a partir
de la fecha del acontecimiento o incidente por el cual presenta la reclamación.
Si no logra cumplir con la fecha límite, aun así puede presentar la reclamación y solicitar
una extensión del plazo. Su solicitud se debe presentar por escrito e incluir el motivo por el
cual no se presentó la reclamación a tiempo.
o Puede enviar por correo su reclamación a Moda Health Plan, Inc., A/A:
Grievance Unit- Moda Health HMO, P.O. Box 40384, Portland OR, 97240-
4038, o enviar por fax su reclamación al 503-412-4003 A/A: Grievance Unit-
Moda Health HMO, P.O. También puede presentar su reclamación en persona
en Moda Health Plan, Inc., 601 S.W. Second Ave., Suite 700, Portland OR
97204.
o Si usted se comunica telefónicamente con el departamento de Servicios a los
miembros al 1-877-299-9062 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), de 7:00 am a
8:00 pm, hora oficial del Pacífico, de lunes a viernes, se grabará su reclamación
Sección 10.3 Paso a paso: Presentar una queja
Términos legales
Lo que en esta sección se denomina “queja” también recibe el nombre de “reclamación.”
Otro término para “presentar una queja” es “presentar una reclamación.”
Otra manera de decir “utilización del proceso para quejas” es “utilización del proceso
para presentar una reclamación”.
Sección 10.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “presentar una reclamación”
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
190
y se reproducirá por escrito, a fin de confirmar su exactitud. Se registrarán la hora y
la fecha en la reclamación. Si entrega su reclamación o la envía por correo o por fax,
se registrarán la hora y la fecha en la carta.
o Moda Health Plan, Inc. le enviará un acuse de recibo dentro de los 7 días calendarios desde la recepción de su carta o de su llamada telefónica. Es posible que se le solicite
brindar información adicional, lo cual habrá de figurar en la carta, antes de que Moda Health Plan, Inc. tome una decisión. Tenemos 30 días calendario desde la fecha de
recepción de la reclamación para tomar una decisión. En ocasiones, es posible que Moda Health Plan, Inc. necesite más tiempo para tomar una decisión en cuanto a la calidad de
la atención. Si Moda Health Plan, Inc. necesita más tiempo, recibirá una carta en la que se le solicite el tiempo extra y se le notificará por qué Moda Health Plan, Inc. necesita
más tiempo para tomar la decisión. Cuando Moda Health Plan, Inc. tome una decisión, usted recibirá una carta en la que se le explique nuestra decisión. En la carta, también se
indicará qué puede hacer si no está de acuerdo con la decisión de Moda Health Plan, Inc. y cuál es su derecho a presentar una reclamación por calidad de la atención ante Livanta
(QIO) en Oregón.
o La reclamación se debe presentar dentro de los 60 días a partir del acontecimiento o
incidente. Debemos abordar su reclamación tan pronto como su caso lo requiera
basándonos en su estado de salud, pero sin demorar más de 30 días de recibida la queja.
Podemos extender el plazo hasta 14 días si usted solicita la extensión o si se justifica la
necesidad de contar con información adicional y la demora es de su interés. Si
rechazamos su reclamación de forma total o parcial, en nuestra decisión por escrito se
explicará por qué la rechazamos y se indicará cuáles son las opciones de resolución de
disputas que tiene a su disposición.
o Usted puede presentar una reclamación “rápida” si Moda Health Plan, Inc. desestima
su solicitud o extiende el plazo de una determinación de cobertura “rápida” o de una
determinación de organización “rápida” y usted no ha recibido aún el medicamento o
el servicio, o si niega su solicitud o extiende el plazo de una redeterminación “rápida”
o una
apelación “rápida” y usted no ha recibido aún el medicamento o el servicio. Usted debe
presentar la reclamación “rápida” dentro de las 48 horas a partir de la fecha en que
recibió la decisión de Moda Health Plan, Inc. de no procesar su determinación de
cobertura “rápida”, determinación de organización “rápida”, redeterminación “rápida” o
apelación “rápida”. Indique claramente en su solicitud que desea una
“SOLICITUD DE RECLAMACIÓN RÁPIDA” (FAST GRIEVANCE
REQUEST). Usted puede presentar una reclamación “rápida” por teléfono
(llamando al 1-866-796-3221), por fax o en persona como se indica
anteriormente. Moda Health Plan, Inc. responderá a su reclamación “rápida” por
escrito dentro de las 24 horas de recibida su reclamación “rápida”.
Ya sea que lo haga por teléfono o por escrito, debe comunicarse con el
departamento de Servicios a los miembros inmediatamente. La queja se debe
presentar dentro de los 60 días calendario de ocurrido el problema por el cual desea
quejarse.
Si presenta una queja porque rechazamos su solicitud de “decisión de cobertura
rápida” o una “apelación rápida”, automáticamente le concederemos una queja “rápida.” Si tiene una queja “rápida”, significa que le comunicaremos una respuesta
dentro de las 24 horas.
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Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
191
Paso 2: Consideramos su queja y le comunicamos nuestra respuesta.
De ser posible, le responderemos inmediatamente. Si nos llama por una queja, es
posible que podamos responderle en la misma llamada telefónica. Si su estado de salud
así lo exige, le responderemos rápidamente.
La mayoría de las quejas se responden en el curso de 30 días calendario. Si
necesitamos más información y la demora lo beneficia o si usted solicita más tiempo,
podemos tardar hasta 14 días más del calendario (44 días en total) para responder su
queja.
Si no estamos de acuerdo con la totalidad o parte de su queja o no asumimos responsabilidad por el problema por el cual presentó su queja, se lo informaremos. Nuestra respuesta incluirá
nuestras razones para dar dicha respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo o no con la queja.
Puede presentarnos su queja sobre la calidad de la atención que recibió utilizando el proceso paso a paso
que se indica más arriba.
Cuando su queja está relacionada con la calidad de la atención, también cuenta con dos opciones
adicionales:
Puede presentar su queja ante la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad. Si así lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención
que recibió directamente ante dicha organización (sin presentar la queja a nuestro
plan).
o La Organización para el Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos y otros
expertos en la atención de la salud en ejercicio patrocinado por el Gobierno federal
para controlar y mejorar la atención que reciben los pacientes de Medicare.
o Para encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad correspondiente a su estado, consulte el Capítulo 2, Sección 4 de este folleto. Si presenta una queja ante esta organización, trabajaremos con ellos para resolver su queja.
O puede presentar su queja ante ambos al mismo tiempo. Si así lo desea, puede
presentarnos su queja sobre la calidad de la atención y también ante la Organización para
el Mejoramiento de la Calidad.
Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
Términos legales
Lo que esta sección denomina como “queja rápida”
también se conoce como “reclamación acelerada”.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health HMO Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)
192
Usted puede elevar una queja respecto de Moda Health HMO directamente ante Medicare. Para enviar
una queja a Medicare, visite www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma
muy en serio sus quejas y usará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa
Medicare.
Si tiene otras preguntas o preocupaciones o si siente que el plan no aborda su problema, llame al 1-800-
MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 10.5 Usted puede también informar a Medicare sobre su queja
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health
HMO Capítulo 10. Finalización de su
membrecía en el plan
193
Capítulo 10. Finalización de su membrecía en el plan
SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 194
Sección 1.1 Este capítulo se centra en la finalización de su membresía en nuestro plan ........... 194
SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede finalizar su membresía en nuestro plan? ......... 194
Sección 2.1 Puede finalizar su membresía durante el período de inscripción anual .................. 194
Sección 2.2 Puede finalizar su membresía durante el período anual para darse de baja de
Medicare Advantage pero sus opciones son más limitadas .................................... 195
Sección 2.3 En ciertas situaciones, puede finalizar su membresía durante un período de
inscripción especial ................................................................................................. 196
Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su
membresía? ............................................................................................................. 197
SECCIÓN 3 ¿Cómo finaliza su membresía en nuestro plan? ......................... 197
Sección 3.1 Generalmente, finaliza su membresía inscribiéndose en otro plan ......................... 197
SECCIÓN 4 Hasta que finalice su membresía, debe continuar recibiendo sus servicios médicos y sus medicamentos a través de nuestro plan ......................................................................................................... 199
Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, continúa siendo miembro de nuestro plan ......... 199
SECCIÓN 5 Moda Health HMO debe dar por terminada su membresía en el plan en ciertas situaciones ............................................................ 199
Sección 5.1 ¿Cuándo debemos dar por terminada su membresía en nuestro plan? ................... 199
Sección 5.2 No podemos pedirle que abandone su plan por cualquier motivo relacionado con su
salud……………………………………………………………………………… 200
Sección 5.3 Tiene derecho a presentar una queja si damos por terminada su membresía en
nuestro plan ............................................................................................................. 200
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health
HMO Capítulo 10. Finalización de su
membrecía en el plan
194
SECCIÓN 1 Introducción
La finalización de su membresía con Moda Health HMO puede ser voluntaria (cuando es una decisión
propia) o involuntaria (cuando no es una decisión propia):
Puede dejar nuestro plan porque ha decidido que desea hacerlo.
o Puede finalizar su membrecía en el plan, en forma voluntaria, solamente en determinados momentos del año o en determinadas situaciones. La Sección 2 le explica cuándo puede finalizar su membrecía en el plan.
o El proceso para la finalización voluntaria de su membresía varía de acuerdo con el
tipo de cobertura nueva que usted elija. La Sección 3 le explica cómo finalizar su
membrecía en cada situación.
También hay una cantidad limitada de situaciones en las que usted no decide finalizarla sino que somos nosotros quienes nos vemos obligados a finalizar su membrecía. La Sección 5 le brinda
información sobre situaciones en las que debemos finalizar su membrecía.
Si tiene pensado abandonar nuestro plan, debe continuar recibiendo su atención médica y sus
medicamentos con receta a través de nuestro plan hasta que su membresía finalice.
SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede finalizar su membresía en nuestro plan?
Puede finalizar su membrecía en nuestro plan solamente en determinados momentos del año,
conocidos como períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de abandonar el
plan durante el período de inscripción anual y durante el período anual para darse de baja de Medicare
Advantage. En ciertas situaciones, también puede reunir los requisitos para abandonar el plan en otros
momentos del año.
Usted puede finalizar su membrecía durante el período de inscripción anual (también conocido como
“período coordinado de elección anual”). Este es el momento en el cual debe revisar su cobertura de
salud y de medicamentos y tomar una decisión sobre su cobertura para el próximo año.
¿Cuándo es el Período de Inscripción Anual? Es del 15 de octubre al 7
de diciembre.
¿A qué tipo de plan puede cambiarse durante el período de inscripción anual? Durante este período, puede revisar su cobertura de salud y su cobertura de medicamentos con receta. Usted elige entre mantener su cobertura actual o realizar cambios en su cobertura para el
Sección 2.1 Usted puede finalizar su membresía durante el período de inscripción anual
Sección 1.1 Este capítulo se centra en la finalización de su membresía en
nuestro plan
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health
HMO Capítulo 10. Finalización de su
membrecía en el plan
195
año próximo. Si decide cambiarse a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los
siguientes tipos de planes:
o Otro plan de salud de Medicare. (usted puede elegir un plan que cubra
medicamentos con receta o uno que no cubra medicamentos con receta).
o Medicare Original con un plan separado de medicamentos con receta de Medicare.
o - o - Medicare Original sin un plan separado de medicamentos con receta de Medicare.
Si recibe “Ayuda Extraordinaria” de Medicare para pagar sus
medicamentos con receta: Si se cambia a Medicare Original y no
se inscribe en un plan separado de Medicare para medicamentos
con receta, Medicare podría inscribirle en un plan de
medicamentos, a menos que usted no haya optado por una
inscripción automática.
Aviso: Si usted se da de baja de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare y
continúa sin una cobertura acreditable de medicamentos con receta, es posible que deba
pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe en un plan de medicamentos de
Medicare más tarde (cobertura “acreditable” significa que la cobertura debe pagar, en
promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar de
Medicare.) Consulte el Capítulo 6, Sección 9 para obtener más información sobre la
multa por inscripción tardía.
¿Cuándo finalizará su membrecía? Su membrecía finalizará el 1.º de enero,
cuando comience la cobertura de su nuevo plan.
Usted tiene la oportunidad de realizar un cambio a su cobertura de salud durante el período
anual para darse de baja de Medicare Advantage.
¿Cuándo es el período anual para darse de baja de Medicare Advantage? Es
todos los años del 1 de enero al 14 de febrero.
¿A qué tipo de plan puede cambiarse durante el período anual para darse de
baja de Medicare Advantage? Durante este período, puede cancelar su inscripción
al Plan Medicare Advantage y cambiarse a Medicare Original. Si decide cambiarse a
Medicare Original durante el período, tiene hasta el 14 de febrero para unirse a un
plan separado de medicamentos con receta de Medicare a fin de añadir una
cobertura de medicamentos.
¿Cuándo finalizará su membrecía? Su membrecía terminará el primer día del mes después
de que recibimos su solicitud para cambiar a Medicare Original. Si también elige inscribirse
en un plan de medicamentos con receta de Medicare, su membresía del plan de
medicamentos comenzará el primer día del mes siguiente a que el plan de medicamentos
reciba su solicitud de inscripción.
Sección 2.2 Puede finalizar su membresía durante el período anual para darse de baja de Medicare Advantage pero sus opciones son más limitadas
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health
HMO Capítulo 10. Finalización de su
membrecía en el plan
196
En ciertas situaciones, los miembros de Moda Health HMO pueden reunir los requisitos para finalizar su
membresía en otros momentos del año. Esto se conoce con el nombre de período de inscripción
especial.
¿Quiénes reúnen los requisitos para acceder a un período de inscripción especial? Si
usted se encuentra en cualquiera de las siguientes situaciones, reúne los requisitos para
finalizar su membrecía durante un período de inscripción especial. Estos son solo algunos
ejemplos; para obtener la lista completa, puede comunicarse con el plan, llamar a Medicare
o visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov):
o Generalmente, cuando se muda.
o Si tiene Medicaid (Plan de Salud de Oregón [Oregon Health Plan o OHP])
o Si reúne los requisitos para recibir “Ayuda Extraordinaria” para el pago
de sus medicamentos con receta de Medicare.
o Si no cumplimos nuestro contrato con usted.
o Si actualmente recibe atención en una institución, como un hogar de ancianos o un
hospital de atención a largo plazo.
¿Cuándo son los períodos de inscripción especial? Los períodos de inscripción
varían según la situación en la que se encuentre.
¿Qué puede hacer? Para averiguar si reúne los requisitos para acceder a un período de
inscripción especial, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
las 24 del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-
2048. Si reúne los requisitos para finalizar su membrecía debido a una situación especial,
puede elegir cambiar su cobertura de salud de Medicare y su cobertura de medicamentos con
receta. Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:
o Otro plan de salud de Medicare. (usted puede elegir un plan que cubra
medicamentos con receta o uno que no cubra medicamentos con receta).
o Medicare Original con un plan separado de medicamentos con receta de Medicare.
o - o - Medicare Original sin un plan separado de medicamentos con receta de Medicare.
Si recibe “Ayuda Extraordinaria” de Medicare para pagar sus
medicamentos con receta: Si se cambia a Medicare Original y no
se inscribe en un plan separado de Medicare para medicamentos
con receta, Medicare podría inscribirle en un plan de
medicamentos, a menos que usted no haya optado por una
inscripción automática.
Aviso: Si usted se da de baja de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare y
continúa sin una cobertura acreditable de medicamentos con receta, es posible que deba
pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe en un plan de medicamentos de
Medicare más tarde (cobertura “acreditable” significa que la cobertura debe pagar, en
promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos
Sección 2.3 En ciertas situaciones, puede finalizar su membresía durante un período de inscripción especial
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health
HMO Capítulo 10. Finalización de su
membrecía en el plan
197
con receta estándar de Medicare). Consulte el Capítulo 6, Sección 9 para obtener más
información sobre la multa por inscripción tardía.
¿Cuándo finalizará su membrecía? Usualmente, su membresía terminará el
primer día del mes en que recibamos su solicitud de cambiar de plan.
Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membrecía:
Usted puede llamar al departamento de Servicios a los miembros (los números
de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).
Puede encontrar la información en el manual Medicare & You 2015.
o Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare & You
todos los años durante el otoño. Los nuevos miembros de Medicare la reciben en el
transcurso del mes siguiente a su inscripción.
o También puede descargar una copia del sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov). O puede solicitar una copia impresa llamando a
Medicare al número que figura a continuación.
Puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas
del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 3 ¿Cómo finaliza su membresía en nuestro plan?
En general, para finalizar su membrecía en nuestro plan, debe simplemente inscribirse en otro plan de
Medicare durante uno de los períodos de inscripción (consulte la Sección 2 de este capítulo para obtener
información sobre los períodos de inscripción). No obstante, si desea cambiarse de nuestro plan a
Medicare Original sin un plan de medicamentos con receta de Medicare, debe solicitar que lo den de
baja de nuestro plan. Existen dos maneras de solicitar que lo den de baja:
Puede presentarnos una solicitud por escrito. Comuníquese con el departamento de
Servicios a los miembros si necesita más información acerca de cómo debe hacer esto (los
números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).
OPuede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas
del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Aviso: Si usted se da de baja de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare y
continúa sin una cobertura acreditable de medicamentos con receta, es posible que deba pagar
una multa por inscripción tardía si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare más
tarde (cobertura “acreditable” significa que
Sección 3.1 Generalmente, finaliza su membresía inscribiéndose en otro plan
Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede finalizar su membresía?
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health
HMO Capítulo 10. Finalización de su
membrecía en el plan
198
la cobertura debe pagar, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con
receta estándar de Medicare.) Consulte el Capítulo 6, Sección 9 para obtener más información
sobre la multa por inscripción tardía.
La tabla incluida a continuación explica cómo debe finalizar su membrecía en nuestro plan.
Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:
Otro plan de salud de Medicare. Inscribirse en el nuevo plan de salud de
Medicare. Será dado de baja automáticamente
de Moda Health HMO cuando comience la
cobertura de su nuevo plan.
Medicare Original con un plan
separado de medicamentos con
receta de Medicare.
Inscribirse en el nuevo plan de medicamentos
con receta de Medicare.
Será dado de baja automáticamente de Moda
Health HMO cuando comience la cobertura de
su nuevo plan.
Medicare Original sin un plan
separado de medicamentos con receta
de Medicare.
Aviso: Si usted se da de baja de un
plan de medicamentos con receta
de Medicare y continúa sin una
cobertura acreditable de
medicamentos con receta, es
posible que deba pagar una multa
por inscripción tardía si se inscribe
en un plan de medicamentos de
Medicare más tarde. Consulte el
Capítulo 6, Sección 9 para obtener
más información sobre la multa
por inscripción tardía.
Envíenos una solicitud por escrito para que lo
demos de baja. Comuníquese con el departamento
de Servicios a los miembros si necesita más
información acerca de cómo debe hacer esto (los
números de teléfono figuran impresos en la
contracubierta de este folleto).
También puede comunicarse con Medicare, al 1-
800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas
del día, los siete días de la semana, y solicitar que lo
den de baja. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
Será dado de baja de Moda Health HMO cuando
comience su cobertura de Medicare Original.
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health
HMO Capítulo 10. Finalización de su
membrecía en el plan
199
SECCIÓN 4 Hasta que finalice su membresía, debe continuar recibiendo sus servicios médicos y sus medicamentos a través de nuestro plan
Si abandona Moda Health HMO puede transcurrir un tiempo antes de que finalice su membresía y su
nueva cobertura de Medicare entre en vigor (consulte la Sección 2 para obtener información sobre
cuándo comienza su nueva cobertura). Durante este tiempo, debe continuar recibiendo su atención
médica y sus medicamentos con receta a través de nuestro plan.
Debe continuar usando nuestras farmacias de la red para hacer surtir sus recetas
hasta que finalice su membrecía en nuestro plan. Generalmente, sus medicamentos
con receta solo están cubiertos si se surten en una farmacia de la red, incluso mediante nuestra farmacia de servicio por correo.
Si es hospitalizado el día que finaliza su membrecía, en general su estadía en el
hospital estará cubierta por nuestro plan hasta que le den de alta (incluso si le dan de alta después del comienzo de su nueva cobertura de salud).
SECCIÓN 5 Moda Health HMO debe dar por terminada su membresía en el plan en ciertas situaciones
Moda Health HMO debe dar por terminada su membresía en el plan en cualquiera de las
siguientes situaciones:
Si no permanece inscrito continuamente en la Parte A y en la Parte B de Medicare.
Si se muda fuera de nuestra área de servicio.
Si se encuentra lejos de nuestra área de servicio durante más de doce meses.
o Si se muda o se va de viaje por un largo tiempo, debe comunicarse con el departamento de Servicios a los miembros para averiguar si el lugar al que va a mudarse o al que va a viajar está dentro del área de nuestro plan Los números de teléfono del departamento de Servicios a los miembros figuran impresos en la contracubierta de este folleto.
o Consulte el Capítulo 4, Sección 2.3 para encontrar información acerca de cómo
obtener atención cuando se encuentra lejos del área de servicio a través del beneficio
para visitantes/viajeros de nuestro plan.
Si es encarcelado (o va a prisión).
Si miente u oculta información sobre otros seguros que tenga y que le brinden cobertura de
medicamentos con receta.
Sección 5.1 ¿Cuándo debemos dar por terminada su membresía en nuestro plan?
Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, continúa siendo miembro de nuestro plan
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health
HMO Capítulo 10. Finalización de su
membrecía en el plan
200
Si al momento de su inscripción en nuestro plan proporciona deliberadamente información incorrecta y tal información afecta su aptitud para inscribirse en nuestro plan (no podemos
obligarlo dejar nuestro plan por este motivo a menos que primero obtengamos permiso de Medicare).
Si se comporta continuamente de una manera desordenada que dificulta nuestra capacidad para
brindar atención médica a usted y a otros miembros de nuestro plan (no podemos obligarlo dejar
nuestro plan por este motivo a menos que primero obtengamos permiso de Medicare).
Si permite que otra persona utilice su tarjeta de membrecía con el fin de obtener atención
médica (no podemos obligarlo dejar nuestro plan por este motivo a menos que primero
obtengamos permiso de Medicare).
o Si finalizamos su membrecía por este motivo, es posible que Medicare derive su caso al
Inspector General para que sea investigado.
Si durante dos meses calendario no paga las primas del plan.
o Debemos notificarle por escrito que dispone de dos meses calendario para pagar la
prima del plan antes de que finalicemos su membresía.
Si le corresponde pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso pero no la paga, Medicare lo dará de baja de nuestro plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta.
¿Dónde puede obtener más información?
Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre cuándo podemos finalizar su membrecía:
Usted puede llamar al departamento de Servicios a los miembros para obtener más
información (los números de teléfono figuran impresos en la contracubierta de este folleto).
Moda Health HMO no puede pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su
salud.
¿Qué debe hacer si, no obstante, lo hacemos?
Si considera que se le está pidiendo que abandone nuestro plan por razones relacionadas con su
salud, debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana.
Si damos por terminada su membrecía en nuestro plan, debemos comunicarle nuestras razones para
hacerlo por escrito. También debemos explicarle cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión
de dar por terminada su membrecía. Puede consultar también el Capítulo 9, Sección 10 para obtener
información sobre cómo presentar una queja.
Sección 5.3 Tiene derecho a presentar una queja si damos por terminada su membresía en nuestro plan
Sección 5.2 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health
HMO Capítulo 11. Avisos legales 201
Capítulo 11. Avisos legales
SECCIÓN 1 Aviso sobre leyes vigentes ........................................................... 202
SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación ................................................. 202
SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare ..................................................................................... 202
Evidencia de cobertura 2015 para Moda Health
HMO Capítulo 11. Avisos legales 202
SECCIÓN 1 Aviso sobre leyes vigentes
Existen muchas leyes que se aplican a esta Evidencia de cobertura y es posible que se apliquen algunas
disposiciones adicionales, porque así lo exige la ley. Esto puede afectar sus derechos y
responsabilidades, aun si las leyes no están incluidas ni explicadas en este documento. La ley más
importante que corresponde a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social (Social
Security Act) y los reglamentos creados conforme a dicha ley por los Centros para los Servicios de
Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS). Asimismo, existen otras
leyes federales que pueden aplicarse y, en determinadas circunstancias, las leyes del estado donde usted
vive también pueden ser pertinentes.
SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación
No discriminamos a las personas según su raza, discapacidad, religión, sexo, estado de salud, origen
étnico, credo, edad o nacionalidad. Todas las organizaciones que brindan Planes Medicare Advantage,
como nuestro plan, deben respetar las leyes federales contra la discriminación, incluido el Título VI de
la Ley de Derechos Civiles (Civil Rights Act) de 1964, la Ley de Rehabilitación (Rehabilitation Act) de
1973, la Ley de Discriminación por Edad (Age Discrimination Act) de 1975, la Ley de Estadounidenses
con Discapacidades (Americans with Disabilities Act), toda otra ley que se aplique a las organizaciones
que reciben fondos federales y cualquier otra ley y norma que corresponda por cualquier otra razón.
SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación del pagador secundario de Medicare
Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar en concepto de servicios cubiertos por Medicare en
los que Medicare no es el pagador primario. Según los reglamentos de los CMS en las secciones 422.108
y 423.462 del título 42 del CFR, Moda Health HMO, como una organización de Medicare Advantage,
ejercerá los mismos derechos de cobro que ejerce la Secretaría según los reglamentos de los CMS en las
subsecciones B a D de la sección 411 del título 42 del CFR, y las normas establecidas en esta sección
reemplazan cualquier ley estatal.
Capítulo 12. Definiciones de términos importantes Centro quirúrgico ambulatorio: un Centro quirúrgico ambulatorio es una entidad que opera
exclusivamente con el propósito de brindar servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios a pacientes
que no requieren hospitalización y cuya estadía esperada en el centro no excede las 24 horas.
Período de inscripción anual: período establecido cada otoño en el que los miembros pueden cambiar
sus planes de salud o medicamentos o cambiarse a Medicare Original. El Período de inscripción anual se
extiende del 15 de octubre al 7 de diciembre.
Apelación: algo que usted hace si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar una solicitud de
cobertura de servicios de atención de la salud o medicamentos con receta o de pago por servicios o
medicamentos que ya recibió. También puede apelar si está en desacuerdo con nuestra decisión de
interrumpir los servicios que recibe. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si no pagamos un
medicamento, artículo o servicio que usted considera debería poder recibir. En el Capítulo 9, se explican
las apelaciones y los pasos que debe seguir para presentar una apelación.
Facturación del saldo: situación en la que un proveedor (por ejemplo, un médico o un hospital) le
extiende una factura a un paciente por servicios cuyo monto supera la cantidad de costo compartido del
plan. Como miembro de Moda Health HMO, usted solamente tiene que pagar las cantidades de costo
compartido de nuestro plan cuando obtiene servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos a los
proveedores “facturar el saldo” ni cobrar más que la cantidad de costo compartido que debe pagar según
su plan.
Período de beneficios: la manera en que nuestro plan y Medicare Original miden el uso que usted hace
de los servicios de hospitales y centros de enfermería especializada (skilled nursing facility o SNF). Un
período de beneficios empieza el día en que usted ingresa en un hospital o un centro de enfermería
especializada. El período de beneficios termina cuando usted no ha recibido ninguna atención como
paciente internado en un hospital (ni atención especializada en un SNF) durante 60 días seguidos. Si
ingresa en un hospital o centro de enfermería especializada después de finalizado un período de
beneficios, se iniciará un nuevo período de beneficios. No hay límite para el número de períodos de
beneficios.
Medicamento de marca registrada: medicamento con receta que fabrica y vende la compañía
farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca
registrada tienen la misma fórmula de ingredientes activos que la versión genérica del medicamento. Sin
embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos,
y generalmente no están disponibles hasta que la patente del medicamento de marca registrada haya
vencido.
Etapa de cobertura contra catástrofes: etapa del beneficio de medicamentos de la Parte D en la cual
paga un copago o coseguro bajo por sus medicamentos después de que usted o terceros autorizados en su
nombre hayan gastado $4,700 en medicamentos cubiertos durante el año cubierto.
Centros para los servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid
Services o CMS): el organismo federal que administra Medicare. En el Capítulo 2, se explica
cómo comunicarse con los CMS.
Coseguro: un monto que tal vez deba pagar como su parte del costo por servicios o medicamentos con
receta. Normalmente, el coseguro es un porcentaje (por ejemplo, el 20%).
Centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient
Rehabilitation Facility o CORF): centro que brinda principalmente servicios de rehabilitación después
de una enfermedad o una lesión, y que ofrece una variedad de servicios, incluidos servicios de
fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional, servicios
relacionados con las patologías del habla y el lenguaje, y servicios de evaluación del entorno hogareño.
Copago: un monto que tal vez deba pagar como su parte del costo por un servicio o suministro médico,
como una visita al médico, una visita al hospital como paciente ambulatorio o un medicamento con
receta. Normalmente, el copago es un monto establecido, no un porcentaje. Por ejemplo, usted podría
pagar $10 o $20 por una consulta médica o medicamento con receta.
Costo compartido: se refiere a las cantidades que un miembro debe pagar cuando recibe servicios o
medicamentos (esto es además de la prima mensual del plan). Los costos compartidos incluyen cualquier
combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier cantidad deducible que un plan imponga
antes de que los servicios o los medicamentos se cubran; (2) cualquier cantidad de “copago” fija que un
plan requiera cuando se reciba un servicio o medicamento específico; o (3) cualquier cantidad de
“coseguro”, un porcentaje del total de la cantidad pagada por un servicio o medicamento, que un plan
requiera cuando se reciba un servicio o medicamento específico. Es posible que se aplique una “tasa
diaria de costo compartido” cuando su médico le recete un suministro menor a un mes completo para
determinados medicamentos y usted deba pagar un copago.
Nivel de costo compartido: cada medicamento de la lista de medicamentos cubiertos pertenece a uno de
los cinco niveles de costo compartido. En general, mientras más alto es el nivel de costo compartido,
más alto es el costo que usted debe pagar por el medicamento.
Determinación de cobertura: decisión sobre si un medicamento que se le ha recetado está cubierto por
el plan y la cantidad, si corresponde, que debe pagar por el medicamento. En general, si lleva su receta a
una farmacia y la farmacia le comunica que el medicamento con receta no está cubierto por su plan, eso
no es una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal
sobre la cobertura. En este folleto, las determinaciones de cobertura se denominan “decisiones de
cobertura”. En el Capítulo 9, se explica cómo debe solicitarnos una decisión de cobertura.
Medicamentos cubiertos: término que usamos para referirnos a todos los medicamentos con receta
cubiertos por nuestro plan.
Servicios cubiertos: término general que se utiliza en esta Evidencia de cobertura para referirnos a
todos los servicios y suministros de atención de la salud cubiertos por nuestro plan.
Cobertura de medicamentos con receta acreditable: cobertura de medicamentos con receta (por
ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, como mínimo lo mismo
que la cobertura de medicamentos con receta estándar de Medicare. Por lo general, cuando las personas
que tienen este tipo de cobertura reúnen los requisitos para Medicare, pueden conservar esa cobertura
sin pagar una multa si más adelante deciden inscribirse en una cobertura de medicamentos con receta de
Medicare.
Cuidado custodial: es la atención personal que se brinda en un hogar de ancianos, un hospicio u otro
tipo de instalación de cuidados médicos cuando no se necesita atención médica o de enfermería
especializada. Es la atención personal que pueden prestar personas sin capacitación o habilidades
profesionales, por ejemplo, la ayuda con las actividades de la vida diaria, como bañarse, vestirse, comer,
acostarse o salir de la cama, sentarse o pararse, deambular y usar el baño. Puede incluir también la clase
de cuidado relacionado con la salud que la mayoría de las personas llevan a cabo por cuenta propia,
como la utilización de colirios. Medicare no paga el cuidado custodial.
Departamento de Servicios a los clientes: departamento dentro de nuestro plan, encargado de responder
a sus preguntas sobre la membrecía de farmacias, los beneficios, las reclamaciones y las apelaciones.
Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con el departamento de
Servicios a los clientes.
Tasa diaria de costo compartido: es posible que se aplique una “tasa diaria -de costo compartido”
cuando su médico le recete un suministro menor a un mes completo para determinados medicamentos y
usted deba pagar un copago. Una tasa diaria de costo compartido es el copago dividido por la cantidad de
días de un suministro mensual. El siguiente es un ejemplo: Si su copago por un suministro de un mes de
un medicamento es de $31, y un suministro de un mes en su plan es de 31 días, entonces su “tasa diaria de
costo compartido” es de $1 por día. Significa que usted paga $1 por cada día de suministro cuando surte
su receta.
Deducible: la cantidad que usted debe pagar por atención médica o recetas antes de que nuestro plan
comience a pagar.
Darse de baja o baja: proceso de finalización de su membrecía en nuestro plan. La baja puede ser
voluntaria (cuando es una decisión propia) o involuntaria (cuando no es una decisión propia).
Tarifa por prescripción: tarifa que se cobra cada vez que un medicamento cubierto es despachado, a fin
de pagar el costo que representa surtir una receta. Por ejemplo, la tarifa por prescripción cubre el costo
del tiempo que tarda el farmacéutico en preparar y embalar el medicamento con receta.
Equipo médico duradero: ciertos equipos médicos que su médico solicita por motivos médicos. Por
ejemplo, andaderas, sillas de rueda o camas de hospital.
Emergencia: una emergencia médica se presenta cuando usted o cualquier otra persona prudente con un
conocimiento promedio de salud y medicina consideran que tienen síntomas médicos que requieren
atención médica inmediata a fin de evitar la muerte, la pérdida de una extremidad o la invalidez de una
extremidad. Es posible que los síntomas médicos incluyan una enfermedad, una lesión, dolor agudo o
una afección médica que empeora rápidamente.
Atención de emergencia – Servicios cubiertos que son: 1) proporcionados por un proveedor calificado
para suministrar servicios de emergencia; Y 2) necesarios para tratar, evaluar, o estabilizar un problema
médico de emergencia.
Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage o EOC) y Revelación de información: este
documento, junto con el formulario de inscripción y otros documentos adjuntos, cláusulas adicionales u
otras coberturas opcionales seleccionadas, detallan su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo
que debe hacer como miembro de nuestro plan.
Excepción : tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento
que no está en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción del formulario) o recibir un
medicamento no preferido al nivel de costo compartido de uno preferido (una excepción del nivel de
medicamento). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan le exige que pruebe
otro medicamento antes de recibir el medicamento que usted solicita, o si el plan limita la cantidad o la
dosis del medicamento que solicita (una excepción del formulario).
Ayuda Extraordinaria: programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos
limitados a pagar los costos de los programas de medicamentos con receta de Medicare, tales como
primas, deducibles y coseguros.
Medicamento genérico: medicamento con receta que es aprobado por la Administración de Alimentos y
Medicamentos (Food and Drug Administration o FDA) por tener los mismos ingredientes activos que el
medicamento de marca registrada. Por lo general, un medicamento “genérico” surte el mismo efecto que
un medicamento de marca registrada y por lo general cuesta menos.
Queja: tipo de reclamación que usted presenta en nuestra contra o en contra de alguno de nuestros
proveedores o farmacias de la red; se incluyen las quejas vinculadas con la calidad de atención. Este tipo
de queja no incluye problemas relacionados con la cobertura o los pagos
Auxiliar de salud a domicilio: un auxiliar de salud a domicilio proporciona servicios que no precisan de
las habilidades de un enfermero o profesional terapéutico especializado, como ayuda con el cuidado
personal (p. ej., bañarse, usar el baño, vestirse, o llevar a cabo los ejercicios prescritos). Los auxiliares
de salud a domicilio no son diplomados en enfermería ni realizan tratamientos.
Hospicio – Una persona inscrita en el plan a la que le queden 6 meses o menos de vida tiene derecho a
elegir un hospicio. Nosotros, su plan, debemos proporcionarlo una lista de hospicios dentro de su área
geográfica. Si usted elige un hospicio y continúa pagando las primas, usted sigue siendo un miembro de
nuestro plan. Usted puede seguir obteniendo todos los servicios médicamente necesarios así como los
beneficios suplementarios que ofrecemos. El hospicio le proporcionará tratamientos especiales para su
estado de salud.
Estadía en el hospital como paciente internado: una estadía en el hospital en la que ha sido internado
formalmente en el hospital para obtener servicios médicos especializados. Incluso en el caso de que
permaneciera internado en el hospital de un día para el otro, usted podría ser considerado “paciente
ambulatorio”.
Cantidad del ajuste mensual relacionado con los ingresos (IRMAA): si sus ingresos superan un
cierto límite, usted tendrá que pagar una cantidad de ajuste mensual relacionada con sus ingresos
además de la prima de su plan. Por ejemplo, las personas que tengan unos ingresos superiores a
$85,000 y las parejas casadas cuyos ingresos sean superiores a $170,000 deben pagar una Parte B de
Medicare (seguro médico) más alta y una cantidad de la prima de cobertura para medicamentos con
receta de Medicare. Esta cantidad adicional se denomina cantidad del ajuste mensual relacionado con
los ingresos. Solo afecta a menos del 5 por ciento de las personas con Medicare, así que la mayor parte
de la gente no pagará una prima más alta.
Límite de cobertura inicial: límite máximo de cobertura según la Etapa de cobertura inicial.
Límite de cobertura inicial: esta es una etapa antes de que los costos totales de medicamentos que usted
haya pagado y lo que su plan ya haya pagado en su nombre durante el año alcancen $2,960.
Período de inscripción inicial: período de tiempo en el que puede inscribirse para la Parte A y Parte B
de Medicare cuando reúne por primera vez los requisitos para acceder a Medicare. Por ejemplo, si usted
cumple con los requisitos para Medicare cuando cumple 65 años, su Período de Inscripción Inicial es el
período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en el que cumple 65 años, que incluye el mes de
su cumpleaños y que finaliza 3 meses después del mes en que cumple 65 años.
Multa por inscripción tardía: cantidad que se agrega a su prima mensual de la cobertura de
medicamentos de Medicare si continúa sin una cobertura acreditable (cobertura que se espera que
pague, en promedio, al menos lo mismo que el plan de medicamentos con receta estándar de Medicare)
durante un plazo de 63 días seguidos o más. Usted abona este monto mayor siempre y cuando cuente
con un plan de medicamentos de Medicare. Existen
algunas excepciones. Por ejemplo, si usted recibe “Ayuda Extraordinaria” de Medicare para pagar sus
costos del plan para medicamentos con receta, entonces no pagará una multa por inscripción tardía.
Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o “Lista de Medicamentos”): una lista de
medicamentos con receta que cubre el plan. Los medicamentos de esta lista están seleccionados
según el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. Esta lista incluye medicamentos de
marca registrada y genéricos.
Subsidio por bajos ingresos (Low Income Subsidy o LIS): consulte “Ayuda Extraordinaria”.
Medicaid (o Asistencia médica): programa conjunto federal y estatal que ayuda a cubrir los costos
médicos de algunas personas con ingresos bajos y recursos limitados. Los programas de Medicaid
varían según el estado, pero la mayoría de los costos de la atención de la salud están cubiertos si usted
reúne los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid. Consulte el Capítulo 4, Sección 1.3, para
obtener información su monto máximo de desembolso.
Medicaid (o Asistencia médica): programa conjunto federal y estatal que ayuda a cubrir los costos
médicos de algunas personas con ingresos bajos y recursos limitados. Los programas de Medicaid
varían según el estado, pero la mayoría de los costos de la atención de la salud están cubiertos si usted
reúne los requisitos tanto para Medicare como para Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección 6, para
obtener información acerca de cómo comunicarse con Medicaid en su estado.
Indicación médicamente aceptada: el uso de un medicamento aprobado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos o avalado por ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 5, Sección 3,
para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada.
Médicamente necesarios: servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la prevención,
el diagnóstico o el tratamiento de su afección médica y que cumplen con los estándares aceptados de las
prácticas médicas.
Medicare: programa de seguro de salud federal para personas de 65 años en adelante, algunas personas
menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas que padecen una enfermedad renal terminal
(por lo general, las personas que sufren una insuficiencia renal permanente para la cual requieren el
servicio de diálisis o un trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura
de salud de Medicare por medio de Medicare Original o de un plan Medicare Advantage.
Período para darse de baja de Medicare Advantage: período de tiempo establecido cada año en el que
los miembros de un plan Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción en el plan y cambiarse a
Medicare Original. El Período para darse de baja de Medicare Advantage se extiende del 1 de enero al
14 de febrero de 2015.
Plan Medicare Advantage (MA): a veces denominado Parte C de Medicare. Es un plan ofrecido por
una compañía privada que firma contrato con Medicare para brindarle todos sus beneficios de la Parte A
y de la Parte B de Medicare. Un plan Medicare Advantage puede ser una HMO, una PPO, un plan
Privado de Pago por Servicio (Private Fee-for-Service o PFFS) o un plan de Cuentas de Ahorros
Médicos (Medical Savings Account o MSA) de Medicare. Cuando usted está inscrito en un plan
Medicare Advantage, los servicios de Medicare son cubiertos mediante el plan y no son pagados por
Medicare Original. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte
D de Medicare (cobertura de medicamentos con receta). Estos planes se denominan planes Medicare
Advantage con cobertura de medicamentos con receta. Todas las personas que tienen la Parte A y la
Parte B de Medicare pueden unirse a cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área,
excepto las personas con enfermedad renal terminal (salvo que se apliquen ciertas excepciones).
Programa de descuentos durante la brecha de cobertura de Medicare: programa que brinda
descuentos en la mayoría de los medicamentos de marca de la Parte D cubiertos a los inscritos de la Parte
D que hayan alcanzado la etapa de brecha de cobertura y que todavía no reciban “Ayuda Extraordinaria.”
Los descuentos se basan en acuerdos entre el Gobierno federal y determinados fabricantes de
medicamentos. Por esta razón, la mayoría de los medicamentos de marca registrada, no todos, tienen
descuento.
Servicios cubiertos por Medicare: servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare. Todos
los planes de salud de Medicare, incluso nuestro plan, deben cubrir todos los servicios cubiertos por la
Parte A y B de Medicare.
Plan de salud de Medicare: un plan de salud de Medicare se ofrece por medio de una compañía privada
que tiene contrato con Medicare para brindarles los beneficios de la Parte A y la Parte B a las personas
con Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye todos los planes Medicare Advantage, los
planes de costo de Medicare, los Programas Piloto o de Demostración y los Programas de Atención
Integral para Personas Mayores (Programs of All-inclusive Care for the Elderly o PACE).
Cobertura de medicamentos con receta de Medicare (Parte D de Medicare): seguro para
colaborar con el pago de medicamentos con receta, vacunas, productos biológicos y algunos
suministros que no cubren ni la Parte A ni la Parte B de Medicare, para pacientes ambulatorios.
Póliza de “Medigap” (seguro complementario de Medicare) :seguro complementario de Medicare
que venden las compañías de seguros privadas para cubrir las “brechas” de Medicare Original. Las
pólizas de Medigap sirven solo para Medicare Original (un plan Medicare Advantage no es una póliza
de Medigap).
Miembro (miembro de nuestro plan o “miembro del plan”): persona que tiene Medicare, que reúne
los requisitos para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro Plan y cuya inscripción ha
sido confirmada por los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
Departamento de Servicios a los miembros: departamento dentro de nuestro plan encargado de
responder a sus preguntas sobre membrecía, beneficios, reclamaciones y apelaciones. Consulte el
Capítulo 2 para obtener información acerca de cómo comunicarse con el departamento de Servicios a los
miembros.
Farmacia de la red: farmacia en la que los miembros de nuestro plan pueden obtener sus beneficios de
medicamentos con receta. Las denominamos “farmacias de la red” porque tienen un contrato con nuestro
plan. En la mayoría de los casos, sus medicamentos están cubiertos solo si la receta se surte en alguna de
nuestras farmacias de la red.
Proveedor de la red: “proveedor” es el término general que empleamos para los médicos, otros
profesionales de atención de la salud, hospitales y otros centros de atención de la salud, autorizados o
certificados por Medicare y por el Estado para brindar servicios de atención de la salud. Los
denominamos “proveedores de la red” cuando tienen un contrato con nuestro plan para aceptar
nuestros pagos como pago total y, en algunos casos, para coordinar y brindar servicios cubiertos a los
miembros de nuestro plan. Nuestro plan les paga a los proveedores de la red según los acuerdos que
tenga con dichos proveedores o si los proveedores aceptan brindarle los servicios cubiertos por el plan.
A los proveedores de la red también se los puede denominar “proveedores del plan”.
Beneficios suplementarios opcionales: son beneficios no cubiertos por Medicare que no se incluyen en
el paquete básico de beneficios y se pueden comprar mediante el pago de una prima adicional. Si elige
tener
beneficios suplementarios opcionales, debe pagar una prima adicional. Para obtener los beneficios
suplementarios opcionales, debe elegirlos de forma voluntaria.
Determinación de organización: el plan Medicare Advantage realiza una determinación de
organización cuando esta o uno de sus proveedores deciden si los servicios están cubiertos o cuánto
debe pagar por los servicios cubiertos. El proveedor o el centro de la red del plan Medicare Advantage
también realiza una determinación de organización cuando le brinda un artículo o servicio o lo deriva a
un proveedor fuera de la red para obtener un artículo o un servicio. Las determinaciones de organización
se denominan “decisiones de cobertura” en este folleto. En el Capítulo 9, se explica cómo debe
solicitarnos una decisión de cobertura.
Medicare Original (“Medicare tradicional” o Medicare “de pago por servicio”): Medicare Original
es ofrecido por el Gobierno, no por un plan de salud privado tal como los planes Medicare Advantage y
los planes de medicamentos con receta. Con Medicare Original, los servicios de Medicare están
cubiertos a través del pago a médicos, hospitales y demás proveedores de atención de la salud de
cantidades establecidas por el Congreso. Puede acudir a cualquier médico, hospital o proveedor de
atención de la salud que acepte Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga la parte que le
corresponde de la cantidad aprobada por Medicare, y usted paga su parte. Medicare Original se divide en
dos partes: la Parte A (Seguro de Hospital) y la Parte B (Seguro Médico). Además, está disponible en
todos los Estados Unidos.
Farmacia fuera de la red: farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o brindar
medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Como se explica en esta Evidencia de
cobertura, la mayoría de los medicamentos que usted obtiene en farmacias fuera de la red no están
cubiertos por nuestro plan, a menos que se cumplan ciertas condiciones.
Proveedor fuera de la red o Centro fuera de la red: proveedor o centro con el que no hemos
acordado para que coordinen o brinden servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los
proveedores fuera de la red Medicare son proveedores que nuestro plan no emplea, ni posee, ni dirige.
Además, no tienen ningún contrato para brindarle a usted servicios cubiertos. En el Capítulo 3 de este
folleto se explica cómo usar proveedores o centros fuera de la red.
Costos de desembolso: lea la definición de “costo compartido". Al requisito de costo compartido que un
miembro tiene que pagar por una parte de los servicios o medicamentos recibidos también se lo
denomina también requisito de costo de “desembolso” del miembro.
Parte C: consulte “Plan Medicare Advantage (MA)”.
Parte D: programa voluntario de Beneficios de medicamentos con receta de Medicare (por razones de
simpleza, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos con receta como la Parte D).
medicamentos de la Parte D: medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D. Podemos ofrecer
o no todos los medicamentos de la Parte D (consulte su formulario para obtener una lista específica de los
medicamentos cubiertos). El Congreso excluyó específicamente ciertas categorías de medicamentos para
que no fueran cubiertas como medicamentos de la Parte D.
Prima: el pago periódico a Medicare, una compañía de seguros o un plan de atención médica, a cambio
de cobertura de salud o de medicamentos recetados.
Proveedor de atención primaria (Primary Care Provider o PCP): su proveedor de atención primaria
es el médico o el proveedor de atención médica con quien consulta primero respecto de la mayoría de los
problemas de salud. El PCP se asegura de que usted obtenga la atención que necesita para estar
saludable. También puede hablar con otros médicos o proveedores de atención médica acerca de su
atención y derivarlo con ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe consultar a su
proveedor de atención primaria antes de ver a otro proveedor de atención médica. Consulte el Capítulo
3, Sección 2.1 para obtener información sobre los Proveedores de atención primaria.
Autorización previa: aprobación por adelantado para obtener servicios o determinados medicamentos
que pueden estar incluidos o no en nuestro formulario. Algunos servicios médicos dentro de la red se
cubren únicamente si su proveedor obtiene autorización previa de nuestro plan. Los servicios cubiertos
que necesitan autorización previa están marcados en el Cuadro de beneficios del Capítulo 4. Algunos
medicamentos están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtienen nuestra
“autorización previa”. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en
el formulario.
Organización para el mejoramiento de la calidad (Quality Improvement Organization o QIO):
grupo de médicos y otros expertos en la atención de la salud en ejercicio pago por el Gobierno federal
para controlar y mejorar la atención que reciben los pacientes de Medicare. Consulte el Capítulo 2,
Sección 4 para obtener información sobre cómo comunicarse con la QIO de su estado.
Límites en las cantidades: herramienta para la administración pensada para limitar el uso de
medicamentos seleccionados por razones de calidad, seguridad o uso. Los límites pueden aplicarse sobre
la cantidad de medicamento que cubrimos por receta o sobre un período determinado.
Servicios de rehabilitación: servicios entre los que se incluyen la fisioterapia, la terapia del habla y del
lenguaje y la terapia ocupacional.
Área de servicio: área geográfica en la que un plan de salud acepta miembros siempre y cuando se limite
la membrecía de acuerdo con el lugar donde vivan las personas. Para los planes que limitan cuáles son
los médicos y hospitales que usted puede usar, también suele ser el área donde puede obtener servicios
de rutina (sin carácter de emergencia). El plan puede darlo de baja si usted se muda permanentemente
fuera del área de servicio del plan.
Atención en un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility o SNF): atención de
enfermería especializada y servicios de rehabilitación proporcionados de manera diaria y continua en un
centro de enfermería especializada. Algunos ejemplos de atención en un centro de enfermería
especializada son la fisioterapia o la colocación de inyecciones intravenosas que pueden ser
suministradas únicamente por un profesional de enfermería diplomado o un médico.
Período de inscripción especial: período de tiempo establecido en el que los miembros pueden
cambiar sus planes de salud o medicamentos o volver a Medicare Original. Entre las situaciones en las
que usted tendría derecho a un periodo de inscripción especial, se incluyen: si usted se muda fuera del
área de servicio, si usted está obteniendo “Ayuda Extraordinaria” para los costos de sus medicamentos
con receta, si usted se muda a un hogar de ancianos, o si no cumplimos nuestro contrato con usted.
Costos compartidos estándar: unos costos compartidos estándar son aquellos costos compartidos que
no sean los costos compartidos preferidos ofrecidos en una farmacia de la red.
Tratamiento escalonado: herramienta de uso que le exige que primero pruebe otro medicamento para
tratar su afección médica antes de que cubramos el medicamento que su médico puede haber recetado
inicialmente.
Seguro de ingreso complementario (Supplemental Security Income o SSI): beneficio mensual que el
Seguro Social paga a las personas con ingresos y recursos limitados que son discapacitadas, ciegas o
tienen 65 años o más. Los beneficios del SSI no son los mismos que los beneficios del Seguro Social.
Atención urgentemente necesaria: atención proporcionada para tratar una enfermedad, lesión o
afección médica imprevista sin carácter de emergencia que requiere atención médica inmediata. La
atención urgentemente necesaria puede ser prestada por proveedores dentro de la red o por proveedores
fuera de la red de Medicare cuando los proveedores de la red no están disponibles temporalmente.
Moda Health HMO
Solicitudes farmacéuticas Moda Health Plan, Inc. A/A: Moda Health HMO P.O. Box 40327 Portland OR 97240-0327
1-800-207-8235 A/A: Moda Health HMO
601 S.W. Second Ave. Portland OR 97204-3154
7830834 (8/14)